I

/3

MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN

SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Wiguno Prodjosudjadi

Perkemisangan ilmu penyakit dalam tidak teriepasdsri pengariih perubahan yang terjadi di berbagai negaramaju. Seperempat akhir abad ke-20, kesemrawutandan disfungsi pelayanan kedokteran yang terjadi diAmerika berdampak menurunnya keinginan mengikutipendidikan ilmu panyakit dalam. Pada periode yang samaperkembangan spesialisasi pendukung misalnya anestesi,radiologi dan patologi serta kecenderungan pendidikansub-spesialisasi semakin meningkat. Perkembangantersebut akan berpengaruh pada pelayanan, pendidikandan penelitian ilmu penyakit dalam.

Disfungsi pelayanan dapat dilihat sebagai tantangandan pemacu untuk mengadakan inovasi ilmu penyakitdalam. Diskusi masa depan ilmu penyakit dalammempunyai rentang waktu yang relatif pendek hanyadalam beberapa tahun. Perubahan jangka panjang yangterkait dengan demografi, teknologi dan lingkungansosial ikiit menentukan perkembangan dan pelayanankedoktercin.

Berbagai hal yang terkait dengan masa depan ilmupenyakit dalam mulai dipertanyakan. Praktisi ilmu penyakitdalam sepakat untuk memberikan pelayanan dengankualitas;tinggi dalam hubungannya dengan pasien.Masalah yang membuat ketidakpuasan dokter dan pasienmerupakan beban yang tidak pernah ada akhirnya.

MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM

Di Amerika, Society of General Internal Medicine (SIGM)bertanggung jawab memperbaiki pelayanan, pendidikandan penelitian ilmu penyakit dalam. Perbaikan pelayanandilakukan dengan mempertegas ranah dan mengubahparadigma ilmu penyakit dalam. Perubahan paradigma

ditujukan untuk meningkatkan dan memperbaikipelayanan. Keadaan in! sejalan dengan pesan FrancisPeabody bahwa "The secret of the care of the patient is incaring for the patient

"

. Dengan memperbaiki pelayananakan dapat mengarahkan perkembangan ilmu penyakitdalam dan menuntun upaya terbaik untuk kepentinganpasien dan masyarakat.

Pendidikan spesialisasi ilmu penyakit dalam, sub-spesialisasi, tantangan kedokteran yang berkelanjutandan pelayanan pasien berpengaruh pada perkembanganilmu penyakit dalam dan spesialis penyakit dalam. Kualitaspelayanan spesialis penyakit dalam juga mencerminkantingkat perkembangan ilmu penyakit dalam.

Pendidikan Spesialisasi Penyakit DalamPendidikan spesialisasi penyakit dalam menghasilkandokter spesialis penyakit dalam atau internis yangmempunyai kemampuan dalam pemeliharaan kesehatanorang dewasa {doctors for adults). Membedakan internisdengan spesialis lain dapat dilihat dari nilai inti {corevalue) yang dikuasainya. Nilai inti terdiri atas kompetensiuntuk mendapatkan dan membagi pengetahuan{acquiring and sharing knowledge), serta kepemimpinandan profesionalisme. Nilai inti merupakan kekuatan dariilmu penyakit dalam yang diuraikan dalam berbagaikompetensi.

Perubahan waktu rawat inap, peningkatan pelayananunit intensif, pelayanan diagnostik di luar rumah sakitdan pergeseran populasi pasien akan memengaruhipendidikan spesialisasi ilmu penyakit dalam. Keterlibatanresiden penyakit dalam pada kegiatan diagnostik danpengobatan akan berkurang dengan pemendekanwaktu rawat inap akibat pembatasan pihak asuransi ataupihak ketiga sebagai pembayar. Keadaan ini juga dapat

7

8 FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM

Tabel 1. Nitai-nilm Utama Dalam Ilmu Penyakit Dalam Umum

Nilai Utama Terkait dan Kompetensi

.

.

ms mm ..

- v..

Nilai-nilai utama

Keahlian tinggi dalammerawat pasien dewasa*Mencari dan membagipengetahuan

Kepemimpinan

Profesionalisme

Menyediakan perawatan longitudinal, komprehensif danberpusat pada pasien

Mengobati penyakit kompleks dan kronikMelakukan koordinasi perawatan dalam system kesehatanBerkomitmen terhadap basil yang berkualitasBerkomitmen untuk melakukan perawatan preventifKeahlian tinggi dalam kedokteran geriatriPraktek pencegahan penyakit yang berbasis bukti dan

melakukan promosi kesehatanMenggunakan keahlian komunikasi yang baikMembina hubungan dokter-pasien yang bersifat personal

dan berkelanjutanKepekaan dan kompetensi budayaPengetahuan yang luas dan dalam

Memahami konteks

Komitmen terhadap kualitas, perbaikankebaikan untuk masyarakatAltruisme

Akuntabilitas

Aksesbilitas

Komitmen terhadap kesempurnaan

kualitas dan

Mempraktekkan kedokteran(pengetahuan) berbasis bukti

Tantangan intelektualManajemen informasiEdukasi

Komitmen terhadap pembelajaransepanjang hidup

Memberikan edukasi kepadapasien, kaum professional laindan anak magang (trainee).

Kemampuan adaptasiPengetahuan baru, penyakit baru,

pengobatan, teknologi, teknologiinformasi. keragaman budayadan komunikasi

Tugas dan layananKemuliaan dan IntegritasMenghargai orang lainKesetaraan

*Huruf yang dicetak miring menandakan nilai utama dan kompetensi yang secara khusus membedakan ilmu penyakit dalam umum

menghalangi kesempatan peserta didik untuk mengenalpasien, kebiasaan dan keluarganya dengan lebih baik.

Pergeseran populasi pasien usia lanjut mengubahsarana pendidikan. Residen penyakit dalam akan lebihsering mengelola kasus geriatri disertai penyakit kronis,melibatkan multi organ dan kondisi kecacatan. Pengetahuanpatofisiologi dan perubahan siklus kehidupan dewasaharus dikuasai di samping keterampilan pengelolaanpasien. Penyebaran human immunodeficiency virus (HIV)yang mulai marak juga berpengaruh pada komposisipasien sebagai sarana pendidikan. Pengetahuan infeksiHIV serta keterampilan diagnostik dan pengobatanmerupakan kompetensi yang diperlukan.

Ilmu penyakit dalam yang luas dan mendalamdibutuhkan bagi internis umum yang akan melakukanpelayanan primer. Keterampilan dasar sub-spesialis ilmupenyakit dalam dan keterampilan umum lainnya perlujuga untuk dikuasai. Internis umum diharapkan dapatmemberikan pelayanan bernilai tinggi, menyeluruh,jangka panjang dan mengkoordinasi pengobatan yangkompleks. Keterampilan melakukan pelayanan rawatjalandan rawat inap kedua-duanya harus dikuasai selama dalampendidikan.

Pencapaian ilmu penyakit dalam secara luas danmendalam sulit dilaksanakan apalagi bersifat penguasaan{mastery). Penguasaan satu bidang ilmu dengan mendalam

dapat dicapai sebagai tambahan untuk kepentinganpelayanan. Latihan pengelolaan praktik dan kepemimpinankurang didapat selama pendidikan sehingga keterampilanberkembang tidak sesuai harapan. Pelayanan berorientasikomunitas {community-oriented) dan berdasar rumahsakit {hospital-based) juga berpengaruh pada pendidikanspesialisasi ilmu penyakit dalam. Keberhasilan pendidikanspesialisasi ilmu penyakit dalam bergantung padapenguasaan keterampilan rawatjalan. Untuk mendapatkanpengalaman yang nyata dan luas diperlukan latihan diberbagai rumah sakit. Perawatan di rumah sakit akanmemberikan kesempatan residen penyakit dalam terpajandengan kemajuan teknologi, sumber pengelolaan danpengalaman konsultasi medik.

Sub-spesiaiisasi Penyakit DalamPersepsi dan sikap masyarakat serta pandangan profesi ikutmenentukan perkembangan ilmu pengetahuan. Keahliansatu area bidang kedokteran secara mendalam, misalnyahematologi atau onkologi-medik mendapat perhatiandan pengakuan lebih dibanding keahlian yang bersifatumum. Keadaan

"

mi dapat merupakan pemicu muncul danberkembangnya pendidikan sub-spesialiasi ilmu penyakitdalam. Sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam Indonesiamulai berkembang tahun 1970-an, diawali pendidikanhematologi pada 1963. Kurikulum sub-spesialisasi ilmu

MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN SPESIAUS PENYAKIT DALAM 9

penyakit dalam disusun oleh PAPDI (Perhimpunan DokterSpesialis Penyakit Dalam Indonesia) pada tahun 2002 dandirevisi 2005. Sub-spesialisasi di lingkungan KolegiumIlmu Penyakit Dalam (KIPD) meliputi alergi-imunologi,gastro-enterologi, geriatri, ginjal-hipertensi, hepatologi,hematologi-onkologi medik, kardiovaskular, metabolik-endokrin, psikosomatik, pulmunologi, rematologi dantropik-infeksi.

Munculnya spesialisasi dan sub-spesialisasi didorongoleh perkembangan ilmu atau dari berbagai penemuandan penelitian biomedik. Pandangan praktik klinik yangmenggantungkan pada keahlian sub-spesialistikjuga akanberpengaruh. Kapasitas internis umum dalam pengelolaanpenyakit serius dan kompleks yang berkurang akibatpengetahuan dasar klinik yang semakin berkembang, jugaberpengaruh pada perkembangan sub-spesialisasi.

Sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam menyebabkankecenderungan fragmentasi pelayanan dan difusitanggung jawab pasien. Penggunaan alat dan teknologicanggih pada diagnosis dan pengobatan membuatpelayanan mahal, sulit terjangkau bagi yang kurangberuntung, membosankan dan kurang manusiawi.Ketergantungan kemajuan teknologi akan mendorongterjadinya rujukan tambahan ke sub-spesialis lain sehinggabiaya semakin melonjak. Hubungan dokter pasien menjadirenggang dan keterampilan anamnesis, pemeriksaan fisikdan pemikiran analitis secara bertahap makin terasa tidakakurat, tidak efisien dan menyita banyak waktu.

Kebutuhan pelayanan bergeser ke populasi usia lanjutdengan penyakit kronik, yang melibatkan multi organatau kombinasi berbagai penyakit. Untuk melakukanpendekatan menyeluruh, dibutuhkan pengetahuan danketerampilan yang luas dan mendalam, tidak terbataspada sub-spesialisasi tertentu. Internis umum telahdididik dan dilatih keterampilan dasar sub-spesialisasi danterbiasa menghadapi pasien dengan masalah kompleks.Pelayanan internis sub-spesialis faktanya belum terbuktisecara meyakinkan selalu menghasilkan luaran lebih balkdibanding pelayanan internis umum.

Peran dan tanggung jawab internis umum padapelayanan dipertanyakan di era perkembangan sub-spesialis. Internis umum diharapkan berperan sebagaipengelola sumber daya yang terbiasa dengan epidemiologiklinik dan membuat keputusan serta eyaluasi danpengelolaan yang bijaksana. Sebagai pengelola informasiklinik, internis diharapkan dapat memanfaatkan dataelektronik dan berkomunikasi dengan teknik modern.Di sisi lain, internis sub-spesialis diperlukan untukmemberikan nasehat formal dan informal, konsultasi medik

dan menerima pelimpahan tanggung jawab perawatanatau pelayanan. Selain sebagai praktisi klinis, internis sub-spesialis diharapkan berperan sebagai ilmuwan kedokterandasar dan peneliti untuk mengembangkan ilmu.

Tantangan BerkelanjutanPengobatan pasien keadaan terminal, penghentianresusitasi, transplantasi organ, terapi gen, penelitiansel punca {stem cells), perkembangan human genomedan teknologi cloning masih merupakan masalah yangbelum terselesaikan. Masalah tersebut akan merupakan

tantangan berkelanjutan dan akan berpengaruh terhadapperkembangan ilmu penyakit dalam.

Internis umum memiliki kisaran pelayanan yang luaspada populasi dewasa dan beberapa isu belum dapatdipraktikkan. Pelayanan menggunakan teknologi canggihdapat memperluas kisaran pelayanan dan memunculkanmasalah baru, misalnya etika.

Keahlian menghadapi masalah ke ehatan dan sosial,misalnya penyalahgunaan obat, kesehatan kerja danlingkungan kesehatan, dan penyebaran HIV dibutuhkanoleh internis umum. Kerjasama dengan berbagai sumberkomunitas diperlukan untuk meyakinkan bahwa pasienakan mendapat pelayanan dan dimonitor dengan balk.

Pelayanan Penyakit DalamPelayanan internis umum dapat mecerminkan tingkatperkembangan ilmu penyakit dalam dan spesialis penyakitdalam. Faktor yang terkait dengan sumber daya, kompetisidalam pelayanan, pembiayaan dan pembayaran kembalipelayanan serta pengaturan praktik akan berpengaruhpada kualitas pelayanan.

Sumber Daya PelayananSumber daya atau tenaga berhubungan erat denganjumlah waktu yang dimanfaatkan pada pelayanan. Spesialispenyakit dalam perempuan cenderung menggunakanwaktu yang terbatas untuk praktik dan merawat pasien.Keadaan ini berakibat keterlaksanaan dan kualitas

pelayanan menjadi berkurang terutama pada daerahdengan keterbatasan tenaga. Data Kolegium IlmuPenyakit Dalam (KIPD) menunjukkan bahwa pesertaProgram Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) perempuandari tahun ke tahun semakin meningkat jumlahnya.Dengan demikian prediksi ketersediaan spesialis penyakitdalam perempuan akan semakin bertambah, Mengingatkebutuhan pelayanan spesialis penyakit dalam masih akanterus berlanjut dan distribusi yang belum merata masalahketenagaaan ini perlu menjadi pertimbangan.

Kompetisi PelayananInternis umum yang melakukan pelayanan primer akanberkompetisi dengan sesama internis dan dokter keiuargayang saat ini belum banyak tersedia. Internis umum yangmelakukan pelayanan di perkotaan akan berkompetensidengan internis sub-spesialis. Jumlah internis sub-spesialis tidak lebih dari 25% seluruh internis umumdan sebagian melakukan praktik penyakit dalam umum.

10 FILSAFATILMU PENYAKIT DALAM

Kompetisi tersebut dapat mendorong internis umumuntuk mempersempit keahliannya dengan menyediakanpelayanan khusus dan teibatas. Kenyataan menunjukkansebagian besar masyarakat masih membutuhkanpelayanan internis umum. Pengembangan internis sub-spesialis masa depan perlu diatur dan disesuaikan dengankebutuhan pelayanan agar tidak terjadi tumpang tindihtanggung jawab dengan internis umum.

Pembiayaan dan Pembayaran KembaliPembiayaan dan pembayaran kembali akan terkait denganmasalah pada pelayanan spesialis penyakit dalam. Managedcare mengontrol pembiayaan dengan menggunakanmanajer kasus (cose manager) yang dapat menilai dengantepat kebutuhan dan akses pelayanan rumah sakit. Denganketerampilan diagnostik dan konsultan, internis umumcocok bertindak sebagai manajer kasus.

Pembayaran kembali pelayanan menggunakan alatakan mendapat penghargaan lebih, dibanding pelayanannon-prosedural seperti yang dilakukan internis umum.Pelayanan internis sub-spesialis pada umumnya denganmenggunakan alat sehinqga mendapat penghargaanlebih tinggi. Keadaan ini sesuai dengan survei yangdilakukan pada 100 internis umum dan 89% menyatakanberminat melanjutkan pendidikan sub-spesialisasi.

Pembayaran kembali pelayanan prosedural yanglebih tinggi menimbulkan keinginan internis umumuntuk menguasai keterampilan tindakan sub-spesialistiktertentu. Hal ini mengakibatkan kecenderungan untukmempersempit kisaran pelayanan penyakit dalam. Untukmencukupi pelayanan pada sebagian besar masyarakatmasih dibutuhkan internis umum. Perlu dipikirkan bahwapembayaran kembali dapat diberikan lebih tinggi kepadainternis yang bersedia melakukan pelayanan penyakitdalam umum.

Perlindungan kesehatan yang dilakukan oleh JPKM,ASKES dan ASTEK menggunakan managed care walaupunmasih dalam jumlah kecil. Sebagai payung jaminankesehatan masyarakat diperlukan pengembangan SistemJaminan Sosial Nasional (SJSN) yang sampai sekarangmasih bermasalah,

Pengaturan PraktikPengaturan praktik dilakukan oleh Konsil KedokteranIndonesia (KKI) untuk dapat memberikan kepastian hukumbagi pasien dan dokter. Surat Tanda Registrasi (5TR) harusdimiliki setiap dokter yang melakukan praktik kedokteran.Surat Tanda Registrasi mengatur kewenangan sesuaikompetensi yang dimiliki seperti tercantum pada SertifikatKompetensi (SK).

Spesialis penyakit dalam dapat melakukan praktiksesuai dengan kompetensi internis umum. Resertifikasikompetensi penyakit dalam dilakukan KIPD dan STR

wajib diperbaharui kembali setiap 5 tahun sekali oleh KKI.Pendidikan sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam belumdisahkan secara institusional. Konsil Kedokteran Indonesia

belum memberikan STR sesuai kualifikasi internis sub-

spesialis. Keadaan ini menguntungkan bagi internis sub-spesialis karena dapat melakukan praktik penyakit dalamumum dan sebaliknya dirasakan meningkatkan kompetisipelayanan internis umum.

MASA DEPAN SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Perkembangan ilmu penyakit dalam dan perubahanpendidikan spesialisasi berpengaruh pada spesialispenyakit dalam. Pendidikan spesialisasi penyakit dalamdiarahkan untuk mengikuti perkembangan ilmu penyakitdalam. Pergeseran lingkungan kedokteran akan mengubahkomposisi pasien sebagai sarana pendidikan sehinggamemengaruhi mutu lulusannya. Pelayanan internis umumharus disesuaikan dengan harapan masyarakat, baikjenismaupun kualitasnya.

Internis umum yang melakukan pelayanan primerperlu mendapat apresiasi karena mempunyai kemampuanmenganalisis dan mengatasi masalah sulit dan komplekyang melibatkan berbagai organ. Kebutuhan pelayananpenyakit dalam meningkat dan bergeser ke jangka panjangdan rawat jalan. Pelayanan akan didominasi penyakit kroniktermasuk jantung, diabetes, artritis, paru, gangguan neuro-degeneratif dan pengobatan farmakologik. Kompetensipengelolaan geriatri menjadi relevan dan penting dikuasaiuntuk memenuhi sebagian besar kebutuhan pelayanan.

Pengelolaan pasien telah bergeser ke pelayanan yangdapat memonitor perkembangan dan meningkatkan luaran(oufcomes). Pelayanan internis umum ditujukan untuk

-meningkatkan pencapaian luaran, selain kontribusinya

pada kesehatan masyarakat. Pelayanan diharapkan dapatmenyeluruh dan efisien dengan luaran yang dapat dimonitorsecara rutin dan teratur. Keterampilan komunikasi harus

dikuasai internis umum selain penguasaan ilmu penyakitdalam yang luas dan mendalam. Pada pengelolaanpasien dengan penyakit yang kompleks, kemampuanberkomunikasi dengan internis sub-spesialis atau spesialislain diperlukan. Keterampilan mengintegrasikan berbagairekomendasi ke dalam rencana pelayanan dan kemampuanberperan sebagai barometer kualitas {quality accountablephysician) perlu pula dikuasai.

Internis umum diharapkan mempunyai sifat sepertiinternis sub-spesialis yang berkeinginan mengelolapasien dengan masalah sulit dan praktik berdasar ilmiah.Keahlian pengelolaan pasien baik di praktik maupunrumah sakit harus sama efektifnya dikuasai termasukkeadaan emergens!, kronik dan tahap pemulihan. Internisumum perlu menguasai keterampilan konsultasi medik

-

iI

;i

MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN SPESIAUS PENYAKIT DALAM 11

1

dan merujuk untuk meningkatkan kualitas pelayanan.Sistem rujukan antara internis umum dan internis sub-spesialis dapat terjadi secara timbal balik. Internis

'

urnurp

dapat diminta mengelola pasien dengan masalah yangmelibatkan berbagai organ atau konsultan pasien dengandiagnosis yang belum jelas.

IMPLIKASI PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT

DALAM

Perkembangan ilmu penyakit dalam berpengaruh padapelayanan, pendidikan dan penelitian ilmu penyakit dalam.

Pengaruh pada PelayananPelayanan di negara maju telah bergeser dari autonomimenjadi pelayanan dalam tim. Di kota besar dan perawatanrumah sakit pada pasien dengan penyakit sulit dankompleks dibutuhkan pelayanan tim. Keadaan ini didorongoleh harapan pasiep terhadap pelayanan sub-spesia|istikdan tersedianya tepaga sub-spesialis dan spesialls lain.Pendapat yang menyatakan bahwa internis umum dapatmelakukan pejayanqn serpua pasien tanpa atau sedjkitsekali merujuk agaknya mulai bergeser. Pelayanan SL|litdilakukan dengan sempurna pada semua pasien karenaspektrum penyakit yang semakin |uas. Untuk mertdapatkanpelayanan terbaik diperlukan kerjasama antara internisumum, internis sub-spesialis dan spesialis lain, j;

Kebutuhan pelayanan sebagian besar masyarakatcjitujukan untuk pencegahan dan pengobatan sertamengurangi penderitaan jasmani dan rohgni. Agarpelayanan dapat Jjerkualjtas, menyeluruK; Jangkapanjang dan mengkoordinasj pengobatgn yangkompleks dibutuhkan internis umum dengan penguasaanketerampilan teknik, ilmu pengeta|iuan yang luasdan mendalam, Kemampuan aplikasi ilmu jcedokteranberdasar bukti (evidence-fyased medicine) mutlak jsagiipternis umum. Keterampilan dalam bidang informasl,tata kelola dan kepemimpinan Juga dibutuhkan- Internis

umum harus bersikap pro-aktif dan tefbuka ternadapketerlibatan pasien pada pelayanan kesehatan cjirinya agarlebih bertanggungjawab. Keterafnpilar) interpersonal dankomunikasi efektif kepada pasien dan tenaga kesehatanlain sangat dibutuhkan dan dihargai.

Kemajuan teknologi genetika dan biologi molekulardapat mempermudah dan memperkuat diagnosis danpengobatan. Genetic mapping dan computer-assistedimaging mendiagnosis secara lebih rinci dan akurat.Penyakit yang semula dengan pengobatan paliatifmemungkinkan untuk disembuhkan dengan transplantasigen, imunoterapi target tepat {precisely targetedimmunotherapy) gtau obat yang terancang {tailoreddrugs). Perkembangan teknologi lanjut menguntungkan

ipternis umum karena diagnosis dan pengobatan menjadikurang invasit

Pendidikan SpesialisasiPendidikan spesialisasi ilmu penyakit dalam bertujuanmemproduksi internis umum yang berpotensi majemukdan siap melakukan pelayanan dimanapun. Kemampuaninternis umum merupakan gabungan pengetahuan dasarkedokteran dan aspek hupianisrpe disamping keterapipilanpengelolaan pasien. Pengetahuan dasar seperti biologi,epidemiologi, farmakolpgi klinik dan teknologi kedokteranharus selalu diperbaharu! karena perkembangannya begitucepat.

'

Standar pendidikan dan kompetensi harus secarakonsisten dan sistematik dievaluasi. Program residensiperlu diperbaharui dan disusun kembali agardimungkinkanpencapaian penguasaan ilmu pengetahuan yang luas danmendalam. Keterampilan tambahan misalnya informasi,tata kelola dan kepemimpinan tim juga diperlukan.Dalam pieiakgkan inovasi perlu dipertimbangkantransisi epidemiologj, munculnya emerging dan re-

emerging diseases serta terjadinya perubahan lingkungankedokteran.

Latihan keterampilan pelayanan jangka panjangdan rawat jalan harus diutamakan dalam rancanganpengajaran. Rancangan pengajaran harus memerlihatkankompetensi diagnostik dan pengobatan yang berkembangsecara dramatis dan perubahan organisasi dan pelayanankesehatan yang harus dikuasai. Area kompetensi ditentukansesuai peran dan tanggling jawab internis umum di tempattugasnya. Kompetensi umum yang harus dikuasai meliputipelayanan pasien, pengetahuan kedokteran, pembelajaranberdasar praktik, keterampilan komunikasi efektif daninterpersonal, profesionalisme dan praktik berdasarkansistem, Kompetensi yapg belum dikuasai dapat dilatihkanpada perkembangan profesional berkelanjutan {continuingprofessional development).

Penelitian Ilmu Penyakit Dalam :Penelitian nasional perlu ditinjau kembali sehingga hasilnyabermanfaat untuk memperbaiki sebagian besar kesehatanmasyarakat. Penelitian biologi molekular yang semakinberkembang belum dapat memberikan keuntunganlapgsupg dal m meningkatkan kesehatan. Penelitiandiarahkan untuk membantu mengaplikasikan kemajuanteknologi demi keuntungan pelayanan. Pertimbangan inididasarkan pada kebutuhan pelayanan yang didominasioleh penyakit kronik yang melibatkan berbagai organ.

Penelitian harus dikembangkan dengan topik yangmeliputi pelayanan praktik, tata kelola, transparansicatatan medik dan meningkatkan hubungan dokter pasien.Metode penelitian harus lebih bervariasi termasuk trialrandomisasi dan non-randomisasi, quasi-experimental