KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang dianggap paling benar :

Jawaban0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan

evaluasi, serta tindak lanjut.

No. PERNYATAAN

A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN Jawaban

0 5 10

1. RS melakukan survei awal tentang budaya keselamatan pasien.

2. RS menyusun strategi pengembangan program keselamatan pasien berdasarkan hasil survei tersebut.

3.

Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadiInsidenKeselamatanPasienmencakupKejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC), KejadianTidakCedera (KTC), KondisiPotensiCedera (KPC)

4. Ada bukti sosialisasi Sistem dan alur komunikasi kepadaseluruh staf di RS.

5 Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas kasus kasus sulit

6. RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan

7.

RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan keselamatan pasien, berdasarkan hasilsurveibudayakeselamatanpasiendan melakukan evaluasi untuk menilai efektifitasnya

8. RS melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan fasilitas dan sarana kerja yang tersedia

Jumlah score

B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

0 5 10

1. RS menyelenggarakanpendidikan&pelatihan yang berkelanjutanuntukmeningkatkan&memeliharakompetensistafsertamendukungpendekataninterdisiplindalampelayananpasien

2. RS mengintegrasikantopik Keselamatan Pasien dalamsetiapkegiatanin-service training

3. RS melaksanakan program pengembangan dan pelatihan staf secara konsisten

4. RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in-housetraining dan melibatkan Tim KKPRS

5 RS mengirim 2-3 orang staf untuk mengikuti workshop keselamatan pasien yang diselenggarakan KKPRS- PERSI

6 RS mempunyai program orientasi yang memuat topik keselamatan pasien bagi Staf yang baru masuk /pindahan/ mahasiswa

7 Staf yang bertugas di unit khusus ( ICU,ICCU,IGD,HD, NICU,PICU ) mendapat pelatihan keselamatan pasien

Jumlah score

C LEADERSHIP

0 5 10

1 Pimpinan melakukan pencanangan/ deklarasi program keselamatan pasien di RS

2 RS membentuk Komite/Tim / panitia keselamatan pasien yang bertugas mengkoordinasikandan melaksanakan program keselamatan pasien di RS

3 Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan pasien

4 Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient safetywalk around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait.

5 Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk mengidentifikasi resiko keselamatan pasien dan debriefing untuk memonitor resiko tersebut.

6 Pimpinan /Atasan / manajer memberi surat peringatan apabila ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali

7 Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/ bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program keselamatan pasien di RS.

Jumlah score

D PELAPORAN Jawaban

0 5 10

1 Di RS tersedia sistem pelaporan insidenkeselamatanpasien

2 Laporan Insidenkeselamatanpasien dikelola oleh Tim/panitia keselamatan pasien

3 Semua insidenkeselamatanpasien yang dilaporkan di catat dalam buku register keselamatan pasien dan dianalisis

4 Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama

5 Laporan insiden secara rutin di kirim ke KKPRS-PERSI

Jumlah score

E. STANDAR

0 5 10

1. RS menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat rencana pelayanan.

2.

Tersedia bukti pelaksanaan DPJPyang memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.

3. RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien

4. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program Keselamatan Pasien.

5. Tersedia program proaktif untuk meredesain proses danmengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA

6.

Tersediamekanismeuntukmenanganidan melakukan analisisrisikosecarareaktifmis. RCA / Investigasisederhanaterhadap semuaInsidenKeselamatanPasientermasukKejadian Sentinel (Sentinel Event) yang dipakai sebagai proses pembelajaran agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.

7.

RS memiliki proses pendidikan danpelatihan,sertaorientasibagi pegawai baru/ mahasiswa mencakupketerkaitanjabatandengan Keselamatan Pasiensecarajelas.

8.

Tersedia anggaranuntukmerencanakandanmendesain proses manajemenuntukmemperoleh data daninformasitentanghal-halterkaitdengan Keselamatan Pasien.

Jumlah score

F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( PATIENT SAFETY GOALS )

1) IDENTIFIKASI PASIEN

Jawaban

0 5 10

1 Di RS tersedia Kebijakan dan prosedur yang mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

2 Pasien diidentifikasi menggunakan duaidentitas pasien, tidak boleh menggunakannomor kamar atau lokasi pasien

3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau produk darah dan tindakan / prosedur.

4 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darahdan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

5. Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasiendenganmencantumkanNamalengkap, No RM dantanggallahir

Jumlah score

2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF Jawaban

0 5 10

1

Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaanverifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melaluitelepon secara konsisten . Di RS tersedia SPO Komunikasi efektif~ menggunakan format SBAR

2 Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang melaluitelepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secaralengkap oleh penerima perintah

3

Tersediamekanisme atau prosedur buktibahwa perintah lengkap lisan dan telepon atau hasilpemeriksaanditulisdan dibacakan kembali secara lengkapoleh penerima perintah (write down andread back).

4. Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai

5. Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter dan antara dokter dengan dokter

6 Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah terima

7 Di RS tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritisdandaftarhasilpemeriksaanpenunjang yang kritismis lab, radiologi)

8 Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis

Jumlah score

3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

Jawaban 0 5 10

1

Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkanl lokasi,pemberian label, dan penyimpanan elektrolitkonsentrat.

2 Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di unitpelayanan pasien

3

Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di unitpelayanan pasien diberi label yang jelas, dandisimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)misICU, IGD atau OK

4 Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu ,benar obat, bekerja sesuai SPO)

5 Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian obat dengan benar~Read back&Teach back

6 Tersediadaftarobat yang perludiwaspadai / high alert

Jumlah score

4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN

Jawaban

0 5 10

1

Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan guna mendukung keseragaman proses untuk memastikan : tepat lokasi, tepatprosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi

2

Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapatdimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasiendi dalam proses penandaan, serta diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi.

3 Rumah sakit menggunakansurgical patient safetychecklist

:

untukmemverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukantersedia, tepat, dan fungsional.

4 Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi (instrumen, kasa )

5 Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi

Jumlah score

5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

Jawaban

0 5 10

1 Rumah sakitmengadopsi ataumengadaptasi pedoman hand hygieneterbaru (6 langkah)yang diterbitkan dan sudah diterimasecara umum ( WHO Patient Safety).

2

Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkanuntuk mengarahkan pengurangan secaraberkelanjutan risiko infeksi yang terkaitpelayanan kesehatan

3 Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai

4 Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan cuci tangan 5 ( lima ) moment

Jumlah score

6) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH

Jawaban 0 5 10

1 Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untukmengarahkan Pengurangan Risiko Berkelanjutan ;pasien cedera akibat jatuh.

2 Rumah sakit menerapkan proses asesmen awalrisiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulangbila diindikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatandll.

3

Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk mengurangirisiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien yang pada hasil asesmendianggap berisiko jatuh( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko jatuh)

4

Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor

hasilnya, baikkeberhasilan pengurangan cedera

akibat jatuh dandampak dari kejadian tidak

diharapkan

Jumlah score

Jumlah keselurujumlah score keseluruhan