55

Revista Romn de Bioetic , Vol. 9, Nr. 4, Octombrie - Decembrie 2011

PACIENTUL - MODEL MEDICAL FEZABIL SAU FINANCIAR EMPATIC?

Leonard Lep datu* Rezumatn condi iile economice actuale, abordarea pragmatic bazat exclusiv pe etica economico-financiar a administr rii unit ilor medicale este incomod pentru speciali tii din medicin , iar gestionarea resurselor strict n scopul perform rii n actul medical va epuiza bugetul nainte de finalizarea exerci iului financiar. Putem considera, f r s gre im, c procesul decizional managerial propriu unui sistem medical implic o serie de particularit i caracterizate prin variabile economice ce trebuiesc modelate etic i bioetic. Obiectivitatea decizional a medicilor-manageri penduleaz deseori ntre concepte ca financiar-fezabil i medical-empatic. n astfel de situa ii este resim it lipsa unor instrumente de modelare decizional , care s considere al turi de setul de variabile economice i variabilele bioetice proprii procesului managerial medical. Prezentul studiu propune o abordare conceptual orientat a managementului decizional propriu sistemelor de s n tate, prin analiza cu ajutorul tehnicilor de modelare economic a deciziilor manageriale aplicate, aici, n scopul model rii etice a raportului dintre asistarea medical empatic a pacientului i p strarea fezabilit ii financiare a actului medical, n condi iile actualului pressing guvernamental pentru reducerea cheltuielilor. n urma aplic riiacestui model managerii vor ob ine un set de variante decizionale ce se bazeaz pe analiza criteriilor economice modelate de indicatorul etic compozit astfel agregat.

Cuvinte cheie: formarea analizei deciziei, criteriu de fuzificare managerial i bioetic .

* lect. univ. (asociat) dr. ing. ec. Universitatea Tomis, Constan a, Romnia, Universitatea LiberInterna ional , Chi in u, Republica Moldova, e-mail: leonardlepadatu@yahoo.com

Introducere n condi iile constrngerilor

financiare, asigurarea func ionalit ii sistemelor de s n tate devine o cerin de baz a autorit ilor publice, indiferent de cadrul doctrinar pe care l-au utilizat n elaborarea programului de guvernare [11].

Unul dintre cele mai controversate modele ce definesc sistemele de s n tate

mondiale este cel american, a c ruistrict migrare dinspre aspectul empatic medical c tre cel fezabil financiar a generat i genereaz nc polemici aprige [2]. Pe de alt parte, sistemele de s n tateconstrnse strict de aspecte social-etice se dovedesc greu de finan at imanageriat [1].

Considernd cele de mai sus, putem defini ca deziderat al managementului

56

sistemelor de s n tate modelul fezabil financiar care poate fi ponderat obiectiv de aspecte etice i bioetice.

Etica managerial n timp de crizeconomic este un subiect extrem de sensibil, ocolit parc de majoritatea speciali tilor din domeniu. Teoretic, o decizie managerial devine mai u or de luat i asumat, dac se aplic un proces structurat matematic pentru abstractizarea i, astfel, ra ionalizareaacesteia. Dac vorbim de medici-manageri, variabila empatizant a modelului mental al acestora (puternic nclinat c tre nevoile de s n tate ale pacientului) va destabiliza cu siguranechilibrul decizional n defavoarea componentei financiare, n acord cu valorile umane i cultura medical a decidentului [2, 4].

Etica managerial s n toas , n condi ii de criz economic , promoveazsolu ii suboptimale din punctul de vedere al modelatorilor economici, solu ii ce favorizeaz , de pild , reducerea ponderat a cheltuielilor, hibridizat cu cre terea gradual a st rii de s n tate a popula iei (n contradic ie cu m surile brusc-limitative promovate de guvern).

Teoria clasic a deciziei se bazeazpe caracterul inten ional i optimal al lu rii deciziilor care, la rndul lor, sunt fundamentate de preferin e i a tept riprivind solu iile diferitelor alternative de ac iune, analizate n termenii utilit iiconsecin elor lor, n raport cu preferin eledecidentului grevate de aspecte etice.

Raportndu-ne la conceptul de utilitate propriu teoriei decizionale [13], putem afirma c factorul hot rtor n luarea deciziilor este dat de experien a iaptitudinile managerului, a c rui intui ie opereaz cu utilit i. Satisfac iadecidentului i a grupului de interes sunt considerate a fi un feedback suficient pentru evaluarea procesului decizional ales.

Aspecte teoretice i metodologice n vederea abord rii coerente a

studiului nostru vom considera n continuare, pe scurt, etapizat, principalele aspecte teoretico-metodologice ale procesului decizional ce va fi folosit n demersul nostru tiin ific.

Vom porni de la presupunerea c sunt ndeplinite pe deplin condi iile de suficien ale fluxului informa ional ivom ncerca s model m un proces decizional, pornind desigur de la identificarea complet i definirea corect a problemei.

Managerul trebuie s modeleze decizia astfel nct, n calitatea sa de juc tor economic, comportamentul ra ional va prima, conform axiomaticii von Neumann - Morgenstern [13], care consider , la nivel individual, c o alegere ntre dou variante a i b este ra ional atunci cnd se poate exprima o rela ie de preferin , de echivalen sau de non-preferin ntre cele dou variante i, n mod suplimentar, se respect regula

tranzitivit ii.Dac ne asum m echivalen a ca a s

reprezinte varianta decizionaldezechilibrat de aspectul empatizant imodelat de satisfacerea, la cel mai nalt nivel, a nevoilor de s n tate ale pacientului, iar b - varianta decizionalstrict economic , deformat de restric iile bugetare impuse de guvern - putem defini n mod simplist, din punct de vedere matematic, o problem de programare liniar al c rei optim (rezultat) va reprezenta strategia mixt , echilibrat , a managerului sistemului medical.

Studii recente de abordare sistemic a teoriei deciziei n concordan cu practica economic relev caracterul deliberativ, de judecat calitativ al acesteia [7].

Astfel c , n definirea modelului nostru trebuie s inem cont, n cea de-a doua etap , de mul imea obiectivelor i

57

criteriilor de evaluare utilizate ntr-o problem decizional , care trebuie sndeplineasc o serie de cerin e cum ar fi: completitudinea, decompozabilitatea, neredundan a, operabilitatea i suficien anum rului de criterii [10].

n mod ideal criteriile trebuie s se g seasc ntr-o rela ie de independenindividual , unul fa de cel lalt, aspect negat de practic , unde s-a demonstrat o oarecare suprapunere a acestora.

Criteriile sunt evaluate, de obicei, la apari ia problemelor de optimizare multicriterial , care sunt acele probleme n care se caut o variant decizionaloptim n raport cu criteriile respective.

n particular, procesul de gestionare a sistemelor medicale trebuie s stabileasccriterii de evaluare a alternativelor decizionale bazate pe etic medical imanagerial .

Pentru unii autori concepul de eticmanagerial pare pleonastic, sintagme ca gestionare, organizare, managerie-re implicnd aspectele i nglobnd, pn la un anumit nivel, conceptele etice [6].

De exemplu, f r a face referire n mod expres la sistemele medicale, Codul de Conduit realizat de c tre Institutul Britanic de Management [3] indic direc ii ale eticii manageriale cum ar fi: respectarea legalit ii, a utilit ii, a echit ii, a cutumei i responsabilit ii sociale.

n condi ii de normalitate economico-social aceste sintagme pot fi considerate ca fiind suplementare n procesul de p strare al caracterului rectiliniu-etic al deciziei. n condi iile actuale de concuren economic acerb i de modificare conceptual a societ ii civile (dintr-una bazat pe concep ii etice s n toase ce implic construc ii economice durabile, ntr-una de profit imediat), direc iile de mai sus nu mai sunt considerate a fi identice cu

normalitatea de c tre foarte mul imanageri.

Conform dic ionarului explicativ al limbii romne [5], etica este tiin a care se ocup cu studiul teoretic al valorilor icondi iei umane din perspectiva principiilor morale i cu rolul lor n via asocial ; totalitatea normelor de conduitmoral corespunz toare, iar morala este ansamblul normelor de convie uire, de comportare a oamenilor unii fa de al iii fa de colectivitate i a c ror nc lcare

nu este sanc ionat de lege, ci de opinia public .

Astfel, n opinia noastr , deformatdesigur de specializarea economic icoroborat primordial cu necesitatea de agregare a no iunii de utilitate la procesul decizional, etica medical i cea managerial , nregistrate ca adev ratecriterii decizionale bazate pe principii empatice, solicit un proces de standardizare n intervale pozitive.

Afirma ia de mai sus este cu att mai adev rat dac se ine cont i de caracterul subiectiv i relativ al conceptului de utilitate definit de o func ie unic pn la o transformare liniar pozitiv . Mai departe nu se poate elabora pe ideea unicit ii utilit iideoarece nu exist nici o defini ie natural a valorii zero i a utilit ii pentru unitate.

Etapa a treia a procesului nostru decizional este constituit din stabilirea variantelor decizionale posibile (far a fi neglijate cele satisf c toare care par mai pu in probabile) i alegerea variantei optime sau a deciziei.

Evalund caracterul conceptului de utilitate vom observa o egalitate matematic aproximativ ntre principiile etice i utilitate, abordare ce ne for eazs consider m c speran a matematic a utilit ii este modelat de variabile etice.

n baza procedeelor compozite, ce se definesc ca fiind acele tehnici ce

58

efectueaz compararea complex iiterativ a variantelor multicriteriu folosind teoria seturilor fuzzy [14], vom ncerca normalizarea variabilelor lingvistice (ex: imoral, de o moralitate ndoielnic , la limita moralit ii, moral) cu ajutorul func iilor de apartenenproprii abord rii logicii vagi, opera ie ce ne va permite, ulterior, modelarea aspectelor etice proprii procesului decizional, n cadrul metodelor de ra ionalizare a deciziilor n condi ii de incertitudine.

Ultima etap a procesului decizional este evaluarea rezultatelor, care are un rol deosebit, prospectiv sau mai ales retrospectiv, constituind o adev rat bazistoric a deciziilor, utilizabil i n cazul fundament rii ulterioare a deciziilor euristice.

Luarea efectiv a deciziei n condi iide incertitudine este o ac iune caracterizat de o oarecare nesiguranprivind atingerea rezultatelor preconizate.

n cazul modelelor decizionale ale c ror alternative sau st ri naturale (condi iile interne sau externe din cadrul sistemului care determin consecin enecorespunz toare asupra unei alternative) nu se pot determina n mod concret, putem spori gradul de sigurani ra ionalitatea deciziei verificnd

rezultatele ob inute prin deduc ie statistic .

Deduc ia statistic este procedeul de formulare al unor concluzii privind propriet ile unei colectivit i statistice, pe baza informa iilor furnizate de selec iile efectuate din aceastcolectivitate.

Fuzzificarea principiilor etice manageriale i medicale Ne vom ntoarce la cea de-a treia

etap a procesului nostru decizional ivom dedica o parte a prezentului studiu fuzzific rii principiilor etice medicale i

manageriale n vederea agreg rii unui indicator etic compozit.

Obiectiv privind, ncadrarea igeneralizarea principiilor etice este imposibil deorece se constat diferen econceptuale de la o perioad istoric la alta, precum i de la o cultur la alta.

Practic nu putem generaliza dac un lucru este absolut bun sau r u, moral sau imoral, f r a-l ncadra n timp sau ntr-o cultur . ncadrarea sau excluderea din politicile de etic sunt simplificate prin reducere drastic , din punct de vedere al codurilor manageriale, la principiile logicii clasice.

n 1939 Grigore Constantin Moisil, influen at de atitudinea lui Henri Poincar fa de axiomele geometriei, afirma c logica i principiile acesteia nu mai pot fi considerate aprioric i, fiindcnu pot fi deduse din experien a pe care o genereaz , nici a posteriori. Moisil sugereaz ncadrarea pricipiilor logice ca simple conven ii, ce ne sunt sugerate de experien e personale sau externe [9].

Cu aproape 40 de ani mai trziu, profesorul Lotfi Zadeh de la Universitatea Berkeley, California, define te matematic conceptul de logicvag (fuzzy) [14] care, spre deosebire de logica clasic , ce folose te doar douvariabile (adev rat/fals; bun/r u; rece/cald; 0/1), ntrebuin eaz o plajcontinu de valori logice cuprinse ntre 0=complet fals i 1=absolut adev rat ilucreaz cu grade de apartenen ale obiectului n intervalul [0, 1].

Astfel, pentru reprezentarea matematic a conceptelor imprecise, se folosesc seturile fuzzy care capteaz , din punct de vedere cantitativ, interpretarea calitativ a termenilor.

ntorcndu-ne la problematica articolului nostru, putem considera astfel c modelarea etic n baza principiilor logicii clasice a unui anumit aspect, este cel pu in dep it , politicile morale sau

59

etice fiind, mai curnd, seturi fuzzy definite de func ii temporare (perioade istorice).

Fuzzificarea aspectelor morale ale managerierii institu iilor este o problemsensibil i subiectiv deorece, neputnd ridica la rang de cutum maximul sau minimul orizontului etic, judecata cantitativ a principiilor etice va depinde de modelul educa ional conjugat cu cel psihologic i teologic al managerului.

Cele afirmate mai sus neagfundamentalismul abord rii holistice a eticii i nt resc elaborarea de orizonturi de variabile lingvistice, nedefinite n valoare absolut , dar definite de concepte de maxim i minim.

n procesul normaliz rii variabilelor lingvistice specifice criteriilor etice ale problemei decizionale, este necesartransformarea acestora n variabile aritmomorfe, care se poate realiza prin asocierea unui scor fiec rei variabile, n conformitate cu criteriile de importansau de tip beneficiu sau prin stabilirea gradului de apartenen sau a distribu iei de probabilitate a elementelor analizate la un univers de discurs.

Abstractiznd aspectele de mai sus, vom putea defini forma general a unui indicator etic compozit, pe care-l vom folosi pentru compararea complex a variabilelor criteriilor de decizie etice manageriale i etice socio-medicale.

Indicatorul etic compozit reprezintmedia valorilor indicatorilor etic managerial i etic medical, construi i aici ca suma produselor dintre variabilele normalizate proprii i ponderile asociate acestora.

Vom folosi n continuare acest indicator ca i criteriu etic pseudo-obiectiv n aprecierea variantelor decizionale n condi ii de incertitudine, prin agregarea unui model de optimizare decizional .

Aplica ie numericPresupunem c decizia alegerii

furnizorului de alimente ntr-o unitate sanitar va fi considerat sub trei criterii, i anume: cost sc zut (C), calitate ridicat

(Q) i etic - criterii morale (L). Pentru exemplificare propunem un

num r de trei ofertan i (F1, F2, F3), iar satisfacerea ntr-o oarecare m sur a primelor dou criterii de mai sus o vom stabili prin evaluarea unui anumit grad de apartenen estimat n valoare procentual i nregistrat n valoare subunitar . (ex. evalu m c oferta lui F1 ndepline te criteriul de "Cost sc zut" n propor ie de doar 30% i nregistr m n tabelul.1 valoarea 0,30).

Tabelul.1. Aprecierea ofertan ilor de alimente

Furnizor C Q L F1 0,30 0,80 F2 0,50 0,65 F3 0,90 0,75

Pentru a completa ultima coloan este necesar s agreg m indicatorul etic compozit (L), definit mai sus, pentru fiecare din cei trei ofertan i.

Pentru exemplificare vom considera numai cte trei variabile lingvistice pentru fiecare tip de indicator i le vom transforma n variabilele aritmomorfe, prin stabilirea gradului de apartenen a elementelor analizate la un univers de discurs m rginit de 0 (nonetic) i 1 (etic), precum i a ponderilor asociate ale acestora n procesul decizional propriu.

Analiznd ofertele celor trei furnizori constat m c din punct de vedere etic managerial, oferta primului furnizor (F1) ndepline te, criteriile "Legalitate" n propor ie de 90%, "Echitate" n propor iede 70% i, respectiv, "Responsabilitate social " n propor ie de 80%.

Totodat stabilim i ponderile

60

criteriilor alese n procesul decizional propriu (wi) cu specifica ia c suma acestora trebuie s fie egal cu 1.

Tabelul.2.Normalizarea variabilelor lingvistice proprii eticii manageriale

Criteriu X(F1) X(F2) X(F3) wiLegalitate 0,90 0,75 0,55 0,60Echitate 0,70 0,60 0,15 0,15Responsabilitate social 0,80 0,65 0,15 0,25

n tabelul.3 consider m cele trei variabile lingvistice, proprii eticii medicale, n concordan cu ofertele celor trei furnizori i stabilim ponderile acestora n procesul decizional propriu.

Tabelul.3.Normalizarea variabilelor lingvistice proprii eticii medicale

Criteriu Y(F1) Y(F2) Y(F3) ziAspect ecologic al meniului 0,60 0,50 0,20 0,20

Suficiencaloric a meniului

0,70 0,70 0,60 0,50

Igiena procesului logistic 0,85 0,75 0,50 0,30

n baza defini iei enun ate se pot acum calcula cu u urin valorile indicatorilor etic managerial, etic medical precum i etic compozit pentru fiecare furnizor n parte: L(F1)=0,79; L(F2)=0,69; L(F3)=0,44.

Completnd n tabelul.1, coloana L,valorile astfel ob inute, vom putea construi matricea aprecierii variantelor pe baza gradelor de apartenen .

Considernd decizia n sperepetabil foarte rar (n general contractele cu furnizorii sunt rennoite anual) i resursele de care dispunem foarte reduse vom urma, pentru stabilirea variantei c tig toare, o strategie prudent , conform teoriei clasice decizionale, prin aplicarea criteriului lui Wald [10], care va c uta cea mai mic

valoare de pe fiecare rnd al matricei i o va alege pe cea maxim din setul de rezultate astfel ob inute.

Aplicnd n exemplul nostru, observ m c abordarea unei strategii prudente va avea ca rezultat alegerea furnizorului F2.

Analiza What If? a setului de date Ultima etap a procesului decizional

este constituit din evaluarea rezultatelor i luarea deciziei.

Pentru aceasta vom relaxa i/sau contracta criteriile procesului decizional, pentru a urm ri cum se modific decizia n condi ii de pruden Wald [10].

Contractnd criteriul calitativ din calitate ridicat n foarte calitativ ipe cel etic n foarte etic, modific mmatricea prin ridicare la p trat (specificoperatorului fuzzy foarte) a elementelor coloanelor ce definesc criteriile calitativ (Q) i etic (L).

Din analiza datelor rezult cfurnizorul preferat va fi tot F2.

Din lips de spa iu, vom prezenta sintetic rezultatele ob inute n analiza What If? (Ce se ntmpl dac ?), specificnd c tehnica prezentat mai sus se poate implementa rapid printr-un program de calcul tabelar. n cazul n care decizia are un grad mare de repetabilitate, iar penaliz rile n caz de e ec sunt minore, se vor folosi strategii decizionale, bazate pe operatori de pruden medie sau impruden i-Laplace[10].

Tabelul.4. Analiza What If? a modific rii criteriilor decizionale cu operatori fuzzy

Nr. Criterii modificate Max(ij)Decizia

preferat

1. Foarte calitativ iFoarte etic 0,42 F2

2. Foarte ieftin i 0,25 F2

61

Foarte etic

3. Foarte ieftin iFoarte calitativ 0,44 F3

4. Oarecum etic 0,66 F3

5. Oarecum ieftin iFoarte calitativ 0,55 F1

6. Oarecum ieftin iFoarte etic 0,55 F1

ConcluziiStudiul prezentat mai sus infirm

conceptual ceea ce Lordul John Fletcher Moulton afirma: Etica este supunerea fa de ceea ce nu poate fi constrns.

Modelarea matematic i analiza decizional sunt dou instrumente manageriale ce au ca apanaj c , prin demers cantitativ, fac trecerea, prin procesul intuitiv euristic, la identificarea facil a rela iilor cauz -efect, la stabilirea riguroas a obiectivelor i urm rireaapropierii de acestea.

n termeni matematici etica sau bioetica sunt mul imi fuzzy, de aceea prezenta abordare, bazat pe tehnici fuzzy, a fost preferat datorit necesit ii model rii aspectelor etice, concepte ce nu pot fi tratate stocastic.

Analiznd matricea ini ial , putem afirma c s-au luat n considerare trei furnizori a c ror ofert este grevat de urm toarele aspecte: F1 cost mare, calitate ridicat , principii etice nalte; F2 cost mediu, calitate medie, principii etice medii; F3 cost sc zut, calitate ridicat , principii mai pu in etice.

Dac , n calitate de manageri, reprezent m un model ce manifestexigen e calitative i puternice principii etice, vom fi tentati s alegem furnizorul F1, relaxnd restric ia pecuniar . Dupcum se observ din tabelul.4 decizia ne este condus ns de c tre rigurozitatea model rii decizionale, c tre oferta depusde furnizorul F2.

Totodat , dac dorim s apreciem aspectul etic al ofertelor n condi iile

date, vom contracta prin operatori fuzzy criteriul reprezentat prin indicatorul etic compozit. Se ob ine o preferin a furnizorului F2, cu toate c nu are cea mai etic ofert .

Dup cum se observ din tabelul.4, oferta furnizorului F3 este att ieftin ct i calitativ , ns nu poate fi preferat din

punct de vedere etic. Recomandarea noastr este ca n

cazul consider rii mai multor criterii decizionale s se ntocmeasc o scar a gradului de importan a acestora, iar relaxarea sau contractarea criteriilor s se realizeze n baza ndeplinirii conceptului propriu de maxim utilitate decizional .

Modificarea mai multor criterii simultan este o opera ie sensibil .Relaxarea sau contractarea criteriilor se realizeaz succesiv urm rind atingerea celei mai mari utilit i, modificarea simultan a acestora ndep rtndu-ne oarecum de compromisul optim.

Modelarea procesului decizional managerial este un proces cu un grad ridicat de subiectivitate i relativitate.

A. Einstein afirma c relativitatea se aplic la fizic , nu la etic . n baza acestei afirma ii am putea considera ca ponderat caracterul relativ al deciziei manageriale grevat de principii etice/bioetice.

A a cum am ar tat n articolul nostru, considerarea clasic , inflexibil , a principiilor morale este dep it ,relativitatea i flexibilitatea acestora fiind astfel demonstrat .

Raportndu-ne la mediul socio-economic actual i agregnd mental aspectele bioetice ale acestuia care, n opinia noastr , se dilueaz sub presiunea tot mai mare a componentei financiare, da i-mi voie s nchei prezentul articol prin modelarea unui citat a lui A. Claude:

Pentru a atinge un nou echilibru vizibil, s sper m c omenirea, a a cum a facut n cele mai mari perioade ale

62

trecutului, va g si un nou cod de eticpentru sine i apar innd tuturor, f cut

din tolera , curaj i credin n Spiritul Omului.

Bibliografie[1]. Ast r stoae V., Este necesar o analiz etic a sistemului de s n tate romnesc?,

Revista Romn de Bioetic , vol. 8, nr. 1, 2010[2]. Bostan I., Grosu V., Influen e de natur economico-managerial manifestate la nivelul

sistemelor de s n tate public , Revista Romn de Bioetic , vol. 8, nr. 2, 2010[3]. Code of conduct, British Institute for Learning and Development,

http://www.managers.org.uk/code/view-code-conduct, 2007 [4]. Cr ciun D., Etica managerial i deontologia actului medical, Revista Romn de

Bioetic , vol. 2, nr. 1, ianuarie-martie 2004 [5]. Dic ionarul explicativ al limbii romne, edi ia a II-a, Academia Romn , Institutul de

Lingvistic Iorgu Iordan, Editura Univers Enciclopedic, 1998, http://dexonline.ro/, 2010 [6]. Drugus, L., Organiza ia i organizarea: dimensiuni bio-etico-culturale ale

managementului. Cu aplica ii la sistemul de s n tate, la sistemul medical i la spital,Revista Romn de Bioetic , vol. 2, nr. 2, aprilie-iunie 2004

[7]. Gilboa I., Questions of Decision Theory, Annual Review of Economics, Vol.2:1-19, 2010 [8]. Hncu D., Modelarea i simularea proceselor economice, Editura Funda iei

Romnia de Mine, Bucure ti, 268p., 2006 [9]. Moisil G., ncerc ri vechi i noi de logic neclasic , Editura tiin ific , Bucure ti,

461pag., 1965 [10].Ra iu-Suciu C., Modelarea & simularea proceselor economice. Teorie i practic , edi ia

a III-a, Editura Economic , Bucure ti, 440p., 2003 [11].Vl descu C., Ast r stoae V., Scnteie S., Un sistem sanitar centrat pe nevoile

cet eanului. Romnia. Analiz de situa ie (I), Revista Romn de Bioetic , vol. 8, nr. 2, 2010

[12].Vl descu C., Ast r stoae V., Scnteie S., Un sistem sanitar centrat pe nevoile cet eanului. Romnia. Finan area, organizarea i politica medicamentului. Solu ii (II), Revista Romn de Bioetic , vol. 8, nr. 3, 2010

[13].Von Neumann J., Morgenstern O., Theory of Games and Economic Behavior (60th anniversary edition), Princeton University Press, 776p., 2007

[14].Zimmermann H.J., Fuzzy set theory and its application forth edition, Kluwer Academic Publishers, 544p., 2001.