BAB I

PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang

Henoch-Schnlein Purpura (HSP) yang dikenal juga sebagai purpura anafilaktoid , adalah sindroma vaskulitis umum pembuluh darah kecil dengan komplikasi kulit dan sistemik. Kelainan ini merupakan penyebab paling umum dari purpura nontrombositopenik pada anak-anak yang berhungan dengan pengendapan IgA dan kompleks imun dalam jaringan.1,2

Penyakit Henoch Schonlein Purpura (HSP) pertama kali di kemukakan oleh dr.William Heberden pada tahun 1801. Beliau mendeskripsikan penyakit ini dengan gejala nyeri perut, hematuri, hematochezia, dan purpura pada kaki. Pada tahun 1837, dr.Johan Schonlein mendeskripsikan purpura ini berhubungan dengan nyeri sendi, dan presipitasi urin pada anak. dr.Edouard Henoch menambahkan nyeri perut, dan gangguan ginjal pada sindrom ini. Pada tahun 1915, dr.Frank dan dr. William Osler menggunakan istilah Anaphylactoid purpura untuk penyakit ini berdasarkan pengamatan bahwa patogenesis berhubungan dengan sistem imun. 3Manifestasi penyakit ini adalah purpura pada kulit, kelainan pada perut, dan ginjal. Henoch-Schnlein Purpura (HSP) adalah penyakit yang dominan terjadi pada anak-anak dengan usia rata-rata 5 tahun .2

Komplikasi utama dari Henoch-Schnlein Purpura (HSP) adalah keterlibatan ginjal , termasuk sindrom nefrotik, dan perforasi usus. Penyakit ginjal kronis dapat menyebabkan morbiditas. Walaupun HSP adalah penyakit vaskulitis yang self-limiting dengan keseluruhan prognosis yang sangat baik, masih perlu dikhawatirkan komplikasi-komplikasi yang telah disebutkan .Hal ini menjadi alasan mengapa Kami memilih HSP sebagai referat kami, karena penyakit ini adalah kasus yang jarang ditemui, namun komplikasi yang dapat timbul dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.1.2 TujuanTujuan penulisan referat ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, dan prognosis dari Henoch-Schnlein Purpura (HSP).1.3 Manfaat

Referat ini diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber informasi tentang Henoch-Schnlein Purpura (HSP).

1.4 MetodePenulisan referat ini menggunakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiHenoch-Schnlein Purpura (HSP) adalah sindroma klinis yang disebabkan oleh vaskulitis pembuluh darah kecil dengan komplikasi pada kulit dan sistemik,ditandai dengan purpura non-trombositopenik, artritis atau artralgia, nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinal, dan nefritis atau hematuria. HSP sering mengikuti infeksi virus dan bakteri pada saluran nafas atas dan bawah. HSP terkait dengan deposit IgA mengandung kompleks imun dalam jaringan.1,2,32.2 Epidemiologi

HSP dapat terjadi pada semua kelompok umur tapi paling umum anak-anak antara usia 2 dan 8 tahun. Insiden pada anak-anak dilaporkan 14/100, 000 anak per tahun.1,3 Sebuah Penelitian di Inggris mendapatkan insiden tertinggi di kelompok usia 4-6 tahun, 50% kasus terjadi sebelum usia 5 tahun. Laki laki terkena dua kali lebih sering dari pada wanita. Ras kulit putih (Kaukasia) memiliki insiden tertinggi, dan ras kulit hitam (Afrika Amerika) memiliki insiden terendah. Penyakit ini lebih sering terjadi pada bulan Januari sampai Maret. 4,5Di Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) ditemukan 23 kasus HSP dalam kurun waktu 5 tahun (1998- 2003), terdiri dari 5 anak laki-laki dan 18 anak perempuan.62.3 Faktor EtiologiEtiologi HSP belum jelas, tetapi banyak faktor yang berhubungan dengan penyakit ini, meliputi gen dan faktor lingkungan7. Beberapa faktor yang diduga berperanan terhadap HSP antara lain :

1. Faktor genetik

Dari beberapa penelitian, didapatkan kejadian Henoch Schonlein Purpura (HSP) pada saudara kandung, saudara kembar, dan keluarga yang telah dilaporkan, namun tidak ada gen ataupun lokus single yang teridentifikasi.7

2. Infeksi traktur respiratorius bagian atas

Dalam suatu studi, hampir separuh dari pasien HSP memiliki kadar antibodi antistreptolisin O (ASO) yang meningkat, memperlihatkan keterlibatan Streptokokus grup A.8,9,10

3. Makanan8,104. Imunisasi

Vaksin varisela, rubella, rubeola, hepatitis A dan B diduga memegang peranan dalam etiologi HSP.105. Obat-obatanAmpisilin, eritromisin, kina, thiazid, ACE-inhibitor, dan NSAID, juga diduga memiliki peranan dalam etiologi HSP. Penggunaan antireumatik, termasuk penggunaan metotreksat dan agen anti TNF (Tumor Necrosis Factor) pun diduga berkaitan dengan HSP.7,8,10

6. Infeksi bakteri dan virus

Infeksi bakteri seperti Haemophilus, Mycoplasma, Parainfluenza, Legionella, Yersinia, Salmonella, dan Shigella diduga memiliki peranan dalam menyebabkan terjadinya HSP, sedangkan dari golongan virus yaitu adenovirus dan varisela.10

7. Gigitan serangga82.4 PatogenesisHSP merupakan vaskulitis pada pembuluh darah kecil yang dimediasi Imunoglobulin A (IgA).9 Imunoglobulin A (IgA) jelas memiliki peranan penting dalam patogenesis HSP, ditandai dengan peningkatan konsentrasi IgA serum, kompleks imun dan deposit IgA di dinding pembuluh darah dan mesangium renal.10,11 Diketahui pula adanya aktivasi komplemen jalur alternatif yang berperan. Deposit kompleks imun dan aktivasi komplemen mengakibatkan aktivasi mediator inflamasi pada pembuluh darah kecil di kulit, ginjal, sendi, saluran cerna.8,10

Faktor-faktor kemotaktik memicu leukosit polimorfonuklear menginvasi dan menginfiltrasi pembuluh darah sehingga terjadi destruksi endotel. Hal ini mengakibatkan terjadinya purpura di kulit, nefritis, dan artritis. Vaskulitis yang terjadi pada dinding saluran cerna menyebabkan edema dan perdarahan saluran cerna, yang jika terlambat ditangani berkemungkinan menyebabkan intususepsi.8,10,11 Karena kerusakan pembuluh darah, terjadi ekstravasasi eritrosit ke jaringan di sekitar pembuluh darah yang terlibat, mengakibatkan terbentuknya purpura yang teraba.8 Hal ini juga akan mengakibatkan ekstravasasi dari eritrosit yang bermanifestasi secara histologis sebagai vaskulitis leukositoklastik.7,8 Etiologi HSP masih belum jelas, tetapi terdapat bukti yang mendukung mekanisme imunopatologis. IgA telah diyakini sebagai pemegang peranan inflamasi yang paling penting pada HSP. Ini telah ditunjukkan dengan adanya peningkatan level IgA serum dan kompleks imun yang mengandung IgA pada mayoritas pasien, dan deposit IgA yang jelas terlihat pada dinding pembuluh darah organ yang terlibat. Abnormalitas yang luas dari IgA telah dijelaskan, termasuk level IgA yang berubah, level IgA kelas Ab seperti IgA RF, IgA ANCA, kompleks imun IgA, dan deposit IgA pada biopsi ginjal dan kulit. IgA muncul dalam dua isotipe, IgA1 dan IgA2. Sebanyak 60% IgA dalam sekresi adalah IgA2 dan umumnya polymeric, sedangkan IgA serum dominan IgA1 dan 90% monomeric. Pada penderita HSP, terdapat deposisi IgA1 polymeric yang dominan di kulit, gastrointestinal, dan kapiler glomerulus7,11,12. Penyakit HSP yang aktif ditandai dengan konsentrasi sitokin TNF- (Tumor Necrosis Factor ) dan IL-6 (interleukin-6) yang meningkat dalam serum.9

Secara histopatologis, pada kulit terdapat vaskulitis leukositoklastik dengan infiltrasi perinuklear dari sel-sel polimorfonuklear dan mononuklear, dapat juga ditemukan nekrosis pembuluh darah kecil dan trombus platelet. Lesi renal dari Henoch-Schonlein Nefritis menunjukkan glomerulonefritis proliferatif fokal dan segmental. Proliferasi dari sel-sel ekstrakapiler dapat menimbulkan formasi crescent.8,11

2.5Manifestasi Klinis

Manifestasi PHS beraneka ragam mulai dari purpura, nyeri perut, nyeri sendi dan gangguan ginjal.13

1. Gejala awal berupa serangan akut dengan beberapa manifestasi sekaligus, atau tersembunyi dan muncul satu per satu dalam periode minggu atau bulan. Setelah timbul ruam, gejala lain timbul dalam 4 hari (119 hari).142. Gejala gastrointestinal dapat terjadi sebelum manifestasi kelainan kulit sebagai tanda patognomonis Henoch-Schnlein Purpura (HSP) pada 25,3% kasus. Interval antara 2 gejala klinis tersebut sekitar 4,8 hari dan paling lama 28 hari. Manifestasi klinis gastrointestinal meliputi gejala nyeri kolik abdomen yang terlokalisir pada daerah epigastrik, periumbilikalis, bertambah berat dengan diberikan makanan (bowel angina) dan sering diduga suatu akut abdomen ditandai dengan nyeri tekan, tegang, sehingga menyebabkan operasi yang tidak diperlukan. Gejala gastrointestinal lainnya berupa muntah, diare atau konstipasi. 133. Ruam pada umumnya berupa verikel berisi darah serupa petekia hingga ekimosis yang terdistribusi simetris pada ekstremitas bawah maupun daerah yang seringkali banyak mengalami penekanan, misalnya bokong. Bula hemoragik disertai edema jaringan subkutan merupakan gambaran yang tidak umum pada Henoch-Schnlein Purpura (HSP) dan sering terlewatkan, karena hanya terjadi 30 mmol/mg dari perbandingan albumin/kreatinin urin dengan sampel pagi.

Hematuria atau sel darah merah > 5 sel darah merah/ lapangan atau sel darah merah pada sedimen urin atau 21 pada dipstick33%70%51,4%

HSP EULAR/PRINTO/PRES ankara 2008 klasifikasi definisiPurpura atau ptekie dengan predominan ekstremitas bawah dan sedikitnya satu dari 4 kriteria berikut :

-nyeri perut

-histopatologi

-arthritis atau arthtralgia

-keterlibatan ginjal100 %87%93,5%

2.7 Diagnosis Banding 18Ruam kulit pada septikemia (khususnya meningococcemia) mungkin tampak sama dengan lesi kulit pada HSP meskipun distribusinya cenderung generalisata.a) Kemungkinan trauma perlu dipertimbangkan pada anak dengan purpura

b) Vaskulitis lain juga perlu dipertimbangkan

a. Arteritis takayasu

Kriteria Arteritis Takayasu menurut ACR adalah:1. usia onset penyakit 10 mmHg pada kedua tangan

5. bruit di atas arteri subklavia atau aorta

6. abnormalitas arteriografi termasuk penyempitan aorta, cabang primer aorta, atau arteri besar pada proksimal ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

Secara patologi arteritis takayasu adalah tipe vaskulitis granulomatosa dengan beberapa sel raksasa dan fibrosis pada stadium kronis.b. Poliarteritis nodosa (PAN)

Kriteria PAN menurut ACR adalah :

1. penurunan berat badan >4 kg

2. livedo retikularis

3. nyeri testis

4. myalgia atau kelemahan otot

5. neuropati

6. tekanan darah diastolik >90 mmHg

7. peningkatan kadar BUN/kreatinin

8. virus hepatitis B

9. abnormalitas arteriografi berupa aneurisma berry

10. biopsi dari arteri berukuran sedang mengandung PMN dengan sel yang predominan adalah netrofil.c. Wegener Granulomatosis

Manifestasi klinisnya berupa :

1. Gangguan sistem pernafasan atas dan bawah termasuk sinusitis, otitis media, gangguan pendengaran, batuk, batuk darah, dan pleuritis.

2. Glomerulonefritis

3. Gejala muskuloskeletal, gangguan mata, purpura yang teraba, ulkus dan nodul.Kriteria histopatologi Wegener Granulomatosa adalah mengenai arteri dan vena kecil, kadang-kadang pembuluh sedang, pada sediaan tampak nekrotik atau granulomatosa atau keduanya serta infiltrasi sel.d. Sindroma Churg-StraussKriteria Sindorme Churg-strauss menurut ACR :

1. asma

2. eosinofil >10%

3. mono atau polineuropati

4. infiltrat paru yang tidak menetap

5. abnormalitas sinus paranasal

6. ekstensi eosinofil ekstravaskular pada biopsi paru

Kriteria histopatologi untuk Sindrom Churg-Strauss biasanya mengenai arteri dan vena berukuran kecil, kadang-kadang pembuluh darah berukuran sedang dan pada sediaan apusan darah tepi tampak gambaran nekrotik atau granulomatosa atau keduanya serta lebih dominan eosinofil, dan infiltrasi sel.c) Purpura akibat trombositopenia memiliki lesi yang tidak terabad) Edema Hemoragik Akut (AHE)9AHE merupakan vaskulitis kutis jinak akut pada anak dibawah 2 tahun. AHE muncul dengan demam, udem halus pada wajah, skrotum, tangan dan kaki dan ekimosis (biasanya lebih besar daripada purpura pada HSP) pada wajah dan ekstremitas. Ptekie dapat juga terlihat pada mukosa. Pasien memiliki tampilan baik kecuali untuk lesinya. Jumlah trombosit normal atau meningkat, urinalisis normal. Umur yang kecil, lesi yang natural, ketidakterlibatan organ lain dan biopsi dapat membedakan AHE dari HSP.

2.8 Pemeriksaan Penunjang1. Hitung darah lengkap

Hasil pemeriksaan sering menunjukkan trombositosis ditemukan pada Henoch-Schnlein Purpura (HSP). Anemia dengan Hb 250 mg / mmol) pada 4-6 minggu (jika tidak meningkat secara spontan)d. Rasio Persistent protein proteinuria-urin / kreatinin > 100 mg / mmol selama lebih dari 3 bulan dipertimbangkan biopsi terutama jika diagnosis tidak jelas.2.9 TerapiPada dasarnya tidak ada pengobatan spesifik untuk HSP. Pengobatan yang diberikan adalah suportif dan simptomatis.20Terapi Umum

1. Pemeliharaan hidrasi, nutrisi, dan keseimbangan elektrolit

2. Elevasi tungkai untuk mengatasi edema

3. Diet makanan lunak jika ada keluhan muntah dan nyeri perut

4. Tirah baring pada artralgia akut atau pada nyeri perut.20,21,23Terapi Khusus

Nyeri dapat diatasi dengan pemberian analgetik. Keluhan arthritis ringan dan demam dapat diredakan dengan anti-inflamasi nonsteroid seperti ibuprofen atau parasetamol dengan dosis 10 mg/kgBB.20,23

Pemberian kortikosteroid dapat dipertimbangkan pada kondisi sangat berat seperti pada sindrom nefrotik menetap, edema, perdarahan saluran cerna, nyeri abdomen berat, keterlibatan susunan saraf pusat dan paru. Bila terdapat kelainan ginjal progresif dapat diberikan kortikosteroid yang dikombinasi dengan imunosupresan. Metilprednisolon intravena dapat mencegah perburukan penyakit ginjal bila diberika secara dini. Lama pemberian berbeda-beda, Faedda menggunakan metilprednisolon 250-750 mg/hari/iv selama 3-7 hari dikombinasikan dengan siklofosfamid 100-200 mg/hari untuk fase akut HSP yang berat; dilanjutkan dengan pemberian kortikosteroid (prednison oral 100-200 mg) selang sehari dan siklofosfamid 100-200 mg/hari selama 30-75 hari sebelum akhirnya siklofosfamid dihentikan langsung dan tapering off steroid hingga 6 bulan. 20,21,23

Terapi prednison dapat diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari secara oral, terbagi dalam 3-4 dosis selama 5-7 hari. Kortikosteroid diberikan dalam keadaan penyakit dengan gejala sangat berat, arthritis, manifestasi vaskulitis pada sistem saraf pusat, paru, dan testis, nyeri abdomen berat, perdarahan saluran cerna, edema dan sindrom nefrotik persisten. Pemberian dini kortikosteroid pada fase akut dapat mencegah perdarahan, obstruksi, intususepsi dan perforasi saluran cerna.20Manifestasi kulit pada vaskulitis jarang membutuhkan terapi, tetapi khusus untuk yang mengalami lesi bulosa, penggunaan steroid menunjukkan keberhasilan.22Kortikosteroid telah banyak digunakan untuk meringankan gejala gastrointestinal. Pada beberapa anak dengan sakit perut, makan dapat memicu rasa sakit lebih lanjut, namun sebagian besar akan mentolerir diet sederhana. Cairan intravena mungkin diperlukan dalam kasus-kasus sakit parah atau muntah. Dalam kasus ekstrim, diet elemental atau nutrisi parenteral mungkin diperlukan.22Pengobatan pada manifestasi ginjal ditujukan untuk mencegah hal yang dapat memperparah morbiditas ginjal jangka panjang pada pasien yang dianggap paling berisiko. Penghambatan angiotensin-converting enzyme telah terbukti efektif menurunkan proteinuria dan memperlambat kemajuan gangguan ginjal pada nefropati. Penghambatan angiotensin-converting enzyme harus dipertimbangkan dalam pengelolaan proteinuria persisten dan dianggap sebagai terapi lini pertama untuk hipertensi sekunder HSP.22

Secara umum, obat-obat yang digunakan pada HSP antara lain:

a. Kortikosteroid

1. MethylprednisoloneMethylprednisolone berfungsi untuk menurunkan inflamasi dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan mengubah peningkatan permiabilitas kapiler. Steroid menghambat efek dari reaksi anafilaktoid dan dapat membatasi anafilaksis bifasik. Dosis anak 1-2 mg/kg IV. Pemberian dengan Cyclosporine dapat mengeksaserbasi efek samping yang terkait dengan obat lain tunggal seperti phenobarbital, phenytoin, dan rifampin sehingga dapat meningkatkan clearance, sebaliknya ketoconazole dan estrogen dapat menurunkan clearance.2. Prednisolone

Prednisolon menurunkan inflamasi dnegan mengubah permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas PMN. Dosis anak untuk prednisolon adalah 1-2 mg/kg IV. b. NSAID

Ibuprofen merupakan Drug of Choice (DOC) untuk nyeri ringan hingga berat yang menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan menurunkan sintesis prostaglandin. Dosis anak 30-70 mg/kgBB/hari PO. Obat ini dapat meningkatkan kadar antikoagulan, cyclosporine, dipyridamole, hydantoin, lithium, methotrexate, penicillamine, dan simpatomimetik; dapat menurunkan kadar ACE inhibitors, beta blockers, loop diuretic, dan thiazide diuretic; obat-obatan yang dapat mempengaruhi kadar NSAID antara lain salisilat dan probenecid. Salisilat dapat menurunkan kadar NSAID; sedangkan probenecid dapat meningkatkan kadar NSAID.

2.10 PrognosisPenyulit yang dapat terjadi antara lain perdarahan saluran cerna, obstruksi, intususepsi, perforasi, gagal ginjal akut dan gangguan neurologi. Penyulit pada saluran cerna, ginjal dan neurologi pada fase akut dapat menimbulkan kematian, walaupun hal ini jarang terjadi.20

Prognosis HSP pada umumnya adalah baik, dapat sembuh secara spontan dalam beberapa hari atau minggu (biasanya dalam 4 minggu setelah onset). Rekurensi dapat terjadi pada 50% kasus. Pada beberapa kasus terjadi nefritis kronik, bahkan pada 2% kasus menderita gagal ginjal yang berat, maka perlu dilakukan pemantauan fungsi ginjal setiap 6 bulan hingga 2 tahun pasca-sakit.20

Sepertiga sampai setengah anak-anak dapat mengalami setidaknya satu kali rekurensi yang terdiri dari ruam merah atau nyeri abdomen, namun lebih ringan dan lebih pendek dibandingkan episode sebelumnya. Eksaserbasi umumnya dapat terjadi antara 6 minggu sampai 2 tahun setelah onset pertama, dan dapat berhubungan dengan infeksi saluran nafas berulang. Beberapa kriteria yang dapat mempengaruhi prognosis adalah penyakit ginjal dalam 3 minggu setelah onset, eksaserbasi yang dikaitkan dengan nefropati, penurunan aktivitas factor XIII, hipertensi, adanya gagal ginjal dan biopsi ginjal ditemukan badan kresens pada glomeruli, infiltrasi makrofag dan penyakit tubulointerstisial.BAB IIIPENUTUP3.1 Kesimpulan

Henoch-Schnlein Purpura (HSP) adalah sindroma klinis yang disebabkan oleh vaskulitis pembuluh darah kecil sistemik yang ditandai dengan lesi kulit spesifik, berupa purpura non-trombositopenik, artritis atau artralgia, nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinal, dan kadang-kadang nefritis atau hematuria. HSP adalah penyakit yang dominan terjadi pada anak-anak dengan usia rata-rata 5 tahun.Etiologi HSP bermacam-macam, namun ada beberapa faktor yang diduga memilikki peranan penting dalam munculnya HSP antara lain faktor genetik, ISPA, makanan, imunisasi, obat-obatan, infeksi bakteri dan virus lainnya. Faktor-faktor ini berhubungan dengan mekanisme imunopatologis yang melibatkan abnormalitas IgA yang selanjutnya akan terdeposit pada dinding pembuluh darah.HSP dapat bermanifestasi sebagai purpura pada kulit, kelainan pada perut, dan kelainan pada ginjal. Komplikasi utama dari HSP adalah keterlibatan ginjal, termasuk sindrom nefrotik, dan perforasi usus. Penyakit ginjal kronis dapat menyebabkan morbiditas. Walaupun HSP adalah penyakit vaskulitis yang self-limiting dengan keseluruhan prognosis yang sangat baik, masih perlu dikhawatirkan komplikasi-komplikasi yang telah disebutkan.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang spesifik dan dinilai berdasarkan kriteria dari American College of Rheumatology (ACR) dan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan adanya penyakit lain. Terapi dilaksanakan dengan terapi umum dan khusus yang bersifat simptomatis dan pengobatan untuk komplikasi penyakit.

Prognosis HSP pada umumnya adalah baik, HSP dapat sembuh secara spontan dalam beberapa hari atau minggu (biasanya dalam 4 minggu setelah onset). Rekurensi dapat terjadi pada 50% kasus. Pada beberapa kasus terjadi nefritis kronik, bahkan pada 2% kasus menderita gagal ginjal yang berat, maka perlu dilakukan pemantauan fungsi ginjal setiap 6 bulan hingga 2 tahun pasca-sakit.3.2 SaranSaran kami setelah menyusun referat ini, sebaiknya dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai mekanisme imunopatologi yang terjadi hingga menyebabkan timbulnya HSP.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kliegman, Robert M., Behrman, Richard E., Jenson, Hal B., Stanton, Bonita F., 2007. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier.2. Daniel C., Md. Adelman, Thomas B., Md. Casale,dkk. Manual of Allergy and Immunology: Diagnosis and Therapy 4th edition.: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. San Francisco, California, March 15, 2002. 3. Patricia Woo, Ronald M. Laxer,David D. Sherry; Henoch Schonlein Purpura. Pediatric Rheumatology in Clinical Practice. Springer-Verlag London: 2007

4. McCarthy J.H, Tizard E.J. Clinical practice : Diagnosis and management of Henoch-Schonlein purpura. Eur J pediatric, 2010, 169; 643-6505. Paul F. Roberts, MD, Thomas A. Waller, MD, Todd M. Brinker, MD, Izabela Z. Riffe, MD,Jerry W. Sayre, MD, and Robert L. Bratton, MD; Henoch-Schonlein Purpura: A Review Southern Medical Journal. Volume 100, Number 8, August 2007: 8216. Widjajanti, Martani. Manifestasi dan Komplikasi Gastrointestinal pada Purpura Henoch Schonlein. Sari Pediatri, Jakarta : Vol. 13, No. 5. 2012.7. Sinclair, P., Henoch-Schonlein Purpura A Review. Current Allergy & Clinical Immunology. Vol 23 No. 3, August 2010 : 116-120.8. Hay, William W. Jr., Levin, Myron J., Sondheimer, Judith M., Deterding, Robin R. Current Diagnosis & Treatment : Pediatrics, edisi ke-19. USA: McGraw-Hill; 2009.9. Kliegman, Robert M., Behrman, Richard E., Jenson, Hal B., Stanton, Bonita F. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.10. Akib, Arwin A. P., Munasir, Z., Kurniati, N. Buku Ajar Alergi-Imunologi Anak edisi kedua. Jakarta: Balai Penerbit IDAI; 2007.11. Tizard, E. J., Hamilton-Ayres, M. J. J., Henoch-Schonlein Purpura, Archives of Disease in Childhood Education and Practice, 2008, 93: 1-8.12. Rai, Annup, et all. Henoch-Schnlein Purpura Nephritis. http://jasn.asnjournals.org/content/10/12/2637.full (Diakses tanggal 11 Desember 2013)13. Widjajanti, Martani. Manifestasi dan Komplikasi Gastrointestinal pada Purpura Henoch Schonlein. Sari Pediatri, Jakarta : Vol. 13, No. 5. 2012.14. Jauhola O, Ronkainen J, Koskimies O, Houhalla M, Arikoski P. Clinical course of extrarenal symptoms in Henoch-Schonlein purpura in children. Arch Dis Child 2010;95:8716 15. Gastrointestinal involvement revealing HenochSchonlein purpura in adults: Report of three case and review of the literature, 2011. Diunduh pada 9 Desember 2013. Download from http: www.webmedcentral.com. 201116. Sinclair, Paul. Henoch-Schnlein Purpura- A Review. Current Allergy & Clinical Immunology, August 2010 Vol 23, No. 3. 2010.17. Matondang C. In : Akib A, Matondang C(Edt). Purpura Henoch Schonlein. Alergi dan Imonologi Anak. Edisi ke-1.Jakarta : BP-IDAI 1996.270-3.18. Julian L Ambrus, Alan Jr Baer, Kathleen M ONeil. Rheumatic Disease. In : Daniel C.,Md Delman, Thomas B.,Md Casale et all (Edt). Manual Allergy of Immunology : Diagnosis and Therapy.4th ed.New York : Lippincots Williams & Wilkins Publisher. 2002. 126-12719. Ozen, S., Pistorio, A., Iusan, Silvia M., Bakkaloglu, A., Herlin, T., et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schnlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Ann Rheum Dis 2010; 69: 798-806.20. AP Akib Arwin, Munasir Z, Kurniati N. 2008. Alergi Imunologi Anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 376-37721. Cassidy JT, Petty RE. Leukocytoclastic vasculitis: Henoch-Schonlein purpura. In: Cassidy JT, Petty RE,Laxer RM,dkk.Textbook of Pediatrics Rheumatology 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; 496-501.

22. McCarthy J.H, Tizard E.J. Clinical practice : Diagnosis and management of Henoch-Schonlein purpura. Eur J pediatric, 2010, 169; 643-65023. Woo Patricia, M.Laxer R, D.Sherry D. In: Pediatrics Rheumatology in clinical practice. 2007. London : Springer, 8: 99-10024. Cantani, A. Other Allergic Skin Disorders. In: Pediatric Allergy Asthma and Immunology. 2007. Rome : Springer, 8: 58423