8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

1/29

1

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor medula spinalis memang merupakan salah satu penyakit yang jarang terjadi

dan karena itulah banyak masyarakat yang belum mengetahui gejala-gejala serta bahaya dari

penyakit ini. Pada umumnya, penderita yang datang berobat ke dokter atau ke rumah sakit

sudah dalam keadaan parah (stadium lanjut) sehingga cara penanggulangannya hanya bersifat

life-saving.

Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total

jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5

kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita

dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen

servikal, 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral. Sementara di

Indonesia sendiri, belum ada.

Tumor medula spinalis terbagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor sekunder.

Tumor primer merupakan tumor yang berasal dari medula spinalis itu sendiri sedangkan

tumor sekunder merupakan anak sebar (mestastase) dari tumor di bagian tubuh lainnya.

Tumor medula spinalis umumnya bersifat jinak (onset biasanya gradual) dan dua pertiga

pasien dioperasi antara 1-2 tahun setelah onset gejala. Gejala pertama dari tumor medula

spinocerebellar penting diketahui karena dengan tindakan operasi sedini mungkin, dapat

mencegah kecacatan.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

2/29

2

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI MEDULA SPINALIS

Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Saraf Pusat. Terbentang dari

foramen magnum sampai dengan lumba 1 atau 2, di lumbal 1 ataupun lumbal 2 ada bagian

yang berbentuk lonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus

medullaris. Di bawah conus terminalis terbentang serabut-serabut namun bukan saraf yang

disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat.(1)

Terdapat 31 pasang saraf spinal, yaitu 8 pasang saraf servikal, 12 pasang saraf

thorakal, 5 pasang saraf Lumbal, 5 pasang saraf Sakral dan 1 pasang saraf koksigeal. Akar

saraf lumbal dan sakral terkumpul pada bagian yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap

pasangan saraf keluar melalui Intervertebral foramina. Saraf spinal dilindungi oleh tulang

vertebra, ligamen, meningen spinal dan LCS.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

3/29

3

MENINGEN SPINAL

Meningen Spinal terdiri atas tiga lapis yaitu: Dura mater, arachnoid dan piamater. Duramater

yang merupakan lapisan yang kuat. Piamater berupa lapisan tipis, kaya pembuluh darah,

bersatu dengan medula spinalis. Rongga antara periosteum dengan duramater disebut dengan

epidural yang merupakan area yang mengandung banyak pembuluh darah dan lemak. Rongga

antara duramater dengan arachnoid disebut dengan subdural. Subdural tidak mengandung

CSF. Rongga antara Arachnoid dan Piamater disebut dengan Subarachnoid. Pada rongga ini

terdapat Cerebro Spinal Fluid, Pembuluh Darah dan akar-akar saraf.(1)

CAIRAN SEREBRO SPINAL

Cairan Serebro Spinal merupakan Cairan bening hasil ultrafiltrasi dari pembuluh darah di

kapiler otak. Cairan ini selalu dipertahankan dalam keadaan seimbangan antara produksi dan

reabsorpsi oleh pembuluh darah. CSF mengandung air, protein dalam jumlah kecil, oksigen

dan karbondioksida, Na,K,Ca,Mg,Cl, glukosa, Sel darah putih dalam jumlah kecil, dan

material organik lainnya.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

4/29

4

Volume pada orang dewasa: 125 - 150ml (setiap hari diproduksi sebanyak 400-500 m atau

0.36 ml/menitl)

Fungsi CSF adalah: (1) shock absorber; mengapungkan otak (1.400 50 gr); (2) transport

nutrisidan hormon; (3) membuang limbah metabolit

ARAH ALIRAN:

Produksi di pleksus choroideusventriculus lateralisforamen interventriculareventriculus

tertiusaquaductus cerebri ventriculus quartus apertura lateralis dan mediana cisterna

magna septum subarachnoidale sinus sagitalis superior villi granulatio arachnoidales

masuk vena

STRUKTUR INTERNAL

Terdapat substansi abu abu dan substansi putih. Substansi Abu-abu membentuk seperti kupu-

kupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansi putih. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan

oleh anterior median fissure san median septum yang disebut dengan posterior median

septum.

Keluar dari medula spinalis merupakan akar ventral dan dorsal dari saraf spinal. Substansi

abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferen, akson tak bermyelin, saraf

sensoris dan motoris dan akson terminal dari neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti

huruf H dan terdiri dari tiga bagian yaitu: cornu anterior, cornu posterior dan Comissura abu-

abu. Bagian Posterior sebagai input /afferent, anterior sebagai Output/efferent, comissura abu-

abu untuk refleks silang dan substansi putih merupakan kumpulan serat saraf bermyelin.(1)

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

5/29

5

BAB III

TUMOR MEDULA SPINALIS

I. Definisi

Tumor medula spinalis adalah massa dari pertumbuhan jaringan yang abnormal

didalam medula spinalis, bisa bersifat jinak maupun ganas.(2)

Tumor yang berasal dari medula spinalis disebut tumor primer, sedangkan tumor

yang berasal dari kanker dibagian tubuh lainnya disebut tumor sekunder. Tumor medula

spinalis lebih jarang ditemukan dan jarang terjadi pada anak-anak.

II. Epidemiologi

Di Indonesia. jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui secara pasti.

Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total jumlah

tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5

kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama dengan

wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor

terletak di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen

lumbosakral.

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma, astrositoma dan

hemangioblastoma. Ependimoma lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia

pertengahan (30-39 tahun) dan jarang terjadi pada usia anak-anak. Insidensi

ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul

pada daerah lumbosakral.

Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat tumbuh pada

medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi yang tersering pada

tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang

tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-

anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

6/29

6

astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang

ditemukan pada segmen torakal, lumbosakral atau pada conus medularis.

Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat dengan prevalensi

3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula spinalis. Rata-rata terdapat

pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome (VHLS)

biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-

laki dengan perempuan 1,8 : 1.(2)

Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan

meningioma. Schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan insidensi

laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan tersering pada

daerah lumbal. Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada kelompok

intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua

tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25%

pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada foramen magnum.

III. Klasifikasi

a.

Klasifikasi tumor berdasarkan asal dan sifat selnya, yaitu:(2,3)

1. Tumor medula spinalis primer

Tumor medula spinalis primer dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor

primer yang bersifat ganas contohnya astrositoma, neuroblastoma dan

kordoma sedangkan yang bersifat jinak contonhya neurinoma, glioma dan

ependimona (neoplasma yang timbul pada kanalis sentralis medula spinalis).

2.

Tumor medula spinalis sekunder

Tumor medula spinalis sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan

metastatis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru,

kanker payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma.

b. Berdasarkan lokasinya, tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi dua kelompok,

yaitu:

1.

Tumor ekstradural

Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari

dalam ruang ekstradural.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

7/29

7

Tumor ekstradural terutama merupakan metastasis dari lesi primer di payudara,

prostat, tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung.

2.

Tumor intardural

Tumor intradural dibagi menjadi :

a. Tumor ekstramedular

Tumor ekstramedular terletak antara dura dan medulla spinalis.

Tumor ini biasanya berupa neurofibroma atau meningioma (tumor pada

meningen).

Neurofibroma berasal dari radiks saraf dorsal. Kadang-kadang

neurofibroma tumbuh menyerupai jam pasir yang meluas kedalam ruang

ekstradural. Sebagian kecil neurofibroma mengalami perubahan

sarkomatosa dan menjadi infasis atau bermetastasis.

Meningioma pada umunya melekat tidak begitu erat pada dura,

kemungkinan berasal dari membran araknoid, dan sekitar 90% dijumpai di

regio toraksika. Tumor ini lebih sering terjadi pada wanita usia separuh

baya. Tempat tersering tumor ini adalah sisi posterolateral medula spinalis.

Lesi medula spinalis ektramedular menyebabkan kompresi medula spinalis

dan radiks saraf pada segmen yang terkena.

b. Tumor Intramedular

Tumor intramedular berasal dari medulla spinalis itu sendiri.

Struktur histologi tumor intramedular pada dasarnya sama dengan tumor

intrakranial. Lebih dari 95% tumor ini adalah glioma.

Berbeda dengan tumor intrakranial, tumor intra medular cenderung

lebih jinak secara histologis. Sekitar 50% dari tumor intramedular adalah

ependimoma, 45% persenya adalah atrositoma dan sisanya adalah

ologidendroglioma dan hemangioblastoma. Ependimoma dapat terjadi

pada semua tingkat medula spinalis tetapi paling sering pada konus

medularis kauda ekuina. Tumor-tumor intramedular ini tumbuh ke bagian

tengah medula spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang serta

neuron-neuron substansia grisea.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

8/29

8

Gambar 3.1(A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-

ekstramedular, dan (C) Tumor Ekstradural

IV. Etiologi dan patogenesis

Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui secara

pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap

penelitian adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat

karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker yang

menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus

dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan

membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.

Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi kebanyakan

muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut. Riwayat genetikkemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada anggota keluarga

(syndromic group) misal pada neurofibromatosis. Astrositoma dan neuroependimoma

merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di

mana pasien dengan NF2 memiliki kelainan pada kromosom 22. Spinal

hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan Von Hippel-Lindou Syndrome

sebelumnya, yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3. (3)

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

9/29

9

V. Patofisiologi

Kondisi patofisiologi akibat tumor medula spinalis disebabkan oleh kerusakan dan

infiltrasi, pergeseran dan dekompresi medula spinalis dan terhentinya suplai darah atau

cairan serebrospinal. Derajat gejala tergantung dari tingkat dekompresi dan kecepatan

perkembangan, adaptasi bisa terjadi dengan tumor yang tumbuh lamban, 85 % tumor

medula spinalis jinak.

Terutama tumor neoplasma baik yang timbul ekstramedula atau intra medula.

Tumor sekunder atau tumor metastase dapat juga mengganggu medula spinalis dan

lapisannya serta ruas tulang belakang

Tumor ekstramedular dari tepi tumor intramedural pada awalnya menyebabkan

nyeri akar saraf subyektif. Dengan pertumbuhan tumor bisa muncul defisit motorik dan

sensorik yang berhubungan dengan tingkat akardan medula spinalis yang terserang.

Karena tumor membesar terjadilah penekanan pada medula spinalis. Sejalan dengan itu

pasien kehilangan fungsi semua motor dan sensori dibawah lesi/tumor

Tumor medula spinalis, yang dimulai dari medula spinalis, sering menimbulkan

gejala seperti pada sentral medula spinalis, termasuk hilang rasa nyeri segmental dan

fungsi temperatur. Tambahan pula fungsi sel-sel tanduk anterior seringkali hilang,

terutama pada tangan. Seluruh jalur sentral yang dekat benda kelabu menjadi disfungsi.

Hilangnya rasanyeri dan sensori suhu dan kelemahan motorik berlangsung sedikit demi

sedikit, bertambah berat dan menurun. Motorik cauda dan fungsi sensorik yang terakhir

akan hilang, termasuk hilang fungsi eliminasi fecal dan urine.(2,3)

VI. Manifestasi Klinis

Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi dalam tiga

tahapan, yaitu:

Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu yang lama

Sindroma Brown Sequard

Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral

Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler, nyeri

vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler merupakan

indikasi pertama adanya space occupying lesion pada kanalis spinalis dan disebut

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

10/29

10

pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% kasus tumor spinal sifat nyerinya

radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri radikuler, 24% nyeri funikuler

dan 16% nyerinya tidak jelas. Nyeri radikuler dicurigai disebabkan oleh tumor medula

spinalis bila(4,5)

Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala traktus piramidalis

Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP seperti C5-7, L3-4, L5 dan S1

Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah tumor yang

terletak intradural-ekstramedular, sedang tumor intramedular jarang menyebabkan nyeri

radikuler. Pada tumor ekstradural sifat nyeri radikulernya biasanya hebat dan mengenai

beberapa radiks.

Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga diawali dengan

gejala peningkatan TIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah,

papiledema, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor

neurinoma dan ependimoma mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor, yang

dapat menghambat aliran likuor di dalam kompartemen subarakhnoid spinal, dan

kejadian ini dikemukakan sebagai suatu hipotesa yang menerangkan kejadian

hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma intraspinal primer.

Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak tumor di sepanjang

medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak pada bagian tubuh yang selevel dengan

lokasi tumor atau di bawah lokasi tumor. Contohnya, pada tumor di tengah medula

spinalis (pada segmen thorakal) dapat menyebabkan nyeri yang menyebar ke dada

depan (girdleshape pattern) dan bertambah nyeri saat batuk, bersin, atau membungkuk.

Tumor yang tumbuh pada segmen cervical dapat menyebabkan nyeri yang dapat

dirasakan hingga ke lengan, sedangkan tumor yang tumbuh pada segmen lumbosacral

dapat memicu terjadinya nyeri punggung atau nyeri pada tungkai. Berdasarkan lokasi

tumor, gejala yang muncul adalah seperti yang terihat dalam Tabel di bawah ini.

Tabel 1. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis

Lokasi

Tanda dan Gejala

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

11/29

11

Foramen Magnum Gejalanya aneh, tidak lazim, membingungkan, dan tumbuh

lambat sehingga sulit menentukan diagnosis. Gejala awal dan

tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan

hiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis kedua (C2).

Setiap aktivitas yang meningkatkan TIK (misal ; batuk,

mengedan, mengangkat barang, atau bersin) dapat memperburuk

nyeri.

Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada

tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau

memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadriplegia

spastik dan hilangnya sensasi secara bermakna.

Gejala-gejala lainnya adalah pusing, disartria, disfagia, nistagmus,

kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot

sternokleidomastoideus dan trapezius.

Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup

hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik, palsi N.IX

hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas.

Servikal Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi

radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga

menyerang tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian

atas (misal, diatas C4) diduga disebabkan oleh kompresi suplai

darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior. Pada

umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan.

Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat

menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,

brakioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang

tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6,

melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7

menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.

Torakal Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

12/29

12

ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parestesia.

Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan

pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri

akibat gangguan intratorakal dan intraabdominal.

Pada lesi torakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan

tanda Beevor (umbilikus menonjol apabila penderita pada posisi

telentang mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat

menghilang.

Lumbosakral Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul pada kasus tumor yang

melibatkan daerah lumbal dan sakral karena dekatnya letak

segmen lumbal bagian bawah, segmen sakral, dan radiks saraf

desendens dari tingkat medula spinalis yang lebih tinggi.

Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas tidak

mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks

kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul

dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks

lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral.Nyeri umumnya dialihkan keselangkangan. Lesi yang melibatkan

lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas

menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan

kaki, serta kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya

sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan

kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang

mengenai daerah sakral bagian bawah.

Kauda Ekuina Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-

tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau

perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis

flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan

terkadang asimetris.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

13/29

13

A. Tumor Ekstradural

Sebagian besar merupakan tumor metastase, yang menyebabkan kompresi pada

medula spinalis dan terletak di segmen thorakalis. Nyeri radikuler dapat

merupakan gejala awal pada 30% penderita tetapi kemudian setelah beberapa

hari, minggu/bulan diikuti dengan gejala mielopati. Nyeri biasanya lebih dari 1

radiks, yang mulanya hilang dengan istirahat, tetapi semakin lama semakin

menetap/persisten, sehingga dapat merupakan gejala utama, walaupun terdapat

gejala yang berhubungan dengan tumor primer. Nyeri pada tumor metastase ini

dapat terjadi spontan, dan sering bertambah dengan perkusi ringan pada vertebrae,

nyeri demikian lebih dikenal dengan nyeri vertebrae.(4,5)

Tumor Metastasis Keganasan Ekstradural memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

Sebagian besar tumor spinal (>80 %) merupakan metastasis keganasan

terutama dari paru-paru, payudara, ginjal, prostat, kolon, tiroid, melanoma,

limfoma, atau sarkoma.

Yang pertama dilibatkan adalah korpus vertebra. Predileksi lokasi

metastasis tumor paru, payudara dan kolon adalah daerah toraks,

sedangkan tumor prostat, testis dan ovarium biasanya ke daerah

lumbosakral.

Gejala kompresi medula spinalis kebanyakan terjadi pada level torakal,

karena diameter kanalisnya yang kecil (kira-kira hanya 1 cm).

Gejala akibat metastasis spinal diawali dengan nyeri lokal yang tajam dan

kadang menjalar (radikuler) serta menghebat pada penekanan atau palpasi.

B.

Tumor Intradural1. Ekstramedular

Tumor ini tumbuh di radiks dan menyebabkan nyeri radikuler kronik

progresif. Kejadiannya 70% dari tumor intradural, dan jenis yang terbanyak

adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada wanita.

Gejala Ekstramedular antara lain adalah :

Nyeri mula-mula di punggung dan kemudian disepanjang radiks spinal.

Nyeri diperberat oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan dan paling

bera terjadi pada malam hari.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

14/29

14

Defisit sensorik

Parestesia

Ataksia

Jika tumor terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringanserta gangguan motorik yang hebat.

a.Neurinoma (Schwannoma)

Memiliki karakteristik sebagai berikut:

Berasal dari radiks dorsalis

Kejadiannya 30% dari tumor ekstramedular

2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya padasatu sisi dan dialami dalam beberapa bulan sampai tahun, sedangkan

gejala lanjut terdapat tanda traktus piramidalis

39% lokasinya disegmen thorakal

b. Meningioma

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

80% terletak di regio thorakalis dan 60% pada wanita usia

pertengahan

Pertumbuhan lambat

Pada 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering dengan

gejala traktus piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri radikuler

biasanya bilateral dengan jarak waktu timbul gejala lain lebih pendek

2. Intramedular

Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler yang bersifat difus seperti rasa

terbakar dan menusuk, kadang-kadang bertambah dengan rangsangan ringan

seperti electric shock like pain (Lhermitte sign).

Gejala Intramedular antara lain adalah :

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

15/29

15

Hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas diseluruh

segmen yang terkena, yang pada giliranya menyebabkan kerusakan

pada kulit perifer.

Bila lesinya besar terjadi sensasi raba, gerak, posisi dan getar. Defisit sensasi nyeri dan suhu.

Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi

Nyeri tumpul, impotensi pada pria dan gangguan spinter pada kedua

jenis kelamin.

a.

Ependimoma

Memiliki karakteristik sebagai berikut:

Rata-rata penderita berumur di atas 40 tahun

Wanita lebih dominan

Nyeri terlokalisir di tulang belakang

Nyeri meningkat saat malam hari atau saat bangun

Nyeri disestetik (nyeri terbakar)

Menunjukkan gejala kronis

Jenis miksopapilari rata-rata pada usia 21 tahun, pria lebih dominan

b. Astrositoma

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

Prevalensi pria sama dengan wanita

Nyeri terlokalisir pada tulang belakang Nyeri bertambah saat malam hari

Parestesia (sensasi abnormal)

c. Hemangioblastoma

Memiliki karakter sebagai berikut:

Gejala muncul pertama kali saat memasuki usia 40 tahun

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

16/29

16

Penyakit herediter (misal, Von Hippel-Lindau Syndrome) tampak pada

1/3 dari jumlah pasien keseluruhan.

Penurunan sensasi kolumna posterior

Nyeri punggung terlokalisir di sekitar lesi

Tabel 2. Perbedaan gejala Tumor Intradural dan Ekstradural

No GEJALA INTRAMEDULER EKSTRAMEDULER

1 Defisit sensorik Mulai pada tingkat

lesi, menyebar ke

bawah

Batas atas ada

disosiasi sensibilitas

Gangguan nyeri

dan suhu sisi

kontralateral

Gangguan

propioseptif sisi

kolateral

2 Nyeri radikuler Lokasi tidak jelas

Rasa seperti terbakar

Timbul dini

3 Tanda UMN

Timbul lambat

Minimal

Timbul dini

Jelas

4 Tanda LMN Jelas dan meluas

Ada atropi

Tidak jelas

Sifat segmental

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

17/29

17

5 Nyeri lokal

vertebra

Jarang Sering dan umum

6 Perubahan trofik Jelas dan sering Tidak jelas

7 Gangguan nyeri

dan suhu disaddle

area

Tidak sering Jelas

8 Gangguanvegetatif

Terjadi dini Terjadi akhir

9 Mioklonik &

fasikulasi

Jarang Sering

10 Blok LCS dan

peningkatan

protein

Lambat

Sedikit Diatas stad.

Dini

Jelas

Meningkat

stadium dini

VII. Diagnosis

1)

AnamnesisMelakukan anamnesis sesuai dengan gejala dan manifestai klinis yang ada pada

tumor medula spinalis.

2) Pemeriksaan Fisik (Status Neurologis)(6)

a) Kesadaran (GCS)

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat

kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan

menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

18/29

18

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka

mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score)

dengan rentang angka 16 tergantung responnya.(6)

Reaksi membuka mata (E)

4 = buka mata spontan

3 = buka mata bila di panggil (dengan rangsang suara)

2 = buka mata bila dirangsang nyeri

1 = tidak buka mata dengan rangsangan apapun

Reaksi bicara ( V )

5 = komunikasi verbal baik, jawaban tepat

4 = bingung, disorientasi waktu, tempat dan orang

3 = dengan rangsangan hanya ada kata-kata tapi tak berbentuk kalimat

2 = dengan rangsangan hanya ada suara tapi tak berbentuk kata

1 = tak ada suara dengan rangsangan apapun.

Reaksi motorik ( M)

6 = mengikuti perintah

5 = mengetahui tempat rangsangan nyeri dengan menolak rangsangan

4 = dengan rangsangan nyeri menarik anggota badan

3 = dengan rangsangan nyeri timbul reaksi fleksi abnormal

2 = dengan rangsangan nyeri timbul reaksi ekstensi abnormal

1 = dengan rangsangan nyeri tak ada reaksi

b)

Pemeriksaan saraf kranial

1)

Nervus Olfaktori (N. I):

- Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman

- Cara Pemeriksaan: pasien memejamkan mata, disuruh membedakan

bau yang dirasakan (kopi, teh,dll)

2) Nervus Optikus (N. II)

- Fungsi: saraf sensorik, untuk penglihatan

-

Cara Pemeriksaan: Dengan snelend card, dan periksa lapang pandang

3) Nervus Okulomotoris (N. III)

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

19/29

19

- Fungsi: saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata keatas,

kontriksi pupil, dan sebagian gerakan ekstraokuler

-

Cara Pemeriksaan: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva,

refleks pupil dan inspeksi kelopak mata

4) Nervus Trochlearis (N. IV)

-

Fungsi: saraf motorik, gerakan mata kebawah dan kedalam

- Cara Pemeriksaan: Sama seperti nervus III

5) Nervus Trigeminus (N. V)

- Fungsi: saraf motorik, gerakan mengunya, sensai wajah, lidah dan

gigi, refleks korenea dan refleks kedip

- Cara Pemeriksaan: menggerakan rahang kesemua sisi, pasien

memejamkan mata, sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi.

menyentuh permukaan kornea dengan kapas.

6) Nervus Abdusen (N. VI)

-

Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke lateral

- Cara pemeriksaan: sama seperti nervus III

7) Nervus Fasialis (N. VII)

-

Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah

-

Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengngkat alis mata, menutup

kelopak mata dengan tahanan, menjulurkan lida untuk membedakan

gula dan garam

8) Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)

- Fungsi: saraf sensorik, untuk pendengran dan keseimbangan

-

Cara pemeriksaan: test webber dan rinne

9) Nervus Glosofaringeus (N. IX)

-

Fungsi: saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa

-

Cara pemeriksaan: membedakan rasa manis dan asam

10) Nervus Vagus (N. X)

- Fungsi: saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan menelan

- Cara pemeriksaan: menyentuh faring posterior, pasien menelan saliva

11) Nervus Asesoris (N. XI)

- Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan bahu

-

cara pemeriksaan: suruh pasien untuk menggerakan bahu dan lakukan

tahanan sambil pasien melawan tahanan tersebut.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

20/29

20

12) Nervus Hipoglosus

- Fungsi: saraf motorik, untuk gerakan lidah

-

cara pemeriksaan: pasien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan

dari sisi ke sisi.

c) Pemeriksaan sensoris

RABA HALUS

Gunakan sepotong kapas, beberapa orang lebih menyukai menggunakan ujung

jari. Sentuhkan kapas tersebut diatas kulit.Cobalah untuk mengulangi

rangsangannya.

Peragakan : dengan kedua mata pasien terbuka, tunjukkan padanya bahwa

anda akan meraba kulitnya. Mintalah pasien mangatakan ya setiap kali dia

merasakan sentuhan.

TES : perintahkan pasien untuk menutup matanya, lakukan tes pada daerah

kulit yang bermasalah.

TES NYERI

Roda bergerigi atau rader sering digunakan Dr. Wartenberg, bisa juga dengan

menggunakan peniti atau jarum tajam dan tumpul.

PeragakanTunjukkan kepada pasien apa yg anda kerjakan, Jelaskan bahwa

anda ingin agar pasien memberitahukan apakah jarum yang dirasakan tajam

atau tumpul. Sentuh area yang terganggu dengan jarum dan kemudian sentuh

dengan jarum tumpul pada area yg sehat.

TES : mintalah pasien menutup kedua matanya kemudian beri rangsangan

tajam dan tumpul secara acak, dan perhatikan respon pasien.

Dermatom : Pada lesi radiks saraf, timbul area penurunan sensasi yang

terbatas pada distribusi segmental. Area kulit yang dipersarafi oleh radiks

spesifik dinamai dermatom.

Baal : Sering pasien mengeluh area baal. Pasien harus diinstruksikan untuk

melukiskan area ini dengan satu jari tangan. Kemudian pemeriksa harus

menempatkan peniti di pusat area baal merangsang ke arah luar sampai pasien

memperhatikan rasa nyeri, dengan cara ini batas kehilangan sensorik dapat

ditentukan.

TES SENSASI SUHU

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

21/29

21

Isi tabung dengan air hangat dan dingin.

Peragakan : saya mau anda mengatakan sesuatu jika saya sentuh anda

dengan tabung yang panas atau dingin. Sentuhkan secara acak tabung air panas

dan dingin pada tangan, kaki atau daerah kulit yang terganggu.

TES PROPRIOSEPSI (Indera posisi)

Propriosepsi harus dites pada jari tangan dan kaki bilateral dengan memegang

sisi lateral phalanx distal, sementara bagian proksimal phalanx dipertahankan

tetap. Mula-mula tes ini dijelaskan kepada pasien dengan matanya terbuka

pemeriksa memperlihtakan apa artinya keatas dan kebawah. Kemudian

pasien menutup mata & pemeriksa menggerakkan phalanxnya keatas dan

kebawah. Pasien hrs menjawab apakah sendinya ke atas atau ke bawah.

SENSASI RASA GETAR

Gunakan garpu tala 128 Hz. Garpu tala dengan frequensi yg lebih tinggi (256

atau 512 Hz) tidak adekuat.

Pastikan pasien mengerti bahwa dia akan merasakan getaran, dengan

memukulkan garpu tala dan meletakkannya diatas sternum atau dagu.

TES : mintalah pasien menutup matanya, tempatkan garpu tala pada tonjolan

tulang, tanyakan pasien dapat merasakan getaran tersebut.

Letakkan pada sendi metatarsal falangeal, malleolus medialis, tuberositas

tibialis, spina iliaka anterior superior, di lengan dan pada ujung jari, masing-

masing sendi interfalangeal, pergelangan tangan, siku dan bahu. Bila sensasi

bagian distal normal, tes tidak perlu dilakukan pada bagian proksimal

d) Pemeriksaan motorik

a. Otot

Ukuran : atropi / hipertropi.

Tonus : kekejangan, kekakuan, kelemahan.

Kekuatan : fleksi, ekstensi, melawan gerakan, gerakan sendi.

Derajat kekuatan motorik :

5 : Kekuatan penuh untuk dapat melakukan aktifitas

4 : Ada gerakan tapi tidak penuh

3 : Ada kekuatan bergerak untuk melawan gravitas bumi

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

22/29

22

2 : Ada kemampuan bergerak tapi tidak dapat melawan gravitasi bumi.

1 : Hanya ada kontraksi

0 : Tidak ada kontraksi sama sekali

b. Gait (keseimbangan)

Dengan Rombergs test

e) Pemeriksaan refleks fisiologis (yang terkait)

Superficial reflek/skin reflek

1. Reflex dinding perut

Stimulus ` : Goresan dinding perut daerah, epigatrik,

supraumbilical, infra umbilical dari lateral ke medial.

Respon : kontraksi dinding perut

Aferent : n. intercostals T 5-7 epigastrik , n,intercostals T 7-9

supra umbilical, n.intercostals T 9-11 umbilical, n.intercostals T 11-L1

infra umbilical, n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis.

Eferent : n. intercostals T 5-7 epigastrik , n,intercostals T 7-9

supra umbilical, n.intercostals T 9-11 umbilical, n.intercostals T 11-L1

infra umbilical, n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis.

2. Reflex Cremaster

Stimulus : goresan pada kulit paha sebelah medial dari atas ke

bawah

Respon : elevasi testis ipsilateral

Afferent : n.ilioinguinalis (L 1-2)

Efferent : n. Genitofemoralis

3) Pemeriksaan penunjang

Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor medula spinalis

dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di bawah ini.

a.

Laboratorium

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

23/29

23

Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan xantokhrom,

dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil dan

memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor medula spinalis harus

berhati-hati karena blok sebagian dapat berubah menjadi blok komplit cairan

spinal dan menyebabkan paralisis yang komplit.

b. Foto Polos Vertebrae

Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan ditemukan

erosi pedikel (defek menyerupai mataburung hantu pada tulang belakang

lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur kompresi patologis, scalloping badan

vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca

prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara.

c. CT-scan

CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan terkadang

dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan ini juga dapat

membantu dokter mendeteksi adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang

berhubungan. CT-scan juga dapat membantu dokter mengevaluasi hasil terapi

dan melihat progresifitas tumor.

Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor intradural-

ekstramedular memberikan gambaran filling defect yang berbentuk bulat pada

pemeriksaan myelogram. Lesi intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada

bayangan medula spinalis.

d. MRI

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

24/29

24

Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang mengalami

kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan gambar tumor yang

letaknya berada di dekat tulang lebih jelas dibandingkan dengan CT-scan.

VIII. Diagnosis Banding

Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)

Lumbar (Intervertebral) Disk Disorders

Mechanical Back Pain

Brown-Sequard Syndrome

Infeksi Medula Spinalis

Cauda Equina Syndrome

IX.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular

adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara

total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan tumor

intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis

yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai

pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologis dan tidak secara total

dihilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.(7,8)

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

25/29

25

Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :

a. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga

menghasilkan perbaikan neurologis).

b. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik

Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik

kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri.

Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy

pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi);

radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih

sedikit.

c. Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat blok dan

kecepatan deteriorasi

bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan

sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason

keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan

(tappering) selama radiasi, selama 2 minggu.

bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4

mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.

d. Radiasi

Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak dapat

diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy.

e. Pembedahan

Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya dengan teknik

myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop digunakan pada pembedahan

tumor medula spinalis.

Indikasi pembedahan:

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

26/29

26

Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi bila lesi

dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat terjadi pada

pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan sebagai metastase.

Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).

Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam, kecuali

signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya terjadi dengan

tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma.

Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal.

X. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin pada tumor medula spinalis antara lain:

Paraplegia

Quadriplegia

Infeksi saluran kemih

Kerusakan jaringan lunak

Komplikasi pernapasan

Komplikasi yang muncul akibat pembedahan adalah:

Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada anak-

anak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang tersebut

dapat menyebabkan kompresi medula spinalis.

Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi

obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan hidrosefalus.

XI. Prognosis

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis

yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus

ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol

dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung

pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur

(>60 tahun).(8)

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

27/29

27

BAB IV

KESIMPULAN

Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah

cervical pertama hingga sacral. Tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi tiga kelompok,

berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. Pertama, kelompok ini dibagi dari hubungannya

dengan selaput menings spinal, diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor

ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu

tumor yang tumbuh pada substansi dari medula spinalis itu sendiri (tumor intramedular) serta

tumor yang tumbuh pada ruang subarachnoid (ekstramedular).

Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga diawali dengangejala TTIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah, papiledema, gangguan

penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor neurinoma dan ependimoma

mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor, yang dapat menghambat aliran likuor di

dalam kompartemen subarakhnoid spinal, dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu

hipotesa yang menerangkan kejadian hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma

intraspinal primer. Gejala umum akibat adanya kompresi, antara lain:

1. Nyeri

Kompresi dari suatu tumor dapat merangsang jaras-jaras saraf yang terdapat dalam

medula spinalis dan menimbulkan nyeri yang seakan-akan berasal dari berbagai

bagian tubuh (nyeri difus). Nyeri ini biasanya menetap, kadang bertambah berat dan

terasa seperti terbakar.

2. Perubahan sensori

Kebanyakan pasien dengan tumor medula spinalis mengalami kehilangan sensasi.

Biasanya mati rasa dan hilangnya sensitivitas kulit terhadap suhu.

3. Problem Motorik

Gejala awalnya dapat berupa kelemahan otot, spastisitas, dan ketidakmampuan

untuk menahan kencing atau buang air besar. Jika tidak diterapi gejala dapat

memburuk termasuk diantaranya atrofi otot dan kelumpuhan. Bahkan, pada

beberapa orang dapat berkembang. menjadi ataksia.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

28/29

28

Cairan spinal, Computed Tomographic (CT) myelography, dan MRI spinalis

merupakan tes yang paling sering digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan lesi pada

medula spinalis. MRI merupakan modalitas pencitraan primer untuk penyebaran ke medula,

reduksi ruang CSF disekitar tumor. Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan

protein dan Santokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil

dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor medula spinalis harus berhati-hati

karena blok sebagian dapat berubah menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan

paralisis yang komplit.

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun

ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor

secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal.

8/10/2019 216060386 Tumor Medspin

29/29

DAFTAR PUSTAKA

1.

Anatomi medulla spinalis. http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Spine/Spinal-cord-

diagrams(15 oktober 2013)

2. Hakim, A.A. 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan Sumsum Tulang

Belakang. Medan: Universitas Sumatera Utara

3. Huff, J.S. 2010. Spinal Cord Neoplasma. [serial online].

http://emedicine.medscape.com/article/779872-print. [15Oktober 2013].

4. Japardi, Iskandar. 2002. Radikulopati Thorakalis. [serial online].

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1994/1/bedah-iskandar%20japardi43.pdf.

[15 Oktober 2013].

5.

American Cancer Society. 2009. Brain and Spinal Cord Tumor in Adults. [serial online].

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003088-pdf. [14 Oktober

2013].

6.

Mumenthaler, M. and Mattle, H. 2006. Fundamental of Neurology. New York: Thieme.

Page 146-147.

7. Harrop, D.S. and Sharan, A.D. 2009. Spinal Cord Tumors - Management of Intradural

Intramedullary Neoplasms. [serial online].http://emedicine.medscape.com/article/249306-

print. [16Oktober 2013].

8.National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2005. Brain and Spinal Cord

Tumors - Hope Through Research. [serial online].

http://www.ninds.nih.gov/disorders/brainandspinaltumors/detail_brainandspinaltumors.ht

m. [17 oktober 2013].

http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Spine/Spinal-cord-diagramshttp://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Spine/Spinal-cord-diagramshttp://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Spine/Spinal-cord-diagramshttp://emedicine.medscape.com/article/779872-print.%20%5b15http://emedicine.medscape.com/article/779872-print.%20%5b15http://emedicine.medscape.com/article/249306-print.%20%5b16http://emedicine.medscape.com/article/249306-print.%20%5b16http://emedicine.medscape.com/article/249306-print.%20%5b16http://emedicine.medscape.com/article/249306-print.%20%5b16http://emedicine.medscape.com/article/249306-print.%20%5b16http://emedicine.medscape.com/article/249306-print.%20%5b16http://emedicine.medscape.com/article/779872-print.%20%5b15http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Spine/Spinal-cord-diagramshttp://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Spine/Spinal-cord-diagrams