26.Intestin_subtire_2003
-
Upload
gabriela-dragoi -
Category
Documents
-
view
110 -
download
0
Transcript of 26.Intestin_subtire_2003
Diverticuloza
Afectiune rara a intestinului subtire
Comunicare variabila cu lumenul tubului digestiv
Diverticul congenital tractiune
dobindit pulsiune
Hipermotilitate intestinala cu propulsie deficitara
obstructie intestinala cronica incompleta
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Simptomatologie
Dureri cu caracter de crampe postprandial < 90ʹ
Greata
Varsaturi
Meteorism postprandial
Episoade diareice
Sindrom de malabsorbtie – anemie – scadere ponderala
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Diagnostic
Simptomatologie clinica
Proba Pansdorf
Endoscopia intestinului subtire
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Forme Clinice
F. Oligosimtomatica – descop. radiologic / intraop
F. cu dischinezie jejunala
- dureri periombilicala / epgastrice intermitente- diaree capricioasa- scadere ponderala
F. cu sindrom de malabsorbtie
- anemie megaloblastica- steatoree
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
F. Complicate
Complicatii inflamatorii- diverticulita acuta – perf. perit. Secundara- plastron diverticular
Complicatii hemoragice - HDS melenacoleragie
ulceratie cu fistula vasculara
Complicatii ocluzive prin- bride si aderente sec. unor procese inflamatorii- invaginatie si volvulus fav. de prezenta diverticulului
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tratament
Medical- regim alimentar- med. simptomatica antispastice
probiotice intestenz. pancreatice
Chirurgical - enterectomie nu pe intindere mare- diverticulectomie- plastron trat. Conservator
ulterior chirurgical
- ocluzie enterectomiederivatie interna
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Diverticulul Meckel
Anomalie de involutie a canalului omfalo-mezenteric
segment juxtaintestinal
2% din populatie
Situat pe marg. antimezostenica a primei anse ileale
Forma - libera- fixata la ombilic
mezenteransa subtire
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Prezinta cele 4 straturi ale intest. subt. si vasc. proprie
1/3 cazuri insule de tesut heterotopic gastricpancreaticcolic
Mut clinic
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Complicatii
Ulcerul div. Meckel
- hemoragie crize dureroaseH. digestiva
abs. lez gastrice / dd
- perforatie intr-un timpin doi timpi fistulizare int
ext
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Diverticulita acuta - catarala- flegmonoasa- gangrenoasa
perforatie liberalocalizata
Simptomatologie asemanatoare apendicitei acute
Tratament- diverticulectomie simpla- diverticulectomie + rez. cuneiforma + enterorafie- rez. Ileala + anastomoza
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tumori div. Meckel
- T. benigne lipom, hemangiom, leiomiom- T. maligne adenocarcinom
sarcomcarcinoid – secretant de serotonina
(5hidroxitriptamina)- histologic benigna- evol maligna prin meta hep
Evolutie complicatii - hemoragice- ocluzive
Tratament chirurgical – enterectomie cu depasirea cu 10 cma limitelor tumorii
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Ocluzia intestinala 3-5% din totalul ocluziilor
3 mecanisme patogenice
- strangularea ansei prin div. lung nod diverticular
- volvulus intest pe un ax determinat de div Meckel fixat
- prin invaginatie - antrenarea segmentului ilealproximal in cec distal
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tuberculoza Intestinala
Localizare rara
10% localiare primitiva prin ingerare de lapte infestat
90% secundara afectarii pulmonare
Cai de inoculare digestivahematogenalimfatica
Localizarea cea mai frecventa ileon terminalcec
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Forme Clinice
F. Stenozanta stenoza cicatriceala
stenoza atrofica – ileon
stenoza hipertrofica – jejun
- leziuni multiple
- durere colicativa paroxistica abdominala postprandiala
- 10-15 accese repetitive sdr. de colici etejate
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
F. Enteroperitoneala asp hipertrofic / pseudotumoralileon terminal + cec
- granulatii bacilare pe seroasa peritoneala
- plastron tuberculos entero peritoneal - dureri paroxistice- diaree rebela- varsaturi
- fistulizare interna sau externa
F. Ulcerata – m. antimezostenica – fibrozare stenozanta- perforatie
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tratament
Medical – tuberculostatice
Chirurgical – indic. absoluta in stenozele ocluzive
F. ulcerate cu peritonita difuza
- enterectomie cu ileo-transverso-anastomoza
- hemicolectomie dreapta
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Boala Crohn
ileita terminala – enterita regionala
afectiune inflamatorie de etiol obscura cu localizarefrecventa la nivelul ileonului terminal
inflamatie granulomatoasa nespecifica cu evolutieacuta sau cronica
descrisa (1932) de B.B.Crohn, Ginzberg si Oppenheimer
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Anatomie patologica
Localizare ileala – 30-40 cm + mezenterul adiacent
Stadiu acut lez. mezenterice depasesc pe cele intest
mezenterul - limfadenita- edematiat- adenopatii
lez. Intest – parcelare
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Stadiu cronic
- segm intestinal hipertrofiat, rigid
- ingust. lumenului prin – hipertrof. scler. a lumenului- mezenterita retractila
- ansa cu aspect pseudotumoral
- fistulizare in organe vecineperineuperetele abdominal anterior
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Clinica
F. Acuta
- F. pseudoapendiculara
- durere fosa iliaca dr, greata, varsaturi, semne deiritatie peritoneala fosa iliaca dr
- diaree – semn neobisnuit
- F. peritonitica – contractura abd – perforatie
- F.ocluziva – ocluzie inalta + sdr. febril
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
F. Cronica
- episoade ocluzive pasagere (Sdr. KÖNIG)
- diaree
- scadere ponderala
2 aspecte particulare - lungimea afectata – 20-40 cm
- limitare neta la ileonul terminal
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Eplorari paraclinice
- Ex. Radiologic - proba Pansdort
- stadiul acut – aspect de ileita - img lacun marginale pe intest de calib norm
- stadiul cr. - ingust ileon terminal – semnul coardei
- Irigografie
- Proteinemie scazuta
- VSH + fibrinogen crescute
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Complicatii
- Hemoragia Digestiva
- Ocluzia Intestinala
- Perforatia in peritoneul liber
- Perforatie in organe vecine vecine – fistulizareint subtire
- in organe cavitare vez urinaravagincolon
- la exterior rect
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tratament
- Medical antibiotice + sulfamide intestinaleantiinflamatorii
- Chirurgical – indicatii :
- F. colitice cu dureri persistente si pusee diareice frecvente- F. cu denutritie si anemie- F. complicate
Enterectomie segmentaraDerivatie digestiva interna
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Infarctul entero-mezenteric (ischemia acuta)
- IEM infiltratie sanguina a peretelui intestinal si mezouluiadiacent sec unei perturbari a circ mezenterice.
- 3 mecanisme obstructie arterialaobstructie venoasa
apoplexie de origine neurovegetativa
- Caracteristic – infiltratia sanguina parietala
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Anatomie patologica3 stadii
Stadiul de apoplexie ansa rosie-cianotica
dilatatie capilaraexudat interstitial
stadiu reversibil
Stadiul de infarct efractiuni capilare = infiltrate parietalansa neagra – violaceestadiu ireversibil
Stadiul de gangrene tromboza vaselor parietale
necroza parietalaansa de culoare neagra-gri
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Infarct intestinal - acumulare lichidiana intraparietala, intraluminala si intraperitoneala
Soc hipovolemic Al III- lea sector
Lez int. intestinalmezenterul
peritoneul
Cea mai afectata – mucoasa intestinala
In raport cu lungimea intestinului afectat- infarct segmentar
- infarct total sau subtotal
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
F. clinice
Inf. de origine arteriala 60% - tr. Art. Mez. Sup.
3 forme
- Infarct prin tromboza arteriala 60%
Fact favorizanti hipotensiuneocluzie intestinala
arterita Bürger
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
- Infarct prin embolie – 37%
- Fav de orientarea aproape paralela a art mez.sup. cuAo
- apare la pacientii cu FApostoperatorpostpartum
- Inf. Int limitat cu ansa defunctionalizata
- necroza de mucoasa – ocluzie- stenoze multiple
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Infarct de origine venoasa – 40%
Determinat de 2 factori
- hipercoagulabilitate sanguina policitemiehemoconcentratiecarcinomatoza
- staza portala – sec cirozei
unui factor septic de vecinatate
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Factori favorizanti
antecedente flebitice pelvine
iradierea
traumatisme abdominale
splenectomia
96% - v. mez. Sup
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tratament
Trat medical conservator
asp. gastrojejunala continuaterapie anticoagulanta
corticoterapieantibiotice
reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica
Trat chirurgical – de electie –
precedat de reechilibrare energica
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Metode
– obstructii limitate
- metode de revascularizare- embolectomie- reimplantare trunchi art. mez. sup.- shunt sau by-pass aorto – mesenteric- enterectomie
- obstructii intinse – trat conservator
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Ischemia cronica
Ischemia cronica – pr. degenerativ parietal a mez sup
Irigatie conservatoare
Apare la varstnicicoronarieni
arteritici
Clinic - angor abdominal – ischemie paroxisticasau
- claudicatie intermitenta intestinala
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Anatomie patologica
Leziuni localizate in proportie de 95% la origineaart. Mez. Superioare
3 tipuri
- placa de aterom
- ingrosare de lumen pe 1-2 cm
- stenoza inelara scleroasa +/- calcificare
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Diagnostic
Semn major
– postprandiala - localizata in epigastru si mezogastru- apare postprandial- este violenta- survine in pusee- proport. cu cantit. de alim. ingerate
- distensie abdominala
- greata – uneori varsaturi
- denutritie
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tratament
Tratament medical – esential – trat al aterosclerozei sist.
Trat chirurgical- revascularizarea intestinului prin:
rezectia zonei stenozate + plastieop derivative – by pass aorto – mesenteric
reimplantarea art mez sup in aorta
- op hiperemiante simpatectomie lombara
simpatectomie periarteriala mezenterica
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tumori intestinale
Clinica Mayo – 20 ani – 700 cazuri
358 tumori benigne185 tumori maligne
163 tumori carcinoide
35 tipuri histologice
Localizare frecventa – extremitati
Diagnostic tardiv
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Evolutia tumorii in raport cu lumenul intestinal
Endoluminala obstacol
invaginare
Intraparietal infiltratie – stenoza progresiva
Subseros – f pediculate volvulare
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Diagnostic
Clinic sugerat de:
- tulb dispeptice necaracteristice- dureri vagi, intermitente, postprandiale- perioade alternative constipatie / diaree
- fen subocluzive intermitente – Sd Konig
- hemoragii digestive melenahem oclute
Anemie secundara hipocroma
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Ex local - f. tum. palpabila mobila
fixata
- ascita
- denutritie
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Expl paraclinice
Rx abdominal pe gol
- Imagini hidroaerice – ocluzie- Pneumoperitoneu – perforatie- Dist. gazoasa volumin. – subocluzie
Proba Pansdorf - stenoza tumorala – asp de frunza de feriga- dilatatie si staza in ansa supraiacenta obstacolului- dilat. diverticulara cu m. rigide sugestiva pt sarcom
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Echo abdominal
CT
Videocapsula
Endoscopie intestinala – eventual intraop.
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Complicatii
Ocluzia intestinala prin obstructieinvaginatievolvulare
Perforatie cu peritonita difuza secundara prin- necroza si ulcerarea tumorii- dilatatie in amonte si perforatie diastatica- suprainfectarea tumorii abces localizat
fistulizare
Hemoragie prin - ulcerarea tumorii- interesarea vasc entero-mezenterica
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tumori benigne
frecvent asimptomatice
debut prin complicatii
gravitate determinate de:- posib ap de complicatii dramatice- degenerare maligna
asocierea unor forme de t. benigne cu lez. teg. si osoase- sdr. Peutz – Jeghers- sdr. Gardner
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Polipi adenomatosi - sesili- pediculati - trat endoscopic
- chir. clasic
Leiomiomul – t. multiple, mici, hemoragice
Fibrom – dim mari – fistulizeaza in lumen
Lipom – loc. ileala – invaginatie
Angiom – t. struct. vasculara – hemoragii recidivante
Arteriografie
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Endometrioza
- muc. endometriala in lumen- h. dig. concomitenta cu fluxul menstrual
T. chistice
- chistul enteroid - congenital- nu comunica cu lumenul
- pneumatoza chistica - asp ciorchine de strugure- ileal- asp. histo limfatic
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tumori maligne
Sarcomul
- cea mai frecventa t. maligna a int. subtire- pacienti tineri- macroscopic 3 forme
- f. polipoida – dezvoltare intraluminala- f. infiltrative – nu int. mucoasa- f. diverticulara – volumin. cu afect. muc.
- microscopic - structuri limfatice - limfosarcoame- reticulosarcoame
- localizare ileala terminala- det. ganglionare
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Diagnostic
diaree rebela la tratament
dureri difuze
alterarea starii generale
febra
anemie
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Complicatii frecvente - hem. digestiva- ocluzie- perforatie
Tratament – chirurgical
- enterect. larga cu limfadenectomie
- hemicolectomie dreapta
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Adenocarcinomul
Frecvent intre 50 – 70 ani
B > F
Localizare predominenta – ileon terminal
F. mici, stenozante
Diseminare regionala si generala tardiva
F. sincrone
Tratament – exclusiv chirurgical
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Stadializare TNM T0 – tumora primara nu poate fi gasita
Tis – carcinom in situ – intraepit. sau cu invaz in lamina propr.
T1 – t. invadeaza submucoasa
T2 – t. invadeaza musculara
T3 – t.invadeaza seroasa
T4 – t. invadeaza alte struct. sau depaseste peritoneul visceral
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
N0 – nici o meta. limfatica regionala
N1 – metastaze in 1-3 ganglioni
N2 – metastaze in 4 sau > 4 ganglioni limfatici
M0 - nu se evidentiaza metastaze in org. tinta
Mx - metastaze prezente
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tumori carcinoide
t. cromafine derivate din celulele Kulsitki ale glandelor Lieberkuhn
t. sesile, mici, unice / multiple
localizare mai frecvent pe ileon
2 varietati
- t. nesecretante, benigne, asimptomatice- t. secretante - secreta serotonina
- det. meta la distanta, predominant hepatice- responsabile de sindromul carcinoid
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tumori caracterizate prin 4 elemente semiologice 1. Simptome abdominale - dureri intermitente
- sd. Konig- diaree abundenta- scadere ponderala
2. Sindrom vasomotor – flush carcinoid
- congestie faciala si toracica- astenie fizica- dispnee astmatiforma- lipotimie cu hipotensiune
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
3. Sdr. Cardiac
– leziuni ale cordului drept – stenoza valvelor pulmonare si tricuspide
4. Sdr. Biologic
- crestere a serotoninei sanguine- a acid 5- hidroxi indolacetic in urina (precursor)
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Evolutie – lenta
Tratament
- enterectomie
- extirparea meta. hep. – cind este unica
- rezectie hepatica – meta. grupate
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Enterita regionala nespecifica
proces inflamator de patogenie obscura
intereseaza portiuni de dim. variabile ale int. subtire cu limite nete fata de segmentele limitrofe
ileonul terminal – cel mai afectat
gravitatea depinde de● intinderea leziunilor - panileita
- panenterita● aspectul lezional
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Jejunita segmentara – manif ca ocluz inalta febrila ● Etiologie – stafilococie sub trat antibiotic ● Evolutie – stare toxico – septica
Necroza perforatie peritonita secundara
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
2.Enterita flegmonoasa - adult tanar – sex M
- grava
- localizare jejunala
- clinica – peritonita acuta
- bloc inflamator – plastron peritonita difuzaperitonita localizata
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
3.Enterita acuta ulceronecrozanta
- stadiu supraacut al precedentei forme
- necroza parietala precoce si peritonita
- predominente sunt manif. generale
alt. profunda stare gen.torpoare
febrafrison
colaps
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Tratament
Medical antibioterapiemedic. antiinflamatorie
repaus digestiv
Chirurgical nu apendicectomie
complicatii - enterectomie- derivatii interne
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Enterita de iradiere ● apare dupa iradieri ale cancerelor genitale la femeie
● mai rara decat rectita sau sigmoidita de iradiere
● poate apare - in cursul iradierii
- dupa luni sau ani
● leziunea initiala – endarterita trombozanta
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Complicatii - perit. generalizata
- perit. localizata
- fistulizare in - organ digestiv f enteroenteralaf enterocolica
- organ extradigestiv f enterovezicalaf enterovaginala
- la tegument - HD inferioara
- cicatrizare – stenoza – ocluzie
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire
Diagnostic- colici intestinale- diaree- rectoragii
antecedente – iradiere pelviabdominala
Tratament - f. necomplicate regim alimentar de crutare
stimularea motilitatii- f. complicate – trat chirurgical
Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire