26. GESTACIÓN GEMELAR MONOCORIAL...
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26. GESTACIÓN GEMELAR
MONOCORIAL (II)Eduard Gratacós
Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic
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PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN
1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico
2. Aproximación general a la fisiopatología
3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo
SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES
1. Transfusión feto-fetal
2. TAPS
3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)
4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos
5. TRAP y malformación discordante
6. Muerte de un gemelo
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Gestación gemelar monocorial
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PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN
1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico
2. Aproximación general a la fisiopatología
3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo
SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES
1. Transfusión feto-fetal
2. TAPS
3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)
4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos
5. TRAP y malformación discordante
6. Muerte de un gemelo
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Gestación gemelar monocorial
Transfusión desequilibrada• Twin anemia polycytemia syndrome
(Síndrome Anemia-Policitemia)
CORRESPONDE A LA DEFINICIÓN PEDIÁTRICA “CLASICA” DE TFF
TAPS≈1-5 % de monocoriales
2-6% post laser TFF
COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL
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Criterios diagnósticos (Lopriore et al. Fetal Dign Ther 2010) :
• In utero: discordancia VSM ACM (> 1.5 Mom y <0.5 MoM)
• Neonatal: Discordancia Hb > 5 g/L Y reticulocitos >2% (anémia crónica)
TAPS Twin Anemia Polycitemia Sequence
Feto 1
Feto 2
Evolución:
• TAPS espontánea: casi siempre buena, manejo conservador
• TAPS post-laser: casi siempre más agresiva, requiere transfusión o re-laser
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PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN
1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico
2. Aproximación general a la fisiopatología
3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo
SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES
1. Transfusión feto-fetal
2. TAPS
3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)
4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos
5. TRAP y malformación discordante
6. Muerte de un gemelo
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Gestación gemelar monocorial
Discordancia de territorios placentarios• Crecimiento intrauterino restringido (CIR)
selectivo
CIRsCriterio diagnóstico:PFE <p10 en un feto
≈10 % de monocoriales(1/2000 gestaciones)
COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL
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MC + sIUGR (EFW<p10)
Evolución “esperable”
� >90% deterioro CIR (≈30s, obliga finalizar)
� MIU inesperada 0%
� LMPV feto normal < 5%
Evolución impredecible
� 10% deterioro, finalizacióncasi siempre electiva
� MIU inesperada 10-15 %
� LMPV feto normal 10-20 %
Doppler no va a cambiar en >90%
Normalmente buen pronóstico
TYPE II TYPE IIITYPE I
Gratacos et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2004, 2007
AREDFAREDFAREDF iAREDFiAREDFiAREDFDoppler NDoppler NDoppler N
sIUGR type III
Intermittent absent/reverse diastolic flow (iAREDF).
Indicates presence of large AALee 2003, Gratacos 2004, 2007
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ACTITUD EXPECTANTE o TERAPIA FETAL
Combinación de EG, severidad, deseos progenitores y característícas técnicas.
Finalización si deterioro del CIR o electiva 32 s.
NADAControl semanal
Finalización 34-35 s
TYPE II TYPE IIITYPE I
Valsky et al, Prenat Diag 2010
AREDF iAREDFDoppler N
MC + sIUGR (EFW<p10)
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PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN
1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico
2. Aproximación general a la fisiopatología
3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo
SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES
1. Transfusión feto-fetal
2. TAPS
3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)
4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos
5. TRAP y malformación discordante
6. Muerte de un gemelo
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Gestación gemelar monocorial
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MC: discrepancia aparente en tamaño y/o LAAlgoritmo para diagnóstico diferencial
PFE <p10 (± D-PFE >25%)
• Discordancia LA
• Discordancia PFE
Seguimiento estricto
TFF
CIRs
sí
sí
no
no
Vmax-MCA >1.5 / <0.5 MoMs TAPSsí
no
LA: > 8 cm (>10 cm) / <2cmvejigas muy discordantes
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PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN
1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico
2. Aproximación general a la fisiopatología
3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo
SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES
1. Transfusión feto-fetal
2. TAPS
3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)
4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos
5. TRAP y malformación discordante
6. Muerte de un gemelo
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Gestación gemelar monocorial
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Unbalanced ACUTE transfusion
EXTREME HYPOTENSIONOR DEATH
•Fetal death 15-26%•Neurologic sequelae 15-46%
RISK INCREASES WITH GESTATIONAL AGE
Monochorionic twin pregnancyRisks of placental anastomoses
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Monochorionic twin pregnancyIndications for cord occlusion
1. Discordant malformation2. TRAP
3. IUGR (elective)4. TTS or IUGR with impending fetal death
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• Feto acardio/acéfalo
• Flujo desde AU gemelo sano
– 1 anastomosis A-A + 1 anastomosis V-V
– no territorio placentario propio
• Incidencia: 1% gemelos MZ
• 30-50% muerte gemelo sano: perfusor o ‘bomba’
– Insuficiencia cardíaca, hidrops
– Polihidramnios severo: aborto, parto prematuro
Twin Reverse Arterial Sequence
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Cord occlusion in MC
pregnancies:• Bipolar coagulation
• Laser (cord or interstitial)
• Radiofrequency ablation (TRAP)
Lewi L et al. (AJOG 2006)
� perinatal survival: 84 %
� PPROM <32w: 23 %
� delivery <32w: 16 %
� GA @ delivery: 35 (24-40)
Developmental delay:
6.4 % (4/62)
All born < 32 w (4/10 vs 0/50 born ≥ 32w, p<0.0001)
GESTACIÓN MONOCORIALLes liaisons dangereuses
TFF TAPS CIRsMalf.
Discord.Lesión neur.
“inexpl.”Muerte
fetal
Prev. 10% 5% 12% 3-4% 5% 2-3%
Curso Subagudo Crónico Crónico
Trat. Cir. Fetal Cir. Fetal Cir. Fetal
Les. Neur. Muy alta Baja Alta Baja - Alta
GESTACIÓN MONOCORIAL
1. Diagnóstico precoz
2. Seguimiento quincenal (PFE, LA)
3. Si sospecha: Semanal
4. Si Δ LA=TFF: Tratamiento inmediato5. Si Δ PFE=CIRs: Doppler AU:
a. Normal: Seguimiento
b. Anormal: Informar opciones