3-Exploration Du Métabolisme Des Lipides 2013
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Exploration du
mtabolisme des
lipides
Dr M.ARAB
Module de Biochimie
4eme Annes pharmacie Anne 2013/2014
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Introduction
Dun point de vue clinique, les lipides plasmatiques les plus importants sont le
cholestrol (Ch) et les triglycrides(TG).
Ainsi le cholestrol participe de nombreuses fonctions notamment en tant que
composant des membranes cellulaires ou comme prcurseur pour bon nombre de
composs(hormones strodes, vitamine D, oxystrol, acides biliaires. Seule une
faible quantit du cholestrol circulant est dorigine alimentaire, jusqu' 80% pouvant
provenir de la synthse endogne, dont la 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A
rductase (HMG coA rducase) catalyse ltape limitante. La plupart du cholestrol
retrouv dans la circulation est sous forme estrifie (CE), une petite fraction restant
libre (ChL).
Les TG quant eux reprsentent une source majeure dnergie pour notre
organisme. Ils sont composs dacides gras (AG) lis par des fonctions esters une
molcule de glycrol. Leur synthse se droule au niveau intestinal et hpatique puis
sont transports dans le plasma, o aprs une tape de lipolyse au niveau de
lendothlium vasculaire ils permettent de dlivrer des AG aux cellules priphriques
pour la -oxydation ou le stockage.
Linsolubilit du cholestrol et des triglycrides dans le plasma exige quils soient
transports au sein ddifices macromolculaires, les lipoprotines.
2. les lipoproteines
2.1 Structure des lipoprotines
Les lipoprotines sont des complexes macromolculaires ncessaires au transport
des lipides non polaires dans le plasma et la lymphe.
Toutes les lipoprotines sont organises selon un modle similaire :
-Des lipides polaires (phospholipides et cholestrol) forment une monocouche
leur surface exposant lextrieur leur groupe polaire et charg qui peut se lier aux
molcules deau du plasma.
- Des protines amphiphiles les apoprotines ou apolipoprotines sont aussi
localises dans cette monocouche lipidique.
Les lipoprotines des diffrentes classes sont identifies sur la base de leur densit,
qui est en relation inverse avec leur contenu lipidique central.
Les lipides les plus hydrophobes (triglycrides et cholestrol estrifi) occupent
le centre de la lipoprotine o ils sont accumuls par leur nature physicochimiques
et des interactions hydrophobes. Ce contenu central et le positionnement des
phospholipides et du cholestrol en surface font prendre la lipoprotine une
structure globulaire.
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Fig1 :structure gnrale dune lipoprotine
Les acides gras libres ne sont pas transports par les lipoprotines, tout comme de
nombreuses molcules telles que la bilirubine, ils sont insrs dans des poches
hydrophobes de lalbumine srique. Ils sont internaliss par endocytose dans les
tissus qui peuvent tre utiliss comme des substrats mtaboliques.
Quatre groupes majeurs de lipoprotines ont t identifis tant par leur composition
que par leur importance physiopathologique :
- Les chylomicrons : activement forms par lentrocyte au moment de
labsorption intestinale des graisses et reprsentant le transport des
triglycrides de lentrocyte vers la circulation lymphatique.
- Les VLDL (Very Low Density Lipoprotein) pr lipoproteine plasmatique
forme au niveau du foie pour lexportation des triglycrides, prcurseur des
IDL(intermediate Density Lipoprotein),elle-mme prcurseur des LDL.
- Les LDL ( Low Density Lipoprotein) reprsentant le stade final du
catabolisme des VLDL.
- Les HDL(High Density Lipoprotein) fournies par le foie et lintestin,
impliques dans le mtabolisme des VLDL et chylomicrons ainsi que dans
celui du cholestrol.
Les triglycrides sont particulirement abondantes dans les chylomicrons et les
VLDL alors que le cholestrol et les phospholipides prdominent dans les LDL et
HDL.
Les lipoprotines sont composes dune fraction apoprotine, constitutive de 60% de
la masse des HDL, mais de moins de 1% de celle des chylomicrons.
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Fig2 : Transport des lipides : les diffrentes lipoprotines en circulation TG :triglycrides EC : Esters de Cholestrol
La classification des lipoprotines se fait en fonction de leur densit ou de leur mobilit lectrophortique (respectivement prB,B et )
Tableau1 : caractristiques chimiques et physiques des lipoprotines plasmatiques
La lipoproteine Lp(a) est une lipoproteine particulire : elle prsente une composition
similaire au LDL avec une molcule dapo(a) en plus de lapo B100. Une
concentration leve de Lp(a) indpendante de celle du LDL constitue un facteur de
risque cardiovasculaire.
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Lipidogramme sur agarose
2.2 Les apoprotines :
Les apoprotines des lipoprotines ont une nomenclature caractristique.
Outre leur rle de structure, elles ont un rle fonctionnel, en particulier de cofacteur
enzymatique et de ligand des rcepteurs tissulaires.
Cependant, leur rle nest pas toujours connu.les principales apoprotines :
Apo AI : elle active la lecithine cholesterol acyl transfrase LCAT
Apo A II : elle inhibe la LCAT
Apo B48 et ApoB100 : respectivement dorigine intestinale et hpatique ;elles
participent la clairance du cholesterol.
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Tableau2 : Identit, expression tissulaire, distribution plasmatique et fonction des
principales apolipoproteines
NOM TISSU DISTRIBUTION FONCTION
apoAI Foie,intestin Chylo,HDL Structurelle ; activateur de LCAT ; efflux de cholestrol
Apo AII Foie(intestin) HDL Structurelle ; activateur/inhibiteur de HL ; efflux de cholestrol
Apo AIV Foie,intestin Chylo,intestin Transport reverse du cholestrol ;activateur de LCAT ;mtabolisme des lipoprotines riches en TG
Apo AV Foie Mtabolisme de lipoprotines riches en TG
Apo B100 foie VLDL,IDL,LDL Structurelle, synthse et scrtion des VLDL, ligand du rcepteur LDLR
ApoB48 intestin chylomicrons Structurelle, synthse et scrtion des chylomicrons, ligand du rcepteur B48
Apo CI Foie(intestin) Chylo,VLDL,LDL Inhibiteur physiologique de CETP ; activateur de la LCAT ; inhibiteur de la liaison LDLR et LRP ET VLDLR
Apo CII Foie (intestin) Chylo,VLDL,HDL Activateur physiologique de la LPL
apoCIII Foie(intestin) Chylo,VLDL,HDL Inhibiteur physiologique de la LPL, inhibiteur de la captation hpatique des lipoprotines riches en TG
Apo D(apoAIII)
Foie,intestin,rate,pancras,surrnales,cerveau,rein
HDL,LDL,VLDL Transport reverse du cholestrol?
apoE Foie,macrophage,cerveau Chylo,VLDL, IDL,HDL
Ligand des rcepteurs LDLR ET LRP
apoF foie LDL(VLDL,HDL) Inhibiteur de la CETP
Apo G HDL ?
Apo H HDL ?
Apo J HDL Anti-inflammatoire
Apo L HDL ?
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Apo SAA HDL,chylo Phase aigue de linflammation
Apo a foie Lp(a) Transport,rparation des brches vasculaires?
3- Mtabolisme des lipoprotines plasmatiques :
3-1 absorption et transport des lipides exognes :voie entrohpatique
Les lipides du bol alimentaire, les acides gras et cholestrol, sont absorbs au niveau
intestinal et ensuite secrts dans la lymphe. Un grand nombre de protines peuvent
influencer de faon positive ou ngative labsorption intestinale des acides gras et du
cholestrol alimentaire. La MTP (Microsomal Triglycride transfer protein) va jouer un
rle dans lassemblage et la scrtion des lipoprotines riches en triglycrides quil
sagisse des chylomicrons dans les entrocytes ou des VLDL dans les hpatocytes.
La MTP est une protine intracellulaire de transfert des lipides (ester de cholestrol
et triglycrides) qui stabilise lapoB un stade prcoce lors de son entre dans le
rticulum endoplasmique.
Fig3 : Assemblage intracellulaire des lipoprotines riches en
triglycrides(chylomicrons,VLDL)
Au niveau de la lumire intestinale, les triglycrides alimentaires sont hydrolyss par
la lipase pancratique et intervention de sels biliaires en acides gras libres et de
2 monoglycrides :
-Les acides gras courte chaine (moins de 12 C), relativement hydrosolubles
passent dans le sang portal gagnent le foie.
-les acides gras longue chaine (plus de 12C) e les 2monoglycrides sont absorbs
par les entrocytes. Une partie des monoglycrides est hydrolyse par la lipase
cellulaire. Les 2 monoglycrides restants et les Acides gras longue chaine sont les
substrats de la nosynthses des triglycrides sous laction de triglycrides
synthtase. Ces triglycrides exognes sont incorpors dans les chylomicrons.
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Les chylomicrons prennent galement en charge le cholestrol alimentaire qui est
transform en ester de cholestrol au sein des entrocytes par une enzyme ACAT
Acyl coA Cholesterol Acyl Transferase.
Au niveau du rticulum endoplasmique, les particules de chylomicrons sont ensuite
concentres au sein de lappareil de Golgi dans des vsicules de scrtion qui vont
migrer, puis fusionner avec la membrane plasmique au pole basolatral de
lentrocyte et tre dverses dans lespace extracellulaire.
Les chylomicrons dorigine intestinale secrts dans la lymphe msentrique,
rejoignent la circulation sanguine au niveau la veine sous-clavire gauche.
Les chylomicrons peuvent se lier la lipoproteine lipase (LPL) enzyme lipolytique
ancre lendothlium des capillaires sanguins des tissus priphriques (tissus
adipeux, cur, muscle squelettique et cerveau). En plus des apoB48 qui ne peuvent
schanger librement avec les autres lipoproteines, les chylomicrons natifs
contiennent les apoAI,AII,AIV nouvellement synthtises.ils acquirent rapidement
les apoC et E provenant des HDL.
Au cours de lhydrolyse des triglycrides par la LPL dont le cofacteur est lapoCII.des
acides gras non estrifis sont librs et capts par les tissus. De plus les apoAI et C
vont se dissocier contribuant lmergence de nouvelles particules de HDL.
Plusieurs tissus priphriques (tissu adipeux, cur,muscle squelettique) internalisent
directement une partie des particules rsiduelles des chylomicrons avant quelles ne
soient prise en charge par le foie.
Finalement, les particules rsiduelles de chylomicrons non capts sont catabolises
par les hpatocytes par endocytose rcepteur dpendante.
Les particules rsiduelles (remnants) ainsi internalises par les rcepteurs LDL et
LPR(LDL receptor related) reconnaissant lapoE peuvent alors fusionner avec des
lysosomes qui induisent une lipolyse et une protolyse complte de ses constituants.
Le cholestrol sera alors intgr dans de nouvelles lipoprotines synthtises par le
foie VLDL ou excrt dans les canalicules biliaires sous forme native ou drive.
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Tableau3 : les principales protines impliques dans labsorption et lexcrtion des
lipides au niveau intestinale :
protine ligand fonction
FABP plasma membrane fatty acid binding protein
Acides gras, cholestrol absorption
cavoline Acide gras, cholestrol absorption? Transfert du cholestrol dans RE
CD36 Acides gras Absorption
FATP fatty acid transport protein
Acides gras Absorption
SR-B1 scavenger receptor class B1
Cholestrol Absorption
ABC (ATP binding Cassette)
cholestrol excrtion
MTP microsomal transfer protein
CE,TG,PL Assemblage et scrtion des lipoprotines riches en TG
Fig4 : reprsentation schmatique de labsorption et du transport des lipides
exognes
3-2 Transport des lipides du foie vers les tissus priphriques : voie endogne
dapport
Les VLDL secrtes et synthtises par le foie, initient une nouvelle voie de
transport des lipides dites endogne, puisquelle permet leur transport du foie vers
les tissus priphriques. A nouveau la LPL et HL (hepatic lipase) initient une
cascade lipolytique gnrant des IDL et des LDL partir des VLDL hpatiques.
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Ainsi les apolipoproteines apoB100 sappauvrissent en TG et senrichissent en EC
sous laction dune protine de transfert des esters de cholestrol CETP pour gnrer
les LDL.
La synthse et la scrtion des lipoprotines riches en TG dans les entrocytes et
hpatocytes sont tout fait similaires.
Les TG hpatiques, constituants majeurs des VLDL, sont synthtiss pour une large
part partir des acides gras non estrifis originaires du tissu adipeux. En ce qui
concerne le cholestrol, il est prsent sous forme dEC produits par lACAT
hpatiques.
Les lipoprotines riches en TG ncessitent pour leur assemblage lapoB, dans le cas
des VLDL hpatiques, elles ncessitent lapoB100 et non la forme tronque apoB48
intestinale. Enfin, le foie est le site de synthse des apoC et E qui constituent une
fraction non ngligeable des apoprotines associes aux particules de VLDL
naissantes.
Les VLDL hpatiques secrtes dans le compartiment intra vasculaire subissent
laction des LPL qui hydrolyse les TG. La rduction du cur hydrophobe des VLDL
saccompagne du transfert des phospholipides et apoC aux HDL. En plus de laction
hydrolytique de LPL , les VLDL subissent une transformation particulire par laction
de la CETP (protine de transfert des esters de cholestrol) qui permet lchange de
lipides neutres(ester de cholestrol et TG) et ainsi l acquisition des EC gnrs des
HDL par la LCAT avec appauvrissement en TG.
Aprs laction de la LPL sur les VLDL et HL sur les IDL et CETP conduit la
formation des LDL. A la diffrence des VLDL et IDL, les LDL contiennent uniquement
lapoB100. Fig5: reprsentation schmatique du transport des lipides du foie vers les
tissus
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priphriques : voie endogne dapport
Tableau 4: les principales protines et enzymes impliques dans le mtabolisme intra
vasculaire des lipoprotines
Protine localisation fonction
LPL Lipoproteine lipase endothlium Hydrolyse des TG des chylo,VLDL
HL hepatic lipase endothlium Hydrolyse des TG et PL des VLDL remnants,IDL,LDL et HDL
EL endothlium lipase endothlium Hydrolyse des PL des HDL
LCAT HDL Esterification du cholestrol des HDL et LDL
CETP HDL Transfert des esters de cholstrol,TG,PL
PLTP HDL Transfert des PL
Tout au long de la cascade VLDL,IDL,LDL peuvent tre retirer de la circulation par
interaction avec des rcepteurs spcifiques localiss soit au niveau hpatique soit au
niveau priphriques. La reconnaissance des lipoprotines par leur rcepteur se fait
par lapoE (VLDL), apoB100 (IDL,LDL).
La captation et la dgradation des LDL se fait par la fixation dans un premier temps
leur rcepteur, localiss dans les membranes plasmiques au niveau de puits
recouverts. Dans un second temps, les LDL sont internaliss par endocytose dans
des vsicules lysosomales o tout les constituants lipidiques et protiques sont
dgrads. Ce mcanisme permet la cellule un approvisionnement en cholestrol
qui va dans un dernier temps exercer une action rgulatrice ;
- En inhibant de la synthse endogne du cholestrol par inhibition de lHMG
coA rductase.
- En augmentant lactivit destrification du cholestrol et donc de stockage via
ACAT.
- Et en rprimant lexpression des rcepteurs de LDL, bloquant lentre
principale du cholestrol dans la cellule.
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Fig6 : captation et dgradation des lipoproteines basses densits LDL
3-3 Transport des lipides des tissus priphriques vers le foie : voie de retour
Alors que les tissus priphriques peuvent acqurir le cholestrol soit par la
synthse de novo soit par le biais de lendocytose et lhydrolyse des lipoprotines, ils
sont incapables de le cataboliser.
Le foie est lorgane principal capable dliminer le cholestrol excdentaire de
lorganisme : dans la bile, o le cholestrol est excrt sous sa forme native ou aprs
transformation en acides biliaires.
Le cholestrol ramen au foie se fait par une voie mtabolique spcifique : voie de
retour ou transport reverse du cholestrol.
A lorigine de cette voie mtabolique anti-athrogene, ce sont les HDL naissantes qui
constituent les accepteurs initiaux du cholestrol cellulaire. Les HDL sont
Constitues principalement dapoAI associes avec quelques molcules de
phospholipides.ces particules pauvres en lipides neutres ont une forme discodale,
de densit leve, une mobilit lectrophortique de type pr qui les distingue des
HDL de type retrouves en abondance dans le compartiment intravasculaire.
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3-3-1.Origine des HDL naissantes ou HDL discodale ou pr :
-synthse directe par le foie ou lintestin
-hydrolyse des lipoprotines riches en TG notamment chylomicrons en priode post-
prandiale par laction combine de la LPL et protine de transfert des phospholipides
PLTP
- remodelage des particules de HDL au cours de leur transit intravasculaire
Fig8: mcanisme de lefflux du
cholestrol cellulaire
Fig7 : Origine des particules pr HDL
3-3-2 Mtabolisme des HDL et le transport rverse du cholestrol :
Dans une tape initiale, les particules prHDL prennent en charge du cholestrol
libre des membranes plasmiques des cellules priphriques. Le cholestrol libre est
estrifi dans le compartiment intravasculaire par laction de la LCAT qui permet la
transformation les particules pr HDL de forme discodale en particules HDL
sphriques, comportant un cur hydrophobe riche en EC.
Le transporteur ABCA1 facilite la translocation du cholesterol du pool intracellulaire
vers la membrane plasmique et des phospholipides vers la prHDL.
Efflux du cholestrol peut se faire par diffusion au niveau de
microdomaines :cavoles. Le rcepteur SRB1 pourrait intervenir par interaction avec
le prHDL.
La protein de transfert des phospholipides PLTP et CETP contribuent la
regnration de la prHDL.
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Dans le cas de la PLTP, deux molcules HDL3 de taille intermdiaire peuvent
fusionner pour donner une molcule prHDL et HDL2 de grande taille,
susceptible de ramener de grandes quantits dEC au foie.
Dans le cas de la CETP,EC de particules de HDL sont progressivement remplacs
par des triglycrides provenant essentiellement des VLDL.Lhydrolyse conscutive
des triglycrides par la lipase hpatique conduit lmergence de particules instables
appauvries en lipides neutres, qui se scindent spontanment en prHDL et en
HDL de petites tailles, stables appauvries en EC.
Fig9 :mtabolisme des HDL et transport reverse du cholestrol
Remarque : Bien que le foie joue un rle principal dans le catabolisme du
cholestrol, le rein contribue aussi au catabolisme des particules de HDL par
endocytose rcepteur -dpendante des particules HDL
HDL 3
HDL2
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3-2-3. Mtabolisme du cholestrol hpatique :
Le cholestrol dorigine priphrique peut tre ramen directement par HDL ou
indirectement par transfert sur les VLDL/LDL sous laction de la CETP.
Au niveau du foie, les HDL sont reconnues par des rcepteurs SRB1(Scavenger
Receptor class B1) qui permet la captation slective des EC pour tre limins par
voie biliaire. Cette interaction permet la rgnration des prHDL qui peuvent
stimuler nouveau la voie de transport reverse de cholestrol.
Les LDL, quant elles sont reconnues par des rcepteurs spcifiques qui conduisent
lendocytose des particules de LDL et hydrolyse intralysosomale de ses
constituants. Le cholestrol libr est soit utilis dans la synthse des acides biliaires
soit restrifi pour tre rincorpor dans les particules de VLDL ou stock.
Fig10: Schma gnral du mtabolisme des lipoprotines
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3-3 la Rgulation hormonale :
Elle porte essentiellement sur le mtabolisme des triglycrides dont limportance
nergtique est fondamentale.
La lipogense
(synthse des TG)
et la lipolyse
(dgradation des
TG) sont
rgulespar
diffrentes
hormones
Fig 11: rgulation
hormonale de la
lipolyse et de la
lipogense
4-Athrosclrose :
4-1 physiopathologie :
Bien quil soit tabli llvation anormale de cholestrol augmente le risque
athrogne, il apparait aujourdhui que le cholestrol na pas la mme potentialit
athrogne selon quil est vhicul par le VLDL/LDL ou par le HDL.
Les HDL ont un effet bnfique sur linitiation de la plaque dathrome alors que les
particules plus lgres VLDL et LDL favorisent ltape de formation de la plaque.
Lathrosclrose est une maladie inflammatoire chronique de lintima des artres de
gros et moyens calibres cause par le LDL oxyd.
Lartre est compose de 3 tuniques de lintrieur vers lextrieur :
- Lintima est forme de cellules endothliale
- La mdia est forme de cellules musculaire lisses
-
- Ladventice.
Lathrosclrose requiert limplication de plusieurs mcanismes :
1- Accumulation des LDL dans lintima : les LDL sinfiltrent et sont retenus dans
lespace sous-endothliale. ce flux de LDL dpend de laugmentation de son
taux et de la permabilit endothliale.
2- Oxydation des LDL : les LDL sont modifis par les radicaux libres oxygns
produit par les cellules endothliales.
3- Recrutement des monocytes et macrophages : les LDL oxyds induisent
lexpression par les cellules endothliales des molcules dadhsion qui
reconnaissent les monocytes et les lymphocytes T. les LDL oxyds sont
reconnus par les rcepteurs boueurs Scavenger classe A exprims par les
macrophages permettent la capture non rgule des LDL ox. De la mme
faon les rcepteurs boueurs CD36 exprims par les monocytes, les
plaquettes et les cellules endothliales sont capables de lier les LDLox
rendant ainsi possible la formation de cellules spumeuses, initiant les lsions
dathrosclrose.
Fig 12 : physiopathologie de la formation de la plaque dathrome
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Fig 13 : volution de lathrosclrose
4-2 Les complications de lathrosclrose :
Maladies coronaires, accidents ischmiques crbraaux AVC, artriopathies
des membres infrieurs constituent la principale cause de mortalit dans les
pays industrialiss.
4-3Les principaux facteurs de risques :
Il existe 5 facteurs de risque indpendants
- Age : les complications de lathrome apparaissent aprs 40 ans et de faon
croissante avec lge.
- Sexe : lhomme est 3 fois expos que la femme, ge gal, avant la
mnopause.
- Le taux de HDL
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5-Exploration des anomalies lipidiques (EAL)
EAL se fait deux reprises sur un prlevement sanguin sur tube sec ou tube
hparin aprs 12 heures de jeune et comprenant :
5-1 Aspect du srum jeun :
Laspect du serum dcoule de laspect des lipoproteines en solution:
-Un srum clair traduit un blan lipidique normal ou hypercholestrolemie ; HDL et LDL du fait de leur petite taille ne modifient pas la limpidit du srum lorsque leur conentration est leve.
-Un srum opalescent ou lactescent : hypertriglyceridemie Chylomicrons et VLDL du fait de leur grande taille confrent un aspect trouble quand ils augmentent. Les chylomicrons du fait de leur faible densit auront la propriete de remonter la surface du serum +4C cest le test de crmage. Test de crmage : Laisser le srum pendant 12 heures +4C -si couche crmeuse avec culot claire chylomicrons - si srum reste opalescent VLDL -si couche crmeuse avec culot trouble VLDL+chylomicrons 5-2Dosage des paramtres lipidiques : 5-2-1. Dosage du cholestrol total : par une mthode enzymatique colorimtrique Principe : Cholestrol estrifi CE cholestrol + acides gras libres cholestrol CO Cholesten4one3 + H2 O2
2H2O2+ phenol+ 4amino-antipyrine POD quinonemine (rose)+4 H2O
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CE : cholestrol estrase; CO : cholestrol oxydase ; POD: peroxydase Absorbance est lue 500nm Valeurs normales : 1,50 g/l- 2,00g/l 5-2-2. Dosage des triglycrides totaux : par une mthode enzymatique Colorimtrique Principe : mthode de Fossati et prencipe couple la raction de Trinder Triglycrides lipase glycrol+acides gras libres Glycerol +ATP GK glycerol3phosphate+ ADP Glycerol3phosphate+O2 GPO Dihydroxyacetone +H2O2
2H2O2+ phenol+4 amino-antipyrine POD quinonemine(rose)+4H2O GK :glycerol kinase;GPO : glycerol3phosphate oxydase; POD :peroxydase Absorbance est lue 500nm Valeurs normales : 0,50g/l-1,50g/l 5-2-3 dosage du cholestrol HDL :
- Mthode par prcipitation : simple, peu couteuse et fiable Diffrents agents prcipitant : heparine/ca2+; acide phosphotungstique/Mg2+, PEG 6000 Prcautions de dosage : Centrifugation pendant au moins 10 minutes 5000g Sparation rapide du surnageant du culot Dosage du cholestrol HDL avec la mme trousse de dosage du cholestrol total Limites : hyperVLDLmie
- Mthode direct : qui consiste masquer les lipoprotines apoB par ( cyclodextrine et dextrane ou polyanions dtergent, anticorps anti lipoprotine) Mthode recommande par SFBC et ARCOL
Valeurs physiologiques : 0,50- 0,70g/l 5-2-4 Dtermination du cholestrol LDL : LDLc est calcul par la formule de Friedewald
LDLc= CT-(HDLc +TG/5) limite TG 3,4g/l CT : cholestrol total en g/l TG : triglycrides en g/l
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- Dveloppement de mthode de direct automatisable.
Valeurs physiologiques : F :1,10 -1,45g/l H :1,10-1,55g/l 5-2-5 Dosage des apolipoproteines AI et B Se fait par des mthodes immunologiques en phase liquide avec lecture turbidimtrique ou nphlmtrique. Intrt du dosage :
- apoB conseill dans les hyperTG 3,4g/l
Calcul de LDLc par la formule de Planella LDLc= (0,41xCT)-(0,32xTG)+(1,70x aooB) CT et TG en mmol/l apoB en g/l apoB dos dans les dyslipidmies dorigine gntique.
- Apo AI indiqu quand le taux de HDL < 0,30g/l, dyslipidmies dorigine gntique.
Valeurs normales :
apoAI apoB
FEMME (g/l) 1,30- 2,10 < 1,25
HOMME(g/l) 1,20-1,60
-
Recommandations de lAFSSAP et NSFA 2005 pour le dpistage et la prise en charge des dyslipidmies AFSSAPS :Agence Franaise de Scurit Sanitaire des produits de Sant NSFA : Nouvelle Socit Franaise dAthrosclrose
- EAL en premire intention : aspect du srum, dosage CT,TG,HDLc et calcul du LDLc
Valeurs normales chez un patient sans facteur de risque : LDLc
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- traitement induisant une hyperlipidmie : estroprogestatif, rtinodes traitement de lacn, corticodes - pathologies responsables dune hyperlipidmie secondaire : insuffisance rnale, syndrome nphrotique, diabte, hypothyroidie. Schma gnrale de la prise en charge de la dyslipidmie en prvention primaire :
-vrification du caractre primaire de la dyslipidmie - valuation du risque cardiovasculaire -objectifs thrapeutiques Traitement : -Hygino- dittique - mdicamenteux : hypolipmiants Le LDLc constitue la cible thrapeutique qui est en fonction du nombre de facteurs de risque : - en absence de FR LDLc
-
Si traitement envisag : Dosage des transaminases Dosage de CPK Si le patient sous traitement : Faire EAL + transaminases 1 3 mois aprs Dosage de CPK en cas de symptmes, dans des situations risque.
6- Les dyslipidmies : 6-1 Hyperlipidmies primaires et classification de Frederickson : Reste la base de description en attendant une classification gntique
classe type srum lipoproteines CT TG
Hypercholestrolmies pures
IIa limpide LDL ++
Hypertriglycridmies pures
I IV V
Lactescent,crmage 48h Opalescent lactescent
Chylomicrons VLDL VLDL+chylo
+++
++
+++
Hyperlipidmies mixtes IIb III
Limpide,opalescent opalescent
VLDL+LDL IDL
++ ++
+ ++
Classification de Frederickson base sur la sparation lctrophortique
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6-1 Hyperlipidmies primaires : 6-1-1 Hyperlipoproteinmie type I : hyperchylomicronmie: Frquence :rare, Mode :transmission autosomique rcessive, Risque non athrogne avec risque de pancratite aigue. tiologies : dficit en LPL ou de son cofacteur apoC II Clinique :Xanthomatose ruptive, hpato-splnomgalie, somnolence postprandiale, douleurs abdominales nauses biologie : srum lactescent, test de crmage positif Traitement : rgime alimentaire svre pauvre en acides gras saturs et mono et polyinsaturs. 6-1-2 Hyperlipoproteinmie type IIa : hypercholestrolmie essentielle : * Hypercholestrolmie familiale : dfaut dpuration du LDLc
1-1dficit en rcepteur des LDL : transmission autosomique dominante Forme homozygote :
Biologie : srum clair, CT entre 6-12g/l ,LDL 5,50g/l, HDL N, TG Clinique : apparition ds lenfance de xanthome cutan et tendineux Risque : infarctus
-
6-1-4 Hyperlipoproteinemie type III : dysBtalipoproteinmie familiale : Frquence : rare Clinique : xanthome jaune, tubreux, surcharge pondrale Risque athromateux prcoce. Cause : 3 formes allliques de lapoE (E2,E3,E4), allle E3 plus rpandue chez un sujet normal. Forme homozygote (E2/E2) retrouve dans le type III 6-1-5 Hyperlipoproteinmie type IV : Hypertriglycridmie endogne, hypertriglycridmie familiale Forme monozygote : Mode : transmission autosomique dominante.
Biologie : srum opalescent VLDL , TG 10g/l , CT , HDL N,LDL Clinique : hpato-splnomgalie, douleurs abdominales, xanthomatoses ruptives Risque : anomalies artrielles infracliniques , pas de risque de pancratite aigue. Traitement : - rgime dittique 1re intention
mdicamenteux : si TG4g/l aprs rgime si absence de FRCV si TG2g/l avec FRCV Fibrate en 1re intention, statines, acide nicotinique, acides gras polyinsaturs type omga3 6-1-6 Hyperliporpoteinmie de typeV : hypertriglycrides endogne et exogne Les plus rpandues - hypertriglycridmie typeIV dcompense du fait dune erreur dittique,
alcoolisme, diabte
- hypertriglycridmie type I (vielli) 35 ans aggrav Clinique: semblable celles observes dans IV et I Biologie : semblable au type I avec CT Risque :pancratite aigue avec risque athtogne modr Traitement : rgime pauvre en AG saturs
6-1-7 Autres types dhyperlipoproteinemies : -Hyperapobetalipoproteinemie : augmentation isole de lapoB, avec Cholestrol total, LDL normaux . - Hyperalphalipoproteinemies : transmission autosomique dominante
(mutation du gne de la CETP) taux HDLc chez lhomme 0,70g/l taux de HDLc chez la femme 0,80g/l - excs en LP(a)
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En pratique, on utilise la classification de De Gennes qui reprsente la majorit des patients et guide le choix thrapeutique : - dyslipidmie mixte - hypertriglycridmie prdominante - hypercholstrolmie prdominante. 6-2Les hyperlipoproteinemies secondaires Tableau :principales dyslipoproteinemies secondaires
Hypertriglycridmie prdominante : - Obsit : le type IV est le plus frquent , provoqu par laugmentation de
synthse des VLDL. Lassociation clinicobiologique de lobsit, hypertension artrielle, insulino-rsistance avec hyperinsulinisme secondaire est dnomme Syndrome X ou Syndrome mtabolique : avec augmentation des VLDL due linsulinorsistance. Le cholestrol HDL est diminu avec un risque cardiovasculaire augment
- DID,DNID : le plus souvent type IV comme on peut retrouver le type V et IIb, lactivit de la LPL est diminue par la diminution du taux dinsuline, la lipolyse nest plus freine par linsuline entrainant une activation de la synthse des VLDL
- Alcoolisme - Insuffisance rnale chronique : le type IV (VLDL++) : augmentation de la synthse des VLDL et un catabolisme frein par augmentation de lapoCIII inhibitrice de LPL et peut tre par dficit en lipase hpatique. -Facteurs iatrognes : les contraceptifs oestroprogestatifs : les estrognes entrainent une diminution de lactivit de la lipase hpatique donc provoque une hyperTG et augmentation des HDL2 Les Bta bloquant peuvent diminuer lactivit de la LPL entrainant une hyperTG. Les corticodes : type IV et IIb
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- Les hyperuricmies : type IV et IIb souvent associ. Hypercholestrolmie prdominante :
- Hypothyrodie :(type IIa et IIb une faible concentration en hormone thyrodienne entraine une diminution du catabolisme des LDL et cholestrol.
- Syndrome nphrotique : le type IIb et IV sont principalement rencontrs, la fuite dalbumine au niveau rnal provoque un excs dacide gras libre par rapport lalbumine qui le transporte et entraine une stimulation de la synthse des VLDL et un catabolisme diminu. De plus lactivit de la Lipase hpatique serait diminue.
- Cholestatse intra ou extrahpatique : le type IIa et IIb sont rencontrs. Le foie secrte la Lp(x) riche en phospholipides, cholestrol libre, apoC et apoE. Lactivit de LCAT serait diminue par la prsence de sels biliaires dans le sang.
- Facteurs iatrognes : diurtiques thiazidiques 6-3 hypolipoprotinemies 6-3-1 Primaires :
-Hypoalphalipoprotinemie familiale : Cholestrol HDL
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1. une limitation de lapport en acides gras saturs (graisses dorigine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturs ; 2. une augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturs omga 3 (poissons) ; 3. une augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement prsents dans les fruits, lgumes et produits craliers ; 4. une limitation du cholestrol alimentaire, voire lutilisation daliments enrichis en strols vgtaux. A ces recommandations de lAFSSAPS 2005, sajoute la ncessit de limiter la consommation dalcool, de contrler le poids et de corriger une sdentarit excessive. En dehors des formes familiales de dyslipidmies, pour les patients avec 0 ou 1 facteur de risque cardiovasculaire associ, les mesures nutritionnelles et lactivit physique doivent, le plus souvent, permettre elles seules datteindre les objectifs thrapeutiques.
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7-2 les hypolipmiants : 7-2-1 les rsines changeuses dions : colestyramine QuestranR La colestyramine nest pas absorbe par lintestin, elle change les ions chlore contre les acides biliaires. Possde une forte affinit pour les acides biliares. Fixe les acides biliaires sous forme de complexe insoluble dans la lumire intestinale inhibant le cycle entro-hpatique et augmentant leur limination. La synthse hpatique du cholestrol est augmente, il est rapidement limin sous forme dacides biliaires avec diminution du cholestrol total avec augmentation des rcepteurs hpatiques de LDL LDL Indication : hypercholestrolmie essentielle : lorsque le rgime est insuffisant 7-2-2 les fibrates : bzafibrate(Bfizal), fnofibrate(lipanthyl), ciprofibrate(lipanor) Agoniste des rcepteurs PPAR impliqus dans la rgulation du mtabolisme des lipoproteines. Augmentation de lactivit de la LPL, inhibe la synthse et la libration des VLDL TG et VLDL , augmentation de la synthse des apoA1 et apoA2 HDL Indication : hypertriglycridmie endogne de ladulte, seule ou associe hypercholstrolmie 7-2-3 les statines: atrovastatine(Tahor),Simvastatine(Zocor), Fluvastatine(Fractal), Pravastatine(Elisor), Rosuvastatine(cresor) Inhibiteurs de lHMG COA rductase, action hypocholestrolmiante : LDL et des VLDL Lgre augmentation HDL, diminution TG Indication : hypercholestrolmies pure ou mixte lorsque les mesures hygino-dittiques sont insuffisantes. 7-2-4 inhibiteurs de labsorption intestinale du cholestrol : Ezetimibe(Ezetrol) Action complmentaire celles des statines 7-2-5 acide nicotinique : mcanisme pas compltement connu, inhibition de la libration des acides gras partir du tissu adipeux. Ce qui contribue la diminution du taux de LDLC, Cholestrol total et triglycrides avec augmentation du taux de HDLc Indication : hypercholestrolmie et hyper TG