PATOLOGIE OSOASAPATOLOGIE OSOASA

RADIOIMAGISTICA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

DISCIPLINA DE RADIOLOGIE IMAGISTICA MEDICALA SI MEDICINA NUCLEARA SPITALUL MILITAR CENTRAL-2006

PROF.DR.IOAN CODOREAN

Joi

PATOLOGIE OSOASAPATOLOGIE OSOASA

RADIOIMAGISTICA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

• TRAUMATISME-fracturi, luxatii, entorse;

• TUMORI- osoase maligne primitive, metastatice , benigne

• BOLI INFLAMATORII:acute, cronice; osteite, osteomielite, osteoartrite;

• NECROZE ASEPTICE

• DISPLAZII

• DISTROFII

TRAUMATISMELE OSTEO-ARTICULARETRAUMATISMELE OSTEO-ARTICULARELa nivel osteoarticular sint urmate de obicei de: fracturi luxatii entorse

Diagnostic imagistic: radiografia simpla, IRM, CT, scintigrafie

Radiografia simpla-obligatorie- permite:

stabilirea diagnosticului de fractura sau luxatie orientarea conduitei terapeutice controlul corectitudinii manevrelor de reducere si

imobilizare.

Reguli de examinare:Reguli de examinare:

sa se foloseasca regimuri adecvate cel putin doua incidente sa includa focarul de fractura si articulatiile

vecine sa evidentieze osul si partile moi

in cazul oaselor pereche se vor face radiografii bilaterale

In caz de fractura radiografia In caz de fractura radiografia precizeazaprecizeaza::

Sediul (localizarea)Tipul Traiectul Deplasarea fragmentelorExistenta leziunilor asociate

Tipul de os interesat ( lung , scurt sau plat )

Portiunea de os fracturata ( epifiza , metafiza sau diafiza )

Daca se produce pe o zona osoasa care ia parte la formarea unei articulatii.

1.Sediul fracturii1.Sediul fracturii

2.Tipul fracturii2.Tipul fracturii

complete sau incomplete.

Cele complete:

bifragmentare cominutive bifocale prin smulgere prin tasare fracturi-separatie

3.Traiectul fracturii:3.Traiectul fracturii:

1, transversala; 2, oblica; 3, spiroida; 4, decolare epifizara (copil).

Se raporteaza in functie de axul osului:

•transversal•oblic•longitudinal•Spiroid

4 Deplasarea fragmentelor4 Deplasarea fragmentelor

Angulare

Translatie (depl lat)

Incalecare

Rotatie

Telescopare

1, angulare; 2, in baioneta/ translatie; 3, decalaj/ rotatie; 4, incalecare

Trebuie precizat daca osul este modificat

patologic , prin afectiuni care-i scad

rezistenta mecanica ( inflamatii , distrofii ,

tumori etc.)

5.Structura oaselor fracturate:5.Structura oaselor fracturate:

6.Prezenta leziunilor asociate:Se precizeaza daca exista leziuni articulare ( luxatii ) , acestea fiind singurele care pot fi evidentiate radiologic.

Entorsele, leziunile vasculare si leziunile nervoase nu pot fi evidentiateRx

EEtiologia fracturilortiologia fracturilor

Varsta are importanţă în etiologia fracturilor. Astfel: a). la copii se pot constata următoarele tipuri de fracturi:

- fractura "in lemn verde" caracterizată printr-o fisură la nivelul corticalei şi compactei într-o parte a osului, fără întreruperea completă a continuităţii osului în partea opusă fracturii;

- decolarile epifizare caracterizate prin separarea epifizei de diafiză la nivelul cartilagiului de creştere.

b) la bătrîni se produc, mai des fracturi la nivelul punctelor de rezistenţă slabă, în special la nive lul colului femural; astfel de fracturi apar uneori după un traumatism foarte mic.

Osificarea fracturilorOsificarea fracturilor

Procesul osificarii fracturilor se face asemanator procesului osificării normale.

Radiologic apare calusul -tesut osos nou format.

Calusul osos etape evolutive:

-calus fibrinos proteic apare în primele 7 zile

-calus fibros provizoriu se formeaza intre 7-16 zile.

-calus osos primitiv se formează din ziua 16-a

-calus osos definitiv se formează timp indelungat, 3-18 luni, pe masura remanierii calusului osos primitiv.

Osificarea fracturilorOsificarea fracturilor

Calusul endostal ia nastere în focarul de fractură la nivelul ţesutului medular;

calusul periostal ia nastere prin proliferarea şi metaplazia celulelor periostale.

•In fracturile oaselor lungi apare atat calusul central (endostal) cat si cel periferic (periostal),

Osificarea fracturilorOsificarea fracturilor

Aspectul radiologicTumefiere de parti moi in jurul focarului de fractura.

Diminuarea densitatii extremitatilor osoase, largire aparenta a traiectului de fractura.

Mica zona usor calcificata in jurul focarului de fractura.

Densificarea calusului ale carui limite apar nete.

Stergerea progresiva a traiectului

Aparitia de travee osoase in interiorul calusului.

CComplicaţiiomplicaţiilele fracturilor fracturilor

Principalele complicaţii ale fracturilor sînt:

-Intarzieri in formarea calusului.

Radiologic traiectul de fractură rămîne vizibil un timp mai îndelungat; fragmentele osoase prezintă osteoporoză

-Pseudartroză, complicaţie a unei fracturi datorită neconsolidării fragmentelor şi apariţia unei mobilităţi anormale.

Radiologic se constată un spaţiu clar între fragmentele osoase; capetele osoase apar condensate uneori hipertrofiate.

-Calus vicios, este un calus care fixează fragmentele osoase într-o poziţie nefavorabilă funcţiunii.

-Calus hipertrofic, neregulat, este un calus exagerat, întins, care poate prinde în el unele elemente anatomice (nervi) sau prin dezvoltarea lui împiedecă funcţia unor muşchi, tendoane etc.

ScintigrafiaScintigrafia Poate arata fracturi

nevizibile pe radiografie

Fracturi - incidentaFracturi - incidenta

Localizare (frecventa):

1. gamba – accidente

2. Antebrat

3. Extr prox a femurului- virstnici

20-40 ani (accidente 20-40 ani (accidente de rutiere de munca)de rutiere de munca)Peste 70 ani Peste 70 ani (osteoporoza)(osteoporoza)

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A FRACTURILOR EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A FRACTURILOR

PELVISULUIPELVISULUI

*

LEZIUNI PARIETALE (tegumente, tesut conjunctiv subcutanat aponevroze, muschi)

LEZIUNI OSOASE

TRAUMATISM LEZIUNI VASCULO-NERVOASE

LEZIUNI DE ORGANE INTRAPERITONEALE

LEZIUNI DE ORGANE EXTRAPERITONEALE

- cauzele c. m.frecvente : accidente rutiere caderi de la inaltime

-procent redus din injuriile scheletice

-asociaza leziuni ale vaselor mari, nervi, tract urinar

-examinarea radiologica esentiala pt. diagnostic(semnele clinice nu totdeauna evidente)

FRACTURILE CENTURII PELVINEconsideratii generale

Pelvisul este un inel osos rigid solidarizat prin ligamente anterior si posterior

Identificarea unei fracturi obliga la cautarea atenta a unei a doua leziuni

Getzbein & Chenoweth (1977) – demonstreaza ca totdeauna exista o a doua leziune, chiar in fracturile de pelvis aparent unice

FRACTURILE CENTURII PELVINE

CLASIFICARE DUPA DIRECTIAFORTEI DE PRODUCERE

COMPRESIE ANT.-POST.

33%

COMPRESIELATERALA

50%

FORFECAREVERTICALA

5%

MIXTE13%

B

ARIPA SACRULUIILION

ARTIC. SACROILIACA

ACETABULUMCAP FEMURALPUBIS

ISCHION

RG. ANTERO-POSTERIOARASTANDARD

FRACTURILE CENTURII PELVINE

Clasificare RADIOLOGIC-ORTOPEDICA

FRACTURI STABILE

AvulsiiParcelare de aripa iliacaTransversale de sacruDe ramuri ischio-pubiene• unilaterale• bilaterale

FRACTURI INSTABILE

Tip Malgaigne• Malgaigne clasic• Volemier• cu disruptia artic. S.I.De echitatieDubla verticala controlateralaDislocatii

FRACTURI PELVINE STABILE

AVULSII DUVERNEY SACRU

RAMURI ISCHIO-PUBICE

spina iliaca antero-superioara (a), anteroinferioara (b),tuberozitatea ischiadica (c)

aripa iliaca cu orientare transversala

unilateral bilateral

FRACTURI PELVINE INSTABILETip Malgaigne (implica ramurile ischio-pubiene unilateral)

cu disruptia artic. sacro-iliace ipsilaterale

cu fractura prin sacru (Voillemier)

cu fractura prin aripailiaca (Malgaigne clasic)

De echitatiedubla verticala controlaterala

Dislocatii(disjunctie simfiza pubiana+disruptia

artic. sacroileale

ambele inele obturatorii(4 ramuri)

ambele ramuri ischiopubice de o parte si fractura sau disjunctie artic. Sacroiliaca contralaterala

unilateral bilateral

•Barbat, 28ani, accident rutier•fractura Malgaigne tipica:•fracturi verticale pe inelul obturator stg. si fractura osului iliac ipsilateral

•Barbat, 25 ani, accident de motocicleta

•dislocatie pelvina tipica:•largirea marcata a simfizei pubiene si a articulatiilor sacroileale

Femeie, 30ani, accident autoRg. AP: fractura tavan acetabular

CT:fractura cominutiva distributia intraarticulara a fragmentelor

Fracturile femuruluiFracturile femuruluiProximale: de cap de col de masiv trohanterianDiafizareDistale

Investigatii:Radiografia – in doua incidente CT, RM –pt leziuni asoc (eventual

reconstr 3D)

Fracturile capului femuralFracturile capului femural

Sant rare si insotite de obicei de luxatii Cu sau fara detasare de fragment osos Evolutie nefavorabila – coxartroza Tratament conservator (chirurgical pt cele cu

fragmente) Pot fi urmate de necroze aseptice parcelare

Fracturile de col femuralFracturile de col femural – 7% din tot fracturilor

Incid ridicata la varstnici (dat osteoporozei) Prognostic grav Complicatii numeroase (pseudartroza-30%, osteonecroza aseptica-35%, coxartroza postraumatica Tratament – de regula chirurgical (mijloace de fixare,

proteze). Poate fi si ortopedic (imobilizare)

Pauwels: (dupa unghiul liniei de fractura cu orizontala)

Poate da prognosticul (unghi mic stabilitate buna) 1. 2. 3.

Fracturile de colFracturile de colClasificarClasificarii

Fracturile de masiv trohanterianFracturile de masiv trohanterian Sant extracapsulare Teritoriu e bine vascularizat (nu apare osteonecroza

aseptica, pseudartroza)

Date de caderi pe sold (varstnici) sau accidente, caderi de la inaltime

1.Cervico-1.Cervico-

trohanteriantrohanterianee 2.Per si intertrohanteriene2.Per si intertrohanteriene 3.Trohantero-diafizare3.Trohantero-diafizare

Fracturile subtrohanterieneFracturile subtrohanteriene

Se impart in 5 tipuri:

– Tip 1 fracturi fara/ cu minima deplasare

– Tip 2 fracturi cu 2 fragmente

– Tip 3- fracturi cu 3 fragmente

– Tip 4- fracturi cominutive

– Tip 5- fracturi sub/intertrohanterice

Clasificare fracturilor subtrohanteriene Clasificare fracturilor subtrohanteriene după Seinsheimerdupă Seinsheimer

COMPLICATIICOMPLICATII

a. Imediate:

- deschiderea la exterior a focarului de fractura

- leziuni vasculare si nervoase

- interpozitii musculare

- hidartroza a genunchiului

b. Tardive:

- retard in consolidare ( > 6 luni)

- pseudartroza

- calus vicios cu angulatie mare sau consolidare cu decalaj

Destul de frecvente la adult, se intalnesc relativ rar la copii insotind alte leziuni ale aparatului extensor al genunchiului.

Mecanism de producere: *)Dupa Malgaigne, Chaput si Charpy, se intalnesc :

A. Fracturi prin cauze directe ce se produc prin soc direct asupra rotulei sau prin cadere in genunchi

B. Fracturi prin cauze indirecte produse prin contractia violenta a m. cvadriceps -nu se intalnesc la copii, ci numai la adulti

Anatomie patologicaSe descriu :

1.Fracturi de rotula fara lezarea aparatului extensor (8%)

2. Fracturi de rotula cu lezarea aparatului extensor (92% )

Traumatismele rotuleiTraumatismele rotulei

ClasificareClasificare

-a,b: avulsia polului inf sau -a,b: avulsia polului inf sau supsup

-c: fr transversa cu/fara -c: fr transversa cu/fara deplasaredeplasare

-d: long. cu/ fara deplasare-d: long. cu/ fara deplasare

-e: cominutiva cu -e: cominutiva cu deplasaredeplasare

-f: cominutiva fara -f: cominutiva fara deplasaredeplasare

Traumatismele rotuleiTraumatismele rotulei::

Fractura patelara:Fractura patelara:

FRACTURILE OASELOR GAMBEI:FRACTURILE OASELOR GAMBEI:

Fracturile tibiei:

*) In functie de sediul unde se produce fractura, se cunosc :

A. Fracturi ale extremitatii proximale

B. Fracturi ale diafizei

C. fracturi ale extremitatii distale

A. Fracturile extremitatii proximale

Se descriu :

a. fracturi ale platoului tibial

b. fracturi ale tuberozitatii tibiale

c. fracturi prin decolare

d. fracturile spinei tibiale

Clasificarea fracturilor platoului tibial dupa SCHATZKERClasificarea fracturilor platoului tibial dupa SCHATZKER Tip 1-fractura tipica. Traiect vertical in condilul

lateral cu afectarea suprafetei articulara a platoului tibial. Aspect tipic pt. fragment despicat.

Tip 2-fractura cu depresiune. Suprafata de clivaj ca in tip 1,

Tip 3 –depresiune centrala a suprafata articulara a platoului tibial lat.

Tip 4 –fractura condilului medial cu 2 subtipuri A)Traiect-platoul med. B) fragment smuls din

portiunea mediana

Tip5 –frctua bicondiliene. Linia de fractura ia aspectul de “y” inversat. Poate fi asociata si cu fractura eminentei intercondiliene

Tip 6-fracturi ale platoului tibial cu extensie in metafiza si diafiza

Fractură SecondFractură SecondFractură cu avulsia unui Fractură cu avulsia unui fragment prin interesarea fragment prin interesarea ligamentului încrucişat posteriorligamentului încrucişat posterior

Fragment osos fracturat prin Fragment osos fracturat prin interesarea ligamentului încrucişat anteriorinteresarea ligamentului încrucişat anterior

Fracturile diafizei tibialeFracturile diafizei tibiale

Pot avea sediu in orice regiune cuprinsa intre cele doua linii epifizo-metafizare.

b.b. Fracturile pilonului tibial:Fracturile pilonului tibial:S-au descris :

– 1. fracturi anterioare a pilonului tibial– 2. fracturi posterioare a pilonului tibial– 3. fracturi complexe ale pilonului tibial

c.Dezlipirile epifizare distale ale oaselor gambei:

C1. Dezlipirea epifizara distala a tibiei: Apare dupa o miscare violenta de abductie si torsiune si poate fi :

*) fara deplasare /deplasare minima, rara ,glezna aparand tumefiata si durerea la palpare apare la nivelul cartilajului de crestere.

**) cu deplasare mare, este de obicei o dezlipire –fractura, fragmentul metafizar fiind deplasat posterior.

Fractura luxatie ant. tibiotarsianaFractura luxatie ant. tibiotarsiana

Fractura calcaneuluiFractura calcaneului

Reprezinta cam 3% din totalul fracturilor, cu frecventa mai mare la

barbati = 40-50 ani

Mecanismul de producere:

– Direct (rar) - prin zdrobiri laterale ale piciorului prins intre

tampoane

– Indirect - caderi de la inaltime, explozii in mine (presiune de jos in

sus), rezultand o fractura prin zdrobire sau forfecare tip

BOHLER

Clasificarea fracturilor in functie de afectarea sp.articular

Intraarticulare (talamice)

Extraarticulare

scafoidscafoid

Fracturile oaselor metatarsieneFracturile oaselor metatarsiene

Mecanismul de producere:

– Direct, si sunt fracturate de obicei mai multe oase

metatarsiene

– Indirect, mai rar, prin rasucirea piciorului

(accident de calarie) sau prin exagerarea curburii

oaselor (caderea pe varful piciorului )

– Fractura izolata a unui metatarsian de obicei, al

doilea si al treilea, se observa la persoanele care

fac un drum lung = fractura de mers (sau efort)

FRACTURILE CLAVICULEI

o sunt frecvente , datorita pozitiei superficiale a osului si formei de “S”italic , care predispune la fracturi prin exagerarea sau reducerea brutala a curburilor;

o sunt mai frecvente la copii;o cele mai frcvente sunt fracturile de treime medie.

FRACTURILE CLAVICULEI

Complicatii imediate posibile :o fractura deschisa , cu exteriorizarea la piele a

fragmentului osos intern;o lezarea ramurilor plexului brahial si vaselor

vecine(artera subclavie , artera si vena axilara).Examenul radiologic:o se realizeaza o incidenta de fata ,care sa cuprinda

si articulatiile sternoclaviculara si acromio claviculara.

FRACTURILE CLAVICULEI

-Fracturile 1/3 medii-80% din toate fracturile claviculare

-Fracturile 1/3 externe-15% din toate fracturile claviculare

-Fracturile 1/3 interne -5% din toate fracturile claviculare

TRAUMATISM TORACICTRAUMATISM TORACIC

Litoiu Claudiu, 20 aniRgr. Fractură cu angulare în 1/3 medie a claviculei drepte, disjuncţieacromioclavicularăVoalarea parenchimului pulmonar în 1/3 superioară a hemitoracelui dr.

FRACTURILE OMOPLATULUI

o Sunt rare , pentru ca omoplatul e un os mobil , inconjurat de o masa musculara apreciabila si pentru ca e putin expus traumatismelor.

-Fracturi ale apofizei coracoide si acromionului

-

FRACTURILE SCAPULARE

-Fracturi ale corpului scapular

-Fractura unghiului supero-lateral incluzand colul si glenoidul

FRACTURILE HUMERUSULUIFRACTURILE HUMERUSULUI

Se impart ,in functie de sediul de producere :o Fracturi ale extremitatii superioareo Fracturi ale diafizeio Fracturi ale extremitatii inferioare

FRACTURILE PALETEI HUMERALE

-supracondiliene-transcondiliene-intercondiliene-condiliene-epicondiliene

FRACTURILE HUMERUSULUIFRACTURILE HUMERUSULUI

Complicatii posibile:o lezarea pachetelor vasculo-nervoase vecine;o la copil, se produce frecvent fractura-

separare a epifizei proximale a humerusului, la nivelul cartilajului de crestere.

TRAUMATISMELE OASELOR ANTEBRATULUITRAUMATISMELE OASELOR ANTEBRATULUI

Se clasifica in:

Fracturi diafizare

Fracturi ale extremitatii superioare

Fracturi ale extremitatii inferioare

FRACTURA DE CAP RADIALFRACTURA DE CAP RADIAL

Reprezinta fracturi ce se produc intre extremitatea proximala a radiusului si tuberozitatea bicipitala

FRACTURAFRACTURA POUTEAU-COLLES POUTEAU-COLLES

- se produce la nivelul ultimilor cm. ai radiusului ,la 1,5-2,5 cm. deasupra interliniei radio-carpiene.

- e cea mai frecventa fractura a oaselor antebratului , in special la varstnici.

FRACTURA COYRANDFRACTURA COYRAND

o e mult mai rara decat fractura POUTEAU-COLLES

o se numeste si fractura POUTEAU-COLLES inversata

o are loc tot la nivelul ultimilor 2,5 cm ai radiusului

FRACTURA COYRANDFRACTURA COYRAND

Mecanism de producere:o prin traumatism direct , raro indirect ,prin cadere pe fata dorsala a mainii

Anatomie patologica:o se produce angularea fragmentelor osoase ,

convexitatea angulatiei gasindu-se pe fata dorsala a antebratului.

FRACTURA PRIN TASARE A EXTREMITATII DISTALE FRACTURA PRIN TASARE A EXTREMITATII DISTALE AA RADIUSULUIRADIUSULUI

o se produce la copii o e foarte frecventa

FRACTURA PRIN DECOLARE A EPIFIZEI DISTALE RADIALEFRACTURA PRIN DECOLARE A EPIFIZEI DISTALE RADIALE

o apare la copiio seamana cu fractura POUTEAU-COLLESo diagnosticul de certitudine al varietatii de fractura se pune pe

radiografie ,ce evidentiaza deplasarea epifizei distale radiale (in special spre posterior).

Luxaţii Luxaţii

Definiţie: – Îndepărtarea durabilă a suprafeţelor articulare, cu

modificarea permanentă a raporturilor anatomice Clasificare:

– Congenitale: luxaţia congenitală de şold– Dobandite- Traumatice:

Scapulo-humerală Cot Coxo-femurală

– Patologice: PCE, artrite nespecifice/specifice

LUXATIA ARTICULATIEI SCAPULOHUMERALE

o sunt frecvente.

Mecanism de producere:o traumatism direct , rar;o indirect , prin cadere pe

umar.

POLITRAUMATISMPOLITRAUMATISM-LUXATIE COXOFEM.DR.-LUXATIE COXOFEM.DR.

P V Dg.Trimitere: Politraumatism prin accident feroviar.CT: Fracturi cu deplasare arcuri costale anterioare în 1/3 superior hemitorace stâng. Pneumotorax stâng. Pneumatocele şi imagini interstiţiale lob inferior bilateral. Hemoragie retroperitoneală stânga. Fractură aripă sacrată stg. Fractură cominutivă cotil dr. Luxaţie posterioară cap femural dr.

EntorseEntorse

Definiţie:– Leziuni traumatice cu lezarea în diferite grade a

aparatului ligamentar, dar cu menţinerea suprafeţelor articulare în contact

Fără expresie radiografică; smulgerea de fragment osos din zona de inserţie ligamentară – vizualizare radiografică.

Joi

Garden (dupa sistemul trabecular)

Este si prognostica

Tipul I fract incomplete si prin abductie

traveele inclinate si in usor valgus

Fracturile de colFracturile de col ClasificariClasificari

Fractura cominutiva pertrohanterianaFractura cominutiva pertrohanteriana