PUNGSI CAIRAN PLEURA

PUNGSI CAIRAN PLEURA

PENGERTIAN

Pungsi cairan pleura adalah tindakan aspirasi cairan pleura dari rongga pleura dengan jarum perkuatan (=torakosentetis)

TUJUAN

Diagnostik efusi pleura atau terapeutik/drainase.

INDIKASI

Efusi pleura

KONTRA INDIKASI

Keadaan sepsi

PERSIAPAN

1. Menerangkan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga , indikasi dan komplikasi yang mungkin timbul, serta kemungkinan yang akan terjadi bila tidak dilakukan prosedur tersebut.

2. Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga mengisi dan menandatangini surat ijin tindakan.

3. Pemeriksaan hemodinamik (tekanan darah,nadi, frekuensi pernapasan, suhu).

4. Menentukan lokasi cairan pleura dengan klinis dan radiologis. Efusi pleura yang sedikit diperiksa foto toraks lateral dekubitus, bila mungkin dengan ultrasonografi yang lebih baik membedakan cairan ayng mengambang bebas dan terlokulasi.

5. Menyediakan alat dan bahan yang diperlukan : Lidocain 2% ampul (4ampul), spuit(5ml,20ml,50ml), Abocath no 16 G/no 14 G, three way, dan blood set.

PROSEDUR TINDAKAN

1. Pasien barada dalam posisi duduk tegak, kedua lengan ke depan, sebaiknya kepala dan kedua lengan ditopang meja.

2. Lokasi yang akan dipungsi diperiksa ulang dan diberi tanda dengan pen. Lokasi harus bebas dari penyakit lokal. Untuk efusi yang besar, lokasi pungsi ialah disatu iga dibawah batas atas perkusi pekak, dilinea aksilaris posterior atau media. Pendapat lain adalah disela iga VI atau VII linea aksilaris posterior atau media. Pada efusi yang kecil, sebaiknya dengan dibimbing USG

3. Menggunakan sarung tangan steril.

4. A dan antiseptis daerah kulit diatas efusi pleura.

5. Bila sapirasi diagnostik hanya akan mengambil sedikit cairan, anestesi lokal umumnya tidak diperlukan. Pada pasien yang tidak gemuk , digunakan jarum untuk pungsiukuran 21 G dengan syringe 50 ml.

6. Jarum ditusukan tegak lurus terhadap dinding dada, sedikit superior dari tepi atas tulang iga (=dibagian bawah ruang inter-kosta) untuk menghindari berkas neurovaskular.Seraya menusukan jarum, dilakukan penghisapan dengan syringe sampai cairan pleura teraspirasi. Lalu ujung jarum diarahkan ke inferior.

7. Bila volume cairan lebih besar akan dikeluarkan, digunakan anastesi lokal (Lidocaine 2% 2-4 ml),three way tap, dan kanul intravena (Abocath) 16-G

8. Luka bekas pungsi ditutup kassa steril yang ditetesi iodium povidone (betadine).

9. Contoh cairan dikirim untuk pemeriksaan analisis cairan pleura, sitologi, mikrobiologi sesuai indikasi.

10. Hemodinamik dimonitor sesuai dengan banyaknya cairan yang diambil, dan reaksi tubuh pasien terhadap prosedur.

LAMA TINDAKAN

Tergantung tujuan dan volume cairan : untuk diagnostik: 5 menit,terapeutik : 15-60 menit

KOMPLIKASI

Pneumotoraks, hemotoraks, edema paru re-ekspansi (terutama bila drainase terlalu cepat, dan >1 L cairan dikeluarkan pada satu saat), emboli udara

WEWENANG

RS Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam yang sedang dan sudah melalui Divisi Plmonologi. PPDS Penyakit Dalam tahap I dengan pengawasan PPDS tahap II atau II supervisor

RS Non Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

UNIT YANG MENANGANI

RS Pendidikan : Departemen Penyakit Dalam Divisi Pulmonologi,Departemen Pulmonologi

RS Non Pendidikan : Bagian Penyakit Dalam, Pulmonologi

UNIT TERKAIT

RS Pendidikan : Departemen Radiologi/Radiodiagnostik,Departemen Bedah/Bedah Toraks

RS Non Pendidikan : Bagian Radiologi,Bedah

REFERENSI

Syafei S, Prayogo N.Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH).In:Sumaryono,Alwi I,Sudoyo Aw,Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Masjoer A,editors.Produser Tindakan dibidang Ilmu Panyakit Dalam Jakarta : Pusat informasi dan penerbitan Bagian Ilmu Panyaklit Dalam FKUI;1999.p.103-4.

BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS

PENGERTIAN

Biopasi aspirasi ajrum halus (BAJAH) atau fine needle aspiration biopsy (FNAB) adalah pengambilan material jaringan kelenjar getah bening untuk dilakukan pemeriksaan sitologi dan mikrobiologi. Kelenjar getah bening yang dimaksud disini ialah kelenjar getah bening (KGB) daerah submandibula, leher, atau supraklavikula.

TUJUAN

Mengambil bahan jaringan kelenjar getah bening untuk pemeriksaan sitologi dan mikrobiologi.

INDIKASI

Pembesaran kelenjar getah bening di daerah submandibula, leher, supraklavikula, dengan kecurigaan kelainan paru yang berhubungan dengan KGB tersebut.

KONTRAINDIKASI

Mutlak : tidak ada

Relatif : gangguan koagulasi berat.

PERSIAPAN

Persiapan pasien :

1. Pemeriksaan DPL, masa perdarahan, masa pembekuan

2. Menerangkan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga, indikasi dan komplikasi yang mungkin timbul

3. Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga meandatanganni surat ijin tundakan

4. Dilakukan pemeriksaan hemodinamik (TD, nadi,frekuensi pemanasan suhu)

5. pasien diminta untuk buang air besar/kecil sebelum melalui tindakan

Bahan dan alat

1. Jarum sunti ukuran 23G atau 25G

2. Syringe 2,5 mL atau 5 mL tanpa jarum

3. Kasa obyek 3 buah

4. Larutan povidion iodine

5. Sarung tangan steril

PROSEDUR TINDAKAN

1. Memakai sarung tangan steril

2. Daerah benjolan/KGB, dan sekitarnya, dibersihkan dengan kasa sterilyang telah dibasahi dengan antiseptik, secara sentrifugal

3. Benjolasn difiksasi dengan tangan kiri (bila pemeriksa merupakan pengguna tangan kanan).

4. Jarum tanpa syringe ditusukan ke benjolan dari pinggir ke tengah benjolan

5. Setelah jarum masuk, ditarik sedikit lalu ditusukan lagi ke arah kiri dan kanan arah sebelumnya, kira-kira 3-7 kali tusukan

6. Jarum ditarik keluar sampai menutup lubang pangkal jarum

7. Syringe tanpa jarum menganspirasi udara bebas

8. Jarum dipasangkan kepada syringe

9. Dekatkan ujung jarum ke tengah kaca obyek, lalu disemprotkan (syringe dikosongkan)

10. Kaca obyek yang ada bahan aspirasi ditempelkan kepada kaca obyek dengan bahan aspirasi

11. Kedua kaca obyek dibiarkan mengering di udara, lalu diberi tanda identitas dan segera dikirim ke laboratorium

12. Bekas luka tusukan jarum ditutup dengan kasa steril yang telah dibasahi cairan antiseptik

LAMA TINDAKAN

5-10 menit

KOMPLIKASI

Pendarahan

WEWENANG

RS Pendidikan : Dokter Penyakit Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam yang sedang dan sudah melalui Divisi Pulmonologi. PPDS Penyakit Dalam tahap I dengan pengawasan PPDS tahap II atau III atau supervisor

RS Non Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

UNIT YANG MENANGANI

RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakt Dalam Divisi Pulmonologi, Departemen Pulmonologi

RS Non Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT

RS Pendidikan : Patologi anatomi, Mikrobiologi

RS Non Pendidikan : Bagian Patologi Anatomi, Mikrobiologi

REFERENSI

Syafei S, Prayogo N, Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH). In: Sumaryono, Awali I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, Prosedur Tindakan di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI;1999.p.103-4

PLEURODESIS

PENGERTIAN

Penyatuan permukaan pleura viseralis dan parietalis, secara permanen dengan cara kimiawi, mineral, atau mekanik.Pleurodesis disebut juga pleural sclerosis.

TUJUAN

1. Mencegah berulangnya efusi pleura,

2. Menghindari torasentesis berikutnya, menghindari diperlukannya insersi chest tube berulang.

3. Terapi simptomatis jangka panjang

4. Menghindari morbiditas yang berkaitan dengan efusi pleura atau pneumotoraks berulang (trapped lung, atelektasi, pneumonia,insufisiensi respirasi,tenston pneumothorax),

5. Meningkatkan kualitas hidup dan aktivitas kehidupan sehari-hari.

INDIKASI

1. Efusi pleura keganasan atau non-keganasan yang cepat berulang walaupun telah dilakukan torasentetis volume besar, atau tidak respon terhadap terapi sitemik. Kandidat ideal mampunyai tingkat tampilan yang memuaskan (skor karnofsky 40), mamiliki perkiraan kesintasan > 3 bulan, dan menunjukan perbaikan gejalah setelah thoracentesis sebelumnya.

2. Pneumororaks spontan atau sekunder yang berulang, atau pneumotoraks pertama kali pada pasien dengan risiko tinggi untuk rekurens atau dimana pneumotoraks berikutnya dapat mengakibatkan morbilitas atau mortalitas yang bermakna.

KONTRAINDIKASI

1. Pasien dengan perkiraan kesintasan < 3 bulan,

2. Tidak ada gejala yang ditimbulkan oleh efusi pleura,

3. Pasien tertentu yang masih mungkin membaik dengan terapi sistemik (kanker mammae,dll)

4. Pasien yang menolak dirawat di RS atau keberatan terhadap rasa tidak nyaman didada karena slang torakostomi,

5. Pasien dengan re-ekspansi paru yang tidak sempurna setelah pengeluaran semua cairan pleura (trapped lung)

PERSIAPAN

Menerangkan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga, indikasi, dan komplikasi yang mungkin timbul,

Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga mengisi dan menandatangani surat ijin tindakan.

Foto toraks dilakukan sebelum pleurodesis untuk memastikan bahwa paru-paru telah mengembang sepenuhnya. Madiastinum dilihat untuk menilai tekanan pleura pada sisi efusi dan kontra lateral,

Bila memungkinkan dilakukan bronkoskopi sebelum pleurodesis untuk menilai adakah obstruksi dibronkus yang memerlukan radioterapi atau terapai laser

Anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang

Dilakukan pemeriksaan hemodinamik (tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan, suhu).

Hasil laboratorium dilihat ulang.

Insersi chest tube bila belum terpasang.Seamua cairan pleura dibiarkan keluar sampai habis, atau produksi cairan maksimal 100 cc per 24 jam. Idealnya slang berada pada posisi posterior-inferior.

Alat-alat :

- Klem chest tube 2 buah, catheter tip syringe (60 mL)1 buah, mangkuk steril 1 buah,sarung tangan steril, drape/duk steril, kassa steril,

Bahan-bahan :

- Larutan povidon-iodine, 10 ampul lidocaine 2%,1 ampul pethidin 5mg,cairan NaCI 0,9% steril,

Bahan sclerosing (salah satu) :

- Agen sitotoksik: bleomisin 40-80 unit, atau mitoxantron 30 mg (20 mg/m),dicampur dengan 30-100 mL NaCI 0,9%

- Tetraksiklin dan turunannya : tetrasiklin 1.000mg (35 mg/kgBB) atau minosiklin 300 mg (7 mg/kgBB) atau doksisiklin 500-1.000mg,dicampur dengan 30-100mL NaCI 0,9% dan 20 mL lidokain 2%

- Talk : 3-10 g bubuk talk steril dilarutkan dalam 100 mL NaCI 0,9% steril. Talc disterilkan dengan radiasi sigma atau dalam autoclave dengan suhu 270F.Bubuk dimasukan dalam kolf NaCI 0,9% dikocok, lalu dituang dalam mangkuk steril.

PROSEDUR TINDAKAN

Tindakan dilakukan diruangan pasien .

Dipasang jalur infus NaCI 0,9%

Disiapkan O2

Posisi pasien setengah lateral dekubitus pada sisi kontra-lateral (sisi yang ada chest tube berada diatas), tempat handuk berada diantara pasien dan tempat tidur

Petidin 50 mg IM,15-30 menit sebelum memasukan zat pleurodesis

Chest tube diklem dengan 2 klem, lalu dilepaskan dari adaptor / WSD

Klem dibuka sesaat, agar paru sedikit kolaps dalam rongga pleura

Lidokain 2% 20mL diinjeksikan melalui chest tube kemudian klem kembali dipasang.Posisi pasien diubah-ubah agar merata diseluruh permukaan pleura

Dengan menggunakan teknik steril, agen sclerosing dicampur dengan larutan salin dimangkuk steril. Campuran diaspirasi dengan syringe.

Syringe dipasang pada chest tube, kedua klem dibuka, larutan diinjeksikan melalui chest tube .Bilas dengan NaCI 0,9%

Pasien diminta bernapas beberapa kali agar larutan tertarik ke rongga pleura

Klem segera dipasang kembali dan chest tube dihubungkan dengan adaptor/WSD

Hindari suction negatif selama 2jam setelah pleurodesis.Pasien diubah-ubah posisinya (supine,decubitus lateral kanan-kiri) selama 2 jam, lalu klem dicabut.Rongga pleura dihubungkan dengan suction bertekanan -20cmH2 O

Pasca tindakan :

- dilakukan foto toraks AP ulang untuk meyakinkan reekspansi paru,bila perlu setiap hari

- awasi tanda vital

- Monitor drainase chest tube harian

- Monitor kebocoran udara

- Perban diganti setiap 48 jam

- Kendalikan nyeri dengan analgetik

- Bila perlu spirometri insentif

- Mobilitas bertahap, cegah thrombosis vena dalam

- Pertimbangkan mencabut chest tube bila drainase pleura harian < 100 mL atau tidak terlihat lagi fluktuasi pada botol WSD

LAMA TINDAKAN

3 jam

KOMPLIKASI

Nyeri

Takikardia, takipnea,pneumonitis atau gagal napas (terutama setelah pemberian talc slurry), edema paru reekspansi.Umumnya reversibel.

Demam.Berkaitan dengan pleuritis, hilang dalam < 48 jam.

Ekspansi paru inkomplit dan pertially trapped lung.

Reaksi terhadap obat

Syok neurogenik

WEWENANG

RS Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam yang sedang dan sudah melalui Divisi Pulmonologi.PPDS Penyakit Dalam tahap I dengan pengawasan PPDS tahap II atau II atau supervisor

RS Non Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

UNIT YANG MENANGANI

RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Pulmonologi,Departemen Pulmonologi

RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Panyakit Dalam, Pulmonologi

UNIT TERKAIT

RS Pendidikan : Departemen Bedag/Toraks

RS Non Pendidikan : Bagian Bedah

REFERENSI

1. Colt hg,Mathur PN Manual of Pleural Procederus.Philadelphia : Lippincott Wiliams & Wolkins;1999.p.155-161.

2. Rasmin M, Rogayah R,wihastuti R, Fordiastiko,Zubaedah,Elisna S.Prosedur Tindakan Bidang Paru dan Pernapasan: Diagnostik dan terapi.Jakarta:Bag. Pulmonologi FKUI;2001.p.91-2.

BRONKOSKOPI

PENGERTIAN

Bronkoskopi merupakan proses visualisasi langsung dari percabangan trakeobronkial,menggunakan alat bronkoskop flexibel atau rigid.

Bilasan bronkus (Bronchial washing) = tindakan membilas daerah bronkus dan cabang-cabangnya dengan cairan normal saline via bronkoskop, pada permukaan lesi.Bronchoalveolar lavage (BAL) merujuk pada pengambilan sampel dari daerah yang tidak tervisualisasi-parenkim paru yang lebih distal-dengan ujung bronkoskop menutup suatu saluran subsegmental, kemudian normal saline diinjeksikan untuk mendapatkan sel dan organisme dari ruang alveolar.

Sikatan bronkus (Bronchial brushing) = tindakan menyikat daerah bronkus yang dicurigai terdapat kelainan.

Biopsi forsep = tindakan biopsi dengan menggunakan alat biopsi forsep melalui bronkoskop

Biopsi aspirasi jarum transbroskial (transbronchial needle aspiration/TBNA) = tindakan biopsi menembus trakeobronkus dengan jarum memalui bronkoskop untuk lesi/ kelainan yang menekan trakeobronkia.

Pengangkatan benda asing=pengambilan benda asing dalam saluran napas menggunakan bronkoskop.

Biopsi paru transbronkial (Transbronchial Lung Biopsy/TBLB) karena membutuhkan fluoroskopiC-arm, terapi laser, atau pemasangan stent trakeobronkial tidak dimasukan disini

TUJUAN

Tujuan umum :

1. Menilai keadaan percabangan bronkus

2. mengambil spesimen untuk diagnostik

3. melakukan tindakan terapeutik

Tujuan khusus :

Bilasnan bronkus : untuk mandapatkan spesimen untuk diagnostik (sitologi dan mikrobiologi)dan membersihkan bronkus dari sekret, darah, atau bekuan darah.

Sikatan bronkus : untuk mendapatkan spesimen untuk pembuatan sediaan apus sitologi dan pemeriksaan mikrobiologi.

Biopsi forsep : untuk mengambil spesimen dari mukosa trakeobronkial untuk permeriksaan histopatologi.

TBNA : untuk mendapatkanspesimen sitologi dari lesi yang menekan trakeobronkial.

Pengangkatan benda asing : untuk membebaskan saluran napas.

INDIKASI

Diagnostik :

1. Nodul paru soliter

2. Penyakit kanker paru

3. Penyakit paru interstisial (ILD)

4. Tbendobronkial

5. Batuk menetap atau terdapat keluhan perubahan sputum

6. Kelainan foto toraks yang belum jelas penyebabnya

7. Pneumotoraks: bila paru tidak mengembang

8. Hemoptisis

9. Sputum sitologi positif, tetapi foto toraks normal

10. Pengambilan spesimen pasien dengan ventilasi mekanik

11. Paralisisn recurrens/diagfragma

12. Suara serak yang belum jelas penyebabnya

13. wheezing lokal

14. Cedera inhalasi akut

15. Perioperatif

Terapeutik :

1. Lavage

2. Pengeluaran benda asing

3. Penangan hemoptisis masif

4. Abes paru

5. Terapi paliatif untuk kanker

Bilasan bronkus :

- Diagnostik : penyakit paru infeksi, penyakit paru kerja, ILD,keganasan

- Terapeutik : evakuasi bahan yang ter-aspirasi/inhalasi

- Pasca operasi

Sikatan bronkus :

- Kelainan didaerah trakeobronkial : jaringan infiltratif

- Curiga TB endobronkial

- Infeksi saluran napas bawah

Biopsi forsep :

- Kelainan di daerah trakeobronkial : masa keganasan, jaringan granulomatosa benda asing kecil

TBNA :

- Lesi yang mendesak dari luar trakea dan bronkus utama atau pembesaran KGB paratrakea,subkarina,tetapi tidak ditemukan lesi intralumen

- Karina tumpul karena desakan dari luar

- Tumor intralumen yang mudah berdarah, atau tidak memberikan hasil dengan sikatan bronkus.

Pada sebaigina besar kasus,digunakan bronkoskop flexibel.Bronkoskop rigid untuk kasus dimana diperlukan patensi saluran napas dan ventilasi yang lebih baik (saluran napas yang kecil), pengambilan darah /sekret/jaringan tumor/benda asing.

KONTRAINDIKASI

(relatif) :

1. Hipeksemia ireversibel (PO260mmHg)

2. Aritmia

3. Penyakit jantung iskemik

4. Asma

5. Obtruksi vena cava superior

6. Diathesis perdarahan, termasuk thrombositopenia dan gagal ginjal kronik

7. pasien tidak kooperatif

PERSIAPAN

Pasien :

Menerangkan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga, indikasi,dan komplikasi yang mungkin timbul,

Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga menandatangani surat ijin tindakan.

Pemeriksaan DPL, BT, CT,ureum,elektrolit,AGD

Foto toraks PA dan lateral

Spirometri

EKG

Pada pasien asma diberikan nebulisasi dengan beta 2 agonis 30 menit sebelum tindakan

Pasien dengan gangguan perdarahan/pembekuan diberikan trombosit atau FFP segera sebelum tindakan.

Puasa, minimal 4 jam sebelum tindakan

Pasang IVFD

Pemeriksaan hemodinamik (tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan, suhu).

Ruangan:

Dilakukan diruang tindakan Divisi Pulmonologi,kecuali darurat.

Alat :

1 set peralatan bronkoskopi

Sumber O2 dengan aparatusnya

Mouth piece

Larutan povidon iodine diencerkan untuk membersihkan bronkoskop

Kassa steril

Kain penutup mata pasien

Pulse oxymeter

Mucus corrector/wadah penampung cairan bilasan

Untuk sikatan bronkus : sikat tnpa selubung, sikat dengan selubung, sikat kateter ganda tertutup poliotilenglikol,gelas obyek 6 buah, alkohol 96%

Untuk Biopsi Forsep : alat biopsi forsep, wadah berisi formalin 40%

Untuk TBNA : alat jarum TBNA,syringe 10 ml,syringe 20 mL, wadah berisi formalin 40 %

Bahan :

Sulfas atropin (SA) 1,25 mg, 1-2 ampul

Diazepam 5 mg, 1 ampul

Lidokain 2%,2ampul@20mL Syringe 5cc,3 buah

Syringe 20cc,3 buah

Cairan NaCI 0,9%

Xilokain spray 10%

Obat resusitas : Adrenalin ampul,dexamethason ampul, SA ampul,Na-bikarbonat ampul,bronkodilator ampul).

PROSEDUR TINDAKAN

Periksa tanda vital,status paru dan jantung

Premedikasi dengan Sulfas Atropin 0,25-0,5 mg IM,1 jam sebelum bronkoskopi

Sesaat sebelum tindakan : Diazepam 5 mgIM

Anestesi lokal :

- Kumur tenggorok dengan lidokain 2% 5mL selam alima menit dalam posisi duduk

- Xilokain spray 10% 5-7 semprot daerah laringo-faring dan pita suara (menggunakan kaca laring)

- Bila via hidung: semprotkan 30 mg lidokain 4% atau 10% ke ostium nasal

- Instilasi lidokain 2% 2mL ke trakea via pita suara

Pasien terlentang, tubuh bagian atas/punggung disangga, membentuk sudut 45

Ditempatkan bantal dibelakang kepala, supaya otot leher menjadi lemas

Bronkoskopi diinspeksi dan kejernihan gambar diperiksa

Sensor oxymeter ditempalkan pada jari telunjuk pasien

O2 3-4 L/m melalui kanul nasal

Kedua mata pasien ditutup dengan kain penutup untuk mencegah terkena larutan lidokain/cairan pembilas

Diletakan muoth piece diantara gigi atas dan bawah untuk melindungi bronkoskop

Bronkoskop mulai dimasukan melalui celah muoth piece

Faring diinspeksi

Instrument dimasukan kedorsal/epiglottis, mobilitas pita suara dilihat pada saat pasien menyebutkan ii

Pita suara diinstilasi dengan lidokain 1-2 ml melalui saluran dibronkoskop.Sebelum diinstilasi,pasien diberitahu bahwa hal itu dapat merangsang batuk.Instilasi lidokain dengan jumlah yang sama dapat diulangi bila pasien terbatuk selama dilakukan tindakan.Lidokain yang berlebihan diaspirasi dari sekitar laring

Istrumen dimasukan melalui bagian terlebar dari glotis pada saat inspirasi tanpa menyentuh pita suara.Sebelumnya pasien diberitahu bahwa hal ini dapat menimbulkan sensasi tercekik yang segera hilang

Trakea, karina, dan percabangan bronkus dinilai dan dianestesi dengan lidokain 2% 2mL, maksimal 6 kali.Lobus superior paru kanan dan kiri dianestesi dengan injeksi langsung lidokain (dosis maksimal instilasi lidokain 400mg)

Inspeksi menyeluruh dilakukan pada semua percabangan bronkus sampai bronkus subsekmental

Bila pandangan terhalang oleh sekret pada lensa distal, semprot dengan 5mLNaCI 0,9% yang diaspirasi kembali saat pasien batuk. Alternatif adalah mem-fleksikan ujung bronkoskop dan dengan hati-hati diusapkan pada mukosa trakea atau bronkus

Untuk bilasan bronkus :

setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang dicurigai, dimasukan cairan NaCI 0,9% hangat 5mL,

cairan segera diaspirasi lagi dan ditampung dalam wadah penampungan khusus yang dipasang pada alat bronkoskop

tindakan ini diulang sampai cukup bersih atau didapat spesimen

Untuk sikatan bronkus :

Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang dicurigai terdapat kelainan,alat sikat dimasukan melalui bronkoskop

dilakukan sikatan beberapa kali sampai dirasa cukup

setelah selesai melakukan sikatan,alat sikat ditarik kedalam kanal bronkoskop dan dikeluarkan dari trakeobronkial bersama bronkoskop

setelah berada diluar, sikat dikeluarkan dari ujung bronkoskop sepanjang 5cm,kemudian sikat dijentikkan pada gelas obyek dan dibuat sediaan apus (bila sikat tanpa selubung,untuk pemeriksaan kanker paru) atau ujung sikat digunting dan dimasukan kedalam pot steril berisi media transpor/media kultur (sikat keteter ganda untuk pemeriksaan mikroorganisme)

sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi direndam dalam wadah berisi alkohol 96%

Untuk biopsi :

Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang dicurigai terdapat kelainan, ujung bronkoskop ditempatkan 4cm diatas daerah tersebut

alat biopsi forsep dimasukan melalui manouver channel sampai terlihat keluar dari ujung bronkoskop

asisten membuka forsep, lalu forsep didorong sampai terbenam di massa,

forsep ditutup, lalu ditarik sambil melihat jaringan yang didapat (jaringan nekrotik dihindari)

setelah biopsi selesai,forsep bersama material yang didapat ditarik keluar dari bronkoskopi spesimen direndam dalam wadah berisi cairan formalin 40%

bronkoskop dilanjutkan untuk evaluasi, bila ada perdarahan harus diatasi.Setelah tidak ada masalah lagi,bronkoskop dikeluarkan

Untuk TBNA :

Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang dicurigai terdapat kelainan, untuk bronkoskop ditempatkan 4cm diatas daerah tersebut

alat biopsi forsep dimasukan melalui manoufer channel sampai terlihat keluar dari ujung bronkoskop.

Jarum dikeluarkan dari selubungnya, bronkoskop didorong kesasaran sampai jarum menembus mukosa bronkus atau menembus bronkus pada lesi yang menekan bronkus

Operator melakukan biopsi dengan cara menekan dan menarik jarum, sementara asisten melakukan aspirasi dari ujung proksimal jarum dengan syringe 10-20 mL beberapa kali

Bila sediaan dianggap cukup, pengisapan dengan semprit dihentikan dan jarum dimasukan kembali kedalam selubungnya

Jarum dikeluarkan dari bronkoskop

Setelah berada diluar, jarum dikeluarkan dari selubungnya dab ditempatkan diatas gelas obyek dan dengan menggunakan syringe 10-20mL yang dihubungkan dengan ujung jarum TBNA, material didorong kegelas objek untuk dibuat sediaan apus

Sediaan apus direndam dalam wadah berisi cairan formalin 40%

Bronkoskop dilanjutkan untuk evaluasi, bila ada perdarahan harus diatasi. Setelah tidak ada masalah lagi, Bronkoskop dikeluarkan

Untuk pengambilan benda asing :

Digunakan:

- Grasping forceps untuk mengeluarkan benda pipih atau tipis anorganik (pin), atau organik tapi keras (tulang)

- Setelah spesimen sitologi, mikrobiologi dan biopsi atau benda asing diambil, sekret berlebihan diaspirasi, hemostasis diyakinkan, dan isnstrumen dicabut

- Pasca tindakan diterangkan kepada pasien kemungkinan adanya sedikit darah saat batuk, yang akan hilang dalam 48 jam. Dianjurkan tidak makan atau minum selama 2 jam setelah tindkan karena efek anestesis topikal

LAMA TINDAKAN

1 Jam

KOMPILASI

Yang berhubungan dengan premedikasi: depresi pernapasan, hipotensi transien, sincope, hipereksitabilitas.

Yang berhubungan dengan analgesia topikal (jarang dengan lidocaine): Henti napas, konvulsi, kolaps kardiovaskular, laryngospasme, metHemoglobinemia.

Yang berhubungan dengan bronkoskopi : Laryngospasme, respiratory compromise/depresi napas, brinkospasme, demam pasca bronkoskopi, epistaksis (bila via nasal), henti jantung, aritmia, syncope, pneumonia, infeksi silang.

Yang berhubungan dengan biopsi transbronkial:pneumctoraks, perdarahan.

Yang berhubungan dengan lavage/ BAL : demam.

WEWENANG

RS pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Divisi Pulmonologi dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan sertifikasi PPDS Penyakit Dalam membantu persiapan dan pelaksanaan.

RS Non Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan sertifikasi, Pulmonologist.

UNIT YANG MENANGANI

RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Divisi Pulmonologi, Departemen Pulmonologi

RS Non Pendidikan : : Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Pulmonologi Panduan Prosedur Tindakan PAPDI

UNIT TERKAIT

RS Pendidikan : Departemen Radiologi/Radiodiagnostik Departemen Bedah/Bedah Toraks,Patologi Anatomi

RS Non Pendidikan : Bagian Radiologi, Bedah, Patologi Anatomi

REFERENSI

1. Halpin D, Collins J. Invasie Techiques: Bronchoscopy and Lavage. In Brewis RAL, Corrin B, Geddes DM, Gibson GJ (eds). Respiratory Madicine. 2nd wd. London: WB Saunders; 1995.p.362-73

2. Rasmin M, Rogayah R, Wihastuti R, Fordiantiko, Zubaedah, Elisna S. Prosedur Tindakan Bidang Paru dan Pernapasan: Diagnostik dan Terapi. Jakarta: Bag. Pulmonologi FKUI; 2001.p.2-15.

3. Sterman DH. Bronchoscopy, Trasthoracic Needle Aspiration, and Related Procederus. In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (eds). Fishman's Manual of Pulmonary Diseases and Disorders 3nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.p.75-91.

4. Weinberger SE, Drazen JM. Diagnostic Procedures in Respiratory Diseas. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison's Principles of Internal Madicine.15th ed. New York: McGraw-hill; 2001.p.1455.

SPIROMETRIPENGERTIAN

Spirometri adalah pemeriksaan untuk mengukur volume paru statik dan dinamik dengan alat spirometer.Volume udara total diparu-paru terbagi atas kompartemen (volume) dan kapasitas (kombinasi dari 2 atau lebih volume).

Volume dalam keadaan statis :

Tidal volume

= TV

Expiratory reserve volume= ERV

Inspyratory reserve Volume= IRV

Residual volume

= RV

Vital capacity

= VC

Force vital capacity

= FVC

Inspiratory capacity

= IC

Functional residual capacity= FRC

Total lung capacity

= TLC

Volume dinamik :

Volume expired in the second= FEVI

Maximal voluntary ventilation= MVV

Interpretasi : klasifikasi pola abnormal terdiri atas :

1. Pola obstruksi (karena penyempitan jalan napas dan perlambatan arus udara)

2. Pola restriksi (karena panyakit parentim paru, dinding dada, rongga pleura,neuromuskular yang mengurangi kapasitas vital dan volume-volume paru

3. Pola campuran obtruksi-restriksi (karena proses patologis yang mengurangi volume udara, kapasitas vital, dan arus udara, dan termasuk penyempitan jalan napas)

4. Transfer udara abnormal (abnormalitas membran alveolus-kapiler)

Kategori Obstruksi berdasarkan pengukuran FEVI/FVC% :

Normal

: nilai FEVI/FVC%> 69%

Obstruksi ringan:

61 69%

Obstruksi sedang:

45 60%

Obstruksi berat:

< 45%

Kategori Restriksi berdasarkan rasio VC didapat /VC prediksi :

Normal

: VC %

81%

Restriksi ringan: 66 80%

Restriksi sedang: 51 65%

Restriksi berat

:

50%

Tujuan

1. Menilai status faal paru : normal, hiper inflasi,obtruksi,restriksi,atau campuran

2. Menilai mafaat intervensi/pengobatan

3. Evaluasi perkembangan penyakit

4. Menetukan prognosis

5. Menentukan toleransi tindakan bedah :

- Menentukan resiko ringan, sedang, atau berat

- Menentukan apakah dapat dilakukan reseksi paru

INDIKASI

1. Penderita sesak napas

2. Penderita asma dalam keadaan stabil untuk mendapatakan nilai dasar, selanjutnya setiap 6 bulan

3. Penderita PPOK dalam keadaan stabil untuk mendapatakan nilai dasar PPOK dan penyakit obstruksi lainnya, selanjutnya setiap 3-6 bulan

4. Penderita asma dan PPOK setelah pemberian bronkodilator untuk melihat efek pengobatan

5. Penderita yang akan mengalami tindakan bedah dengan anastesi umum

6. Penderita yang akan mengalami tindakan bedah torakotomi

7. Pemeriksaan berkala pada orang-orang yang merokok: sekali setahun

KONTRAINDIKASI

Absolut : tidak ada

Relatif : hemoptisis, pneumotoraks, infark miokard, emboli paru, status kardiovaskular tidak stabil, aneurisma cerebri, pasca bedah mata infeksi viral (2-3 minggu terakhir)

PERSIAPAN

Alat :

Spirometri

Mouth piece 1 buah

Penderita :

tidak menggunakan obat bronkodilator minimal 8 jam (kerja singkat) atau 24 jam (kerja panjang)

tidak merokok atau makan kenyang dalam 2 jam sebelum pemeriksaan

tidak berpakaian ketat

diterangkan tujuan dan cara pemerikasaan,serta contoh cara melakukan pemeriksaan

diukur tinggi badan, berat badan

PROSEDUR TINDAKAN

Posisi berdiri tegak, kecuali jika tidak memungkinkan : dalam posisi duduk

Penderita menghirup udara semaksimal mungkin, kemudian meniup melalui mouth piece sekuat-kuatnya dan sampai semua udara dapat dikeluarkan sebanyak-banyaknya, dengan tidak ada udarah yang bocor melalui celah antara bibir dan mouth piece

Pemeriksaan dilakukan untuk mendapatkan 3 nilai yang reproduksibel (beda antara 2 nilai terbesar dari ketiga percobaan 5% atau 100mL)

LAMA TINDAKAN

10 menit

KOMPLIKASI

Pneumotoraks, peningkatan tekanan intrakranial, sinkope, sakit kepala, pusing, nyeri dada, batuk, infeksi nosokomial, desaturasi oksigen.

WEWENANG

RS Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam yang sedang dan sudah melalui Divisi Pulmonologi, Divisi Alergi-Imunologi

RS Non Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Pulmonologi

UNIT YANG MENANGANI

RS Pendidikan : Departemen Penyakit Dalam Divisi Pulmonologi,Divisi Alergi-Imunologi

RS Non Pendidikan : Bagian Penyakit Dalam, Pulmonologi

UNIT TERKAIT

-

REFERENSI

1. Grippi MA, Billini LM. Pulmonary Function and Cardiopulmonary Exercise Testing. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2002.p.31-40.

2. Yunus F.Pemeriksaan Spirometri. Prosiding Workshop on Respiratory Physiology and Its Clinical Applicaation. Jakarta,28-29 Juni 1997.

3. Rasmin M, Rogayah R,Wihastuti R,Fordiastiko,Zubaedah,Elisna S.Prosedur Tindakan Bidang Paru dan Pernapasan:Diagnostik dan Terapi.Jakarta: Bag. Pulmonologi FKUI;2001.p.28-32.

BIOPSI PLEURA

PENGERTIAN

Biopsi pleura adalah tindakan untuk mengambil spesimen jaringan pleura parietal secara trans -torakal

TUJUAN

Untuk mendiagnosis penyakit-penyakit pleura seperti tuberkulosis dan keganasan.

INDIKASI

Bila torasentetis sebelumnya tidak memberikan hasil diagnosik yang diharapkan

Untuk meningkatkan ketepatan diagnosit pada saat torasentetis inisial pada pasien dengan efusi pleura yang belum dapat diterangkan atau penebalan pleura, terutama jika dicurigai karsinomatosis pleura atau tuberkulosis.

KONTRAINDIKASI

Gangguan fungsi koagulasi yang belum teratasi, pneumotoraks, pasien tidak kooperatif, pasien yang mendapatkan positive pressure ventilation (PPV)

PERSIAPAN

Bahan dan alat :

Jarum biopsi

Skalpel no 11

Klem Kelly

Cairan antiseptik,sarung tangan steril, kasa, handuk steril

Lidokain 1% 20 ml

Spuit 2cc dan 10 cc

Jarum no 25 inci20.11/2 inci

Tempat spesimen dengan larutan formalin 10%

Persiapan pasien :

1. Pemeriksaan DPL,BT,CT

2. Menerangkan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga,indikasi,dan komplikasi yang mungkin timbul

3. Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga menandatangani surat ijin tindakan

4. Dilakukan pemeriksaan hemodinamik(tekanan darah,nadi, frekuensi pernapasan,suhu)

PROSEDUR TINDAKAN

1. Pasien duduk dengan posisi santai

2. Tetapkan lokasi biopsi, pada sela iga linea aksilaris posterior

3. Gunakan sarung tangan steril dan latih penggunaan jarum Abrams

4. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan

5. Anestersi daerah tindakan dengan jarum no.25 untuk bagian luar dan jarum no.20 untuk bagian dalam

6. Dilakukan sayatan 3 mm dengan skalpel pada kulit/jaringan interkostal yang dipilih

7. Dorong jarum Abrams dengan gerakan memutar dalam posisi tertutup sampai terasa ada hambatan. Adanya cairan membuktikan pemotongan beradada di ruang pleura.

8. Letakkan pemotongan pada posisi jam 6. Pemotongan dikeluarkan bila pleura paretal telah diperoleh,jarum pemotong diputar diposisi tertutup dan keluarkan

9. Letakkan spesimen pada kaldu untuk M. tuberkulosis dan kultur jamur,sedangkan yang lainnya diletakkan dalam formalin 10% untuk pemeriksaan interkostal

10. Ulang prosedur ini sampai 5 kali dengan jarum pemotong dan diarahkan ke bawah antara posisi jam 2 dan jam 10. Jarum pemotong jangan diarahkan ke atas oleh karena dapat merusak saraf dan pembuluh darah interkostal

11. Jika ingin mengeluarkan cairan pleura gunakan jarum torakosentesis atau jarum Abrams

12. Luka ditutup dengan verban dan jika diperlukan dapat dijahit.

Teknik Memakai Jarum Cope

1. Pasien duduk dengan posisi santai dan nyaman

2. Tetapkan lokasi biopsi,pada sela iga linea adsilaris posterior

3. Gunakan sarung tangan steril dan latih penggunaan jarum cope

4. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan.

5. Anestesi daerah tindakan

6. Buat insisi pada kulit sepanjang 3 mm

7. Masukkan ujung trokar ke dalam kanula luar,tusukkan ke dinding dada dan tarik trokar dengan gerakan memutar sampai cairan teraspirasi

8. Keluarkan trokar dari kanula luar dan masukkan kaitan trokar biopsi dalam. Untuk mencegah udara memasuki ruang pleura ketika trokar dikeluarkan dari kanula luar pasien dianjurkan untuk menahan napas.

9. Tempatkan pemotong kait trokar biopsi antara jam 2 dan jam 10, gunakan penutup metal pada proksimal trokar biopsi sebagai tuntunan biopsi

10. Cabut perlahan-lahan trokar biopsi dan kanula bersama-sama sampai kait trokar terangkat

11. Masukkan kanula luar ke dalam dada dengan gerakan memutar sambil tetap berusaha menarik trokar biopsi.Kanula luar memotong jaringan pleura yang kuat.

12. Trokar dapat dimasukkan ulang ke dalam kanula luar dan dapat dilakukan biopsi tambahan. 3 sampai 6 spesimen dapat diperoleh dari kait biopsi dengan arah yang berbeda-beda. Letakkan 1 jaringan spesimen pada kaldu M. tuberkulosis dan kultur jamur.

13. Sedangkan lainnya dapat diletakkan pada cairan formalin 10% untuk pemeriksaan histologi.

14. Jika ingin mengeluarkan cairan pleura, dapat melalui kanula luar.

15. Tutup tempat pungsi dengan verban. Jika perlu dapat di jahit

Evaluasi Pasca-Biopsi Pleura

Observasi tanda-tanda pneumotorak

Foto dada PA

LAMA TINDAKAN

10-15 menit

KOMPLIKASI

Pneumotoraks, perdarahan,kerusakan saraf interkostal dengan gejala nyeri sisa dan berkurangnya sensibilitas, nodul tuberkulosis pada lokasi biopsi, emfisema subkutan, reaksi vasovagal

WEWENANG

RS Pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam subspesialis Pulmonologi.PPDS Penyakit Dalam membantu persiapan dan pelaksanaan

RS Non Pendidikan : Dokter Spesial Penyakit Dalam,Pulmonologi

UNIT YANG MENANGANI

RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Divisi Pulmonologi,Departemen Pulmonologi

RS Non Pendidikan: Bagian Ilmu Penyakit Dalam,Pulmonologi

UNIT TERKAIT

RS Pendidikan: Departemen Radiologi / Radiodiagnostik Departemen Bedah / Bedah Toraks, Patologi Anatomi.

RS Non Pendidikan: Bagian Radiologi, Bedah, Patologi Anatomi

REFERENSI

1. Bahar A. Biopsi pleura. In: Sumaryono, Alwi I,Sudoyo AW,Simadibrata M,Setiati S,Gani RA, et al (eds). Prosedur Tindakan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI;1999.p.211-5

2. Colt HG, Mathur PN.Manual of Pleural Procederus.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:105-114.