28. Durerea in cancer - Anatomia si fiziologia durerii

- Sindroame dureroase in cancer

- Tratamentul durerii in cancer.

Durerea este un simptom complex, cu impact asupra calităţii vieţii şi asupra psihologiei pacientului cu cancer. Definiţiile durerii încearcă să acopere marea diversitate de aspecte a acestui simptom, de la simpla explicaţie ca pur fenomen fiziologic, până la imaginea obişnuită cu caracter multidimensional. Durerea este o experienţă individuală ce include aspecte fizice şi psihosociale, şi este întotdeauna subiectivă. The International Association for Study of Pain (IASP, 1986) defineşte durerea ca o „experienţă senzorială şi emoţională asociată cu o leziune tisulară reală sau potenţială, sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni” [1]. O definiţie mai practică ar putea fi următoarea: durerea este ceea ce pacientul descrie, şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi, indiferent de calificarea şi experienţa acestora. Durerea în cancer poate fi o consecinţă a bolii însăşi, sau poate rezulta ca urmare a tratamentelor, incluzând chirurgia, radioterapia şi chimioterapia. Deşi apare de obicei relativ tardiv în evoluţia naturală a bolii, durerea reprezintă cel mai frecvent simptom în cancer, prezent la 30-40% dintre pacienţi la momentul diagnosticului, la 40-70% la iniţierea tratamentului şi la 70-90% pe parcursul fazei terminale. Prevalenţa durerii depinde de tipul tumoral, variind de la 52% la pacienţii cu cancere pulmonare la 5% la pacienţii cu leucemie. Problema tratamentului durererii este seriasă, durerea necontrolată putând reprezenta un factor de suicid în cancer [2].

ETIOLOGIE Principalele cauze ale durerii din boala canceroasă sunt: • invazia tumorală directă – 77-80% din cazuri: invazie osoasă, compresiune medulară etc. • durerea asociată tratamentelor oncologice sau persistentă post-tratament – 15-25% • durerea cauzată de debilitate (durerea complexă, cronică) – < 10% • durerea neasociată cancerului sau tratamentului oncologic (de cauză necunoscută) – 3-5%

[3].

CLASIFICARE Există numeroase modalităţi de clasificare, care reflectă aspectul multidimensional al senzaţiei de durere, dar până în prezent nu există un sistem universal de descriere. Aceste clasificări au fost elaborate în funcţie de:

♦ mecanismele neuropsihologice ♦ localizarea surselor majore de durere ♦ aspectele temporale ale durerii ♦ natura durerii ♦ modalitatea de asociere a durerii şi răspunsul la tratament ♦ sindroamele specifice ale durerii în cancer

În funcţie de descrierea clinică, durerea poate fi: • nociceptivă: bine localizată, surdă, sfredelitoare (ex. os, ţesuturi moi) • viscerală: profundǎ, difuză, severă, posibil transmisă

• prin implicarea organelor profunde: spastică, colicativă • neuropatică: bruscă, fulgurantă, ca o descărcare electrică, asociată cu parestezie sau

disestezie (ca o arsură) • psihosomatică: durerea întregului corp, localizare fluctuantă, fără informaţii asupra

localizării exacte, torturantă, distructivă • simpatetică: nesegmentară, asociată cu senzaţii termice, disestezie, ca o arsură,

independentă de mişcare, asociată cu perturbări trofice Expresia clinică a durerii poate fi influenţată de factori multipli (culturali, sociali, comportamentali etc.). Din acest motiv, tratamentul durerii necesită o abordare complexă a pacientului ca persoană [4]. Clasificarea cea mai răspândită este bazată pe mecanismele neurofiziologice: • durerea prin exces de nocicepţie • durerea neuropatică [5]

EVALUARE Evaluarea durerii este indispensabilă pentru obţinerea unei analgezii satisfăcătoare şi cuprinde şase principii de bază: • durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea şi caracterul descris de bolnav • durerea trebuie investigată cu atenţie: anamneză, examinare, investigaţii clinice şi

paraclinice • fiecare localizare şi tip de durere relatat de pacient trebuie investigate • trebuie cunoscută extinderea reală a bolii canceroase • vor fi urmăriţi toţi factorii care influenţează percepţia durerii: psihici, sociali, culturali,

spirituali • periodic, durerea trebuie reevaluată [3] Evaluarea iniţială a oricărui pacient cu cancer care prezintă durere va include, pe lângă o anamneză detaliată, şi documentarea: • diagnosticului iniţial de cancer şi a extensiei reale a bolii: definirea etiologiei şi a

stimulilor nocioceptivi ai durerii (ex. cancer de prostată cu durere osoasă) • modalităţii de debut a durerii: este o problemă acută sau cronică ? • localizării durerii: identificarea zonei specifice, profunzimea sau sediul de origine. • intensităţii şi severităţii durerii: se pot utiliza scalele analoge vizuale (VAS) şi scalele

numerice, dar în primul rând trebuie în avută în vedere interpretarea subiectivă a acesteia de către pacient

• calităţii durerii: caracterizarea poate ajuta la clarificarea etiologiei durerii (arsură, crampă, profundă)

• caracterului durerii: este în creştere sau scădere? este constantă sau intermintentă? care sunt factorii agravanţi şi favorizanţi?

• examinării clinice şi paraclinice: caracterizarea manifestărilor durerii (atrofie musculară, puncte trigger), examenul neurologic (esenţial mai ales dacă este suspectată o durere neuropată); se vor solicita probe biologice şi investigaţii imagistice adecvate. Modificările obiective vor fi consemnate în foaia de observaţie pentru a facilita evaluările ulterioare [4]

• evaluării psiho-sociale: alte cauze majore de stress? dependenţă psiho-socială sau fizică de medicaţii prescise sau ilicite? consum de alcool?

• administrării unui tratament analgezic actual: tipul analgezicului, doză, schemă de administrare, eficacitate

PRINCIPII DE TRATAMENT Modalităţile terapeutice pot fi grupate în 3 grupe principale:

• primul grup este considerat a aparţine terapiei primare, al cărei scop principal constă în reducerea masei tumorale responsabile de durere (chirurgia paliativă, radioterapia, chimioterapia şi hormonoterapia)

• al doilea grup cuprinde procedurile neinvazive (terapii farmacologice, fizioterapie şi tehnici de neurostimulare transcutană)

• al treilea grup cuprinde procedurile invazive (administrarea peridurală/ intratecală a opioizilor, anestezia locală, analgezia loco-regională, administrarea de agenţi neurolitici şi intervenţiile de neurochirurgie)

Analgezicele reprezintă baza tratamentului multimodal şi multidisciplinar al durerii, dar nu sunt singura modalitate terapeutică. Tratamentul optim al durerii necesită: • folosirea simultană a mai multor modalităţi de tratament • abordarea multidisciplinară, ce permite tratarea factorilor exacerbanţi şi agravanţi Alegerea medicaţiei antalgice implică: • selectarea unui tip de medicament în funcţie de tipul şi de severitatea durerii • utilizarea combinaţiilor medicamentoase, şi nu combinarea preparatelor • administrarea antalgicelor în trepte, conform modelului OMS • utilizarea medicaţiei adjuvante antalgice • evitarea medicaţiei de tip placebo [5] TABEL 1. Abordarea graduală a terapiei durerii [10] Treptele de administrare Doze

(mg) Interval (ore)

Dmax (mg/zi)

Treapta 1* Paracetamol Diclofenac Ibuprofen Metamizol

500-1000 25-50 300-400 500-1000

4-6 4-8 8-12 4-6

6000 200-300 2400 6000

Treapta 2* Paracetamol + codeină Diclofenac + codeină fosfat Dihidrocodeină Tramadol Dextropropoxifen

1-2 tablete 1-2 tablete 60-120 50-100 150

4-6 6-8 8-12 2-4 8-12

1-2 tablete 4-5 tablete 240-360 600 600

Treapta 3* Buprenorfină Morfină sulfat Oxicodon Hidromorfon Fentanil (patch) numai în durere stabilă

1-3 tablete 10-200 10-40 4-24

6-8 8-12 8-12 8-12

20 tablete nu nu nu

Treapta 4* Medicamente de treaptă 3, în administrare continuă I.V,

Doza orară de

S.C., peridural/ I.T. * În plus se poate administra medicaţie adjuvantă şi/sau adiţională [10] Se va utiliza formula:

doza de încărcare

(timpul de înjumătăţire în ore) x 2

În urma raportului OMS, se recomandă urmarea a cinci principii de management farmacologic al durerii: • tratamentul oral (by the mouth): calea de administrare orală este de preferat ori de câte ori

este posibil, pentru evitarea injecţiilor I.M. sau I.V. dureroase; se va folosi un număr cât mai mic de medicamente, iar pacienţii ambulatorii cu polimedicaţie vor primi instrucţiuni scrise

• tratamentul se va efectua la ore fixe (by the clock), şi nu după necesităţi (pentru a se evita peak-urile de concentraţie – corelate cu efecte adverse: greţuri, prurit, somnolenţă – şi nivelele scăzute – corelate cu perioade de analgezie suboptimală); se va evita administrarea medicaţiei „la cerere”, cu o singură excepţie: controlul durerii lancinante (breakthrough pain)

• individualizarea dozelor în funcţie de necesităţile pacientului (for the individuals), incluzând stabilirea şi titrarea atentă a dozelor şi reevaluarea periodică (pentru sistarea completă a durerii şi combaterea efectelor secundare ale medicaţiei analgezice; nu există „doze standard” pentru medicaţia antalgică; pacientul va fi prevenit asupra apariţiei efectelor secundare şi va primi tratament profilactic); imediat ce „tipul de durere” (ex. viscerală, neuropatică) a fost caracterizat se va iniţia regimul corespunzător de analgezice, administrate pe calea cea mai adecvată, respectând farmacinetica/ farmacodinamia antalgicului

• utilizarea medicaţiei adjuvante (antidepresive, benzodiazepine, corticosteroizi, anticonvulsivante, analgezice locale) ori de câte ori este necesar; antidepresivele triciclice în doze reduse ameliorează depresia asociată frecvent durerea cronică, inhibitorii selectivi de serotonină ameliorează tulburările de somn şi de apetit, antiinflamatoarele nesteroideiene sunt adecvate în tratamentul durerii osoase, gabapentin şi pregabalin (Lyrica®) sunt eficace în controlul durerii neuropatice

• abordarea în trepte a durerii (by the three-step ladder) [6,8]: ♦ Treapta 1: în durerea minoră-medie se utilizează analgezicele neopiode, cu sau fără

terapie adjuvantă (Fig. 1) ♦ Treapta 2: în durerea moderată, se vor asocia analgezice opiode slabe la analgezicele

non-opioide sau alternativ asociaţii cu analgezice narcotice, cu sau fără terapie adjuvantă (Fig. 1)

♦ Treapta 3: în durerea severă, se substituie opioidul slab cu un opioid puternic în asociaţie cu un analgezic neopioid, cu sau fără terapie adjuvantă (Fig. 1)

Abordul iniţial al durerii trebuie să corespundă nivelului de durere a pacientului (ex.: pacientul cu durere severă va începe tratamentul antalgic direct cu treapta 3 pentru a atinge rapid nivelul optim de analgezie). Dacă doza maximă de analgezic nu ajunge să acopere durerea, se va trece la treapta superioară, şi nu lateral spre un antalgic diferit, cu eficacitate de grup similară.

FIGURA 1. Scala analgeziei în trepte conform OMS

Durere Durerepersistentăsau maiintensă

Durerepersistentăsau maiintensă

1.Non opioide+/- adjuvanta

2.Opioide usoare+/- non opioide+/- adjuvanta

3.Opioide puternice+/- non opioide+/- adjuvanta

OPIACEELE

Principii generale de farmacoterapie

Iniţial se utilizează preferenţial opiode cu durată scurtă de acţiune (morfină I.V. sau morfină sulfat P.O. [Sevredol®]), faţă de morfinele sulfat cu acţiune lungă (MST Continus®), până la controlul adecvat a durerii. Analgezicele cu acţiune scurtă pot oferi avantaje faţă de celelalte în titrarea iniţială a dozei antalgice în cancer prin: • uşurinţa ajustării dozei • debutul rapid a acţiunii • determinarea dozei de „start” pentru conversia în formule cu termen lung Se va recurge şi la forme de analgezie controlată de pacient, care presupun dispozitive prin care pacientul îşi administrează intravenos sau epidural doze de opioid mici, în situaţia de durere acută. Sunt disponibile pompe programabile, ce permit administrarea de opioizi cu rate constante. Se vor evita analgezice precum meperidina (Sintalgon®) sau pentazocina (Fortral®). Meperidina este transformată în normeperidină, metabolit cu activitate neuroexcitatorie (convulsii); efectul toxic este crescut după administrarea prelungită mai mult de 48h şi la pacienţii cu insuficienţă renală. Pentazocina nu este mai potentă decât codeina, dar se asociază cu incidenţă crescută a halucinaţiilor şi agitaţiei, şi cu un potenţial addictiv superior. Căile de administrare orală şi subcutană sunt la fel de eficace, evitând durerea iatrogenă şi reducând costurile legate de injecţiile intramusculare sau intravenoase [9].

Efecte secundare

• sedare • greaţă şi vărsături • constipaţie • depresie respiratorie (0-2% dintre pacienţi după administrarea S.C., 18% după

administrarea de morfină I.V.) • prurit, anafilaxie • retenţie urinară • edem pulmonar non-cardiogenic • halucinaţii, delir

• mioclonii, crize grand mal • hiperalgezie • efecte imunodepresive • hipopituitarism • hipogonadism Abordarea episoadelor acute de toxicitate indusă de opioide: • rotaţia opioizilor • modularea circadiană a administrării • reducerea dozei sau întreruperea administrării • întreruperea administrării altor medicamente ce pot contribui la neurotoxicitate (hipnotice,

AINS) • hidratare şi reechilibrare hidro-electrolitică • tratament simptomatic (haloperidol etc.) [11]

Erori frecvente

• dozaj insuficient al opiaceelor („frică”, evaluare inadecvată) • doze prea mari de opiacee de treaptă 2 • combinaţie de 2 opiacee foarte puternice, sau de morfină cu antagonişti parţiali morfinici • analiza insuficientă a durerii [12] MEDICAŢIA ADJUVANTĂ Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaţie asociată terapiei cu opioizi sau altor medicamente antalgice, care nu are acţiune primară analgezică, dar are rol de potenţare a efectului acestor medicamente. Alegerea tipului de medicaţie adjuvantă depinde de tipul de durere prezentă la pacient şi de eventualele simptome asociate durerii, care trebuie combătute. În ceea ce priveşte posologia, este bine cunoscut că, indiferent de doza analgezică, iniţierea tratamentului se face cu doze mici, crescute ulterior până la atingerea scopului dorit (remisiunea durerii), evitându-se astfel apariţia efectelor colaterale nedorite. Medicaţia adjuvantă poate fi clasificată în funcţie de categoria farmacologică de care aparţine sau după tipul de durere ce trebuie controlată. TABEL 2. Clasele de medicamente utilizate ca terapie adjuvantă a durerii neoplazice Clasa Exemple Antidepresive clasice amitriptilină, nortriptilină, imipramină, desipramină, clonazepam Antidepresive noi trazodon, fluoxetină, paroxetină Anticonvulsivante carbamazepină, fenitoin, clonazepam Steroizi dexametazonă, metilprednisolon, prednison Antagonişti de receptori NMDA ketamină, destometorfan Antagonişti α-adrenergici clonidină Neuroleptice flufenatină, haloperidol Medicaţie simpaticolitică prazosin, fentolamină Anestezice orale locale flecainidă, mexiletin, tocainidă Relaxanţi musculari carisoprodol, clorzoxazonă, ciclobenzadrină Antihistaminice hidroxizin

Psihostimulante cofeină, dextroamfetamină, metilfenidat Blocanţi de canale de calciu nifedipin Diverse capsaicină, L-triptofan Medicaţie pentru durerea osoasă bisfosfonaţi (pamidronat), calcitonină, nitrat de calciu, 89Stronţiu TABEL 3. Medicaţia adjuvantă în dureri specifice Durere asociată cu depresie Durere zosteriană, neuropatii, disestezii

Antidepresive: fluoxetin, amitriptilină, clomipramin, imipramin 25-75 mg/zi Posibil combinate cu haloperidol (5-10 pic/zi)

Durere în compresii nervoase

Steroizi: dexametazonă 4 mg în administrări multiple

Osteoalgie AINS: diclofenac Durere intermitentă fulgurantă

Antiepileptice: carbamazepină 2 x 200 mg (Dmax 800 mg/zi) sau acid valproic 3 x 300 mg (Dmax 4 x 600 mg/zi) gabapentin, pregabalin

Dureri spastice Miorelaxante: baclofen 3 x 5 mg (Dmax 3 x 25 mg/zi)

Antidepresivele triciclice

Antidepresivele triciclice (ADTC) au demonstrat activitate antalgică într-o largă gamă de dureri, inclusiv cefalee, migrenă, artrită, dureri lombare, nevralgie postherpetică. ADTC se utilizează într-o varietate de sindroame dureroase neuropatice, în special când durerea este continuă şi prezintă un caracter predominant disestezic sau de arsură, fără a fi eficace în neuropatia diabetică şi postherpetică (considerată în general durere de dezaferentare). Efectul antalgic este probabil independent de cel antidepresiv. Efectele secundare ale tuturor antidepresivelor sunt doză-dependente: cardiotoxicitate (aritmii, perturbări de conducere atrio-ventriculară, prelungirea intervalelor PR şi QT), hipotensiune ortostatică şi hipersudoraţie. O atenţie deosebită trebuie acordată administrării ADTC la pacienţii cu hipertrofie de prostată. Pentru evitarea efectelor colaterale colinergice este recomandată utilizarea de nortriptilină şi desipramină, dar şi de amitriptilină şi imipramină [14]. • Amitriptilina sau imipramina este medicaţia de elecţie când se doreşte şi obţinerea unei

efect hipnotic, mai ales în cursul nopţii; se începe cu doze mici (10 mg la vârstnici, 25 mg la tineri, seara la culcare), până la atingerea dozelor eficace (o săptămână); se poate ajunge până la doze ≥ 150 mg/zi. Unele studii subliniază faptul că amitriptilina şi clomipramina cresc concentraţia plasmatică a morfinei administrate concomitent.

• Doxepin prezintă un efect în controlul durerii similar imipraminei, de o calitate superioară faţă de aminele secundare, ca de exemplu desipramina şi nortriptilina.

Medicaţia anticonvulsivantă

Este utilizată în tratamentul durerilor neuropatice lancinante, paroxistice, caracterizate prin disestezie continuă, şi a altor tipuri de durere neuropatică. S-a dovedit utilă în nevralgiile trigeminale şi glosofaringiene, postherpetice, postraumatice, flushing, disesteziile apărute la pacienţii cu leziuni medulare, şi în durerea diabetică.

Carbamazepina, fenitoin, acidul valproic, clonazepam pot fi utilizate ca medicaţie unică sau în asociaţie cu antiinflamatoarele. Efectele secundare ale acestui grup de agenţi sunt potenţial serioase, particular la pacienţii cu cancere avansate, incluzând: inhibiţia medulară, disfuncţia hepatică, somnolenţa, ataxia, diplopia şi adenopatiile. Se recomandă monitorizarea periodică a hemoleucogramei şi funcţiei hepatice [15]. • Carbamazepina (400-1600 mg/zi) prezintă efecte mielotoxice; va fi administrată cu

prudenţă la pacienţii cu trombocitopenie, hipoplazie medulară şi la cei supuşi la terapii mielosupresive, şi este contraindicată în leucopenii severe (< 400 GA/mm3), Este indicat controlul valorilor hematologice după 2-4 săptămâni de administrare.

• Fenitoin (300 mg/zi) este eficace în durerea neuropatică, mai ales în cea din neuropatia diabetică sau postherpetică, nevralgia de trigemen şi glosofaringian, şi în durerea centrală. Principalele efecte secundare sunt sedarea, torpoarea, diplopia.

• Valproatul, şi mai ales clonazepam, îşi găsesc indicaţia în durerea cu caracter lancinant, fiind totuşi mai puţin utilizate decât fenitoin şi carbamazepina.

• Baclofen este un GABA-antagonist eficace în tratamentul nevralgiei trigeminale, chiar dacă mecanismul său principal de acţiune este antispastic. Este o medicaţie de linia a II-a în controlul durerii neuropatice, lancinante, asociate cu crampe musculare. Se începe cu o doză iniţială de 5 mg de 3 ori pe zi, şi se creşte până la doze totale de 30-90 mg/zi, dacă nu survin efecte secundare.

• Gabapentin a fost propus recent ca tratament antalgic adjuvant la pacienţii cu cancer. Doza eficace este în general de 900-1800 mg/zi, în 3 prize. Somnolenţa este principalul efect secundar.

• Pregabalin (Lyrica®) este indicat în tratamentul durerii neuropatice periferice la adulţi. Doza iniţială este de 150 mg/zi, putând fi crescută la 300 mg/zi după 3-7 zile şi, dacă este necesar, până la Dmax de 600 mg/zi, în funcţie de răspunsul individual şi toleranţa pacientului. Doza se va reduce în caz de insuficienţă renală, în funcţie de valorile clearance-ului de creatinină. Efectele secundare cele mai frecvente sunt ameţeala şi somnolenţa de intensitate uşoară sau moderată.

Corticosteroizii

Corticoizii sunt utilizaţi la pacienţii cu durere osoasă, compresiune medulară, creşterea presiunii intracraniene, durere viscerală şi în cancerele avansate; pot reduce edemul şi înlătură presiunea pe structurile comprimate. Acţiunea analgezică este în relaţie cu efectul lor antiedematos, antiinflamator şi de stabilizare pe nervul lezat sau iritat, şi este asociată cu creşterea apetitului, reducerea emezei şi un efect benefic asupra stării generale. • Prednison, metilprednisolon şi dexametazona sunt steroizii cei mai utilizaţi. Efectele

secundare care pot apare după administrarea acestora (mai ales pe termen lung) sunt importante: candidoză orală, edem, aspect cushingoid, depresie, creştere ponderală, echimoze, tulburări psihice, hiperglicemie şi osteoporoză [16].

Anestezicele sistemice şi locale

Administrarea anestezicelor locale pe cale orală sau sistemică, determină blocarea conducerii nervoase prin blocarea canalelor de sodiu. După administrarea I.V. (bolus), a anestezicelor, se poate obţine o analgezie postoperatorie care include durerea neuropatică. Anestezicele eficace pentru această cale sunt mexiletin şi tocainida, ce acţionează pe durerea neuropată a diabeticilor şi la cei cu pace-maker ectopic congenital.

• Mexiletin este administrat la un dozaj iniţial de 150-200 mg, crescut ulterior până la 150-300 mg la fiecare 8 ore, cu scopul de a reduce efectele secundare gastro-intestinale (greaţa).

• Tocainida a demonstrat un efect benefic la pacienţii cu nevralgie trigeminală, iar flecainida este eficace în cazul infiltrării tumorale a nervilor. Aceşti agenţi sunt utilizaţi atât în durerea lancinantă cât şi în distestezia continuă.

Anestezicele locale (xilină etc.) pot fi utile în terapia anumitor sindroame dureroase.

Antagoniştii NMDA

Antagoniştii receptorilor pentru NMDA (N-metil-D-aspartat) scad hiperexcitabilitatea neuronală. • Cel mai frecvent este utilizată ketamina, care prezintă şi o acţiune anestezică şi pare să fie

eficace în durerea neuropatică (de tip dezaferentaţie şi centrală). • Dextrometorfan este mai puţin important în controlul durerii.

Clonidina

Este un antagonist α2-adrenergic cu efecte analgezice asupra durerii neuropatice. Poate fi utilizată ca test de probă şi ca terapie a formelor „sindromului regional de durere complexă” (sindromul complex regional, distrofia simpatico-reflexă), pe cale peridurală sau subarahnoidiană (diferite concentraţii); poate fi administrată în asociaţie cu morfina sau cu alte analgezice cu care prezintă acţiune sinergică. Poate determina, ca efecte secundare: transpiraţii, hipotensiune ortostatică, xerostomie.

Benzodiazepinele

Benzodiazepinele pot reduce spasmul muscular. • Atât diazepam, cât şi midazolam prezintă efecte analgezice şi sunt utile la pacienţii cu

nivele crescute de anxietate sau insomnie.

Antihistaminicele

Pot prezenta efecte analgezice, deşi indicaţia principală o constituie pacienţii cu nivele crescute de prurit sau greaţă. • Antihistaminicele (mai degrabă clorfeniramin decât loratadin) determină o sedare uşoară,

care ar putea fi benefică la anumiţi pacienţi.

Relaxanţii musculari

Relaxantele musculare au demonstrat o acţiune analgezică, deşi mecanismul real de acţiune este necunoscut. Miorelaxantele au o indicaţie în durerea acută, dar nu sunt recomandate în practica clinică uzuală. • Diazepam este singurul miorelaxant care prezintă un efect apreciabil la nivelul muşchilor

scheletici.

Capsaicina

Experimental, capsaicina poate reduce nivelul peptidelor neurotransmiţătoare din fibrele nervoase cu diametre primare reduse. • Capsaicina în administrare topică este utilă în tratamentul nevralgiei postherpetice, cu

rezultate bune la circa 1/3 din pacienţi [17].

RADIOTERAPIA ANTALGICĂ Radioterapia (RT) este un tratament local care utilizează energia fotonilor pentru a induce leziuni ale ADN. Prin RT poate fi obţinut un control bun al durerii în mai mult de 50% din cazuri, utilizând următoarele modalităţi de administrare: • RT externă loco-regională (iradiere pe câmpurile afectate, involved field iradiation) • RT externă lărgită (iradierea hemicorporeală) • tratamentul sistemic cu radioizotopi (ex. 89Stronţiu, 32Fosfor, 131Iridium) RT poate fi indicată în controlul durerii: • la nivelul tumorii primare: cu intenţie curativă (eventual în asociere cu CHT) sau paliativă

(administrată pe termen scurt, cu efecte secundare minime) • în boala metastatică: cel mai frecvent pentru durerea osoasă (osteoliză, fracturi,

compresiune medulară), dar şi în metastaze cerebrale, cutanate, adenopatii. În metastazele osoase, durerea este controlată cu o singură fracţie (rate de răspuns 33%) sau prin mai multe. Durata controlului este de 11-24 săptămâni, la 70-80% dintre pacienţi. RT poate fi utilizată în fracturile patologice pentru a accelera procesul de remineralizare (este mai eficientă o doză de 8 Gy administrată într-o singură fracţie vs. DT 30 Gy/10 fracţii). Alte tipuri de durere ce poate fi paliată prin RT includ:

♦ cefaleea (prin afectare SNC) ♦ durerea prin invazie neurală localizată (ex. a plexului brahial sau a nervului sciatic) ♦ durerea viscerală (ex. ficat sau suprarenale) ♦ durerea prin revărsate lichidiene (ex. pericardice sau pleurale) ♦ durerea datorată obstrucţiei (ex. ureterală, esofagiană) [19,20]

RT poate determina apariţia de efecte secundare acute sau cronice (mucozită, diaree, durere abdominală, greţuri, vărsături, ihtioză, dermatită, xerostomie, fibroză). ALTE METODE DE TRATAMENT • Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia, cordotomie antero-lateralǎ şi spino-

talamicǎ, cordotomie percutanǎ, comisurotomie etc. • Terapia intervenţionalǎ: blocajul individual al nervilor simpatici, celiaci, periferici, sau

neuroliză. • Administrarea spinală a opioizilor determină analgezie fără modificări ale funcţiei motorii

sau senzoriale. Sunt de asemenea disponibile sisteme de administrare intratecală, cu ameliorări rapide şi de durată a durerii. Anestezicele locale şi/sau steroizii pot fi asociaţi la pacienţii refractari, pentru a suplimenta analgezia.

• Terapia psiho-socialǎ: organizarea îngrijirii la domiciliu, asistenţă psiho-socială şi religioasă a pacienţilor şi familiei [3,21].

EVALUARE Tratamentul durerii este un proces dinamic, care necesită reevaluări frecvente pentru a verifica eficacitatea terapiei şi a facilita ajustarea dozelor. Progresia bolii canceroase reclamă adesea creşterea dozelor de analgezice, iar toleranţa la opioide se manifestă ca scădere a duratei sau dispariţie a analgeziei. Tratamentul adecvat al efectelor secundare ale opioidelor este de importanţă capitală, deoarece acestea constituie o barieră în calea obţinerii unei analgezii eficiente [3].

PROBLEME PRACTICE Dificultăţile legate de terapia durerii la pacienţii cu cancer sunt reprezentate de:

• durerea din cancerul pancreatic, durerea toracică • durerea de origine neuropatică, episodică sau incidentală • afectarea funcţiilor congnitive sau deficitul de comunicare cu pacientul • istoric de abuz de medicaţii antalgice Abordarea durerii de către o echipă multidisciplinară poate fi utilă în tentativa de a controla durerea la pacienţii care nu au fost trataţi până la acel moment cu succes [22].

CONCLUZII • Durerea este frecventă la pacienţii cu cancer şi rămâne unul dintre cele mai importante

aspecte ale suferinţei acestora, în ciuda unor multiple modalităţi terapeutice de analgezie. • Durerea canceroasă este rezultatul acţiunii de compresiune sau invazie a tumorii în

ţesuturile moi, viscere, oase sau nervi, dar poate fi şi o consecinţă a procedurilor diagnostice şi terapeutice utilizate.

• Cheia succesului în îngrijirea durerii neoplazice constă în evaluarea atentă a durerii pacientului (mecanisme, caracter, status general al pacientului). Aceasta presupune determinarea intensităţii durerii, căutarea etiologiei, un plan terapeutic eficace şi tentative repetate de evaluare a durerii în cursul intervenţiilor antalgice.

• Marea majoritate a durerilor din cancer pot fi bine controlate prin utilizarea judicioasă a mijloacelor terapeutice disponibile actual (analgezice nonopioide şi opioide, medicaţie adjuvantă, modalităţi non-farmacologice şi tehnici non-invazive neurostimulatorii). La anumiţi pacienţi, chimio-, radio-, hormonoterapia şi/sau bisfosfonaţii pot reprezenta şi metode de tratament al durerii sau pot preveni escaladarea dozelor de analgezice. Administrarea medicaţiei neuraxiale, anestezia regională şi procedurile neurochirurgicale şi alte tehnici invazive pot reprezenta opţiuni pentru o minoritate de pacienţi care prezintă durere inadecvat controlată sau efecte edverse inacceptabile la terapia sistemică opioidă.

• Durerea canceroasă rămâne netratată satisfăcător în multe situaţii, deşi, teoretic, mijloacele terapeutice actuale şi aplicarea lor raţională (conform principiilor OMS) ar permite rezultate excelente la aproape 95% dintre pacienţi.

Normele de tratament optim al durerii neoplazice sunt în continuă schimbare. În strategia ASCO este notat că „pacienţii cu cancer au dreptul la un tratament eficace al durerii (...) evaluarea şi tratamentul durerii canceroase fiind parte integrantă a responsabilităţilor unui terapeut” [23]. Bibliografie 1. American Cancer Pain Society. Principles of analgetic use in the treatment of acute pain and cancer pain.

4th ed. ASCO 1999:1-64 2. Bozzetti F, Miotti D. Controllo del dolore. In: Bonadonna G, ed. Medicina Oncologica. 7ma ed. Milano:

Masson, 2003:1605-1625. 3. Cherny NI, Portenoy RK. The management of cancer pain. Cancer J Clin 1994;44:262- 303. 4. Beckrow JR, Messmann RA. General principles of cancer pain management. In: Abraham J, Allegra CJ,

Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:499-508.

5. Ferrell B. Pain management. In: Pollock R, ed. Manual of clinical oncology. 7th ed. New York: Wiley-Liss 1999:745-775

6. Miron L. Tratamentul durerii în cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Iaşi: Editura Kolos 2005:1019-1052.

7. Foley KM. Management of cancer pain. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 2615-2649.

8. Grossman SA, Sheilder VR. Cancer pain. In: Abeloff MD, Armitage JO, eds. Clinical oncology. 2nd ed. New York: Churchill-Livingstone, 2000:539-554.

9. Grossman SA, Sheidler VR. Pain. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 1st ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 357-371.

10. Jost LM. ESMO Minimum clinical recommendations for the management of cancer pain. Ann Oncol 2005;16(1):i83-i85.

11. Grossmann SA, Benedetti C, Payne R, et al. NCCN practice guidelines for cancer pain. Oncology 1999; 13:33–34.

12. Hawthorn J. Management of cancer pain. Melbourne: Glaxo Wellcome Australia Ltd. CAN 1996:1-36 13. Lupşa R, Csongor C. Îngrijirea paliativă în practica medicală. Miercurea Ciuc: Editura Alutus, 2003:21 14. MIMS. Handbook of pain management. Londra: NAPP Pharmaceuticals Limited 2003:12-32. 15. Preiss J. Pain treatment. In: Preiss J, Dornoff W, Hagmann V, eds. Cancer treatment: pocket guide.

Munchen: W. Zuckschwerdt Publishers Ltd., 2000:264-266. 16. Miron L. Durerea în cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Oncologie clinică. Bacău: Editura Egal, 2001: 1369-

1403. 17. Mungiu OC. Algeziologie specială. Editura Polirom, 1999:36-54. 18. Twycross R, Wilcock A. Controlul simptomelor în cancerul avansat. Trad. Găsdoiu C, Moşoiu D., Braşov:

Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative, 2003:45-77. 19. Weinstein SM, Lawrence RC. Pain management. In: Pazdur R, ed. Cancer: a multidisciplinary approach.

New York: PPR Huntington, 1998:671-693. 20. Weinstein AM, Anderson PR, Yask AW, et al. Pain management. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds.

Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:837-856. 21. Woodruff R. Cancer pain. Melbourne: Asperula Pty Ltd., 1997:68-89. 22. Weissman DE, et al. Handbook of cancer pain management. 4th ed. Madisson: Wisconsin Cancer Pain

Initiative, 1993:67-87. 23. Lawrence DP, Goudas LC, Lipman AJ, et al. Management of cancer pain. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes

DF, eds. Oncology: an evidence-based approach. New York: Springer, 2006:1446-1472. 24. DiPalma M. Management of cancer pain. In: Kosimidis PA, ed. European Society of Medical Oncology

Handbook of oncologic emergencies. Londra, New York: Taylor & Francies, 2005:140-147.

Ghid de tratament al durerii în oncologia medicală

L. Jost1 & F. Roila2 On behalf of the ESMO Guidelines Working Group* 1Department of Oncology, Kantonsspital, Bruderholz, Switzerland; 2Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv170–iv173, 2009, doi:10.1093/annonc/mdp164

Incidenţă Aproximativ 80% din pacienţii cu cancer metastatic suferă de durere cauzată de infiltraţia tumorală.Durerea influenţează calitatea vieţii pacienţilor oncologici şi poate fi şi un important indicator al progresiei bolii. Durerea poate fi acută sau cronică şi trebuie abordată ca atare. 20% din durerea care apare în cancer poate fi atribuită tratamentului chirurgical, radioterapiei sau chimioterapiei. Evaluare şi management Toţi pacienţii trebuie evaluaţi pentru durere la fiecare vizită. Intensitatea durerii este apreciată din datele anamnestice obţinute de la pacienţi şi prin utilizare unei scale vizuale analoge (VAS), scală numerică de evaluare (NRS). Investigaţiile care s-ar ptea efectua trebuie să ţină cont de statusul de performanţă al pacientului şi de scopul tratamentului. Durerea trebuie tratată din momentul când se face evaluarea diagnostică. Mulţi pacienţi prezintă o ameliorare a durerii o dată cu începerea tratamentului antitumoral, tratamentul antalgic sistemic sau unele intervenţii noninvazive cum ar fi intervenţiile psihologice sau de reabilitare. Terapia analgezică este condusă după „treptele” descrise de OMS.

Tratamentul durerii uşoare (treapta I OMS) Durerea uşoară nu necesită analgetice de tip morfinic. Se folosesc analgetice cum ar fi acetaminofenul-paracetamol sau antiinflamatorii nesteroidiene. Inhibitorii selectivi de COX -2 se pot folosi pentru cei cu o patologie gastică preexistentă deşi nu sunt foarte bine ficxate efectele secundare şi nici eficienţa acestor medicamente. Tratamentul durerii moderate (treapta II OMS) Pentru durerea moderată se pot utiliza opioizii slabi dacă tratamentul cu analgetice nonopioide condus corect nu dă rezultate. Dozele mici de morfină sau echivalente sunt o alternativă rezonabilă mai ales dacă se aşteaptă ca durerea să fie progresivă. Opioizii uşori pot fi cobinaţi cu analgeticele nonopioide dar nu şi cu opioidele majore. Tratamentul durerii severe (treapta III OMS) Pentru această treaptă a intensităţii durerii se preferă morfina. Se preferă preparatele de morfină orală. Dacă se administrează parenteral doza utilizată este o treime din doza orală. Hidromorfona şi oxicodona în formr cu eliberare normală sau prelungită sunt alternative viabile la morfină. Metadona este şi ea o alternativă la morfină dar datorită particularităţilor individuale de metabolism, timp de înjumătăţire, este greu de manipulat. Fentanilul administrat transdermal este rezervat pacienţilor care au un necesar de morfină stabil egal sau mai mare de 60 mg-zi. Schema de administrare şi titrarea Doza de opioid trebui titrată rapid pentru obţinerea analgeziei. Toţi pacienţii trebuie să ia morfina după o schemă orară fixă cu furnizarea unei doze pentru o eventuală durere ‘breakthrough” (exacerbare tranzitorie a durerii). Această doză este de obinei cel puţin 10% din doza necesară pentru o zi. Dacă sunt necesare mai mult de 4 doze de ‘breakthrough’ atunci este necesară administrarea de morfinice cu eliberare prelungită. Managementul efectelor secundare produse de opioizi Mulţi pacienţitrataţi cu morfinice dezvoltă: constipaţie, greaţă şi vărsături şi toxicitate la nivelul SNC manifestată prin somnolenţă, tulburări cognitive, halucinaţii, contracţii mioclonice. În unele cazuri reducerea dozeise însoţeşte de ameliorarea acestor efecte secundare. Această scădere de doză poate fi realizată dacă se face o analgezie concomitentă prin blocaj nerural sau radioterapie. O altă altermativă de tratament al acestor efecte secundare este folosirea continuă de laxative, antiemetice, tranchilizante majre pentru combaterea confuziei şi psihostimulante pentru combaterea somnolenţei. O alternativă la acest tratament este rotarea către un alt opioid agonist sau utilizarea altei căi de administrare care va permite titrarea dozei analgetice fără să mai determine efectele secundare amintite. Naloxanul este un opioid antagonist cu acţiune scurtă cu utilizare intravenoasă care poate să reducă simptomele induse de administrarea unei supradoze de morfină.

Radioterapia Radioterapia are rol primordial în tratamentul durerii din metastazele osoase, compresiunile neurale tumorale, metastazele cerebrale. Radioterapia este esenţială în tratametul durerii radiculare. Chirurgia Chirurgia este importantă în tratamentul fracturilor sau iminenţelor de fractură. Chirurgia este de asemenea cel mai important tratament în cazul durerii cauzate de obstrucţia organelor cavitare. Tratamentul durerii rezistente şi al durerii neuropate Unii pacienţi care nu au o ameliorare a durerii prin tratament analgezic conservativ pot beneficia de intervenţii neurochirurgicale sau anestezie invazivă. Ocazional pentru pacienţii cu durere refractară sau stare terminală este de luat în considerare sedarea. Doze subanestezice de ketamină şi antagonişti de NMDA pot fi încercate în durerea refractară. Durerea neuropată cauzată fie de infiltrarea tumorală, sindoroame paraneoplazice sau diverse tratamente anticanceroase care duc la polineuropatii răspunde prost la opioizi. Combinaţia cu unele co-analgetice poate fi utilă. Durerea persistentă şi durerea neuropată pot produce perturbări psihologice care trebuie tratate corespunzător. Co-analgeticele Analgeticele opioide sau nonopioide pot fi combinate cu antidepresive, neuroleptice, antiepileptice în cazul durerii neuropete. Steroizii trebuie avuţi în vedere în cazul unei dureri cauzate de o compresiune nervoasă. Nu sunt dovezi certe pentru utilizare bisfosfonaţilor în tratamentuil durerii din metastazele osoase. Literature 1. Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al. The Steering Committee of the EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 239–255. 2. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A et al. Episodic (breakthrough) pain. Consensus Conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer 2002; 94: 832–839. 3. Fallon M, Hanks G, Cherny N. Principles of control of cancer pain. BMJ 2006; 332: 1022–1024. 4. Cherny NI. How to deal with difficult pain problems. Ann Oncol 2005; 16 (Suppl 2): ii79–87. 5. Wool MS, Mor V. A multidimentional model for understanding cancer pain. Cancer Invest 2005; 23: 727–734. 6. Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ 2005; 331: 825–829. 7. Cherny NI. The pharmacologic management of cancer pain. Oncology 2004; 18: 1499–1515discussion 1516, 1520–1, 1522, 1524. 8. Luger NM, Mach DB, Sevcik MA, Mantyh PW. Bone cancer pain: from model to mechanism to therapy. J Pain Symptom Manage 2005; 29 (5 Suppl): S32–S46. 9. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J et al. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine. An evidence-based report. J Clin Oncol 2001; 19: 2542–2554. 10. Hanks GW, De Conno F, Ripamonti C et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: clinical recommendations. Expert Working group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Br J Cancer 2001; 84:

587–593. 11. Portenoy RK, Conn M. Cancer pain syndromes. In Bruera E, Portenoy RK (eds): Cancer pain: Assessment and Management. Cambridge: Cambridge University Press 2003; 89–110. 12. Mercadante S, Ferrera P, Villari P. Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Preliminary data in cancer patients. Support Care Cancer 2007; 15: 441–444. 13. Angst MS, Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology 2006; 104: 570–587. 14. Cherny NI. Sedation for the care of patients with advanced cancer. Nat Clin Pract Oncol 2006; 3: 492–500.