30_Anemia Hemolitica Auto Inume
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Anemia Hemolítica Auto Imune
Zuleica de Oliveira ApparecidoSão Paulo 5/12/2005
Definição
Anemia Hemolítica Auto Imune representa uma condição clínica na qual auto-anticorpos ligados a antígenos pertencentes as membranas dos eritrócitos iniciam sua destruição via sistema de complemento e sistema reticuloendotelial.
Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71
Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune
História Clínica
Sintomas associados a anemia
Associação com exposição ao frio
Ingestão de drogas
Doenças infecciosas
Doenças auto imunes
Doenças linfoproliferativas
Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune
Manifestações clínicas são determinadas por:
Taxa de hemólise
Habilidade do organismo processar os subprodutos da hemólise
Medula óssea em responder com de reticulócitos
Capacidade de carrear oxigênio
Hematology Basic Principle and practice 4º Edition
Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune
Exame Físico :Icterícia
Febre
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Acrocianose
Letargia
Obnubilação
Edema pulmonar
Insuficiência Renal
Hematology Basic Principle and practice 4º Edition
Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune
Achados de laboratório clínico :
Avaliação de lâmina de sangue periférico (ex: esferócitos, esquisócitos, policromasia, eritroblastos)
Reticulócitos
Níveis de DHL
Níveis de BI
Níveis de haptoglobina
Níveis de hemoglobina livre no plasma
Hemoglobinúria
Hemosidenúria
Hematology Basic Principle and practice 4º Edition
Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune
Propriedades sorológicas:
Quando a história, exame físico e resultados laboratoriais são sugestivos de anemia hemolítica auto-imune, a confirmação do diagnóstico depende dos resultados dos testes imuno hematológicos e são classificadas de acordo com as características de reatividade térmica do auto-anticorpo ligado ao eritrócito
L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76
Classificação das Anemias Hemolíticas Auto Imune
AHAI por Anticorpos a Quente• Idiopática• Secundária: LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistêmico, TMO
AHAI por Anticorpos a FrioSíndrome de Aglutinina a frio
• Idiopática• Secundária: Dç. não malignas: infecções por m. pneumoniae, mononucleose, e virais Dç. malignas: doenças linfoproliferativas e outras neoplasias
Hemoglobinúria Paroxística a Frio• Idiopática• Secundária
Síndromes virais e sífilisAHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista)
• Idiopática• Secundária Drogas induzindo anemia hemolítica imune
• Tipo auto-imune• Droga adsorvida• Neoantigeno
Objetivos dos testes imuno hematológicos
Fornecer informação se os eritrócitos estão recobertos por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou ambos
Fornecer as características dos anticorpos do soro e do eluato do paciente
L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76
Antígenos São moléculas estruturalmente complexas
capazes estimular in vivo o sistema imunológico (resposta imune).
Diversidade estrutural ex: Proteínas: sistemas Rh, M, N Glicolipídios: sistemas ABH, Lewis, I i, P Glicoproteínas: sistema HLA Lipoproteínas: HBsAg Medicamentos
Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição
Anticorpos São imunoglobulinas encontradas nos líquidos corporais
humanos Diferem com respeito ao tamanho molecular, conteúdos
dos carboidratos, atividade biológica e meia vida plasmática
São formadas por 4 cadeias polipeptídicas sendo 2 cadeias leves idênticas e 2 cadeias pesadas idênticas
A estrutura química da cadeia pesada é a responsável pela diversidade das classes de imunoglobulinas
Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM No soro encontramos :
IgG 80% IgA 13% (80% monômeros) IgM 6% IgD 1% IgE presente em quantidade desprezível
Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição
Molécula de IgG
SÍTIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRÓFAGO
SÍTIO DE FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO
SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO
FRAGMENTO Fc
Cadeia Pesada
Cadeia Leve
Hematology Basic Principle and practice 4º Edition
Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI
Sistema Complemento
O sistema complemento é composto de pelo menos 20 tipos de proteínas séricas, química e imunologicamente diferentes
Atividades enzimáticas Atividades inibidoras Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a
membrana celular A função biológica mais importante do complemento, na sorologia
dos grupos sanguíneos, é a lise celular em alvos revestidos por anticorpos
A ativação do sistema “cascata” do complemento pode ser realizada através de 3 vias independentes e 1 via citolítica comum.*
Técnicas Modernas em banco de sangue e transfusão 2º edição*Hematology Basic Principle and practice 4º edition
Sistema de Complementos
Hematology Basic Principle and practice 4º Edition
Fisiopatologia
A especificidade sorológica dos autos anticorpos que causam destruição dos eritrócitos em pacientes com AHAI podem ser idênticos aos auto anticorpos encontrados em pessoas saudáveis e sem sinais de hemólise.
Hematology Basic Principle and practice 4º Edition
Influência no Grau de Hemólise: Antígenos alvos:
Densidade, expressão e idade do paciente
Características dos anticorpos:Quantidade
Especificidade
Amplitude termal
Habilidade de fixar complemento
Ligar-se ao tecido macrofágico
Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71
Fisiopatologia
A classe ou subclasse do anticorpo envolvido é um determinante crucial na fisiopatologia AHAI
As IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar complemento
Se houver a ativação de C5 para C9 ocorre hemólise intravascular
A hemólise intra vascular pode ser prevenida pelos mecanismos reguladores dos níveis de C4b, C3b que detêm o sistema de cascata
Fisiopatologia
A hemólise imune in vivo começa com a
opsonização do eritrócito por um auto anticorpo e
pode terminar por levar a destruição do eritrócito
na circulação (intra-vascular – ataque da
membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos
macrofágicos no baço, fígado ou ambos (extra
vascular – via clássica ou alternativa)
Hematology Basic Principle and practice 4º Edition
Fisiopatologia
AHAI Anticorpos Quentes Os anticorpos IgG são ativadores relativamente pobres da via clássica do
complemento
A interação dos eritrócitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos,
ocorre através de receptores específicos encontrado nos macrófagos da:
Fração Fc da IgG (principalmente IgG1 e IgG3)
C3b
Eritrócitos ligados somente a IgG sofrem destruição extra vascular por
fagocitose dos macrófagos primariamente no baço, mas se ligados a C3b
ou IgM são destruídos por macrófagos no fígado.
A presença de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo
que os receptores macrofágicos do Fc e do C3b atuam de modo
sinérgico
AHAI Anticorpos Quentes Anticorpos IgM ativam a via clássica do complemento facilmente O sistema reticuloendotelial não apresenta receptores com atividade para a
fração Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes para C3b e iC3b resultantes da ativação do complemento
IgM que reage a uma temperatura de 37° sem a presença de IgG é excepcionalmente rara
2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG Hemácias adsorvidos por IgM, sob certas circunstâncias, provocam hemólise
intra vascular severas via C3 e iC3b. Existem relatos na literatura de hemólises
fatais mediadas por IgM reativa a quente.
Proteínas reguladoras na superfície do eritrócitos CD 55 e CD59 podem
eliminar a hemólise intra vascular pela modulação do efeito patogênico. A hemólise predominante nesses casos é extra vascular uma vez que esses
complementos permanecendo ligados à membrana, tornando-os alvos para a fagocitose do sistema reticuloendotelial
AHAI Anticorpos Quentes
A incidência de IgA sozinha provocando AHAI é de 0,2% dos casos
14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgG
A IgA pode provocar a hemólise intra vascular porem o seu mecanismo
não é bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via
clássica e alternativa
Receptores da fração Fc da IgA, foram descobertos nos linfócitos,
granulócitos e monócitos de seres humanos e presume-se que possam
mediar hemólise extra vascular
Hematology Basic Principle and practice 4º Edition
AHAI Anticorpos Quentes
Os auto-anticorpos são tipicamente pan aglutininas reagindo com
todas as células do painel de hemácias
Estudos recentes empregando o método de Imunoblott têm implicado
antígenos do sistema Rh; proteína banda 4.1, banda 3 e glicoforina A
da membrana como os “alvos” nos eritrócitos
No sistema Rh, os anticorpos estão direcionados freqüentemente
contra antígenos e, E, ou C.
Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para
antígenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge
Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta
O papel do coombs direto é de auxiliar na avaliação de etiologia da
hemólise quando presente, e é considerado patognomônico de hemólise
imuno mediada.
Indica se existe in vivo eritrócitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de
degradação do C3b)
O teste é realizado misturando-se eritrócitos anticoagulados do paciente
com soro de antiglobulina humana poliespecífico (atividade anti-IgG e
anti-C3d)
Quando o teste de CD é +, a amostra deve ser testada separadamente
com reagentes específicos para anti-IgG e anti-C3d
Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta
Coombs Direto + não é específico para auto-anticorpos eritrocitários
Causas primárias para CD+: Reações transfusionais hemolíticas agudas ou tardias Transplantes Anticorpos droga induzidos Administração de várias terapêuticas incluindo: imunoglobulina intravenosa,
imunoglobulina Rh, globulina antilinfocítica e globulina antitimocítica
Causas secundárias para CD+: Doença falciforme Talassemia Doença renal Mieloma múltiplo Doenças auto-imunes AIDS Doenças com elevada globulina sérica
Clínica AHAI Quente
CD Positivo
SimNão
Identificação doauto-anticorpo
Pan reatividade ?
História transfe/ou gestacional?
Transfusão ABO/Rh igualProva de Compatibilidade
Reatividade comintensidadesdiferentes?
Realiza autoadsorçãoautológa
Painel de hemácias
Ponderar transfusãocom bolsa antígenosnegativos para o auto
anticorpo
Fenotipagemeritrocitária do
paciente
Sim
Bolsa comantígenos iguais ao
paciente
Risco de Vida ?
Fenotipagemeritrocitária do
paciente
Eluatoeluição ácida
tratamento de Hemáciascom cloroquina
Painel com eluatoEluato
eluição ácida
Aloanticorpoidentificado?
Ou
Sim
Não
PAI Positivo ?
Não
Não
Sim
Fenotipagemeritrocitária do
paciente
Fenotipagemeritrocitária
se reticulócitos(>1,5/mm³)
Realiza autoadsorçãoalogenêica
R1R1, R2R2, rr
Transfusão ABO/RH igualprovas de compatibilidadecom hemácias antígenos
negativas
Sim
Painel dehemácias com
soro diluido
sim
Não Não
Aloanticorpoidentificado?
NãoNão
Sim
Transfusãocom mais de
3 meses?
Eluatoeluição ácida
tratamento de Hemáciascom cloroquina
Não
Não
Não
Sim
Painel com eluato
Eluição
Adsorção
Aloanticorpo
Auto-anticorpoadsorvido
Eritrócito
autológo ou
alogenêico
AHAI por Anticorpo a Frio
Existem 2 entidades clínicas distintas de anemia hemolítica com auto-anticorpo reativo à frio.
Síndrome de Aglutinina Fria (SAF)
Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)
AHAI por Anticorpo a Frio Síndrome de aglutinina fria (SAF)
16% a 32% das AHAI Idiopática: atingem adultos velhos com maior incidência
aos 70 anos Secundária: estão ligadas a desordens
linfoproliferativas, infecções por micoplasma pneumonia, mononucleose (adultos jovens), adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listéria , Treponema pallidum
A AHAI secundária a processos infecciosos costumam ser breves e por doenças linfoproliferativas de curso mais crônico
AHAI por Anticorpo a Frio Geralmente o laboratório geral fornece a 1ª evidencia de SAF
devido as complicações na realização do esfregaço de sangue periférico e da passagem no contador automatizado. Há formação de “grumo” que desaparece com o aquecimento da amostra.
Este grupo de pacientes tem um CD mais homogêneo do que o grupo das AHAI a quente
A fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O paciente terá um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecíficos, e CD- com anti-IgG
O auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrócito com subseqüente ligação de C3 e geralmente não é detectado in vitro
Raramente os anticorpos frios são IgG ou IgA Nos casos SAF, as imunoglobulinas IgM são monoclonais em
doenças de origem idiopática e doenças linfoproliferativas e policlonais para processos infecciosos
AHAI por Anticorpo a Frio Os anticorpos frios, por definição, são mais reativos a 0-4°C do que a
temperaturas maiores
São detectados, quando testados a 0-4°C, na maioria de pessoas
saudáveis e por isso considerados claramente benignos na sua
grande maioria
Os auto-anticorpos patogênicos são caracterizados por uma grande
amplitude termal ou um alto título, mas a amplitude termal é o melhor
valor preditivo para a hemólise
Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma
aglutinação é detectável in vitro
A atividade a 37°C sempre corresponde a um anticorpo frio
clinicamente significante
Fisiopatologia AHAI a Frio
A fisiopatologia é claramente dependente da temperatura
A amplitude térmica determina se, e onde ocorre a iniciação
A hemólise se inicia quando um auto-anticorpo frio liga-se ao eritrócito na circulação resfriada periférica
Como a temperatura na extremidade distal apresenta uma faixa de variação entre 28 a 31°C, anticorpos frios com um titulo significante a 30°C ou mais, pode causar hemólise
Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior, requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se ao eritrócito.
Fisiopatologia AHAI a Frio Após a ligação com o eritrócito na extremidade, o auto-
anticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via clássica da cascata do complemento. A temperatura alta da circulação central facilita a hemólise por:
1º Maximizar a fixação e ativação do complemento
2º Provocar dissociação da aglutinina fria que permite então ligação adicional ao retornar a circulação periférica fria, repetindo o ciclo
3º Progressão do mecanismo de cascata ate o complexo de ataque da membrana resultando em hemólise intra vascular. Se não houver ativação do imunocomplexo de ataque da membrana, a ligação com C3b leva para hemólise extra-vascular
Fisiopatologia AHAI a Frio Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os
antígenos do sistema Ii (90% são direcionado contra o antígeno I) Anticorpo com especificidade anti-I são comuns tanto nas formas
idiopática como nas secundária da SAF causadas por infecção de
mycoplasma pneumonie e doenças linfoproliferativas Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqüência
nas infecções por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3%
desenvolvem hemólise Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia
angioimunoblástica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com
especificidade anti-i . Esses pacientes também produzem anticorpos
IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinação e hemólise
Fisiopatologia AHAI a Frio Anticorpos frios foram identificados contra antígenos Pr
que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio
reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordão
e de eritrócitos adultos. Se a aglutinação desaparecer,
quando tratados com papaina, a sugestão é ainda maior
de se tratar de especificidade anti- Pr As aglutininas anti Pr freqüentemente são patológicas
devido ao alto titulo e alta amplitude termal Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud,
Fl, Vo, M, N, D e P
Diferenças Sorológicas entre Auto-anticorpos Reativos a Frio Patológicos e Benignos
PoliclonalIdiopática: MonoclonalSecundária: Policlonal
Natureza do auto-anticorpo
Geralmente < 16Freqüentemente > 128Título a 22ºC
Geralmente < 64Freqüentemente > 500Título a 4ºC
Geralmente < 25ºC30-37ºCTemperatura que ativa
complemento
Geralmente < 25ºC30-34ºCTemperatura que age como
aglutinina
Auto-anticorpos Benignos
Auto-anticorpos Patológicos
Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio
Devem ser limitadas por duas razões :
A aglutininas a frio causam dificuldade sorológicas durante o trabalho no banco de sangue, podendo ser necessário transfusões de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco para não ser detectado um aloanticorpo
Unidades transfundidas podem potencializar a hemólise. A maioria dos anticorpos são contra antígenos I e unidades antígenos I negativas são muito raras.
Quando baixos níveis de complemento limitam a hemólise, o complemento exógeno transfundido (do plasma do doador) pode exacerbar a hemólise
Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio
Se for necessário transfusão, esta deverá ser
limitada a pacientes com doenças cardiovasculares
e cerebrovasculares latentes
As unidades deverão ser lavadas para retirar o
plasma
O sangue e o paciente deverão ser aquecidos
Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)
• Hemoglobinúria paroxística a frio é incomum e representa 2% a 10% dos casos de AHAI
• Clinicamente a HPF é caracterizada por febre alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas, cólicas abdominais e outros sintomas como: cefaléia, náuseas, vômitos e diarréia
• Hemoglobinúria típica ocorre produzindo urina de cor vermelha escura a preta.
• Retrospectivamente poder ser identificado exposição a temperaturas frias
Fisiopatologia da HPF
É causada por um auto-anticorpo IgG bifásico (anticorpo de Donath-Landsteiner)
Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas temperaturas
DAT é positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG (a menos que seja realizado a temperatura fria)
A IgG bifásica liga-se ao eritrócito eficientemente em temperatura de 0-4°C e subseqüentemente fixa complemento C1.
Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficiência e causam hemólise a temperatura quase normal do corpo
Fisiopatologia da HPF
Os anticorpos de Donath-Landsteiner são potentes e títulos pequenos podem produzir hemólise
Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o antígeno P que são de alta freqüência
O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo bifásico.
Teste de Donath-Landsteiner
O teste foi desenvolvido para observar hemólise in vitro incubando-se o soro do paciente com hemácias lavadas do grupo O que expressam o antígeno P
São preparadas 3 amostras:1. A primeira amostra é incubada somente a temperatura
de 0-4°C
2. A segunda amostra é incubada somente a 37°C
3. A terceira amostra é incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e então a 37°C por 60 mim.
Teste de Donath-Landsteiner
Avaliação de resultados :
O diagnostico de HPF só será realizado quando a hemólise for observada na amostra que foi incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e depois a 37°C por 60 mim (3ª amostra)
Teste de Donath-Landsteiner
Transfusão na HPF
Na necessidade de transfusão, a unidade ideal
seria a antígeno P negativa (rara)
Na utilização de unidade antígeno P positiva,
deveremos utilizar o sangue aquecido
Anemia Hemolítica Tipo Misto Alguns pacientes com anticorpos quentes, também
possuem aglutininas a frio A maioria dessas aglutininas não são clinicamente
significantes, mas ocasionalmente apresentam amplitude termal (> 30°C) ou altos títulos (> 1:1.000 a 0-4°C) para indicar Síndrome Aglutininas a Frio (SAF)
Os pacientes tem um curso de hemólise crônica com severos períodos de exacerbação que resulta em hemoglobina menores de 5,0 g/dL
Anemia Hemolítica Tipo Misto Apresentam DAT positivo para IgG e C3 A anemia hemolítica tipo mista produz dificuldades
com a investigação dos anticorpos e com da prova cruzada
O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo a quente.
O anticorpo frio exibe especificidade contra o antígeno I, mas pode também ser contra o antígeno i
As unidades transfundidas devem ser com provas cruzadas menos incompatíveis devido aos anticorpos
Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)
DIAH resulta de vários tipos de interação entre a droga, anticorpos e componentes do eritrócitos
Os três maiores mecanismos incluem :
1. Indução de auto-anticorpo: a anticorpo é produzido contra a droga
2. Formação de neoantígeno (imuno complexo): A droga liga-se fracamente a um eritrócito normal, o sistema imune não reconhece o complexo droga + eritrócito ou a conformação alterada da membrana do eritrócito interpretando como “estranho”.
3. Adsorção de drogas sobre o eritrócito: Anticorpos em grande parte direcionado contra a droga interagem com o eritrócito para o qual a droga esta fortemente ligada
Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)
1
3
2
Anemias hemolíticas induzidas por drogas
Reagente naausência da
droga
Não reagente mesmona presença da
droga
Não reagente a menosque as hemácias
estejamligada a droga
Eluato
IgGC3dIgGTAD
Reagente naausência da
droga
Reagente napresençada droga
Não reagente a menosque as hemácias
estejamligada a droga
TesteAntiglobulina
Indireto
MetildopaQuinidinaPenicilinaDrogas
2Auto anticorpo
1Droga dependente
3Adsorção de drogas
Classificação
Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)
Anemia Hemolítica Induzida por Drogas
Resultados Típicos CD em pacientes com AHAI
L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76
Características sorológicas da AHAI
Características Sorológicas dos Auto Anticorpos
AHAI Quente Crioaglutinina HPF
Temp. reação in vitro do auto-anticorpo
37ºC 0-4ºC0-4ºC liga Ac 37ºC hemólise
Tipo de Imunoglobulina
IgG (mais freq)IgM ou IgA
IgM IgG bifásica
Apresentação in vitro
Incompletos (80%)(reativos em TAI)
AglutininasAlgumas vezes
hemolisinas
0-4ºC a ligação com Ac.
37ºC hemólise
Teste de CoombsDireto
IgG (24%)IgG+C3d (67%)
C3d (7%)Negativo (1%)
C3d C3d
Eluato Panaglutinina Não Reativo Não Reativo
Especificidade do auto-anticorpo
Sistema Rh e KellLW, U, Ena, Wrb
Sistema ISistema Pr
P
NaturezaPoliclonal
(monoclonal)1ª: Monoclonal2ª: Policlonal
Policlonal