274 -Péricardite

PéricarditePéricarditeItem n° 274Item n° 274

ObjectifsObjectifs

Diagnostiquer une péricardite aiguë

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Diagnostiquer une péricardite aiguë

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

GénéralitésGénéralités

La péricardite est une inflammation du péricarde avec ou sans épanchementLa péricardite est une inflammation du péricarde avec ou sans épanchement

Anatomie et physiologieAnatomie et physiologie

Le péricarde viscéralLe péricarde viscéralCellules mésothélialesCellules mésothéliales

TranslucideTranslucideTapisse l’épicardeTapisse l’épicarde

Le péricarde pariétalLe péricarde pariétalStructure fibreuseStructure fibreuse

< 2 mm< 2 mm

InextensibleInextensible

Liquide séreux < 50 cc Liquide séreux < 50 cc

Pressions intracardiaques

Pressions intracardiaques

Dépendent

Du volume des cavités gauches

Du volume des cavités droites

Du volume du liquide péricardique

=>INTERDEPENDANCE ENTRE LE VD ET LE VG

Dépendent

Du volume des cavités gauches

Du volume des cavités droites

Du volume du liquide péricardique

=>INTERDEPENDANCE ENTRE LE VD ET LE VG

EtiologiesEtiologies

Multiples

ME (tabolique)

ME (dicamenteux, toxique)

TU (tumoral)

VAS (vasculaire)

TROP (traumatique)

LOIN (inflammatoire, infectieux)

+ Idiopathique

Multiples

ME (tabolique)

ME (dicamenteux, toxique)

TU (tumoral)

VAS (vasculaire)

TROP (traumatique)

LOIN (inflammatoire, infectieux)

+ Idiopathique

Péricardite idiopathiquePéricardite idiopathique

Diagnostic d’élimination

Forme bénigne, la plus fréquente

Contexte d’infection ORL pseudo-virale 10-15 jours auparavant

Diagnostic d’élimination

Forme bénigne, la plus fréquente

Contexte d’infection ORL pseudo-virale 10-15 jours auparavant

MétaboliqueMétabolique

Urémique chez l’insuffisant rénal chronique (dialysé ou non)

Myxoedème (hypothyroïdie)

Urémique chez l’insuffisant rénal chronique (dialysé ou non)

Myxoedème (hypothyroïdie)

MédicamenteuxMédicamenteux

TumoralTumoral

Rarement primitive (mésothélium, sarcome, fibrome, lipome)

Plus souvent secondaire métastatique (mélanome), envahissement locorégional (KC bronchique)

Radique

Rarement primitive (mésothélium, sarcome, fibrome, lipome)

Plus souvent secondaire métastatique (mélanome), envahissement locorégional (KC bronchique)

Radique

VasculaireVasculaire

Post-infarctus (syndrome de Dressler), tardive ⇏ précoce (rupture cardiaque, hémopéricarde)

Dissection aortique rompue dans le péricarde (hémopéricarde)

Vascularites et connectivites (PR, lupus ......)

Post-infarctus (syndrome de Dressler), tardive ⇏ précoce (rupture cardiaque, hémopéricarde)

Dissection aortique rompue dans le péricarde (hémopéricarde)


TraumatiqueTraumatique

Traumatique

Radique

Post chirurgie cardiaque ou cathétérisme cardiaque (coronarographie, KT droit, électrophysiologie, stimulateur cardiaque)

Traumatique

Radique

Post chirurgie cardiaque ou cathétérisme cardiaque (coronarographie, KT droit, électrophysiologie, stimulateur cardiaque)

InflammatoireInflammatoire


InfectieuxInfectieux

Virale (virus cardiotropes: coxsackie, influenza, HIV, hépatites, EBV, CMV ........)

Bactérien

Fongique, mycotique (immunodéprimé)

BK

Virale (virus cardiotropes: coxsackie, influenza, HIV, hépatites, EBV, CMV ........)

Bactérien

Fongique, mycotique (immunodéprimé)

BK

DiagnosticDiagnostic

Diagnostic positifDiagnostic positif

Signes fonctionnels

Douleur thoracique

rétrosternale

augmentée en inspiration

soulagée par la position penchée en avant

avec irradiation scapulaire (nerf phrénique passe le long du péricarde)

peut mimer la douleur angineuse (constrictive)

non sensible à la TNT

Signes fonctionnels

Douleur thoracique

rétrosternale

augmentée en inspiration

soulagée par la position penchée en avant

avec irradiation scapulaire (nerf phrénique passe le long du péricarde)

peut mimer la douleur angineuse (constrictive)

non sensible à la TNT


Signes fonctionnels

Dyspnée

modérée

polypnée superficielle

importante si épanchement abondant

Fièvre, syndrome grippal

Signes fonctionnels

Dyspnée

modérée

polypnée superficielle

importante si épanchement abondant

Fièvre, syndrome grippal


Examen clinique

Le frottement péricardique

pathognomonique, souvent fugace

mieux perçu en expiration, en avant

superficiel et mésocardiaque

systolo-diastolique à 3 temps

crissement du cuir noeuf ou froissement de soie

⇏ frottement pleural (disparait en apnée)

Examen clinique

Le frottement péricardique

pathognomonique, souvent fugace

mieux perçu en expiration, en avant

superficiel et mésocardiaque

systolo-diastolique à 3 temps

crissement du cuir noeuf ou froissement de soie

⇏ frottement pleural (disparait en apnée)


Examen clinique

Bruits du coeur assourdis

Signes droits et pouls paradoxal

Examen clinique

Bruits du coeur assourdis

Signes droits et pouls paradoxal

Pouls paradoxal?Pouls paradoxal?

Physiologiquement, en inspiration, augmentation du retour veineux car dépression intrathoracique

Franck starling => augmentation du volume de remplissage du coeur ET DONC du volume d’éjection systolique

Pouls plus ample

Physiologiquement, en inspiration, augmentation du retour veineux car dépression intrathoracique

Franck starling => augmentation du volume de remplissage du coeur ET DONC du volume d’éjection systolique

Pouls plus ample

Pouls paradoxalPouls paradoxal

Si épanchement péricardique important

A l’inspiration NORMALE, dilatation du VD => compression du VG

Diminution pardoxal du VES

Diminution du pouls

Si épanchement péricardique important

A l’inspiration NORMALE, dilatation du VD => compression du VG

Diminution pardoxal du VES

Diminution du pouls

Examens paracliniquesExamens paracliniques

Electrocardiogramme

Sus décallage du ST concave vers le haut, diffus, circonférentiel, concordant (pas de miroir)

Sous décallage du segment PQ

Electrocardiogramme

Sus décallage du ST concave vers le haut, diffus, circonférentiel, concordant (pas de miroir)

Sous décallage du segment PQ

EvolutionEvolution

4 stades

ST sus concave vers le haut

puis ST isoélectrique avec ondes T aplaties (verre de montre)

puis ondes T négatives

puis retour à la normale en quelques semaines

Critère diagnostique à ne pas oublier

4 stades

ST sus concave vers le haut

puis ST isoélectrique avec ondes T aplaties (verre de montre)

puis ondes T négatives

puis retour à la normale en quelques semaines

Critère diagnostique à ne pas oublier

En cas d’épanchement abondant

En cas d’épanchement abondant

Microvoltage diffus

Alternance électrique (QRS d’amplitude variable en fonction du cycle respiratoire)

Troubles du rythme supraventriculaires (FA)

Microvoltage diffus

Alternance électrique (QRS d’amplitude variable en fonction du cycle respiratoire)

Troubles du rythme supraventriculaires (FA)

Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique

Cardiomégalie, aspect en carafe

Calcifications péricardiques (tuberculose)

Cardiomégalie, aspect en carafe

Calcifications péricardiques (tuberculose)

EchocardiographieEchocardiographie

élément majeur du diagnostic

visualise l’épanchement, précise sa topographie et son abondance

évaluation du retentissement avec recherche de signes de tamponnade: compression des cavités droites, septum paradoxal

attention car épanchement parfois absent, inflammation des feuillets, «péricardite sèche»

élément majeur du diagnostic

visualise l’épanchement, précise sa topographie et son abondance

évaluation du retentissement avec recherche de signes de tamponnade: compression des cavités droites, septum paradoxal

attention car épanchement parfois absent, inflammation des feuillets, «péricardite sèche»

QuickTime™ et undécompresseur Vidéo 1 Microsoft

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Bilan biologiqueBilan biologique

VSVS

Puis bilan orienté en fonction du contexte: Puis bilan orienté en fonction du contexte: BK crachats, tubage gastrique, IDR, sérologie HIV.....BK crachats, tubage gastrique, IDR, sérologie HIV.....

Si troponine élevée, myopéricarditeSi troponine élevée, myopéricardite

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Douleur thoracique

Péricardite

Infarctus du myocarde

Embolie pulmonaire

Dissection aortique

Douleur thoracique

Péricardite

Infarctus du myocarde

Embolie pulmonaire

Dissection aortique

ComplicationsComplications

Tamponnade

Péricardite chronique constrictive

Récidive

Tamponnade


Récidive


Tamponnade

Urgence diagnostique et thérapeutique

Pouls paradoxal puis état de choc

Tamponnade

Urgence diagnostique et thérapeutique

Pouls paradoxal puis état de choc

TamponnadeTamponnade

Diagnostic clinique

Dyspnée majeure, patient en position semi-assise

Choc: tachycardie, hypotension, signes droits, chute de la PAS de plus de 10 mmHg en inspiration profonde (pouls paradoxal de Kussmaul)

Diagnostic clinique

Dyspnée majeure, patient en position semi-assise

Choc: tachycardie, hypotension, signes droits, chute de la PAS de plus de 10 mmHg en inspiration profonde (pouls paradoxal de Kussmaul)


Diagnostic paraclinique

ECG, thorax

ETT +++++++


ECG, thorax

ETT +++++++

ECGECGMicrovoltageMicrovoltage

Alternance électriqueAlternance électrique


ETT +++++

Au lit chez patient choqué

épanchement, coeur noyé dans un épanchement circonférentiel («swinging heart»)

compression des cavités droites en expiration, réapparition des cavités droites en inspiration, avec septum paradoxal

compression des cavités gauches en inspiration, diminution du débit cardiaque, diminution du VES à l’inspiration

ETT +++++

Au lit chez patient choqué

épanchement, coeur noyé dans un épanchement circonférentiel («swinging heart»)

compression des cavités droites en expiration, réapparition des cavités droites en inspiration, avec septum paradoxal

compression des cavités gauches en inspiration, diminution du débit cardiaque, diminution du VES à l’inspiration



QuickTime™ et undécompresseur


Swinging HeartSwinging Heart


Tamponnade


Récidive

Tamponnade


Récidive

Péricardite chroniquePéricardite chronique

Le péricarde fibreux et calcifié gêne le remplissage cardiaque en diastole

=> ADIASTOLIE

Le péricarde fibreux et calcifié gêne le remplissage cardiaque en diastole

=> ADIASTOLIE

Péricardite constrictivePéricardite constrictive

Diagnostic clinique

Tableau d’insuffisance cardiaque droite - anasarque

Dyspnée et signes de bas débit

Diagnostic clinique

Tableau d’insuffisance cardiaque droite - anasarque

Dyspnée et signes de bas débit



Calcifications péricardiques à la RP

ECG: microvoltage et TRSV


Calcifications péricardiques à la RP

ECG: microvoltage et TRSV


TDM: calcificationsTDM: calcifications

IRM: épaississementIRM: épaississement

IRM: normal (T1, sang noir)IRM: normal (T1, sang noir)

EchocardiographieEchocardiographieExamen clé

Mise en évidence du fasseyement septal: déplacement du septum vers le VG en diastole lors de l’inspiration (septum paradoxal)

Examen clé

Mise en évidence du fasseyement septal: déplacement du septum vers le VG en diastole lors de l’inspiration (septum paradoxal)






Peut mettre également en évidence

une dilatation des cavités droites

un épaississement péricardique

Peut mettre également en évidence

une dilatation des cavités droites

un épaississement péricardique


ExpirationExpiration

InspirationInspiration

Variation des flux mitraux et aortiques en Variation des flux mitraux et aortiques en DopplerDoppler

Cathéterisme cardiaque droit

Cathéterisme cardiaque droit

Pas systématique

En cas de doute diagnostique

Pas systématique

En cas de doute diagnostique

Recherche du «Dip-Plateau»Recherche du «Dip-Plateau»

SysSys

DiaDia

DipDip

PlateauPlateau

Dip-Plateau, arrêt brutal du remplissage liéDip-Plateau, arrêt brutal du remplissage liéà une égalisation brutale des pressions dtes et à une égalisation brutale des pressions dtes et

gauchesgauches

C’est la traduction de l’adiastolieC’est la traduction de l’adiastolie


Tamponnade


Récidive

Tamponnade


Récidive

RécidiveRécidive

Principale complication en terme de fréquence

Survient souvent à la faveur d’une durée de traitement insuffisante

L’association d’un traitement par aspirine et colchicine semble en diminuer l’incidence

Principale complication en terme de fréquence

Survient souvent à la faveur d’une durée de traitement insuffisante

L’association d’un traitement par aspirine et colchicine semble en diminuer l’incidence

TraitementTraitement

Péricardite aiguë

Hospitalisation initiale et repos au lit (déterminer l’étiologie, risque de tamponnade)

AINS (aspirine 3 g/jr, ibuprofène 1600-3200 mg en 3 prises) - IB

Colchicine 1 mg/jour pendant 4 semaines en association, puis colchicine seule 2 mois réduirait les récidives - IIa B

Protection gastrique

Traitement étiologique

Corticoïdes (BK)

Péricardite aiguë

Hospitalisation initiale et repos au lit (déterminer l’étiologie, risque de tamponnade)

AINS (aspirine 3 g/jr, ibuprofène 1600-3200 mg en 3 prises) - IB

Colchicine 1 mg/jour pendant 4 semaines en association, puis colchicine seule 2 mois réduirait les récidives - IIa B

Protection gastrique

Traitement étiologique

Corticoïdes (BK)


Tamponnade

Urgence thérapeutique

Remplissage vasculaire

2 alternatives

Ponction péricardique à l’aiguille (sous-xyphoïdienne ou sous-mammelonnaire), évacuation de 50 à 100 cc à la seringue, puis cathéter intrapéricardique, analyse du liquide (bioch, bactério, BK, anapath)

Drainage chirurgical par voie sous xyphoidienne (voie de Marfan)

Tamponnade

Urgence thérapeutique

Remplissage vasculaire

2 alternatives

Ponction péricardique à l’aiguille (sous-xyphoïdienne ou sous-mammelonnaire), évacuation de 50 à 100 cc à la seringue, puis cathéter intrapéricardique, analyse du liquide (bioch, bactério, BK, anapath)

Drainage chirurgical par voie sous xyphoidienne (voie de Marfan)


Péricardite constrictive

Décortication chirurgicale (résection des 2 feuillets péricardiques)

Préventif (traitement des péricardites, drainage pour les purulentes, surveillance de toute péricardite)

Péricardite constrictive

Décortication chirurgicale (résection des 2 feuillets péricardiques)

Préventif (traitement des péricardites, drainage pour les purulentes, surveillance de toute péricardite)

ConclusionConclusion

Péricardite idiopathique bénigne le plus souvent

Diagnostic essentiellement échocardiographique

Quatre stades évolutifs

Trois complications

la tamponnade (urgence médicale)

la péricardite constrictive (traitement chirurgical)

la récidive

Péricardite idiopathique bénigne le plus souvent

Diagnostic essentiellement échocardiographique

Quatre stades évolutifs

Trois complications

la tamponnade (urgence médicale)

la péricardite constrictive (traitement chirurgical)

la récidive

274 -Péricardite

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