7/28/2019 3 Guidelines for Return to Activity

http://slidepdf.com/reader/full/3-guidelines-for-return-to-activity 1/3

Fea t u r e s

D e x t e rS .N e l s o n ,M S c ,CA T D a l eJ . B u t t e r w i c k ,M S c ,CA T

G u i d e l i n e sf o rR e t u r nt oA c t i v i t yA f t e r I n j u r ySUMMARY

C o m p l e t ea n de f f e c t i v er e h a b i l i t a t i o ni sd e p e n d e n to nmany f a c t o r sa n dmay b ei d e n t i f i e da n dm e a s u r e d b ye i g h to b j e c t i v e s .U s eo ft h e s eo b j e c t i v e ss h o u l dh e l p t op r e v e n tmany o f t h ecommon e r r o r si nr e h a b i l i t a t i o n .O f t h e s ee i g h to b j e c t i v e s ,t h ea u t h o r sc o n c e n t r a t eo n d e v e l o p m e n to fs p e c i f i c s p o r t s - r e l a t e db i o m e c h a n i c a ls k i l lp a t t e r n s ,a n o b j e c t i v et h a ti s f r e q u e n t l yn e g l e c t e d .A n a l y s i so ft h es p e c i f i cd e m a n d so fe a c hs p o r tf o re a c ha t h l e t ei s r e q u i r e dt ot a i l o rr e h a b i l i t a t i o np r o t o c o l sa sw e l la s t op r o v i d ea s t a n d a r dt o d e t e r m i n ewhen t h ea t h l e t ec a n r e t u r n .P r o g r e s s i v es p o r t s -s p e c i f i ca c t i v i t yw i l lh e l pt o r e t u r n t h ea t h l e t es a f e l yt oa c t i v i t y .( C a nF a mP h y s i c i a n1 9 8 9 ;3 5 : 1 6 3 7 - 1 6 3 8 ,1 6 5 5 . )

A A

RESUMEUn e r e a d a p t a t i o nc om p l e t ee t e f f i c a c ei m p l i q u ed en o m b r e u xf a c t e u r sq u ' on p e u ti d e n t i f i e r e tm e s u r e rp a r h u i to b j e c t i f s .L ' u t i l i s a t i o nd e c e so b j e c t i f sd e v r a i tc o n t r i b u e ra p r e v e n i rl e se r r e u r sl e sp l u s c o u r a n t e sd u p r o c e s s u sd e r e a d a p t a t i o n .De c e s h u i to b j e c t i f s ,l e sa u t e u r ss ec o n c e n t r e n ts u rl e d e v e l o p p e m e n td e sh a b i l e t e sb i o m e c a n i q u e ss p e c i f i q u e se n f o n c t i o nd us p o r tp r a t i q u e ,u n o b j e c t i ft r o ps o u v e n tn e g l i g e .I Ie s tn e c e s s a i r ed ' a n a l y s e rl e se x i g e n c e ss p e c i f i q u e sd ec h a q u es p o r te t p o u rc h a q u ea t h l e t ea f i nd ' a d a p t e rl e sp r o t o c o l e sd e r e a d a p t a t i o ne td ' o b t e n i ru n eu n i f o r m i s a t i o nd e s c r i t e r e sq u id e t e r m i n e r o n tq u a n dl ' a t h l e t ep o u r r as e c u r i t a i r e m e n tr e v e n i ra u j e u .

K e yw o r d s :r e h a b i l i t a t i o n ,s p o r t sm e d i c i n e- - - - - _ - - - -

M r . N e l s o ni s a C e r t i f i e dA t h l e t i cT h e r a p i s ta n dC h a i r m a no ft h eD e p a r t m e n to fL e i s u r e S e r v i c e sa n dP h y s i c a lE d u c a t i o na t M o u n tR o y a lC o l l e g ei nC a l g a r y .M r . B u t t e r w i c ki sa C e r t i f i e dA t h l e t i cT h e r a p i s t ,H e a dA t h l e t i cT h e r a p i s t ,a n dS e n i o rI n s t r u c t o ri n t h eF a c u l t yo f P h y s i c a lE d u c a t i o n ,t h eU n i v e r s i t yo fC a l g a r y .R e q u e s t sf o rr e p r i n t st o :D e x t e r

N e l s o n ,D e p a r t m e n to fL e i s u r eS e r v i c e sa n dP h y s i c a lE d u c a t i o n ,M o u n tR o y a lC o l l e g e ,4 8 2 5R i c h a r dR d . S .W. ,C a l g a r y ,A l t a .T3E 6 K 6

T HE PRINCIPLES a n d p r a c t i c e sg o v e r n i n gr e t u r n t o a t h l e t i c a c t i v -

i t y f o l l o w i n gi n j u r ya r e many a n d ,t osome e x t e n t ,v a r i e d .One may b ec o n f u s e da s t o t h eb e s tm e t h o do f d e -t e r m i n i n gw h e t h e r a n a t h l e t eh a sb e e np r o g r e s s i v e l ya n d c o m p l e t e l yr e -h a b i l i t a t e d .To u n d e r s t a n dw h a ty o ua r e t r y i n gt o a c c o m p l i s h ,i t i s i m p o r -t a n t t od e v e l o pa s e r i e so f o b j e c t i v e s ,

C A N .FAM .P H Y S I C I A NVo l .3 5 :AUGUST1 9 8 9

t o w h i c ha l l p r o g r e s s c a n b e c o m -p a r e d .T h eg o a l so f r e h a b i l i t a t i o nc a nb e s tb e d e s c r i b e db y t h ef o l l o w i n go b -j e c t i v e s :* c o n t r o lo f t h e i n f l a m m a t o r yp r o -c e s s ;* c o n t r o lo fp a i n ;* r e s t o r a t i o no f j o i n tr a n g eo f m o t i o na n d s o f tt i s s u ee x t e n s i b i l i t y ;* i m p r o v e dm u s c u l a rs t r e n g t h ;* i m p r o v e dm u s c u l a re n d u r a n c e ;* d e v e l o p m e n to f s p e c i f i cs p o r t s - r e -l a t e db i o m e c h a n i c a ls k i l lp a t t e r n s ;* i m p r o v e d g e n e r a lc a r d i o v a s c u l a re n d u r a n c e ;a n d* m a i n t e n a n c ep r o g r a m s . '

O n l ywhen e a c h o f t h e s e g o a l sh a sb e e n a t t a i n e dc a n t h e a t h l e t er e t u r nt o c o m p e t i t i o n .L o g i c a lp r o g r e s s i o ni si m p o r t a n tt o p r o v i d ec o n s i s t e n c yi ns u c c e s sa n d t o m i n i m i z et h ep o t e n t i a lf o rr e - i n j u r y . '1 2O c c a s i o n a l l y ,m e d i c a lp r a c t i t i o n e r s

may e r r i n a d v i s i n ga t h l e t e sa n d t h e r -a p i s t sp e r f o rm i n gt h e r e c o n d i t i o n i n g

p r o c e s s .T h e a s s u m p t i o nt h a tc l i n i c a ls u c c e s s a ss u r ess a f ea t h l e t i cp e r f o r -m a n c ei s i n c o r r e c ta n d may b e t h er e a s o n c e r t a i ni n j u r i e sh a v e h i g hr a t e so f r e - i n j u r y .A l t h o u g ht h ea t h -l e t emay b e c o n s i d e r e dt o b e c o m -p l e t e l yr e h a b i l i t a t e di f a s s e s s m e n ti sl i m i t e dt o a t r a d i t i o n a lc l i n i c a ls e t -t i n g ,o n e c a n g i v en o a s s u r a n c eo f r e s -t o r a t i o nt o e x p e c t e dl e v e l so f a t h l e t i cp e r f o r m a n c e .T h e r em u s t b e a m e a n so f " b r i d g -

i n gt h eg a p " b e t w e e nc l i n i c a le v a l u a -t i o na n d r e t u r n t o h i g h - l e v e la t h l e t i cp e r f o r m a n c e . Me d i c a l p e r s o n n e lm u s t p r o v i d eg u i d a n c eon a c t i v i t ys u i t a b i l i t yd u r i n ge a c h p h a s e o f a t h -l e t i cr e h a b i l i t a t i o n ,f o l l o w i n gt h el o g i -c a l p r o g r e s s i o no f t h e a b o v eo b j e c -t i v e s .

W i t h i nt h ef r a m e w o r ko f t h e s e o b -j e c t i v e so f r e h a b i l i t a t i o n ,o n e mus tu n d e r s t a n dt h e p s y c h eo f t h e a t h l e t ea n d t h e c o a c h . W h i l esome a t h l e t e sr e q u i r ee n c o u r a g e m e n t ,t h e m a j o r i t y

1 6 3 7

7/28/2019 3 Guidelines for Return to Activity

http://slidepdf.com/reader/full/3-guidelines-for-return-to-activity 2/3

r e q u i r ea f i r mh a n dt o p r e v e n tp r e m a -t u r er e t u r na n de x p o s u r et oi n j u r y .R o ya n d I r v i n " 1c i t ecommon m i s -

t a k e si nr e h a b i l i t a t i o na sf o l l o w s .1 . R e h a b i l i t a t i o ni s o f t e nf o c u s e do n a s i n g l em u s c l eg r o u p o n l y .A f t e r e v a l u a t i o n o f t h ea t h l e t et of i n do u t w h i c hm u s c l e sa r ep a r t i c u -l a r l yw e a k ,a l lm u s c l e so f t h el i m bn e e d t o b e e x e r c i s e d ,c o n c e n t r a t -i n g o n t h o s et h a t a r e w e a k e r .H o w e v e r ,t h el i m i t a t i o n si m p o s e db y t h e i n j u r yo r s u r g e r ys h o u l db eo b s e r v e d .2 . R e h a b i l i t a t i o ni s s e l d o mc o n -t i n u e du n t i lt h e i n j u r e dl i m b i sf o u n dt o b e e q u a l o r s u p e r i o rt ot h eu n i n j u r e ds i d e .3 . E x e r c i s e sf o r d e v e l o p i n gp r o -p r i o c e p t i o na r eo f t e nf o r g o t t e n .4 . P o s t u r a ld e f e c t sa n d a n a t o m i c a lma l a l i g nm e n t ,a s

w e l la sb i o m e -

c h a n i c a li m b a l a n c e s ,a r ef r e q u e n t -l y n e g l e c t e dw h e nt h e r e h a b i l i t a -t i o np r o g r a mi sd e v e l o p e d .5 . S p e c i f i cs p o r t ss k i l l sa n d t h eS A I Dp r i n c i p l e( s p e c i f i ca d a p t a t i o nt o i m p o s e dd e m a n d s )a r eo f t e nn o ti n c o r p o r a t e di n t o t h e p r o g r a m .E x e r c i s e ss h o u l db e a da p t e dt o t h es p e c i f i cn e e d so f t h ea t h l e t e ' sp a r -t i c u l a rp o s i t i o ni na s p o r t .1 1One o f t h eo b j e c t i v e st h a t g i v e s

r i s et o t h eg r e a t e s tn e g l e c to r m i s u n -

d e r s t a n d i n gi s t h e d e v e l o p m e n to fs p e c i f i cs p o r t - r e l a t e db i o m e c h a n i c a ls k i l lp a t t e r n s .T h e d e v e l o p m e n to ft h e s es k i l lp a t t e r n sw i l ls e r v e t o g i v et h ea t h l e t ea n d c o a c ha m p l eo p p o r t u -n i t yt o u n d e r s t a n dt h ea t h l e t e ' snewl i m i t a t i o n s ,i f a n y ,a sw e l la s t o p s y -c h o l o g i c a l l yp r e p a r e t h e a t h l e t ef o rr e t u r nt o f u l lc o m p e t i t i o n .

D e v e l o p m e n to fB i o m e c h a n i c a lS k i l lP a t t e r n sWhen t h ea t h l e t ea n d t h e r a p i s tr e c -

o g n i z et h ea b s e n c eo f p a i na n d a r e -t u r n t o a f u l lr a n g eo fm o t i o na n d b i -l a t e r a ls y m m e t r yi n s t r e n g t ha n de n d u r a n c e ,t h e yt y p i c a l l ya s s u m et h a ts p e c i f i cs p o r t s - r e l a t e db i o m e c h a n i c a ls k i l lp a t t e r n sw i l lb e r e s u m e dn o r m a l -l y w h e n ,i n f a c t ,t h e a t h l e t e ' sm o t o rp a t t e r n sm u s tb e r e t r a i n e d .

I t i sn a i v et o a s s u m et h a tt h es t r e s s -e s i n v o l v e dw i t h a l l - o u tc o m p e t i t i o nmay b e r e s u m e di m m e d i a t e l yw i t h o u ts p e c i f i c a l l yr e t r a i n i n gt h ep r e v i o u s l yi n j u r e ds t r u c t u r e s .T h ep r o g r e s s i o no fe x e r c i s e sm u s tb e t a i l o r e dn o t o n l yt o

1 6 3 8

t h en a t u r e o f t h ei n j u r y ,b u ta l s ot ot h e t y p e o f s u r g e r y( i fa p p r o p r i a t e )a n d t h es p e c i f i cn a t u r eo ft h es p o r t .R h e a 9s u g g e s t sa p r o g r e s s i o nf o r

k n e e r e h a b i l i t a t i o nt h a tb e g i n sw i t hw a l k i n g ,t h e n p r o g r e s s e st o j o g g i n g ,r u n n i n g ,h o p p i n g ,a n d j u m p i n g .T h en e x t p r o g r e s s i o nw o u l db e s p o r t - s p e -c i f i ca c t i v i t i e sp e r f o r m e df i r s ti n d i v i d -u a l l ya n d t h e n i na t e a mo r g r o u p .

S p o r t - S p e c i f i cA c t i v i t i e s[ T h e s ea c t i v i t i e sa r e ]a p l a n n e d ,p r o g r e s s i v e l yd i f f i c u l ts e q u e n c eo fe x e r c i s e sd e s i g n e dt om e e tt h es p e -c i f i cn e e d so f e a c h i n j u r e da t h l e t ea n d t o r e t u r nh i mo r h e r t o a c t i v i t ya s s o o na sp o s s i b l ew i t h o u tr i s k i n gr e i n j u r y . 7T h e r ea r et w o c a t e g o r i e so f s p o r t -

s p e c i f i ca c t i v i t i e s :1 ) f u n c t i o n a ld r i l l s ,p r o g r e s s i n gt o2 )s p e c i f i cp r e p a r a t i o n .F u n c t i o n a ld r i l l sp r e c e d e a n d y e tc o m p l e m e n tp e r f o r m a n c ea b i l i t yi n as p e c i f i cs p o r t .F o r e x a m p l e ,R h e a 1 0s u g g e s t st h ef o l l o w i n gf o rf o o t b a l l :

1 . a s t r a i g h ta h e a dr u n t h el e n g t ho ft h ef o o t b a l lf i e l d ;2 . b e g i n n i n gt o r u n i n a c i r c l e( 9mi nd i a m e t e r )a n dd e c r e a s i n gt h ed i -a m e t e r t o r o u g h l y1 m ; s t o p p i n g ,a n d t h e n r u n n i n gt h eo p p o s i t ed i -r e c t i o n ,s t a r t i n gw i t ha 1 -md i a m e -

t e ra n ds l o w l ye n l a r g i n gt o9 m ;3 . r e p e a tt h ea b o v ee x e r c i s e ,b u ti nt h er e v e r s eo r d e ro fd i r e c t i o n ;4 . r e c o v e r yw a l k i n g ;5 . p e r f o r mc r o s s o v e r s :w i t he a c hf o o t c r o s s i n ga n i m a g i n a r yl i n et h r o u g h t h e m i d d l e o f t h e b o d yw h i l ew a l k i n gi n a s t r a i g h tl i n e .C r o s s o v e r t o t h e e x t e n t c o m f o r ta l l ow s ; p r o g r e s st o h i g hk n e e a c -t i o n ;a n d6 . s l o wj o g g i n gi n a n S p a t t e r ni n4 - t o 9 - m i n c r e m e n t s ,i n c r e a s i n g

i n s p e e d a s s y m p t o m sa l l o wa n dp r o g r e s s i n gt o a Z p a t t e r n .T h ea t h l e t es h o u l dp l a c ee q u a ls t r e s so n b o t hk n e e s .1 0

T h e s ee x e r c i s e sa r e o n e e x a m p l eo ft h es t a r to fa p r o g r e s s i v es p o r t - s p e c i f -i c a c t i v i t y .O n c e t h e s ef u n c t i o n a ld r i l l sa r e c o m p l e t e d ,more s p e c i f i cp r e p a r a t i o nm u s t b e g i n .R e i n t e g r a -t i o nt o a c o m p e t i t i v ep r a c t i c es i t u a -t i o n s h o u l d b e l i m i t e di n i t i a l l yt ow a l k - t h r o u g hd r i l l s ,l e a d i n gt o h a l f -s p e e d d r i l l s ,a n d t h e n f u l l - s p e e dd r i l l s .T h es p e c i a l i s t ,p h y s i c i a n ,t h e r a p i s t ,

c o a c h ,p a r e n t ,a n d a t h l e t em u s tw o r ka s a t e a m b y c o m m u n i c a t i n ge f f e c -t i v e l ya n d c o - o r d i n a t i n gt h e i re f f o r t si n o r d e r t o f a c i l i t a t ea r a p i d ,s a f er e -t u r nt o c o m p e t i t i o n .

D e v e l o p i n gA c t i v i t i e sS p o r t - s p e c i f i ca c t i v i t i e sm u s t b e

c r e a t e do r m o d i f i e d

f o rs u i t a b i l i t yt o

t h es p e c i f i cs p o r tt o w h i c ha n a t h l e t emay b e r e t u r n i n g .T h e f o l l o w i n gg u i d e l i n e sa p p l yt o t h i sp r o c e s s .* A n a l y z ei n h e r e n ts t r e s so f t h es p o r to n t h ei n v o l v e db o d yp a r t .* I d e n t i f yt a s k s r e f l e c t i n gs t r e s s .* F r o mt h e s et a s k s ,c r e a t ea c o n t i n u -u m o fp r o g r e s s i v e l yi n c r e a s i n gs t r e s s .* R e h a b i l i t a t i o nm u s tc o n t i n u ew h i l et h e a t h l e t ep r o g r e s s e st h r o u g h t h ec o n t i n u u mo fs p o r t - s p e c i f i ca c t i v i t i e s .T h e n a t u r e o f s p o r t - s p e c i f i ca c t i v i -

t i e sg e n e r a l l ymay b e d i v i d e di n t ot w oc a t e g o r i e s .1 . One g r o u po fe x e r c i s e sr e f l e c t st h eo f f e n s i v ev e r s u sd e f e n s i v en a t u r e o fm o s t s p o r t s .One w o u l db e g i n w i t hs l o w s p e e d s ,p r o g r e s s i n gt o f a s t e rs p e e d s .W i t ht h i si nm i n d ,b e g i nw i t hp r a c t i s i n gs i m p l eo f f e n s i v es k i l l s ,l e a d i n gt oo f f e n s i v es k i l l sw i t ha d u m -my d e f e n d e r ,t h e n p e r f o r m i n ga s adummy d e f e n d e r ,a n d f i n a l l ya c t i n gi n a l i v eo f f e n s i v e ,t h e n d e f e n s i v e ,s i t -u a t i o n .

2 . T h e s e c o n dg r o u po f e x e r c i s e si sp o s i t i o n - s p e c i f i c .One w o u l d s t a r tw i t h i n d i v i d u a lf u n d a m e n t a ls k i l l s ,f o l l o w e db y p r a c t i s i n gs k i l l si n a t e a mc o n t e x t ,f i r s ts l o w l ya n d t h e n p r o -g r e s s i n gt o f u l l s p e e d .I f c o n t a c t i sp a r to f t h es p o r t ,i t s h o u l db e o n e o ft h e f i n a lc o m p o n e n t sa d d e d . B e g i nw i t hh a l f - s p e e da n d b a g h i t t i n g( a si nf o o t b a l l )a n d p r o g r e s st o f u l l - s p e e db a g h i t t i n g ,t h e n h a l f - s p e e dl i v ec o n -t a c t ;p r o g r e s st o f u l l - s p e e dl i v ec o n -t a c t .

C o n c l u s i o nS a f er e t u r n t o a t h l e t i ca c t i v i t yi s f a -

c i l i t a t e db y t h eg r a d u a la n d p r o g r e s -s i v er e - i n t r o d u c t i o nt o s p o r t .D e v e l -o p m e n t o f s p e c i f i cb i o m e c h a n i c a ls k i l l sp a t t e r n sr e l a t e dt o t h e s p o r ti sa t t em p t e da f t e rt h e p a t i e n ti s c l i n i c a l -l y r e h a b i l i t a t e d ,f o l l o w e db y a m a i n -t e n a n c e a n d c a r d i o v a s c u l a rt r a i n i n gp r o g r a m .T h i s m e n t a l a n d p h y s i c a lr e - e d u c a t i o nf u l f i l l st h e o b j e c t i v e so fr e h a b i l i t a t i o na n d a l l o w sr e - e n t r yt o

c o m p e t i t i o n . UC o n t i n u e do n p a g e1 6 5 5

C A N .FAM .P H Y S I C I A NVo l .3 5 :AUGUST1 9 8 9

7/28/2019 3 Guidelines for Return to Activity

http://slidepdf.com/reader/full/3-guidelines-for-return-to-activity 3/3

C o n t i n u e df r o mp a g e1 6 38

R e f e r e n c e s1 . S a a lJ A . G en e r a lp r i n c i p l e sa n d g u i d e -l i n e sf o rr e h a b i l i t a t i o no f t h e i n j u r e da t h -l e t e . P h y s Me d R e h a b i l , 1 9 8 7 ;1 ( 4 ) : 5 2 3 - 3 6 .

2 . A r n h e i mDD. M o d e r np r i n c i p l e so f

a t h l e t i ct r a i n i n g .6 t he d .To r o n t o :T i m e s

M i r r o r / M o s b y C o l l e g e P u b l i s h i n g ,1 9 8 5 : 3 6 9 - 8 8 .

3 . B e r g f e l dJ A , A n d e r s o nT E . A c h i e v i n gm o b i l i t y ,s t r e n g t h ,a n d f u n c t i o no f t h ei n -j u r e dk n e e .I n : H u n t e rL Y , F u n kF J J r ,e d s .R e h a b i l i t a t i o no f t h e i n j u r e d k n e e .To r o n t o :C . V. M o s b yC o . ,1 9 8 4 : 2 8 8 - 9 7 .

4 . D a l z e l lM -A . T h ep h y s i o t h e r a p i s t ' sa r -m a m e n t a r i u m .I n : W e l s h P R ,S h e p h a r dR J , e d s . C u r r e n t t h e r a p yi n s p o r t sm e d i c i n e .To r o n t o : C . V. M o s b yC o . ,1 9 8 5 : 2 7 9 - 8 1 .

5 . G o u l dJ A , D a v i e s G J . O r t h o p a e d i c

a n d s p o r t sr e h a b i l i t a t i o nc o n c e p t s .I n :G o u l dJ A , D a v i e sG J , e d s :O r t h o p a e d i c

a n d s p o r t sp h y s i c a lt h e r a p y .To r o n t o :C . V.M o s b yC o . ,1 9 8 5 : 1 8 1 - 9 8 .6 . K e g e r r e i sS . T h e c o n s t r u c t i o na n d i m -p l e m e n t a t i o no ff u n c t i o n a lp r o g r e s s i o n sa sa c o m p o n e n to f a t h l e t i cr e h a b i l i t a t i o n .JO r t h o pS p o r t sP h y sT h e r1 9 8 3 ;5 ( 1 ) : 1 4 - 9 .7 . K e g e r r e i sS , M a l o n eT , M cC a r r o l lJ .F u n c t i o n a lp r o g r e s s i o n s :a n a i d t oa t h l e t i cr e h a b i l i t a t i o n .P h y s i c i a n S p o r t sMe d 1 9 8 4 ;1 2 ( 1 2 ) : 6 7 - 7 1 .8 . M a r k e yKL . E x e r c i s et h e r a p yf o r t h ek n e e .I n : H u n t e rL Y , F u n kF J J r , e d s .R e h a b i l i t a t i o no f t h ei n j u r e d k n e e .To r o n -t o :C . V.M o s b yC o . ,1 9 8 4 : 3 3 6 - 7 2 .9 . R h e aJ . O r g a n i z i n gk n e er e h a b i l i t a t i o np r o g r a m :g e n e r a lg u i d e l i n e s .I n : H u n t e rL Y ,F u n kF J J r , e d s .R e h a b i l i t a t i o no f t h ei n j u r e dk n e e .To r o n t o :C . V. M o s b yC o . ,1 9 8 4 : 3 7 3 - 8 2 .1 0 . R h e aJ . F u n c t i o n a lr e h ab i l i t a t i o n f o rs p e c i f i cs p o r t s .I n : H u n t e rL Y , F u n kF JJ r , e d s .R e h a b i l i t a t i o no f t h ei n j u r e d k n e e .To r o n t o :C . V. M o s b yC o . ,1 9 8 4 : 3 8 3 - 9 .

1 1 . R o yS , I r v i nR . S p o r t sm e d i c i n e :p r e -v e n t i o n ,e v a l u a t i o n ,m a n a g e m e n t ,a n d

r e h a b i l i t a t i o n .E n g l e w o o dC l i f f s , N J :P r e n t i c e - H a l l ,I n c . ,1 9 8 3 : 1 1 3 - 2 2 .

1 2 .To r g J S , Ve g s o J J , To r g E .R e h a b i l i t a t i o no f a t h l e t i ci n j u r i e s :a n a t l a so f t h e r a p e u t i ce x e r c i s e .C h i c a g o : Ye a rB o o kM e d i c a lP u b l i s h e r s ,I n c . ,1 9 8 7 : 1 - 8 .

Fo r F u r t h e rR e a d i n g1 . A r v i d s s o nI , E r i ks so n E ,P i t m a nM .N e u r o m u s c u l a rb a s i so f r e h a b i l i t a t i o n :m u s c l e t e c h n i q u e s o f e v a l u a t i o n .I n :H u n t e r L Y , F u n k F J J r , e d s .R e h a b i l i t a t i o no f t h ei n j u r e dk n e e .To r o n -t o :C . V. M o s b yC o . , 1 9 8 4 : 2 1 0 - 3 4 .

2 . D i l l i n g h a mM F . S t r e n g t ht r a i n i n g .P h y sMe d R e h a b i l ,1 9 8 7 ;1 ( 4 ) : 5 5 5 - 6 8 .

3 . S a a lJ S .A e r o b i ca n d a n a e r o b i ct r a i n -i n g i n t h e i n j u r e da t h l e t e .P h y s Me dR e h a b i l ,1 9 8 7 ;1 ( 4 ) : 5 6 9 - 8 2 .

4 . W i l m o r eJ H , C o s t i l lD L . T r a i n i n gf o rs p o r ta n d a c t i v i t y :t h ep h y s i o l o g i c a lb a s i so f t h ec o n d i t i o n i n gp r o c e s s .3 r d e d .D u b u -

q u e , I A : Wm . C . B r o w nP u b l i s h e r s ,1 9 8 8 : 1 9 5 - 2 1 3 .

I N D I C AT I O N SAN DCUN ICALU S E S :P ON S TAN( m e f e n am i ca c i d )i si n d i c a t e df o rt h er e l i e fo fp a i no fm o d e r a t es e v e r i t yi nc o n d i t i o n ss u c ha s m u s c u l a ra c h e s a n dp a i n s ,d y s m e n o r r h e a ,h e a d a c h e sa n dd e n t a lp a i n .C O N T R A I N D I C AT I O N S :P ON S TAN( m e f e n a m i ca c i d )s h o u l dn o tb e u s e di n p a t i e n t sw h oh a v ep r e v i o u s l ye x h i b i t e d

N ST AN L .E E h y p e r s e n ti v i t y t oi t .M e f e n a m i ca c i di sc o n t r a i n d i c a t e di np a t i e n t sw i t ha c t i v e u l c e r a t i o no rc h r o n i ci n f l a mm a t i o no ft h eu p p e ro rl o w e rg a s t r o i n t e s t i n a lt r a c t .P o n s t a n( M e f e n a m i cA c i d )C a p s u l e s s h o u l dn o tb ea d m i n i s t e r e dt o p a t i e n t sw h oh a v ep r e v io u sl y e x p e r i e n c e dd i ar rh e a a sa r e s u l to ft a ki n g t h e d r ug .M e f e n a m i ca c i ds h o u l db ea v o i d e di np a t i e n t sw i t h

THERAPEUTICCLASSIFICATION p r e - e x i s t i n gr e n a l d i s e a s e .URN INGS :I np a t i e n t sw i t ha h i s t o r yo fu l c e r a t i o no rc h r o n i ci n f l a mm a t i o no ft h eu p p e ro rl o w e rg a s t r o i n t e s t i n a lt r a c t ,P O N S TAN( m e f e n a m i ca c i d )s h o u l db eg i v e nu n d e rc l o s es u p e r v i s i o na n do n l ya f t e rc o n s u l t i n gt h eA d v e r s eR e a c t i o n sS e c t i o n .C e r t a i np a t i e n t sw h od e v e l o pd i a r r h e am a yb eu n a b l et ot o l e r a t eA n a l g e s i c t h ed r u gb e c a u s eo fr e c u r r e n c eo ft h es y m p t o m so ns u b s e q u e n te x p o s u r e .I nt h e s es u b j e c t s ,t h ed r u gs h o u l db ep r o m p t l yd i s c o n t i n u e d .P R E CAU T I O N S :I fr a s ho c c u r s ,

t h ed r u gs h o u l db e p r o mp t l yd i s c o n t i n u e d .Af a l s e - p o s i t i v er e a c t i o nf o ru r i n a r yb i l e ,u s i ng t h e d i a z ot a b l e tt e s t ,m a yr e s u l ta f t e rm e f e n a m i ca c i da dm i n i s t r a t i o n .I fb i l i u r i ai ss u s p e c t e d ,o t h e r d i a g n o st i c p r o c e d u r e s ,s u c ha st h eH a r r i so n s p o tt e s t ,s h o u l db ep e r f o r m e d .I nc h r o n i ca n i m a lt o x i c i t ys t u d i e sP ON S TAN( m e f e n a m i ca c i d )a t7 t o2 8t i m e st h er e c omm e n d e dh u m a nd o s e ,c a u s e d m i n orm i c r o s c o p i cr e n a lp a p i l l a r yn e c r o s i si nr a t s ,e d e m aa n db l u n t i n go f t h er e n a lp a p i l l ai nd o g s ,a n dr e n a lp a p i l l a r ye d em ai nm o n k e y s .I nn o r m a lh u m a nv o l u n t e e r s ,B UNl e v e l sw e r es l i g h t l ye l e v a t e df o l l o w i n gt h ep r o l o n g e da d m i n i s t r a t i o no fm e f e n a m i ca c i da tg r e a t e r t h a nt h e r a p e u t i cd o s e s .S i n c em e f e n a m i ca c i di se l i m i n a t e dp r i m a r i l yt h r o u g ht h ek i d n e y s ,i ts h o u l dn o tb ea dm i n i s t e r e dt op a t i e n t sw i t hs i g n i f i c a n t l yi m p a i r e dr e n a lf u n c t i o n .A sw i th o t he rn o ns t e r o i d a la n t i i n f l a mm a t o r yd r u g s , b o r d er l i n ee l e v a t i o n s o fl i v e rf u n c t i o nt e s t sm a yo c c u r .M e a n i n g f u l( 3t i m e st h eu p p e rl i m i to fn o r m a l )e l e v a t i o n s o fS G P To rS GO To c c u r r e di nc o n t r o l l e dc l i n i c a lt r i a l s i nl e s st h a n1 %o fp a t i e n t s .S e v e r eh e p a t i c r e a c t i o n s i n c l u d i ngj a u n d i c ea n dc a s e so ff a t a lh e p a t i t i s ,h a v eb e e nr e p o r t e dw i t ho t h e rn o n s t e r o i d a la n t i i n f l a mm a t o r yd r u g s .A l t h ou g h s u c hr e a c t i o n sa r er a r e ,i fa b n o r m a ll i v e rt e s t sp e r s i s to r w o r s e n ,i fc l i n i c a ls i g n sa n ds y m p t o m sc o n s i s t e n tw i t hl i v e rd i s e a s ed e v e l o p ,o r i fs y s t e m i cm a n i f e s ta t i o n s o c c u r( e g .e o s i n op h i l i a , r a s h ,e t c . ) ,m e f e n a m i ca c i ds h o u l db ed i s c o n t i n u e d .M e f e n a m i ca c i dm a yp r o l o n ga c e t y l s a l i c y l i ca c i di n d u c e dg a s t r o i n t e s t i n a lb l e e d i n g .H o w e v e r ,m e f e n a m i ca c i di t s e l fa p p e a r st ob el e s sl i a b l et h a na c e t y l s a l i c y l i ca c i dt oc a u s eg a s t r o i n t e s t i n a lb l e e d i n g .M e f e n a m i ca c i d5 0 0m ga n da c e t y l s a l i c y l i ca c i d65 0m gf o u rt i m e sa d a yb o t hc a u s e ds i g n i f i c a n tf u r t h e rl o w e r i n go ft h ep r o t h r om b i n c o nc e n t ra t i on( m e f e n a m i ca c i d3 . 4 8%a n da c e t y l s a l i c y l i ca c i d2 . 7 5 % )i np a t i e n t si nw h o mt h ec o n ce n t ra t i on h a db e e ni n i t i a l l yl o w e r e db ya n t i c o a g u l a n tt h e r a p y.C a u t i o n ,t h e r e f o r e ,s h o u l db ee x e r c i s e di na dm i n i s t e r i n gm e f e n a m i ca c i dt o p a t i e n t so na n t i c o a g u l a n tt h e r a p ya n ds h o u l dn o tb eg i v e nw h e np r o t h r o m b i nc o n c e n t r a t i o n si s i nt h er a n g eo f1 0t o 2 0 %n o r m a l .C a r e f u lmo n i t o r i n go fb l o o dc o a g u l a t i o nf a c t o r si sr e c o m m e n d e d .I ti sr e c omm e n d e dt h a te s t i m a t i o n so fh e m o g l o b i na n db l oo d c o u n tsb ec a r r i e do u ta tr e g u l a ri n t e r v a l s .M e f e n a m i ca c i ds h o u l db e u s e dw i t hc a u t i o ni nk n o w na s t hm a t i c s .U s I np r o g n a n c ya n dI nw o m e no fc h i l d b e r i n gp o t e n t a l :T h es a f e t yo fm e f e n a m i ca c i do nr e p r o d u c t i v e c a p a c i t ya n dp r e g n a n c yh a sn o tb e e ne s t a b l i s h e d .T h u s ,m e f e n a m i ca c i ds h o u l db e u s e di nw o m e no fc h i l d b e a r i n gp o t e n t i a la n dd u r i n gp r e g n a n c yo n l yw h e nt h ep o t e n f i a l b e n e f i t sa r ee x p e c t e dt oo u t w e i g ht h ep o t e n t i a lr i s k s .N u r s i n gm o t h e r s :T r a c ea m o u n t so fm e f e n a m i ca c i dm a yb ep r e s e n ti nb r e a s tm i l ka n dt r a n s m i t t e dt ot h en u r s i n gi n f a n t :t h u sm e f e n a m i ca c i ds h o u l dn o tb et a k e nb yt h en u r s i n gm o t h e rb e c a u s eo ft h ee f f e c t so ft h i sc l as s o fd r u g so nt h ei n f a n tc a r di o v a sc u l ar s y s t e m .U s eI nc h i l d r e n :S a f e t ya n de f f e c t i v e n e s si nc h i l d r e nb e l o wt h ea g eo f1 4 h a v en o tb e e ne s t a b l i s h e d .A DVER S ER E A C T I O N S :T h emo s tf r e q u e n t l yr e p o r t e da d v e r s er e a c f i o n sa s s o c i a t e dw i t ht h eu s eo fP ON S TAN( m e f e n a m i ca c i d )i n v o l v et h eg a s t r o i n t e s t i n at r a c t .T h ef o l l o w i n gd i s t u r b a n c e sw e r er e p o r t e di nd e c re a s i n g o rd e ro ff r e q u e n c y :d i a r r h e a( a p p r o x i m a t e l y5%o fp a t i e n t s ) ,n a u s e a w i t ho rw i t h o u tv om i t i n g ,o t h e rg a s t r o i n t e s t i n a ls y m p t o m sa n d a b d om i n a lp a i n .T h eo c c u r r e n c eo ft h e d i a r rh e ai su s u a l l yd o s er e l a t e d .O t h e rg a s t r o i n t e s t i n a l

r e a c t i o n sl e s sf r e q u en t l y r e p o r t e dw e r ea n o r e x i a ,p y r o s i s ,f l a t u l e n c e ,a n dc o n s t i p a t i o n .G a s t r o i n t e s t i n a l u l c e r a t i o nw i f t ho r w i t h o u th e m o r r h a g eh a sb e e nr e p o r t e d .H e m at o p oi e t i c : C a s e so fa u t o i m m u n e

h e m o l y t i ca n e m i ah a v eb e e na s s o c i a t e dw i th t h ec o n t i n u o u sa d m i n i s t r a t i o no fP o n s t a nf o r1 2m o n t h so rl o n g e r .D e c r e a s e si nh em a t o c r i th a v eb e e nn o t e di n2 - 5%o fp a t i e n t sa n dp r i m a r i l yi nt h o s ew h oh a v er e c e i ve d p r o l o n g e dt h e r a p y.L e u k o p e n i a ,e o s i n o p h i l i a ,t h r o m b o c y t o p e n i cp u r p u r a ,a g r a n u l o c y t o s i s ,p a n c y t o p e n i aa n d b o nem a r r o wh y p o p l a s i ah a v ea l s ob e e nr e p o r t e do n o c c as i o n .N e r v o u sS y s t e m :D i z z i n e s s ,d r o w s i n e s s ,b l u r r e dv i s i o n ,i n s o m n i a ,n e r v o u s n e s sa n dh e a d a ch e h a v eo c c u r r e d .I n t e g ume n t a r y :U r t i c a r i a ,r a s ha n df a c i a le d e m ah a v eb e e nr e p o r t e d .R e n a l :Asw i t ho t h e rn o n s t e r i o d a la n t i i n f l a mm a t o r ya g e n t s ,r e n a lf a i l u r e ,i n c l u d i n gp a p i l l a r yn e c r o s i s ,h a v e b e e nr e p o r t e d .I ne l d e r i yp a t i e n t sr e n a lf a i l u r eh a s o c c ur r e da f t e rt a k i n gm e f e n a m i ca c i df o r2 - 6w e e k s .T h er e n a ld a m a g em a yn o tb ec om p l e t e l yr e v e r s i b l e .H e m at u r i a a n dd y s u r i ah a v ea l s ob e e nr e p o r t e dw i t hm e f e n a m i ca c i d .O t h e r :E y ei r r i t a t o n ,e a rp a i n ,p e r s p i r a t i o n ,m i l dh e p a t i ct o x i c i t ya n di n c r e a s e dn e e df o ri n s u l i ni na d i ab et ich a v eb e e nr e p o r t e d .T h e r eh a v eb e e nr a r er e po r t s o fp a l p i t a t i o nd y s p n e aa n dr ev er s i b le l o ss o fc o l o rv i s i o n .DRUGI N T E R A C T I O N :P r o t e i n - b o u n dDr u g s .B e c a u s eP ON S TAN( m e f e n a m i ca c i d )i sh i g h l yp r o t e i nb o u n d ,i tc o u l db ed i s p l a c e df r o mb i n d i n gs i t e sb y ,o ri tc o u l dd i s p l a c ef r o mb i n d i n gs i t e s ,o t h e rp r o t e i n - b o u n dd r u g ss u c ha so r a la n t i c o a g u l a n t s ,h y d a n t o i n s ,s a l i c y l a t e s ,s u l f o n a m i d ea n ds u l f o n y l u r e a s .P a t i e n t sr e c e i v i n gm e f e n a m i ca c i dw i t ha n yo ft h e s ed r u g ss h o ul d b eo b s e r v e df o ra d v e r s ee f f e c t s .An t i c o a g u l a n t sa n dT h r om b o l y t i cA g e n t s .M e f e n a m i ca c i de n h a n c e st h eh y p o p r o t h r o m b i n e m i ce f f e c to fw a r f a r i n ,t h e r e f o r e ,c o n c u r r e n ta d m i n i s t r a t i o no ft h ed r u g ss h o u l db ea v o i d e dw h e n e v e rp o s s i b l e .I f t h ed r u g smu s tb e u s edc o n c u r r e n t l y ,p r o t h r o m b i nt m es h o u l db ed e t e r m i n e df r e q u e n t l ya n da n t i c o a g u l a n td o s a g ea d j u s t e da c c o r d i n g l y ;t h ep a f i e n ts h o u l db eo b s e r v e df o ra d v e r s ee f f e c t s .I na d d i t i o n ,t h eu l c e r o g e n i cp o t e n t i a lo fm e f e n a m i ca c i da n dt h ee f f e c to ft h ed r u go n p l a t e l e tf u n c t i o nm a yf u r t h e rc o n t r i b u t et ot h eh a z a r do fc o n c o m i t a n tt h e r a p yw i t ha n ya n f i c o a g u l a n to rt h r om b o l y t i ca g e n t( e g .s t r e p t o k i n a s e ) .DOSAGEA N DA DM I N I S T R AT I O N :A dm i n i s t r a t i o ni sb yt h eo r a lr o u t e ,p r e f e r a b l yw i t hf o o d .T h er e c o m m e n d e dr e g i m e ni na c u t ep a i nf o ra d u l t sa n dc h il d re n o v e r1 4y e a r so fa g ei s5 0 0m ga sa ni n i t i a ld o s ef o l l o w e db y2 5 0m ge v e r y6 h o u r sa sn e e d e d ,u s u a l l yn o tt oe x c e e do n ew e e k . F ort h et r e a t m e n to fp r i m a r yd y s m e n o r r h e a ,t h er e c omm e n d e dd o s a g ei s5 0 0m ga s a ni n i t i a ld o s ef o l l o w e db y2 5 0m ge v e r y6 h o u r s ,s t a r t i n gw i t ht h eo n s e to fb l e e d i n ga n da s s o c i a t e ds y m p t o m s .C l i n i c a ls t u d i e si n d i c a t et h a te f f e c t i v et r e a t m e n t - c a nb ei n i t i a t e dw i t ht h es t a r to fm e n s e sa n d s h ou l dn o tb en e c e s s a r yf o rmo r et h a n2 t o3d a y s .MA I LAB I U TY: P ON S TAN( m e f e n a m i ca c i d )i sa v a i l a b l ei nNo .1C o n i - s n a pc a p s u l ew i t ha ni v o r yo p a q u eb o d ya n da na q u ab l u eo p a q u ec a p .E a c ha v a i l a b l ei nb o t t l e so f1 0 0 a n d5 0 0 .T E X TR E F E R ENC E S1 .B u d o f fPW .U s eo fm e f e n a m i ca c i di nt h et r e a t m e n to fp r i m a r yd y s m e n o r r h e a .J A M A2 4 1( 2 5 ) : 2 7 1 3 - 2 7 1 6 ,J u n e2 2 ,1 9 7 9 .2 .S m i t hRP ,P ow e l lJ R .T h eo b j e c t i v ee v a l u a t i o no fd y s m e n o r r h e at h e r a p y.Am J O b s t e tG y n e c o l1 3 7( 3 ) : 3 1 4 - 3 1 9 ,1 9 8 0 .3 .P o w e l lR ,S m i t hR . P.T r e a t m e n to fp r i m a r yd y s m e n o r r h e aw i t ha na n t p r o s t a g l a n d i na g e n t .( I n )S y m p o s i u mo n " T h e R o leo fP r o s t a g l a n d i n si nM e n s t r u a lD i s o r d e r s ," Ac a d em yo fM e d i c i n eTo r o n t o ,O n t a r i o ,J u n e2 0 ,1 9 8 0p p2 9 - 3 7 .4 . R e gTM P a r k e ,D a v i s&C om p a n yG a b k aJ .P o n s t a nd e n t a ls t u d y .B e r i n .J u l y 9 ,1 9 7 4 .5 .Wa l s he ta l .P o n s t a nb i o a v a i l a b i l i t y t r i a l :g r a n u l a t e dv s .n o n - g r a n u l a t e df o r m s .D e p t .f o rP h a rm a c e ut i c a l R e s e a r c hP a r k e - D a v i sC a n a d aI n ca u t hu s e r

&D e v e l o p m e n tP a r k e ,D a v i s&C o . ,P o n t y p o o l ,U .K . ,J a n ua r y 2 1 ,1 9 7 4 .6 .S w o r dI P( i s s u e r ) ,Am o sL .J e n n e rWN( c o n t r i b u t o r s ) .A s s e s s m e n to f c o m p a r a t i v ePA R K E - D AV I SAb i o a v a i l a b i l i t yo fd i f f e r e n tf o rmu l a t i o n so fP o n s t a n( m e f e n a m i ca c i d )a f t e ra c u t ea n dc h r o n i ca d m i n i s t r a t i o nt o h u m a nv o l u n t e e r s .B i o a v a i l a b i l i t ys t u d y ,I n v e r e s k

PA R C aSarW

Onta

R e s e a r c hI n t e m a t i o n a l ,S c o t l a n d .M a r c h2 8 ,1 9 7 5 . P a r k e D u e sC a n a d aI n cS c a rs e rn u a n O r r a r e

C A N .FAM .P H Y S I C I A NVo l .35 : AUGUST1 9 8 9 1 6 5 5