23 SETTEMBRE 2017 - reumatologhedonne.it · Da Cartesio a Engel: il modello biopsicosociale. Il...
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LaPsichenellemalattiereumatiche
CinziaNioluGiuliaLisi
CattedradiPsichiatriaDipartimentodiMedicinadeiSistemi
UniversitàdeglistudidiRoma“TorVergata”
23SETTEMBRE2017CasaInternazionaledelleDonne,Roma
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Unaguerratratitani
I DISTURBIREUMATICIrappresentanounadellemaggiori
problematichedisalutepubblica,sonoritenutilacausapiùrilevantedi
disabilitànegliUSA.Siprevedeche,nel2030,l’artriteriguarderàil25%
dellapopolazioneadultaamericana
IDISTURBIPSICHIATRICIsonoconsiderati
dall’OrganizzazioneMondialedellaSanità,alterzopostotra
tuttelepatologieconmaggioreimpatto.
1° causadiDALY- Annipersiperdisabilità
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40%
TheValueofScreeningforPsychiatricDisordersinRheumatologyReferrals.O'Malleyetal,ArchInternMed.1998;158:2357-2362.
IL40%DEIPAZIENTICHEAFFERISCEAISERVIZIDIREUMATOLOGIAPRESENTAUNDISTURBOPSICHIATRICO.
Unvalidoscreeningpsichiatricorivoltoatuttiipazienticheriportanodisturbimuscolo-scheletriciaspecificipuò
concretamenteridurreicostisanitarieincrementareilriconoscimentodi
disturbipsichiatricipotenzialmentetrattabili.
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ReumatologiaePsichiatria:comorbilità
Anyfantietal2014
CAMPIONETOTALE:514PAZIENTICONDISTURBIREUMATICI
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Il30%deipazienticonArtriteReumatoide,sviluppaunDisturboDepressivoentro5anni
dalladiagnosi.IlrischiodisviluppareunDisturboDepressivoè
piùaltonelledonnerispettoagliuomini.Idatipiùrecentisottolineanolaspiccataimportanzachehal’individuazioneeiltrattamentodeipazienticonArtriteReumatoideassociataaDepressione.
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Soloil13,4%deipazienticonsintomidepressivieil
12,1%deipazienticonsintomiansiosiriceveun
trattamentopsicofarmacologicomirato
Anyfantietal2014
Pzconsintomiansioso-depressivi
Unproblemaancoratropposottovalutato
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Nonostantelamaggiorpartedeicliniciritenga
necessariounoscreeningpsichiatricoperansia
edepressioneneipazientireumatici,
SOLOIL2%DEIPROFESSIONISTIutilizza,a
questoproposito,strumentistandardizzati.
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La“PersonalitàReumatica” TendenzaalSacrificio
Masochismo
Inibizione
Reticenza
Perfezionismo
PsychiatricaspectsofRheumatology,Moran1996
Unaquestionepersonologica?
<<Storicamente,nell’ambitodeglistudipsicosomatici,uno
sforzoconsiderevoleèstatodedicatoalladefinizionedella
"personalitàreumatica".
Questoprofilopersonologicocomprendevalecaratteristichedi
sacrificio,masochismo,inibizione,reticenzaeperfezionismo.
Ipazienticonpersonalitàreumaticahannounaconcreta
difficoltàdiaccessoallalorosferaemotiva>>
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Bucourt2017
<<Comparisonofthepersonalitydimensionsin
rheumaticdiseases>>
•FM:fibromialgia,•RA:artritereumatoide,•SpA:spondiloartrite,•SS:sindromediSjögren
E- ESTROVERSIONEO- AMICALITÁ
N- NEVROTICISMOC- COSCENZIOSITÁA- COMPIACENZA
*P<0.05;**P<0.01
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Dadovecominciare?
• Idisturbipsichiatricisonolaconseguenza diunmaladattamentoalle
patologiereumatologiche?
• Esistonodelleviebiologichecomunitrapatologiepsichiatrichee
reumatologiche?
• Èpossibilecheidisturbipsichiatricimodifichinoilrischio didisturbi
reumatologicionemodifichinoquantomenoildecorso?
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L’ERROREDICARTESIO:ilDualismoMente-Corpo<<Suppongocheilcorpononsiaaltrocheunastatuao
macchinaditerracheDioformaespressamenteper
renderlailpiùpossibilesimileanoi:permodochenon
solodiaadessaall'esternoilcoloreelafiguraditutte
lenostremembra,mavimettaancheall'internotuttii
pezzichesirichiedonoperfaresìchecammini,mangi,
respirieimitiinfinetuttequellenostrefunzionichesi
puòimmaginareprocedanodallamateriaenon
dipendanochedalladisposizionedegliorgani>>
(Cartesio,daOperescientifiche:L'Uomo)
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DaCartesioaEngel:ilmodellobiopsicosociale
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IlmodelloBIOPSICOSOCIALE,interfacciatrapsichiatriaemedicina:
lateoriadiGeorgeEngel
Gliedtetal.2017
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NOTHINGEXISTSINISOLATIONG.Engel1980
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NOTHINGEXISTSINISOLATION– G.ENGEL1980
EngelG,TheAmericanJournalofPsychiatry,1980
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PSICHIATRIA
NEUROLOGIA
IMMUNOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
PSICONEUROIMMUNOENDOCRINOLOGIA
ISistemicoinvolti
LaPsiconeuroimmunoendocrinologia studial’interazioneesistentetrapsiche,
funzionineurali,funzioniendocrineerisposteimmunitarie.
Questispecificisistemiinteragisconoprincipalmenteattraversoduepathway:
1)Lealterazionidellefunzionineuralioendocrinepossonoalterarelerisposteimmunitarie
2) Lastimolazionedirisposteimmunitariepuòmodificarelafunzionalitàdelsistemaendocrino
edelSNC.
Dall’interazionediquestisistemidipendelavulnerabilitàdelsoggettoainnumerevolipatologie.
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Castrillónetal.hadefinitoloStressemotivocomeunveroeproprioprocessofisiopatologicoingradodiindurre
un’attivazionediSNC,sistendocrinoeimmunitario chesiattivaneicasisiè
costrettiafarfrontearichiesteprovenientidall’ambientesproporzionaterispettoalle
risorsepersonali.
STRESS
• PATHWAYPSICONEUROIMMUNOENDOCRINA
• ASSEIPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE
• ATTIVAZIONESISTEMANERVOSOAUTONOMO
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Suchdiseasesaretheresultofacontinuousprocessofmultidirectionalinteractionsamongthefrontallobeofthebrain
(whichperceivesstress),theautonomicnervoussystem,theendocrinesystemandtheimmunesystem
STRESS
RISPOSTAINFIAMMATORIA
CRONICAUPREGULATIONDELLECITOCHINEPROINFIAMMATORIE
ALLERGIE
ARTRITEREUMATOIDE FIBROMIALGIA
OBESTITÁ
SINDROMEMETABOLICA
DIABETETIPO2
CANCRO
DISTURBICARDIOVASCOLARI
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UNCOMUNESUBSTRATOBIOLOGICO?
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Depressionecomepatologiainfiammatoria
PROBLEMPROTEIN:IL-6
LapatologiadepressivasiassocianonsoloaalterazionistrutturaliemolecolaridelSNC,ma
ancheaimportantiriorganizzazionicheriguardanol’organismonellasuainterezza:
>>PROTEINEINFIAMMATORIE• IL-6
• TNF-alfa• IL-1-beta
Leproteineinfiammatorie,oltrepassandolabarrieraemato-encefalica,alteranol’attivitàdiimportantineurotrasmettitori(es.serotonina)
implicatinelladepressione.
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“Laletteraturasuggeriscelapossibilitàditrattarealcunicasidipsicosiconfarmaci
immunoterapici”.
PSICONEUROIMMUNOLOGIA:
ILCASODELLAPSICOSI
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<<ToparaphraseShakespeare’sJuliet,thatwhichwecallpsychoneuroimmunologybyanyothernamewould
smellassweet.Iwouldliketoproposethatthesetwonames—psychoneuroimmunologyand
immunopsychiatry—representtwodifferentconceptualisationsofbrain-immunecommunication.While
advocatesofbothtermsacknowledgebidirectionalcommunicationbetweenthesetwosystems,Isuggest
thattherecentuseofthetermimmunopsychiatryrepresentsahierarchicalshift.>>
NONÈILCERVELLOCHEGOVERNAILSISTEMA
IMMUNITARIO,MASONOILCOMPORTAMENTO
ELEEMOZIONIADESSEREGOVERNATIDA
MECCANISMIIMMUNITARIPERIFERICI
ParianteC,TheLancet,2015
PsychoneuroimmunologyorImmunopsychiatry?UNOSHIFTGERARCHICO
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GLOSSARIO
“IAmIandMyBacterialCircumstances”:Microbioma,NeurosviluppoeDepressione
Lima-OjedaJM,BupprechtRandBaghaiTC,2017
• Microbioma: insieme del patrimonio genetico e delle interazioni ambientalidella totalità dei microrganismi di un ambiente definito. Un ambientedefinito potrebbe essere un intero organismo (es. un essere umano) o partidi esso (per esempio, l’intestino o la cute)
• Microbiota: microrganismi che popolano uno specifico ambiente (es. unaparticolare regione anatomica)
• AsseMicrobioma-intestino-SNC/AsseMicrobiota-intestino-SNC:connessionebidirezionaletrasistemagastrointestinale(cheincludeilmicrobiomaintestinale)eSNC
SISTEMAIMMUNITARIO
NERVOVAGOSISTEMA
GASTROINTESTINALESISTEMANERVOSO
CENTRALE
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Cagliari,Settembre2017
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LaVitaminaDèunORMONEMULTIFUNZIONALEconMULTIPLEFUNZIONINEURALI:
•EffettiNeurotrofici,
•ProprietàAntiossidanti,
•EffettiAnti-infiammatori
(Chemiack,Troen,Florez,Roos,&Levis,2009)
VitaminaD
LacarenzadiVitaminaDèmoltocomunenellapopolazionegenerale;moltistudiipotizzanoun’importanteassociazionetra
carenzadiVitaminaDedeficitcognitivi,depressione,disturbobipolare eschizofrenia.
Datidiletteraturasuggerisconoutilitàdell’utilizzodiunasupplementazionecon
dosaggioquotidianodiVitaminaD(600unitàalgiorno)
(Chemiacketal.,2(K)9).
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LaCARENZADIVITAMINADsvolgeun
ruoloimportantenellaregolazionedel
sistemaimmunitarioenella
prevenzionedituttelapatologie
immunomediate
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PsicheeArtriteReumatoide
PERSONALITÁPREMORBOSA
DEPRESSIONE(20%deicasi)
ANSIA(33%deicasi)
DISTURBIDELSONNO
“Compiacenza,sforzieccessividigentilezzaversoglialtri,tentatividinonappoggiarsisuglialtripercercareunsostegnoemozionalee
tendenzaadimmagazzinarecosenellorointeriore,specialmentelarabbia” – Fathman
Sentimentiditristezza,diinadeguatezza,frequentivissutidirabbia
Insonniainiziale,centraleeterminale,alterazionidelritmoS-V
Ansia,panico,tensionesoggettiva,necessitàdimantenereilcontrollo
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PsicheeLupusEritematosoSistemico
HélèneJeltsch-DavidandSylvianeMuller,2014
Negliultimianni,conl’aumentodellalongevitàdeipazienticon
LES,siamodiventatipiùconsapevolidellesequeledella
patologia;cirendiamocontocheunaparteimportantedei
pazientisviluppaimportantiesvariatisintomineurologicie
psichiatrici(neuropsichiatrici)
Ladisgregazionedell'integritàdella
barrieraemato-encefalicaelaconseguentediffusionedi
molecoleecitochinenelliquor,èconsiderataunadelle
principalicausedisviluppodelneuroles
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PsicheeLupusEritematosoSistemico:DisturbiCognitiviIPZCONLESMANIFESTANOSINTOMICOGNITIVIDALIEVIAMODERATI
NELL’80%DEICASIIL3-5%DEIPZPUÒSVILUPPAREDEISINTOMICOGNITIVISEVERI
MEMORIAVISIVA
MEMORIAVERBALE
ATTENZIONE
FUNZIONIESECUTIVE
DOMINI
COINVOLTI
ANDAMENTOFLUTTUANTE
HélèneJeltsch-DavidandSylvianeMuller,2014
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PsicheeLupusEritematosoSistemico:AnsiaeDistdell’umore
• DEPRESSIONEMAGGIORE(54%DEIPAZIENTI)• DISTURBOBIPOLARE• DISTURBID’ANSIA• DISTURBODIPANICO
• DISTURBOOSSESSIVO-COMPULSIVO
FORMEORGANICHE FORMENONORGANICHE
Lacausaèdarintracciareinvereeproprielesioni
localizzatenelSNCprovocatedall’attivitàautoimmune:•AbvsProtPribosomiale•Abvscardiolipina•AbvsrecNMDA
Lacausaèdarintracciarenellasofferenzaassociataallapatologiacronicaealla
drammaticariduzionedellaqualitàdellavitadelpaziente
HélèneJeltsch-DavidandSylvianeMuller,2014
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PsicheeLupusEritematosoSistemico:Psicosi
• DELIRI
• ALLUCINAZIONI
• ESORDIOPRECOCENELDECORSODELLAPATOLOGIA
• GLIEPISODISIRISOLVONOIN2-4SETT
• AUTOIMMUNITÁ(es.AbvsProtPribosomiale)• ALTERAZIONIMETABOLICHE• TRATTAMENTIFARMACOLOGICI
HélèneJeltsch-DavidandSylvianeMuller,2014
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PsicheeLupusEritematosoSistemico:Staticonfusionaliacuti
GLISTATICONFUSIONALIACUTIRIGUARDANOIL4-
7%DEIPAZIENTICONLES
COMA
RIDOTTACAPACITÁDIFOCALIZZAREL’ATTENZIONE
DISTURBIDELL’UMORE
DEFICITCOGNITIVI
FLUTTUAZIONIDELLIVELLODICOSCIENZAAESORDIOIMPROVVISO
ESITIPROBABILI
HélèneJeltsch-DavidandSylvianeMuller,2014
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PsicheeFibromialgiaIsoggetticondiagnosidifibromialgiahanno
unrischiomaggioredisviluppareundisturbo
psichiatricocomedepressione,ansia,
disturboossessivo-compulsivoePTSD
• TRIGGERSCOMUNI:traumaostressprecoce
• FATTORIDIRISCHIO:insonnia,
insoddisfazione,inattivitàfisica
• FATTORICOGNITIVI:stilecognitivopessimista
Nonostanteisintomipsichicidellafibromialgia
possanoesseretrattaticonlaterapiacognitivo
comportamentaleocontrattamento
psicofarmacologicoquestisonoutilizzatidirado
nellapraticaclinica.
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Unadimensionepsicopatologicasottovalutata:LaSolitudine
Lasolitudineèprevalenteneisoggetticonmalattie
reumatiche.
Ciòpotrebbeesseredovutoall’assenzadisufficientesostegno
sociale,allostigmaeall’invaliditàconseguenteallapatologia.
Lamancanzadiunadeguatosostegnosocialeel’invaliditàconseguenteallapatologiacronicasonoentrambifattoriindipendentemente
correlaticonlasolitudine.
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• Generalecompromissionedellostatodisalute• Patologiacardiovascolare
• Malattieinfettive• Deterioramentocognitivo
• Ictus• Ipertensione
• Disregolazionerispostainfiammatoriaallostress• Disregolazionerispostametabolicaallostress
• Elevatilivellidifibrinogeno• Disagiopsichico
LaSolitudine èconsideratal’aspettopiùpropriamentepsichicodell’isolamentosociale,
esprimelasoggettivainsoddisfazionerispettoallaqualitàeall’intensitàdellapropriavitarelazionaleoladiscrepanzaesistentetralerelazionisocialichehailsoggettoequellecheinvecevorrebbeavere
LaSolitudineèstataassociataaunpiùelevatorischiodi:
AndrewSteptoe,AparnaShankar,PanayotesDemakakos,andJaneWardle,Febbraio2013
Unadimensionepsicopatologicasottovalutata:LaSolitudine
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“Aparticularlylargeproportionoftheupregulatedgenesinthelonelygroup turnedouttobeinvolvedinthe
inflammatoryresponse,whereasmanyofthedownregulatedgeneshadantiviralroles.Insociablepeople,thereversewastrue.Itwasasmallstudy,butoneofthefirsttolinkapsychologicalriskfactorwitha
broadunderlyingchangeingeneexpression”.
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Lonelinesswasalsoassociatedwithincreased
mortality,but,unlikesocialisolation,differencesin
riskfactorlevels,especiallydepressivesymptoms,
betweenlonelyindividualsandothersexplainedits
associationwithall-causeandcause-specific
mortality.
Loneliness
Depressione
Mortalità
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QUALITÀDELLAVITA(QoL):
Impattodiunamalattiaedellasuaterapiasullostato
funzionalequotidianodiunpaziente,valutatadal
pazientestesso
PatologieReumaticheeQualitàdellavita
COMPONENTI:
Siracusanoetal.2014
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DEPRESSIONE LIMITAZIONIFUNZIONALI
PATOLOGIACRONICA
QUALITYOFLIFE
DOLORE DISABILITÁ
IlModelloFear-Avoidance:l’impattodelPainCatastrophizingsullaQoL
PatologieReumatiche,QualitàdellavitaeDepressione
IlfattoreDOLOREeilfattoreDISABILITÁgiustificanosoloil14%dell’impattochelepatologiereumatichehannosullaQoLdelpaziente.Crucialeè,aquestoproposito,ilruolodell’AFFETTIVITÀ legataallapatologiacronicaeilruolodeiFATTORICOGNITIVI
(paincatastrofizingefear-avoidance)associatialsintomodoloroso.
Shimetal.2017
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Perché èimportantetrattareENTRAMBIidisturbi
<<Weareconcernedthattheserecommendationsseriouslyunderplaytheroleoftheneedofexpertpsychologicalandpsychiatricassessmentpriortotheselectionoftreatment
strategies>>
Mercieca&Borg,2017
DEPRESSION
DISEASEACTIVITY
OUTCOME
• QOL• DISABILITÀ• FATICABILITÀ• DOLORE• INFIAMMAZIONE
NEW!2017
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Burn-out
Esaurimentoemotivo
Distaccoemotivo
Compassionatefatigue
Demotivazione
Ridottaqualitàassistenza
RICADUTESULTRATTAMENTO:dallapartedelmedicoIl35-40%deiprofessionisti
chesiconfrontaconlasofferenzadipazienti
affettidapatologiecronichealtamente
invalidantipresentasintomiindicatividi
BURN-OUTeCOMPASSIONATEFATIGUE
(stresstraumaticosecondario).
CONSEGUENZE:
•Impoverimentoqualitàassistenza•Riduzionequalitàdellavita•>Rischiodicommettereerrori
•mediciindipendentidalleconoscenzedelmedico•Anestesiaaffettiva
•Incapacitàdicogliereilsignificatodellepropriereazioniemotivenellarelazionecolpaziente•Comunicazioneinsoddisfacente•Insoddisfazionedelpaziente
DeVriesetal,2013
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Relazione
DifficileapplicazionenelpazientecronicoEccessivaDistanza
EccessivaVicinanza
Angoscepersonali
Atteggiamentifobici:• Distacco• Freddezza• Cinismo• Onnipotenza
Alleanzaterapeutica
Inibizionedecisionale
La relazioneterapeuticanelpazientecronico
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<<Èfrequenteincontrarepersonedepressein
cuil’umoreètalmentecupoecompattodaimpedire
anchediverbalizzarel’esperienzadellatristezza.
Lecomponentisomatichedeldolorepossonoimpedire
un’elaborazionediordinepsichicodeiproprivissutie
diventareprevalentinelrappresentarelostato
depressivo>>
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Grazieperl’[email protected]