TAMPONADA CARDIAC

Tamponada cardiac = Sindrom de restricie cardiac rezultat ca urmare a creterii presiunii intrapericardice, prin acumulare de lichid n sacul pericardic.

Context etiologic:

Pericardite lichidiene cu etiologie variat:

Infecioas:

Virale (pericardita idiopatic benign);

Bacteriene: Specifice (pericardita TBC);

Nespecifice.

Neoplazice:

Carcinom bronic;

Pericardite metastatice (neoplasm mamar, ovarian, digestiv,);

Limfoame maligne;

Mezoteliom pericardic.

Boli sistemice ale esutului conjunctiv:

LES;

Artrit reumatoid.

Afeciuni endocrine:

Mixedem

Alte condiii de apariie a tamponadei cardiace:

Infarctul miocardic acut complicat

Disecie de aort

Posttraumatic

Postradic

Uremie

Mecanism patogenic:

Tabloul clinic:

Triada Beck:

Creterea presiunii venoase jugulare (jugulare turgide cu pvc>15 cm ap);

Scderea TA sistolice sistemice (pn la oc cardiogen);

Asurzirea zgomotelor cardiace (cu tahicardie).

Semne de gravitate:

Semnul Kussmaul

Creterea pv jugulare n inspir;

Prezena pulsului paradoxal (scderea amplitudinii pulsului n inspir);

Scderea TA sistolice n inspir (>10 mmHg sau >30 mmHg fa de valoarea anterioar).

Explorri complementare n urgen:

Electrocardiograma:

Microvoltaj;

Alternan electric (semn de gravitate);

Etiologia tamponadei (infarct miocardic acut).

Radiografia toracic:

Cord n caraf (volum mare de LP);

Etiologia tamponadei (traumatism, neoplazii, TBC).

Examenul ecocardiografic 2D transtoracic:

Evidenierea LP;

Aspect de swinging heart

Colabarea diastolic a cavitilor cardiace drepte;

Creterea presiunilor intracavitare drepte n inspir;

Variaia respiratorie a fluxului transmitral.

Cateterism cardiac drept:

Egalizarea presiunilor diastolice (crescute) din AD, VD, AS i VS.

Conduita practic n urgen:

Monitorizarea pacientului (TA, puls, ECG);

Recoltarea analizelor de laborator i a grupului sangvin;

Instalarea unei linii venoase sigure (piv cu ser fiziologic);

Oxigenoterapie pe masc;

Pregtirea i efectuarea n urgen a pericardiocentezei n cazurile cu tamponad.

Ce nu trebuie fcut:

Temporizarea nejustificat a punciei pericardice evacuatorii n cazurile cu tamponad cert;

Efectuarea pericardiocentezei n cazul suspiciunii diseciei de aort sau rupturii cardiace;

Efectuarea manevrei n condiii necorespunztoare (dotare inadecvat sau personal necalificat);

Administrarea de diuretice, nitrai sau orice alte droguri vasodilatatoare (contraindicate).

PUNCIA PERICARDIC (PERICARDIOCENTEZA)

Puncia pericardic = Manevr medical efectuat n scop diagnostic sau terapeutic, presupunnd extragerea steril a revrsatului lichidian acumulat n sacul pericardic.

Indicaii:

Scop diagnostic: precizarea diagnosticului pozitiv i etiologic al pericarditelor/coleciilor pericardice;

Scop terapeutic:

Evacuarea lichidului pericardic cauzator de tamponada cardiac (pericardiocenteza);

Introducerea intrapericardic a unor droguri n scop terapeutic (citostatice, antibiotice, corticoizi, substane cu efect simfizant).

Contraindicaii:

a.Absolute:

Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei (disecie de aort, ruptur cardiac n cadrul unui infarct miocardic acut), pn la obinerea datelor dediagnostic imagistic;

Condiii tehnice inadecvate sau personal necalificat.

b.Relative:

Diateze hemoragice

Tratament anticoagulant oral cronic

Circumstanele efecturii punciei pericardice:

Puncia pericardic programat (la rece)

Efectuat pentru investigarea etiologiei revrsatului lichidian pericardic (depind 100 ml)

Efectuat n scop terapeutic (administrare intrapericardic a medicamentelor)

Puncia pericardic evacuatorie (pericardiocenteza) n urgen

Efectuat n tamponada cardiac, pentru ameliorarea statusului hemodinamic

Indicat n cazul pericarditelor exudative cu acumulare rapid de lichid (200-300 ml) sau acumulare lent a unor cantiti impresionante de lichid pericardic (1000-2000 ml).

Responsabilitate:

Puncia pericardic va fi efectuat numai de ctre medic, ajutat de asistenta medical.

Puncia pericardic electiv trebuie efectuat de un medic experimentat; n urgen, n cazul tamponadei cardiace cu compromitere hemodinamic sever, puncia pericardic evacuatorie va fi efectuat de medic.

Precauii:

Evitarea unei manevre oarbe, cnd exist posibilitatea tehnic a efecturii punciei cu ghidaj imagistic (de preferat ecocardiografic 2D metoda Calaghan sau, eventual, radiologic metoda Standford).

Pregtire corect a pacientului premergtoare manevrei i verificarea bunei funcionri a dotrilor tehnice necesare, inclusiv a trusei de urgen i a defibrilatorului.

Materiale necesare:

Monitor ECG i tensiometru

Mas steril pentru instrumentar

Comprese sterile, leucoplast

Tampoane i porttampon

Dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat, betadin)

Cmpuri sterile (pentru delimitarea cmpului operator)

Echipament steril pentru medicul operator (halat, mnui, masc, bonet)

Anestezic local (20 ml Xilin 1%)

Serin de unic folosin de 10 ml i ace sterile subiri pentru anestezia local

Seing de unic folosin de 20 ml

Robinet steril cu 3 ci i conector steril de polietilen

Canul steril lung (minim 10 cm), cu bizou scurt i lumen larg (16G)

Recipiente pentru prelevri de laborator (eprubete sterile pentru prelevri bacteriologice, eprubete curate, uscate i heparinate sau citratate pentru examenele biochimice i citologice ale lichidului pleural extras)

Medicaie de urgen: Xilin 1%, Adrenalin, Atropin

Trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (n stare optim de funcionare): balon AMBU pentru ventilaie asistat, trus de intubaie orotraheal, defibrilator

Pregtirea pacientului:

Pacientului i se va explica necesitatea manevrei, obinndu-i-se acordul pentru efectuarea punciei pericardice

Administrarea de Atropin 1 mg s.c., cu 20-30 min naintea punciei (prevenirea reaciilor vagale, cu agravarea hipotensiunii arteriale, bradicardie sau asistol)

Asigurarea unei linii venoase i instituirea perfuziei cu ser fiziologic

Combaterea anxietii, sedare, eventual anestezie de scurt durat cu: Diazepam 5-10 mg i.v. sau Midazolam iniial 2 mg i.v. bolus n 30 sec (repetabil pn la doz total de 0,07 mg/kg, fr a depi 1,5 mg i.v la vrstnic). Riscurile anesteziei i.v. sunt reprezentate de detresa respiratorie acut prin mecanism central. n cazul acestui accident, antagonizarea specific se va efectua prin administrare rapid de Flumazenil 0,2 mg i.v., n 15 sec, apoi 0,1 mg i.v. rapid la fiecarea minut, pn la reluarea respiraiei sau atingerea dozei maxime de 1 mg.

Monitorizare ECG i automat a TA

Poziie sprijinit, semieznd (45 fa de planul patului), ct mai confortabil

Eventual oxigenoterapie pe sond/masc

Pregtirea cmpului operator, prin aseptizarea larg i repetat a tegumentelor toracice i plasarea cmpurilor sterile operatorii

Sediul punciei

Va fi ales de ctre medic, n funcie de experiena acestuia sau riscul estimat de ctre operator pentru eventuale accidente/incidente

Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute dup anestezia local cu Xilin 1% a planurilor superficiale, cu ajutorul trocarului/canulei 16G montat la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu 3 ci

Progresia intrapericardic se va face lent, sub aspiraie continu, cu urmrirea atent a derivaiei electrocardiografice de monitor i a aspectului lichidului aspirat

Apariia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a complexelor de baz sugereaz leziune epicardic/miocardic i impune retragerea uoar a acului

Apariia n sering a unui aspirat hemoragic impune uoara retragere a acului, ntreruperea evacurii (prin nchiderea robinetului) i verificarea coagulrii lichidului extras n eprubet (absena coagulrii dovedete proveniena aspiratului hemoragic din pericard, iar coagularea acestuia demonstreaz aspirarea de snge proaspt, deci un accident). Pentru verificarea provenienei lichidului (snge circulant sau revrsat hemoragic) se poate i msura direct presiunea intrapericardic manometric, prin intermediul robinetului.

Apariia de snge aerat anun neparea accidental a pulmonului.

Pe toat durata manevrei asistenta va supraveghea foarte atent bolnavul (TA, puls, contien) i derivaia electrocardiografic de monitor.

Dup prelevarea probelor de lichid pericardic pentru examenele de laborator i/sau evacuarea cantitii dorite, canula poate fi extras sau poate fi lsat pe loc, cu fixarea la piele i nchiderea robinetului pentru repetarea ulterioar a manevrei.

Se va efectua pansament steril.

Variante tehnice de abord pentru efectuarea punciei pericardice:

Procedeul Marfan: abord epigastric, subxifoidian, la nivelul unghiului dintre vrful apendicelui xifoid i rebordul costal stng. Acul se introduce la un unghi de 45 fa de planul frontal, cu vrful acului orientat n sus i spre stnga (spre vrful omoplatului stng). Tehnica este potrivit pentru pacienii cu torace larg. Prezint riscul dilacerrii arterei toracice interne sau epigastrice superioare sau al atriului drept.

Procedeul Dieulafoy: abord toracic apical, la nivelul spaiului V intercostal stng, la jumtatea distanei (aproximativ 6 cm) dintre marginea stng a sternului i linia medioclavicular. Acul se introduce perpendicular fa de planul frontal. Tehnica este potrivit pentru pacienii cu torace ngust. Prezint riscul dilacerrii arterei mamare interne i al ventriculului stng.

Procedeu Rendu: abord toracic apical jos, la nivelul spaiului VI intercostal stng, la 8 cm de marginea stng a sternului. Acul se introduce perpendicular fa de planul frontal. Evit riscul neprii arterei mamare interne.

Procedeu Roth: abord toracic parasternal drept, la nivelul spaiului V sau VI intercostal drept, razant cu marginea dreapt a sternului, cu vrful acului orientat n sus i spre stnga (spre vrful omoplatului stng).

Supravegherea pacientului dup puncia pericardic:

Se va continua urmrirea clinic (puls, TA, contien, diurez) i monitorizarea electrocardiografic minim 24 ore dup puncia pericardic (interval variabil n funcie de etiologia tamponadei cardiace).

n primele 2 ore dup manevr, supravegherea se va face la 15 min interval, apoi la 30 min n urmtoarele 2 ore, apoi la 60 minute n urmtoarele 4 ore.

Accidentele punciei pericardice:

Manevra oarb, efectuat neexperimentat, este grevat de o rat nalt a complicaiilor (pn la 20%), unele potenial letale.

Accidente majore:

Aritmii ventriculare maligne, potenial letale (produse prin lezarea traumatic a miocardului ventricular). n cazul apariiei extrasistolelor ventriculare frecvente, se va retrage acul, se va administra Xilin i.v. bolus. Dac survine tahicardie ventricular susinut, fr rspuns la xilin, sau fibrilaie ventricular, se ntrerupe puncia, se extrage acul din pericard i se procedeaz la defibrilarea electric.

Asistola este un accident major redutabil, cu risc letal nalt, fiind determinat de reflexul vagal indus de strbaterea seroasei pericardice. Prevenirea sa se face prin administrarea prealabil de atropin. Bradicardizarea poate precede asistola.

ocul vagal (reacia hemodinamic bradicardie-hipotensiune arterial) se previne prin administrarea prealabil de atropin. Apariia sa impune administrarea rapid de atropin 1 mg i.v., repetabil la nevoie, concomitent cu creterea ritmului perfuziei saline i ntreruperea punciei pericardice. Hipotensiunea arterial persistent, necorectat sub tratamentul menionat i nsoit de tahicardie persistent poate reprezenta semnalul unui accident hemoragic major (dilacerare intratoracic a unor vase mari, hemopneumotorax, hemopericard).

Hemopericard prin leziuni traumatice ale vaselor mari (arter toracic intern, arter mamar intern, vase intercostale)

Ruptura cardiac cu hemopericard i oc cardiogen

Hemopneumopericard sau pneumotorax prin dilacerarea parenchimului pulmonar

Leziuni traumatice accidentale ale organelor nvecinate (stomac, aort, esofag, ficat), soldate cu mediastinit, peritonit sau hemoragie intern

Contaminare septic secundar a pericardului, pleurei sau mediastinului

Accidente minore:

Hematoame parietale

Aritmii atriale

Durere la nivelul peretelui toracic puncionat

Astuparea canulei n cursul introducerii sau evacurii (repoziionare, aspirare)

Acumulare rapid de LP

(cantitate mic)

Acumulare lent de LP

(cantitate mare)

Creterea presiunii intrapericardice

Sindrom de restricie pericardic

(Insuficien cardiac hipodiastolic,

prin umplere cardiac neadecvat)

Sindrom de debit cardiac sczut

Insuficien cardiac dreapt