La Riabilitazione Respiratoria

nelle patologie restrittive

del torace

Dr Mario SchisanoU.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazione

ASP di Siracusa Osp. Umberto I°

Indicazioni ai Programmi di

Riabilitazione Polmonare

Indicazioni

• Disostruzione vie aeree

• Rieducazione del Paziente a una corretta

respirazione (riutilizzo ottimale della

muscolatura respiratoria)

• Incrementare la resistenza allo sforzo e

limitare la dispnea

Controindicazioni

• Pneumotorace non drenato

• Emottisi da meno di 7 giorni

• Scompenso cardiaco acuto

• Embolia polmonare

• TBC in fase attiva

• Alterazioni riflesso della deglutizione

Cause di deficit ventilatorio restrittivo

Alterazioni della motilità della gabbia toracica

• M. neuromuscolari

• Cifoscoliosi

• Spondilite

• Traumi

• Paralisi diaframmatica

Malattie del parenchima polmonare

• Fibrosi

• Polmoniti interstiziali

• Pneumoconiosi

• Granulomatosi

• Edema

• Sarcoidosi

• Neoplasie polmonari

• Esiti fibrotici di TB

• Esiti di lobectomia, pneumonectomia

Patologie pleuriche

• Pneumotorace

• Fibrotorace

• Mesotelioma

• Versamento pleurico

Altre cause extratoraciche

• Obesità

• Peritonite

• Ascite

• Gravidanza

Spirometria

La spirometria misura la quantità di aria (volume)

e la velocità con cui viene mobilizzata (flusso)

durante le manovre respiratorie.

La spirometria rappresenta il più semplice e

comune test di funzionalità respiratoria.

Indicazioni e obiettivi

Valutazione dell’entità del deficit funzionale

• classificazione della severità della malattia

• prognosi

• impostazione programma riabilitativo

•valutazione del rischio preoperatorio

• scopi medico-legali

Monitoraggio

• valutazione della risposta alla terapia farm. e riabil.

• valutazione del decorso e progressione della malattia

• valutazione della prognosi

IL Volume Residuo (RV), cioè la quantità di aria che rimane

all’interno dei polmoni alla fine di una espirazione

massimale non può essere misurato con la spirometria

semplice.

Il RV e la capacità residua funzionale (FRC) vengono misurati nel

laboratorio di fisiopatologia respiratoria mediante pletismografia

corporea o tecniche di diluizione dei gas inspirati.

Curva flusso-volume patologica

V

2 4 6

Deficit ostruttivo

Normale

Armonica riduzione dei volumi

polmonari, aumentate pressioni di

ritorno elastico, velocità di flusso

ridotte e normale calibro delle vie

aeree

.V

8

Deficit restrittivo

Riduzione dei flussi a tutti i volumi

polmonari espiratori con riduzione

del PEF e concavità verso l’alto

della curva espiratoria (freccia)

Deficit ventilatorio restrittivo

Caratteristiche rilevabili alla spirometria

• Rapporto FEV1/FVC normale o aumentato

• Riduzione della FVC

• Riduzione del FEV1

• Flussi espiratori normali o ridotti

Il deficit ventilatorio restrittivo va sempre confermato con la

misura del Volume Residuo (RV) e della Capacità

Polmonare Totale (TLC)

Patologie restrittive

Alterazioni della motilità della gabbia

toracica

• M. neuromuscolari

• Cifoscoliosi

• Spondilite

• Traumi

• Paralisi diaframmatica

PATOLOGIE NEURO MUSCOLARI

Malattie neuromuscolari e Insufficienza

Respiratoria

MALATTIE NEUROMUSCOLARI

Deficit pompa ventilatoria (sistema nervoso, gabbia toracica, muscoli respiratori)

comporta una progressiva riduzione della CV con grave compromissione della

funzionalità respiratoria di tipo restrittivo.

MIOPATIE

I pazienti riescono a mantenere una normale ventilazione alveolare sino a che

la compromissione muscolare non è estrema:

per fare questo i mm colpiti devono produrre pressioni simili al normale e quindi

lavorare con un maggiore coinvolgimento di unità motorie.

Muscoli della Respirazione

RESPIRAZIONE A RIPOSO

Diaframma

Parasternali

Scaleni

MUSCOLI ACCESSORI

INSPIRATORI

Sternocleidonastoideo

Intercostali esterni

ESPIRATORI

Addominali

Intercostali interni

Fattori Patogenetici dell’IRC

• Debolezza mm inspiratori

• Rigidità della struttura scheletrica

Deficit Ventilatorio Restrittivo

Fatica Muscolare

Respirazione rapida e superficiale, con incremento della Frequenza Respiratoria

e diminuzione del Volume Corrente e conseguente riduzione della Ventilazione

Alveolare e ritenzione di CO2.

Alterazioni della Gabbia

Nelle distrofie muscolari le cifoscoliosi e i vizi posturali riducono ulteriormente i

volumi polmonari con conseguente aggravamento della Funzionalità Respiratoria

La limitata attività determina rigidità della cassa toracica :

La Respirazione ad elevata frequenza

La Riduzione del Volume Corrente riduce necessità ampie escursioni

Scarsa attività Fisica respiratorie

Irrigidimento dei tessuti della cassa

toracica (tendini e legamenti) con

anchilosi delle articolazioni costo –

sternali e vertebrali.

Complicanze

Ristagno delle secrezioni

Scarsa efficacia Tosse

Infezioni Polmonari

Incoordinazione mm faringo-esofagei con

Rischio Polmoniti ab ingestis

L’aumento delle secrezioni può determinare

atelettasia con > lavoro respiratorio e conseguenti

alterazione tra ventilazione e perfusione e I.R.

Un colpo di tosse richiede l’espirazione di circa 2 o 3 litri di aria

Problemi Respiratori

• Ridotta Ventilazione

• Ridotta ventilazione e conseguente ridotta espansione toracica

• Ridotta ventilazione e conseguente minore efficacia della tosse

• Tosse ipovalida e conseguente tendenza al ristagno di secrezioni nelle vie aeree

• Ristagno di secrezioni e conseguenti focolai broncopneumonici e/o atelettasici.

Incremento della ventilazione

Ventilazione meccanica non invasiva

inizialmente durante il sonno

con Ventilatori a Pressione Positiva

Monitoraggio Clinico-Funzionale

• Anamnesi

• Esame clinico

• Spirometria

• Saturimetria notturna

• Emogasanalisi

• Rx torace• Capnografia – MIP – MEP- Picco di Flusso Misurato con

la Tosse (Pcef)

Valutazione Clinica(Misure di Impairment)

Anamnesi

Obbiettività toraco-addominale

Sintomi respiratori

dispnea, tosse, espettorato, astenia, ipersonnolenza diurna.

Stato generale

obesità, ippocratismo digitale, ipotrofia muscolare..

Segni Respiratori

cianosi, frequenza degli atti respiratori, tipo respirazione (toracica o

Addominale), utilizzo dei mm accessori,ecc.)

Segni Locali

modificazioni anatomiche della gabbia toracica,

asimmetrie toraciche da movimento,

rientramento del giugulo degli spazi intercostali,

segno di Hoover, respirazione paradossa, posture obbligate...

Valutazione Generale

RX TORACE :

diaframma (spianamento, bozzatura..)

del parenchima (presenza di bolle, microatelectasie, addensamenti..)

della parete (esiti di toracoplastica, cifoscoliosi, cifosi, iperespansione

da iperinsufflazione o da compenso…).

ECG e valutazione cardiologica

normale

ipertrofia atriale destra: onda P polmonare superiore a 3 mm. in D1-D3-AVF

ipertrofia ventricolare destra con deviazione assiale destra (DAD),

ipertrofia ventricolare destra severa con DAD.

Un quadro elettrocardiografico di una certa gravità dovrebbe metterci in guardia

per quanto riguarda la tipologia ed il tempo di trattamento.

Curva Flusso- volume

Deficit Funzionale RESTRITTIVO

I parametri relativi all’altezza si desumono dall’ampiezza delle braccia .

Misurazione FVC in posizione seduta.

Valori critici: FVC < a 1 litro

Se misurazione FVC in posizione seduta < 80% è necessaria misurazione

FVC in posizione supina (valutazione debolezza diaframma).

Se caduta FVC > 20% segno di debolezza severa.

Se FVC > 60% rischio ipoventilazione notturna BASSO

Se FVC < 40% o debolezza del diaframma rischio ipovetilazione notturna

significativo.

Emogasanalisi

Emogasanalisi arteriosa o da sangue arterializzato prelevato dal lobo

orecchio se:

• FVC < 40% del predetto

•Saturimetria notturna significativamente alterata

•Sintomi di disfunzione respiratoria

•Infezioni acute delle vie aeree

•Infezioni ricorrenti delle vie aeree

Saturimetria Notturna

Saturimetria notturna possibilmente associata al monitoraggio

transcutaneo della CO2 una volta anno.

Se FVC < 60 % monitoraggio ogni 6 mesi

Se SaO2 < 90% per 5 min consecutivi o per più del 30% del

tempo di monitoraggio totale è segno di ipoventilazione notturna,

PolisonnografiaAssociata a monitoraggio del CO2 notturna solo in caso di saturimetria

notturna non diagnostica in presenza di sintomi sugestivi per

ipoventilazione notturna, apnee o ipoapnee.

MIP e MEPLa Pressione Massimale Inspiratoria è la più grande pressione che può

essere sviluppata durante l’inspirazione contro le vie aeree occluse. Misura la

forza dei mm inspiratori.

MIP < a - 60 cm H2O segno deficit ostruttivo.

La Massima Pressione Espiratoria è la più alta pressione che può essere

sviluppata durante uno sforzo espiratorio massimale eseguito contro le vie

aeree occluse. Dipende dalla funzione dei mm accessori della respirazione

dai mm addominali, come dal ritorno elastico del polmone e del torace.

Valori diminuiti di MEP sono associati ad incapacità a tossire

MEP < a 40 cm H2O segno i deficit ostruttivo

Test del Cammino dei 6 minuti

Test più usato

Semplice

Riproducibile

Tollerato

Facile esecuzione

Modalità di esercizio più simile alle comuni attività della vita quotidiana

Sensibile ai miglioramenti indotti dalla Riabilitazione Respiratoria

Si correla con il Massimo Consumo di Ossigeno

Misura della Dispnea

I programmi di Riabilitazione Respiratoria migliorano il sintomo

Dispnea, sia durante esercizio che nello svolgimento vita quotidiana

Scala Analogica Visiva

Alterazioni della colonna

Mantenimento delle curvature fisiologiche

Ginnastica di postura (mobilitare e rettificare segmenti scheletrici)

Esercizi respiratori costodiaframmatici per tonificare la

Porzione superiore della muscolatura ventrolaterale

SMAIncidenza scoliosi nella popolazione SMA 70 – 90 %.

Trattare la scoliosi curando anche l’aspetto respiratorio

Ipercifosi provoca schiacciamento dei bronchi e insieme alla

debolezza mm determina insufficienza respiratoria

Iperlordosi (interessamento basi polmonari) con ipoventilazione

più da seduto e meno da supino

diminuzione della Capacità Vitale.

Valutare la C.V. sia prima che dopo confezionamento busto.

Mantenere una C.V. adeguata dopo intervento chirurgico sul

rachide.

Fisioterapia respiratoria

Metodiche di rilassamento

Modificazione della frequenza e profondità del respiro

(fasi del respiro, espirazione a labbra embricate)

Respirazione localizzata ( per migliorare la ventilazione e

diminuire il lavoro respiratorio)

Esercizi Respiratori ( quando possibile, al fine di ritmare il

movimento sul respiro)

Efficacia della TossePer quanto riguarda l’efficacia della tosse è indicato lo studio del Picco

di Flusso Espiratorio della Tosse ( PCEF ) la sua valutazione è indicata

almeno una (1 ) volta l’anno.

Valori inferiori a 1,5 L/s o < 270 L/min associati alla riduzione della

MEP sono indicativi di tosse inefficace con rischio di infezioni

respiratorie e atelettasie.

Addestramento a tecniche di mobilizzazioe delle secrezioni (FKT)

e tecniche atte a facilitarne la mobilizzazione ( insufflazione

assistita con pallone Ambu o ventilatore o uso

dell’insufflatore/essuflatore meccanico)

INDICAZIONE ALLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE

(> 3/anno)

Follow-up dei pazienti in

Ventilazione Meccanica

Il paziente con Ventilazione Notturna deve essere valutato nel tempo

per eventuale Ventilazione Diurna che deve essere considerata

quando la PaCO2 supera il valore di 50 mmHg.

TRACHEOTOMIA se :

Severa disfunzione bulbare o frequenti aspirazioni polmonari

Dipendenza dal ventilatore 24h/die

Paziente che non tollera la NIV

NIV inefficace

Severa ritenzione secrezioni bronchiali non drenabili