Артериальная гипертензия у детей

А.Н.Цыгин

НЦЗД РАМН, Москва

Определение

Артериальная гипертензия - стойкое повышение артериального давления выше 95-го перцентиля для данного пола и возраста

Уровень АД определяется:

Периферическим сосудистым сопротивлением

Объемом экстрацеллюлярной жидкостиВеличиной сердечного выброса

Патофизиологические механизмы АГ

Активация симпатико-адреналовой системы

-повышение ПСС

-увеличение минутного объема сердцаСекреция вазоактивных субстанций (РААС,

вазопрессин, эндотелин и др.)Задержка натрия и воды (альдостерон,

вазопрессин, гипокалиемия, норадреналин)Эндотелиальная дисфункцияМетаболический синдром

Определение и классификация

Перцентитль САД и/или ДАД

Нормальное <90th

Верхне-нормальное ● ≥ 90th to <95th ● ≥ 120/80 у подростков, даже если ниже 90-го перцентиля

Стадия 1 АГ От 95го до 99го перцентиля плюс 5 mmHg

Стадия 2 АГ >99го перцентиля плюс 5 mmHg

European Guidelines: Definition and classification

Мальчики

Сист. АД

Диаст. АД

IPHA www.pediatrichypertension.org

Возрастные критерии артериальной гипертензии

Систолическое АД

Возраст Умеренная

гипертензия

Выраженная

гипертензия

7 дней >96 мм рт.с т >106 мм рт.ст.

8-30 дней >104 мм рт.ст. >110 мм рт.ст.

<2 лет >112 мм рт.с т >118 мм рт.с т

3-5 лет >116 мм рт.с т >124 мм рт.с т

6-9 лет >122 мм рт.с т >130 мм рт.с т

10-12 лет >126 мм рт.с т >134 мм рт.ст.

13-15 лет >136 мм рт.с т >144 мм рт.ст.

16-18 лет >142 мм рт.с т >150 мм рт.ст.

Задачи диагностики АГ у детей

Подтвердить факт АГ Серийные измеренияСМАД

Установить этиологию АГ

Исследование почек, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, ЦНС

Установить поражение органов-мишеней

ЭКГ, Эхо-КГ, фундоскопия, функция почек

Симптомы гипертонического криза

Гипертензионная ретинопатия 27%

Гипертензионная энцефалопатия 25%

Судороги центр.генеза 25%

Гипертрофия ЛЖ 13%

Паралич лицевого нерва 12%

Нарушения зрения 9%

Гемиплегия 8%

Геморрагический инсульт 5%

АД > 99. Pct без органных поражений 29% Deal et al, JASN 1998

Показания к измерению АД у детейДети > 3 лет: при каждом диспансерном осмотре

Дети < 3 лет: при наличии факторов риска АГ:

- Недоношенность, маловесность, перинатальные

осложнения

- Врожденный порок сердца

- Рецидивирующая ИМП, гематурия, протеинурия

- Болезни почек или аномалии мочевых путей

- Трансплантация солидных органов или костного мозга

- Системные заболевания

(туберозный склероз, нейрофиброматоз, сахарный диабет, ожирение)

- Лечение препаратами, вызывающими гипертензию

(НСПВП, стероиды, эритропоэтин, циклоспорин А, контрацептивы)

- Внутричерепная гипертензия

Правила измерения АД

После как минимум 5 мин отдыха!

При первом измерении – на обеих руках и ногах

Стандартизация измерения:

- адекватный размер манжеты

- предпочтительно на правой руке

- сидячее положение

у младенцев – лежа на спине

- повторные измерения трехкратно

(тенденция к уменьшению показателей при повторных измерениях)

Использование адекватных нормативов для оценки

Ширина: 40 % окружности плеча

Длина: 80 % (-100%) окружности плечаOlecranon

Acromion

Update on the Task Force Report (1987) on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group Report Form the National High Blood Pressure Education Program, 1997

Размеры манжеты

Ширина:Длина= 1:2

Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, Pediatrics 2004

Рекомендованные размеры манжеты тонометра

Номограммы артериального давления у детей в зависимости от роста

Выявление факта артериальной гипертензии и

необходимость дальнейшего обследования.

Kaelber, 2009

СМАДИзмерения каждые 15-30 мин в течение 24 часовСАД, ДАД, СрАД, ЧСС

• Средние, мин. и макс. Значения днем, ночью и за 24 ч

• Нагрузка давлением (инд.времени АГ) – прочент значений > 95-

го перцентиля

95. pctSBP

95. pct DBP

Время (часы измерений

Нормативы АД по суточному мониторированию (СМАД) (Arbeitsgruppe Paediatrische Hypertonie, 1995)

Рост День Ночь 24 часа(cm) 50 pc 95 pc 50 pc 95 pc 50 pc 95 pc

СМАД у мальчиков120 112/73 123/85 95/55 104/63 105/65 113/72130 113/73 125/85 96/55 107/65 105/65 117/75140 114/73 127/85 97/55 110/67 107/65 121/77150 115/73 129/85 99/56 113/67 109/66 124/78160 118/73 132/85 102/56 116/67 112/66 126/78170 121/73 135/85 105/56 119/67 115/67 128/77180 124/73 137/85 108/56 122/67 120/67 130/77СМАД у девочек120 111/72 120/84 96/55 107/66 103/65 113/73130 112/72 124/84 97/55 109/66 105/66 117/75140 114/72 126/84 98/55 111/66 108/66 120/76150 115/73 128/84 99/55 112/66 110/66 122/76160 116/73 131/84 100/55 113/66 111/66 124/76170 118/74 134/84 101/55 113/66 112/66 124/76180 120/74 131/84 103/55 114/66 113/66 124/76

Ночное снижение АД - dipping

Ночное снижение АД > 10 %

‘non-dipping’- снижение < 10 %

обратный ‘dipping’ (night peaking)-ночное повышение АД

Здоровые дети:

среднее ночноое снижение

сист. АД 13 %,

диаст.АД 23 % Soergel et al., Pediatr. Nephrol 1997

‘Dipping отмечен у большинства нормотензивных и

> 90 % детей с умеренной эссенциальной АГ

‘non-dipping’ – признак вторичной гипертензии

(Seeman et al, J Pediatr 2005;147:366-71)

Возраст

Вторичная АГ

Первичная АГ

н/р младенец ребенок подросток взрослыйt

80-90%

90%

10%

Частота артериальной гиепертензии

Дети BP > 90. Pсt 10%

BP > 95. Pсt 1-2-

(5)%

Взрослые ( > 50 лет) > 30-50%

Причины артериальной гипертензии у детейБолезни почек Реноваскулярные Стеноз почечных артерий Тромбоз почечных артерий/вен Паренхиматозные Острый гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит Хронический пиелонефрит Рефлюкс-нефропатия Поликистоз почек Гипоплазия почек Гемолитико-уремический синдром Опухоль Вильмса Гидронефроз Системная красная волчанка Почечный трансплантат Кардиоваскулярные заболевания Коарктация аорты Болезнь Такаясу (аортоартериит) Эндокринные заболевания Феохромоцитома Нейробластома Гипертиреоидизм Врожденная гиперплазия надпочечников Первичный гиперальдостеронизм Синдром Кушинга (эндогенный или экзогенный) Заболевания центральной нервной системы Повышенное внутричерепное давление Лекарственные препараты Симпатомиметики Оральные контрацептивы Кортикостероиды Рекомбинантный эритропоэтин Эссенциальная гипертензия

Причины артериальной гипертензии у детей (%)

Still and Gill et al. Uhari and Andre et al Loirat et al. Dillon Wyszynska Arar et al. Cotton (1976) Koskimies (1980) (1982) (1987) et al. (1992) (1994) (1967) (1979) (n = 52) (n = 98) (n = 135) (n = 46) (n = 88) (n = 135) (n = 351) (n = 102)

Ренопаренхиматозные 73 79 59 81 89 73 68 76болезни (%)Реноваскулярные 10 6 5 17 10 10 10 13болезни (%)Коарктация 11 15 29 0 0 9 2 3аорты (%)Эндокринные и 6 1 7 2 1 8 20 10другие болезни (%)

Структура ренальной артериальной гипертензии у детей

Gill et al. Uhari and Andrй et al. Broyer et al. Loirat (1982) Dillon (1987) Wyszynska Arar et al.(1976) Koskimies (1980) (1981) et al. (1992) (1994)

(1979)(n = 83) (n = 47) (n = 45) (n = 238) (n = 87) (n = 260) (n = 272) (n = 89)

Гломерулонефрит 42 26 22 29 38 29 26 42

Хронич. 17 19 29 32 22 23 36 29пиелонефрит(+рефлюкс-нефропатия)Обструктивная 7 15 ѕ 8 ѕ 21 11 3уропатия)Поликистоз 5 11 ѕ 1 8 7 9 11почекГемолит-уремич 7 2 9 6 16 5 6 ѕсиндромРеноваскулярн. 7 8 18 20 10 16 12 15гипертензия Другие 14 19 23 3 6 3 1 ѕнефропатии

Клиника АГ у детей

Этиология Признаки

Почечная паренхиматозная

Отеки, боль в животе, дизурия, гематурия, протеинурия, полиурия, поллакиурия, ИМП, аномалии мочевой системы, абдоминальные массы

Реноваскулярная

Асимметрия пульса, Аускультативный шум в обл.живота или шеи, ослабление пульса на бедренной артерии, пятна café au lait (нейрофиброматоз), коарктация аорты

Заболевания соед.ткани

Артрит, артралгии, необъяснимая лихорадка, полиморфная сыпь, оральные язвы и т.д.

Эндокринная

Мышечная слабость, спазмы, эпизодическая лихорадка, бледность, потливость, приливы, тахикардия, полиурия, полидипсия, нарушение роста, абдоминальные массы, гермафродитизм, вирилизация

Диагностика вторичной артериальной гипертензии

● Младенцы с 1 или 2 стадией АГ

● Дети и подростки со 2 стадией АГ

< 1 месТромбоз почечных артерий

Врожденные болезни сердца

Канализация пупочной вены

Бронхолегочная дисплазия

>1 мес <6 летПочечные паренхиматозные

болезниКоарктация аорты

Реноваскулярные болезни

> 6 лет < 10 летПочечная паренхиматозная болезнь

Реноваскулярные болезни

Эссенциальная гипертензия

> 10 лет Эссенциальная гипертензияПочечные паренхиматозные

болезниЭкзогенная гипертензия

(лекарства)Эндокринные болезни

Коарктация аортыМоногенные заболевания

Возрастные особенности этиологии АГ

Вид исследования Цель Когда проводится

Выявление возможных причин    Анамнез, семейный анамнез, факторы риска, сон, диета, курение, алкоголь, физикальное обследование

Планирование дальнейшего обследования

Все дети с АД ≥95-го перцентиля

    Мочевина, креатинин, электролиты, общ.анализ и посев мочи

Диагноз ХБП, ИМП Все дети с АД ≥95-го перцентиля

    Общ.ан крови Выявление анемии вследствие ХБП Все дети с АД ≥95-го перцентиля

    УЗИ почек Выявление сморщивания, врожденных аномалий, оценка размеров почек

Все дети с АД ≥95-го перцентиля

Выявление сопутствующих состояний    Липидограмма, глюкоза (тощаковые) Обнаружение гиперлипидемии и

метаболических аномалийДети с ожирением и АД до 90–94го пцт. Все дети с АД ≥95-го перцентиля; семейная гипертензия, дети с хр.болезнями почек и ССС

    Лекарственный скрининг Выявление препаратов, вызывающих АГ

Данные анамнеза в возможной роли лекарств или др. в-в.

    Полисрмнография Выявление расстройств сна, ассоциированных с АГ

Указания на частый громкий храп

Выявление повреждений органов-мишеней    Эхокардиография Выявить гипертрофию ЛЖ и др.

признаки вовлечения сердцаФакторы риск на фоне АД до 90–94го пцт. Все дети с АД ≥95-го перцентиля

    Исследование сетчатки Выявить изменения сосудов сетчатки

Факторы риск на фоне АД до 90–94го пцт. Все дети с АД ≥95-го перцентиля

Дополнительно, по показаниям    СМАД Выявить АГ «белого халата»,

суточный профиль и нагрузку АДПодозрение на АГ «белого халата», необходимость уточнения параметров АГ

    Исследование ренина плазмы Выявить низкий ренин как признак связи АГ с минералокортикоидами

I стадия АГ у маленьких детей или II стадия у детей и подростков

Семейный характер тяжелой АГРеноваскулярная визуализация    Изотопная сцинтиграфия почек    МРТ    Дуплексная допплерография почек    3-мерная КТ    Артериография

Выявить реноваскулярную гипертензию

I стадия АГ у маленьких детей или II стадия у детей и подростков

    Исследование стероидов в моче и плазме Выявить стероидную этиологию АГ

I стадия АГ у маленьких детей или II стадия у детей и подростков

    Катехоламины в моче и плазме Выявить катехоламиновую этиологию АГ

I стадия АГ у маленьких детей или II стадия у детей и подростков

Креатинин, электролитыГазы крови, КЩС

Ан.мочиУЗИ почек

ЭхоКГ+ оценка органов-мишеней

Подтвержд.гипертензия

Ожирение + подросток +Умеренная гипертензия ± семейный

анамнез

да Глюкоза, HbA1c, липиды + оценка органов мишеней± кортизол и АКТГ при Кушинге± полисомнография при подозрении на расстройство снанет

норма

АРП, альдлостеронДопплерография

Не нормальноМР-ангиографияИли цифровая субтракционная ангиография

Катехоламины мочиТироидные гормоны

Дальнейшие селективные исследованияНапр. Диуретическая сцинтиграфия,Сут.моча, генетич.исследования

Не нормально

normalнорма

Не нормальноДальнейшее исследование по результатам:УЗИ щит.железы и антитела,МРТ надпочечников

From: Hadtstein & Wühl, Investigation of Hypertension, Chapter 42, Comprehensive Pediatric Nephrology, Eds. Geary & Schaefer, Mosby Elsevier

Обследование при АГ у детейПервичное Желательные дополнения Развернутый анализ крови Активность ренина плазмы Мочевина и электролиты Альдостерон плазмы Креатинин Двухмерная эхокардиография Анализ мочи Нефросцинтиграфия Tc99 DMSA Посев мочи Экскреторная урография Рентгенография грудной клетки ЭКГ УЗИ почек Подозрение на рефлюкс или обструктивную нефропатию Обзорная рентгенография брюшной полости Микционная цистоуретрография Экскреторная урография или нефросцинтиграфия с Tc99 DMSA Активность ренина в почечных венах Подозрение на гломерулярные заболевания Аутоантитела, АНФ, антитела к ДНК С3, С4 и уровень иммуноглобулинов Титр АСЛО HBs-антиген Нефробиопсия Подозрение на реноваскулярные заболевания Допплеровская эхография Ренография с каптоприлом Аортография или селективная артериография Определение ренина в почечных венах Церебральная артериография (при наличии неврологических симптомов)

Частота АГ при различных вариантах гломерулонефрита

Мембранопролиферативный ГН 30-50%

Острый постинфекционный ГН 60-80%

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

40-50%

МезПГН и ИгА-нефропатия 10-20%

Стероидчувствительный нефротический синдром (мин.изм)

До 10%

Исследования после исключения почечной

паренхиматозной гипертензии:

Исключение стеноза почечной артерии

(допплерография, КТ, МРТ, сцинтиграфия с каптоприлом,

ангиография)

Активность ренина плазмы, альдостерон

Экскреция кортизола, электролитов с мочой

Катехоламины+метаболиты мочи, катехоламины плазмы

Гормоны щитовидной железы, свободный кортизол,

18-гидрокси-кортикостерон

Определение наркотических в-в (кокаин, амфетамины)

Diagnostic procedures in pediatric hypertension

Рефлюкс-нефропатия – сморщивание почек, ассоциированное с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Коарктация аорты у 4-х летней девочки (аортография)

Стеноз правой почечной артерии с постстенотической аневризмойартерии у 14-летнего мальчика с

нейрофиброматозом

Сцинтиграфия с каптоприлом при РВГ

Аортоартериит Takayasu

Насл Возр. К АРП Альдо

Альдо/АРП

Эф ГК

Эфф АРМК

Лечение Ген Локус

Диагноз

Liddle АР Д/П N или ↓

↓ ↓ - - А, Тр Βγ с|ед. ENaC

16p

Gordon АД П(Д) N или ↑

↓ N или ↑

↑ - - Т WNK1/4

1q,12p1, 3,17p

AME АР МДП ↓ (N) ↓ ↓ - + АРМК 16q

Pregn АД ДП N или ↓

↓ ↓ - Обр А,Тр, Т

GRA/FH-I

АД МД N или ↓

↓ ↑ (N) ↑ + + ГК, А, Тр

8q 18-гидроксикортизол

FH-II АД П N или ↓

↓ ↑ ↑ - + АРМК, С, Эп

7p22 11β-гидроксилаза

CAH АР М N или ↓

↓ ↓ - + АРМК

FGR АР/АД

М N или ↓

↓ ↓ - + АРМК

Моногенные формы АГ

Copyright © 2013 Journal of Hypertension. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 44

Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension

Lurbe, Empar; Cifkova, Renata; Cruickshank, J Kennedy; Dillon, Michael J; Ferreira, Isabel; Invitti, Cecilia; Kuznetsova, Tatiana; Laurent, Stephane; Mancia, Giuseppe; Morales-Olivas, Francisco; Rascher, Wolfgang; Redon, Josep; Schaefer, Franz; Seeman, Tomas; Stergiou, George; Wühl, Elke; Zanchetti, Alberto

Journal of Hypertension. 27(9):1719-1742, September 2009.

doi: 10.1097/HJH.0b013e32832f4f6b

Врожденная гиперплазия надпочечников (CAH)Мнимый избыток минералокортикоидов (AME)

Низкий ренин и низкий альдостеронAME

Блок фермента предотвращает клиренс кортизола• 11beta-гидроксистероиддегидрогеназа тип 2

генетический (AR) или вторичный (глицирретиновая кислота)

CAH - дефицит 11β-гидроксилазы повышение 11-DOC & 11дезоксикортизола

CAH - дефицит17α-гидролазы повышение DOC & кортикостерона, гипогонадизм

Гипертензия и гипокалиемия

↓АРП (ренин)

Первичный альдостеронизм

↑АРП (ренин)Диуретики

Реноваскулярная АГ

Феохромоцитома

Ренин-секретирующая опухоль

Злокачественная АГ

↓АРП (ренина)Повышение DOC (-изм)

CAH/ВГН (дефицит 11β & 17α гидроксилазы)

Синдром Cushing

Экзогенные минералокортикриды

Высокие дозы глюкюкортикоидов

Синдром AME

Лакричный корень

Высокий альдостерон Низкий альдостерон

Первичный альдостеронизм

Не зависим от ренинаСимптомы

Гипертензия низкая активность ренина плазмы (АРП) повышенная концентрация альдостерона

плазмы

Частота 0.8 – 8% больных с гипертензией

Первичный альдостеронизм

5 субтипов гиперальдостеронизма Односторонняя альдостерон-продуцирующая

аденома ------ 25% Идиопатический гиперальдостеронизм--- 70% Односторонняя первичная надпочечниковая

гиперплазия Глюкокортикоид-чувствительный альдостеронизм

(GRA) Альдостерон-продуцирующая адренокортикальная

карцинома

Феохромоцитома

Часто ищутРедко находятНо любят искать

Катехоламин-продуцирующая опухоль происходящая из хромаффинных клеток Мозговой слой надпочечников

(феохромоцитома) Симпатические ганглии (параганглиома)

Феохромоцитома

Клинические симптомы АГ – в 50% случаев пароксизмального

течения бледность ретинопатия Потеря веса лихорадка Гипергликемия, гиперкальцемия

Феохромоцитома

Правило 10: 10% - экстраадренальные 10% случаются у детей 10% - двусторонние и множественные 10% рецидивируют 10% злокачественные 10% семейные 10% обнаруживаются случайно

Феохромоцитома

Диагностика Суточная моча на катехоламины и

метанефрит Свободный метанефрин плазмы ВМК ( менее специфично) Многие препараты вызывают ложное

повышение• Тест с подавлением клонидином

Феохромоцитома Уточнение локализации

После биохимического подтверждения• 90% феохромоцитом в надпочечниках• 98% - в животе

КТ надпочечников МРТ (информативнее) Радионуклидное исследование при негативных

результатах КТ и МРТ• 123-йод MIBG (мета-йодобензилгуанидин)• 111-IN октреотид• ПЭТ