211556239 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THTBandung, September 2013

Curiculum VitaeNama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THTTempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948

JABATAN SEKARANG: Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- SekarangKetua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- SekarangSurveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 SekarangKoordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang

PENGALAMAN ORGANISASI :Pengurus Pusat ARSADA 2010 - SekarangKetua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012

PENDIDIKAN: Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran Dokter umum universitas Sriwijaya

PENGALAMAN KERJA :Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit11 April 2011

KOMITE MEDIKDibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direkturBukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

Susunan Organisasi & KeanggotaanKomite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakitSusunan organisasi komite medik :a. Ketuab. Sekretarisc. SubkomiteKeanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilakuKomite medik terbagi dalam sub komite :a. Subkomite kredensial b. Subkomite mutu profesi c. Subkomite etika dan disiplin profesi

Struktur Organisasi Komite Medik

NameTitle

NameTitle

NameTitle

NameTitle

NameTitle

NameTitle

Team Title

NameTitle

Company Name

Company NameDepartment Name

KETUA KOMITE MEDIK

SUB KOMITEPENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS

SUB KOMITEETIK DAN DISIPLIN

SUB KOMITEKREDENSIAL

SEKRETARIS

SEKETARIAT

Tugas dan FungsiKomite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara :a.Melakukan kredensialb.Memelihara mutu profesi staf medisc.Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf medis

Wewenang Komite Medik :

Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medisMemberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutanMemberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

PendanaanKomite medik berhak memperoleh insentifPelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit

TUGAS KOMITE MEDIK

SUB KOMITE KREDENSIAL

TUJUAN UMUM :Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable.2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium.3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf medis.4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

KEANGGOTAAN SUB KOMITE KREDENSIALTerdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medik untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)

Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

KONSEP DASAR KREDENSIALWalaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis dari kolegium kedokteran namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis.Dua alasan utama :Perkembangan ilmu kedokteranKesehatan seseorangLuas lingkup kewenangan klinis seorang dokter spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya tergantung pada ketetapan komite medik tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis.Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDENSIALMenyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis.Menyusun instrumenKebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis.Pedoman penilaian kompentensi klinisFormulir yang diperlukanAkhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang kewenangan klinis staf medis.Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan klinis dari direktur rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu dengan cara membuat permohonan kepada direktur rumah sakit.

PENGKAJIAN

Kompetensi sesuai standar kompetensi kognitif, afektif, psikomotor.Kompetensi fisikKompetensi mentalPerilaku etis Berkas - berkas administrasi.

MEKANISME PEMBERIAN KEWENANGAN KLINISInstrumenDaftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medisDaftar rincian kewenangan klinis untuk dokter umumDaftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis

TAHAPAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINISStaf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah disediakan komite medik dilengkapi bahan-bahan pendukung.Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan ke komite medikDalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ADHOC

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA :

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara periodik.Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan dari sub komite kredensial.Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.

REKOMENDASI :

Kewenangan klinis di lanjutkanKewenangan klinis di tambahKewenangan klinis di kurangiKewenangan klinis di bekukanKewenangan klinis di ubahKewenangan klinis di akhiri

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur.Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2 (dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakitDengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.

PEDOMAN TENTANG MITRA BESTARIMitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik dalam profesi yang sama, yang mempunyai keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi.Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat memberi evaluasi yang bermakna terhadap kompetensi seorang dokter, harus berdasarkan pada lingkup kompetensi atau sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

MITRA BESTARI Terdiri dari para dokter spesialisTidak harus berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutanPerannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian satuan kredit partisipasi (SKP)

MITRA BESTARIMempunyai rekam jejak yang bijak bestariSeorang yang mempunyai pandangan wawasan luas terhadap keilmuan sebagai mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak hanya terbatas pada masalah kredentialing dan privileging, tetapi juga dalam hal penjagaan mutu medis audit medis, maupun dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin profesi.Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu tertinggi guru besar.

MITRA BESTARIUntuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan harus melalui proses penapisan oleh Rumah Sakit tersebut.Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah Sakit tersebut.Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan jumlah yang dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat dibutuhkan perannya, komite medik dapat membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar tersebut.

DAFTAR MITRA BESTARI

NO.

NAMA

SPESIALISASI

TANDA TANGAN

PEDOMAN TENTANG WHITE PAPER RUMAH SAKITWhite Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria kompetensi kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat memenuhi persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek atau prosedur.Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin, White Paper tersebut harus mendapat pengesahan persetujuan kesepakatan dari semua mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

FLOW CHART KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

DOKTER SPESIALIS

PENUGASAN KLINIK

KOMITE MEDIK

KREDENSIAL

KOMITE MEDIK

DIRUT

DOKTER

DIRUT

DIRUT

KOMITE MEDIK

KREDENSIAL

KOMITE MEDIK

DIRUT

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nomor: ........../ .../ ..... / .......... / 20........... Perihal: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan KlinisLampiran: 1 Berkas

Kepada Yth :Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

................... Pemohon,

( .................................)

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER DOKTER YANG MENGAJUKAN : LULUSAN : TAHUN LULUS :

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan klinisPermohonanKemampuan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis123412341Typhoid fever2Gastritis3 Essential hypertension4 Secondary hypertension5 Pulmonary hypertension6Infeksi Saluran napas atas7Gastro enteritis8Asma ringan9Infeksi saluran kencing ringan10Pharingitis11Rhinitis12Tonsilitis13Food Alergi14Acut Bronchitis15Malaria16Dysentry bacilli17Cholera18Pertussis19Influenza20Morbilli21Mumps

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasCATATAN :a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya.c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

....................................... Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ........................................... Anggota : 1. ................................................... 2. ...................................................

NoRincian Kewenangan klinisPermohonanKeterampilan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis123412341Tindakan Resusitasi Jantung Paru2Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)3Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung4Penanganan Pasien dengan Syok 5Menjahit luka ringan sampai sedang6Pemasangan tampon hidung bagian anterior7Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina8Penanganan awal luka bakar9Penanganan kejang10Penanganan keracunan dan gigitan binatang11Penanganan awal trauma kepala12Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

Nomor: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Lampiran: 1 Berkas

Kepada Yth,Ketua Komite Medik Di Tempat.

Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

. ....................................... Ketua Sub Komite Kredensial ....................................... Anggota : 1. .................................................. 2. ...................................................

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokterLampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter ............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

...................... Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Ditetapkan di : .....................Pada tanggal : ...................... Rumah Sakit ............. ttd Direktur Utama

MENIMBANG:1.Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum. 2.Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit MENGINGAT:1.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit MEMUTUSKANMENETAPKAN:Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian kewenangan klinisDisetujuiKemampuanKlinis12341Typhoid fever42Gastritis43 Essential hypertension44 Secondary hypertension35Pulmonary hypertension16Infeksi Saluran napas atas.47Gastro enteritis48Asma ringan49Infeksi saluran kencing ringan410Pharingitis411Rhinitis412Tonsilitis413Food Alergi414Acut Bronchitis415Malaria416Dysentry bacilli417Cholera418Pertussis419Influenza420Morbilli421Mumps4

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

NoRincian Kewewnangan KlinisDisetujuiKeterampilanKlinis12341Tindakan Resusitasi Jantung Paru42Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)43Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung44Penanganan Pasien dengan Syok 45Menjahit luka ringan sampai sedang46Pemasangan tampon hidung bagian anterior47Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina48Penanganan awal luka bakar49Penanganan kejang410Penanganan keracunan dan gigitan binatang411Penanganan awal trauma kepala412Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup4

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINISDAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS drg.


Ditetapkan di : .....................Pada tanggal : ...................... Rumah Sakit ............. ttdDirektur Utama

MENIMBANG:1.Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut. 2.Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit MENGINGAT:1.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit MEMUTUSKANMENETAPKAN:Pertama:Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.


LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT Drg ......................... KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis12341Pengobatan gingivitis / stomalitis3

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis12341Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung42Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)43Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin44Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa45Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible46Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin47Pembuatan gigi tiruan full / sebagian48Perbaikan gigi tiruan yang patah49Perbaikan gigi tiruan yang longgar410Pembersihan karang gigi / scaling411Aplikasi fluor pada gigi anak412Perawatan gigi sulung dengan karies email413Perawatan gigi sulung dengan karies dentin414Perawatan gigi sulung ganggren / non vital415Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa416Perawatan gigi sulung dengan pulpitis417Perawatan resesi ginggira418Perawatan Periodontitis / ulkus219Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit4

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Nomor: / ...../ ./ 20.Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..................... Pemohon,

( ............................)

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :LULUSAN : TAHUN LULUS:

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian kewenangan klinisPermohonanKemampuan klinisDisetujuiKemampuan Klinis1234123412345678910

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas ....................................... Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ................................................ Anggota :

...................................................

2. ..................................................

NoRincian Kewenangan KlinisPermohonanKeterampilan Klinis DisetujuiKeterampilan klinis1234123412345678910

Nomor: ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan klinis dokter spesialis sebagai staf medis Lampiran: 1 Berkas

Kepada Yth, Ketua Komite Medik Di Tempat.

Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan :1. .........................................................................................................2. .........................................................................................................3. .........................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir. ........................................ Ketua Sub Komite Kredensial ............................................ Anggota :1. ................................................... 2. ................................................... Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : / ........ / ./ 20.Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialisLampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter .......................................... Spesialis .................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis spesialis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

.......................... Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.


Ditetapkan di: .....................Pada tanggal: ...................... Rumah Sakit ............................ ttd

Direktur Utama

MENIMBANG:1.Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. 2.Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah SakitMENGINGAT:1.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.2.Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit MEMUTUSKANMENETAPKAN:Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebutKedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.


CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT




Direktur Utama



LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasKETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasDirektur Utama Rumah Sakit

.....................................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis12341Mastoiditis Khronika32Tumor Hidung23Tonsilitis34Tumor Laring25Ca Naso Pharing2

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis12341Benda Asing dibagian THT42Perichondritis43Otitis Eksterna44Otitis Media45Cerumen46Keloid Telinga47Abses Septum Nasi48Sinusitis49Polyp Nasi410Epistaksis411Rhinitis412Pharingitis413Peritonsiler Abses414Laringitis4

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM




Direktur Utama



LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis12341Interpretasi EKG42Kardioversi43Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin44Pengobatan penyakit ginjal hipertensi45Pengelolaan penyakit pulmonologi46Pengelolaan penyakit trofik infeksi47Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi48Pengelolaan penyakit kardiovaskular49Pengelolaan penyakit rematologi410Pengelolaan penyakit hematology onkologi411Pengelolaan Penyakit Geriatri412Pengelolaan intoksikasi413Pengelolaan syok sepsis414Pengelolaan syok kardiogenik415Pengelolaan syok hipervolemik4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis12341Punksi Sumsum tulang42Punksi Pleura43Punksi Ascites44Pemasangan CVP45Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2




Direktur Utama



LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis12341Pengelolaan penyakit trofik infeksi42Pengobatan penyakit ginjal hipertensi43Pengelolaan penyakit pulmonologi44Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi45Pengelolaan penyakit kardiovaskuler46Pengelolaan penyakit hemato onkologi47Pengelolaan penyakit rematologi48Pengelolaan Penyakit Geriatri49Pengelolaan syok septik410Pengelolaan syok kardiogenik411Pengelolaan syok hipovolemik412Pengelolaan intoksikasi413Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin414Interpretasi EKG415Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi416Pengelolaan pasien di ICU4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis12341Pungsi Asites42Resusitasi jantung paru43Pemasangan CVP14Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALISRADIOLOGI




Direktur Utama



LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis1234RONGEN1THORAX AP/LAT/OBLIQ42SCHEDEL AP/LAT43SCHULLER & STENVER44WATERS45TMJTMJT46CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL47CLAVICULA48SHOULDER AP/LAT49HUMERUS AP/LAT410ELBOW JOINT AP/LAT411ANTHEBRAHII AP/LAT412WRIST JOINT AP/LAT413MANUS AP/LAT414THORACOLUMBAL AP/LAT415LUMBOSACRAL AP/LAT416BNO POLOS417ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD)418PELPIS AP/LAT419HIP JOINT AP/LAT420FEMUR AP/LAT421GENU AP/LAT422CRURIS AP/LAT423ANKLE JOINT AP/LAT424PEDIS AP/LAT4USG25KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)426CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS427MAMMAE428HEPAR429GALL BLADDER430PANCREAS431LIEN4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasKETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasDirektur Utama Rumah Sakit

.....................................................

NoKewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis1234USG32ILIACAL433REN434URETER435VESICA URINARIA436PROSTAT437APPENDIX438COLON / MASSA INTRA ABDOMEN439TESTIS / SCROTUM440HERNIA INGUINAL / FEMORAL441UTERUS442AGNEXA443KEHAMILAN4

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis1234PROSEDUR1BNO IVP2COLON IN LOOP3CYSTOGRAFI4URETROCYSTOGRAFI5FISTULOGRAFI6MAAG DUODENUM7ESOFAGOGRAFI

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALISANESTESIOLOGI




Direktur Utama



LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis12341Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi2Menunjang fungsi vital tubuh3Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak4Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme5Mengatasi nyeri akut6Menanggulangi nyeri kronik dan membandel 7Memberikan bantuan terapi pernafasan

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALISPATOLOGI KLINIK




Direktur Utama



LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ...................... KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis1234Bidang Medis1Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi melalui pendekatan dari bidang lab42Menganalisis dan menginterpretasikan hasil pemeriksaan lab patologi klinik43Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang digunakan44Memberikan pelayanan konsultasi4

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis1234Bidang Teknik1Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium42Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen dan spesimen33Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta analitis4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

Bidang Pengelolaan4Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan45Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan tenaga laboratorium46Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium47Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga laboratorium48Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap petugas laboratorium dan pasien serta mencegah pencemaran lingkungan dan infeksi49Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen310Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan laboratorium411Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan masyarakat setempat412Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan pengembangan laboratorium4

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis1234

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI




Direktur Utama




.....................................................LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis12341Terapi gigi berjejal klas I42Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)43Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )44Menggunakan implan untuk penjangkaran 45Dental whitening pasea perawatan orthodonsi46Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi47TMJ treatment4

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALISBEDAH ONKOLOGI




Direktur Utama



LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis12341Tumor Payudara42Mastitis43Mama Displasia44Galaktokel45Penyakit Fibrokistik46Karsinoma Intraduktal47Karsinoma Duktal Invasif48Karsinoma Lobular Invasif49Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain410KGB Aksilla411Tiroiditis412Adenoma Tiroid / Paratiroid413Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid414KGB Colli415Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang416Melanoma Maligna417Karsinoma Epidermoid418Karsinoma Sel Basal419Tumor Jinak Jaringan Lunak420Fibrosarkoma421Liposarkoma422Malignant Ribrons Histioastoma423Rhabdo Myosarcoma424Leromyo Sarcoma425Tumor Kelenjar Lidah426Adenoma Kelenjar Lidah427Tumor Ganas Parotis428Tumor Ganas Submandibularis429Tumor Ganas Sublingualis430Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor4

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis123431Lesi / Tumor Rongga Mulut432Tumor Jinak Rongga Mulut433Tumor Ganas Bibir434Tumor Ganas Mukosa Pipi435Tumor Ganas Lidah436Tumor Ganas Rongga Mulut437Tumor Ganas Ginggiva438Tumor Ganas Mandibula439Tumor Ganas Palatum Durum440Khemoterapy441Tumor Tiroid442Tumor Kulit Melanoma443Tumor Kulit Non Melanoma444Tumor Jaringan Lunak445Tumor Sistem Limfe446Biopsi Insisi447Biopsi Ekstirpasi448Biopsi Eksisi449Mastektomi Radikal450Mastektomi Radikal Modifikasi451Breast Conserving Therapy452Mastektomi Radikal + Rekonstruksi453Rekonstruksi Defak Payudara454Khemoterapi Kanker Payudara455Terapi Hormonal Kanker Payudara456Terapi Paliatir Kanker Payudara457Isthmolobektomi Tiroid458Tiroidektomi Subtotal459Tiroidektomi Near Total460Tiroidektomi Total (Komplit)461Diseksi Leher Radikal462Diseksi Leher Modifikasi Radikal4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur UtamaRumah Sakit

.....................................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis123463Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi464Parotidektomi Super Ficial465Parotidektomi Total466Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi467Mandibulektomi Total + Rekonstruksi468Operasi Commando469Glosektomi Partial470Glosektomi Total471Glosektomi Radikal472Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak4 73Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen474Diseksi inguinal / Axilla Radikal475Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi476Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak4

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALISORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI




Direktur Utama



LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI Dr. .....................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis12341Shoulder dislocation, closed & open reduction42Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)43Elbow : dislocation, closed & open reduction44 : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )45Wrist : Dislocation, closed & open reduction46 : Orif fraktur around wristjoint47 : Fiksasi eksterna48 : Pemasangan eksternal support (gips, dll)49Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif410 : Fiksasi eksterna411 : Closed / open reduction + eksternal support412 : Close reduction + internal fiksasi413 : Arthrodesis + orif414Humerus : Orif415 : Fiksasi eksterna416 : Closed reduction + internal fiksasi417 : Closed reduction + eksternal support418Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif419 : Fiksasi eksterna420 : Close reduction + eksternal support421 : Close reduction + internal fiksasi422Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif423 : Closed reduction & internal fiksasi 424 : Fiksasi eksternal425Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)426 : closed reduction + eksternal support427 : fiksasi eksterna 428Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif429 : Closed reduction & eksternal support430 : Closed reduction & Internal fiksasi431 : Fiksasi eksterna432 : Arthodesis ankle dengan fiksasi433 : Arthodesis knee dengan fiksasi4


.....................................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis123434Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif435 : Closed reduction & eksternal support 436 : Closed reduction & internal fiksasi437Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)338Stabilisasi posterior339Stabilisasi anterior340Debridement pada spine341Repair tendon pada ekstremitas atas442Repair tendon pada ekstremitas bawah443Debridement444Arthroplasty : Total hip Arthroplasty445 : Hemi hip Arthroplasty446 : Total knee Arthroplasty447 : Elbow Anthroplasty348 : Shoulder Arthroplasty349Repair muscle450Skin graft ( STSG, FTSG)451Flap pada ekstremitas452Arteri repair pada ekstremitas453Vein repair454Nerve repair pada ekstremitas455Fasciotomy pada compontmentsyndrome456Arthroscopy knee : Debridement457 : Ligament repair458Orif pada fraktur pelvis459Fiksasi eksterna pelvis460Soft tissue lengthening 461Tenoplasty 4

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI




Direktur Utama




.....................................................LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI Dr. ............................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis12341Pemeriksaan ANC42Keluarga Berencana43Abortus & Molahidatidosa44Patologi Kehamilan45Patologi Persalinan46KET47Kista Ovarium48Kelainan Endokrin49Prolaps Uteri410Penanganan Tumor Ginekologi411Partus Spontan412Insersi / Ekstraksi IUD413Kuretase414Forcep Ekstraksi415Vakum Ekstraksi416Sterilisasi Minilaparostomi417Salpingo Ovarektomi418Sectio Sesarea419Histerektomi Transvaginal420Histerektomi Total4

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIKDOKTER SPESIALISBEDAH




Direktur Utama




.....................................................LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH Dr. ............................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis12341Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral42Tumor Jinak Payudara43Tumor Ganas Payudara 34Appendisitis Akut (App non perforasi)45Appendisitis Perforasi (app Perforasi)46Hemorroidektomy classic47Kolesistektomi Open38Insisi Abces (Drainage + Debridement)49Eksisi Soft Tissue Tumor410Ekstraksi Kuku (LA)411Ekstirpasi Soft Tissue Tumor412Circumsisi (GA)413Water Seal Drainage (WDS)414Polip Recti415Fistulektomy Simple416Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik317Reseksi Anastomose karena trauma 318Istmulobektomy319Repair Stump (Finger tip injury)420Nekrotomy Debridement4

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALIS ANAK




Direktur Utama



LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasKETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis12341Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi42Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi43Penyakit pulmonologi44Penyakit gastrohepatologi45Pengelolaan penyakit kardiovaskuler46Pengelolaan syok septik47Pengelolaan syok kardiogenik48Pengelolaan syok hipovolemik49Pengelolaan intoksikasi410Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi411Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin312Penyakit Hematologi dan Onkologi2

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis12341Pengelolaan pasien di ICU42Resusitasi Jantung Paru4

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALISSARAF




Direktur Utama



LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................

KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

No

Kewenangan Klinis

Permohonan

Kemampuan Klinik

1

2

3

4

1

Pengelolaan Penyakit Stroke

4

2

Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi

4

3

Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi

4

4

Pengelolaan Neuroonkologi

4

5

Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya

4

6

Pengelolaan Ganggunan Gerak

4

7

Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot

4

8

Pengelolaan Neurogeriatri

4

9

Pengelolaan Neurobehavior

4

10

Pengelolaan Neuroimmunology

4

11

Pengelolaan Neurotologi

4

12

Pengelolaan Gangguan Tidur

4

13

Pengelolaan Neuropediatri

3

14

Pengelolaan Neurooftalmologi

4

15

Pengelolaan Neurotoksikologi

3

16

Pengelolaan Neurorestorasi

4

17

Pengelolaan Neurointensive / Emergency

4

18

Pengelolaan Nyeri nyeri kepala

4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Kewenangan Klinis

Permohonan

Keterampilan Klinik

1

2

3

4

1

Pungsi Lumbal

4

2

Myelografi

4

3

Injeksi Intra Artikuler

4

4

Injeksi Botox

4

5

Elektroensefalografi

3

6

Elektroneuromiografi

3

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIKDOKTER SPESIALISILMU PENYAKIT JANTUNG & PEMBULUH DARAH




Direktur Utama



LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Dr.......................................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinik

1

2

3

4

1

Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia bayi lanjut.

2

Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah

3

Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis

4

Pemantauan hemodiamik secara non invasive

5

Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung

6

Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar

7

Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram

8

Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram

9

Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi

10

Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan penyakit jantung & pembuluh darah

11

Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan penyakit jantung & pembuluh darah

12

Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi

13

Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan menggunakan modalitas non invasif

14

Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No


Disetujui Keterampilan Klinik

1

2

3

4

1

Pengelolaan tindakan tindakan ACLS

2

Pemantauan hemodiamik secara invasive

3

Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah

4

Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah

5

Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan menggunakan modalitas invasif

6

Pengelolaan alat pacu jantung

7

Pengelolaan IABP

8

Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar

9

Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :






.................................................

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALISREHABILITASI MEDIK




Direktur Utama




RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK

Dr. ......................................

No


Disetujui

Kemampuan Klinis

1

2

3

4

1

Asesmen Fungsi Sensori

4

2

Asesmen Fleksibilitas & LGS

4

3

Asesmen Kekuatan Otot

4

4

Asesmen Kontrol Postur

4

5

Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak

4

6

Asesmen Pola Jalan

4

7

Asesmen Fungsi Lokomotor

4

8

Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi

4

9

Asesmen Gangguan Komunikasi

4

10

Asesmen Fungsi Luhur

4

11

Asesmen Fungsi Eksekusi

4

12

Asesmen Fungsi Menelan

4

13

Asesmen Aktivitas Sehari-hari

4

14

Asesmen Fungsi Bladder

4

15

Asesmen Neurogenic Bowel

4

16

Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE

4

17

Peresepan & Check Out Prosthesis

4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas


..................................




Direktur Utama




RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK

Dr. ..................................

No


Disetujui Keterampilan Klinis

1

2

3

4

1

Lingkup Gerak Sendi

4

2

Manual Muscle Test

4

3

Low Back Pain

4

4

Cervical Syndrome

4

5

Osreo Arthitis

4

6

Rheumatoid Arthritis

4

7

Gouty Arthritis

4

8

Frozen Shoulder

4

9

Carpal Tunnel Syndrome

4

10

Tendinitis

4

11

Cedera Olah Raga

4

12

Kontraktur Sendi

4

13

Plantar Fasciitis

4

14

Bells Palsy

4

15

Post Stroke

4

16

Fibromyalgia

4

17

Tubair Ocelusion

4

18

Torticolis

4

19

Hyperreactif Bronchial

4

20

Cerebral Palsy

4

21

Pemeriksaan LGS

4

22

Manual Muscle Test

4

23

Infra Merah

4

24

Electrical Stimulation

4

25

Shrort Wave Diathermy

4

26

Ultrasonic Diathermy

4

27

Nebulizer

4

28

Postural Drainage

4

29

Compression Massage

4

30

Traksi Manual

4

31

Injeksi Intra Arthriculer

2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :






...........................................

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALISPARU / ASMA

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGS

211556239 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Documents

Transcript of 211556239 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis