TRAUMATISMO TORACICO 21

Dr. Hugo Gómez Fernández - Dr. José Roberto Mura Guastella – Prof. Dr. Ramón AcostaR.-Dr. Nelson Arellano

DEFINICIÓN. El trauma torácico es toda agresión física, mecánica, eléctrica o química, que trae como resultado una alteración anatómica o fisiológica de su pared o su contenido.

INTRODUCCIÓN

El tórax es una región extensa del tronco, con un esqueleto óseo que forma una verdadera jaula, a la que se apoya una serie de músculos que no solamente cumplen una función de protección sino que le da una dinámica especializada en efectuar el trabajo respiratorio, ya que en el mismo están alojados los pulmones en donde se realiza la hematosis. Además, posee una vasta región central conocida como mediastino, en donde están alojadas estructuras vasculares de gran desarrollo, parte de las vías respiratorias y digestiva, estructuras nerviosas y linfáticas muy complejas; de ahí que una lesión en el tórax puede ser muy grave.

Las lesiones torácicas representan el 10 al 15% de las muertes por trauma, le sigue en frecuencia al traumatismo cráneo-encefálico. Muchos de los pacientes con lesiones torácicas graves como disección de la aorta, desgarro de miocardio, etc. ya no llegan con vida al hospital. En la actualidad está muy desarrollado un programa de atención prehospitalaria, lo que permite rescatar con mayor rapidez a víctimas que sufren hemorragias exanguinantes, neumotórax hipertensivo, obstrucción de vías aéreas superiores; esto trae aparejada la presencia de pacientes graves en los servicios de emergencia, en donde deben tener atención inicial en forma y en tiempo para luego tener la posibilidad de realizar gestos definitivos.

MECANISMO DE LESIÓN

Las lesiones torácicas pueden estar provocadas por un agente penetrante o contuso.

Trauma Penetrante

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Cuyo origen puede ser por arma blanca de varias modalidades o proyectiles de arma de fuego de alta o baja velocidad (ver Capítulo de Trauma Abdominal: Conceptos de balística).

Trauma Cerrado

A. Mecanismo directo (golpe neto).

B. Mecanismo indirecto.

1. Compresión (presión sostenida).

2. Alteraciones de la velocidadAceleración

DesaceleraciónVertical (caída de altura)Horizontal (detención brusca)

3. Torsión

4. Deslizamiento entre zonas de distinta fijación

5. Inmersión (ascenso y descenso en medio líquido)

SEGÚN SU EXTENSIÓN

I. Traumatismos torácicos puros.

II. Traumatismos torácicos combinados con los de regiones vecinas.

A. Traumatismos toracoabdominales.B. Traumatismos cervicotorácicos.

FISIOPATOLOGÍA

Para que exista buena función respiratoria y circulatoria deben de existir una serie de condiciones como:

1. Integridad anatómica de la caja torácica.2. Permeabilidad de las vías aéreas.3. Movilidad normal de los hemidiafragma.4. Ubicación central del mediastino.5. Cavidades pleurales no ocupadas.6. Permeabilidad de las grandes venas para el retorno venoso.

De ahí que es importante detectar, precozmente, todo cuadro que genere hipertensión intratorácica como el neumotórax hipertensivo; o de depresión intratorácica como las vistas

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en las grandes atelectasias, generalmente debida a obstrucción de vías aéreas troncales o lobulares. Toda desviación mediastinal comprime a las venas cavas con lo que no pueden realizarse un buen llenado diastólico de las aurículas, un pulmón colapsado o atelectásico genera apertura de Shunt con lo que aparece cuadro de hipoxemia. Una hemorragia masiva no resuelta generará la parada cardiaca por no poder cumplirse la Ley de Starling; la ocupación del saco pericárdico altera gravemente el llenado diastólico de las aurículas. Recordar que el dolor limita la movilidad torácica con lo que se ve afectado secundariamente la expansión pulmonar alterando finalmente la hematosis. El tórax inestable sobre toda la variedad anterior altera la dinámica respiratoria; no manejado correctamente trae una hipoxia que finalmente terminará generando el peor de los desórdenes de la función respiratoria: el distrés respiratorio uno de los mecanismos de muerte en trauma en la tercera curva. Se debe tener presente que el pulmón, por su arquitectura histológica es blanco de un desorden circulatorio que también conduce al distrés respiratorio antes conocido como pulmón húmedo traumático. Esto es apenas un pequeño recordatorio de los trastornos fisiológicos que se producen en el tórax a causa del trauma

EVALUACIÓN PRIMARIA

En trauma se tiene como meta socorrer a la víctima siguiendo un protocolo que se hizo universal, es el ABCDE, conocido mundialmente mediante una difusión a través de los ATLS, creados en el seno del Colegio Americano de Cirugía, organizados por su Comité de Trauma. En esta disciplina es muy importante manejar el concepto de que primero hay que reanimar, mejorar las condiciones vitales, reconocer cuadros que rápidamente pueden causar la muerte y luego hacer diagnósticos, ya más elaborados en un paciente en mejores condiciones. Esto muchas veces sorprende al médico no entrenado, que primeramente quiere tener diagnósticos muy precisos a través de imágenes; en un neumotórax hipertensivo se debe actuar de inmediato solamente valiéndose de la semiología, de lo contrario probablemente ocurrirá la muerte del paciente.

Vías aéreas y control de columna cervical. Constatar que haya actividad respiratoria, mantener vías aéreas permeables, si hay lesiones complejas plantear intubación oro-traqueal, si ésta está contraindicada realizar la cricotiroidotomía.

Respiración. Rápidamente realizar la inspección, palpación, percusión y auscultación. Verificar frecuencia respiratoria. Buscar signos de hipoxia y cianosis. Si fuere posible tener gasometría arterial. Si hay neumotórax hipertensivo drenar la cavidad pleural insertando un tubo en la misma y conectando a un sistema sellado bajo agua. Ante un neumotórax abierto que se manifestará por traumatopnea (respiración por la herida), cerrar el defecto con gasa vaselinada y luego drenar la cavidad pleural.

Circulación. Evaluar hemodinamia buscando pulso arterial; el pulso radial se correlaciona con una presión arterial de 80 mm. Hg, el femoral con 70 mm. Hg, y el carotideo con 60 mm. Hg, esto es importante porque muchas veces el registro de presión arterial es imposible de realizar por lesiones graves en los miembros. Se debe canalizar como mínimo 2 vías venosas periféricas, utilizando gruesos catéteres y que

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sean cortos; iniciar infusión rápida de cristaloide hoy el más aceptado por consenso es el Lactato-Ringer, al inicio 2 a 3 litros según recuperación hemodinámica.

Reconocer rápidamente grupo y Rh sanguíneo, monitorizar respuesta hemodinámica. Al respecto, tiene importancia el registro de la diuresis pero no puede reemplazar en especificidad al dosaje del ácido láctico para reconocer si ya estamos fuera del estado de shock. Monitoreo cardíaco para detectar arritmias a causa de un trauma cardíaco cerrado o, por efectos de la acidosis a causa de hemorragias severas que puedan estar ocurriendo en el interior del tórax o en otra parte del cuerpo. En esta etapa debemos reconocer 2 eventos con riesgo de muerte: hemotórax masivo y taponamiento cardíaco.

1. Déficit Neurológico. Evaluación del estado de conciencia

Básica

A: AlertaV: Responde a estímulo VerbalD: Responde a estímulo DolorosoI: Inconciente, No responde a estímulos

Avanzada Escala de Coma de Glasgow: Indica severidad lesional y pronóstico

2. Evaluar tamaño y reacción pupilar.

3. Considerar causas de alteración del estado de conciencia: trauma cerebral, hipoxia, hipovolemia, alcohol o drogas.

4. Efectuar evaluaciones neurológicas repetidas para diagnosticar precozmente los cambios.

Exposición y entorno.

1. Exposición completa del paciente para facilitar una evaluación detallada.

2. Evitar hipotermia. Cubrir con mantas calientes (una vez completa la evaluación), infundir líquidos calientes (a 38-40°C), calentar la sala de reanimación, utilizar colchones de circulación de agua caliente, etc.

3. Desechar vestimenta contaminada con productos químicos o radioactivos.

Recordar los 6 cuadros que pueden causar rápidamente la muerte:

1. Obstrucción de vía aérea2. Neumotórax a tensión.3. Neumotórax abierto.4. Neumotórax bilateral.5. Hemotórax masivo.

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6. Taponamiento cardíaco.7. Tórax inestable.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Se realiza con el paciente estable a quién se interrogará para la historia clínica si su estado de conciencia lo permite. Puede estar alterado por TCE o intoxicación para conocer el mecanismo del trauma; de lo contrario obtener datos de personas que presenciaron el hecho o el entorno ambiental. Se hará un examen físico completo y detallado según la semiología clásica. Muchas veces las lesiones intra-torácicas se presentan con signos mínimos, el examinador debe tener un alto índice de sospecha para hacer diagnóstico correcto, evitando complicaciones y sobre todo lesiones inadvertidas como por ejemplo no detectar una rotura contenida de la aorta o una hernia diafragmática, más de una vez estos pacientes regresaron a su hogar con estas lesiones.

METODOS AUXILIARES DEL DIAGNOSTICO

Radiografía simple de tórax. Aporta gran cantidad de datos y permite decidir en la mayoría de los casos conducta terapéutica inicial o incluso definitivas. No siempre se pueden obtener placas en posición ideal (parado o sentado). La posición estándar es la anteroposterior, la posición lateral facilita diagnóstico de fractura del esternón y neumotórax. La radiografía de tórax no permite determinar la cantidad exacta de costillas fracturadas, en la posición antero-posterior no detecta fractura del esternón. La fractura de la primera costilla puede lesionar el paquete subclavio y si compromete a la cúpula pleural crear un hemotórax grave, frecuentemente no es vista en una radiografía estándar. Para esquematizar agruparemos tipos de imágenes:

a. Opacidades. Hemotórax, atelectasia, hernia diafragmática.b. Imágenes aéreas. Neumotórax, neumopericardio, enfisema subcutáneo y mediastinal c. Ensanchamiento mediastinal: rotura de aorta, fracturas de esternón, vértebras,

costilla perivertebral, lesiones de arteria mamaria interna, subclavia izquierda, tronco innominado, intercostales, etc. Aneurisma de aorta.

Tomografía axial computarizada. Se debe realizar siempre previa administración de contraste intravenoso. Es el “goldstar” de los estudios por imágenes en trauma. Reconoce precozmente signos de contusión pulmonar al igual que una lesión aórtica. Muestra con precisión aire en espacios extra-anatómicos. Cuantifica volumen del hemotórax. Detecta lesiones de columna vertebral, no así lesiones diafragmáticas. En sospecha de lesión esofágica puede mostrar extravasación de contraste hidrosoluble.

Ecografía. Su utilidad más importante es para buscar líquido en saco pericárdico. También detecta líquido en cavidad pleural; a través de una sonda endoesofágica puede localizar lesión aórtica (Eco-Doppler transesofágico).

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Toracocentesis. En evaluación inicial se la utiliza relativamente poco, su indicación es cuando hay duda si la opacidad se debe a atelectasia o a hemotórax. Se la realiza al nivel del 7° espacio intercostal línea axilar posterior.

Broncoscopía. Se la utiliza ante la sospecha de una lesión traqueo-bronquial deberían combinarse la utilización del broncoscopio rígido y flexible. A través de este procedimiento se retiran cuerpos extraños broncoaspirado.

Ventana pericárdica. Desplaza actualmente a la pericardiocentesis por tener una mayor especificidad. Se la practica por vía sub-xifoidea, con anestesia local. La indicación precisa es sospecha de colección pericárdica por herida cardíaca o pericárdica en paciente hemodinámicamente estable.

Toracoscopía. Asistida por vídeo, su principal indicación diagnóstica es sospecha de lesión diafragmática en pacientes asintomáticos, sobre todo en lesiones por arma blanca en el hemitórax izquierdo. En hemotórax retenido, diagnosticado dentro de los primeros 8 días del trauma, sirve para la evacuación del mismo. No debería indicarse en la atención inicial ya que necesita hemodinamia estable e intubación bronquial selectiva.

Resonancia magnética nuclear. Su indicación precisa es evaluar la columna vertebral y su contenido noble: la médula espinal: Hay estudios que demuestran su utilidad para detectar lesiones diafragmáticas. Es aún un estudio que consume mucho tiempo lo que obliga indicar en pacientes estables.

En forma sistemática agruparemos las lesiones en el siguiente orden:

A. Jaula torácica

Enfisema subcutáneo. Es la presencia de aire que en este plano anatómico se lo detecta con la palpación, se percibe una sensación muy característica, se visualiza en la radiografía. La fuga aérea puede ocurrir a través de una solución de continuidad en las vías aéreas, parénquima pulmonar o el esófago. Se ven en trauma cerrado y abierto. Algunas veces es localizado, como por ejemplo en las paredes torácicas y otras, es generalizado, invadiendo regiones como la cabeza, el cuello, el abdomen, incluyendo a las bolsas. En estos casos la fuga es muy importante, y se puede pensar en lesiones traqueo-bronquiales. Su manejo generalmente es conservador, si es progresivo considerar la instalación de un tubo en la cavidad pleural y evaluar por TAC.

Fracturas costales. Son las lesiones más comunes en el trauma torácico. Su principal manifestación es el dolor, algunas veces hay crepitación y enfisema subcutáneo. No siempre pueden ser vistos por una radiografía simple, pedir posiciones oblicuas.

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Creemos que es más importante reconocer lesiones pleuro-pulmonares, como neumotórax, que la localización de una fractura costal. La fractura de la 1° costilla puede lesionar los vasos subclavios; las fracturas de los 3 primeros arcos costales hablan de un trauma con alta energía cinética, sospechar lesión de aorta, árbol traqueo-bronquial y pulmones. La fractura de los últimos arcos puede ir acompañados de lesiones hepato-esplénica o renales. Es importante calmar el dolor, sobre todo en gerontes y en portadores de EPOC. Insistir en toilette bronquial para evitar atelectasias.

Fractura del esternón. No es frecuente, se produce por impacto directo se manifiesta por dolor y una deformidad característica (signo del teclado). Se puede percibir y auscultar el roce de los extremos fracturarios se lo detecta mejor por una radiografía en posición lateral. La TAC es muy precisa y siempre debe ser indicada para buscar lesiones asociadas que pueden ser corazón, grandes vasos, árbol traqueo-bronquial, columna vertebral, etc. El tratamiento consiste en analgesia, si hay mucha inestabilidad parietal plantear fijación quirúrgica.

Fractura de la escápula. Consecuencia de un trauma de alta energía, frecuentemente asociada a otras lesiones, cuya manifestación clínica es el dolor y la impotencia funcional del miembro superior. El examen físico constata, generalmente, un gran hematoma, se confirma por la radiografía y la TAC, su manejo es conservador: analgesia e inmovilización regional.

Asfixia traumática. Esta entidad nosológica se origina en la compresión de órganos intratorácicos, fue descripta por Olivier d' Angers, en 1837, al realizar la autopsia de 23 víctimas de compresión torácica durante una situación de pánico en París. Perthes en 1899 aportó la primera explicación fisiopatológica. Clínicamente se caracteriza por un color rojizo azulado que abarca la cabeza, el cuello y a veces las extremidades superiores, se visualizan petequias. A nivel ocular hay hemorragia subconjuntival, exoftalmía en un 20% de los casos. Este infiltrado hemático es producido por la compresión brusca de un tórax elástico generalmente, a glotis cerrada, con contractura de los músculos abdominales, que transmiten la presión a la aurícula derecha y de esta refluye fácilmente la sangre a las venas del territorio cervico-cefálico que es avalvular. La hipertensión venosa a un nivel cerebral puede causar inconsciencia temporaria, no es habitual ver hemorragias importantes, que si ocurre producen lesiones cerebrales graves. Se han descripto rotura timpánica. El manejo del caso es conservador, si es grave, apoyo ventilatorio.

Tórax móvil. Se produce en forma característica por el choque de un vehículo seguido del impacto del volante contra el tórax del conductor. Para que se produzca deben fracturarse como mínimo 3 arcos costales contiguos. Se clasifican en: anteriores, laterales y posteriores, pueden ser uni o bilaterales, asociarse o no a fractura del esternón. Los posteriores son muy bien tolerados, no así los anteriores ya que al producirse la inestabilidad parietal se produce la respiración paradojal, con la consiguiente inestabilidad mediastinal con la que viene aparejada trastornos hemodinámicos por colapso de las venas cavas y, a nivel pulmonar, apertura de Shunt; como resultado aparece hipoxia. Su diagnóstico es más bien clínico, de ahí que hay que observar como se mueve el tórax de un traumatizado, en la inspiración se produce la

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depresión torácica (de ahí el término respiración paradojal). Puede ir acompañado de hemoneumotórax. El manejo es complejo en las formas anteriores y/o laterales, puede requerir asistencia respiratoria mecánica, el manejo del dolor es punto capital motivo por el cual se indica analgesia peridural continua. En cuanto a la fijación quirúrgica, solamente se indica cuando hay que ingresar a cavidad pleural para resolver otros problemas, se prefiere la fijación neumática a través de la ARM con PEEP.

B. Cavidad Pleural

Neumotórax. Como única manifestación de un trauma torácico cerrado se ve en el 20%. Frecuentemente asociado a hemotórax. El aire procede del parénquima pulmonar o del árbol traqueo-bronquial si hay solución de continuidad de la pleura mediastínica. Puede ser normo o hipertensivo. Se puede clasificar radiológicamente en 3 grados:

Grado 1: borde pulmonar por fuera de la línea medio clavicular.Grado 2: borde pulmonar por dentro de la línea medio clavicular.Grado 3: pulmón casi o totalmente colapsado.

Su manejo terapéutico: en trauma se recomienda siempre drenar con un tubo pleural sellado bajo agua.

Hemotórax. Es la manifestación intrapleural más frecuente del trauma torácico, presente en el 80% de los casos. La sangre proviene de diversos tipos de lesiones vasculares, tanto de la circulación sistémica como de la pulmonar. Este detalle explica diferencia de velocidad de sangrado, por ejemplo: una lesión aórtica será más rápidamente exanguinante que una lesión de la vena pulmonar. El cuadro se diagnostica mediante la semiología: disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular; a la percusión aparece matidez. La radiografía muestra una opacificación y si está asociado a neumotórax aparece nivel líquido. A través de este estudio se puede clasificar convencionalmente al hemotórax o hemoneumotórax en 3 Grados (la radiografía debe ser tomada de pie).

Grado I: hasta el 4° arco costal anterior.Grado II: entre el 4° y el 2° arco costal anterior.Grado III: por encima del 2° arco costal anterior.

Esta clasificación es estática ante un cuadro que muchas veces aún es dinámico por la persistencia de la hemorragia (hemotórax progresivo). Pero tiene utilidad en la evaluación inicial porque demuestra la magnitud del proceso. En cuanto al diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta a la atelectasia y a la hernia diafragmática (sobre todo en el lado izquierdo: trauma penetrante por arma blanca o rotura diafragmática en trauma cerrado). El tratamiento inicial, si es un Grado I y no asociado a Neumotórax, se puede plantear la Toracocentesis; pero en los últimos tiempos esta técnica es desplazada evidentemente por el drenaje pleural mediante tubos gruesos de 36 Fr a 40 Fr. Según volumen evacuado (más de 1000 cc.) o inestabilidad hemodinámica se indicará

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toracotomía, sobre todo en trauma penetrante, así como en los grados I y II si el tubo de drenaje drena más de 300 cc por hora durante 2 horas, tanto más urgente cuanto más notoria sea la inestabilidad hemodinámica.

Quilotórax. Es el derrame quiloso en la pleura, generalmente por lesión del conducto torácico. Es una manifestación no frecuente, puede aparecer en forma aguda o crónica después de un trauma torácico abierto o cerrado. La radiografía muestra un derrame pleural, por toracocentesis se obtiene un líquido lechoso ( a veces aparenta ser un derrame serofibrinoso confundiéndolo con derrames de origen infeccioso) con alto contenido en triglicéridos (más de 100 mg/dl). Su manejo se realiza a través de un tubo pleural, reposo gástrico (evitar la absorción de quilo por los linfáticos mesentéricos) y nutrición parenteral total. Se indica cirugía si persiste la fuga quilosa por más de 3 semanas en caso de que el derrame muestre tendencia a disminuir con el transcurso de los días, pero si durante una semana sigue de alto débito, es indicación de cirugía; ya sea toracotomía convencional o videotoracoscopía.

C. Parénquima pulmonar

Contusión pulmonar. Observado en trauma cerrado de alta velocidad o por aplastamiento. Puede presentarse en forma simple o asociada a insuficiencia respiratoria (valor de la gasometría: PaO2 <65 mm Hg - SaO2 <90%). La radiografía simple tiene más de 30% de falsos negativos para este diagnóstico, la TAC tiene 100% de sensibilidad. Todo paciente con trauma torácico, con radiografía normal, o cambios mínimos que comienza a presentar disnea progresiva, taquipnea y hemóptisis debe ser valorado con gasometría arterial y TAC, este estudio define la anatomía patológica e indica su estadificación. Muchas veces hay una verdadera rotura del parénquima pulmonar con compromiso del bronquio segmentario, en esta situación hay un hemoneumotórax asociado que es manejado inicialmente con un tubo pleural. Una PaO2 <60 mm Hg es indicación de ARM. Si la fístula bronco-pleural no cierra dentro de los 10 días se indica cirugía. Las fístula de alto débito(burbujeo al hablar) son indicación de cirugía ni bien estabilicemos al paciente.

Heridas pulmonares. Pueden producirse por incrustación de arcos costales fracturados, proyectil de arma de fuego o arma blanca. Pueden presentarse de distinta manera, si hay lesión bronquiolar aparecerá un neumotórax, casi siempre hay neumotórax. En un 85% de los casos se resuelven con un tubo en la cavidad pleural, si la fístula bronco-pleural persiste por más de 10 días se plantea cierre quirúrgico. Ante una hemóptisis masiva o cuadro de inestabilidad hemodinámica se indicará toracotomía de urgencia.

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D. Mediastino

Arbol traqueo-bronquial. Puede ser causado por trauma cerrado o abierto. El primer caso descripto se atribuye a Webb. En 1848 asistió a un peatón atropellado por un coche a caballo en la India. En trauma cerrado es por el mecanismo de compresión en sentido sagital, como la que se observa en el impacto de un conductor contra el volante del vehículo o, en las grandes desaceleraciones en el momento en que la glotis se encuentra cerrada, esto ocasiona una hiperpresión dentro de las vías respiratorias. Suelen asociarse a las fracturas de los primeros 3 arcos costales. Ante un neumomediastino de rápida progresión o neumotórax hipertensivo, se debe tener índice de alta sospecha diagnóstica de este cuadro que es confirmada por endoscopía. El pronóstico se agrava si hay retraso, diagnosticado a tiempo la lesión puede ser reparada, evitando de esta manera una neumonectomía para la forma troncal o lobectomía para la forma lobular. Las lesiones traqueales se suturan generalmente cubierta por un tubo de Montgomery.

Lesiones cardio-pericárdicas. Son más frecuentes en traumas penetrantes que en cerrados. El trauma cardíaco cerrado puede o no cursar con arritmias: evaluación electrocardiográfica, ecocardiografía, dosaje de enzimas. El trauma cardíaco penetrante tiene una alta mortalidad prehospitalaria (60-80%), las producidas por armas blancas son de mejor pronóstico. El taponamiento cardíaco está presente en el 55% de los casos. Se debe sospechar de lesión cardíaca en toda herida torácica que se encuentra por debajo de la articulación externo clavicular hacia arriba, reborde costal hacia abajo y, lateralmente, a ambos lados, la línea medio clavicular. En pacientes hemodinámicamente inestables o con parada cardíaca de no más de 5 minutos, toracotomía de resucitación: cardiorrafía y reposición de volemia previo clampaje de la aorta descendente. En pacientes estables ecografía pericárdica y luego ventana pericárdica. Podemos decir que todo paciente con herida cardíaca que llega con signos vitales a un servicio tiene un 75 - 80% de sobrevida.

Lesión aórtica. Por trauma penetrante puede interesar a cualquiera de sus segmentos, se sospechará de la misma por sitio de penetración y estado hemodinámico. En cambio, en la rotura que es producida en trauma cerrado la situación no es tan simple, más del 80% fallecen en el lugar del hecho, un 10% en el trayecto. Hay una forma denominada rotura contenida que frecuentemente pasa desapercibida en vista de que generalmente cursan con hemodinamia estable. La radiografía simple de tórax muestra mediastino ensanchado, desaparición del botón aórtico, opacificación apical (casquete apical), horizontalización del bronquio izquierdo, rechazo de la traquea y el esófago (usar sonda nasogástrica radio opaca) hacia la derecha. La TAC helicoidal con contraste muestra la lesión y esta es confirmada, a través de una aortografía. Puede ser útil el Eco-Doppler Transesofágico. Diagnosticada esta lesión se indica cirugía.

Esófago. No diagnosticado a tiempo es una lesión grave a causa de producir una mediastinitis casi siempre grave. Es más frecuente en trauma penetrante sobre todo arma de fuego. En el trauma cerrado ocurre por aumento brusco de la presión intraluminal a causa de un trauma en el abdomen superior. Hay neumomediastino en el 33% de los casos, es rara la hematemesis. El diagnóstico es resultado de índice de alta sospecha que dirige a estudios como el esofagograma con contraste hidrosoluble,

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rastreado por TAC, al que luego se le asocia esofagoscopía. Es importante no demorar en el diagnóstico, dentro de las 6 horas de evolución se puede hacer reparación primaria. Se considera que si la fuga invade tejidos vecinos desencadenará desde este momento una mediastinitis a pesar de todo el apoyo terapéutico disponible. En estas condiciones el pronóstico es reservado, se practicarán amplios drenajes seccionando la pleura mediatínica, exclusión esofágica y alimentación por vía yeyunal.

E. Diafragma

Este músculo estriado es el encargado de realizar la inspiración, separa las vísceras torácicas de las abdominales, a la derecha está muy protegido por el hígado. Es una de las estructuras que más frecuentemente está comprometida en el trauma penetrante, de hecho que las heridas por arma blanca producen mayor solución de continuidad y a través de la cual desde el momento en que se produce la lesión, se crea una brecha por la que migrarán vísceras abdominales hacia la cavidad pleural. Estas lesiones diafragmáticas pueden evolucionar por mucho tiempo sin que sean diagnosticadas, de ahí que las hernias diafragmáticas traumáticas pueden aparecer en el periodo agudo o alejado. Con esto afirmamos que es una lesión que puede pasar desapercibida; desconfiar de herida diafragmática en todas aquellas penetraciones que están comprendidas en un área rectangular cuyos límites son por arriba las líneas bimamilares, por abajo ambos rebordes costales, por atrás el límite superior corresponde a una línea imaginaria que une ambos ángulos inferiores del omóplato, finalmente los límites laterales pueden ser considerados ambas líneas axilares posteriores. Esta es la región toracoabdominal de Gregoire, actualmente se la denomina el abdomen torácico.

En trauma cerrado, preferentemente ocurre en el lado izquierdo, aparentemente porque el hígado ofrece una protección, también en esta modalidad de trauma hay problemas para el diagnóstico. Debe entenderse que la hernia diafragmática es el resultado de la migración vísceral del abdomen a la cavidad pleural y este fenómeno no siempre ocurre. En vista de esto, hacer el diagnóstico de herida o rotura diafragmática se hace difícil, hoy la videolaparoscopía o vídeo toracoscopía hace diagnóstico de certeza, este estudio debe ser indicado sobre todo en heridas torácicas izquierdas producidas por arma blanca y paciente asintomático; con esto se evita lesión inadvertida.

Se debe recordar que la lesión de uno de los nervios frénicos produce un deterioro progresivo del músculo, que al perder su tono hace que este se transforme en una lámina fláccida, esto condiciona el rechazamiento hacia arriba con el consiguiente colapso pulmonar (en un momento de la historia de la medicina el tratamiento de la tuberculosis pulmonar consistía en seccionar uno de los frénicos para colapsar el pulmón, el bacilo de Koch moría por ser aerobio obligatorio).El diagnóstico de hernia diafragmática es menos complicado, una radiografía simple despierta sospecha o confirma mostrando una cámara aérea gástrica fuera de sitio, hemidiafragma izquierdo no bien identificado (95% de las hernias diafragmáticas están en

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el lado izquierdo), una sonda nasogástrica con referencia radiológica es útil. En los casos de duda recurrir a radiografías contrastadas del estómago y/o del colon. Las lesiones por desnervación plantean un desafío y que puede obligar a la utilización de prótesis.

En cuanto al tratamiento, consiste en la reparación del músculo, previa reducción de las vísceras al abdomen si es que migraron a la cavidad pleural, en el periodo agudo (no más de 30 días abordar por abdomen) en las demás y sobre todo, en la que se confirma diagnóstico de hernia, lo más recomendado es abordaje torácico.

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