GATE KEEPER CONCEPT (GKC)PENGUATAN FUNGSI FASKES PRIMER

Kupang, 26 Agustus 2013

PT. Askes (Persero)

Harapan

•Terselenggaranya konsep Gatekeeper sebagai strategi utama:• Pengendalian Biaya Pelkes • Pencapaian Sustainabilitas BPJS

• Tercapainya pemerataan akses pelayanan bagi seluruh Peserta melalui

• optimalisasi pelayanan tingkat pertama selaku Gatekeeper

• Optimalisasi pelayanan Rujukan sesuai kebutuhan medis yang sebenar-benarnya

Persiapan Menuju BPJS Kesehatan FUNGSI BPJS KESEHATAN

❶Kolekting Kontribusi (Revenue Collection)

❷Pengelompokkan Risiko (Pooling Risk)

❸Pembayaran Provider (Purchasing)

Memastikan tersedianya sumber dana untuk pembiayaan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN

Fungsi terkait: Pemasaran, Kepesertaan, Keuangan , Investasi

Memastikan tersedianya manfaat bagi peserta secara efisien dan efektif

Memastikan tersedianya pola dan besaran pembayaran bagi provider

Fungsi terkait : Manajemen Manfaat, Manajemen Provider, Manajemen Utilisasi

Fungsi terkait : Manajemen Manfaat

Universal Coverage

Efisien

Efektif

Sasaran dan Strategi BPJS

❷ Customer Focus

❶ Sustainibilitas

❸Good Corporate Governance

Optimalisasi pendapatan, Rasionalisasi Sistem Pelayanan, Sistem Pembayaran , Penetapan Standar Kualitas

Pemenuhan kebutuhan peserta secara efektif dan efisien

Kehati-hatian, Transparansi Pengelolaan

Managed Care sebagai landasan operasional

•PKS dengan Provider Mengarahkan pasien pada pelayanan dengan kualitas tinggi dan provider yang efisien, efektif & Evidence based medicine

•Quality Assurances (Program peningkatan mutu) Credentialing & Recredentialing

•Sistem pembayaran PPK yang memotivasi untuk bertanggungjawab terhadap pembiayaan dan mutu pelayanan (Risk Sharing)

•Utilization review secara kontiniu•Fokus pada upaya Promotif & Preventif •Profiling Provider Monitoring dan analisa pola praktek provider

MANAGED CARE

Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.

• Sistem Gatekeeper Pelayanan Primer

DIMENSI MENJAGA MUTU PELAYANAN BPJS

STRUCTURESTRUCTURE PROCESSPROCESS OUTCOMEOUTCOME

• Sistem gate keeper

• Sistem Rujuk Balik• Seleksi Provider

( Kredensialing & Rekredensialing )

• Asosiasi Faskes• Pola pentarifan• Risk Sharing• Health Technology

Assesment ( HTA )• Formularium

Nasional• Disease management

Program

• Utilization Review• Peer Review• Standart Pelayanan

Non Medis• Monitoring Evaluasi

program

• Costumer Satisfaction Index

• Provider Satisfaction Index

PT. Askes (Persero)

DEFINISIGatekeeper sebagai kontak penyelenggara pelayanan kesehatan dasar sebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik

Mengapa perlu ???• Pemberian pelayanan yang efektif dalam rangka kendali mutu dan

biaya• Keadilan dalam distribusi pelayanan• Adanya batasan jenis pelayanan dan perlunya penapis pelayanan

yang perlu dirujuk dan pelayanan yang dapat diatasi oleh provider serta menata sistem rujukan

• Meningkatkan kepuasan pasien

Kontak pertama → PPK I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan

Kontinuitas pelayanan→ Hubungan PPK I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontiniu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Koordinasi → PPK I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

Komprehensif → PPK I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif

Faskes Primer sebagaiGateKeeper

(Starfield B, 1998)

Tertiary Care

Sec

onda

ry

Car

e

Primary Care

Self C

are

Unstructu

red

Self Care

Primary Care

Secondary

TertiaryStru

ctured

PELAYANAN TERSTRUKTUR PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANGBERJENJANG

Sistem Rujukan

Sistem Pembiayaan

Sebagai Gatekeeper

PT. Askes (Persero)

SIAPA GATEKEEPER ?Pemberi pelayanan (provider) yang :1.Menjadi kontak pertama dan berfungsi sebagai penapis pada pelayanan kesehatan tingkat pertama2.Memiliki kompetensi sebagai Gatekeeper3.Memenuhi prinsip pelayanan sebagai Gatekeeper4.Memenuhi tugas dan fungsi sebagai Gatekeeper

KOMPETENSI GATEKEEPER1. Memiliki standar kompetensi dokter keluarga2. Memiliki kompetensi sebagai provider asuransi3. Memiliki kompetensi tambahan (sesuai kebutuhan lapangan)

Fungsi Gatekeeper Pada Pelayanan Primer

Dalam pelaksanaan pelayanan primer harus ada gate keeper yang akan berfungsi sebagai penapis rujukan serta kendali mutu dan kendali biaya dalam pelaksanaan jaminan kesehatan.

Dalam pelaksanaan pelayanan primer harus ada gate keeper yang akan berfungsi sebagai penapis rujukan serta kendali mutu dan kendali biaya dalam pelaksanaan jaminan kesehatan.

1. Kontak pertama pasien2. Penapis Rujukan3. Kendali Mutu dan Biaya

1. Kontak pertama pasien2. Penapis Rujukan3. Kendali Mutu dan Biaya

1. Pelayanan Tingkat Pertama (primary care); 2. Pelayanan yang mengutamakan promosi dan

pencegahan (promotif dan preventive);3. Pelayanan bersifat pribadi (personal care);4. Pelayanan paripurna (comprehensive care);5. Pelayanan menyeluruh (holistic care);6. Pelayanan terpadu (integrated care);7. Pelayanan berkesinambungan (continuum care);8. Koordinatif dan kerjasama;9. Berorientasi pada keluarga dan komunitas (family and

community oriented);10.Patient safety.

1. Pelayanan Tingkat Pertama (primary care); 2. Pelayanan yang mengutamakan promosi dan

pencegahan (promotif dan preventive);3. Pelayanan bersifat pribadi (personal care);4. Pelayanan paripurna (comprehensive care);5. Pelayanan menyeluruh (holistic care);6. Pelayanan terpadu (integrated care);7. Pelayanan berkesinambungan (continuum care);8. Koordinatif dan kerjasama;9. Berorientasi pada keluarga dan komunitas (family and

community oriented);10.Patient safety.

FUNGSI GATEKEEPERFUNGSI GATEKEEPER

PRINSIP PELAYANAN GATEKEEPE

R

PRINSIP PELAYANAN GATEKEEPE

R

PT. Askes (Persero)

TUGAS GATEKEEPER 1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar untuk memenuhi

kebutuhan kesehatan peserta secara paripurna, terpadu dan bermutu2. Mengatur akses kepada pelayanan kesehatan lanjutan melalui sistem

rujukan3. Penasehat, konselor, dan pendidik untuk mewujudkan keluarga sehat4. Manajer sumber daya

PELAYANAN GATEKEEPER1. Promosi kesehatan (promotif)2. Pencegahan penyakit dan proteksi khusus (Preventive dan Specific

protection)3. Pengobatan (Curative)4. Pembatasan kecacatan (disability limitation)5. Pemulihan kesehatan (rehabilitative)

PT. Askes (Persero)

PELAKSANA GATEKEEPER 1. Dokter praktek perorangan dengan bantuan tenaga paramedis dan

non medis (bantuan tenaga keperawatan, administrasi dan tenaga lainnya)

2. Dokter praktek berkelompok sarana pelayanan kesehatan (Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan Instansi)

PRASYARAT GATEKEEPER1. Memiliki fasilitas pelayanan2. Memiliki SDM Kesehatan3. Memiliki peralatan pelayanan kesehatan4. Memberikan pelayanan sesuai jenis pelayanan yg ditetapkan 5. Memiliki sistem administrasi dan manajemen pelayanan kesehatan6. Mampu menetapkan biaya pelayanan7. Memiliki SPO pelayanan8. Memiliki Jejaring rujukan

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

Dwi MartiningsihKepala Departemen Manajemen Pelayanan Kesehatan

Unit KerjaPT. Askes (Persero)Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510PT. Askes (Persero)

Meningkatnya biaya pelayanan kesehatan peserta Askes secara signifikan → Sustainibilitas program...

Gatekeeper

Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Penanganan spesialistik

Penanganan subspesialisti

k

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Biaya mahal

Biaya sgt mhl(BERJENJANG)

Koordinasi Timbal Balik(Dukungan IT, Regulasi)

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJSFOKUS PADA PELAYANAN PRIMER

Kapitasi

DRG/INA CBG’S

DRG/INA CBG’S

1.1. JENIS FASKES PRIMERJENIS FASKES PRIMER

Saat Ini Konsep BPJS1. Puskesmas (termasuk di

dalamnya Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling (Pusling), Poskesdes/Polindes)

2. Dokter Keluarga 3. Dokter Gigi Keluarga(Permenkes no.

416/MENKES/PER/II/2011)

1. Puskesmas beserta jejaringnya

2. Dokter praktik perorangan (Dokter/Dokter Gigi)

3. Klinik Pratama

Penguatan

• Faskes Tingkat Pertama harus tersedia secara merata

• Faskes Tingkat Pertama harus mempunyai jejaring dalam memberikan pelayanan kesehatan

• Tidak termasuk Poliklinik umum di RS (Poli Pegawai)

2.2. TENAGA KESEHATAN TENAGA KESEHATAN PADA PADA FASKES TINGKAT PERTAMAFASKES TINGKAT PERTAMA

Saat Ini Konsep BPJSa. Dokter Umum b. Dokter Gigi (Permenkes no. 416/MENKES/PER/II/2011)

a. Dokter Umumb. Dokter Gigi

Perpres 12 Tahun 2013, Pasal 30 (2):Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana penunjang, wajib membangun jejaring dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

3.3.CAKUPAN PELAYANANCAKUPAN PELAYANANSaat Ini Konsep BPJS

Berdasarkan Permenkes 416/ 2011•Rawat Jalan Tingkat Pertama•Rawat Inap Tingkat Pertama

Berdasarkan Perpres No.12/2013Pelayanan kesehatan tingkat pertama

1. Administrasi pelayanan;2. Pelayanan promotif dan preventif;3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non

operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat

pratama; dan8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (Non-Spesialistik)

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013Jaminan Kesehatan

a. Cakupan Pelayanan Puskesmas Saat Ini Konsep BPJS

a. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatanb. Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis

kecil oleh dokter / tenaga keperawatan. c. Pemeriksaan penunjang diagnostik

sederhana. d. Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk

pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi. e. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui,

bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter termasuk pelayanan imunisasi dasar

f. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi.

g. Pemberian obat standar dasar sesuai indikasi medis.

h. Pemberian surat rujukan(Permenkes no. 416/MENKES/PER/II/2011)

a. administrasi pelayanan (termasuk pemberian surat rujukan);

b. pelayanan promotif dan preventif, c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis, d. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui,

bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter termasuk pelayanan imunisasi dasar serta KB dan KIPI;

e. Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi,

f. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi.

g. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

h. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; i. pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pertama (Perpres no 12 tahun 2013, Pasal 22 (1.a), dengan

mengeluarkan pelayanan tranfusi darah dan rawat inap tingkat pertama)

b. Cakupan Pelayanan Dokter KeluargaSaat Ini Konsep BPJS

a. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan.b. Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil

seperti ; Ekstraksi kuku, jahit luka, eksterpasi atherom, eksisi klavus, incisi abses, dll.

c. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana (laboratorium) yakni darah rutin dan urin rutin.

d. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita.

e. Upaya penyembuhan terhadap efek sampingan kontrasepsi.

f. Pemeriksaan, perawatan dan kontrol rutin pasien – pasien penderita penyakit kronis tanpa komplikasi

g. Pemberian obat-obatan pelayanan dasar sesuai indikasi medis.

h. Untuk pemberian obat rujuk balik i. Pemberian surat rujukan ke PPK dengan fasilitas

yang lebih tinggi j. Melakukan kunjungan terhadap pasien melalui

home visit k. Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan

petugas Askes Center dan dokter yang merawat tentang pasien yang menjalani rawat inap di rumah sakit. (Pedoman Dokter Keluarga)

a. administrasi pelayanan; b. pelayanan promotif dan preventif; c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatife. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f. pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pertamag. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui,

bayi dan anak balita oleh dokter termasuk pelayanan imunisasi dasar (koordinasi dengan Puskesmas)

h. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi.

i. Adanya koordinasi antara dokter primer dengan dokter yang merawat di RS

j. Melakukan kunjungan terhadap pasien melalui home visit

k. Pelayanan rujuk balikl. Pelayanan Prolanis

c. Cakupan Pelayanan Dokter GigiSaat Ini Konsep BPJS

a. Pemeriksaaan tanpa obat termasuk solux karena abses, spuling atau drainage post operasi

b. Cabut gigi permanen normalc. Pencabutan dengan komplikasid. Tumpatan permanen (sinar) dan

posterior (sinar/non sinar)e. Mummifikasi per kunjunganf. Pencabutan gigi sulung anestesi

topikalg. Pencabutan gigi sulung injeksih. Pemberian obat-obatan pelayanan

dasar sesuai indikasi medis. i. Pemberian surat rujukan ke PPK

dengan fasilitas yang lebih tinggi (Pedoman Dokter Keluarga)

a. Konsultasib. Premedikasi c. Kegawatdaruratan oro-dentald. Pencabutan gigi sulung (topikal,

infiltrasi)e. Pencabutan gigi permanen tanpa

penyulitf. Obat pasca ekstraksi g. Tumpatan komposit/GICh. Scalling (iur biaya) (hasil rapat PDGI 22 Februari 2013)i. Mummifikasi per kunjunganj. Pemberian obat-obatan pelayanan

dasar sesuai indikasi medis. k. Pemberian surat rujukan ke PPK

dengan fasilitas yang lebih tinggi

Penguatan

• Cakupan pelayanan lengkap sesuai dengan standar kompetensi

• Faskes memberikan pelayanan sesuai cakupan pelayanan yang sudah disepakati

• Ada sistem monitoring, evaluasi dan feedback

c. Cakupan Pelayanan Rawat Inap Tingkat PertamaSaat Ini Konsep BPJS

a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum;

b. Perawatan di ruang perawatan;

c. Pemeriksaan penunjang diagnostik;

d. Tindakan medis (sederhana);

e. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan;

f. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan; dan

g. Pemberian surat rujukan.

a. Administrasi pelayanan, termasuk pemberian surat rujukan rawat inap

b. Perawatan di ruang perawatan;c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun

non operatif e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f. Pemeriksaan penunjang diagnostik;g. Melakukan koordinasi antara dokter primer dengan

dokter yang merawat di RSh. Pelayanan transfusi darah (Perpres No 12 Tahun 2013i. Persalinan (Permenkes nomor

416/Menkes/Per/II/2011): Untuk Klinik harus dengan rekomendasi Dinkes setempat dan ijin khusus praktik kebidanan

j. Kuretase: Khusus Puskesmas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar ) (Permenkes 029 tahun 2012). Untuk Klinik harus dengan rekomendasi Dinkes setempat dan ijin khusus praktik kebidanan

Penguatan

• Optimalisasi fungsi perawatan sesuai dengan Jenis penyakit yang menjadi kompetensinya

Jumlah Peserta TerdaftarMemperhatikan rata-rata waktu konsultasi Berdasarkan kajian pelayanan dasar Litbang dimana 1 pasien dilayani rata-rata 13 menit, maka:

Ideal jumlah peserta terdaftar per Faskes adalah 2.000 pesertaJika kondisi per Faskes <2.000 peserta, maka dalam PKS perlu dilengkapi dengan kesediaan melayani Maksimal per PPK RJTP adalah 3.000 peserta dengan standar jam praktek per hari selama 5 jam untuk 1 orang dokter tanpa memperhitungkan pasien umum

Catatan : IDI menetapkan 1 dokter mempunyai +/- 3.000 peserta (sumber : slide presentasi road map IDI menuju SJSN)

Memperhatikan rata-rata waktu konsultasi Berdasarkan kajian pelayanan dasar Litbang dimana 1 pasien dilayani rata-rata 13 menit, maka:

Ideal jumlah peserta terdaftar per Faskes adalah 2.000 pesertaJika kondisi per Faskes <2.000 peserta, maka dalam PKS perlu dilengkapi dengan kesediaan melayani Maksimal per PPK RJTP adalah 3.000 peserta dengan standar jam praktek per hari selama 5 jam untuk 1 orang dokter tanpa memperhitungkan pasien umum

Catatan : IDI menetapkan 1 dokter mempunyai +/- 3.000 peserta (sumber : slide presentasi road map IDI menuju SJSN)

Penguatan• Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat I

sesuai dengan ketentuan kapitasi adalah biaya yang bersifat fix cost

• Mapping Dokter Umum dan Dokter Gigi ditetapkan bersama di awal

• Pastikan Peserta dan Faskes memahami tentang hak dan kewajibannya

5.5. RUANG LINGKUP RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Saat Ini Konsep BPJSBelum diatur • Daftar minimal penyakit yang dapat diselesaikan di

pelayanan kesehatan primer adalah daftar penyakit yang terdaftar di dalam Lampiran 3 Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia pada level kompetensi minimal 4a.

• Terdapat 144 Daftar Penyakit yang termasuk level kompetensi 4a dalam SKDI (Standar Kompetensi Dokter Indonesia) tahun 2012

Penguatan

• Faskes Tingkat Pertama dengan tenaga medis (Dokter) harus mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit secara mandiri dan tuntas sebanyak 144 daftar penyakit

• Perlu evaluasi, monitoring dan feedback terhadap pelaksanaannya

Perkonsil Excel

6.6.MEKANISME RUJUKAN MEKANISME RUJUKAN Saat Ini Konsep BPJS

Berjenjang, belum optimal

• Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.

• Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan.

• Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal.

Mengacu Sistem Rujukan Nasional

DASAR HUKUM• UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran• UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan• UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit• Perpres No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan• Permenkes No 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan

Pelayanan Kesehatan Perorangan• Pedoman Sistem Rujukan Nasional, Direktorat Jenderal

Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2012

• Sistem rujukan diwajibkan bagi:1) pasien yang merupakan peserta jaminan

kesehatan atau asuransi kesehatan sosial 2) pemberi pelayanan kesehatan.

• Ketentuan sistem rujukan dikecualikan pada: 1) keadaan gawat darurat, 2) bencana,3) kekhususan permasalahan kesehatan pasien, 4) pertimbangan geografis.

Permenkes No 001 Tahun 2012tentang Sistem Rujukan Pelayanan

Kesehatan Perorangan

Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan

• Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh: 1. Kementerian Kesehatan, 2. Ka Dinkes provinsi, 3. Ka Dinkes kabupaten/kota4. Organisasi profesi kesehatan

• Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan1. Menteri2. Ka Dinkes dinas kesehatan provinsi 3. Ka Dinkes kabupaten/kota4. Asosiasi perumahsakitan 5. Organisasi profesi kesehatan.

PEMBINAAN DAN PENGAWASANPEMBINAAN DAN PENGAWASAN• Ka Dinkes Kab/Kota dan organisasi profesi bertanggung jawab atas

pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan tingkat pertama.

• Ka Dinkes provinsi dan organisasi profesi bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan tingkat kedua.

• Menteri bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga.

• Dalam rangka melakukan pengawasan, Menteri dan Ka Dinkes dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangan masing-masing

• Tindakan administratif dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis, atau pencabutan izin praktik tenaga kesehatan dan/atau izin fasilitas pelayanan kesehatan

Surat No 3682/III.4/0613 tentang Kesepakatan Implementasi Sistem Rujukan Pelayanan

Perorangan

Cost

Quantity

Gatekeeper

Penanganan spesialistik

Penanganan subspesialistik dan penelitian

RS Tipe D, C dan B Non Pendidikan

TIPE A dan B Pendidikan

Ruj

uk b

alik

Sumber: Starfield; 1999

MEKANISME RUJUKANMEKANISME RUJUKAN

DRG/INA CBG’S

DRG/INA CBG’S

Puskesmas, praktek dokter umum/gigi, klinik

Tapisan rujukan 144

x

PERMENKES 416/MENKES/PER/II/2011

PERMENKES 903/MENKES/PER/V/2011

Permenkes No 001 Tahun 2012 tentangSistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

Pasal 10

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4) dilakukan apabila:a.permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya;b.kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani pasien tersebut;c.pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/ataud.perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan.

Pedoman Sistem Rujukan Nasional Tahun 2012BAB III, Tatacara Pelaksanaan Sistem Rujukan

Pasien yang telah dilayani di Fasyankes tingat pertama sesuai dengan kebutuhan dalam mengatasi masalah /penyakitnya, apabila dapat diselesaikan secara tuntas di fasyankes rujukan, harus dikembalikan ke fasyankes yang merujuk, disertai resume proses dan hasil pelayanan serta saran-saran tindak lanjutnya.

PENGELOLAAN PENYAKIT KRONISPENGELOLAAN PENYAKIT KRONISSaat Ini Konsep BPJS

Fokus pada PPDM dan PPHT

Tetap dijalankan sebagai salah satu keunggulan kompetitif BPJS

Fokus tahun 2014 penyakit DM Tipe 2 dan HTBerlaku untuk seluruh peserta BPJSPembiayaan diluar kapitasiAkan dikembangkan untuk penyakit kronis lainnya

misalnya Asma dan penyakit kardiovaskular lainnya

Tujuan utama pencegahan komplikasi penyakit (kardiovaskular, ginjal)

www.ptaskes.comPaparan Resmi PT Askes (Persero)

Definisi DMP

Pengelolaan Penyakit (Disease management) adalah sebuah sistem yang memadukan sistem pelayanan

kesehatan dan komunikasi kepada populasi yang memiliki kondisi dimana kemandirian diri merupakan hal utama

The Disease Management Association of America (DMAA)

Didukung oleh hubungan antara Dokter dan Pasien serta rencana pengelolaan penyakitDidukung oleh hubungan antara Dokter dan Pasien serta rencana pengelolaan penyakit

Pencegahan komplikasi penyakit melalui penggunaan Panduan Klinis dan strategi pengembangan pasien

Evaluasi hasil luaran klinis, ekonomi sebagai dasar penyusunan tujuan pencapaian kualitas kesehatan

Populasi usia lanjut mendominasi distribusi Peserta Askes

v

Sumber : PT Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT Askes (Persero)

Askes Members : 16.545.237 members Age ≥ 40 TAHUN : 9.549.101 members (57.72 %)

Pengakuan Internasional terhadapPROLANIS PT Askes (Persero)

www.ptaskes.comPaparan Resmi PT Askes (Persero)

2010: Asia Pasific Scientific Health Insurance (APSHI)

2011 : Asia Pasific Academic Public Health Association (APAPCPH)

2011 : ASEAN Region Primary Care (ARPAC)

2012 : International Social Security (ISSA) Good Practice Award

2012 : International Social Security (ISSA) - Degenerative & Chronic

2013 : Harvard University – HTA Model in Indonesia

Tantangan Faskes Primer

Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di daerah urban → regulasi oleh Pemerintah dan dukungan Pemerintah Daerah Standarisasi fasilitas kesehatan, kompetensi tenaga kesehatan, pelayanan medik, dan pembiayaan belum tersedia Peningkatan upaya promotif dan preventif di Dokter pelayanan primer.Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.Validitas MasterfileKetersediaan data utilisasi, morbiditas dan mortalitas di pelayanan dasarKebijakan daerah dalam pengelolaan pembayaran kapitasi (Puskesmas menjadi PAD)SIM di Faskes Primer

Penguatan Pelayanan PrimerOptimalisasi fungsi pokok pelayanan primer

Seleksi/Triage Mengelola faktor resiko

Peserta

Kontak pertama

Kontinuitas pelayanan

/Longitudinal

Pelayanan Komprehensif

Koordinator pelayanan

Peningkatan Fungsi Pokok Pelayanan Primer

* Starfield 1998

Created solely for PT.Askes purposes. All right reserves @ 2013

Gatekeeper

Optimalisasi Gatekeeper

1. SDM2. Sarana &

Prasarana3. Cakupan

pelayanan4. Organisasi profesi5. Manajemen sistem

kesehatan6. SIM7. Dukungan

Pengetahuan8. Aksessibilitas9. Model &

besaran pembayaran

10.Cakupan populasi11.Tata kelola

1. Pola & Tata cara pelayanan

2. Aspek teknis pelayanan medis

Struktur/ Input Proses

Luaran/Outcome

Created solely for PT.Askes purposes. All right reserves @ 2013

1. Angka kasus baru (insiden)

2. Angka Rujukan3. Angka Rujuk Balik

Output

1. Biaya terkendali2. Kepuasan peserta3. Status kesehatan

peserta ↗

Efisiensi & Efektifitas Pel. Lanjutan (2)Pembayaran Prospektif

• Pembayaran dilakukan sesuai tagihan yang diajukan

• Tidak ada pemantauan terhadap kualitas pelayanan → readmisi, nosokomial infection dll

• Potensi inefisiensi besar

Saat Ini• Sistem

pembayaran yang mendorong terciptanya pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien

• Pemantauan kualitas pelayanan yang berkesinambungan

BPJS

Passive Purchasing Active Purchasing

Created solely for PT.Askes purposes. All right reserves @ 2013

• Perbaikan kualitas layanan primer koordinasi yang sistematik oleh layanan rujukan spesialistik

• Peningkatan akses layanan primer menambah jumlah jaringan Faskes tingkat pertama

• Sistem rujukan dan komunikasi antara dokter pemberi layanan dapat berjalan dengan baik

Pentingnya Pemetaan Faskes

• Penentuan keadaan wilayah kerja (Luas, keadaan geografis)• Penentuan karakteristik peserta per wilayah (angka kesakitan)• Jumlah Faskes per wilayah• Kalkulasi rate (Angka rujukan, kunjungan, perbandingan jumlah

peserta dan jumlah faskes existing)• Keadaan khusus• Penetuan target Jumlah penambahan Faskes per wilayah

Kebutuhan Data Untuk Analisa Kebutuhan Faskes

Kredensialing Provider

Mendapatkan fasilitas kesehatan yang memiliki komitmen, berkualitas dalam jumlah yang memadai sesuai kebutuhan.Mendapatkan fasilitas kesehatan yang memiliki komitmen, berkualitas dalam jumlah yang memadai sesuai kebutuhan.

55

Prinsip Kredensialing :

1.Standar Kredensialing adalah merupakan :• Standar ideal yang ingin dicapai• Mengacu pada persyaratan faskes yang ditetapkan

Kemenkes• Sejalan dengan ketentuan regulasi yang ada

Definisi

Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui

penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi fasilitas

kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan.

Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap

pemenuhan persyaratan dan kinerja pelayanan bagi

fasilitas kesehatan yang telah dan akan melanjutkan

kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Tujuan

Kredensialing dan rekredensialing

bertujuan untuk memperoleh fasilitas

kesehatan yang berkomitmen dan mampu

memberikan pelayanan kesehatan yang

efektif dan efisien melalui metode dan

standar penilaian yang terukur dan objektif.

Lingkup Kegiatan

a. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada

keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih

berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes primer

maupun sekunder dan tersier.

b. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada

keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun

Swasta / Perorangan.

Periode Pelaksanaan

Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan

pada triwulan III – IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas

kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT

Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI

Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai

kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan

pertambahan peserta.

Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3

(tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian

kerjasama

Pelaksana

Kredensiling dan rekredensialing dilakukan

oleh Tim Seleksi Faskes BPJS Kesehatan.

Sasaran

Fasilitas kesehatan Primer :•Puskesmas dan jejaringnya •praktek dokter umum ( perseorangan maupun kelompok )•praktek dokter gigi•Klinik•fasilitas kesehatan TNI dan POLRI setingkat .

Apotek, Laboratorium Jejaring Faskes Primer

Standar Penilaian Kredensialing Faskes Primer

A.Persyaratan Administratif (mutlak)

Surat Ijin Praktek / Surat Ijin Operasional

Surat Persetujuan Tempat Praktek

NPWP

Surat Pernyataan Kesediaan

B.Persyaratan Teknis

Sumber Daya Manusia

Sarana dan Prasarana

Peralatan Medis, Obat-obatan dan Penunjang

Cakupan Pelayanan

Komitmen

1.Ketenagaan (jumlah tenaga dokter, para medis, Dokter pengganti, admin )2.Pelatihan Kompetensi (Ked keluarga, ACLS, ATLS, Hiperkes, sertifikat keahlian profesi 3.Pengalaman Praktek4.Pengalaman Kerjasama dengan asuransi5.Penghargaan

Sumber Daya ManusiaSumber Daya Manusia

1.Bangunan2.Ruangan Pendukung3.Perlengkapan ruang praktik4.Perlengkapan penunjang administrasi5.Perlengkapan penunjang umum

Sarana dan PrasaranaSarana dan Prasarana

1.Peralatan Medis Mutlak2.Peralatan Kedaruratan3.Obat – Obatan 4.Peralatan Medis tambahan5.Perlengkapan edukasi

Peralatan Medis dan Obat-obatanPeralatan Medis dan Obat-obatan

1.Konsultasi ( Jam praktek dan hari pelayanan)2.Kunjungan rumah3.Pelayanan Obat4.Pelyananan Imunisasi dan KB5.Pel Laboratorium sederhana6.Edukasi kelompok7.Pengelolaan Rekam Medis8.Membangun afiliasi dengan RS

Cakupan PelayananCakupan Pelayanan

1.Jam Praktek2.Menggunakan Aplikasi SIM BPJS3.Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pel primer yang berlaku4.Mendukung aktifitas kesehatan Masy oleh BPJS5.Meminta persetujuan BPJS jika terjadi kondisi pindah praktek dalam masa PKS

Komitmen KesediaanKomitmen Kesediaan

Standar Penilaian Re kredensialing Faskes Primer

i. Faskes Primer

A. Persyaratan Administratif (Up Dating )

Surat Ijin Praktek / Surat Ijin

Operasional

Surat Persetujuan Tempat

Praktek

B. Persyaratan Teknis (Up Dating)

Sumber Daya Manusia

Sarana dan Prasarana

Peralatan Medis, Obat-obatan dan

Penunjang

Cakupan Pelayanan

Pemenuhan Komitmen

C. Penilaian Kinerja

meliputi pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan, memastikan proses

pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan

terhadap luaran kesehatan Peserta.

Cara Penilaian

Setiap kriteria persyaratan administrasi

diberikan bobot tertentu dengan skala

penilaian 0 s.d. 100.

Mekanisme Pelaksanaan

a. Pelaksanaan kredensialing dan rekredensialing menggunakan

standar penilaian yang dibuat BPJS Kesehatan berdasarkan

persyaratan faskes yang ditetapkan Kementerian Kesehatan.

b. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan oleh Tim Seleksi Faskes

yang ada di masing-masing Kantor Cabang BPJS Kesehatan sebagai

verifikasi terhadap self assesment yang dilakukan oleh masing-

masing faskes calon provider BPJS berdasarkan formulir yang

disediakan BPJS.

c. Hasil kegiatan kredensialing dan rekredensialing dimasukan dalam

aplikasi Electronic Management Contract ( ECM ) BPJS Kesehatan

yang terkoneksi secara on line.

Tahapan Kredensialing

ECM

Penilaian Performa Faskes

• Kepatuhan Isi Kontrak• Pelaksanaan Komitmen Kesediaan• Kesesuaian Angka Rujukan dengan Diagnosa

Rujukan• Jumlah Keluhan yang dapat diselesaikan• Indeks Kepuasan Peserta

Kebijakan Pelaksanaan

Selain faskes yang berkualitas, BPJS Kesehatan juga

harus memastikan ketersediaan faskes sesuai

kebutuhan peserta. Oleh karena itu BPJS Kesehatan

menetapkan standar kelulusan yang ditingkatkan

secara bertahap sesuai kondisi masing-masing

wilayah s.d. terpenuhinya target ideal tahun 2019.

Kesepakatan Tarif Fasilitas Kesehatan

Mendapatkan kesepakatan tarif fasilitas kesehatan pada suatu wilayah sesuai ketentuan regulasi.

Mendapatkan kesepakatan tarif fasilitas kesehatan pada suatu wilayah sesuai ketentuan regulasi.

Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :•Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.•Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan. •Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Kontrak Fasilitas Kesehatan

Melakukan perikatan terhadap kesepakatan antara BPJS dengan masing-masing Faskes yang diatur dalam perjanjian

kerjasama yang berkekuatan hukum tetap.

Melakukan perikatan terhadap kesepakatan antara BPJS dengan masing-masing Faskes yang diatur dalam perjanjian

kerjasama yang berkekuatan hukum tetap.

• Kontrak dengan Faskes yang lulus kredensialing dilakukan oleh Kantor Cabang BPJS.

• Pembuatan kontrak menggunakan SIM ECM (Electronic Contract Management ).

• Data Faskes yang bekerjasama dengan BPJS dapat diakses secara Online Realtime, baik oleh seluruh kantor BPJS, Faskes maupun peserta.

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik

BPJS