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MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRTICOY TERAPIA INTENSIVA

INCIDENCIA DE LA NEUMONIA ASOCIADA A LAVENTILACION MECANICA

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTAEN MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO Y

TERAPIA INTENSIVA

PRESENTADA POR:DR. MARCOS APOLINAR GOMEZ HERNANDEZ

ASESORES:DR. JOSE SALVADOR MARTINEZ CANO

DR. ROBERTO ALEJANDRO CASTILLO GONZALEZ

CENTENARIO HOSPITAL MIGUELHIDALGO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEAGUASCALIENTES

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Dr. Felipe de Jess Flores Parkman Sevilla.Jefe de Enseanza Del Centenario Hospital Miguel

Hidalgo

Dr. Jos Salvador Martnez CanoJefe Del Servicio de Terapia Intensiva Del Centenario

Hospital Miguel Hidalgo

Dr. Jos Salvador Martnez Cano.Titular del Curso de Medicina Del Enfermo En Estado

Crtico y Terapia Intensiva

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RESUMEN

Incidencia de la neumona asociada a la ventilacin

mecnica de los pacientes ingresados en la unidad de

cuidados intensivos del Centenario Hospital Miguel

Hidalgo , en el periodo comprendido de marzo a

noviembre del 2006

Gmez Hernndez Marcos Apolinar; Martnez Cano Jos

Salvador; Casti llo Gonzlez Roberto Alejandro;

Aguascalientes; Ags. Enero del 2009

Incidencia de la neumona asociada a la ventilacin mecnica

de los paciente ingresados a la unidad de terapia intensiva

del Centenario Hospital Miguel Hidalgo, en el periodo

comprendido de marzo a noviembre del 2006.

Es un estudio realizado en la terapia intensiva del Hospital Centenario MiguelHidalgo. En el periodo comprendido entre marzo y noviembre del 2008. Se hizo

revisin de infecciones nosocomiales registradas en la unidad encontrando que 36

pacientes desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnica. Se

recabaron los datos por medio de una hoja de recoleccin de datos encontrando

una incidencia del 41.8% y una mortalidad del 78%. Fue un estudio observacional

transversal descriptivo. Nuestros resultados fueron similares a los referidos en las

series bibliogrfica.

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DEDICATORIA

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INDICE

Portada iCarta de Aceptacin del Trabajo Final ii

Firmas de Autoridades iiiResumen ivDedicatoria vndice vindice de Tablas y Figuras vii

1. Introduccin2. Antecedentes3. Marco Terico4. Planteamiento del Problema5. Justificacin6. Objetivos

7. Material y Mtodos8. Resultados9. Conclusiones10. Tablas11. Anexos

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INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Edad de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario HospitalMiguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnicaGrafico 1. Distribucin de la edad de los pacientes ingresados a la UCI delCentenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la

ventilacin mecnicaTabla 2. Sexo de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario HospitalMiguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnicaGrafico 2. Distribucin del sexode los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo quedesarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnicatabla 3. Empleo de antibitico de amplio espectro en los pacientes ingresados a laUCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociadaa la ventilacin mecnicagrafico 3. Distribusin del antibitico de amplio espectro en los pacientesingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron

neumona asociada a la ventilacin mecnicatabla 4. Desarrollo del germen de los pacientes ingresados a la UCI delCentenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a laventilacin mecnicagrafica 4. Distrubusin de los difentes aislamientos de los pacientes ingresados ala UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumonaasociada a la ventilacin mecnicatabla 5. Mortalidad de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario HospitalMiguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnicaGrafico 5. Distribucin de la mortalidad de los pacientes ingresados a la UCI delCentenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la

ventilacin mecnica

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1.- INTRODUCCION

La neumona nosocomial se define como infeccin del parnquima pulmonar,adquirida durante la estancia en el hospital, excluyendo las que se encontrabanen el periodo de incubacin al ingresar al hospital.Es la segunda causa de infeccin adquirida en el hospital y la ms frecuente en

las unidades de cuidados intensivos de adultos. (5,7). La incidencia de neumonanosocomial asociada a ventilacin mecnica flucta entre 7 a 40%. Constituye la

principal causa de muerte en terapia intensiva.(1)

En los pacientes intubados sometidos a ventilacin mecnica el riesgo deneumona nosocomial casi siete veces. Se considera como uno de los sietefactores de riesgo para las infecciones adquiridas en la UCI. (8, 9)

La Neumona representa la segunda o tercera causa de infeccin nosocomialsiendo aproximadamente 15% de todas las infecciones hospitalarias.

Caracterizndose por ser de las entidades clnicas con mayor morbimortalidad;con una mortalidad estimada de hasta un 50%. Mayor estancia intrahospitalaria,

mayores recursos de laboratorio, de gabinete, empleo de antibiticos de amplioespectro, aumentando los costos totales de atencin. (4,6). La mayora de lasneumonas nosocomiales ocurren por aspiracin de las bacterias que colonizanla oro faringe o el tracto digestivo superior. (11)

2.-ANTECEDENTES

Las neumonas nosocomiales constituyen una complicacin comn ypotencialmente mortal durante la hospitalizacin de cualquier paciente.La infeccin nosocomial es un problema de salud prioritario, y los datosdemuestran claramente que su incidencia puede reducirse adoptando un conjuntode medidas que van, desde la dotacin material, hasta la cantidad de plantilla depersonal sanitario y la formacin del mismo. En un estudio de la OMS sobreprevaleca de la infeccin nosocomial realizado en 55 hospitales de 14 pases seencontr que el 8,7% de los pacientes que ingresan en un hospital sufreninfecciones nosocomiales. Esta tasa muestra una importante variacin geogrfica,

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siendo mxima en el Mediterrneo Oriental (11,8%) y Sudeste Asitico (10%) ymenor en Europa Occidental (7,7%). (1, 8, 17,19)

La neumona nosocomial ocupa el 2 o 3 lugar dentro de las infeccioneshospitalarias ms frecuentes en el mundo (10 al 20% de todas las infeccionesnosocomiales), despus de la urinaria, y en algunos casos despus de lasinfecciones de heridas quirrgicas (esto vara segn las institucioneshospitalarias).En la unidad de cuidados intensivos presenta caractersticas especiales que ladistinguen de la neumona acontecida en otras reas del hospital, ya que sedesarrolla en pacientes que se encuentran en estado crtico, intubado o afectadopor factores que determinan su inmunosupresin. (5,14)

La incidencia promedio es del 20-40 %.(21)Es decir, uno de cada 4 enfermos con

ventilacin mecnica adquiere una infeccin pulmonar. Esta incidencia dependede mltiples factores, entre los ms importantes estn aqullos relacionados alhusped y a la duracin de la ventilacin mecnicaEsta entidad incrementa el tiempo de estancia y la mortalidad en terapia intensiva.(21, 25,26)

NEUMONA ASOCIADA CON LA VENTILACIN MECNICA (NAV)

Definicin: Es la aparicin de infiltrados pulmonares nuevos, persistentes (ms de24 horas) o progresivos en la radiografa de trax, con broncorrea purulenta ysndrome de respuesta inflamatoria sistmica en un paciente que ha permanecidobajo ventilacin mecnica por ms de 72 horas. (6)

En la dcada de los 90, hasta el 75% de las neumonas nosocomialesocurrieron en pacientes sometidos a Intervencin quirrgica y el riesgo fue 38veces ms alto para procedimiento quirrgico toracoabdominal que paracirugas de otros sitios corporales.Los estudios Nacionales de Infecciones Nosocomiales (NNIS) de 60 hospitalesde report rangos anuales de Neumona Nosocomial de 3.8 y 7 por 1000

pacientes. Este rango vario de 10.6 por 1000 pacientes quirrgicos deinstituciones de aprendizaje.

En el 2004 la incidencia global de Neumona Nosocomial en Estados Unidos fuede 6 casos por 1000 ingresos hospitalarios, fluctuando entre 9.2 y 7 casos por100 egresos en relacin con diferentes tipos de hospitales.

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En los ltimos aos, varios estudios han identificado a subgrupos de pacientescon alto riesgo para desarrollar Neumona Bacteriana y son pacientes con

intubacin endotraqueal y la asistencia mecnica ventilatoria.(24, 28, 30)

Entre el 2000 y 2002 la frecuencia media de Neumona asociadas a ventilacinfue de 4,7 en ciudadanos intensivos, peditrico y hasta 34.4 en ciudadanosintensivos para quemados, lo que contrasta con la frecuencia de NeumonaNosocomial no asociada a ventilador.

Los pacientes bajo asistencia ventilatoria mecnica tienen mayor mortalidad queaquello que no la requieren y otros factores como la enfermedad subyacente y lapresencia de fallas orgnicas asociadas tienen un alto valor predictivo, para la

mortalidad por Neumona Nosocomial; lo que indica que la neumona nosprolonga la duracin de la hospitalizaron entre 4 y 9 das eincrementa notoriamente los costos. (3, 7, 11,22)

En el 2001-2003 se encontr que la duracin de la ventilacin mecnica fue deun rango desde 1-134 das con una media de 14 das y una mediana de 8 das.En marzo de 2002 en estudio realizado en el hospital de Mxico resaltan laintubacin endotraqueal y consecuentemente la ventilacin mecnica como unode los factores de mayor riesgo encontrado en su estudio. (23)

En 2005 se reportan casos y controles una frecuencia del 40% de estaenfermedad con una tasa de infeccin del 8.8 % y la mortalidad fue de 56%entre los factores que mayormente influyeron para adquirir la enfermedad fue elinmunocompromiso, ciruga. (21)

Nord Carl y colaboradores en mayo del 2005 en revisin de la terapia empricaapropiada de Neumona Asociada a ventilador recomiendan seleccin deantibiticos basado en la severidad de infeccin la presencia de factores deriesgo, y el tiempo de inicio. Un carbapenem , amino glucsido, beta lctamico, o

aztreonam con o sin Vancomicina podra ser aplicada para pacientes conenfermedad severa causada por P. Aeroginosa, Acinetobacter, S Maltophilia, o S.Aureus meticilinoresistente. Este podra ser dado en consideracin a lospacientes expuestos a ventilador por 7 das o ms y posterior a uso de otrosantibiticos. (16, 20,22)

Fagn y colaboradores, publicaron una incidencia de neumona nosocomial de9%. El riesgo acumulativo era de 6.5% a los 10 das y 19% a los 20das tras el inicio de la ventilacin mecnica. El riesgo creciente de neumona se

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mantuvo constante durante todo el perodo de ventilacin con una incidenciamedia cercana a 1% por da. Por ello se reconoce que la duracin de la intubacin

y por ende de la ventilacin mecnica es un factor de riesgo importante en laincidencia de neumona asociada a ventilador. (27,31).

Bell y colaboradores valoran la incidencia de neumona en pacientes con sndromede distres respiratorio del adulto (SDRA) y result aun ms alta, ms del 70% delos pacientes que murieron por ese sndrome mostr evidencia de neumona en lanecropsia. (11,15)

Las infecciones Nosocomiales han ido adquiriendo cada vez mayor importanciadebido a que actualmente constituye una de las principales complicaciones

que ocurren dentro de las instituciones de salud que condicionan mayor estanciahospitalaria, mayores recursos en laboratorio y gabinete, antibiticos de amplioespectro , aumentando los costos totales de atencin. (6)

3.- MARCO TEORICO

La infeccin respiratoria adquirida bajo asistencia respiratoria mecnica, es unode los riesgos que mas preocupan al medico que tiene a su cargo a estospacientes, fundamentalmente por la elevada frecuencia de esta entidad, queincrementa con los das de soporte ventilatorio y la gravedad de la misma.

Definicin de Neumona Nosocomial: Infeccin del tracto respiratorio que sedesarrolla durante la hospitalizacin de un paciente; al cual se le ha instaladoventilacin mecnica y que se manifiesta durante el periodo en el cual elventilador permanece colocado o en las primeras 48 a 72 horas de su retiro. Estomanifiesta por sintomatologa respiratoria o cambios radiogrficos en aparicinde infiltrado o incremento del mismo, as como alteraciones en la biometra

temtica.

Agentes Etiolgicos: La etimologa de la neumona nosocomial asociada aventilador que puede ser de origen bacteriano, mictico y parasitario y sinembargo las bacterias son la causa ms comn.Entre los microorganismos estn principalmente los bacilos Gram (-) como losenterobacterias (kliepsiella sp, esherichia Coli, Enterobacter sp, etc.) BacilosGram. (-) no fermentadores (pseudomonas aureginosas burkorhdelia cepaciaacinobacteri etc.) y cocos Gram. (+) como Staphilococus coagulasa negativa.

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Cabe destacar que frecuentemente estos agentes son resistentes a losantibiticos de uso habitual, otros agentes como Streptococos pneumoniae,

haemophilus influenzae en menor del 5-8%En la relacin entre agentes etolgicos y la mortalidad de las neumonasnosocomiales ha sido de gran inters clnico e importancia. Los organismosetiolgicos especficos de la neumona Nosocomial varan de una institucin aotra. En muchos estudios de la mortalidad asociada con neumona causadas porbacilos G (-) es estimada de un 50%. Por ello los clnicos deben de estar alertassobre los organismos y susceptibilidad al antibitico de estos organismos en susinstituciones. Cndida Albicans tambin coloniza el tracto respiratorio pero esuna causa poco comn de Neumona Nocosomial asociada a ventilador exceptoen pacientes inmunocomprometidos.

- Grupo 1: Pacientes sin factores de riesgo, y con Neumona leve-moderadaaparecida en cualquier momento de la hospitalizacin, o Neumona grave deaparicin "precoz".

- Grupo 2: Enfermos con factores de riesgo, y con Neumona leve-moderada,aparecida en cualquier momento.

- Grupo 3: Enfermos sin factores de riesgo con Neumona "precoz", o pacientescon factores de riesgo y Neumona desarrollada durante cualquier momento de la

estancia en UCI.

Neumona precoz asociada a ventilacin mecnica de 4 das de ventilacinmecnica, estn implicados: Pseudomonas, aeruginosa, Acinetobacter,Enterobacter spp, Klebsiella, Enterobacterias, Staphylococcus aureus. Causadapor grmenes multiresistentes a la terapia antibitica y esta asociada con unincremento en la morbilidad y mortalidad.Meticilino - Resistente (MRSA); son microorganismos endgenos alterados, oexgenos.

El tiempo de comienzo de la neumona es una importante variable epidemiolgicay un factor de riesgo para infecciones por grmenes especficos.

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CLASIFICACION DE NEUMONIA ASOCIADA AVENTLACION MECANICA

POR ORIGEN DE INFECCION

1. Infeccin endgena primaria: causada por aspiracin de los microorganismoshabitualmente presentes en la trquea o estmago en el momento de la admisin.

Neumona, durante la primera semana de estada en UCI. Los grmenesresponsables son por lo general: Staphylococcus aureus, Streptococcuspneumoniae y Haemophylus influenzae. Evolucin benigna y escasa mortalidad.

2. Infeccin endgena secundaria: grmenes hospitalarios. Aparece despus de 8a 10 das de intubacin, secundario a la colonizacin del rbol respiratorio superiory del tubo digestivo por microorganismos del ambiente hospitalario antes de lainvasin de las vas inferiores. El 30% de pacientes intubados adquierenpatgenos potenciales a los 3 das y el 70% a los 6 das de ventilacin mecnica.Grmenes: Enterobacteriaceae (Enterococcus y P. aeruginosa). Alta mortalidad en

caso de no existir una rpida y apropiada terapia antimicrobiana emprica.

3.Infecciones exgenas: brotes epidmicos de la UCI por S. aureusmeticilinoresistentes, bacilos gramnegativos y Serratia. Medios de transmisin: lasmanos del personal de la UCI, la contaminacin de los humidificadores y lafrecuente manipulacin de la va area. Los sistemas de cascada que contienenagua estril y funcionan a una temperatura de 40 a 60C, y el uso de trampas deagua y de sistemas de calentamiento a lo largo de los circuitos no se asocian concontaminacin de las partculas ni con un incremento de la NA

Rutas de Ingreso para la infeccin: Para que el proceso neumnico ocurra losmicro-organismos causales deben llegar al tracto respiratorio inferior y en nmerosuficiente para que puedan as vencer los mecanismos de defensa del husped.En la mayora de los casos se produce una micro aspiracin de secreciones de laorogaringe previamente colonizada por bacterias patgenas, pero tambin hayotras vas como la bronaspiracin masiva, la contaminacin hematgena, lainhalacin de aerosoles contaminados, la contaminacin exgena de sitiosextrapulmonares infectados como la translocacin desde el tracto gastro-intestinal.

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En pacientes con ventilacin mecnica hay rutas muy importantes y bienidentificadas; el tubo endotraqueal sobrepasa los sistemas de defensa existentes

por encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos del rbol bronquial comoson la tos y el sistema muco ciliar de la mucosa. Las secreciones contaminadas seacumulan por encima del baln del tubo endo-traqueal y no se pueden succionaren forma rutinaria, facilitando su broncoaspiracin hacia el tracto respiratorioinferior, durante maniobras que cambian el calibre de la va area, como las dedeglucin y de tos.

PATOGNESIS

Aunque la neumona nosocomial asociada a ventilador bacteriana puede serresultado de bacteriemia o translocacin de bacterias a travs de las clulasepiteliales de la mucosa gastrointestinal, la aspiracin de bacterias desde laorofarnge es la ruta ms comn de infeccin. Aproximadamente el 45% de lapoblacin sana aspira durante el sueo, y la aspiracin es ms frecuente enpacientes en posicin y aqullos que tienen alteracin de la conciencia, en ladeglucin, disminucin de los reflejos de tos, retarden el vaciamiento gstrico odisminucin de la movilidad. (24,28)

La colonizacin de la faringe se ve modificada en los pacientes hospitalarios,

esto est relacionado directamente con factores del husped, el tipo de bacteriasque colonizan la nasofaringe y el uso de antibiticos, todos ellos favorecen lasadherencias de bacilos G (-).

En los pacientes crticamente enfermos ,pacientes bajo ventilacin mecnica, eltrauma local de la inflamacin causada por el tubo endotraqueal condicionan eldeposito de bacterias rodeando la punta , la cual resulta en la colonizacin oinfeccin local de la traque superior. En el tracto respiratorio inferior se vapresentando la infeccin de forma progresiva hasta la neumona.

La neumona nosocomial asociada a ventilador resulta cuando los organismoscolonizadores evaden las defensas mucociliares y defensas celulares de tractorespiratorio inferior. Esto puede ser debido a efecto directo sobre el sistemamucociliar y defensas celulares del husped como se ve infecciones porinfluenzae o debido a inmunodeficiencias primarias o secundarias, como enpacientes quimioterapia. (2, 8,17)

El factor ms importante que dispone de la Neumona Nosocomial es laintubacin endotraqueal. Algunos estudios han demostrado que el riesgo de

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adquirir Neumona Nosocomial es 4 veces ms n los pacientes intubados queen los no intubados. (3)

FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS DE CONTROL

Varios estudios han examinado los factores de riesgo de neumona bacteriananosocomial estos pueden ser agrupados e las siguientes categoras generales:

1.- Factores del husped como los extremos de la vida y condiciones de bases

severas, incluyendo inmunosupresin

2.- Factores como la administracin de microbianos, admisin en las unidadesde ciudadanos intensivos enfermedad pulmonar crnica, o coma, que aumenta lacolonizacin de la orofaringe y el estomago por los microorganismos

3.- Condiciones que favorecen la aspiracin o el reflejo, incluyendo intubacinendotrqueal, colocacin de tubos nasogstricos o posicin supina.

4.- condiciones que requieren el uso prolongado de terapia ventilatoria mecnica,agregan la exposicin potencial al equipo respiratorio contaminado y el contactocon manos contaminadas o colonizadas de trabajadores de la salud.

5.-Factores que limitan el aclaramiento pulmonar con procedimiento quirrgicoque involucran la cabeza, el cuello, el trax o el abdomen superior, adems dela inmovilizacin debido al trauma la enfermedad .

Por la asociacin entre la colonizacin de la orofarnge, trquea o estomago y lapredisposicin a Neumona por Gram. negativo se han hecho intentos por

prevenir la infeccin con aplicacin profilctica de antimicrobianos o utilizando elfenmeno de interferencia bacterial local.

Aunque trabajos iniciales sugieren que el uso de antimicrobianos aerolizados,pueden erradicar la patgenos comunes Gram. negativos del tracto superior, lasper infeccin ocurre en pacientes que reciben esta terapia .

Los pacientes que reciben ventilacin mecnica tienen 6-12 veces mas eleva delriesgo de desarrollar neumonas nosocomiales comparados con los pacientes

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que no la reciben. Los datos del estudio de Fagon y colaboradores indican queel riesgo de desarrollar neumona asociada al ventilador se Incrementa en 1 %,

por da, extra que permanece el paciente bajo ventilacin(17)

FACTORES PREDISPONENTES

Los pacientes postquirrgicos tienen mayor riesgo de experimentar neumona.Cunnion y colaboradores demostraron que los pacientes de la UTI quirrgicasmantenan una incidencia ms alta de la neumona nosocomial que los de la UTImdicas, con un riesgo relativo de 2.2. Los factores predictivos independientespara neumona nosocomial en los pacientes de UTI quirrgicas, fueron laventilacin mecnica > 2 das y la calificacin de APACHE II + 15 puntos

El uso de antibiticos en el hospital se relaciona con un mayor riesgo de neumonanosocomial. En el estudio de Kollef el anlisis de regresin logstica identific laadministracin previa de antibiticos como una de las cuatro variables con relacinindependiente con la Neumona, juntos con la insuficiencia orgnica, la edadmayor de 60 aos y la posicin del paciente.La administracin previa de antibiticos es un factor importante para determinar lacausa de la infeccin. Se cree que estas llamadas supe infecciones sonconsecuencia de la seleccin de bacterias ms resistentes durante el tratamientode alguna infeccin primaria. En el estudio de Trouillet y colaboradores de factores

de riesgo asociados con el desarrollo de Neumona causados por potencialesmicroorganismos resistentes fueron sepsis presente en la admisin, durante eltiempo de la Neumona, duracin de la ventilacin mecnica, y uso previo deantibiticos.En el estudio europeo multicntrico de Chevret y colaboradores la ventilacinmecnica se relacion con un riesgo mayor de neumona (tres veces ms alto)que el de sujetos sin ventilacin mecnica: de acuerdo con un modelo deregresin logstica, los cinco factores de riesgo ms importantes para la ocurrenciade NAV fueron: la alteracin de los reflejos respiratorios, el apoyo respiratorio, eltrauma, el coma y un APACHE II. La prevencin de las lceras por estrs,

diseada para disminuir la acidez gstrica, conlleva un mayor riesgo de NAV.Adems de la presencia de los tubos endotraqueales, la reintubacin es en smisma un factor de riesgo para la neumona nosocomial, segn Torres ycolaboradores. Es probable que este resultado se relacione con un mayor riesgode aspiracin de secreciones bucofarngeas colonizadas hacia las vasrespiratorias inferiores en pacientes con disfuncin gltica o alteracin del estadode conciencia tras varios das de intubacin. Otra explicacin es la aspiracindirecta de contenido gstrico hacia las vas respiratorias bajas, sobre todo cuandola sonda nasogstrica permanece despus de la extubacin. En su estudio de

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caso-control, Torres y colaboradores encontraron una incidencia de 47% deneumona en los pacientes reintubados, en comparacin con un 4% en los

controles apareados segn la duracin de ventilacin mecnica previa.

Mediante un anlisis de variables mltiples, Joshi y colaboradores identificaron lasonda nasogstrica como uno de los tres factores de riesgoindependientes para neumona nosocomial en una serie de 203 pacientesinternados en la UTI durante 72 horas o msEl inicio temprano de la alimentacin enteral casi siempre se considera benficoen pacientes graves, pero es posible que aumente el riesgo de colonizacingstrica, reflujo gastroesofgico.Los datos recientes sugieren que la aspiracin del contenido gstrico es poco

comn cuando se emplean sondas nasogstricas de calibre pequeo ytcnicas de infusin continua. La impresin clnica y los datos preliminaressugieren que la alimentacin post pilrica o yeyunal implica menor riego deaspiracin y por tanto, es probable que se acompae de menos complicacionesinfecciosas que la alimentacin gstrica, aunque este punto aun es objeto decontroversia Los resultados obtenidos por Torres y colaboradores sugieren que lacolocacin de los pacientes ventilados en posicin semisentada es un mediosencillo y efectivo para minimizar la aspiracin del contenido gstrico hacia lasvas respiratorias inferiores y que constituyen una medida profilctica

recomendable y sin costo.

COLONIZACIN DE OROFARINGE

La colonizacin orofaringe u orotraqueal por bacilos gram negativos empiezacon la adherencia de microorganismos las clulas epiteliales del hospedero. Laadherencia puede verse afectada por mltiples factores relacionados con lasbacterias (presencia de pilli, cilios, cpsula, produccin de elastasa o mcinasa)con el hospedero, (protenas de superficie y polisacridos) y medio ambiente (phy presencia de mucina en las secreciones respiratorias).

COLONIZACIN GSTRICA

En pacientes ventilados mecnicamente, el estomago y tracto gastrointestinalpueden contribuir a la colonizacin con bacilos Gram negativos. El estomago esnormalmente estril si el ph es, 2 potente actividad del cido clorhdrico.

En los pacientes mecnicamente ventilados la colonizacin puede alcanzar 1 a100 millones de bacilos Gram negativo por 1 mil de jugo gstrico si el ph es

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mayor de 4. la colonizacin retrgrada de la orofaringe del estomago puedeincrementar el riesgo de infeccin respiratorio baja, constituyendo la ruta

gastropulmonar de infeccin descrita por Trijba .La neumonia adquirida nosocomial, es ms frecuentemente causada por bacilosentericos Gram (-) Staphylococus aureus, con ms patognesis virulenta la P.Aeruginosa y Acinotobacter sp-encontradas slo en pacientes ms severamenteenfermos recibiendo ventilacin mecnica.

Las bacterias tambin pueden entrar en el tracto respiratorio inferior depacientes hospitalizados a travs de la inhalacin de aerosoles generadosprincipalmente por equipo de terapia respiratoria o equipo respiratorio deanestesia.

Los brotes relacionados con el uso de Terapia respiratoria han sido asociadoscon nebulizadores contaminados cuando el liquido del reservario de nebulizadorse contamina con bacterias, el aerosol producido puede contener grandesconcentraciones de bacterias que se pueden depositar en las vas reasinferiores de los pacientes .los equipos de nebulizacin saturan la fase conpartculas de agua de menor de 4um de dimetro. (4, 6,11)

AGENTES CAUSALES

La etiologa de la Neumona vara ampliamente en base al hospital, la unidad y eltipo de pacientes admitidos. Comparando los estudios multicntricos de losEE.UU. (The National Prevalence of Infection in Intensive Care).Enterobacter fue

encontrado a ser el ms prevalente en EE.UU. y el Acinetobacter, fue encontradoa ser el ms prevalente en Europa. En la mayora de los estudios, los grmenesaislados con mayor frecuencia fueron los bacilos gramnegativos (BGN), con unrango de 40% a 87%. En el estudio de Trouillet y colaboradores, un total de 245bacterias fueron cultivadas. Setenta y cuatro (54.8%) de los 135 episodios fueronpolimicrobiana. Cocos solos y bacilos solos aconteci en 31% y 41.5%

respectivamente de los episodios, sin embargo cocos y bacilos en combinacinfueron agentes causales en 37 episodios (27.4%). El organismo msfrecuentemente aislado fue S. aureus (21.3%), enterobacterias (17.9%), P.Aeruginosa (15.9%), streptococos especies no neumococica (13.5%), y A.Baumannii (9%). La Neumona de inicio temprano < 7 das de duracin deventilacin mecnica y no recibieron antibiticos previos, fue principalmentecausada por enterobacterias sensibles, haemophilus spp, staphylococcus sensiblea meticilina (SASM) y S. pneumoniae. Las Neumona de inicio tardo 7 das deventilacin mecnica y pacientes quienes recibieron tratamiento antibitico fue

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principalmente causada por patgenos residentes tales como: P. Aeuroginosa, A.Baumannii, S. maltophilia y staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

Los organismos ms frecuentemente aislados de pacientes con Neumona ySDRA fueron: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) 23%, bacilosgram negativos no fermentadores (pseudomonas aeuriginosa, acinetobacterbaumannii y stenotrophomonas maltophilia) 21% y enterobacterias (E: Coli,enterobacter, proteus) 21%. Sesenta y uno (58%) de los 106 episodios de NAVfueron polimicrobianos, de los cuales 55% y 60%, respectivamente ocurrieron enpacientes con y sin SDRA. Los resultados de este estudio indican que laincidencia de probables microorganismos de neumona nosocomial, fueparticularmente alta en pacientes con SDRA, dos veces ms altas que en otros

pacientes ventilados, pero que tal neumona ocurra tardamente en el curso de elsndrome. Usualmente despus de la primera semana de ventilacin mecnica.Luna y colaboradores, encontraron que el 74% de las Neumona fueron debidas aS. aureus (63% SAMR) y especies de acinetobacter51. Similarmente, lvarez-Lerma demostr que P. Aeuroginosa, S. Aureus y especies de acinetobacter,fueron las ms frecuentes causas de Neumona (31%, 18% y 10%respectivamente) y no fueron adecuadamente cubiertos por la terapia antibiticaemprica inicial en 37%, 29% y 50% de los respectivos casos. Rello ycolaboradores tambin demostraron que S. aureus y P. Aeruginosa, fueron los

responsables de la mayora de sus casos de Neumona, 10% y 55%respectivamente, en otro estudio encontr un relativo alto porcentaje 32% decocos aerbicos gram positivos, la alta incidencia de neumona por S. aereus, esexplicada en este estudio por el alto porcentaje de pacientes neuroquirrgicos.

En otro estudio de Sole Violn, el germen ms frecuentemente aislado fue H.Influenzae (16 pctes.), P. Aeruginosa (12 pctes), A. Calcoaceticus (11 pctes) y S.aureus (10 pctes), es interesante mencionar que en esta serie las neumonasproducidas por H. Influenzae y S. aureus se presentaron tras un promedio de dasde ventilacin mecnica de 10 9DE, y aquellas originadas por enterobacterias oP. Aeruginosa 19 15DE. (p

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microbiolgicas en la Neumona evolucionan hacia patgenos ms resistentes yms resistentes y ms difciles de tratar. (21, 27, 31)

.DIAGNSTICO DE LA NEUMONA ASOCIADA A VENTILADOR

El diagnstico clnico se establece cuando el paciente presenta un nuevo oprogresivo infiltrado en la radiografa de trax y al menos, dos de los siguientescriterios: fiebre superior a 39C, secreciones traqueales purulentas, leucopenia oleucocitosis con desviacin a la izquierda (> 10% de rayados) o deterioro de laoxigenacin(>15% de la disminucin de la relacin PaO2/FiO2). Estos criteriosclnicos no son especficos de neumona asociada a ventilador y muchos estudioshan demostrado limitaciones cuando el diagnstico de Neumona. El diagnstico

clnico de NAV es marcadamente inferior a otros mtodos, en un estudio con 25pacientes con NAV que murieron se encontr que la presencia de infiltrados y dosde tres criterios clnicos (fiebre, leucocitos, broncorrea) tuvo una sensibilidad 69%y especificidad 75% con la combinacin de evidencia etiolgica de neumona ycultivo positivo postmorten.En el estudio de Meduri, solo 42% de los pacientes tuvo neumona nosocomial.Sin embargo se encontr que ambos pacientes con o sin neumonafrecuentemente tenan concomitantemente infecciones extrapulmonares (62%),sinusitis (100%), infeccin relacionada a catter (93%) y neumona (74%). La

pobre certeza de los criterios clnicos para el diagnstico de Neumona y lafrecuente presentacin de mltiples infecciones y procesos no infecciosos, justificauna bsqueda sistemtica de las causas de fiebre en pacientes estables. Elcorrecto diagnstico y tratamiento de Neumona fue asociada en un estudio, conmejora de la sobrevida

El diagnstico etiolgico de NAV en pacientes en UTI es difcil por varios factoresque complican, Primero, identificar un organismo etiolgico es difcil, por lacolonizacin bacteriana de la va area endotraqueal intubada por potencialespatgenos ocurre a los pocos das en la mayora de los pacientes en UTI, as los

cultivos o la examinacin microscpica de las secreciones traqueales (obtenidaspor tcnica Standard) es de poco valor Por ende la mortalidad estimada varaentre 35-90% principalmente por las dificultades inherentes en el diagnstico deNeumona y en la identificacin del patgeno responsable.(1,11,15,21)

MTODOS DIAGNSTICOS PARA TOMAR MUESTRAS DE LA VA AREA

1.- Toma de muestra no invasiva de secreciones respiratorias:

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Aspirado Endotraqueal (ETA).- utilizando un catter de aspiracin estrilendotraqueal con una trampa colectora. No es especfico para establecer

diagnstico de NAV, porque la colonizacin bacteriana tranqueobronquial escomn en pacientes crticos.La concentracin microbiolgica lmite (unidades formadoras de colonias, ufc/ml),

en el caso de la aspiracin endotraqueal es 105 ufc/ml. Mientras que el cultivocualitativo de aspirados endotraqueales es una tcnica con un alto porcentaje deresultados falsos positivos a causa de la colonizacin bacteriana de las vasrespiratorias proximales en los pacientes con ventilacin mecnica, algunosestudios recientes que emplearon tcnicas de cultivo cuantitativos sugieren quelos cultivos de ETA, tienen una precisin diagnstica general razonable, similar ala de varias tcnicas ms invasivas Por lo tanto, los cultivos cuantitativos de

aspirado endotraqueal (ETA) son una herramienta aceptable para el diagnsticode neumona cuando no se dispone de tcnicas con fibra ptica.Mtodos que mejoran la especificidad diagnstica del ETA: su sensibilidad vara55 a 75%. Coloracin con hidrxido de potasio para ver la presencia de fibras deelastina (indicacin de necrosis de parnquima en Neumona asociada aventilacin mecnica.

Cultivos bacterianos cuantitativos.

Mtodos no broncoscopios:Succin bronquial a ciegas, usando catteres telescopados protegidos. En unestudio se encontr que la sensibilidad y especificidad de muestras de cultivosbacterianos cuantitativos, obtenidas con varios catteres enchufados o metidosuno en otro y protegido (plugged telescoping catter), fue de 100% y 82%respectivamente comparando con aquellos guiados broncoscpicamente (PSB)65% y 94%.

Criterios para el diagnstico de neumona asociada a ventilacin mecnica.

I.- Ms de 3 los siguientes 4 criterios

Temperatura rectal>38C o 10 x 106/1 y/o leucopenia

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III.- Ms de 1 de los siguientes criterios:

Cultivo cuantitativo positivo en una muestra obtenida mediante BAL (>104UFC/ml) o mediante catter telescopado (>103 UFC/ml).Hemocultivo positivo independiente de otra fuente y obtenido 48 horas antes ydespus de la toma de muestras respiratorias.Cultivo de lquido pleural en ausencia de otra manipulacin pleural previa.2 o ms puntos de SIRS

2.- Mtodos diagnsticos broncoscopios invasivos:

Lavado broncoalveolar (BAL).- Este mtodo esta probado a ser til en el

diagnstico de infiltrados pulmonares en husped inmunocomprometidos(infecciones oportunistas) Recientemente usado en pacientes noinmunocomprometidos con sospecha de NAV. En el Estudio de Sole Violan ycolaboradores, encontr que los cultivos bacteriolgicos cuantitativos 104ufc/ml, obtenidos por BAL, tuvieron una mayor sensibilidad 76% que lasmuestras de los cultivos cuantitativos bacteriolgicos tomada por TPC/PSB(telescopado cepillo protegido) 64% con una especificidad de 100% paraambas tcnica broncoscpicas que pueden ser complementarias una conotras, alcanzando una sensibilidad del 80

El anlisis microscpico del BAL para evaluar bacterias intracelulares (ICB) en lasclulas alveolares recuperadas del BAL, puede servir como un marcador deinfeccin del parnquima pulmonar. En el estudio de Chastre y colaboradoresdemostr, en 61 pacientes ventilados, que el 7% o ms de las clulas alveolaresrecuperadas tenan bacterias intracelulares (ICB) en 12 de los 15 pacientes conneumona y en solo 2 de los 47 pacientes sin neumona (96% de especificidad) .

1.-Cepillo protegido (PSB).- El uso PSB para obtener secreciones respiratoriasbajas no contaminadas, fue inicialmente descrito por Wimberley y colaboradores

en 1979.Fagn y colaboradores, compar resultados de cultivos obtenidos PSBcon cultivos postmorten y respuesta clnica, ellos demostraron que los cultivosbacteriolgicos cuantitativos 103 ufc/ml, se correlacion con la presencia NAV.Chastre y asociados demostr en pacientes que fallecieron con sospecha de NAV(ms tarde confirmada en autopsia), que el umbral establecido con PSB de 103ufc/ml de crecimiento bacteriano se correlacionaba con la presencia de infeccin.

2.-Otros tipos de BAL protegido.- Meduri y asociados propusieron el uso de unatcnica de BAL protegida (PBAL) que disminuye las probabilidades decontaminacin bacteriana con la va area superior. En este estudio, PBAL tuvo

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menos de 1% de clulas epiteliales escamosas en el 91% de las muestras y huboausencia de crecimiento bacteriano en 59% de pacientes sin neumona. Ellos

concluyeron que PBAL disminuye la contaminacin y permite un temprano yseguro diagnstico de NAV.Las tcnicas broncoscpicas BAL en conjunto ICB y PSB a pesar de sus propiaslimitaciones, parece que los ms efectivos medios diagnsticos nosocomial enpacientes ventilados y proveer una til informacin en la antibioticoterapia .

3.-Fiebre igual o mayor de 38 grados centgrados o hipotermia menor a los 36.5grados. En el paciente febril se toma en cuenta el incremento de centgrados dela temperatura previa.

4.- Leucocitos mayor de 10,000 leucocitos o menor de 4,000 pacientes conleucocitos previos se tendrn en cuenta una nueva elevacin por encima del 25%del valor previo.

5.-Aparicin radiogrfica de un infiltrado o si ya lo tenia, extensin de una previa

6.-Diferentes autores incorporan a los criterios clsicos de Andrew, el desarrolloconcomitante de hipoxemia o la agravacin de la ya existente, ndice Pa02/Fi02

menor de 240. La cavitacin es el elemento radiolgico que permite hacer eldiagnostico certero de Neumona pero en la radiologa convencional del pacientecritico es de dificultosa aseveracin.

Los criterios diseados hasta aqu pierden validez como cuando el pacientemuestra otro foco infeccioso fuera del pulmonar y cuando existe injuria pulmonardifusa.

7.- La comprobacin de un microorganismo patgeno en la va area debenecesariamente acompaar a los criterios anteriores. Resulta llamativos que en

algunas series se plantee el diagnostico de neumona bajo asistencia respiratoriamecnica sin requerir la confirmacin microbiolgica. Esto nos enfrenta a unproblema aun mayor, en los pacientes intubados la presencia de grmenes essumamente frecuente, sin que esto implica infeccin y que el microorganismohallado sea necesariamente de la causa de Neumona.

Dos tcnicas se han desarrollado para llenar el vaco diagnostico en estospacientes: el lavado bronquioalveolar y el cepillo protegido. Ambas son dedificultosa y compleja realizacin ya que requieren de fibrobroncoscopia y

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presencia de un microbiolgico entrenado que realice el procesamientoinmediato de las muestras (menos de tres horas). (11, 15,19)

Tambin algunos autores han considerado necesarios la realizacin sucesivade ambas tcnicas, atribuyndole al lavado mayor sensibilidad y rapidez en laobtencin de resultados y el cepillos mayor especificidad.

En ambas tcnicas las complicaciones de escasa impotencia, en la medida quelos procedimientos se realicen en observacin de ciertos cuidados elementales;pacientes estables hemodinmicamente, con una Pa02 mayor de 80mmhg parauna Fi02 de 0,8 y sin sangrado activo de la va area o trastornos significativosde la crasis en el momento de la realizacin del procedimiento. (3, 7,11)

TRATAMIENTO

El tratamiento de la Neumona adquirida bajo la asistencia respiratoria mecnicase basa en las medidas de sostn de la fundn respiratoria y la antibiticoterapia apropiada. La adecuada fluidificacin de las secreciones, lasaspiraciones reiteradas, los cambios de posicin y la fisioterapia son elementosde gran importancia, en los que no parece necesario insistir.La anbiticoterapia puede utilizarse por va tpica no permite pasar ms all del

bronquio y no alcanza adecuados niveles en la parnquima pulmonar.Se han utilizado los aminoglucsidos y la polimixia B por esta va. Peroesta ltima es capaz de dar con relativa frecuencia cuadros de broncoespasmograve. La nebulizacin de antibiticos se ha aconsejado fundamentalmentepara el tratamiento de epidemias de neumonas por PS. Aeruginosa. Es unamedida de utilizacin limitada por el tiempo, por el rpido desarrollo deresistencia.

El antibitico terapia sistemtica es a menudo emprica, antes de obtener elresultado microbiolgico y debe basarse inicialmente en los patrones de

sensibilidad predominantes en el medio.

El tratamiento exitoso de una neumona depender de la habilidad de unantibitico de penetrar al parnquima pulmonar.Si el paciente en el momento del evento que determin la ventilacin dehallaba hospitalizado o institucionalizado, por otra parte, se trataba de undebilitado (cirrtico, diabtico, bajo corticoterapia), nuestra recomendacin es eluso de cefotaxima(1g IV cada seis horas) o ceftriaxona (2g IV das) nos basamospara esto en la elevada posibilidad de colonizacin gramnegativos endgenos.

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En caso de neumona desarrollada luego del quinto da de Asistencia

Respiratoria Mecnica contamos habitualmente en nuestro medio con algunaorientacin microbiolgica.

Una vez que se obtienen resultados de los cultivos, se iniciara unaantibioticoterapia dirigida para los que disponemos de diferentes opcionesteraputicas que analizaremos. (5,10)

RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.

1. Obtener muestras bacteriolgicas antes de iniciar antibioterapia.

2.Elegir antibiticos segn patrones locales microbiolgicos.

3.El retraso en el tratamiento antibitico dispara la mortalidad.

4.Es tan importante el elegir el antibitico adecuado como administrar las dosis5. La administracin de antibiticos en aerosoles (colistina, amino glucsidos)puede ser til en el tratamiento de grmenes resistentes a la antibioterapiasistmica. (Administrar antes broncodilatadores).

6.La combinacin de antibiticos se debe utilizar siempre en pacientes infectadoscon GMR. (Grmenes multiresistentes)

7. Si el paciente recibe terapia combinada con amino glucsidos y hay buenarespuesta, estos pueden suspenderse a los 5-7 das.

8.En Enterobacter productores de beta lactamasas no utilizar nunca monoterapiacon cefalosporinas de 3 generacin (desarrollo rpido de resistencias) (deeleccin carbapenem).

9. En la Neumona producida por SAMR (S. Aerus Meticilino Resistente), laadministracin de vancomicina incluso a dosis elevadas produce un 40% defracasos. El antibitico de eleccin es linezolid

10.La duracin optima del tratamiento puede ser de 7 das excepto en pacientesinfectados por P. aeruginosa. En este caso prolongar tratamiento a 14-21 das.(16,18)

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MEDIDAS DE PREVENCION.

1. Educacin del personal sanitario de las UCC respecto a la epidemiologa yprocedimientos de control de la infeccin respiratoria .Los mdicos podran tener un papel mas importante que el personal de enfermeraen la transmisin de infecciones en las UCC.

2. Lavado de manos:Frotamiento de las manos con soluciones a base de alcoholes ms efectivo que la utilizacin de jabones antispticos en la prevencin de lainfeccin nosocomial.

3. Precauciones barrera:uso de guantes y batas protectoras para contacto conpacientes colonizados o infectados con :SAMR (S. Aeureus meticino resistente)GMR, (grmenes multiresistentes ) no recomendndose el uso habitual para todoslos pacientes.

4. Posicin del paciente: La posicin semi-incorporada del paciente conelevacin de la cabecera de la cama 45 disminuye la incidencia de NAH/NAVMsobre todo cuando el paciente esta recibiendo nutricin enteral.

5. Medidas preventivas relacionadas con los tubos endotraqueales:La intubacin y la reintubacin debe ser evitadas cuando sea posible ya queincrementa el riesgo de neumona.La intubacin orotraqueal y las sondas orogstricas son preferibles a la intubacinnasotraqueal y a la utilizacin de sondas nasogstricas para prevenir la sinusitisnosocomial y reducir el riesgo de neumona.La aspiracin contina de las secreciones subglticas con la utilizacin de tubosendotraqueales diseados especialmente, disminuye la incidencia de neumona yse deberan utilizar cuando estn disponibles para reducir el paso de grmenes

alrededor del tubo endotraqueal hacia la va area inferior, es necesario mantenerel manguito del tubo hinchado a una presin adecuada, entre 20 y 25 cmH2O .

6. Ventilacin no invasiva: La utilizacin de ventilacin no invasiva con presinpositiva debe ser utilizada en pacientes seleccionados con fallo respiratorio. Sinembargo existen datos que sugieren que la ventilacin no invasiva para evitar lareintubacin despus de una extubacin inicial no es una buena estrategiateraputica utilizar medidas destinadas a facilitar el destete del respirador como la

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disminucin del uso de sedantes o de relajantes neuromusculares reducen laduracin de la ventilacin mecnica y disminuyen la incidencia de NAVM

El mantenimiento de niveles de personal adecuados en las UCC reduce el tiempode estancia en la misma mejorando el control de la infeccin y disminuyendo eltiempo de destete del respirador.

7. Mantenimiento de las tubuladuras del circuito del respirador:No existe consenso sobre cual seria el tiempo optimo de durabilidad del circuitorespiratorio aunque lo ms aceptado sea el cambio semanal.El cambio de circuitos cada 24 horas en lugar de hacerlo con menos frecuencia,aumenta el riesgo de NAV. Los cambios frecuentes de los circuitos del respiradorno se ha demostrado que disminuyan la incidencia de NAV .

El lquido que se condensa de los circuitos del respirador debe ser drenadoperidicamente y se debe evitar que penetre en el tubo endotraqueal o en la lneade por donde se administran los medicamentos a travs de nebulizadores losintercambiadores de calor y humedad disminuyen la colonizacin de los circuitosdel respirador, pero no se ha visto que reduzcan la incidencia de NAV.Cuando se utilicen nebulizadores entre diferentes pacientes se debenreemplazar los mismos y someterlos a esterilizacin o desinfeccin de alto nivel ysolo se deben utilizar fluidos estriles cuando se preparen los mismos junto conuna tcnica asptica.

8. Nutricin: El soporte nutricional adecuado en el paciente grave tiene efectosbeneficiosos sobre la morbilidad y la mortalidad.La nutricin enteral se prefiere a la nutricin parenteral porque reduce el riesgo decomplicaciones relacionadas con los catteres centrales y previene la atrofia de lamucosa intestinal que podra favorecer la translocacin bacteriana, sin embargo,su utilizacin se considera un factor de riesgo para el desarrollo de NAVM por elriesgo incrementado de aspiracin del contenido gstrico .

La posicin semi-incorporada reduce la incidencia de NAV, adems se debe

valorar la colocacin adecuada de la sonda nasogstrica y valorar la posibledistensin gstrica mediante la monitorizacin de los volmenes residualesgstricos. La administracin postplorica se ha asociado a una reduccinsignificativa de NAV.

9. Profilaxis de la lcera de estrs: Dos factores de riesgo independientes ypredictivos de aparicin de hemorragia gastrointestinal alta son la insuficienciarespiratoria y la coagulopata y por tanto los pacientes con ventilacin mecnicarequieren una profilaxis de la lcera de estrs. Diversos meta-anlisis han

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comparado el efecto del sucralfato (que protege la mucosa sin alterar el PHgstrico) con los bloqueadores H2 (que incrementan el PH gstrico) y han

demostrado una disminucin en la incidencia de NAH/NAVM junto con unincremento significativo en la aparicin de hemorragia gastrointestinal en el grupotratado con sucralfato. El problema de los bloqueadores H2 es que cuando seadministran durante ms de 72 horas se produce taquifilaxia, y adems no sonmuy efectivos para controlar el sangrado una vez que se ha producido.La mayor potencia de los inhibidores de la bomba de protones (al incrementar elPH gstrico) los hacen tericamente ms tiles para controlar el sangrado o elresangrado y su uso no presenta el problema de la taquifilaxia.A pesar de sus ventajas tericas no se han comparado directamente losbloqueadores H2 con los inhibidores de la bomba de protones en pacientes

crticos. No existen ensayos controlados aleatorios sobre el efecto profilctico dela nutricin enteral en la lcera de estrs.

10. Transfusin:Mltiples estudios han identificado la transfusin de productossanguneos alognicos como un factor de riesgo para el desarrollo de infeccin yneumona postoperatoria.

11. Niveles de glucemia en sangre: La terapia intensiva con insulina paramantener niveles de glucemia en sangre entre 80 y 110 mg/dl disminuye las

infecciones sanguneas nosocomiales, la duracin de la ventilacin mecnica, laestancia en la UCC, la morbilidad y la mortalidad.

12. Uso racional de antibiticos:El papel de los antibiticos sistmicos comoprofilaxis de la NAV esta poco claro. El uso de antibiticos en el momento de laintubacin en situaciones de emergencia puede prevenir la aparicin de neumonaen las primeras 48 horas tras la intubacin y podra ser beneficiosa endeterminados grupos de pacientes.

13. Descontaminacin selectiva digestiva:La descontaminacin selectiva

digestiva (DSD) se basa en el uso de antibiticos tpicos, por va oral intestinal, amenudo aadiendo un antibitico sistmico durante los primeros das del rgimen,de esta forma se pretende eliminar los patgenos potenciales del tractogastrointestinal. Su uso no se ha generalizado debido a su alto coste, al riesgo deaparicin de grmenes multirresistentes y a que no se ha apreciado un beneficiosignificativo sobre la mortalidad. La DSD reduce la incidencia de NAV, pero no serecomienda su uso rutinario, especialmente en pacientes que podranser colonizados por grmenes multirresistentes .

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14. Lavado oral con clorhexidina: La administracin de gluconato declorhexidina al 012% en forma de lavado oral disminuye de forma significativa la

incidencia de NAV en pacientes sometidos a ciruga cardiaca aunque su usorutinario no se recomienda hasta no disponer de mas datos.

15. Tratamiento de la sinusitis maxilar: Se debe realizar de forma sistemtica labsqueda y en su caso el tratamiento de la sinusitis nosocomial en todos lospacientes ventilados mecnicamente intubados por va nasotraqueal o con sondasnasogstricas que desarrollen fiebre . (12,14)

MORTALIDAD EN LOS PACIENTES CON NEMONIA ASOCIADA AVENTILACION MECANICA.

En diferentes estudios publicados la mortalidad oscila de un 24% a 76%. En elestudio Craven y colaboradores, la mortalidad general en pacientes con neumonaasociada a ventilador fue de 55%, en comparacin con 25% de pacientes sinneumona 9, en el estudio de Fagn y colaboradores, fue de 71% contra 28%; de33% y 19% en el estudio de Torres y colaboradores 10, 37.5% y 8.5% en elKolleft1. (19,20)

La relacin entre los agentes causales y la mortalidad por neumona nosocomiales muy interesante. Est claro que el pronstico de la neumona por bacilosaerobios gramnegativos es mucho peor que por agentes grampositivos. Graybill ycolaboradores publicaron una mortalidad de 56% de casos de neumona bacilargramnegativa y de 24% en infecciones por microorganismos grampositivos12. Demanera similar, Stevens y colaboradores encontraron ndices de mortalidad de50% en la neumona por gramnegativos y de 5% en casos de bacteriasgrampositivas. Los ndices de mortalidad que se relacionan con neumona porseudo monas son muy altos: de 70% a ms de 80% de acuerdo a varios estudios.En la serie publicada por Fagn y colaboradores la mortalidad atribuida aneumonas por pseudomonas o acinetobacter fue de 87%, en comparacin con

slo 55% de las infecciones causadas por otros microorganismos

En el estudio de Kollef y colaboradores se confirmaron estos datos,estudiaron el efecto de la NAV de inicio tardo en la mortalidad de 314 pacientes ydemostraron que la infeccin por patgenos de alto riesgo (pseudomonasaeruginosa, acinetobacter spp, y stenotrophomonas maltophilia) tena un ndice demortalidad nosocomial mayor a 65% que el de los pacientes con NAV de iniciotardo ocasionada por otros patgenos. (7, 11,22)

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4.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En los ltimos aos se ha observado un aumento en el desarrollo de neumonaasociada con la ventilacin, por lo que adems de estar expuestos a este factorde riesgo, que por si solo aumenta la posibilidad de padecer la enfermedad hasta7 veces ms. La neumona asociada a ventilacin mecnica, es una de lasprincipales causas infeccin nosocomial en las unidad de terapia intensiva, enespecial en la unidad del centenario hospital hidalgo, donde se ha observado un

aumento de esta patologa, en los ltimos aos

Cules es la incidencia de neumona asociada a la ventilacin mecnica en launidad de terapia intensiva del hospital de especialidades Centenario MiguelHidalgo?

5.- JUSTIFICACION

La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV) constituye la primera causa

de infeccin nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), asociada auna mayor morbimortalidad, prolongacin de la estancia intrahospitalaria y delgasto hospitalario.En los pacientes sometidos a ventilacin mecnica en la unidad de cuidadosintensivos la incidencia de neumona es del 35%. (1, 3)La neumona asociada a la ventilacin mecnica es un causal mayor de muerte enlas unidades de terapia intensiva. La intubacin orotraqueal eleva el riesgo deneumona entre el 7 y el 30%. (2) Del 27% de las neumonas nosocomiales, laasociada a ventilacin mecnica representa el 86%. (3)

Dada la alta incidencia de esta patologa se realiza el siguiente estudio. Con lo

cual se pretende conocer la y los factores de riesgo de neumona asociada a laventilacin mecnica, en nuestra unidad de terapia intensiva. Por lo que decidiinvestigar esta patologa debido a que representa la infeccin nosocomial msfrecuente en nuestra unidad.

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6.- OBJETIVOS

Objetivo general:

Conocer la incidencia de neumona Asociada a ventilacin mecnica en la unidadde terapia intensiva del hospital de especialidades Centenario Hospital MiguelHidalgo.

Objetivo especfico:

Determinar la incidencia de neumona nosocomial asociada a ventilacinmecnica en la unidad de terapia intensiva del hospital de especialidadesCentenario Hospital Miguel Hidalgo.

7.-MATERIAL Y MTODOSTipo de estudio: Observacional, transversal descriptivo

Lugar de realizacin: Unidad de terapia intensiva del centenario Hospital MiguelHidalgo.

Universo: Pacientes de terapia intensiva, sometidos a ventilacin mecnica, en elperiodo comprendido de marzo a noviembre del 2006.

Muestra:Pacientes con neumona asociada a la ventilacin mecnica

Criterios de Inclusin:Pacientes de la unidad de terapia intensiva con diagnostico de neumonaasociada a ventilacin mecnica.

Criterios de Exclusin:Pacientes que no requirieron ventilacin mecnica

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Tcnica de recoleccin de la muestra:El total de pacientes que ingresaron a la terapia intensiva que requirieronventilacin mecnica en el periodo comprendido de marzo a noviembre del 2006.

DEFINICIN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES

Variables Independientes:

Edad: Aos cumplidos, referidos en el expediente.

Tipo de variable cuantitativa discretaUnidad; aos

Sexo: Conjunto de individuos del mismo generoTipo de variable nominal dicotmicaUnidades: masculino o femenino

Diagnstico de Ingreso: Patologa o enfermedad por la ingresa el paciente alservicio de UTTipo de variable; categrica nominal

Unidades; TCE, politraumatismo, absceso renal, HSA, abdomen agudo, PAG etc.

Diagnstico de Enfermedad Nosocomial: Proceso patolgico que se adquiere48 a 72 horas despus del ingreso de un paciente al centro hospitalario EscalaNosocomial: SI-NOTipo de variable; categrica nominalUnidades; TCE, politraumatismo, absceso renal, HSA, abdomen agudo, PAG etc.

Uso de antibitico amplio espectro:pacientes que recibieron antibitico amplioespectro.Tipo de variable; categrica nominal

Variables Dependientes:

Neumona nosocomial asociada a ventilador: infeccin del tracto respiratorioinferior que se desarrolla durante la hospitalizacin de un paciente; al que se leinstala ventilacin mecnica y que se manifiesta en las primeras 48 a 72 horasde su uso est manifestado por sintomatologa respiratoria o cambios

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radiogrficos con Aparicin de infiltrado o incremento del mismo, alteracin en labiometra Hemtica, trastornos gasomtricos.

Tipo de variable; nominal dicotmica

Cruce de Variables:

EDAD / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

SEXO / NEUMONIA ASOCIDA A VENTILACION MECANICA

DIAGNOSTICO / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILAICON MECANICA.

USO DE ANTIBITICO/ NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA.

PROCEDENCIA / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA.

DESENLACE / NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA

8.- RESULTADOS

Se ingresaron al estudio 126 pacientes que ingresaron al servicio deterapia intensiva del hospital de especialidades Centenario MiguelHidalgo, 86 requirieron intubacin orotraqueal, de los cuales 36 de estosdesarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnica. Con unaincidencia del 41.8%.En cuanto al sexo se tubo la siguiente distribucin; paciente masculinosn=16 con un 44.4%, pacientes femeninos n=20 con un 55.6%, lo queconcuerda con lo reportado en la bibliografa.Respecto a la edad el grupo de 25 a 44 aos con 14 casos quecorresponde al 39%, el grupo de 15 a 24 con 10 casos corresponde al

28%, el grupo de 45 a 64 aos con 8 casos corresponde al 22% y elgrupo de ms de 65 aos con 4 casos corresponde al 11%.Diagnstico de base; el politraumatismo n=6 corresponde al 17%, TCE,absceso renal, choque sptico, PO LAPE y la IRCT con n=8.3 casoscorresponde al 9% cada uno de ellos. SIRPA n=2 casos corresponde al6%. Sepsis abdominal, ciruga de cabeza, HSA, mediastinitis, abdomenagudo, EPOC agudizado y quemadura con n=1 caso corresponde al 3%cada uno de ellos.Antibitico; el empleo de antibitico de amplio espectro con n=28represento el 78% del manejo.

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Germen; pseudomonas auroginosas con n=16 corresponde al 44.4 %,acinetobacter sp con n=5 corresponde al 13.9%, estafilucoco aureus con

n=3, lo mismo que klebsiella pneumoniae corresponde al 8% cada uno deellos. Estafiloco epidermidis y Enterococo fecalis con n=2 corresponde al5.6%. Pseudomonas sp, Stenotrofomona, Citribacter freundi, Enterococosp, con n=1 corresponde al 2.8%.Procedencia rea de choque con n=15 corresponde a 41.7%. Quirfanocon n=10 corresponde a 27.8%. Sector privado con n=5 corresponde al5.6%. Hemodialisis con n=1 corresponde al 6%.Desenlace; fallecieron el 27.8% con n=10, lo que corresponde a labibliogrfa donde se seala una mortalidad que oscila entre 24% y 74% dealgunas series

9.- CONCLUSIONES

La incidencia de la neumona asociada a la ventilacin mecnica en launidad de cuidados intensivos del Centenario Hospital Miguel Hidalgotubo en este estudio una incidencia del 41.8% similar a la reportada en lasseries bibliogrficas. En cuanto al sexo el mayor porcentaje correspondeal sexo femenino con un 55.6% como los referidos en las series

bibliogrficas. El grupo de edad con mayor porcentaje fuel grupo de los 15a los 25 aos con un 39%, seguido del grupo de 45 a 64 aos, eldiagnstico de politraumatismo con un 17%, seguido del TCE, abscesorenal choque sptico posoperados de LAPE y la IRCT con un 9%, y elsitio de procedencia con mayor porcentaje fueron rea de choque con41.7% y quirfano con 27.8% lo que no obliga a tener una mayorvigilancia en cuanto medidas de prevencin. Tanto la mortalidad que fuedel 27.8% que coincide con la bibliografa como el empleo de antibiticosde amplio espectro que en nuestro estudio tubo un 78% y el germen que

con mayor frecuencia se presenta como pseudomonas auroginosa con un44.4% tambin coinciden con lo referidos en las series bibliogrficas.Estos datos nos permitirn tener una mejor poltica en el manejo de losantibiticos y desarrollar un sistema de vigilancia de la infeccin en la UCI

ANALISIS ESTADISTICOse realizo el estudio mediante medidas promedio y de escalas porvariables cualitativas como frecuencia simple y porcentaje por variablescuantitativas. El anlisis se obtuvo mediante el programa CPSS deWindows. Se obtuvieron resultados para difusin y defensa de tesis.

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Tabla 1.

N MediaDesviacin

tpica Mnimo Mximo

EDAD 36 40.4 18.932 16 81

Edad de los pacientes con neumona asociada a la ventilacin mecnicaingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

Grafica 1

Distribucin por edad de los pacientes con neumona asociada a la ventilacinmecnica ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

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Tabla 2.

Frecuencia Porcentaje Porcentajevalido

Porcentajeacumulado

M 16 44.4 44.4 44.4F 20 55.6 55.6 100.0

Sexo de los paciente con neumona asociada a la ventilacin mecnicaingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

Grfica 2

Distribucin del sexo de los pacientes con neumona asociada a la ventilacinmecnica del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

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Tabla 3.

Frecuencia Porcentaje28 78

Empleo de antibitico de amplio espectro

Grafica 3

Dsitribusin del antuibitico de amplio espectro en el manejo de la neumonaasociada a la ventilacin mecnica en la UCI del Centenario Hospital MiguelHidalgo

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Tabla 4.

Frecuencia Porcentaje5 13.93 8.33 8.3

16 44.42 5.6

2 5.6

Frecuencia del Germen aislado en la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

Grafica 4.

Distribucin del germen aislado de los pacientes con neumona asociada a laventilacin mecnica en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo

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Tabla 5.Frecuencia Porcentaje

15 41.710 27.82 5.61 2.88 22.2

Frecuencia de la procedencia de los pacientes ingresados a la UCI del CentenarioHospital Miguel Hidalgo que presentaron neumona asociada a la ventilacinmecnica

Grafica 5.

Distribucin del sitio de procedencia de los paciente de ingresados a la UCI UCIdel Centenario Hospital Miguel Hidalgo que presentaron neumona asociada a laventilacin mecnica

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Tabla 6.

Frecuencia Porcentaje25 Vivos10 Defunciones

Mortalidad de los pacientes ingresados a la UCI que desarrollaron neumonaasociada a la ventilacin mecnica UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

Grafica 6.

Distribucin de la mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI quedesarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnica del CentenarioHospital Miguel Hidalgo

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11.- ANEXOS

Hoja de recoleccin de datos.

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12. - BIBLIOGRAFIA

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