300116-VM2

4
8/19/2019 300116-VM2 http://slidepdf.com/reader/full/300116-vm2 1/4 INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN PEMULASARAAN JENAZAH RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semara! Tel". #$%&' (&1)**) PRO JUSTITIA +ISUM ET REPERTUM NO Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 3 Januari !"#$ Nomor %&R'("'I'!" #'JAT&N)'Restabes S*)'++ yang ditandatangani oleh *,Sanuri$ -angkat AI-T.$ NR- /!"0"!30 dan diterima tanggal " 1ebruari !"# 2am "3" 4IB$ maka dengan ini saya$ dr, Santosa$ Sp1$ *5Kes$ NI- 060"!/ 0/0" "" sebagai dokter yang beker2a pada Rumah Sakit .mum -usat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 3 Januari !"# 2am ",3" 4IB di Instalasi Kedokteran 1orensik dan Kamar Jena7ah Rumah Sakit .mum -usat Dokter Kariadi Semarang telah melakukan pemeriksaan 2ena7ah$ yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama *ister 8 Tanpa Identitas, Jena7ah tersebut ditemukan meninggal dunia ke9elakaan lalu lintas di Jl, Brig2end Sudiarto Semarang,::::::::::::::::::::::::::: HASIL PEMERIKSAAN-- :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Dari pemeriksaan luar atas tubuh 2ena7ah tersebut didapatkan temuan:temuan sebagai berikut::: A. TEMUAN AN/ 0ERKAITAN DEN/AN IDENTITAS JENAZAH :::::::::::::::::::::: 1. Iet2ta3 Umum Jea4a5- ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: a, Jenis kelamin +aki:laki,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: b, .mur Kurang lebih empat puluh tahun,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 9, Berat badan lima puluh delapan kilogram:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: d, -an2ang badan Seratus lima puluh sembilan sentimeter,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: e, 4arna kulit Sawo matang,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ;, 4arna pelangi mata 4arna hitam,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: g, <iri rambut 4arna hitam$ pan2ang$ lurus,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: h, Keadaan gi7i Kesan gi7i 9ukup =indeks massa dua puluh dua koma sembilan kilogram per meter persegi>:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: %. Iet2ta3 K5u3u3 Jea4a5 ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: a, Tato Tidak ada:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: b, Jaringan parut Tidak ada,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 9, Tahi lalat Tidak ada,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: d, Kelainan kulit Tidak ada::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: e, <a9at ;isik Tidak ada,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ;, Tanda lahir Tidak ada,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: g, -embungkus 2ena7ah Sebuah kantong 2ena7ah$ warna oranye$ bahan parasut$ ukuran pan2ang seratus sembilan puluh tiga sentimeter$ lebar sembilan puluh empat sentimeter$ pada bagian depan kantong terdapat tulisan ?ID&NTI1IKASI -@+RI :::::::::::::::::::::::: h, -enutup 2ena7ah Tidak ada,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: i, -akaian :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::: Sebuah kaos lengan pendek$ warna putih$ bahan katun$ tanpa merek$ tanpa ukuran$ pada bagian kanan atas kaos terdapat tulisan ?4omen in .nity$ terdapat ber9ak darah pada

Transcript of 300116-VM2

Page 1: 300116-VM2

8/19/2019 300116-VM2

http://slidepdf.com/reader/full/300116-vm2 1/4

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADIJl. Dr. Sutomo No. 16, Semara ! Tel". #$%&' (&1)**)

PRO JUSTITIA

+ISUM ET REPERTUM NOAtas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 3 Januari !" #$ Nomor %&R'("'I'!" #'JAT&N)'Restabes S*)'++ yang ditandatangani oleh *,Sanuri$ -angkatAI-T.$ NR- /!"0"!30 dan diterima tanggal " 1ebruari !" # 2am " 3" 4IB$ maka dengan inisaya$ dr, Santosa$ Sp1$ *5Kes$ NI- 060 "!/ 0/0" "" sebagai dokter yang beker2a padaRumah Sakit .mum -usat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 3Januari !" # 2am " ,3" 4IB di Instalasi Kedokteran 1orensik dan Kamar Jena7ah Rumah Sakit.mum -usat Dokter Kariadi Semarang telah melakukan pemeriksaan 2ena7ah$ yang berdasarkansurat permintaan tersebut di atas bernama *ister 8 Tanpa Identitas, Jena7ah tersebut ditemukanmeninggal dunia ke9elakaan lalu lintas di Jl, Brig2end Sudiarto Semarang,:::::::::::::::::::::::::::

HASIL PEMERIKSAAN-- ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::Dari pemeriksaan luar atas tubuh 2ena7ah tersebut didapatkan temuan:temuan sebagai berikut :::A. TEMUAN AN/ 0ERKAITAN DEN/AN IDENTITAS JENAZAH ::::::::::::::::::::::1. I e t2ta3 Umum Je a4a5 - :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

a, Jenis kelamin +aki:laki,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

b, .mur Kurang lebih empat puluh tahun,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::9, Berat badan lima puluh delapan kilogram::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::d, -an2ang badan Seratus lima puluh sembilan sentimeter,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::e, 4arna kulit Sawo matang,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;, 4arna pelangi mata 4arna hitam,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::g, <iri rambut 4arna hitam$ pan2ang$ lurus,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::h, Keadaan gi7i Kesan gi7i 9ukup =indeks massa dua puluh dua koma sembilan kilogram per

meter persegi>::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::%. I e t2ta3 K5u3u3 Je a4a5 :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

a, Tato Tidak ada:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: b, Jaringan parut Tidak ada,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :9, Tahi lalat Tidak ada,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::d, Kelainan kulit Tidak ada:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::e, <a9at ;isik Tidak ada,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;, Tanda lahir Tidak

ada,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::g, -embungkus 2ena7ah Sebuah kantong 2ena7ah$ warna oranye$ bahan parasut$ ukuran

pan2ang seratus sembilan puluh tiga sentimeter$ lebar sembilan puluh empat sentimeter$ pada bagian depan kantong terdapat tulisan ?ID&NTI1IKASI -@+RI ::::::::::::::::::::::::

h, -enutup 2ena7ah Tidak ada,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::i, -akaian ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

:::• Sebuah kaos lengan pendek$ warna putih$ bahan katun$ tanpa merek$ tanpa ukuran$ pada

bagian kanan atas kaos terdapat tulisan ?4omen in .nity $ terdapat ber9ak darah pada

Page 2: 300116-VM2

8/19/2019 300116-VM2

http://slidepdf.com/reader/full/300116-vm2 2/4

hampir seluruh bagian kaos,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::• Sebuah 9elana pendek$ warna hi2au$ bahan katun$ tanpa merek$ tanpa ukuran$ terdapat

empat buah kantong$ dua kantong di bagian depan sisi kanan dan kiri$ dan dua kantong di bagian belakang sisi kanan dan kiri,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

• Sebuah 9elana dalam$ warna hitam$ bahan katun$ merek ?Indomaret $ ukuran +,::::::::::: 2, -erhiasan tidak

ada,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::k, Benda di samping 2ena7ah Tidak ada,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::l, +ain:lain tidak ada,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

0. TEMUAN AN/ 0ERKAITAN DEN/AN AKTU TERJADIN A KEMATIAN :::::, +ebam mayat Terdapat pada tengkuk$ punggung warna merah keunguan hilang dengan

penekanan, :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::!, Kaku mayat Terdapat pada kelopak mata$ rahang bawah dapat dilawan::::::::::::::::::::::3, -embusukan Tidak ada::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

7. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TU0UH 0A/IAN LUAR ::::::::::::::::::::::::::::::::1. Permu8aa Kul2t Tu9u5 ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

a, Kepala :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::• Daerah berambut Tidak ada kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::• 4a2ah :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: terdapat sebuah luka le9et pada dahi kanan dengan titik pusat tiga sentimeter di sebelahkanan garis tengah tubuh dan enam koma lima sentimeter diatas garis mendatar yangmelewati kedua mata$ bentuk tidak teratur$ dengan ukuran pn2ang tiga sentimeter lebar duasentimeter$ batas tidak tegas$ perabaan kasar$ warna merah ke9oklatan::::::::::::::::::::::::::::: Dagu terdapat sebuah luka terbuka tepat pada dagu$ bentuk 9elah$ dengan ukuran pan2angtiga sentimeter$ lebar nol koma tiga sentimeter$ dalam nol koma delapan sentimeter$ batas

tidak tegas$ tebing tidak rata$ terdapat 2embatan 2aringan$ tebing terdiri dari 2aringan kulit$lemak$ otot$ 2aringan ikat$ tulang$ dasar luka berupa tulang,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: b, +eher tidak ada

kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::9, Bahu Tidak ada kelainan,

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::d, Dada Tidak ada

kelainan::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::e, -erut Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;, -unggung Tidak ada kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

g, Bokong Tidak ada kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::h, Dubur ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

● +ingkaran dubur Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● +iang dubur Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

i, Anggota gerak ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::• Anggota gerak atas

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::Kanan Tidak adakelainan$ u2ung 2ari tangan dan 2aringan di bawah kuku tampak

pu9at,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

: Kiri Tidak ada kelainan$ u2ung 2ari tangan dan 2aringan di bawah kuku tampak pu9at,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

• Anggota gerak bawah ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Kanan Tidak ada kelainan$ u2ung 2ari kaki dan 2aringan di bawah kuku tampak

pu9at,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::

Page 3: 300116-VM2

8/19/2019 300116-VM2

http://slidepdf.com/reader/full/300116-vm2 3/4

: Kiri Tidak ada kelainan$ u2ung 2ari kaki dan 2aringan di bawah kuku tampak pu9at,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

%. 0a!2a Tu9u5 terte tu :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::a, *ata :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

● Alis mata 4arna hitam$ tidak ada kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● Bulu mata 4arna hitam$ tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● Kelopak mata :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

: Terdapat sebuah luka terbuka pada kelopak mata atas kiri$ dengan titik pusat limasentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh dan satu sentimeter diatas garismendatar yang melewati kedua mata$ bentuk tidak teratur$ dengan ukuran pan2angtiga sentimeter$ lebar nol koma tiga sentimeter$ dalam nol koma dua sentimeter$

batas tidak tegas$ tepi tidak rata$ terdapat 2embatan 2aringan$ tebing tidak rata$tebing terdiri dari kulit$ 2aringan ikat$ dasar luka 2aringan ikat,::::::::::::::::::::::::::

: Terdapat sebuah luka terbuka pada kelopak mata atas kanan$ dengan titik pusatlima sentimeter disebelah kanan garis tengah tubuh dan dua sentimeter diatas garismendatar yang melewati kedua mata$ bentuk tidak teratur$ dengan ukuran pan2angsatu koma lima sentimeter$ lebar nol koma dua sentimeter$ dalam nol koma tigasentimeter$ batas tidak tegas$ tepi tidak rata$ terdapat 2embatan 2aringan$tebing tidak rata$ tebing terdiri dari kulit$ 2aringan ikat$ dasar luka 2aringan ikat,:::::::::::::

● Selaput kelopak mata Tampat pu9at,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● Selaput bi2i mata tidak ada kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● Selaput bening mata terdapat lingkar penuaan pada kedua selaput bening mata,:::::::● *anik mata Bentuk bundar$ dengan diameter lima milimeter$ sama antara kanan dan

kiri$ tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● -elangi mata 4arna hitam$ tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

b, 5idung ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● Bentuk hidung Tidak ada kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● -ermukaan kulit hidung terdapat sebuah luka terbuka pada pangkal hidung$ bentuk

tidak teratur$ dengan ukuran pan2ang satu koma lima sentimeter$ lebar nol koma duasentimeter$ dalam nol koma tiga sentimeter$ batas tidak tegas$ tepi tidak rata$ tebingtidak rata$ terdapat 2embatan 2aringan$ tebing terdiri dari kulit$ 2aringan lemak$ otot$

2aringan ikat$ dasar luka berupa 2aringan ikat,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● +ubang hidung Tampak 9airan berwarna merah pada kedua lubang hidung$

bertambah banyak saat kepala dimiringkan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

b, Telinga ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::• Bentuk telinga Tidak ada kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::• -ermukaan daun telinga Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::• +ubang telinga Tidak ada kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

9, *ulut ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● Bibir terdapat sebuah luka le9et pada bibir bawah bentuk tidak teratur dengan ukuran

pan2ang satu koma lima sentimeter$ lebar nol koma lima sentimeter$ batas tidak tegas$warna merah ke9oklatan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

● Selaput lendir mulut Tampak pu9at,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

● +idah Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● Rongga mulut Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● )igi:geligi ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

o )igi rahang atas ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::o Kanan lengkap$ gigi geraham belakang kedua sisa akar$ gigi geraham belakang

Page 4: 300116-VM2

8/19/2019 300116-VM2

http://slidepdf.com/reader/full/300116-vm2 4/4

ketiga sudah tumbuh,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::o Kiri tidak lengkap$ gigi geraham belakang ketiga tidak ada,:::::::::::::::::::::::

o )igi rahang bawah ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::o Kanan tidak lengkap$ gigi geraham geraham belakang kedua dan ketiga tidak

ada,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::o Kiri tidak lengkap$ gigi geraham geraham belakang kedua dan ketiga tidak

ada,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● +angit : langit mulut Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

d, Alat kelamin +aki:laki,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● -elir Sudah disunat$ tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::● Kantung pelir Teraba dua buah bi2i pelir dalam kantung pelir$ tidak ada kelainan ::::

3, Tulang : Tulang ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::a, Tulang tengkorak Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

b, Tulang belakang Tidak ada kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::9, Tulang selangka Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

d, Tulang:tulang dada Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::e, Tulang:tulang punggung Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;, Tulang:tulang panggul Tidak ada kelainan,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::g, Tulang anggota gerak Tidak ada kelainan,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

KESIMPULAN :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::Berdasarkan temuan:temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas 2ena7ah tersebut maka sayasimpulkan bahwa 2ena7ah adalah seorang laki:laki$ umur kurang lebih empat puluh tahun$ kesangi7i 9ukup, Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka le9et pada dahi luka robek

pada wa2ah, Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar yang dilakukan sesuaidengan permintaan penyidik,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

PENUTUP :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya$ dengan mengingat sumpahsewaktu menerima 2abatan sebagai dokter:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Semarang$ 3 Januari !" # Dokter yang memeriksa$

dr, Santosa$ Sp1$ *5Kes NI- 060 "!/ 0/0" ""