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2020 Facility Relative Value Fee Schedule This schedule is not a guaranty of payment. Variances in reimbursement may occur due to rounding calculations. Services represented are subject to provisions of the health plan including, but not limited to, membership eligibility, premium payment, claim payment logic, provider contract terms and conditions, applicable medical policy and benefits, limitations and exclusions. Maximum allowables and components of rates such as modifiers or conversion factors, and applicable rules such as bundling, may change from time to time subject to notice requirements of applicable law and regulation and the prevailing provider agreement. Values reflect the component of a code related to the place of treatment. CPT codes are copyright American Medical Association. All Rights Reserved. BCBSTX - HCSC Confidential and Proprietary. A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. Page 1 of 84 Procedure Modifier RVU Effective Date End Date 10004 1.25 3/1/20 10005 2.1 3/1/20 10006 1.43 3/1/20 10007 2.7 3/1/20 10008 1.76 3/1/20 10009 3.27 3/1/20 10010 2.39 3/1/20 10021 1.61 3/1/20 10030 3.97 3/1/20 10035 2.48 3/1/20 10036 1.25 3/1/20 10040 1.66 3/1/20 10060 2.81 3/1/20 10061 5.16 3/1/20 10080 2.93 3/1/20 10081 4.87 3/1/20 10120 2.96 3/1/20 10121 5.32 3/1/20 10140 3.4 3/1/20 10160 2.72 3/1/20 10180 5.1 3/1/20 11000 0.82 3/1/20 11001 0.41 3/1/20 11004 16.69 3/1/20 11005 22.64 3/1/20 11006 20.44 3/1/20 11008 7.96 3/1/20 11010 8.01 3/1/20 11011 8.68 3/1/20 11012 12.19 3/1/20 11042 1.76 3/1/20 11043 4.45 3/1/20 11044 6.58 3/1/20 11045 0.76 3/1/20 11046 1.61 3/1/20 11047 2.85 3/1/20 11055 0.46 3/1/20 11056 0.65 3/1/20 11057 0.85 3/1/20 11102 1.14 3/1/20 11103 0.66 3/1/20 11104 1.43 3/1/20 11105 0.78 3/1/20 11106 1.74 3/1/20 11107 0.93 3/1/20 11200 2.1 3/1/20 11201 0.48 3/1/20 11300 1.01 3/1/20 Procedure Modifier RVU Effective Date End Date 11301 1.53 3/1/20 11302 1.8 3/1/20 11303 2.13 3/1/20 11305 1.12 3/1/20 11306 1.49 3/1/20 11307 1.92 3/1/20 11308 2.14 3/1/20 11310 1.36 3/1/20 11311 1.88 3/1/20 11312 2.23 3/1/20 11313 2.89 3/1/20 11400 2.33 3/1/20 11401 2.99 3/1/20 11402 3.29 3/1/20 11403 4.25 3/1/20 11404 4.67 3/1/20 11406 7.11 3/1/20 11420 2.33 3/1/20 11421 3.15 3/1/20 11422 3.9 3/1/20 11423 4.48 3/1/20 11424 5.16 3/1/20 11426 7.93 3/1/20 11440 2.96 3/1/20 11441 3.76 3/1/20 11442 4.16 3/1/20 11443 5.11 3/1/20 11444 6.51 3/1/20 11446 9.33 3/1/20 11450 7.33 3/1/20 11451 9.37 3/1/20 11462 6.98 3/1/20 11463 9.42 3/1/20 11470 8.08 3/1/20 11471 9.99 3/1/20 11600 3.45 3/1/20 11601 4.29 3/1/20 11602 4.7 3/1/20 11603 5.63 3/1/20 11604 6.19 3/1/20 11606 9.24 3/1/20 11620 3.49 3/1/20 11621 4.32 3/1/20 11622 4.93 3/1/20 11623 6.1 3/1/20 11624 6.92 3/1/20 11626 8.48 3/1/20 11640 3.61 3/1/20

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2020 Facility Relative Value Fee Schedule

This schedule is not a guaranty of payment. Variances in reimbursement may occur due to rounding calculations. Services represented are subject to provisions of the health plan including, but not limited to, membership eligibility, premium payment, claim payment logic, provider contract terms and conditions, applicable medical policy and benefits, limitations and exclusions. Maximum allowables and components of rates such as modifiers or conversion factors, and applicable rules such as bundling, may change from time to time subject to notice requirements of applicable law and regulation and the prevailing provider agreement. Values reflect the component of a code related to the place of treatment. CPT codes are copyright American Medical Association. All Rights Reserved. BCBSTX - HCSC Confidential and Proprietary.

A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

10004 1.25 3/1/20 10005 2.1 3/1/20 10006 1.43 3/1/20 10007 2.7 3/1/20 10008 1.76 3/1/20 10009 3.27 3/1/20 10010 2.39 3/1/20 10021 1.61 3/1/20 10030 3.97 3/1/20 10035 2.48 3/1/20 10036 1.25 3/1/20 10040 1.66 3/1/20 10060 2.81 3/1/20 10061 5.16 3/1/20 10080 2.93 3/1/20 10081 4.87 3/1/20 10120 2.96 3/1/20 10121 5.32 3/1/20

10140 3.4 3/1/20 10160 2.72 3/1/20 10180 5.1 3/1/20 11000 0.82 3/1/20 11001 0.41 3/1/20 11004 16.69 3/1/20 11005 22.64 3/1/20 11006 20.44 3/1/20 11008 7.96 3/1/20 11010 8.01 3/1/20 11011 8.68 3/1/20 11012 12.19 3/1/20 11042 1.76 3/1/20 11043 4.45 3/1/20 11044 6.58 3/1/20 11045 0.76 3/1/20 11046 1.61 3/1/20 11047 2.85 3/1/20 11055 0.46 3/1/20 11056 0.65 3/1/20 11057 0.85 3/1/20 11102 1.14 3/1/20 11103 0.66 3/1/20 11104 1.43 3/1/20 11105 0.78 3/1/20 11106 1.74 3/1/20 11107 0.93 3/1/20 11200 2.1 3/1/20 11201 0.48 3/1/20 11300 1.01 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

11301 1.53 3/1/20 11302 1.8 3/1/20 11303 2.13 3/1/20 11305 1.12 3/1/20 11306 1.49 3/1/20 11307 1.92 3/1/20 11308 2.14 3/1/20 11310 1.36 3/1/20 11311 1.88 3/1/20 11312 2.23 3/1/20 11313 2.89 3/1/20 11400 2.33 3/1/20 11401 2.99 3/1/20 11402 3.29 3/1/20 11403 4.25 3/1/20 11404 4.67 3/1/20 11406 7.11 3/1/20 11420 2.33 3/1/20

11421 3.15 3/1/20 11422 3.9 3/1/20 11423 4.48 3/1/20 11424 5.16 3/1/20 11426 7.93 3/1/20 11440 2.96 3/1/20 11441 3.76 3/1/20 11442 4.16 3/1/20 11443 5.11 3/1/20 11444 6.51 3/1/20 11446 9.33 3/1/20 11450 7.33 3/1/20 11451 9.37 3/1/20 11462 6.98 3/1/20 11463 9.42 3/1/20 11470 8.08 3/1/20 11471 9.99 3/1/20 11600 3.45 3/1/20 11601 4.29 3/1/20 11602 4.7 3/1/20 11603 5.63 3/1/20 11604 6.19 3/1/20 11606 9.24 3/1/20 11620 3.49 3/1/20 11621 4.32 3/1/20 11622 4.93 3/1/20 11623 6.1 3/1/20 11624 6.92 3/1/20 11626 8.48 3/1/20 11640 3.61 3/1/20

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

11641 4.5 3/1/20 11642 5.3 3/1/20 11643 6.62 3/1/20 11644 8.21 3/1/20 11646 11.39 3/1/20 11719 0.22 3/1/20 11720 0.42 3/1/20 11721 0.71 3/1/20 11730 1.58 3/1/20 11732 0.51 3/1/20 11740 0.92 3/1/20 11750 2.92 3/1/20 11755 1.79 3/1/20 11760 3.27 3/1/20 11762 5.33 3/1/20 11765 2.67 3/1/20 11770 5.31 3/1/20 11771 12.61 3/1/20 11772 16.6 3/1/20 11900 0.9 3/1/20 11901 1.39 3/1/20 11920 3.24 3/1/20 11921 3.8 3/1/20 11922 0.85 3/1/20 11950 1.35 3/1/20 11951 1.98 3/1/20 11952 2.8 3/1/20

11954 3.21 3/1/20

11960 27.71 3/1/20 11970 17.47 3/1/20 11971 9.16 3/1/20 11976 2.66 3/1/20 11980 1.61 3/1/20 11981 2.4 3/1/20 11982 2.87 3/1/20 11983 5.12 3/1/20 12001 1.27 3/1/20 12002 1.67 3/1/20 12004 2.09 3/1/20 12005 2.71 3/1/20 12006 3.33 3/1/20 12007 4.15 3/1/20 12011 1.57 3/1/20 12013 1.66 3/1/20 12014 2.14 3/1/20 12015 2.69 3/1/20 12016 3.67 3/1/20 12017 4.34 3/1/20 12018 4.92 3/1/20 12020 5.41 3/1/20 12021 3.98 3/1/20 12031 4.4 3/1/20 12032 5.58 3/1/20 12034 5.96 3/1/20 12035 6.91 3/1/20 12036 8.05 3/1/20 12037 9.41 3/1/20 12041 4.29 3/1/20 12042 5.75 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

12044 6.17 3/1/20 12045 7.71 3/1/20 12046 8.97 3/1/20 12047 9.99 3/1/20 12051 4.92 3/1/20 12052 5.85 3/1/20 12053 6.26 3/1/20 12054 6.37 3/1/20 12055 8.67 3/1/20 12056 11 3/1/20 12057 12.21 3/1/20 13100 5.9 3/1/20 13101 7.27 3/1/20 13102 2.14 3/1/20 13120 6.78 3/1/20 13121 7.67 3/1/20 13122 2.47 3/1/20 13131 7.17 3/1/20 13132 9.03 3/1/20 13133 3.77 3/1/20 13151 8.25 3/1/20 13152 9.99 3/1/20 13153 4.07 3/1/20 13160 22.96 3/1/20 14000 14.38 3/1/20 14001 18.72 3/1/20 14020 16.26 3/1/20

14021 20.58 3/1/20

14040 18.1 3/1/20 14041 22.31 3/1/20 14060 19.3 3/1/20 14061 23.87 3/1/20 14301 25.25 3/1/20 14302 6.34 3/1/20 14350 19.62 3/1/20 15002 6.47 3/1/20 15003 1.32 3/1/20 15004 7.68 3/1/20 15005 2.64 3/1/20 15040 3.62 3/1/20 15050 12.76 3/1/20 15100 20.53 3/1/20 15101 3.22 3/1/20 15110 19.82 3/1/20 15111 3 3/1/20 15115 19.67 3/1/20 15116 4.38 3/1/20 15120 20.01 3/1/20 15121 3.86 3/1/20 15130 15.96 3/1/20 15131 2.63 3/1/20 15135 21.46 3/1/20 15136 2.63 3/1/20 15150 18.32 3/1/20 15151 3.19 3/1/20 15152 3.98 3/1/20 15155 21.05 3/1/20 15156 4.38 3/1/20 15157 4.78 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

15200 19.34 3/1/20 15201 2.26 3/1/20 15220 17.67 3/1/20 15221 2.05 3/1/20 15240 23.01 3/1/20 15241 3.18 3/1/20 15260 24.65 3/1/20 15261 4.01 3/1/20 15271 2.42 3/1/20 15272 0.5 3/1/20 15273 5.84 3/1/20 15274 1.33 3/1/20 15275 2.74 3/1/20 15276 0.73 3/1/20 15277 6.6 3/1/20 15278 1.66 3/1/20 15570 21.07 3/1/20 15572 21.36 3/1/20 15574 21.79 3/1/20 15576 19.17 3/1/20 15600 5.91 3/1/20 15610 6.86 3/1/20 15620 9.27 3/1/20 15630 9.87 3/1/20 15650 11.01 3/1/20 15730 26.46 3/1/20 15731 28.76 3/1/20

15733 30.12 3/1/20

15734 43.46 3/1/20 15736 35.3 3/1/20 15738 37.65 3/1/20 15740 24.27 3/1/20 15750 26.39 3/1/20 15756 66.21 3/1/20 15757 65.51 3/1/20 15758 66.09 3/1/20 15760 20.26 3/1/20 15769 13.86 3/1/20 15770 19.09 3/1/20 15771 13.76 3/1/20 15772 4.07 3/1/20 15773 13.91 3/1/20 15774 3.91 3/1/20 15775 6.42 3/1/20 15776 9.12 3/1/20 15777 6.25 3/1/20 15780 20.13 3/1/20 15781 12.33 3/1/20 15782 11.91 3/1/20 15783 10.62 3/1/20 15786 3.91 3/1/20 15787 0.5 3/1/20 15788 6.81 3/1/20 15789 11.88 3/1/20 15792 7.02 3/1/20 15793 10.37 3/1/20 15819 22.76 3/1/20 15820 14.55 3/1/20 15821 15.54 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

15822 11.12 3/1/20 15823 15.51 3/1/20 15830 33.75 3/1/20 15832 26.4 3/1/20 15833 24.96 3/1/20 15834 25.52 3/1/20 15835 26.84 3/1/20 15836 22.65 3/1/20 15837 20.62 3/1/20 15838 18.34 3/1/20 15839 21.15 3/1/20 15840 28.86 3/1/20 15841 51.22 3/1/20 15842 78.04 3/1/20 15845 28.87 3/1/20 15850 1.19 3/1/20 15851 1.31 3/1/20 15852 1.33 3/1/20 15860 3.1 3/1/20 15920 17.84 3/1/20 15922 22.5 3/1/20 15931 19.94 3/1/20 15933 24.58 3/1/20 15934 27.15 3/1/20 15935 31.64 3/1/20 15936 25.72 3/1/20 15937 29.85 3/1/20

15940 20.15 3/1/20

15941 26.09 3/1/20 15944 25.83 3/1/20 15945 28.46 3/1/20 15946 46.87 3/1/20 15950 17.32 3/1/20 15951 25.29 3/1/20 15952 25.97 3/1/20 15953 28.66 3/1/20 15956 33.38 3/1/20 15958 34.06 3/1/20 16000 1.32 3/1/20 16020 1.55 3/1/20 16025 3.16 3/1/20 16030 3.82 3/1/20 16035 5.65 3/1/20 16036 2.36 3/1/20 17000 1.53 3/1/20 17003 0.07 3/1/20 17004 2.85 3/1/20 17106 7.93 3/1/20 17107 10.17 3/1/20 17108 15.21 3/1/20 17110 1.96 3/1/20 17111 2.41 3/1/20 17250 1.05 3/1/20 17260 2.03 3/1/20 17261 2.58 3/1/20 17262 3.3 3/1/20 17263 3.66 3/1/20 17264 3.9 3/1/20 17266 4.6 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 4 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

17270 2.84 3/1/20 17271 3.14 3/1/20 17272 3.63 3/1/20 17273 4.11 3/1/20 17274 5.04 3/1/20 17276 6.02 3/1/20 17280 2.58 3/1/20 17281 3.54 3/1/20 17282 4.1 3/1/20 17283 5.13 3/1/20 17284 5.97 3/1/20 17286 8.03 3/1/20 17311 10.82 3/1/20 17312 5.76 3/1/20 17313 9.7 3/1/20 17314 5.34 3/1/20 17315 1.52 3/1/20 17340 1.4 3/1/20 17360 2.77 3/1/20 19000 1.26 3/1/20 19001 0.62 3/1/20 19020 8.84 3/1/20 19030 2.23 3/1/20 19081 4.85 3/1/20 19082 2.44 3/1/20 19083 4.57 3/1/20 19084 2.28 3/1/20

19085 5.3 3/1/20

19086 2.65 3/1/20 19100 2.03 3/1/20 19101 6.39 3/1/20 19105 6.13 3/1/20 19110 9.94 3/1/20 19112 9.04 3/1/20 19120 11.92 3/1/20 19125 13.23 3/1/20 19126 4.68 3/1/20 19260 34.34 3/1/20 19271 46.15 3/1/20 19272 50.33 3/1/20 19281 2.91 3/1/20 19282 1.46 3/1/20 19283 2.93 3/1/20 19284 1.5 3/1/20 19285 2.5 3/1/20 19286 1.25 3/1/20 19287 3.72 3/1/20 19288 1.87 3/1/20 19294 4.71 3/1/20 19296 6.09 3/1/20 19297 2.75 3/1/20 19298 9.17 3/1/20 19300 11.97 3/1/20 19301 18.86 3/1/20 19302 25.97 3/1/20 19303 27.69 3/1/20 19304 16.81 3/1/20 19305 32.73 3/1/20 19306 34.68 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

19307 34.61 3/1/20 19316 22.17 3/1/20 19318 31.59 3/1/20 19324 15.15 3/1/20 19325 18.46 3/1/20 19328 14.27 3/1/20 19330 18.18 3/1/20 19340 28.6 3/1/20 19342 26.53 3/1/20 19350 19.31 3/1/20 19355 17.76 3/1/20 19357 43.16 3/1/20 19361 45.22 3/1/20 19364 79.21 3/1/20 19366 40.38 3/1/20 19367 51.34 3/1/20 19368 63.22 3/1/20 19369 58.68 3/1/20 19370 19.73 3/1/20 19371 22.56 3/1/20 19380 22.26 3/1/20 19396 4.17 3/1/20 20100 17.54 3/1/20 20101 6.04 3/1/20 20102 7.39 3/1/20 20103 9.99 3/1/20 20150 29.09 3/1/20

20200 2.73 3/1/20

20205 4.48 3/1/20 20206 1.68 3/1/20 20220 2.06 3/1/20 20225 3.07 3/1/20 20240 4.31 3/1/20 20245 10.13 3/1/20 20250 11.5 3/1/20 20251 12.45 3/1/20 20500 2.45 3/1/20 20501 1.09 3/1/20 20520 4.2 3/1/20 20525 7.11 3/1/20 20526 1.66 3/1/20 20527 1.9 3/1/20 20550 1.13 3/1/20 20551 1.15 3/1/20 20552 1.09 3/1/20 20553 1.24 3/1/20 20555 9.49 3/1/20 20560 0.47 3/1/20 20561 0.71 3/1/20 20600 1.03 3/1/20 20604 1.34 3/1/20 20605 1.07 3/1/20 20606 1.53 3/1/20 20610 1.32 3/1/20 20611 1.75 3/1/20 20612 1.2 3/1/20 20615 4.63 3/1/20 20650 4.58 3/1/20 20660 7.07 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 5 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

20661 14.53 3/1/20 20662 14.75 3/1/20 20663 13.55 3/1/20 20664 25.32 3/1/20 20665 2.65 3/1/20 20670 4.19 3/1/20 20680 12.14 3/1/20 20690 17.2 3/1/20 20692 32.27 3/1/20 20693 12.75 3/1/20 20694 9.73 3/1/20 20696 34.49 3/1/20 20697 58.91 3/1/20 20700 2.44 3/1/20 20701 1.82 3/1/20 20702 4.06 3/1/20 20703 2.91 3/1/20 20704 4.23 3/1/20 20705 3.48 3/1/20 20802 79.69 3/1/20 20805 94.89 3/1/20 20808 114.79 3/1/20 20816 59.68 3/1/20 20822 51.28 3/1/20 20824 59.78 3/1/20 20827 52.37 3/1/20 20838 80.69 3/1/20

20900 5.37 3/1/20

20902 8.2 3/1/20 20910 13.46 3/1/20 20912 13.6 3/1/20 20920 11.51 3/1/20 20922 14.05 3/1/20 20924 14.55 3/1/20 20926 12.07 3/1/20 20931 3.26 3/1/20 20932 20.54 3/1/20 20933 18.84 3/1/20 20934 20.53 3/1/20 20937 4.88 3/1/20 20938 5.4 3/1/20 20939 1.92 3/1/20 20950 2.6 3/1/20 20955 71.69 3/1/20 20956 76.12 3/1/20 20957 79.73 3/1/20 20962 77.04 3/1/20 20969 79.14 3/1/20 20970 82.38 3/1/20 20972 82.66 3/1/20 20973 87.31 3/1/20 20974 1.46 3/1/20 20975 5.18 3/1/20 20979 0.93 3/1/20 20982 10.58 3/1/20 20983 10.17 3/1/20 20985 4.24 3/1/20 21010 21.99 3/1/20 21011 7.39 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

21012 9.75 3/1/20 21013 11.55 3/1/20 21014 15.01 3/1/20 21015 20.3 3/1/20 21016 29.15 3/1/20 21025 21.07 3/1/20 21026 13.84 3/1/20 21029 18.26 3/1/20 21030 11.71 3/1/20 21031 8.34 3/1/20 21032 8.21 3/1/20 21034 33.01 3/1/20 21040 11.73 3/1/20 21044 25.09 3/1/20 21045 35.12 3/1/20 21046 31.57 3/1/20 21047 37.69 3/1/20 21048 32.07 3/1/20 21049 34.66 3/1/20 21050 25.92 3/1/20 21060 23.58 3/1/20 21070 18.32 3/1/20 21073 7.3 3/1/20 21076 23.16 3/1/20 21077 57.99 3/1/20 21079 38.85 3/1/20 21080 43.38 3/1/20

21081 39.8 3/1/20

21082 36.89 3/1/20 21083 34.3 3/1/20 21084 39.64 3/1/20 21085 15.71 3/1/20 21086 42.77 3/1/20 21087 42.77 3/1/20 21100 11.35 3/1/20 21110 19.59 3/1/20 21116 1.38 3/1/20 21120 15.23 3/1/20 21121 17.88 3/1/20 21122 22.38 3/1/20 21123 26.12 3/1/20 21125 21.34 3/1/20 21127 24.67 3/1/20 21137 21.62 3/1/20 21138 26.41 3/1/20 21139 32.15 3/1/20 21141 39.46 3/1/20 21142 40.56 3/1/20 21143 42.32 3/1/20 21145 46.24 3/1/20 21146 48.08 3/1/20 21147 50.84 3/1/20 21150 47.68 3/1/20 21151 52.48 3/1/20 21154 56.46 3/1/20 21155 62.64 3/1/20 21159 75.09 3/1/20 21160 81.45 3/1/20 21172 60.59 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

21175 63.82 3/1/20 21179 43.6 3/1/20 21180 49.06 3/1/20 21181 21.29 3/1/20 21182 61.01 3/1/20 21183 66.75 3/1/20 21184 71.86 3/1/20 21188 48.06 3/1/20 21193 36.78 3/1/20 21194 42.39 3/1/20 21195 41.01 3/1/20 21196 42.18 3/1/20 21198 33.08 3/1/20 21199 30.95 3/1/20 21206 34.14 3/1/20 21208 23.27 3/1/20 21209 19.29 3/1/20 21210 23.92 3/1/20 21215 24.93 3/1/20 21230 21.35 3/1/20 21235 16.24 3/1/20 21240 32.15 3/1/20 21242 29.92 3/1/20 21243 48.92 3/1/20 21244 30.02 3/1/20 21245 27.49 3/1/20 21246 25.44 3/1/20

21247 47.04 3/1/20

21248 25.36 3/1/20 21249 36.7 3/1/20 21255 40.68 3/1/20 21256 35.79 3/1/20 21260 40.19 3/1/20 21261 71.19 3/1/20 21263 65.82 3/1/20 21267 46.85 3/1/20 21268 58.91 3/1/20 21270 21.63 3/1/20 21275 24.18 3/1/20 21280 16.4 3/1/20 21282 11.01 3/1/20 21295 5.37 3/1/20 21296 11.64 3/1/20 21310 0.78 3/1/20 21315 4.32 3/1/20 21320 3.83 3/1/20 21325 13.39 3/1/20 21330 16.17 3/1/20 21335 20.53 3/1/20 21336 18.39 3/1/20 21337 8.42 3/1/20 21338 18.88 3/1/20 21339 21.38 3/1/20 21340 21.34 3/1/20 21343 30.82 3/1/20 21344 39.66 3/1/20 21345 17.92 3/1/20 21346 26.6 3/1/20 21347 29.03 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

21348 31.05 3/1/20 21355 9.17 3/1/20 21356 10.85 3/1/20 21360 14.6 3/1/20 21365 31.95 3/1/20 21366 36.59 3/1/20 21385 21.65 3/1/20 21386 19.98 3/1/20 21387 22.58 3/1/20 21390 22.96 3/1/20 21395 29.07 3/1/20 21400 4.59 3/1/20 21401 9.23 3/1/20 21406 16.54 3/1/20 21407 18.53 3/1/20 21408 25.95 3/1/20 21421 17.21 3/1/20 21422 18.97 3/1/20 21423 22.22 3/1/20 21431 20.6 3/1/20 21432 20.58 3/1/20 21433 50.17 3/1/20 21435 40.33 3/1/20 21436 58.84 3/1/20 21440 14.05 3/1/20 21445 18.07 3/1/20 21450 13.47 3/1/20

21451 18.28 3/1/20

21452 11.42 3/1/20 21453 23.64 3/1/20 21454 15.69 3/1/20 21461 28.1 3/1/20 21462 31.25 3/1/20 21465 25.87 3/1/20 21470 34.54 3/1/20 21480 0.91 3/1/20 21485 19.53 3/1/20 21490 25.56 3/1/20 21497 16.51 3/1/20 21501 9.29 3/1/20 21502 14.52 3/1/20 21510 12.74 3/1/20 21550 4.51 3/1/20 21552 12.86 3/1/20 21554 21.06 3/1/20 21555 8.78 3/1/20 21556 15.19 3/1/20 21557 27.48 3/1/20 21558 38.76 3/1/20 21600 15.85 3/1/20 21601 34.17 3/1/20 21602 45.83 3/1/20 21603 50.72 3/1/20 21610 34.7 3/1/20 21615 17.58 3/1/20 21616 20.56 3/1/20 21620 14.52 3/1/20 21627 15.49 3/1/20 21630 35.43 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

21632 34.89 3/1/20 21685 28.21 3/1/20 21700 10.24 3/1/20 21705 15.39 3/1/20 21720 14.77 3/1/20 21725 15.58 3/1/20 21740 29.72 3/1/20 21750 19.71 3/1/20 21811 17.18 3/1/20 21812 21.07 3/1/20 21813 28.4 3/1/20 21820 4.1 3/1/20 21825 15.59 3/1/20 21920 4.55 3/1/20 21925 10.3 3/1/20 21930 10.49 3/1/20 21931 13.56 3/1/20 21932 19.07 3/1/20 21933 21.29 3/1/20 21935 29.65 3/1/20 21936 40.96 3/1/20 22010 27.73 3/1/20 22015 27.4 3/1/20 22100 24.88 3/1/20 22101 24.79 3/1/20 22102 23.48 3/1/20 22103 4.1 3/1/20

22110 30.29 3/1/20

22112 32.05 3/1/20 22114 32.44 3/1/20 22116 4.12 3/1/20 22206 71.33 3/1/20 22207 69.89 3/1/20 22208 17.28 3/1/20 22210 52.06 3/1/20 22212 43.22 3/1/20 22214 43.4 3/1/20 22216 10.61 3/1/20 22220 47.04 3/1/20 22222 50.03 3/1/20 22224 45.9 3/1/20 22226 10.58 3/1/20 22310 8.17 3/1/20 22315 22.22 3/1/20 22318 47.65 3/1/20 22319 52.77 3/1/20 22325 41.97 3/1/20 22326 43.47 3/1/20 22327 43.88 3/1/20 22328 8.25 3/1/20 22505 3.79 3/1/20 22510 12.54 3/1/20 22511 11.76 3/1/20 22512 5.99 3/1/20 22513 14.96 3/1/20 22514 13.94 3/1/20 22515 6.46 3/1/20 22526 9.76 3/1/20 22527 4.61 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

22532 52.4 3/1/20 22533 48.12 3/1/20 22534 10.52 3/1/20 22548 56.95 3/1/20 22551 49.66 3/1/20 22552 11.64 3/1/20 22554 36.4 3/1/20 22556 48.58 3/1/20 22558 44.49 3/1/20 22585 9.55 3/1/20 22586 58.94 3/1/20 22590 45.99 3/1/20 22595 43.88 3/1/20 22600 37.48 3/1/20 22610 36.78 3/1/20 22612 46.06 3/1/20 22614 11.42 3/1/20 22630 45.8 3/1/20 22632 9.4 3/1/20 22633 53.85 3/1/20 22634 14.48 3/1/20 22800 39.34 3/1/20 22802 61.11 3/1/20 22804 70.64 3/1/20 22808 53.76 3/1/20 22810 60.28 3/1/20 22812 63.28 3/1/20

22818 62.49 3/1/20

22819 71.5 3/1/20 22830 23.62 3/1/20 22840 22.2 3/1/20 22842 22.32 3/1/20 22843 23.87 3/1/20 22844 28.82 3/1/20 22845 21.33 3/1/20 22846 22.15 3/1/20 22847 23.37 3/1/20 22848 10.5 3/1/20 22849 37.73 3/1/20 22850 21.04 3/1/20 22852 20.21 3/1/20 22853 7.55 3/1/20 22854 9.78 3/1/20 22855 32.19 3/1/20 22856 47.66 3/1/20 22857 50.85 3/1/20 22858 14.93 3/1/20 22859 9.78 3/1/20 22861 64.93 3/1/20 22862 54.94 3/1/20 22864 59.95 3/1/20 22865 56.38 3/1/20 22867 28.21 3/1/20 22868 7.06 3/1/20 22869 13.25 3/1/20 22870 3.62 3/1/20 22900 16.24 3/1/20 22901 19.2 3/1/20 22902 9.53 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 8 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

22903 12.68 3/1/20 22904 30.49 3/1/20 22905 38.54 3/1/20 23000 10.34 3/1/20 23020 19.85 3/1/20 23030 7.2 3/1/20 23031 5.99 3/1/20 23035 19.48 3/1/20 23040 20.64 3/1/20 23044 16.31 3/1/20 23065 4.81 3/1/20 23066 10.4 3/1/20 23071 12.09 3/1/20 23073 20.04 3/1/20 23075 9.41 3/1/20 23076 15.6 3/1/20 23077 32.81 3/1/20 23078 41.48 3/1/20 23100 14.4 3/1/20 23101 13.14 3/1/20 23105 18.34 3/1/20 23106 14.32 3/1/20 23107 19.01 3/1/20 23120 16.8 3/1/20 23125 20.32 3/1/20 23130 17.62 3/1/20 23140 15.9 3/1/20

23145 19.78 3/1/20

23146 17.63 3/1/20 23150 18.94 3/1/20 23155 22.7 3/1/20 23156 19.46 3/1/20 23170 16.16 3/1/20 23172 16.23 3/1/20 23174 21.83 3/1/20 23180 18.99 3/1/20 23182 18.95 3/1/20 23184 21.1 3/1/20 23190 16.43 3/1/20 23195 21.47 3/1/20 23200 43.64 3/1/20 23210 51.26 3/1/20 23220 56.33 3/1/20 23330 4.76 3/1/20 23333 13.27 3/1/20 23334 30.88 3/1/20 23335 36.86 3/1/20 23350 1.47 3/1/20 23395 36.97 3/1/20 23397 32.67 3/1/20 23400 27.53 3/1/20 23405 17.77 3/1/20 23406 22.2 3/1/20 23410 23.64 3/1/20 23412 24.53 3/1/20 23415 20.11 3/1/20 23420 27.98 3/1/20 23430 21.41 3/1/20 23440 21.7 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

23450 27.16 3/1/20 23455 28.74 3/1/20 23460 31.26 3/1/20 23462 30.37 3/1/20 23465 32.16 3/1/20 23466 32.11 3/1/20 23470 34.59 3/1/20 23472 41.93 3/1/20 23473 46.78 3/1/20 23474 50.53 3/1/20 23480 23.7 3/1/20 23485 27.5 3/1/20 23490 24.67 3/1/20 23491 29.26 3/1/20 23500 6.37 3/1/20 23505 9.51 3/1/20 23515 20.7 3/1/20 23520 6.73 3/1/20 23525 10.25 3/1/20 23530 16.38 3/1/20 23532 17.79 3/1/20 23540 6.56 3/1/20 23545 8.91 3/1/20 23550 16.35 3/1/20 23552 18.8 3/1/20 23570 6.83 3/1/20 23575 10.76 3/1/20

23585 28.21 3/1/20

23600 8.82 3/1/20 23605 12.17 3/1/20 23615 25.46 3/1/20 23616 35.73 3/1/20 23620 7.32 3/1/20 23625 10.09 3/1/20 23630 22.47 3/1/20 23650 8.29 3/1/20 23655 11.57 3/1/20 23660 16.75 3/1/20 23665 11.36 3/1/20 23670 25.21 3/1/20 23675 14.33 3/1/20 23680 26.74 3/1/20 23700 5.64 3/1/20 23800 29.5 3/1/20 23802 36.8 3/1/20 23900 39.97 3/1/20 23920 32.47 3/1/20 23921 13.47 3/1/20 23930 6.13 3/1/20 23931 4.48 3/1/20 23935 14.61 3/1/20 24000 13.71 3/1/20 24006 20.56 3/1/20 24065 4.78 3/1/20 24066 12.06 3/1/20 24071 11.7 3/1/20 24073 19.99 3/1/20 24075 9.48 3/1/20 24076 15.67 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 9 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

24077 29.93 3/1/20 24079 38.24 3/1/20 24100 11.97 3/1/20 24101 14.38 3/1/20 24102 17.73 3/1/20 24105 10.12 3/1/20 24110 16.86 3/1/20 24115 21.03 3/1/20 24116 24.8 3/1/20 24120 15.25 3/1/20 24125 17.89 3/1/20 24126 18.52 3/1/20 24130 14.67 3/1/20 24134 21.49 3/1/20 24136 18.19 3/1/20 24138 19.47 3/1/20 24140 20.21 3/1/20 24145 17.07 3/1/20 24147 17.94 3/1/20 24149 33.86 3/1/20 24150 44.83 3/1/20 24152 38.35 3/1/20 24155 24.47 3/1/20 24160 36.46 3/1/20 24164 20.89 3/1/20 24200 3.99 3/1/20 24201 10.47 3/1/20

24220 1.95 3/1/20

24300 12.07 3/1/20 24301 21.62 3/1/20 24305 16.59 3/1/20 24310 13.43 3/1/20 24320 22.3 3/1/20 24330 20.63 3/1/20 24331 22.24 3/1/20 24332 17.66 3/1/20 24340 17.6 3/1/20 24341 21.42 3/1/20 24342 22.34 3/1/20 24343 20.41 3/1/20 24344 31.45 3/1/20 24345 20.25 3/1/20 24346 31.6 3/1/20 24357 11.96 3/1/20 24358 15.05 3/1/20 24359 19.01 3/1/20 24360 25.94 3/1/20 24361 29.03 3/1/20 24362 30.61 3/1/20 24363 41.96 3/1/20 24365 18.39 3/1/20 24366 19.6 3/1/20 24370 44.72 3/1/20 24371 51.37 3/1/20 24400 23.72 3/1/20 24410 30.53 3/1/20 24420 28.59 3/1/20 24430 30.4 3/1/20 24435 31.02 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

24470 19.35 3/1/20 24495 21.27 3/1/20 24498 24.96 3/1/20 24500 9.35 3/1/20 24505 12.86 3/1/20 24515 25.27 3/1/20 24516 24.77 3/1/20 24530 9.89 3/1/20 24535 16.3 3/1/20 24538 21.51 3/1/20 24545 26.78 3/1/20 24546 29.95 3/1/20 24560 8.28 3/1/20 24565 14.05 3/1/20 24566 20.67 3/1/20 24575 21.06 3/1/20 24576 8.75 3/1/20 24577 14.45 3/1/20 24579 24.06 3/1/20 24582 23.34 3/1/20 24586 31.23 3/1/20 24587 31.35 3/1/20 24600 9.6 3/1/20 24605 13.59 3/1/20 24615 20.53 3/1/20 24620 15.88 3/1/20 24635 19.39 3/1/20

24640 2.23 3/1/20

24650 6.89 3/1/20 24655 11.47 3/1/20 24665 18.78 3/1/20 24666 21.09 3/1/20 24670 7.53 3/1/20 24675 11.93 3/1/20 24685 18.81 3/1/20 24800 23.79 3/1/20 24802 28.93 3/1/20 24900 21.21 3/1/20 24920 21.16 3/1/20 24925 16.31 3/1/20 24930 22.25 3/1/20 24931 26.94 3/1/20 24935 33.63 3/1/20 25000 9.7 3/1/20 25001 9.88 3/1/20 25020 16.43 3/1/20 25023 31.83 3/1/20 25024 22.45 3/1/20 25025 34.81 3/1/20 25028 15.13 3/1/20 25031 10 3/1/20 25035 16.81 3/1/20 25040 16.14 3/1/20 25065 4.64 3/1/20 25066 10.3 3/1/20 25071 12.23 3/1/20 25073 15.35 3/1/20 25075 9.09 3/1/20 25076 14.89 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 10 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

25077 25.43 3/1/20 25078 33.68 3/1/20 25085 12.9 3/1/20 25100 9.95 3/1/20 25101 11.61 3/1/20 25105 13.89 3/1/20 25107 17.7 3/1/20 25109 15.46 3/1/20 25110 9.82 3/1/20 25111 9.21 3/1/20 25112 11.13 3/1/20 25115 21.8 3/1/20 25116 17.25 3/1/20 25118 10.94 3/1/20 25119 14.21 3/1/20 25120 14.3 3/1/20 25125 16.94 3/1/20 25126 17.11 3/1/20 25130 12.83 3/1/20 25135 15.99 3/1/20 25136 14.06 3/1/20 25145 14.84 3/1/20 25150 16.29 3/1/20 25151 16.71 3/1/20 25170 42.57 3/1/20 25210 14.01 3/1/20 25215 17.76 3/1/20

25230 12.45 3/1/20

25240 12.31 3/1/20 25246 2.16 3/1/20 25248 11.88 3/1/20 25250 15.21 3/1/20 25251 20.68 3/1/20 25259 12.02 3/1/20 25260 18.1 3/1/20 25263 18.02 3/1/20 25265 21.47 3/1/20 25270 14.06 3/1/20 25272 15.92 3/1/20 25274 19.16 3/1/20 25275 19.25 3/1/20 25280 16.19 3/1/20 25290 12.53 3/1/20 25295 15.11 3/1/20 25300 19.57 3/1/20 25301 18.49 3/1/20 25310 17.79 3/1/20 25312 20.64 3/1/20 25315 22.13 3/1/20 25316 26.4 3/1/20 25320 28.32 3/1/20 25332 24.22 3/1/20 25335 27.24 3/1/20 25337 25.61 3/1/20 25350 19.39 3/1/20 25355 21.8 3/1/20 25360 18.84 3/1/20 25365 26.25 3/1/20 25370 29.09 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

25375 27.52 3/1/20 25390 22.12 3/1/20 25391 28.72 3/1/20 25392 28.49 3/1/20 25393 32.28 3/1/20 25394 22.49 3/1/20 25400 23.12 3/1/20 25405 29.9 3/1/20 25415 27.81 3/1/20 25420 33.58 3/1/20 25425 27.67 3/1/20 25426 32.46 3/1/20 25430 21.06 3/1/20 25431 22.65 3/1/20 25440 22.13 3/1/20 25441 26.97 3/1/20 25442 23.23 3/1/20 25443 22.29 3/1/20 25444 23.75 3/1/20 25445 20.78 3/1/20 25446 33.83 3/1/20 25447 23.83 3/1/20 25449 29.73 3/1/20 25450 17.75 3/1/20 25455 20.94 3/1/20 25490 20.7 3/1/20 25491 21.33 3/1/20

25492 26.11 3/1/20

25500 7.16 3/1/20 25505 13.03 3/1/20 25515 19.25 3/1/20 25520 15.39 3/1/20 25525 22.69 3/1/20 25526 27.47 3/1/20 25530 6.8 3/1/20 25535 12.99 3/1/20 25545 17.91 3/1/20 25560 7.22 3/1/20 25565 13.26 3/1/20 25574 19.39 3/1/20 25575 25.96 3/1/20 25600 8.93 3/1/20 25605 14.57 3/1/20 25606 19.07 3/1/20 25607 21.14 3/1/20 25608 23.72 3/1/20 25609 30.19 3/1/20 25622 7.98 3/1/20 25624 12.53 3/1/20 25628 20.71 3/1/20 25630 8.04 3/1/20 25635 11.94 3/1/20 25645 16.33 3/1/20 25650 8.57 3/1/20 25651 13.94 3/1/20 25652 17.91 3/1/20 25660 11.83 3/1/20 25670 17.4 3/1/20 25671 15.18 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 11 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

25675 11.35 3/1/20 25676 18.08 3/1/20 25680 14.93 3/1/20 25685 21.17 3/1/20 25690 13.87 3/1/20 25695 18.2 3/1/20 25800 21.02 3/1/20 25805 24.33 3/1/20 25810 24.96 3/1/20 25820 17.81 3/1/20 25825 21.93 3/1/20 25830 27.09 3/1/20 25900 20.45 3/1/20 25905 20.09 3/1/20 25907 17.5 3/1/20 25909 19.66 3/1/20 25915 33.83 3/1/20 25920 20.2 3/1/20 25922 17.74 3/1/20 25924 19.44 3/1/20 25927 23.16 3/1/20 25929 17.19 3/1/20 25931 21.33 3/1/20 26010 3.9 3/1/20 26011 5.28 3/1/20 26020 12.48 3/1/20 26025 12.11 3/1/20

26030 14.09 3/1/20

26034 15.62 3/1/20 26035 24.73 3/1/20 26037 16.27 3/1/20 26040 8.96 3/1/20 26045 13.49 3/1/20 26055 8.91 3/1/20 26060 7.36 3/1/20 26070 9.19 3/1/20 26075 9.59 3/1/20 26080 11.25 3/1/20 26100 9.64 3/1/20 26105 9.68 3/1/20 26110 9.25 3/1/20 26111 11.98 3/1/20 26113 15.74 3/1/20 26115 9.54 3/1/20 26116 15.13 3/1/20 26117 21.38 3/1/20 26118 30.27 3/1/20 26121 17.18 3/1/20 26123 24 3/1/20 26125 7.89 3/1/20 26130 13.19 3/1/20 26135 15.83 3/1/20 26140 14.52 3/1/20 26145 14.75 3/1/20 26160 9.59 3/1/20 26170 11.67 3/1/20 26180 12.78 3/1/20 26185 15.82 3/1/20 26200 12.92 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

26205 17.36 3/1/20 26210 12.73 3/1/20 26215 16.24 3/1/20 26230 14.32 3/1/20 26235 14.15 3/1/20 26236 12.67 3/1/20 26250 30.85 3/1/20 26260 23.06 3/1/20 26262 18.15 3/1/20 26320 9.98 3/1/20 26340 9.67 3/1/20 26341 2.17 3/1/20 26350 20.05 3/1/20 26352 23.01 3/1/20 26356 22.81 3/1/20 26357 25.5 3/1/20 26358 28.21 3/1/20 26370 21.29 3/1/20 26372 24.91 3/1/20 26373 23.91 3/1/20 26390 23.65 3/1/20 26392 27.49 3/1/20 26410 15.87 3/1/20 26412 19.1 3/1/20 26415 23.01 3/1/20 26416 25.06 3/1/20 26418 16.25 3/1/20

26420 19.92 3/1/20

26426 14.4 3/1/20 26428 21.31 3/1/20 26432 13.99 3/1/20 26433 14.88 3/1/20 26434 18.24 3/1/20 26437 17.57 3/1/20 26440 17.41 3/1/20 26442 27.18 3/1/20 26445 16.15 3/1/20 26449 19.96 3/1/20 26450 11.46 3/1/20 26455 11.36 3/1/20 26460 11.12 3/1/20 26471 17.36 3/1/20 26474 16.96 3/1/20 26476 16.75 3/1/20 26477 16.36 3/1/20 26478 17.42 3/1/20 26479 17.62 3/1/20 26480 21.14 3/1/20 26483 23.72 3/1/20 26485 22.71 3/1/20 26489 26.36 3/1/20 26490 22.5 3/1/20 26492 25.01 3/1/20 26494 22.53 3/1/20 26496 24.24 3/1/20 26497 24.49 3/1/20 26498 32.47 3/1/20 26499 23.44 3/1/20 26500 17.46 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 12 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

26502 20.04 3/1/20 26508 17.78 3/1/20 26510 16.75 3/1/20 26516 19.75 3/1/20 26517 23.23 3/1/20 26518 23.6 3/1/20 26520 18.21 3/1/20 26525 18.3 3/1/20 26530 15.44 3/1/20 26531 17.96 3/1/20 26535 12.34 3/1/20 26536 20.09 3/1/20 26540 18.52 3/1/20 26541 22.58 3/1/20 26542 19.15 3/1/20 26545 19.9 3/1/20 26546 28.13 3/1/20 26548 21.41 3/1/20 26550 46.81 3/1/20 26551 94.63 3/1/20 26553 94 3/1/20 26554 109.72 3/1/20 26555 38.96 3/1/20 26556 97.69 3/1/20 26560 16.51 3/1/20 26561 26.73 3/1/20 26562 38.18 3/1/20

26565 19.05 3/1/20

26567 19.21 3/1/20 26568 25.36 3/1/20 26580 43.09 3/1/20 26587 30 3/1/20 26590 40.07 3/1/20 26591 12.36 3/1/20 26593 16.92 3/1/20 26596 21.5 3/1/20 26600 7.94 3/1/20 26605 8.38 3/1/20 26607 13.45 3/1/20 26608 13.72 3/1/20 26615 16.52 3/1/20 26641 9.72 3/1/20 26645 11.26 3/1/20 26650 13.74 3/1/20 26665 17.98 3/1/20 26670 8.86 3/1/20 26675 12.03 3/1/20 26676 14.45 3/1/20 26685 16.49 3/1/20 26686 17.88 3/1/20 26700 8.73 3/1/20 26705 10.93 3/1/20 26706 12.67 3/1/20 26715 16.44 3/1/20 26720 5.26 3/1/20 26725 8.66 3/1/20 26727 13.52 3/1/20 26735 17.1 3/1/20 26740 6.19 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

26742 9.57 3/1/20 26746 21.34 3/1/20 26750 5.28 3/1/20 26755 7.77 3/1/20 26756 11.98 3/1/20 26765 14.38 3/1/20 26770 7.29 3/1/20 26775 9.91 3/1/20 26776 12.71 3/1/20 26785 15.71 3/1/20 26820 22.17 3/1/20 26841 20.49 3/1/20 26842 22.08 3/1/20 26843 20.83 3/1/20 26844 23.14 3/1/20 26850 19.49 3/1/20 26852 22.42 3/1/20 26860 15.91 3/1/20 26861 2.98 3/1/20 26862 20.47 3/1/20 26863 6.62 3/1/20 26910 20.44 3/1/20 26951 18.42 3/1/20 26952 18.18 3/1/20 26990 18.33 3/1/20 26991 15.02 3/1/20 26992 27.9 3/1/20

27000 11.68 3/1/20

27001 15.45 3/1/20 27003 17.08 3/1/20 27005 20.8 3/1/20 27006 20.76 3/1/20 27025 26.37 3/1/20 27027 25.48 3/1/20 27030 27.02 3/1/20 27033 28.03 3/1/20 27035 32.82 3/1/20 27036 29.16 3/1/20 27040 5.7 3/1/20 27041 20.11 3/1/20 27043 13.54 3/1/20 27045 21.38 3/1/20 27047 10.4 3/1/20 27048 17.6 3/1/20 27049 38.62 3/1/20 27050 11.58 3/1/20 27052 16.59 3/1/20 27054 19.74 3/1/20 27057 29.14 3/1/20 27059 52.65 3/1/20 27060 13.38 3/1/20 27062 13.11 3/1/20 27065 14.94 3/1/20 27066 23.13 3/1/20 27067 29.87 3/1/20 27070 24.68 3/1/20 27071 26.67 3/1/20 27075 60.56 3/1/20 27076 73.3 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 13 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

27077 82.07 3/1/20 27078 59.71 3/1/20 27080 14.73 3/1/20 27086 4.81 3/1/20 27087 17.69 3/1/20 27090 23.94 3/1/20 27091 46.07 3/1/20 27093 2.01 3/1/20 27095 2.41 3/1/20 27096 2.38 3/1/20 27097 19.63 3/1/20 27098 20.01 3/1/20 27100 23.67 3/1/20 27105 24.91 3/1/20 27110 27.81 3/1/20 27111 25.99 3/1/20 27120 37.33 3/1/20 27122 31.76 3/1/20 27125 32.71 3/1/20 27130 39.09 3/1/20 27132 48.33 3/1/20 27134 55.28 3/1/20 27137 42.48 3/1/20 27138 44.14 3/1/20 27140 25.69 3/1/20 27146 36.84 3/1/20 27147 41.98 3/1/20

27151 45.97 3/1/20

27156 48.94 3/1/20 27158 39.79 3/1/20 27161 35 3/1/20 27165 39.45 3/1/20 27170 33.82 3/1/20 27175 19.22 3/1/20 27176 26.4 3/1/20 27177 31.13 3/1/20 27178 26.54 3/1/20 27179 27.87 3/1/20 27181 31.56 3/1/20 27185 20.71 3/1/20 27187 28.65 3/1/20 27197 3.57 3/1/20 27198 8.67 3/1/20 27200 5.39 3/1/20 27202 15.14 3/1/20 27215 18 3/1/20 27216 26.72 3/1/20 27217 25.07 3/1/20 27218 34.63 3/1/20 27220 15.1 3/1/20 27222 28.04 3/1/20 27226 30.47 3/1/20 27227 47.95 3/1/20 27228 54.36 3/1/20 27230 13.58 3/1/20 27232 21.44 3/1/20 27235 26.23 3/1/20 27236 34.49 3/1/20 27238 13.27 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

27240 27.6 3/1/20 27244 35.51 3/1/20 27245 35.49 3/1/20 27246 11.09 3/1/20 27248 21.45 3/1/20 27250 5.17 3/1/20 27252 21.8 3/1/20 27253 27.18 3/1/20 27254 36.46 3/1/20 27256 6.75 3/1/20 27257 10.46 3/1/20 27258 32.01 3/1/20 27259 44.82 3/1/20 27265 11.52 3/1/20 27266 16.75 3/1/20 27267 12.44 3/1/20 27268 15.48 3/1/20 27269 35.84 3/1/20 27275 5.27 3/1/20 27279 19.99 3/1/20 27280 39.22 3/1/20 27282 24.72 3/1/20 27284 45.92 3/1/20 27286 47.75 3/1/20 27290 46.91 3/1/20 27295 36.36 3/1/20 27301 14.5 3/1/20

27303 18.43 3/1/20

27305 13.82 3/1/20 27306 9.89 3/1/20 27307 13.81 3/1/20 27310 21.05 3/1/20 27323 5.15 3/1/20 27324 11.59 3/1/20 27325 16 3/1/20 27326 14.76 3/1/20 27327 9 3/1/20 27328 17.99 3/1/20 27329 29.93 3/1/20 27330 11.97 3/1/20 27331 13.66 3/1/20 27332 18.46 3/1/20 27333 16.88 3/1/20 27334 19.71 3/1/20 27335 21.97 3/1/20 27337 12.06 3/1/20 27339 21.73 3/1/20 27340 10.68 3/1/20 27345 13.82 3/1/20 27347 15.19 3/1/20 27350 18.71 3/1/20 27355 17.4 3/1/20 27356 21.24 3/1/20 27357 23.44 3/1/20 27358 8.04 3/1/20 27360 24.77 3/1/20 27364 45.22 3/1/20 27365 59.63 3/1/20 27369 1.17 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

27372 11.47 3/1/20 27380 17.18 3/1/20 27381 23.03 3/1/20 27385 16.61 3/1/20 27386 23.99 3/1/20 27390 12.86 3/1/20 27391 16.49 3/1/20 27392 20.42 3/1/20 27393 14.68 3/1/20 27394 18.5 3/1/20 27395 25.26 3/1/20 27396 17.64 3/1/20 27397 26.33 3/1/20 27400 19.83 3/1/20 27403 18.44 3/1/20 27405 19.45 3/1/20 27407 22.59 3/1/20 27409 27.69 3/1/20 27412 47.13 3/1/20 27415 38.97 3/1/20 27416 28 3/1/20 27418 23.85 3/1/20 27420 21.39 3/1/20 27422 21.39 3/1/20 27424 21.51 3/1/20 27425 12.93 3/1/20 27427 20.49 3/1/20

27428 32.09 3/1/20

27429 36.07 3/1/20 27430 21.29 3/1/20 27435 23.27 3/1/20 27437 19.02 3/1/20 27438 24.17 3/1/20 27440 22.92 3/1/20 27441 23.74 3/1/20 27442 25.03 3/1/20 27443 23.4 3/1/20 27445 36.12 3/1/20 27446 33.42 3/1/20 27447 39.07 3/1/20 27448 22.37 3/1/20 27450 29.3 3/1/20 27454 37.37 3/1/20 27455 26.99 3/1/20 27457 27.69 3/1/20 27465 36.16 3/1/20 27466 34.04 3/1/20 27468 38.81 3/1/20 27470 33.94 3/1/20 27472 36.42 3/1/20 27475 19.09 3/1/20 27477 21.17 3/1/20 27479 26.57 3/1/20 27485 19.35 3/1/20 27486 40.54 3/1/20 27487 50.73 3/1/20 27488 34.64 3/1/20 27495 32.51 3/1/20 27496 15.66 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

27497 16.72 3/1/20 27498 18.84 3/1/20 27499 20.1 3/1/20 27500 13.77 3/1/20 27501 14.31 3/1/20 27502 21.85 3/1/20 27503 23.04 3/1/20 27506 38.6 3/1/20 27507 28.04 3/1/20 27508 14.17 3/1/20 27509 18.64 3/1/20 27510 19.64 3/1/20 27511 28.77 3/1/20 27513 35.81 3/1/20 27514 27.93 3/1/20 27516 13.74 3/1/20 27517 19.6 3/1/20 27519 25.73 3/1/20 27520 8.46 3/1/20 27524 21.66 3/1/20 27530 8.05 3/1/20 27532 16.59 3/1/20 27535 25.92 3/1/20 27536 34.29 3/1/20 27538 12.76 3/1/20 27540 23.44 3/1/20 27550 13.81 3/1/20

27552 18.05 3/1/20

27556 25.27 3/1/20 27557 30.09 3/1/20 27558 34.28 3/1/20 27560 9.66 3/1/20 27562 13.89 3/1/20 27566 25.68 3/1/20 27570 4.34 3/1/20 27580 41.58 3/1/20 27590 22.95 3/1/20 27591 27.81 3/1/20 27592 19.65 3/1/20 27594 14.62 3/1/20 27596 20.73 3/1/20 27598 20.51 3/1/20 27600 11.68 3/1/20 27601 12.82 3/1/20 27602 13.96 3/1/20 27603 11.19 3/1/20 27604 9.61 3/1/20 27605 5.36 3/1/20 27606 8.01 3/1/20 27607 17.55 3/1/20 27610 18.74 3/1/20 27612 16.33 3/1/20 27613 4.62 3/1/20 27614 11.64 3/1/20 27615 29.57 3/1/20 27616 36.69 3/1/20 27618 8.83 3/1/20 27619 13.33 3/1/20 27620 13 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 15 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

27625 16.42 3/1/20 27626 17.52 3/1/20 27630 10.44 3/1/20 27632 11.92 3/1/20 27634 19.56 3/1/20 27635 16.71 3/1/20 27637 21.47 3/1/20 27638 22.05 3/1/20 27640 23.97 3/1/20 27641 19.09 3/1/20 27645 51.34 3/1/20 27646 44.36 3/1/20 27647 29.34 3/1/20 27648 1.52 3/1/20 27650 18.9 3/1/20 27652 19.37 3/1/20 27654 20.41 3/1/20 27656 11.4 3/1/20 27658 10.69 3/1/20 27659 13.59 3/1/20 27664 10.4 3/1/20 27665 11.92 3/1/20 27675 14.11 3/1/20 27676 17.27 3/1/20 27680 12.2 3/1/20 27681 15.78 3/1/20 27685 13.34 3/1/20

27686 15.7 3/1/20

27687 13.07 3/1/20 27690 18.38 3/1/20 27691 21.46 3/1/20 27692 3.02 3/1/20 27695 13.64 3/1/20 27696 15.94 3/1/20 27698 18.34 3/1/20 27700 17.59 3/1/20 27702 27.71 3/1/20 27703 31.98 3/1/20 27704 16.51 3/1/20 27705 21.88 3/1/20 27707 11.51 3/1/20 27709 33.65 3/1/20 27712 31.63 3/1/20 27715 30.88 3/1/20 27720 25.19 3/1/20 27722 25.62 3/1/20 27724 36.49 3/1/20 27725 35.09 3/1/20 27726 27.71 3/1/20 27727 29.09 3/1/20 27730 16.91 3/1/20 27732 12.92 3/1/20 27734 18.93 3/1/20 27740 20.43 3/1/20 27742 22.44 3/1/20 27745 21.74 3/1/20 27750 9.11 3/1/20 27752 14.14 3/1/20 27756 16.61 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

27758 25.73 3/1/20 27759 28.82 3/1/20 27760 8.72 3/1/20 27762 12.36 3/1/20 27766 17.45 3/1/20 27767 8.08 3/1/20 27768 12.67 3/1/20 27769 21.02 3/1/20 27780 7.98 3/1/20 27781 11.36 3/1/20 27784 20.6 3/1/20 27786 8.17 3/1/20 27788 11.01 3/1/20 27792 18.69 3/1/20 27808 8.62 3/1/20 27810 12.11 3/1/20 27814 22.15 3/1/20 27816 8.28 3/1/20 27818 12.44 3/1/20 27822 24.72 3/1/20 27823 28.02 3/1/20 27824 8.71 3/1/20 27825 14.23 3/1/20 27826 24.24 3/1/20 27827 31.74 3/1/20 27828 37.87 3/1/20 27829 20 3/1/20

27830 10.13 3/1/20

27831 11.58 3/1/20 27832 21.71 3/1/20 27840 10.71 3/1/20 27842 14.07 3/1/20 27846 20.72 3/1/20 27848 23 3/1/20 27860 4.92 3/1/20 27870 29.56 3/1/20 27871 19.8 3/1/20 27880 26.3 3/1/20 27881 24.9 3/1/20 27882 17.2 3/1/20 27884 16.42 3/1/20 27886 18.89 3/1/20 27888 19.06 3/1/20 27889 18.64 3/1/20 27892 15.84 3/1/20 27893 17.55 3/1/20 27894 24.33 3/1/20 28001 4.9 3/1/20 28002 9.2 3/1/20 28003 16.07 3/1/20 28005 16.62 3/1/20 28008 8.46 3/1/20 28010 5.99 3/1/20 28011 8.14 3/1/20 28020 10.41 3/1/20 28022 9.32 3/1/20 28024 8.67 3/1/20 28035 10.26 3/1/20 28039 9.94 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 16 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

28041 13.08 3/1/20 28043 7.56 3/1/20 28045 10 3/1/20 28046 20.82 3/1/20 28047 30.18 3/1/20 28050 8.05 3/1/20 28052 8.15 3/1/20 28054 6.77 3/1/20 28055 11 3/1/20 28060 10.32 3/1/20 28062 11.7 3/1/20 28070 10.29 3/1/20 28072 9.26 3/1/20 28080 10.58 3/1/20 28086 10.35 3/1/20 28088 8.22 3/1/20 28090 8.86 3/1/20 28092 7.79 3/1/20 28100 11.97 3/1/20 28102 17.43 3/1/20 28103 11.25 3/1/20 28104 10.27 3/1/20 28106 12.34 3/1/20 28107 10.03 3/1/20 28108 8.3 3/1/20 28110 8.37 3/1/20 28111 9.32 3/1/20

28112 8.99 3/1/20

28113 12.2 3/1/20 28114 23.96 3/1/20 28116 16.61 3/1/20 28118 11.96 3/1/20 28119 10.37 3/1/20 28120 14.34 3/1/20 28122 12.65 3/1/20 28124 9.54 3/1/20 28126 7.14 3/1/20 28130 18.36 3/1/20 28140 12.59 3/1/20 28150 8.04 3/1/20 28153 7.63 3/1/20 28160 7.7 3/1/20 28171 32.2 3/1/20 28173 21.31 3/1/20 28175 13.7 3/1/20 28190 3.85 3/1/20 28192 8.99 3/1/20 28193 10.64 3/1/20 28200 9.32 3/1/20 28202 12.44 3/1/20 28208 9.09 3/1/20 28210 12.06 3/1/20 28220 8.73 3/1/20 28222 10.24 3/1/20 28225 7.65 3/1/20 28226 11.36 3/1/20 28230 8.17 3/1/20 28232 6.98 3/1/20 28234 7.59 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

28238 14.01 3/1/20 28240 8.59 3/1/20 28250 11.59 3/1/20 28260 14.69 3/1/20 28261 23.38 3/1/20 28262 32.57 3/1/20 28264 22.13 3/1/20 28270 9.64 3/1/20 28272 7.27 3/1/20 28280 10.01 3/1/20 28285 10.91 3/1/20 28286 8.57 3/1/20 28288 12.46 3/1/20 28289 13.28 3/1/20 28291 13.86 3/1/20 28292 13.99 3/1/20 28295 15.66 3/1/20 28296 14.82 3/1/20 28297 17.35 3/1/20 28298 14.33 3/1/20 28299 16.8 3/1/20 28300 18.72 3/1/20 28302 20.57 3/1/20 28304 17.38 3/1/20 28305 19.02 3/1/20 28306 11.61 3/1/20 28307 12.31 3/1/20

28308 10.92 3/1/20

28309 25.56 3/1/20 28310 10.28 3/1/20 28312 9.11 3/1/20 28313 10.18 3/1/20 28315 9.37 3/1/20 28320 17.56 3/1/20 28322 16.58 3/1/20 28340 11.88 3/1/20 28341 14.15 3/1/20 28344 8.07 3/1/20 28345 10.5 3/1/20 28360 31.42 3/1/20 28400 6.52 3/1/20 28405 10.17 3/1/20 28406 15.16 3/1/20 28415 32.16 3/1/20 28420 36.7 3/1/20 28430 6.01 3/1/20 28435 9.28 3/1/20 28436 12.99 3/1/20 28445 30.27 3/1/20 28446 35.19 3/1/20 28450 5.47 3/1/20 28455 7.41 3/1/20 28456 9.25 3/1/20 28465 18.17 3/1/20 28470 5.83 3/1/20 28475 6.5 3/1/20 28476 10.11 3/1/20 28485 15.66 3/1/20 28490 3.57 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 17 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

28495 4.28 3/1/20 28496 7.03 3/1/20 28505 14.33 3/1/20 28510 3.43 3/1/20 28515 4.08 3/1/20 28525 11.54 3/1/20 28530 2.95 3/1/20 28531 5.23 3/1/20 28540 5 3/1/20 28545 7.56 3/1/20 28546 9.78 3/1/20 28555 18.9 3/1/20 28570 5.51 3/1/20 28575 9.53 3/1/20 28576 11.26 3/1/20 28585 19.6 3/1/20 28600 5.35 3/1/20 28605 8.49 3/1/20 28606 11.25 3/1/20 28615 23.29 3/1/20 28630 3.15 3/1/20 28635 3.82 3/1/20 28636 5.91 3/1/20 28645 13.99 3/1/20 28660 2.56 3/1/20 28665 3.76 3/1/20 28666 4.53 3/1/20

28675 11.59 3/1/20

28705 35.54 3/1/20 28715 27.11 3/1/20 28725 22.46 3/1/20 28730 21.15 3/1/20 28735 22.45 3/1/20 28737 20.03 3/1/20 28740 17.91 3/1/20 28750 16.83 3/1/20 28755 9.56 3/1/20 28760 16.72 3/1/20 28800 15.39 3/1/20 28805 20.93 3/1/20 28810 12.36 3/1/20 28820 11.33 3/1/20 28825 10.64 3/1/20 28890 6.4 3/1/20 29000 5.7 3/1/20 29010 4.61 3/1/20 29015 5.21 3/1/20 29035 4.14 3/1/20 29040 4.98 3/1/20 29044 4.81 3/1/20 29046 5.4 3/1/20 29049 2 3/1/20 29055 3.95 3/1/20 29058 2.69 3/1/20 29065 1.94 3/1/20 29075 1.77 3/1/20 29085 1.92 3/1/20 29086 1.45 3/1/20 29105 1.38 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

29125 1.13 3/1/20 29126 1.39 3/1/20 29130 0.83 3/1/20 29131 0.96 3/1/20 29200 0.54 3/1/20 29240 0.54 3/1/20 29260 0.56 3/1/20 29280 0.58 3/1/20 29305 4.57 3/1/20 29325 5.11 3/1/20 29345 2.87 3/1/20 29355 3.06 3/1/20 29358 2.96 3/1/20 29365 2.51 3/1/20 29405 1.7 3/1/20 29425 1.6 3/1/20 29435 2.38 3/1/20 29440 0.82 3/1/20 29445 2.94 3/1/20 29450 3.26 3/1/20 29505 1.45 3/1/20 29515 1.42 3/1/20 29520 0.55 3/1/20 29530 0.54 3/1/20 29540 0.52 3/1/20 29550 0.33 3/1/20 29580 0.79 3/1/20

29581 0.8 3/1/20

29584 0.47 3/1/20 29700 0.96 3/1/20 29705 1.33 3/1/20 29710 2.41 3/1/20 29720 1.28 3/1/20 29730 1.27 3/1/20 29740 2.02 3/1/20 29750 2.26 3/1/20 29800 15.21 3/1/20 29804 18.43 3/1/20 29805 13.57 3/1/20 29806 30.56 3/1/20 29807 29.88 3/1/20 29819 16.88 3/1/20 29820 15.35 3/1/20 29821 16.84 3/1/20 29822 16.35 3/1/20 29823 17.78 3/1/20 29824 19.17 3/1/20 29825 16.6 3/1/20 29826 5.07 3/1/20 29827 30.36 3/1/20 29828 26.15 3/1/20 29830 13.08 3/1/20 29834 13.97 3/1/20 29835 14.48 3/1/20 29836 16.45 3/1/20 29837 15.09 3/1/20 29838 16.93 3/1/20 29840 12.94 3/1/20 29843 13.9 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 18 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

29844 14.28 3/1/20 29845 16.6 3/1/20 29846 14.97 3/1/20 29847 15.41 3/1/20 29848 14.71 3/1/20 29850 17.93 3/1/20 29851 26.78 3/1/20 29855 22.56 3/1/20 29856 28.57 3/1/20 29860 19.04 3/1/20 29861 20.63 3/1/20 29862 23.16 3/1/20 29863 23.2 3/1/20 29866 30.33 3/1/20 29867 36.74 3/1/20 29868 48.4 3/1/20 29870 11.77 3/1/20 29871 14.82 3/1/20 29873 15.14 3/1/20 29874 15.44 3/1/20 29875 14.26 3/1/20 29876 18.91 3/1/20 29877 17.89 3/1/20 29879 19.06 3/1/20 29880 16.16 3/1/20 29881 15.57 3/1/20 29882 20.1 3/1/20

29883 24.37 3/1/20

29884 17.65 3/1/20 29885 21.42 3/1/20 29886 18.37 3/1/20 29887 21.51 3/1/20 29888 28.35 3/1/20 29889 35.26 3/1/20 29891 19.33 3/1/20 29892 18.85 3/1/20 29893 12.33 3/1/20 29894 14.21 3/1/20 29895 13.48 3/1/20 29897 14.48 3/1/20 29898 16.18 3/1/20 29899 29.8 3/1/20 29900 14.32 3/1/20 29901 15.3 3/1/20 29902 16.37 3/1/20 29904 18.18 3/1/20 29905 14.92 3/1/20 29906 19.5 3/1/20 29907 25.21 3/1/20 29914 28.31 3/1/20 29915 29.19 3/1/20 29916 29.1 3/1/20 30000 3.37 3/1/20 30020 3.37 3/1/20 30100 1.93 3/1/20 30110 3.69 3/1/20 30115 12.47 3/1/20 30117 9.56 3/1/20 30118 22.14 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

30120 12.34 3/1/20 30124 8.19 3/1/20 30125 17.57 3/1/20 30130 11.02 3/1/20 30140 5.12 3/1/20 30150 22.07 3/1/20 30160 22.2 3/1/20 30200 1.66 3/1/20 30210 2.82 3/1/20 30220 3.55 3/1/20 30300 3.14 3/1/20 30310 5.77 3/1/20 30320 13.03 3/1/20 30400 30.98 3/1/20 30410 35.78 3/1/20 30420 39.42 3/1/20 30430 27.24 3/1/20 30435 33.79 3/1/20 30450 44.91 3/1/20 30460 23.51 3/1/20 30462 45.19 3/1/20 30465 28.13 3/1/20 30520 18.04 3/1/20 30540 19.85 3/1/20 30545 27.14 3/1/20 30560 3.95 3/1/20 30580 14.29 3/1/20

30600 12.48 3/1/20

30620 18.24 3/1/20 30630 18.07 3/1/20 30801 3.98 3/1/20 30802 5.48 3/1/20 30901 1.62 3/1/20 30903 2.25 3/1/20 30905 3.01 3/1/20 30906 3.9 3/1/20 30915 16.53 3/1/20 30920 24.03 3/1/20 30930 3.43 3/1/20 31000 3.02 3/1/20 31002 5.39 3/1/20 31020 10.44 3/1/20 31030 15 3/1/20 31032 16.52 3/1/20 31040 22.06 3/1/20 31050 13.94 3/1/20 31051 18.63 3/1/20 31070 12.67 3/1/20 31075 22.46 3/1/20 31080 29.55 3/1/20 31081 31.83 3/1/20 31084 32.87 3/1/20 31085 34.12 3/1/20 31086 32.17 3/1/20 31087 30.89 3/1/20 31090 29.68 3/1/20 31200 16.74 3/1/20 31201 21.48 3/1/20 31205 26.11 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 19 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

31225 52.8 3/1/20 31230 58.35 3/1/20 31231 1.86 3/1/20 31233 3.87 3/1/20 31235 4.58 3/1/20 31237 4.58 3/1/20 31238 4.8 3/1/20 31239 17.57 3/1/20 31240 4.56 3/1/20 31241 12.84 3/1/20 31253 14.44 3/1/20 31254 7.01 3/1/20 31255 9.33 3/1/20 31256 5.19 3/1/20 31257 12.88 3/1/20 31259 13.64 3/1/20 31267 7.65 3/1/20 31276 10.92 3/1/20 31287 5.8 3/1/20 31288 6.75 3/1/20 31290 32.81 3/1/20 31291 34.95 3/1/20 31292 28.36 3/1/20 31293 30.81 3/1/20 31294 35.28 3/1/20 31295 4.55 3/1/20 31296 5.17 3/1/20

31297 4.14 3/1/20

31298 7.37 3/1/20 31300 36.62 3/1/20 31360 59.8 3/1/20 31365 73.82 3/1/20 31367 63.23 3/1/20 31368 70.23 3/1/20 31370 59.46 3/1/20 31375 56.34 3/1/20 31380 55.62 3/1/20 31382 61.02 3/1/20 31390 81.9 3/1/20 31395 86.42 3/1/20 31400 28.12 3/1/20 31420 23.58 3/1/20 31500 4.07 3/1/20 31502 1.01 3/1/20 31505 1.39 3/1/20 31510 3.46 3/1/20 31511 3.78 3/1/20 31512 3.7 3/1/20 31513 3.76 3/1/20 31515 3.12 3/1/20 31520 4.48 3/1/20 31525 4.56 3/1/20 31526 4.49 3/1/20 31527 5.58 3/1/20 31528 4.13 3/1/20 31529 4.62 3/1/20 31530 5.71 3/1/20 31531 6.08 3/1/20 31535 5.42 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

31536 6.04 3/1/20 31540 6.91 3/1/20 31541 7.55 3/1/20 31545 10.39 3/1/20 31546 15.77 3/1/20 31551 41.2 3/1/20 31552 41.47 3/1/20 31553 45.26 3/1/20 31554 47.36 3/1/20 31560 8.97 3/1/20 31561 9.82 3/1/20 31570 6.56 3/1/20 31571 7.14 3/1/20 31572 5.18 3/1/20 31573 4.27 3/1/20 31574 4.27 3/1/20 31575 1.91 3/1/20 31576 3.39 3/1/20 31577 3.84 3/1/20 31578 4.27 3/1/20 31579 3.42 3/1/20 31580 35.78 3/1/20 31584 39.66 3/1/20 31587 33.19 3/1/20 31590 25.07 3/1/20 31591 30.08 3/1/20 31592 49.24 3/1/20

31600 8.91 3/1/20

31601 12.98 3/1/20 31603 9.31 3/1/20 31605 9.61 3/1/20 31610 27.24 3/1/20 31611 15.22 3/1/20 31612 1.39 3/1/20 31613 12.67 3/1/20 31614 21.06 3/1/20 31615 3.29 3/1/20 31622 3.78 3/1/20 31623 3.81 3/1/20 31624 3.86 3/1/20 31625 4.49 3/1/20 31626 5.72 3/1/20 31627 2.8 3/1/20 31628 5.06 3/1/20 31629 5.38 3/1/20 31630 5.71 3/1/20 31631 6.58 3/1/20 31632 1.41 3/1/20 31633 1.83 3/1/20 31634 5.53 3/1/20 31635 5.06 3/1/20 31636 6.35 3/1/20 31637 2.22 3/1/20 31638 7.21 3/1/20 31640 7.22 3/1/20 31641 7.39 3/1/20 31643 5.09 3/1/20 31645 4.21 3/1/20 31646 4.09 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 20 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

31647 6.1 3/1/20 31648 5.8 3/1/20 31649 1.94 3/1/20 31651 2.13 3/1/20 31652 6.39 3/1/20 31653 7.08 3/1/20 31654 1.94 3/1/20 31660 5.62 3/1/20 31661 5.93 3/1/20 31717 3.18 3/1/20 31720 1.43 3/1/20 31725 2.29 3/1/20 31730 4.32 3/1/20 31750 39.53 3/1/20 31755 49.99 3/1/20 31760 39.58 3/1/20 31766 51.48 3/1/20 31770 38.29 3/1/20 31775 40.48 3/1/20 31780 34.3 3/1/20 31781 39.89 3/1/20 31785 30.91 3/1/20 31786 41.74 3/1/20 31800 20.62 3/1/20 31805 23.42 3/1/20 31820 9.35 3/1/20 31825 13.71 3/1/20

31830 9.87 3/1/20

32035 20.81 3/1/20 32036 22.39 3/1/20 32096 23.2 3/1/20 32097 23.19 3/1/20 32098 21.97 3/1/20 32100 23.39 3/1/20 32110 42.44 3/1/20 32120 25.17 3/1/20 32124 26.71 3/1/20 32140 28.56 3/1/20 32141 44.05 3/1/20 32150 28.98 3/1/20 32151 28.84 3/1/20 32160 22.95 3/1/20 32200 32.74 3/1/20 32215 22.94 3/1/20 32220 45.79 3/1/20 32225 28.68 3/1/20 32310 26.33 3/1/20 32320 46.13 3/1/20 32400 2.5 3/1/20 32405 2.61 3/1/20 32440 45.17 3/1/20 32442 88.9 3/1/20 32445 102.35 3/1/20 32480 42.67 3/1/20 32482 45.63 3/1/20 32484 41.35 3/1/20 32486 68.13 3/1/20 32488 69.11 3/1/20 32491 42.49 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

32501 7.07 3/1/20 32503 51.92 3/1/20 32504 59.24 3/1/20 32505 26.88 3/1/20 32506 4.53 3/1/20 32507 4.52 3/1/20 32540 49.69 3/1/20 32550 5.98 3/1/20 32551 4.53 3/1/20 32552 4.55 3/1/20 32553 5.18 3/1/20 32554 2.58 3/1/20 32555 3.22 3/1/20 32556 3.55 3/1/20 32557 4.39 3/1/20 32560 2.25 3/1/20 32561 1.97 3/1/20 32562 1.76 3/1/20 32601 8.9 3/1/20 32604 13.9 3/1/20 32606 13.35 3/1/20 32607 8.89 3/1/20 32608 10.91 3/1/20 32609 7.45 3/1/20 32650 19.19 3/1/20 32651 31.6 3/1/20 32652 47.97 3/1/20

32653 30.61 3/1/20

32654 33.29 3/1/20 32655 27.57 3/1/20 32656 23.09 3/1/20 32658 20.54 3/1/20 32659 21.1 3/1/20 32661 22.91 3/1/20 32662 25.75 3/1/20 32663 40.42 3/1/20 32664 24.45 3/1/20 32665 35.29 3/1/20 32666 25.11 3/1/20 32667 4.54 3/1/20 32668 4.54 3/1/20 32669 38.79 3/1/20 32670 46.28 3/1/20 32671 51.1 3/1/20 32672 44.09 3/1/20 32673 35.02 3/1/20 32674 6.24 3/1/20 32701 6.21 3/1/20 32800 27.05 3/1/20 32810 25.91 3/1/20 32815 81.05 3/1/20 32820 38.38 3/1/20 32851 95.35 3/1/20 32852 103.66 3/1/20 32853 133.52 3/1/20 32854 141.71 3/1/20 32900 40.88 3/1/20 32905 38.27 3/1/20 32906 47.59 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

32940 35.42 3/1/20 32960 2.63 3/1/20 32994 13.21 3/1/20 32997 9.84 3/1/20 32998 12.82 3/1/20 33010 3.11 3/1/20 33011 3.13 3/1/20 33015 14.77 3/1/20 33016 6.85 3/1/20 33017 7.1 3/1/20 33018 8.09 3/1/20 33019 6.57 3/1/20 33020 25.38 3/1/20 33025 23.02 3/1/20 33030 57.85 3/1/20 33031 71.57 3/1/20 33050 28.98 3/1/20 33120 60.67 3/1/20 33130 39.67 3/1/20 33140 45.17 3/1/20 33141 3.8 3/1/20 33202 22.38 3/1/20 33203 23.44 3/1/20 33206 13.15 3/1/20 33207 13.97 3/1/20 33208 15.15 3/1/20 33210 4.76 3/1/20

33211 4.95 3/1/20

33212 9.31 3/1/20 33213 9.74 3/1/20 33214 13.9 3/1/20 33215 9.02 3/1/20 33216 10.76 3/1/20 33217 10.6 3/1/20 33218 11.25 3/1/20 33220 11.33 3/1/20 33221 10.44 3/1/20 33222 9.81 3/1/20 33223 11.87 3/1/20 33224 15.02 3/1/20 33225 13.67 3/1/20 33226 14.45 3/1/20 33227 9.82 3/1/20 33228 10.26 3/1/20 33229 10.87 3/1/20 33230 11.09 3/1/20 33231 11.65 3/1/20 33233 6.68 3/1/20 33234 14.1 3/1/20 33235 18.52 3/1/20 33236 22.41 3/1/20 33237 24.19 3/1/20 33238 27.09 3/1/20 33240 10.61 3/1/20 33241 6.24 3/1/20 33243 39.69 3/1/20 33244 25.09 3/1/20 33249 26.67 3/1/20 33250 41.79 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

33251 46.93 3/1/20 33254 39.14 3/1/20 33255 47.32 3/1/20 33256 56.19 3/1/20 33257 16.81 3/1/20 33258 18.86 3/1/20 33259 24.41 3/1/20 33261 46.76 3/1/20 33262 10.82 3/1/20 33263 11.27 3/1/20 33264 11.76 3/1/20 33265 39.3 3/1/20 33266 53.47 3/1/20 33270 16.47 3/1/20 33271 13.25 3/1/20 33272 10.08 3/1/20 33273 11.68 3/1/20 33274 14.21 3/1/20 33275 15.1 3/1/20 33285 2.59 3/1/20 33286 2.54 3/1/20 33289 9.51 3/1/20 33300 71.02 3/1/20 33305 119.07 3/1/20 33310 33.91 3/1/20 33315 55.36 3/1/20 33320 30.54 3/1/20

33321 33.97 3/1/20

33322 40.02 3/1/20 33330 41.34 3/1/20 33335 54.61 3/1/20 33340 23.01 3/1/20 33361 39.48 3/1/20 33362 43.1 3/1/20 33363 44.64 3/1/20 33364 46.14 3/1/20 33365 51.83 3/1/20 33366 56.03 3/1/20 33367 18.29 3/1/20 33368 21.72 3/1/20 33369 28.67 3/1/20 33390 55.88 3/1/20 33391 66.13 3/1/20 33404 51 3/1/20 33405 65.69 3/1/20 33406 83.2 3/1/20 33410 73.65 3/1/20 33411 97.35 3/1/20 33412 91.08 3/1/20 33413 92.76 3/1/20 33414 62.02 3/1/20 33415 58.78 3/1/20 33416 58.6 3/1/20 33417 48.16 3/1/20 33418 52.39 3/1/20 33419 12.37 3/1/20 33420 42.3 3/1/20 33422 48 3/1/20 33425 79.04 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 22 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

33426 68.97 3/1/20 33427 70.8 3/1/20 33430 81.06 3/1/20 33440 98.1 3/1/20 33460 69.47 3/1/20 33463 89.51 3/1/20 33464 70.71 3/1/20 33465 79.91 3/1/20 33468 69.89 3/1/20 33470 35.9 3/1/20 33471 38.39 3/1/20 33474 63.29 3/1/20 33475 67.6 3/1/20 33476 43.21 3/1/20 33477 39.72 3/1/20 33478 45.36 3/1/20 33496 48.26 3/1/20 33500 45.07 3/1/20 33501 32.3 3/1/20 33502 36.66 3/1/20 33503 38.44 3/1/20 33504 41.94 3/1/20 33505 58.46 3/1/20 33506 57.8 3/1/20 33507 49.71 3/1/20 33508 0.47 3/1/20 33510 55.95 3/1/20

33511 61.45 3/1/20

33512 69.97 3/1/20 33513 72.06 3/1/20 33514 75.77 3/1/20 33516 78.13 3/1/20 33517 5.41 3/1/20 33518 11.93 3/1/20 33519 15.78 3/1/20 33521 18.93 3/1/20 33522 21.26 3/1/20 33523 24 3/1/20 33530 15.25 3/1/20 33533 54.09 3/1/20 33534 63.62 3/1/20 33535 70.98 3/1/20 33536 76.11 3/1/20 33542 76.21 3/1/20 33545 89.34 3/1/20 33548 85.74 3/1/20 33572 6.67 3/1/20 33600 49.33 3/1/20 33602 47.86 3/1/20 33606 51.6 3/1/20 33608 52.26 3/1/20 33610 51.53 3/1/20 33611 56.71 3/1/20 33612 58.23 3/1/20 33615 58 3/1/20 33617 61.22 3/1/20 33619 79.37 3/1/20 33620 47.71 3/1/20 33621 27 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

33622 100.01 3/1/20 33641 47.38 3/1/20 33645 49.89 3/1/20 33647 52.15 3/1/20 33660 50.58 3/1/20 33665 55.62 3/1/20 33670 57.4 3/1/20 33675 56.34 3/1/20 33676 58.84 3/1/20 33677 61.11 3/1/20 33681 53.03 3/1/20 33684 54.89 3/1/20 33688 54.8 3/1/20 33690 34.78 3/1/20 33692 56.91 3/1/20 33694 56.71 3/1/20 33697 59.73 3/1/20 33702 44.21 3/1/20 33710 59.65 3/1/20 33720 44.67 3/1/20 33722 47.24 3/1/20 33724 44.21 3/1/20 33726 59.1 3/1/20 33730 56.75 3/1/20 33732 45.43 3/1/20 33735 37.57 3/1/20 33736 39.62 3/1/20

33737 37.64 3/1/20

33750 36.63 3/1/20 33755 38.18 3/1/20 33762 37.21 3/1/20 33764 38.18 3/1/20 33766 38.68 3/1/20 33767 41.31 3/1/20 33768 12.1 3/1/20 33770 61.57 3/1/20 33771 63.38 3/1/20 33774 52.23 3/1/20 33775 53.84 3/1/20 33776 54.96 3/1/20 33777 54.96 3/1/20 33778 68.3 3/1/20 33779 67.68 3/1/20 33780 66.46 3/1/20 33781 67.3 3/1/20 33782 94.02 3/1/20 33783 101.66 3/1/20 33786 66.21 3/1/20 33788 44.51 3/1/20 33800 28.32 3/1/20 33802 31.45 3/1/20 33803 33.4 3/1/20 33813 34.2 3/1/20 33814 44.19 3/1/20 33820 27.78 3/1/20 33822 29.62 3/1/20 33824 34.2 3/1/20 33840 35.94 3/1/20 33845 37.91 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 23 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

33851 36.9 3/1/20 33852 38.58 3/1/20 33853 51.86 3/1/20 33858 98.54 3/1/20 33859 70.74 3/1/20 33860 93.2 3/1/20 33863 91.39 3/1/20 33864 93.62 3/1/20 33866 29.85 3/1/20 33870 73.37 3/1/20 33871 94.74 3/1/20 33875 79.72 3/1/20 33877 105.15 3/1/20 33880 52.01 3/1/20 33881 44.64 3/1/20 33883 32.32 3/1/20 33884 11.41 3/1/20 33886 27.7 3/1/20 33889 22.85 3/1/20 33891 27.71 3/1/20 33910 76.22 3/1/20 33915 39.75 3/1/20 33916 123.17 3/1/20 33917 42.09 3/1/20 33920 52.61 3/1/20 33922 39.91 3/1/20 33924 8.2 3/1/20

33925 49.91 3/1/20

33926 70.3 3/1/20 33927 74.27 3/1/20 33935 143.9 3/1/20 33945 141.34 3/1/20 33946 8.99 3/1/20 33947 9.97 3/1/20 33948 6.91 3/1/20 33949 6.72 3/1/20 33951 12.38 3/1/20 33952 12.43 3/1/20 33953 13.84 3/1/20 33954 13.88 3/1/20 33955 24.26 3/1/20 33956 24.22 3/1/20 33957 5.38 3/1/20 33958 5.37 3/1/20 33959 6.84 3/1/20 33962 6.8 3/1/20 33963 13.68 3/1/20 33964 14.27 3/1/20 33965 5.38 3/1/20 33966 6.91 3/1/20 33967 7.56 3/1/20 33968 0.98 3/1/20 33969 7.98 3/1/20 33970 10.28 3/1/20 33971 20.51 3/1/20 33973 15.03 3/1/20 33974 25.8 3/1/20 33975 37.95 3/1/20 33976 46.27 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

33977 32.65 3/1/20 33978 38.9 3/1/20 33979 56.67 3/1/20 33980 51.82 3/1/20 33981 24.32 3/1/20 33982 57.03 3/1/20 33983 67.13 3/1/20 33984 8.25 3/1/20 33985 15.02 3/1/20 33986 15.15 3/1/20 33987 6.07 3/1/20 33988 22.53 3/1/20 33989 14.11 3/1/20 33990 12.4 3/1/20 33991 18.19 3/1/20 33992 5.8 3/1/20 33993 5.09 3/1/20 34001 27.87 3/1/20 34051 28.65 3/1/20 34101 17.32 3/1/20 34111 17.39 3/1/20 34151 40.4 3/1/20 34201 29.78 3/1/20 34203 27.53 3/1/20 34401 42.4 3/1/20 34421 21.34 3/1/20 34451 41.09 3/1/20

34471 31.11 3/1/20

34490 18.56 3/1/20 34501 25.55 3/1/20 34502 44.68 3/1/20 34510 29.45 3/1/20 34520 28.3 3/1/20 34530 25.97 3/1/20 34701 35.85 3/1/20 34702 53.54 3/1/20 34703 40.36 3/1/20 34704 67.26 3/1/20 34705 44.39 3/1/20 34706 66.88 3/1/20 34707 33.44 3/1/20 34708 53.68 3/1/20 34709 9.38 3/1/20 34710 23.24 3/1/20 34711 8.66 3/1/20 34712 19.85 3/1/20 34713 3.73 3/1/20 34714 7.84 3/1/20 34715 8.79 3/1/20 34716 10.87 3/1/20 34717 12.94 3/1/20 34718 36.08 3/1/20 34808 6.11 3/1/20 34812 6 3/1/20 34813 6.85 3/1/20 34820 10.09 3/1/20 34830 50.8 3/1/20 34831 55.99 3/1/20 34832 53.96 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 24 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

34833 11.72 3/1/20 34834 3.75 3/1/20 35001 32.2 3/1/20 35002 32.56 3/1/20 35005 28.68 3/1/20 35011 29.05 3/1/20 35013 36.35 3/1/20 35021 36.41 3/1/20 35022 40.67 3/1/20 35045 28.45 3/1/20 35081 50.22 3/1/20 35082 63.37 3/1/20 35091 51.82 3/1/20 35092 75.53 3/1/20 35102 54.51 3/1/20 35103 64.99 3/1/20 35111 38.11 3/1/20 35112 47.2 3/1/20 35121 48.3 3/1/20 35122 54.63 3/1/20 35131 40.22 3/1/20 35132 47.01 3/1/20 35141 31.97 3/1/20 35142 38.51 3/1/20 35151 35.88 3/1/20 35152 39.94 3/1/20 35180 25.43 3/1/20

35182 51.91 3/1/20

35184 27.76 3/1/20 35188 37.08 3/1/20 35189 43.22 3/1/20 35190 22.03 3/1/20 35201 27.28 3/1/20 35206 22.67 3/1/20 35207 21.76 3/1/20 35211 40.04 3/1/20 35216 59.71 3/1/20 35221 42.48 3/1/20 35226 24.15 3/1/20 35231 35.76 3/1/20 35236 29.02 3/1/20 35241 41.69 3/1/20 35246 45.26 3/1/20 35251 50.4 3/1/20 35256 29.69 3/1/20 35261 28.22 3/1/20 35266 25.14 3/1/20 35271 40.02 3/1/20 35276 42.31 3/1/20 35281 46.83 3/1/20 35286 26.98 3/1/20 35301 32.79 3/1/20 35302 32.5 3/1/20 35303 35.95 3/1/20 35304 37.02 3/1/20 35305 35.61 3/1/20 35306 12.85 3/1/20 35311 45.09 3/1/20 35321 25.86 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

35331 42.35 3/1/20 35341 39.94 3/1/20 35351 37.09 3/1/20 35355 29.88 3/1/20 35361 43.8 3/1/20 35363 46.83 3/1/20 35371 23.7 3/1/20 35372 28.37 3/1/20 35390 4.61 3/1/20 35400 4.32 3/1/20 35500 9.29 3/1/20 35501 43.34 3/1/20 35506 36.64 3/1/20 35508 37.76 3/1/20 35509 40.64 3/1/20 35510 35.33 3/1/20 35511 31.7 3/1/20 35512 34.82 3/1/20 35515 36.27 3/1/20 35516 35.23 3/1/20 35518 32.73 3/1/20 35521 35.32 3/1/20 35522 34.97 3/1/20 35523 37.12 3/1/20 35525 33.08 3/1/20 35526 50.5 3/1/20 35531 56.15 3/1/20

35533 43.34 3/1/20

35535 54.99 3/1/20 35536 48.83 3/1/20 35537 59.77 3/1/20 35538 67.05 3/1/20 35539 62.91 3/1/20 35540 70.68 3/1/20 35556 40.52 3/1/20 35558 35.63 3/1/20 35560 48.57 3/1/20 35563 38.2 3/1/20 35565 38.11 3/1/20 35566 48.36 3/1/20 35570 43.73 3/1/20 35571 38.35 3/1/20 35572 10.05 3/1/20 35583 41.84 3/1/20 35585 48.47 3/1/20 35587 39.51 3/1/20 35600 7.43 3/1/20 35601 40.48 3/1/20 35606 34.01 3/1/20 35612 29.95 3/1/20 35616 31.65 3/1/20 35621 31.75 3/1/20 35623 37.83 3/1/20 35626 46.01 3/1/20 35631 53.72 3/1/20 35632 51.72 3/1/20 35633 57.81 3/1/20 35634 50.86 3/1/20 35636 46.05 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 25 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

35637 47.76 3/1/20 35638 50.92 3/1/20 35642 28.46 3/1/20 35645 27.31 3/1/20 35646 49.74 3/1/20 35647 45.03 3/1/20 35650 31.38 3/1/20 35654 39.67 3/1/20 35656 31.34 3/1/20 35661 31.43 3/1/20 35663 35.06 3/1/20 35665 34 3/1/20 35666 36.64 3/1/20 35671 32.29 3/1/20 35681 2.34 3/1/20 35682 10.22 3/1/20 35683 11.84 3/1/20 35685 5.76 3/1/20 35686 4.64 3/1/20 35691 27.27 3/1/20 35693 23.6 3/1/20 35694 28.44 3/1/20 35695 29.29 3/1/20 35697 4.3 3/1/20 35700 4.42 3/1/20 35701 16.4 3/1/20 35702 11.9 3/1/20

35703 12.08 3/1/20

35721 13.19 3/1/20 35741 15 3/1/20 35761 11.38 3/1/20 35800 20.84 3/1/20 35820 58.32 3/1/20 35840 34.64 3/1/20 35860 24.25 3/1/20 35870 35.79 3/1/20 35875 17.25 3/1/20 35876 27.42 3/1/20 35879 26.83 3/1/20 35881 29.48 3/1/20 35883 34.81 3/1/20 35884 35.74 3/1/20 35901 13.55 3/1/20 35903 16.33 3/1/20 35905 48.29 3/1/20 35907 55.25 3/1/20 36000 0.27 3/1/20 36002 3.04 3/1/20 36005 1.4 3/1/20 36010 3.19 3/1/20 36011 4.54 3/1/20 36012 5.03 3/1/20 36013 3.52 3/1/20 36014 4.38 3/1/20 36015 4.98 3/1/20 36100 4.54 3/1/20 36140 2.62 3/1/20 36160 3.59 3/1/20 36200 4.05 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

36215 6.16 3/1/20 36216 7.93 3/1/20 36217 9.51 3/1/20 36218 1.51 3/1/20 36221 5.8 3/1/20 36222 8.22 3/1/20 36223 9.18 3/1/20 36224 10.48 3/1/20 36225 9.16 3/1/20 36226 10.33 3/1/20 36227 3.41 3/1/20 36228 7.03 3/1/20 36245 6.89 3/1/20 36246 7.39 3/1/20 36247 8.78 3/1/20 36248 1.42 3/1/20 36251 7.55 3/1/20 36252 10.49 3/1/20 36253 10.37 3/1/20 36254 12.13 3/1/20 36260 18.8 3/1/20 36261 11.64 3/1/20 36262 8.9 3/1/20 36400 0.53 3/1/20 36405 0.44 3/1/20 36406 0.25 3/1/20 36410 0.27 3/1/20

36420 1.35 3/1/20

36425 1.16 3/1/20 36430 0.99 3/1/20 36440 1.46 3/1/20 36450 4.94 3/1/20 36455 3.68 3/1/20 36456 3.03 3/1/20 36460 9.84 3/1/20 36465 3.45 3/1/20 36466 4.39 3/1/20 36470 1.11 3/1/20 36471 2.21 3/1/20 36473 5.15 3/1/20 36474 2.57 3/1/20 36475 8.11 3/1/20 36476 3.93 3/1/20 36478 8.06 3/1/20 36479 3.95 3/1/20 36481 9.67 3/1/20 36482 5.12 3/1/20 36483 2.57 3/1/20 36500 5.3 3/1/20 36510 1.54 3/1/20 36511 3.1 3/1/20 36512 3.11 3/1/20 36513 3.16 3/1/20 36514 2.76 3/1/20 36516 2.46 3/1/20 36522 2.79 3/1/20 36555 2.46 3/1/20 36556 2.45 3/1/20 36557 9.18 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 26 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

36558 7.54 3/1/20 36560 11.04 3/1/20 36561 9.74 3/1/20 36563 10.6 3/1/20 36565 9.63 3/1/20 36566 10.46 3/1/20 36568 2.65 3/1/20 36569 2.72 3/1/20 36570 9.56 3/1/20 36571 9 3/1/20 36572 2.65 3/1/20 36573 2.45 3/1/20 36575 1.01 3/1/20 36576 5.33 3/1/20 36578 5.86 3/1/20 36580 1.92 3/1/20 36581 5.31 3/1/20 36582 8.38 3/1/20 36583 9.44 3/1/20 36584 1.73 3/1/20 36585 7.8 3/1/20 36589 3.96 3/1/20 36590 5.49 3/1/20 36591 26 0.69 3/1/20 36591 TC 0.69 3/1/20 36591 0.69 3/1/20 36592 26 0.77 3/1/20

36592 TC 0.77 3/1/20

36592 0.77 3/1/20 36593 0.89 3/1/20 36595 5.3 3/1/20 36596 1.28 3/1/20 36597 1.77 3/1/20 36598 1.06 3/1/20 36600 0.45 3/1/20 36620 1.28 3/1/20 36625 3.05 3/1/20 36640 3.3 3/1/20 36660 1.98 3/1/20 36680 1.69 3/1/20 36800 3.53 3/1/20 36810 6.05 3/1/20 36815 3.91 3/1/20 36818 20.11 3/1/20 36819 21.19 3/1/20 36820 21.25 3/1/20 36821 19.25 3/1/20 36823 40.4 3/1/20 36825 23.05 3/1/20 36830 19.34 3/1/20 36831 17.85 3/1/20 36832 21.9 3/1/20 36833 23.54 3/1/20 36835 13.85 3/1/20 36838 33.15 3/1/20 36860 3.2 3/1/20 36861 4.02 3/1/20 36901 4.88 3/1/20 36902 6.98 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

36903 9.23 3/1/20 36904 10.77 3/1/20 36905 12.91 3/1/20 36906 14.9 3/1/20 36907 4.26 3/1/20 36908 6.03 3/1/20 36909 5.84 3/1/20 37140 67.4 3/1/20 37145 62.5 3/1/20 37160 64.22 3/1/20 37180 61.73 3/1/20 37181 67.4 3/1/20 37182 23.79 3/1/20 37183 10.88 3/1/20 37184 12.97 3/1/20 37185 4.85 3/1/20 37186 7.1 3/1/20 37187 11.4 3/1/20 37188 8.03 3/1/20 37191 6.49 3/1/20 37192 9.98 3/1/20 37193 10.15 3/1/20 37197 8.78 3/1/20 37200 6.3 3/1/20 37211 11.21 3/1/20 37212 9.81 3/1/20 37213 6.76 3/1/20

37214 3.57 3/1/20

37215 29.21 3/1/20 37216 29.29 3/1/20 37217 31.39 3/1/20 37218 23.74 3/1/20 37220 11.68 3/1/20 37221 14.43 3/1/20 37222 5.42 3/1/20 37223 6.2 3/1/20 37224 12.94 3/1/20 37225 17.61 3/1/20 37226 15.18 3/1/20 37227 21.17 3/1/20 37228 15.81 3/1/20 37229 20.56 3/1/20 37230 20.39 3/1/20 37231 22.16 3/1/20 37232 5.85 3/1/20 37233 9.53 3/1/20 37234 8.32 3/1/20 37235 11.68 3/1/20 37236 12.94 3/1/20 37237 6.19 3/1/20 37238 8.82 3/1/20 37239 4.42 3/1/20 37241 12.86 3/1/20 37242 13.86 3/1/20 37243 16.33 3/1/20 37244 19.31 3/1/20 37246 10.12 3/1/20 37247 4.97 3/1/20 37248 8.66 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 27 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

37249 4.22 3/1/20 37252 2.65 3/1/20 37253 2.13 3/1/20 37500 18.3 3/1/20 37565 20.78 3/1/20 37600 21.07 3/1/20 37605 21.22 3/1/20 37606 20.44 3/1/20 37607 10.83 3/1/20 37609 5.94 3/1/20 37615 15.16 3/1/20 37616 32.05 3/1/20 37617 38.84 3/1/20 37618 11.11 3/1/20 37619 50.05 3/1/20 37650 13.23 3/1/20 37660 38.07 3/1/20 37700 7.07 3/1/20 37718 12.45 3/1/20 37722 13.72 3/1/20 37735 16.75 3/1/20 37760 18.08 3/1/20 37761 15.65 3/1/20 37765 12.96 3/1/20 37766 15.83 3/1/20 37780 6.75 3/1/20 37785 7.45 3/1/20

37788 36.58 3/1/20

37790 14.09 3/1/20 38100 33.45 3/1/20 38101 33.54 3/1/20 38102 7.65 3/1/20 38115 37.04 3/1/20 38120 30.52 3/1/20 38200 3.84 3/1/20 38204 3.03 3/1/20 38205 2.38 3/1/20 38206 2.39 3/1/20 38207 26 1.35 3/1/20 38207 TC 1.35 3/1/20 38207 1.35 3/1/20 38208 26 0.86 3/1/20 38208 TC 0.86 3/1/20 38208 0.86 3/1/20 38209 26 0.36 3/1/20 38209 TC 0.36 3/1/20 38209 0.36 3/1/20 38210 26 2.4 3/1/20 38210 TC 2.4 3/1/20 38210 2.4 3/1/20 38211 26 2.16 3/1/20 38211 TC 2.16 3/1/20 38211 2.16 3/1/20 38212 26 1.43 3/1/20 38212 TC 1.43 3/1/20 38212 1.43 3/1/20 38213 26 0.36 3/1/20 38213 TC 0.36 3/1/20 38213 0.36 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

38214 26 1.23 3/1/20 38214 TC 1.23 3/1/20 38214 1.23 3/1/20 38215 26 1.43 3/1/20 38215 TC 1.43 3/1/20 38215 1.43 3/1/20 38220 1.99 3/1/20 38221 2 3/1/20 38222 2.24 3/1/20 38230 5.97 3/1/20 38232 5.75 3/1/20 38240 6.53 3/1/20 38241 4.88 3/1/20 38242 3.45 3/1/20 38243 3.47 3/1/20 38300 5.85 3/1/20 38305 14 3/1/20 38308 13 3/1/20 38380 16.3 3/1/20 38381 23.21 3/1/20 38382 19.42 3/1/20 38500 7.36 3/1/20 38505 2.02 3/1/20 38510 12.08 3/1/20 38520 13.4 3/1/20 38525 12.64 3/1/20 38530 16.13 3/1/20

38531 12.6 3/1/20

38542 14.89 3/1/20 38550 14.78 3/1/20 38555 29.19 3/1/20 38562 20.49 3/1/20 38564 20.43 3/1/20 38570 14.73 3/1/20 38571 19.16 3/1/20 38572 26.7 3/1/20 38573 33.77 3/1/20 38700 23.12 3/1/20 38720 38.6 3/1/20 38724 41.67 3/1/20 38740 20.16 3/1/20 38745 25.44 3/1/20 38746 6.23 3/1/20 38747 7.77 3/1/20 38760 24.37 3/1/20 38765 37.63 3/1/20 38770 23.41 3/1/20 38780 29.78 3/1/20 38790 2.39 3/1/20 38792 0.96 3/1/20 38794 8.57 3/1/20 38900 4 3/1/20 39000 14.36 3/1/20 39010 22.73 3/1/20 39200 25.08 3/1/20 39220 32.78 3/1/20 39401 8.96 3/1/20 39402 11.73 3/1/20 39501 24.65 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

39503 173.79 3/1/20 39540 25.2 3/1/20 39541 27.25 3/1/20 39545 25.71 3/1/20 39560 23.18 3/1/20 39561 35.93 3/1/20 40490 2.09 3/1/20 40500 10.47 3/1/20 40510 10.19 3/1/20 40520 10.29 3/1/20 40525 15.87 3/1/20 40527 17.71 3/1/20 40530 11.57 3/1/20 40650 8.71 3/1/20 40652 10.17 3/1/20 40654 12.25 3/1/20 40700 29.08 3/1/20 40701 34.46 3/1/20 40702 28.91 3/1/20 40720 29.71 3/1/20 40761 31.33 3/1/20 40800 3.72 3/1/20 40801 6.26 3/1/20 40804 3.36 3/1/20 40805 6.43 3/1/20 40806 0.93 3/1/20 40808 3.06 3/1/20

40810 3.64 3/1/20

40812 5.63 3/1/20 40814 8.71 3/1/20 40816 9.02 3/1/20 40818 7.91 3/1/20 40819 6.79 3/1/20 40820 4.91 3/1/20 40830 4.79 3/1/20 40831 6.55 3/1/20 40840 18.09 3/1/20 40842 17.7 3/1/20 40843 23.63 3/1/20 40844 31.81 3/1/20 40845 35.25 3/1/20 41000 3.22 3/1/20 41005 3.54 3/1/20 41006 7.36 3/1/20 41007 7.12 3/1/20 41008 7.74 3/1/20 41009 8.46 3/1/20 41010 3.11 3/1/20 41015 9.53 3/1/20 41016 10.06 3/1/20 41017 10.16 3/1/20 41018 11.86 3/1/20 41019 13.77 3/1/20 41100 3.07 3/1/20 41105 3.19 3/1/20 41108 2.58 3/1/20 41110 3.77 3/1/20 41112 7.22 3/1/20 41113 7.98 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

41114 18.1 3/1/20 41115 4.17 3/1/20 41116 6.31 3/1/20 41120 30.86 3/1/20 41130 38.09 3/1/20 41135 62.92 3/1/20 41140 63.01 3/1/20 41145 79.82 3/1/20 41150 63.52 3/1/20 41153 68.85 3/1/20 41155 87.23 3/1/20 41250 4.42 3/1/20 41251 5.3 3/1/20 41252 6.01 3/1/20 41510 13.01 3/1/20 41512 18.95 3/1/20 41520 7.11 3/1/20 41530 10.72 3/1/20 41800 4.35 3/1/20 41805 5.43 3/1/20 41806 7.91 3/1/20 41822 5.08 3/1/20 41823 9.27 3/1/20 41825 3.53 3/1/20 41826 6.1 3/1/20 41827 8.85 3/1/20 41828 6.05 3/1/20

41830 8.07 3/1/20

41872 7.69 3/1/20 41874 7.41 3/1/20 42000 2.97 3/1/20 42100 3.14 3/1/20 42104 3.98 3/1/20 42106 5.06 3/1/20 42107 9.94 3/1/20 42120 29.14 3/1/20 42140 4.46 3/1/20 42145 19.99 3/1/20 42160 4.21 3/1/20 42180 5.27 3/1/20 42182 7.33 3/1/20 42200 27.26 3/1/20 42205 28.46 3/1/20 42210 31.72 3/1/20 42215 20.71 3/1/20 42220 17.07 3/1/20 42225 28.42 3/1/20 42226 25.32 3/1/20 42227 23.85 3/1/20 42235 20.82 3/1/20 42260 18.97 3/1/20 42280 3.21 3/1/20 42281 4.75 3/1/20 42300 4.38 3/1/20 42305 12.31 3/1/20 42310 3.92 3/1/20 42320 5.05 3/1/20 42330 4.72 3/1/20 42335 7.38 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 29 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

42340 9.73 3/1/20 42400 1.55 3/1/20 42405 6.5 3/1/20 42408 10.24 3/1/20 42409 6.41 3/1/20 42410 17.91 3/1/20 42415 30.31 3/1/20 42420 34.06 3/1/20 42425 23.98 3/1/20 42426 38.81 3/1/20 42440 11.83 3/1/20 42450 10.26 3/1/20 42500 9.8 3/1/20 42505 12.99 3/1/20 42507 14.49 3/1/20 42509 23.96 3/1/20 42510 17.78 3/1/20 42550 1.84 3/1/20 42600 10.01 3/1/20 42650 1.66 3/1/20 42660 2.57 3/1/20 42665 5.96 3/1/20 42700 3.88 3/1/20 42720 11.26 3/1/20 42725 23.5 3/1/20 42800 3.23 3/1/20 42804 3.28 3/1/20

42806 3.81 3/1/20

42808 4.67 3/1/20 42809 3.53 3/1/20 42810 8.2 3/1/20 42815 15.79 3/1/20 42820 8.3 3/1/20 42821 8.62 3/1/20 42825 7.51 3/1/20 42826 7.21 3/1/20 42830 5.95 3/1/20 42831 6.43 3/1/20 42835 5.53 3/1/20 42836 6.89 3/1/20 42842 29.06 3/1/20 42844 39.95 3/1/20 42845 64.32 3/1/20 42860 5.39 3/1/20 42870 17.01 3/1/20 42890 41.27 3/1/20 42892 54.17 3/1/20 42894 68.55 3/1/20 42900 9.65 3/1/20 42950 23.28 3/1/20 42953 27.92 3/1/20 42955 22.06 3/1/20 42960 4.83 3/1/20 42961 11.98 3/1/20 42962 14.83 3/1/20 42970 11.79 3/1/20 42971 13.05 3/1/20 42972 14.61 3/1/20 43020 16.17 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

43030 14.92 3/1/20 43045 37.67 3/1/20 43100 17.97 3/1/20 43101 29.05 3/1/20 43107 86.5 3/1/20 43108 129.93 3/1/20 43112 101.65 3/1/20 43113 126.83 3/1/20 43116 145.63 3/1/20 43117 94.39 3/1/20 43118 105.7 3/1/20 43121 82.3 3/1/20 43122 74.11 3/1/20 43123 130.01 3/1/20 43124 110.47 3/1/20 43130 22.63 3/1/20 43135 42.55 3/1/20 43180 15.75 3/1/20 43191 4.47 3/1/20 43192 4.88 3/1/20 43193 4.88 3/1/20 43194 5.58 3/1/20 43195 5.32 3/1/20 43196 5.67 3/1/20 43197 2.4 3/1/20 43198 2.86 3/1/20 43200 2.53 3/1/20

43201 2.99 3/1/20

43202 3 3/1/20 43204 3.96 3/1/20 43205 4.13 3/1/20 43206 3.9 3/1/20 43210 12.55 3/1/20 43211 6.87 3/1/20 43212 5.54 3/1/20 43213 7.56 3/1/20 43214 5.61 3/1/20 43215 4.14 3/1/20 43216 3.86 3/1/20 43217 4.69 3/1/20 43220 3.43 3/1/20 43226 3.8 3/1/20 43227 4.84 3/1/20 43229 5.77 3/1/20 43231 4.65 3/1/20 43232 5.82 3/1/20 43233 6.68 3/1/20 43235 3.58 3/1/20 43236 4.05 3/1/20 43237 5.73 3/1/20 43238 6.81 3/1/20 43239 4.05 3/1/20 43240 11.5 3/1/20 43241 4.17 3/1/20 43242 7.69 3/1/20 43243 6.94 3/1/20 43244 7.17 3/1/20 43245 5.13 3/1/20 43246 5.86 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 30 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

43247 5.18 3/1/20 43248 4.86 3/1/20 43249 4.49 3/1/20 43250 4.97 3/1/20 43251 5.74 3/1/20 43252 4.95 3/1/20 43253 7.7 3/1/20 43254 7.91 3/1/20 43255 5.87 3/1/20 43257 6.8 3/1/20 43259 6.62 3/1/20 43260 9.45 3/1/20 43261 9.92 3/1/20 43262 10.46 3/1/20 43263 10.47 3/1/20 43264 10.66 3/1/20 43265 12.69 3/1/20 43266 6.39 3/1/20 43270 6.57 3/1/20 43273 3.49 3/1/20 43274 13.56 3/1/20 43275 11.04 3/1/20 43276 14.12 3/1/20 43277 11.09 3/1/20 43278 12.67 3/1/20 43279 37.39 3/1/20 43280 31.33 3/1/20

43281 44.78 3/1/20

43282 50.35 3/1/20 43283 4.6 3/1/20 43284 18.68 3/1/20 43285 19 3/1/20 43286 90.99 3/1/20 43287 104.14 3/1/20 43288 108.45 3/1/20 43300 17.65 3/1/20 43305 31.3 3/1/20 43310 42.92 3/1/20 43312 46.14 3/1/20 43313 79.32 3/1/20 43314 82.46 3/1/20 43320 40.46 3/1/20 43325 39.36 3/1/20 43327 23.76 3/1/20 43328 32.6 3/1/20 43330 38.7 3/1/20 43331 38.73 3/1/20 43332 33.59 3/1/20 43333 36.58 3/1/20 43334 36.21 3/1/20 43335 38.74 3/1/20 43336 43.82 3/1/20 43337 44.59 3/1/20 43338 3.37 3/1/20 43340 39.87 3/1/20 43341 40.6 3/1/20 43351 37.68 3/1/20 43352 30.88 3/1/20 43360 65.23 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

43361 78.33 3/1/20 43400 44.24 3/1/20 43401 44.16 3/1/20 43405 41.99 3/1/20 43410 29.44 3/1/20 43415 74.66 3/1/20 43420 29.19 3/1/20 43425 41.64 3/1/20 43450 2.31 3/1/20 43453 2.5 3/1/20 43460 6.22 3/1/20 43500 22.74 3/1/20 43501 39.04 3/1/20 43502 44 3/1/20 43510 27.46 3/1/20 43520 19.95 3/1/20 43605 24.33 3/1/20 43610 28.51 3/1/20 43611 35.57 3/1/20 43620 57 3/1/20 43621 65.99 3/1/20 43622 67 3/1/20 43631 42.09 3/1/20 43632 59.08 3/1/20 43633 55.81 3/1/20 43634 61.48 3/1/20 43635 3.26 3/1/20

43640 34.19 3/1/20

43641 34.64 3/1/20 43644 50.24 3/1/20 43645 53.77 3/1/20 43651 18.88 3/1/20 43652 22.19 3/1/20 43653 16.62 3/1/20 43752 1.17 3/1/20 43753 0.63 3/1/20 43754 1.04 3/1/20 43755 1.74 3/1/20 43756 1.48 3/1/20 43757 2.23 3/1/20 43761 2.98 3/1/20 43762 1.09 3/1/20 43763 2.41 3/1/20 43770 32.58 3/1/20 43771 36.77 3/1/20 43772 27.44 3/1/20 43773 36.83 3/1/20 43774 27.82 3/1/20 43775 32.36 3/1/20 43800 26.99 3/1/20 43810 29.41 3/1/20 43820 38.97 3/1/20 43825 37.88 3/1/20 43830 20.3 3/1/20 43831 17.35 3/1/20 43832 30.08 3/1/20 43840 39.44 3/1/20 43842 34.59 3/1/20 43843 36.6 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 31 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

43845 56.5 3/1/20 43846 47.01 3/1/20 43847 52.1 3/1/20 43848 55.91 3/1/20 43850 46.99 3/1/20 43855 46.67 3/1/20 43860 47.43 3/1/20 43865 49.42 3/1/20 43870 20.6 3/1/20 43880 46.18 3/1/20 43886 10.48 3/1/20 43887 9.44 3/1/20 43888 13.32 3/1/20 44005 31.76 3/1/20 44010 24.94 3/1/20 44015 4.13 3/1/20 44020 28.25 3/1/20 44021 28.3 3/1/20 44025 28.54 3/1/20 44050 27.12 3/1/20 44055 43.4 3/1/20 44100 3.14 3/1/20 44110 24.63 3/1/20 44111 28.51 3/1/20 44120 35.48 3/1/20 44121 7.04 3/1/20 44125 34.2 3/1/20

44126 71.33 3/1/20

44127 82.99 3/1/20 44128 7.1 3/1/20 44130 38.12 3/1/20 44139 3.51 3/1/20 44140 38.92 3/1/20 44141 52.92 3/1/20 44143 48.27 3/1/20 44144 51.34 3/1/20 44145 48.05 3/1/20 44146 61.36 3/1/20 44147 56.35 3/1/20 44150 54.09 3/1/20 44151 62.66 3/1/20 44155 60.15 3/1/20 44156 66.53 3/1/20 44157 63.6 3/1/20 44158 65.29 3/1/20 44160 36.01 3/1/20 44180 26.67 3/1/20 44186 18.86 3/1/20 44187 31.88 3/1/20 44188 35.46 3/1/20 44202 40.13 3/1/20 44203 6.96 3/1/20 44204 44.61 3/1/20 44205 38.76 3/1/20 44206 50.69 3/1/20 44207 52.68 3/1/20 44208 57.41 3/1/20 44210 51.5 3/1/20 44211 62.95 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

44212 59.16 3/1/20 44213 5.45 3/1/20 44227 48.27 3/1/20 44300 24.44 3/1/20 44310 30.24 3/1/20 44312 17.13 3/1/20 44314 29.1 3/1/20 44316 41.08 3/1/20 44320 34.85 3/1/20 44322 28.97 3/1/20 44340 18.03 3/1/20 44345 30.44 3/1/20 44346 34.27 3/1/20 44360 4.2 3/1/20 44361 4.65 3/1/20 44363 5.62 3/1/20 44364 5.99 3/1/20 44365 5.32 3/1/20 44366 7.02 3/1/20 44369 7.19 3/1/20 44370 7.8 3/1/20 44372 7.02 3/1/20 44373 5.62 3/1/20 44376 8.32 3/1/20 44377 8.77 3/1/20 44378 11.27 3/1/20 44379 11.99 3/1/20

44380 1.64 3/1/20

44381 2.44 3/1/20 44382 2.14 3/1/20 44384 4.47 3/1/20 44385 2.09 3/1/20 44386 2.6 3/1/20 44388 4.56 3/1/20 44389 5.02 3/1/20 44390 6.17 3/1/20 44391 6.71 3/1/20 44392 5.82 3/1/20 44394 6.6 3/1/20 44401 7.09 3/1/20 44402 7.66 3/1/20 44403 8.89 3/1/20 44404 5.03 3/1/20 44405 5.37 3/1/20 44406 6.73 3/1/20 44407 8.08 3/1/20 44408 6.78 3/1/20 44500 0.56 3/1/20 44602 40.96 3/1/20 44603 47.01 3/1/20 44604 30.71 3/1/20 44605 37.78 3/1/20 44615 31.14 3/1/20 44620 25.14 3/1/20 44625 29.43 3/1/20 44626 46.43 3/1/20 44640 40.65 3/1/20 44650 41.87 3/1/20 44660 38.7 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 32 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

44661 44.98 3/1/20 44680 31.07 3/1/20 44700 29.16 3/1/20 44701 4.94 3/1/20 44705 2.16 3/1/20 44720 7.99 3/1/20 44721 11.17 3/1/20 44800 22.23 3/1/20 44820 24.27 3/1/20 44850 21.7 3/1/20 44900 22.41 3/1/20 44950 18.62 3/1/20 44955 2.45 3/1/20 44960 25.41 3/1/20 44970 17.42 3/1/20 45000 12.27 3/1/20 45005 4.66 3/1/20 45020 16.58 3/1/20 45100 8.64 3/1/20 45108 10.7 3/1/20 45110 53.33 3/1/20 45111 31.48 3/1/20 45112 54.02 3/1/20 45113 54.69 3/1/20 45114 52.61 3/1/20 45116 45.12 3/1/20 45119 55.95 3/1/20

45120 46.04 3/1/20

45121 49.97 3/1/20 45123 32.49 3/1/20 45126 80.56 3/1/20 45130 31.46 3/1/20 45135 37.69 3/1/20 45136 53.38 3/1/20 45150 12.02 3/1/20 45160 29.7 3/1/20 45171 17.43 3/1/20 45172 23.51 3/1/20 45190 20.16 3/1/20 45300 1.41 3/1/20 45303 2.47 3/1/20 45305 2.11 3/1/20 45307 2.79 3/1/20 45308 2.43 3/1/20 45309 2.59 3/1/20 45315 3.07 3/1/20 45317 3.24 3/1/20 45320 3.04 3/1/20 45321 2.99 3/1/20 45327 3.38 3/1/20 45330 1.63 3/1/20 45331 2.08 3/1/20 45332 3.06 3/1/20 45333 2.73 3/1/20 45334 3.44 3/1/20 45335 1.93 3/1/20 45337 3.37 3/1/20 45338 3.5 3/1/20 45340 2.26 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

45341 3.61 3/1/20 45342 4.96 3/1/20 45346 4.7 3/1/20 45347 4.52 3/1/20 45349 5.8 3/1/20 45350 2.94 3/1/20 45378 5.41 3/1/20 45379 7 3/1/20 45380 5.87 3/1/20 45381 5.87 3/1/20 45382 7.58 3/1/20 45384 6.68 3/1/20 45385 7.45 3/1/20 45386 6.2 3/1/20 45388 7.92 3/1/20 45389 8.49 3/1/20 45390 9.74 3/1/20 45391 7.55 3/1/20 45392 8.91 3/1/20 45393 7.41 3/1/20 45395 57.13 3/1/20 45397 62.15 3/1/20 45398 6.88 3/1/20 45400 32.96 3/1/20 45402 43.83 3/1/20 45500 16.16 3/1/20 45505 17.16 3/1/20

45520 1.16 3/1/20

45540 30.61 3/1/20 45541 27.33 3/1/20 45550 42.41 3/1/20 45560 19.77 3/1/20 45562 32.45 3/1/20 45563 47.73 3/1/20 45800 36.49 3/1/20 45805 42.56 3/1/20 45820 36.7 3/1/20 45825 44.44 3/1/20 45900 5.83 3/1/20 45905 4.87 3/1/20 45910 5.53 3/1/20 45915 6.59 3/1/20 45990 3.09 3/1/20 46020 6.79 3/1/20 46030 2.59 3/1/20 46040 12.04 3/1/20 46045 12.59 3/1/20 46050 2.82 3/1/20 46060 13.83 3/1/20 46070 7.52 3/1/20 46080 4.59 3/1/20 46083 3.08 3/1/20 46200 9.45 3/1/20 46220 3.44 3/1/20 46221 5.51 3/1/20 46230 4.99 3/1/20 46250 9.13 3/1/20 46255 10.25 3/1/20 46257 12.24 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 33 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

46258 13.56 3/1/20 46260 13.79 3/1/20 46261 15.08 3/1/20 46262 16.01 3/1/20 46270 11.37 3/1/20 46275 11.99 3/1/20 46280 13.65 3/1/20 46285 11.99 3/1/20 46288 15.86 3/1/20 46320 3.22 3/1/20 46500 5.12 3/1/20 46505 6.93 3/1/20 46600 1.18 3/1/20 46601 2.7 3/1/20 46604 1.9 3/1/20 46606 2.17 3/1/20 46607 3.64 3/1/20 46608 2.43 3/1/20 46610 2.32 3/1/20 46611 2.33 3/1/20 46612 2.74 3/1/20 46614 1.87 3/1/20 46615 2.64 3/1/20 46700 18.98 3/1/20 46705 16.11 3/1/20 46706 5.1 3/1/20 46707 14.19 3/1/20

46710 32.12 3/1/20

46712 64.74 3/1/20 46715 15.77 3/1/20 46716 35.12 3/1/20 46730 57.05 3/1/20 46735 65.84 3/1/20 46740 62.35 3/1/20 46742 72.23 3/1/20 46744 101.25 3/1/20 46746 113.07 3/1/20 46748 122.73 3/1/20 46750 21.6 3/1/20 46751 19.01 3/1/20 46753 17.76 3/1/20 46754 6.75 3/1/20 46760 31.6 3/1/20 46761 26.43 3/1/20 46900 3.92 3/1/20 46910 3.86 3/1/20 46916 4.14 3/1/20 46917 3.73 3/1/20 46922 3.92 3/1/20 46924 5.21 3/1/20 46930 4.28 3/1/20 46940 4.2 3/1/20 46942 3.78 3/1/20 46945 6.54 3/1/20 46946 6.5 3/1/20 46947 11.09 3/1/20 46948 12.71 3/1/20 47000 2.58 3/1/20 47001 3.02 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

47010 35.17 3/1/20 47015 33.79 3/1/20 47100 24.5 3/1/20 47120 67.79 3/1/20 47122 99.67 3/1/20 47125 89.54 3/1/20 47130 96.2 3/1/20 47135 156.3 3/1/20 47140 103.66 3/1/20 47141 124.09 3/1/20 47142 136.54 3/1/20 47146 9.43 3/1/20 47147 11.11 3/1/20 47300 32.8 3/1/20 47350 39.7 3/1/20 47360 54.48 3/1/20 47361 88 3/1/20 47362 42.12 3/1/20 47370 36.29 3/1/20 47371 35.47 3/1/20 47380 41.84 3/1/20 47381 42.47 3/1/20 47382 21.54 3/1/20 47383 13.25 3/1/20 47400 62.62 3/1/20 47420 38.9 3/1/20 47425 39.71 3/1/20

47460 36.71 3/1/20

47480 25.42 3/1/20 47490 9.56 3/1/20 47531 2.06 3/1/20 47532 6.18 3/1/20 47533 7.74 3/1/20 47534 10.81 3/1/20 47535 5.75 3/1/20 47536 3.84 3/1/20 47537 2.79 3/1/20 47538 6.88 3/1/20 47539 12.43 3/1/20 47540 12.83 3/1/20 47541 9.64 3/1/20 47542 3.94 3/1/20 47543 4.2 3/1/20 47544 4.61 3/1/20 47550 4.8 3/1/20 47552 9.01 3/1/20 47553 8.91 3/1/20 47554 14.98 3/1/20 47555 9.46 3/1/20 47556 10.72 3/1/20 47562 19.07 3/1/20 47563 20.75 3/1/20 47564 32.27 3/1/20 47570 22.5 3/1/20 47600 30.97 3/1/20 47605 32.6 3/1/20 47610 36.39 3/1/20 47612 36.68 3/1/20 47620 39.58 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 34 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

47700 30.62 3/1/20 47701 49.56 3/1/20 47711 45.13 3/1/20 47712 57.88 3/1/20 47715 38.46 3/1/20 47720 33.43 3/1/20 47721 39.35 3/1/20 47740 37.76 3/1/20 47741 42.77 3/1/20 47760 65.47 3/1/20 47765 87.97 3/1/20 47780 71.89 3/1/20 47785 94.44 3/1/20 47800 45.55 3/1/20 47801 32.33 3/1/20 47802 44.35 3/1/20 47900 39.75 3/1/20 48000 54.69 3/1/20 48001 66.67 3/1/20 48020 34.19 3/1/20 48100 25.83 3/1/20 48102 6.95 3/1/20 48105 82.44 3/1/20 48120 32.08 3/1/20 48140 45.45 3/1/20 48145 47.34 3/1/20 48146 54.51 3/1/20

48148 36.18 3/1/20

48150 90.6 3/1/20 48152 83.88 3/1/20 48153 90.18 3/1/20 48154 84.39 3/1/20 48155 52.67 3/1/20 48400 3.07 3/1/20 48500 33.42 3/1/20 48510 31.79 3/1/20 48520 31.58 3/1/20 48540 37.86 3/1/20 48545 38.91 3/1/20 48547 51.9 3/1/20 48548 48.22 3/1/20 48552 6.87 3/1/20 48554 73.9 3/1/20 48556 36.95 3/1/20 49000 22.32 3/1/20 49002 30.34 3/1/20 49010 26.9 3/1/20 49013 12.71 3/1/20 49014 10.51 3/1/20 49020 46.13 3/1/20 49040 28.9 3/1/20 49060 31.84 3/1/20 49062 21.39 3/1/20 49082 2.12 3/1/20 49083 3.11 3/1/20 49084 3.13 3/1/20 49180 2.46 3/1/20 49185 3.48 3/1/20 49203 34.7 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

49204 44.38 3/1/20 49205 51.05 3/1/20 49215 64.28 3/1/20 49220 28.21 3/1/20 49250 17.07 3/1/20 49255 22.93 3/1/20 49320 9.43 3/1/20 49321 9.97 3/1/20 49322 10.7 3/1/20 49323 18.3 3/1/20 49324 11.2 3/1/20 49325 11.95 3/1/20 49326 5.47 3/1/20 49327 3.77 3/1/20 49400 2.68 3/1/20 49402 24.83 3/1/20 49405 5.72 3/1/20 49406 5.72 3/1/20 49407 6.06 3/1/20 49411 5.34 3/1/20 49412 2.41 3/1/20 49418 5.89 3/1/20 49419 12.77 3/1/20 49421 6.64 3/1/20 49422 6.46 3/1/20 49423 2.07 3/1/20 49424 1.1 3/1/20

49425 20.85 3/1/20

49426 17.86 3/1/20 49427 1.32 3/1/20 49428 12.51 3/1/20 49429 13.29 3/1/20 49435 3.45 3/1/20 49436 5.36 3/1/20 49440 5.96 3/1/20 49441 7 3/1/20 49442 6.04 3/1/20 49446 4.3 3/1/20 49450 1.92 3/1/20 49451 2.62 3/1/20 49452 4.01 3/1/20 49460 1.39 3/1/20 49465 0.89 3/1/20 49491 23.04 3/1/20 49492 27.79 3/1/20 49495 11.86 3/1/20 49496 17.79 3/1/20 49500 11.7 3/1/20 49501 17.55 3/1/20 49505 15.07 3/1/20 49507 16.97 3/1/20 49520 18.31 3/1/20 49521 20.77 3/1/20 49525 16.61 3/1/20 49540 19.52 3/1/20 49550 16.68 3/1/20 49553 18.31 3/1/20 49555 17.33 3/1/20 49557 20.97 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

49560 21.38 3/1/20 49561 26.94 3/1/20 49565 22.26 3/1/20 49566 27.18 3/1/20 49568 7.77 3/1/20 49570 12.07 3/1/20 49572 14.95 3/1/20 49580 9.37 3/1/20 49582 13.37 3/1/20 49585 12.87 3/1/20 49587 13.76 3/1/20 49590 16.58 3/1/20 49600 21.03 3/1/20 49605 142.52 3/1/20 49606 32.91 3/1/20 49610 19.99 3/1/20 49611 17.6 3/1/20 49650 12.41 3/1/20 49651 16.15 3/1/20 49652 21.55 3/1/20 49653 26.91 3/1/20 49654 24.49 3/1/20 49655 29.91 3/1/20 49656 26.56 3/1/20 49657 38.24 3/1/20 49900 23.64 3/1/20 49904 40.96 3/1/20

49905 10.25 3/1/20

50010 21.22 3/1/20 50020 29.3 3/1/20 50040 26.8 3/1/20 50045 26.97 3/1/20 50060 33 3/1/20 50065 34.98 3/1/20 50070 34.31 3/1/20 50075 42.13 3/1/20 50080 25.15 3/1/20 50081 36.96 3/1/20 50100 30.42 3/1/20 50120 27.46 3/1/20 50125 28.43 3/1/20 50130 29.87 3/1/20 50135 32.47 3/1/20 50200 3.71 3/1/20 50205 21.86 3/1/20 50220 30.32 3/1/20 50225 34.86 3/1/20 50230 37.11 3/1/20 50234 37.71 3/1/20 50236 42.41 3/1/20 50240 38.35 3/1/20 50250 35.18 3/1/20 50280 27.67 3/1/20 50290 25.99 3/1/20 50320 43.45 3/1/20 50327 6.29 3/1/20 50328 5.51 3/1/20 50329 5.24 3/1/20 50340 27.47 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

50360 70.07 3/1/20 50365 83.01 3/1/20 50370 34.88 3/1/20 50380 57.85 3/1/20 50382 7.46 3/1/20 50384 6.68 3/1/20 50385 6.34 3/1/20 50386 4.7 3/1/20 50387 2.43 3/1/20 50389 1.56 3/1/20 50390 2.78 3/1/20 50391 2.84 3/1/20 50396 3.38 3/1/20 50400 33.56 3/1/20 50405 40.37 3/1/20 50430 4.46 3/1/20 50431 1.9 3/1/20 50432 5.98 3/1/20 50433 7.44 3/1/20 50434 5.6 3/1/20 50435 2.9 3/1/20 50436 4.37 3/1/20 50437 7.29 3/1/20 50500 37.32 3/1/20 50520 33.6 3/1/20 50525 42.64 3/1/20 50526 45.71 3/1/20

50540 33.1 3/1/20

50541 26.59 3/1/20 50542 33.76 3/1/20 50543 43.07 3/1/20 50544 36.03 3/1/20 50545 38.77 3/1/20 50546 34.85 3/1/20 50547 46.49 3/1/20 50548 38.99 3/1/20 50551 8.54 3/1/20 50553 9.09 3/1/20 50555 9.88 3/1/20 50557 10.01 3/1/20 50561 11.41 3/1/20 50562 16.81 3/1/20 50570 14.23 3/1/20 50572 15.4 3/1/20 50574 16.38 3/1/20 50575 20.68 3/1/20 50576 16.34 3/1/20 50580 17.59 3/1/20 50590 16.45 3/1/20 50592 9.93 3/1/20 50593 13.34 3/1/20 50600 27.16 3/1/20 50605 28.67 3/1/20 50606 4.43 3/1/20 50610 27.27 3/1/20 50620 26.1 3/1/20 50630 25.83 3/1/20 50650 30.03 3/1/20 50660 33.05 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 36 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

50684 1.45 3/1/20 50686 2.55 3/1/20 50688 2.25 3/1/20 50690 2.02 3/1/20 50693 5.94 3/1/20 50694 7.77 3/1/20 50695 9.95 3/1/20 50700 26.77 3/1/20 50705 5.69 3/1/20 50706 5.31 3/1/20 50715 35.25 3/1/20 50722 29.09 3/1/20 50725 31.9 3/1/20 50727 14.71 3/1/20 50728 21.23 3/1/20 50740 35.48 3/1/20 50750 33.39 3/1/20 50760 32.64 3/1/20 50770 33.35 3/1/20 50780 31.98 3/1/20 50782 31.07 3/1/20 50783 32.63 3/1/20 50785 35.14 3/1/20 50800 26.86 3/1/20 50810 40.57 3/1/20 50815 35.37 3/1/20 50820 38.03 3/1/20

50825 48.08 3/1/20

50830 52.15 3/1/20 50840 35.56 3/1/20 50845 36.16 3/1/20 50860 27.33 3/1/20 50900 24.35 3/1/20 50920 25.38 3/1/20 50930 31.89 3/1/20 50940 25.63 3/1/20 50945 28.1 3/1/20 50947 40.18 3/1/20 50948 36.86 3/1/20 50951 8.89 3/1/20 50953 9.46 3/1/20 50955 10.2 3/1/20 50957 10.26 3/1/20 50961 9.17 3/1/20 50970 10.72 3/1/20 50972 10.37 3/1/20 50974 13.69 3/1/20 50976 13.51 3/1/20 50980 10.31 3/1/20 51020 13.51 3/1/20 51030 13.61 3/1/20 51040 8.36 3/1/20 51045 14.2 3/1/20 51050 13.66 3/1/20 51060 16.82 3/1/20 51065 16.76 3/1/20 51080 11.81 3/1/20 51100 1.13 3/1/20 51101 1.5 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

51102 4.18 3/1/20 51500 18.4 3/1/20 51520 17.2 3/1/20 51525 24.84 3/1/20 51530 22.25 3/1/20 51535 22.54 3/1/20 51550 27.9 3/1/20 51555 36.69 3/1/20 51565 37.55 3/1/20 51570 42.64 3/1/20 51575 52.76 3/1/20 51580 54.77 3/1/20 51585 61.05 3/1/20 51590 55.97 3/1/20 51595 63.35 3/1/20 51596 68.17 3/1/20 51597 66.36 3/1/20 51600 1.29 3/1/20 51605 1.11 3/1/20 51610 1.85 3/1/20 51700 0.87 3/1/20 51701 0.73 3/1/20 51702 0.73 3/1/20 51703 2.23 3/1/20 51705 1.5 3/1/20 51710 2.3 3/1/20 51715 5.76 3/1/20

51720 1.27 3/1/20

51725 26 2.19 3/1/20 51725 TC 3.5 3/1/20 51725 5.69 3/1/20 51726 26 2.46 3/1/20 51726 TC 5.48 3/1/20 51726 7.94 3/1/20 51727 26 3.06 3/1/20 51727 TC 6.32 3/1/20 51727 9.38 3/1/20 51728 26 3.01 3/1/20 51728 TC 6.54 3/1/20 51728 9.55 3/1/20 51729 26 3.63 3/1/20 51729 TC 6.58 3/1/20 51729 10.21 3/1/20 51736 26 0.24 3/1/20 51736 TC 0.16 3/1/20 51736 0.4 3/1/20 51741 26 0.24 3/1/20 51741 TC 0.17 3/1/20 51741 0.41 3/1/20 51784 26 1.08 3/1/20 51784 TC 0.85 3/1/20 51784 1.93 3/1/20 51785 26 2.66 3/1/20 51785 TC 6.51 3/1/20 51785 9.17 3/1/20 51792 26 1.59 3/1/20 51792 TC 4.98 3/1/20 51792 6.57 3/1/20 51797 26 1.16 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 37 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

51797 TC 2.79 3/1/20 51797 3.95 3/1/20 51798 0.36 3/1/20 51800 30.39 3/1/20 51820 31.37 3/1/20 51840 19.3 3/1/20 51841 22.47 3/1/20 51845 16.83 3/1/20 51860 21.55 3/1/20 51865 25.95 3/1/20 51880 13.51 3/1/20 51900 23.82 3/1/20 51920 22.08 3/1/20 51925 29.53 3/1/20 51940 47.52 3/1/20 51960 40.05 3/1/20 51980 20.62 3/1/20 51990 21.63 3/1/20 51992 24.02 3/1/20 52000 2.34 3/1/20 52001 8.31 3/1/20 52005 3.84 3/1/20 52007 4.8 3/1/20 52010 4.78 3/1/20 52204 4.08 3/1/20 52214 5.1 3/1/20 52224 5.89 3/1/20

52234 7.12 3/1/20

52235 8.34 3/1/20 52240 11.34 3/1/20 52250 6.92 3/1/20 52260 6.07 3/1/20 52265 4.67 3/1/20 52270 5.27 3/1/20 52275 7.19 3/1/20 52276 7.65 3/1/20 52277 9.35 3/1/20 52281 4.4 3/1/20 52282 9.76 3/1/20 52283 5.83 3/1/20 52285 5.66 3/1/20 52287 4.89 3/1/20 52290 7.07 3/1/20 52300 8.09 3/1/20 52301 8.38 3/1/20 52305 8.06 3/1/20 52310 4.38 3/1/20 52315 7.94 3/1/20 52317 10.05 3/1/20 52318 13.71 3/1/20 52320 7.13 3/1/20 52325 9.27 3/1/20 52327 7.59 3/1/20 52330 7.63 3/1/20 52332 4.5 3/1/20 52334 5.3 3/1/20 52341 8.21 3/1/20 52342 8.93 3/1/20 52343 9.96 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

52344 10.69 3/1/20 52345 11.41 3/1/20 52346 12.92 3/1/20 52351 8.75 3/1/20 52352 10.26 3/1/20 52353 11.34 3/1/20 52354 12.08 3/1/20 52355 13.53 3/1/20 52356 12.05 3/1/20 52400 13.83 3/1/20 52402 7.73 3/1/20 52441 6.55 3/1/20 52442 1.75 3/1/20 52450 13.59 3/1/20 52500 14.13 3/1/20 52601 21.09 3/1/20 52630 11.59 3/1/20 52640 9.14 3/1/20 52647 18.74 3/1/20 52648 19.97 3/1/20 52649 23.84 3/1/20 52700 12.76 3/1/20 53000 4.28 3/1/20 53010 8.51 3/1/20 53020 2.8 3/1/20 53025 1.97 3/1/20 53040 11.35 3/1/20

53060 4.69 3/1/20

53080 12.15 3/1/20 53085 18.78 3/1/20 53200 4.12 3/1/20 53210 22.26 3/1/20 53215 26.85 3/1/20 53220 13.06 3/1/20 53230 17.51 3/1/20 53235 18.29 3/1/20 53240 12.28 3/1/20 53250 11.44 3/1/20 53260 5.2 3/1/20 53265 5.38 3/1/20 53270 5.32 3/1/20 53275 7.58 3/1/20 53400 23.13 3/1/20 53405 25.27 3/1/20 53410 28.3 3/1/20 53415 32.7 3/1/20 53420 24.34 3/1/20 53425 27.1 3/1/20 53430 27.95 3/1/20 53431 33.38 3/1/20 53440 21.78 3/1/20 53442 22.64 3/1/20 53444 22.93 3/1/20 53445 21.78 3/1/20 53446 18.57 3/1/20 53447 23.37 3/1/20 53448 36.98 3/1/20 53449 17.69 3/1/20 53450 11.82 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 38 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

53460 13.24 3/1/20 53500 21.53 3/1/20 53502 14.06 3/1/20 53505 14.05 3/1/20 53510 18.26 3/1/20 53515 23.02 3/1/20 53520 16.12 3/1/20 53600 1.84 3/1/20 53601 1.55 3/1/20 53605 1.87 3/1/20 53620 2.52 3/1/20 53621 2.09 3/1/20 53660 1.2 3/1/20 53661 1.17 3/1/20 53665 1.12 3/1/20 53850 10.1 3/1/20 53852 10.86 3/1/20 53854 10.89 3/1/20 53855 2.39 3/1/20 53860 6.48 3/1/20 54000 3.14 3/1/20 54001 4.02 3/1/20 54015 8.92 3/1/20 54050 3.05 3/1/20 54055 2.69 3/1/20 54056 3.18 3/1/20 54057 2.76 3/1/20

54060 3.76 3/1/20

54065 4.97 3/1/20 54100 3.59 3/1/20 54105 6.16 3/1/20 54110 18.05 3/1/20 54111 23.11 3/1/20 54112 27.14 3/1/20 54115 12.28 3/1/20 54120 18.29 3/1/20 54125 23.57 3/1/20 54130 34.54 3/1/20 54135 43.76 3/1/20 54150 2.83 3/1/20 54160 4.17 3/1/20 54161 5.7 3/1/20 54162 5.77 3/1/20 54163 6.31 3/1/20 54164 5.6 3/1/20 54200 2.42 3/1/20 54205 15.4 3/1/20 54220 3.87 3/1/20 54230 2.3 3/1/20 54231 3.36 3/1/20 54235 2.11 3/1/20 54240 26 1.93 3/1/20 54240 TC 1.04 3/1/20 54240 2.97 3/1/20 54250 26 3.16 3/1/20 54250 TC 0.34 3/1/20 54250 3.5 3/1/20 54300 18.65 3/1/20 54304 21.67 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

54308 20.69 3/1/20 54312 23.68 3/1/20 54316 28.87 3/1/20 54318 20.56 3/1/20 54322 22.6 3/1/20 54324 28.03 3/1/20 54326 27.35 3/1/20 54328 27.17 3/1/20 54332 29.34 3/1/20 54336 34.43 3/1/20 54340 16.48 3/1/20 54344 27.41 3/1/20 54348 29.34 3/1/20 54352 41.01 3/1/20 54360 20.84 3/1/20 54380 23.13 3/1/20 54385 26.88 3/1/20 54390 35.93 3/1/20 54400 15.34 3/1/20 54401 18.98 3/1/20 54405 23.4 3/1/20 54406 21.13 3/1/20 54408 22.87 3/1/20 54410 24.89 3/1/20 54411 29.7 3/1/20 54415 15.3 3/1/20 54416 20.58 3/1/20

54417 25.97 3/1/20

54420 20.36 3/1/20 54430 18.53 3/1/20 54435 12.03 3/1/20 54437 19.48 3/1/20 54438 38.73 3/1/20 54450 1.67 3/1/20 54500 2.15 3/1/20 54505 6.07 3/1/20 54512 15.61 3/1/20 54520 9.45 3/1/20 54522 17.05 3/1/20 54530 14.63 3/1/20 54535 21.49 3/1/20 54550 14.23 3/1/20 54560 19.87 3/1/20 54600 13.1 3/1/20 54620 8.66 3/1/20 54640 13.84 3/1/20 54650 20.57 3/1/20 54660 10.33 3/1/20 54670 11.75 3/1/20 54680 22.78 3/1/20 54690 18.99 3/1/20 54692 21.94 3/1/20 54700 6.16 3/1/20 54800 3.64 3/1/20 54830 10.78 3/1/20 54840 9.29 3/1/20 54860 12.12 3/1/20 54861 16.39 3/1/20 54865 10.37 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 39 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

54900 23.17 3/1/20 54901 30.59 3/1/20 55000 2.45 3/1/20 55040 9.77 3/1/20 55041 14.77 3/1/20 55060 11.01 3/1/20 55100 4.8 3/1/20 55110 11.2 3/1/20 55120 10.23 3/1/20 55150 14.23 3/1/20 55175 10.5 3/1/20 55180 19.92 3/1/20 55200 8.04 3/1/20 55250 6.58 3/1/20 55300 5.42 3/1/20 55400 14.39 3/1/20 55500 11.42 3/1/20 55520 13.12 3/1/20 55530 10.17 3/1/20 55535 12.44 3/1/20 55540 16 3/1/20 55550 12.39 3/1/20 55600 12.19 3/1/20 55605 15.1 3/1/20 55650 20.72 3/1/20 55680 9.92 3/1/20 55700 3.77 3/1/20

55705 7.68 3/1/20

55706 10.78 3/1/20 55720 13.06 3/1/20 55725 17.18 3/1/20 55801 31.64 3/1/20 55810 38.02 3/1/20 55812 46.58 3/1/20 55815 50.87 3/1/20 55821 25.28 3/1/20 55831 27.35 3/1/20 55840 33.91 3/1/20 55842 33.94 3/1/20 55845 39.48 3/1/20 55860 25.33 3/1/20 55862 31.74 3/1/20 55865 38.38 3/1/20 55866 41.78 3/1/20 55870 4.1 3/1/20 55873 22.11 3/1/20 55874 4.8 3/1/20 55875 22.14 3/1/20 55876 2.91 3/1/20 55920 13.01 3/1/20 56405 3.22 3/1/20 56420 2.75 3/1/20 56440 5.15 3/1/20 56441 4.09 3/1/20 56442 1.34 3/1/20 56501 3.41 3/1/20 56515 5.8 3/1/20 56605 1.71 3/1/20 56606 0.85 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

56620 15.5 3/1/20 56625 18.58 3/1/20 56630 27.26 3/1/20 56631 34.47 3/1/20 56632 40.68 3/1/20 56633 35.36 3/1/20 56634 37.89 3/1/20 56637 43.93 3/1/20 56640 43.6 3/1/20 56700 5.38 3/1/20 56740 8.66 3/1/20 56800 6.92 3/1/20 56805 32.5 3/1/20 56810 7.49 3/1/20 56820 2.46 3/1/20 56821 3.28 3/1/20 57000 5.44 3/1/20 57010 12.43 3/1/20 57020 2.29 3/1/20 57022 4.86 3/1/20 57023 8.83 3/1/20 57061 2.92 3/1/20 57065 5.08 3/1/20 57100 1.91 3/1/20 57105 3.75 3/1/20 57106 14.54 3/1/20 57107 41.93 3/1/20

57109 50.89 3/1/20

57110 25.39 3/1/20 57111 50.98 3/1/20 57112 54.73 3/1/20 57120 14.6 3/1/20 57130 4.6 3/1/20 57135 5.05 3/1/20 57150 0.75 3/1/20 57155 8.09 3/1/20 57156 4.27 3/1/20 57160 1.33 3/1/20 57170 1.37 3/1/20 57180 3.11 3/1/20 57200 8.87 3/1/20 57210 10.63 3/1/20 57220 9.24 3/1/20 57230 11.34 3/1/20 57240 17 3/1/20 57250 17.04 3/1/20 57260 21.76 3/1/20 57265 24.43 3/1/20 57267 7.25 3/1/20 57268 13.94 3/1/20 57270 23.03 3/1/20 57280 27.27 3/1/20 57282 14.56 3/1/20 57283 19.62 3/1/20 57284 23.34 3/1/20 57285 19.28 3/1/20 57287 19.95 3/1/20 57288 20.63 3/1/20 57289 21.78 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 40 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

57291 15.09 3/1/20 57292 23.11 3/1/20 57295 13.77 3/1/20 57296 26.9 3/1/20 57300 16.48 3/1/20 57305 27.34 3/1/20 57307 29.79 3/1/20 57308 18.98 3/1/20 57310 13.57 3/1/20 57311 15.43 3/1/20 57320 15.53 3/1/20 57330 21.62 3/1/20 57335 32.81 3/1/20 57400 3.81 3/1/20 57410 3.05 3/1/20 57415 4.7 3/1/20 57420 2.62 3/1/20 57421 3.52 3/1/20 57423 26.13 3/1/20 57425 27.68 3/1/20 57426 24.22 3/1/20 57452 2.62 3/1/20 57454 3.81 3/1/20 57455 3.12 3/1/20 57456 2.9 3/1/20 57460 4.58 3/1/20 57461 5.28 3/1/20

57500 2.13 3/1/20

57505 2.75 3/1/20 57510 3.24 3/1/20 57511 3.86 3/1/20 57513 3.99 3/1/20 57520 8.02 3/1/20 57522 6.98 3/1/20 57530 10.05 3/1/20 57531 47.87 3/1/20 57540 21.98 3/1/20 57545 23.3 3/1/20 57550 11.67 3/1/20 57555 17.11 3/1/20 57556 16.19 3/1/20 57558 3.33 3/1/20 57700 9.13 3/1/20 57720 8.89 3/1/20 57800 1.37 3/1/20 58100 2.01 3/1/20 58110 1.17 3/1/20 58120 6.35 3/1/20 58140 26.18 3/1/20 58145 15.78 3/1/20 58146 32.55 3/1/20 58150 29.1 3/1/20 58152 35.59 3/1/20 58180 27.39 3/1/20 58200 39.71 3/1/20 58210 53.42 3/1/20 58240 84.82 3/1/20 58260 23.48 3/1/20 58262 26.1 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

58263 28.06 3/1/20 58267 29.85 3/1/20 58270 25.08 3/1/20 58275 27.92 3/1/20 58280 29.73 3/1/20 58285 41.86 3/1/20 58290 32.58 3/1/20 58291 35.6 3/1/20 58292 37.01 3/1/20 58293 38.55 3/1/20 58294 34.38 3/1/20 58300 1.54 3/1/20 58301 1.91 3/1/20 58321 1.38 3/1/20 58322 1.65 3/1/20 58323 0.35 3/1/20 58340 1.64 3/1/20 58345 7.94 3/1/20 58346 13.26 3/1/20 58350 2.34 3/1/20 58353 6.27 3/1/20 58356 9.84 3/1/20 58400 12.7 3/1/20 58410 22.79 3/1/20 58520 22.31 3/1/20 58540 25.71 3/1/20 58541 20.35 3/1/20

58542 23.29 3/1/20

58543 23.5 3/1/20 58544 25.53 3/1/20 58545 25.62 3/1/20 58546 31.62 3/1/20 58548 55.06 3/1/20 58550 24.92 3/1/20 58552 28.05 3/1/20 58553 31.8 3/1/20 58554 37.61 3/1/20 58555 4.35 3/1/20 58558 6.63 3/1/20 58559 8.2 3/1/20 58560 8.94 3/1/20 58561 10.26 3/1/20 58562 6.34 3/1/20 58563 7.05 3/1/20 58565 12.41 3/1/20 58570 22.42 3/1/20 58571 25.83 3/1/20 58572 29.38 3/1/20 58573 35 3/1/20 58575 54.43 3/1/20 58600 10.33 3/1/20 58605 9.35 3/1/20 58611 2.17 3/1/20 58615 6.95 3/1/20 58660 19.21 3/1/20 58661 18.55 3/1/20 58662 20.22 3/1/20 58670 10.33 3/1/20 58671 10.34 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 41 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

58672 20.7 3/1/20 58673 22.44 3/1/20 58674 23.01 3/1/20 58700 22.37 3/1/20 58720 21.32 3/1/20 58740 25.54 3/1/20 58750 25.5 3/1/20 58752 25.43 3/1/20 58760 22.94 3/1/20 58770 24.14 3/1/20 58800 8.54 3/1/20 58805 11.61 3/1/20 58820 9.02 3/1/20 58822 19.81 3/1/20 58825 19.67 3/1/20 58900 11.83 3/1/20 58920 19.86 3/1/20 58925 21.46 3/1/20 58940 15.31 3/1/20 58943 34.19 3/1/20 58950 32.97 3/1/20 58951 42.15 3/1/20 58952 47.82 3/1/20 58953 58.92 3/1/20 58954 63.98 3/1/20 58956 39.98 3/1/20 58957 46.29 3/1/20

58958 51.24 3/1/20

58960 28.26 3/1/20 58970 5.62 3/1/20 58976 6.06 3/1/20 59000 2.33 3/1/20 59001 5.15 3/1/20 59012 5.82 3/1/20 59015 3.78 3/1/20 59020 26 1.06 3/1/20 59020 TC 0.93 3/1/20 59020 1.99 3/1/20 59025 26 0.85 3/1/20 59025 TC 0.52 3/1/20 59025 1.37 3/1/20 59030 3.25 3/1/20 59050 1.46 3/1/20 59051 1.21 3/1/20 59070 8.92 3/1/20 59072 15.06 3/1/20 59074 8.92 3/1/20 59076 15.06 3/1/20 59100 24.19 3/1/20 59120 23.04 3/1/20 59121 23.07 3/1/20 59130 26.89 3/1/20 59135 26.56 3/1/20 59136 25.47 3/1/20 59140 11.65 3/1/20 59150 22.33 3/1/20 59151 21.72 3/1/20 59160 5.11 3/1/20 59200 1.29 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

59300 4.26 3/1/20 59320 4.37 3/1/20 59325 6.96 3/1/20 59350 8.08 3/1/20 59400 60.43 3/1/20 59409 23.37 3/1/20 59410 29.94 3/1/20 59412 2.95 3/1/20 59414 2.65 3/1/20 59425 10.2 3/1/20 59426 17.99 3/1/20 59430 3.97 3/1/20 59510 67 3/1/20 59514 26.33 3/1/20 59515 36.4 3/1/20 59525 13.96 3/1/20 59610 63.41 3/1/20 59612 26.34 3/1/20 59614 32.66 3/1/20 59618 67.88 3/1/20 59620 27.06 3/1/20 59622 37.49 3/1/20 59812 8.59 3/1/20 59820 10.44 3/1/20 59821 10.39 3/1/20 59830 12.76 3/1/20 59840 6.08 3/1/20

59841 10.46 3/1/20

59850 10.19 3/1/20 59851 10.98 3/1/20 59852 15.03 3/1/20 59855 12 3/1/20 59856 14.1 3/1/20 59857 15.06 3/1/20 59866 6.22 3/1/20 59870 14.05 3/1/20 59871 3.82 3/1/20 60000 4.35 3/1/20 60100 2.27 3/1/20 60200 19.04 3/1/20 60210 20.37 3/1/20 60212 29.07 3/1/20 60220 20.32 3/1/20 60225 26.77 3/1/20 60240 26.47 3/1/20 60252 38.02 3/1/20 60254 48.14 3/1/20 60260 31.46 3/1/20 60270 39.44 3/1/20 60271 30.45 3/1/20 60280 12.69 3/1/20 60281 16.82 3/1/20 60300 1.44 3/1/20 60500 27.87 3/1/20 60502 37.29 3/1/20 60505 40.16 3/1/20 60512 7.03 3/1/20 60520 30.2 3/1/20 60521 32.41 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

60522 39.51 3/1/20 60540 30.88 3/1/20 60545 35.35 3/1/20 60600 39.63 3/1/20 60605 47.96 3/1/20 60650 34.51 3/1/20 61000 3.19 3/1/20 61001 3.16 3/1/20 61020 2.87 3/1/20 61026 3.05 3/1/20 61050 2.45 3/1/20 61055 3.62 3/1/20 61070 1.64 3/1/20 61105 13.51 3/1/20 61107 9.2 3/1/20 61108 26.03 3/1/20 61120 21.76 3/1/20 61140 36.94 3/1/20 61150 39.8 3/1/20 61151 29.18 3/1/20 61154 37.14 3/1/20 61156 36.52 3/1/20 61210 10.86 3/1/20 61215 14.88 3/1/20 61250 25.26 3/1/20 61253 28.88 3/1/20 61304 48.15 3/1/20

61305 58.66 3/1/20

61312 60.89 3/1/20 61313 58.04 3/1/20 61314 53.27 3/1/20 61315 60.43 3/1/20 61316 2.6 3/1/20 61320 55.56 3/1/20 61321 61.7 3/1/20 61322 69.75 3/1/20 61323 69.81 3/1/20 61330 52.25 3/1/20 61333 59.64 3/1/20 61340 41.42 3/1/20 61343 64.07 3/1/20 61345 59.66 3/1/20 61450 56 3/1/20 61458 58.88 3/1/20 61460 61.72 3/1/20 61500 38.21 3/1/20 61501 33.17 3/1/20 61510 64.09 3/1/20 61512 74.81 3/1/20 61514 55.96 3/1/20 61516 54.46 3/1/20 61517 2.59 3/1/20 61518 81.05 3/1/20 61519 86.75 3/1/20 61520 110.33 3/1/20 61521 93.72 3/1/20 61522 62.95 3/1/20 61524 60.87 3/1/20 61526 97.94 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

61530 91.08 3/1/20 61531 35.27 3/1/20 61533 44.46 3/1/20 61534 47.44 3/1/20 61535 29.15 3/1/20 61536 75.23 3/1/20 61537 72.46 3/1/20 61538 78.29 3/1/20 61539 69.64 3/1/20 61540 63.07 3/1/20 61541 62.71 3/1/20 61543 61.72 3/1/20 61544 56 3/1/20 61545 93.02 3/1/20 61546 67.45 3/1/20 61548 45.85 3/1/20 61550 32.13 3/1/20 61552 43.52 3/1/20 61556 50.17 3/1/20 61557 49.42 3/1/20 61558 55.28 3/1/20 61559 66.52 3/1/20 61563 57.53 3/1/20 61564 70.95 3/1/20 61566 64.87 3/1/20 61567 72.94 3/1/20 61570 54.52 3/1/20

61571 57.33 3/1/20

61575 73.62 3/1/20 61576 121.15 3/1/20 61580 70.39 3/1/20 61581 76.16 3/1/20 61582 88.59 3/1/20 61583 84.24 3/1/20 61584 83.72 3/1/20 61585 95.2 3/1/20 61586 70.55 3/1/20 61590 88.18 3/1/20 61591 89.15 3/1/20 61592 92.56 3/1/20 61595 68.14 3/1/20 61596 70.1 3/1/20 61597 85.52 3/1/20 61598 82.9 3/1/20 61600 61.58 3/1/20 61601 70.1 3/1/20 61605 62.15 3/1/20 61606 85.7 3/1/20 61607 77.83 3/1/20 61608 95.7 3/1/20 61611 13.88 3/1/20 61613 96.98 3/1/20 61615 81.92 3/1/20 61616 97.3 3/1/20 61618 37.56 3/1/20 61619 41.4 3/1/20 61623 16.61 3/1/20 61624 33.71 3/1/20 61626 25.57 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 43 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

61630 40.64 3/1/20 61635 42.61 3/1/20 61640 14.01 3/1/20 61641 4.92 3/1/20 61642 9.84 3/1/20 61645 24.33 3/1/20 61650 16.1 3/1/20 61651 7.01 3/1/20 61680 66.1 3/1/20 61682 123.5 3/1/20 61684 83.15 3/1/20 61686 136.43 3/1/20 61690 63.67 3/1/20 61692 108.81 3/1/20 61697 125.47 3/1/20 61698 140.01 3/1/20 61700 100.75 3/1/20 61702 118.29 3/1/20 61703 39.02 3/1/20 61705 73.6 3/1/20 61708 75.18 3/1/20 61710 63.39 3/1/20 61711 75.81 3/1/20 61720 37.33 3/1/20 61735 46.8 3/1/20 61750 41.42 3/1/20 61751 40.48 3/1/20

61760 46.05 3/1/20

61770 47.78 3/1/20 61781 6.94 3/1/20 61782 5.02 3/1/20 61783 6.8 3/1/20 61790 25.78 3/1/20 61791 33.03 3/1/20 61796 29.74 3/1/20 61797 6.48 3/1/20 61798 40.56 3/1/20 61799 8.98 3/1/20 61800 4.52 3/1/20 61850 28.18 3/1/20 61860 45.78 3/1/20 61863 43.98 3/1/20 61864 8.36 3/1/20 61867 66.88 3/1/20 61868 14.73 3/1/20 61870 34.79 3/1/20 61880 16.68 3/1/20 61885 14.97 3/1/20 61886 24.77 3/1/20 61888 11.57 3/1/20 62000 30.25 3/1/20 62005 36.65 3/1/20 62010 44.73 3/1/20 62100 46.42 3/1/20 62115 49.21 3/1/20 62117 57.84 3/1/20 62120 61.95 3/1/20 62121 45.73 3/1/20 62140 29.95 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

62141 33.19 3/1/20 62142 25.8 3/1/20 62143 30.38 3/1/20 62145 41.03 3/1/20 62146 34.27 3/1/20 62147 41.97 3/1/20 62148 3.73 3/1/20 62160 5.61 3/1/20 62161 44.14 3/1/20 62162 55.35 3/1/20 62163 34.42 3/1/20 62164 61.07 3/1/20 62165 44.61 3/1/20 62180 47.07 3/1/20 62190 27.13 3/1/20 62192 28.59 3/1/20 62194 14.17 3/1/20 62200 40.29 3/1/20 62201 35.39 3/1/20 62220 29.28 3/1/20 62223 30.36 3/1/20 62225 15.38 3/1/20 62230 24.55 3/1/20 62252 26 1.35 3/1/20 62252 TC 0.99 3/1/20 62252 2.34 3/1/20 62256 17.54 3/1/20

62258 32.56 3/1/20

62263 8.92 3/1/20 62264 6.89 3/1/20 62267 4.55 3/1/20 62268 7.4 3/1/20 62269 7.66 3/1/20 62270 2.23 3/1/20 62272 2.41 3/1/20 62273 3.26 3/1/20 62280 4.76 3/1/20 62281 4.58 3/1/20 62282 4.16 3/1/20 62284 2.54 3/1/20 62287 16.73 3/1/20 62290 4.81 3/1/20 62291 4.65 3/1/20 62292 16.46 3/1/20 62294 27.85 3/1/20 62302 3.51 3/1/20 62303 3.51 3/1/20 62304 3.45 3/1/20 62305 3.6 3/1/20 62320 2.85 3/1/20 62321 3.07 3/1/20 62322 2.46 3/1/20 62323 2.84 3/1/20 62324 2.6 3/1/20 62325 3.08 3/1/20 62326 2.56 3/1/20 62327 2.78 3/1/20 62328 2.59 3/1/20 62329 3.26 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 44 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

62350 11.5 3/1/20 62351 24.89 3/1/20 62355 7.73 3/1/20 62360 9.13 3/1/20 62361 12.46 3/1/20 62362 11.04 3/1/20 62365 8.52 3/1/20 62367 26 0.72 3/1/20 62367 TC 0.72 3/1/20 62367 0.72 3/1/20 62368 26 1.01 3/1/20 62368 TC 1.01 3/1/20 62368 1.01 3/1/20 62369 1.01 3/1/20 62370 1.33 3/1/20 63001 36.08 3/1/20 63003 36.02 3/1/20 63005 34.46 3/1/20 63011 31.66 3/1/20 63012 34.66 3/1/20 63015 43.2 3/1/20 63016 44.39 3/1/20 63017 36.7 3/1/20 63020 33.69 3/1/20 63030 28.2 3/1/20 63035 5.58 3/1/20 63040 40.48 3/1/20

63042 37.63 3/1/20

63045 37.39 3/1/20 63046 35.64 3/1/20 63047 31.97 3/1/20 63048 6.17 3/1/20 63050 43.5 3/1/20 63051 49.71 3/1/20 63055 47.49 3/1/20 63056 43.29 3/1/20 63057 9.32 3/1/20 63064 51.9 3/1/20 63066 6.03 3/1/20 63075 39.28 3/1/20 63076 7.2 3/1/20 63077 44.24 3/1/20 63078 6.06 3/1/20 63081 51.14 3/1/20 63082 7.77 3/1/20 63085 55.99 3/1/20 63086 5.58 3/1/20 63087 70.32 3/1/20 63088 7.53 3/1/20 63090 56.98 3/1/20 63091 5.18 3/1/20 63101 67.82 3/1/20 63102 66.07 3/1/20 63103 8.6 3/1/20 63170 46.43 3/1/20 63172 40.46 3/1/20 63173 50.11 3/1/20 63180 41.65 3/1/20 63182 44.03 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

63185 33.24 3/1/20 63190 35.99 3/1/20 63191 40.52 3/1/20 63194 46.95 3/1/20 63195 45.15 3/1/20 63196 52.42 3/1/20 63197 46.16 3/1/20 63198 61.58 3/1/20 63199 64.54 3/1/20 63200 44.71 3/1/20 63250 85.63 3/1/20 63251 89.43 3/1/20 63252 88.92 3/1/20 63265 48.65 3/1/20 63266 50.27 3/1/20 63267 39.83 3/1/20 63268 41.2 3/1/20 63270 60.43 3/1/20 63271 60.43 3/1/20 63272 55.18 3/1/20 63273 54.47 3/1/20 63275 52.61 3/1/20 63276 52.27 3/1/20 63277 45.36 3/1/20 63278 46.29 3/1/20 63280 61.95 3/1/20 63281 61.23 3/1/20

63282 57.7 3/1/20

63283 55.34 3/1/20 63285 76.82 3/1/20 63286 75.66 3/1/20 63287 80.13 3/1/20 63290 81.34 3/1/20 63295 9.76 3/1/20 63300 53.62 3/1/20 63301 64.17 3/1/20 63302 63.31 3/1/20 63303 63.19 3/1/20 63304 67.52 3/1/20 63305 73.8 3/1/20 63306 70.25 3/1/20 63307 71 3/1/20 63308 9.46 3/1/20 63600 32.07 3/1/20 63610 17.15 3/1/20 63620 32.89 3/1/20 63621 7.48 3/1/20 63650 11.82 3/1/20 63655 24.1 3/1/20 63661 9.32 3/1/20 63662 24.4 3/1/20 63663 12.95 3/1/20 63664 25.29 3/1/20 63685 10.4 3/1/20 63688 10.73 3/1/20 63700 37.98 3/1/20 63702 41.83 3/1/20 63704 46.62 3/1/20 63706 51.7 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 45 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

63707 26.98 3/1/20 63709 32.05 3/1/20 63710 31.6 3/1/20 63740 28.39 3/1/20 63741 19.7 3/1/20 63744 19.52 3/1/20 63746 17.38 3/1/20 64400 2.08 3/1/20 64402 2.45 3/1/20 64405 1.54 3/1/20 64408 2.44 3/1/20 64410 2.42 3/1/20 64413 2.34 3/1/20 64415 1.87 3/1/20 64416 2.28 3/1/20 64417 2.02 3/1/20 64418 1.64 3/1/20 64420 1.92 3/1/20 64421 2.64 3/1/20 64425 2.72 3/1/20 64430 2.3 3/1/20 64435 2.35 3/1/20 64445 2.09 3/1/20 64446 2.28 3/1/20 64447 1.91 3/1/20 64448 2.05 3/1/20 64449 2.44 3/1/20

64450 1.28 3/1/20

64451 2.29 3/1/20 64454 2.36 3/1/20 64455 1 3/1/20 64461 2.33 3/1/20 64462 1.47 3/1/20 64463 2.42 3/1/20 64479 3.76 3/1/20 64480 1.8 3/1/20 64483 3.19 3/1/20 64484 1.49 3/1/20 64486 1.61 3/1/20 64487 1.87 3/1/20 64488 2.02 3/1/20 64489 2.27 3/1/20 64490 3.03 3/1/20 64491 1.72 3/1/20 64492 1.74 3/1/20 64493 2.58 3/1/20 64494 1.49 3/1/20 64495 1.51 3/1/20 64505 2.69 3/1/20 64510 2.13 3/1/20 64517 3.6 3/1/20 64520 2.34 3/1/20 64530 2.63 3/1/20 64553 10.18 3/1/20 64555 9.85 3/1/20 64561 8.75 3/1/20 64566 0.87 3/1/20 64568 18.43 3/1/20 64569 22.11 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

64570 21.29 3/1/20 64575 9.6 3/1/20 64580 8.86 3/1/20 64581 19.09 3/1/20 64585 4.14 3/1/20 64590 4.64 3/1/20 64595 3.63 3/1/20 64600 6.66 3/1/20 64605 10.09 3/1/20 64610 14.27 3/1/20 64611 3.03 3/1/20 64612 3.39 3/1/20 64615 3.58 3/1/20 64616 3.18 3/1/20 64617 3.14 3/1/20 64620 5 3/1/20 64624 4.23 3/1/20 64625 5.59 3/1/20 64630 5.47 3/1/20 64632 1.96 3/1/20 64633 6.43 3/1/20 64634 1.95 3/1/20 64635 6.34 3/1/20 64636 1.71 3/1/20 64640 2.69 3/1/20 64642 3.12 3/1/20 64643 2.08 3/1/20

64644 3.42 3/1/20

64645 2.4 3/1/20 64646 3.34 3/1/20 64647 3.96 3/1/20 64650 1.21 3/1/20 64653 1.55 3/1/20 64680 4.66 3/1/20 64681 7.87 3/1/20 64702 14.47 3/1/20 64704 9.23 3/1/20 64708 14.42 3/1/20 64712 16.79 3/1/20 64713 22.48 3/1/20 64714 20.81 3/1/20 64716 15 3/1/20 64718 17.04 3/1/20 64719 11.56 3/1/20 64721 12.32 3/1/20 64722 10.25 3/1/20 64726 7.8 3/1/20 64727 5.31 3/1/20 64732 12.89 3/1/20 64734 14.57 3/1/20 64736 10.73 3/1/20 64738 13.37 3/1/20 64740 14.01 3/1/20 64742 14.11 3/1/20 64744 14.29 3/1/20 64746 12.42 3/1/20 64755 26.31 3/1/20 64760 14.78 3/1/20 64763 14.76 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 46 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

64766 17.88 3/1/20 64771 17.09 3/1/20 64772 16.25 3/1/20 64774 11.71 3/1/20 64776 11.18 3/1/20 64778 5.3 3/1/20 64782 13.22 3/1/20 64783 6.33 3/1/20 64784 20.92 3/1/20 64786 28.98 3/1/20 64787 6.96 3/1/20 64788 11.55 3/1/20 64790 24.19 3/1/20 64792 31.47 3/1/20 64795 5.64 3/1/20 64802 24.34 3/1/20 64804 34.19 3/1/20 64809 31.03 3/1/20 64818 22.55 3/1/20 64820 20.58 3/1/20 64821 20.01 3/1/20 64822 20.01 3/1/20 64823 22.76 3/1/20 64831 19.79 3/1/20 64832 9.73 3/1/20 64834 21.39 3/1/20 64835 23.47 3/1/20

64836 23.49 3/1/20

64837 10.65 3/1/20 64840 27.82 3/1/20 64856 29.23 3/1/20 64857 30.44 3/1/20 64858 34.07 3/1/20 64859 7.19 3/1/20 64861 44.52 3/1/20 64862 39.31 3/1/20 64864 24.91 3/1/20 64865 31.4 3/1/20 64866 36.79 3/1/20 64868 28.85 3/1/20 64872 3.39 3/1/20 64874 5.06 3/1/20 64876 5.75 3/1/20 64885 32.14 3/1/20 64886 37.28 3/1/20 64890 31.21 3/1/20 64891 33.11 3/1/20 64892 30.13 3/1/20 64893 32.45 3/1/20 64895 38.28 3/1/20 64896 41.47 3/1/20 64897 36.49 3/1/20 64898 39.64 3/1/20 64901 17.41 3/1/20 64902 20.15 3/1/20 64905 29.47 3/1/20 64907 37.72 3/1/20 64910 22.89 3/1/20 64911 29.54 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

64912 22.32 3/1/20 64913 4.5 3/1/20 65091 18.4 3/1/20 65093 18.21 3/1/20 65101 21.37 3/1/20 65103 22.25 3/1/20 65105 24.49 3/1/20 65110 35.05 3/1/20 65112 40.58 3/1/20 65114 42.52 3/1/20 65125 8.32 3/1/20 65130 21.17 3/1/20 65135 21.47 3/1/20 65140 23.32 3/1/20 65150 16.8 3/1/20 65155 24.4 3/1/20 65175 19.05 3/1/20 65205 1.02 3/1/20 65210 1.22 3/1/20 65220 1.19 3/1/20 65222 1.48 3/1/20 65235 20.26 3/1/20 65260 27.41 3/1/20 65265 30.79 3/1/20 65270 4.01 3/1/20 65272 10.02 3/1/20 65273 10.85 3/1/20

65275 13.15 3/1/20

65280 19.1 3/1/20 65285 31.57 3/1/20 65286 14.12 3/1/20 65290 13.96 3/1/20 65400 17.14 3/1/20 65410 2.96 3/1/20 65420 10.75 3/1/20 65426 13.6 3/1/20 65430 2.94 3/1/20 65435 1.98 3/1/20 65436 10.55 3/1/20 65450 9.15 3/1/20 65600 9.74 3/1/20 65710 31.76 3/1/20 65730 35.15 3/1/20 65750 35.32 3/1/20 65755 35.14 3/1/20 65756 33.65 3/1/20 65770 39.63 3/1/20 65772 11.55 3/1/20 65775 15.82 3/1/20 65778 1.58 3/1/20 65779 4.32 3/1/20 65780 18.95 3/1/20 65781 37.91 3/1/20 65782 32.68 3/1/20 65785 12.58 3/1/20 65800 2.59 3/1/20 65810 13.23 3/1/20 65815 13.57 3/1/20 65820 21.54 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 47 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

65850 23.87 3/1/20 65855 5.91 3/1/20 65860 7.18 3/1/20 65865 13.46 3/1/20 65870 16.78 3/1/20 65875 17.92 3/1/20 65880 18.86 3/1/20 65900 27.63 3/1/20 65920 22.41 3/1/20 65930 18.09 3/1/20 66020 3.74 3/1/20 66030 3.16 3/1/20 66130 16.16 3/1/20 66150 24.94 3/1/20 66155 24.92 3/1/20 66160 28.1 3/1/20 66170 31.12 3/1/20 66172 33.9 3/1/20 66174 26.94 3/1/20 66175 28.22 3/1/20 66179 30.66 3/1/20 66180 32.35 3/1/20 66183 29.29 3/1/20 66184 22.34 3/1/20 66185 24.05 3/1/20 66225 26.48 3/1/20 66250 15.83 3/1/20

66500 10.2 3/1/20

66505 11.17 3/1/20 66600 23.94 3/1/20 66605 30.34 3/1/20 66625 12.2 3/1/20 66630 16.17 3/1/20 66635 16.33 3/1/20 66680 14.71 3/1/20 66682 18.39 3/1/20 66700 11.17 3/1/20 66710 11.17 3/1/20 66711 18.28 3/1/20 66720 11.63 3/1/20 66740 11.17 3/1/20 66761 6.71 3/1/20 66762 12.09 3/1/20 66770 13.71 3/1/20 66820 11.46 3/1/20 66821 8.85 3/1/20 66825 21.85 3/1/20 66830 20.15 3/1/20 66840 19.79 3/1/20 66850 22.52 3/1/20 66852 23.99 3/1/20 66920 21.41 3/1/20 66930 24.33 3/1/20 66940 22.23 3/1/20 66982 22.56 3/1/20 66983 21.09 3/1/20 66984 18.16 3/1/20 66985 21.86 3/1/20 66986 25.83 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

66990 2.56 3/1/20 67005 13.43 3/1/20 67010 15.42 3/1/20 67015 16.58 3/1/20 67025 17.97 3/1/20 67027 24.22 3/1/20 67028 2.83 3/1/20 67030 15.21 3/1/20 67031 10.14 3/1/20 67036 25.61 3/1/20 67039 27.43 3/1/20 67040 29.64 3/1/20 67041 32.75 3/1/20 67042 32.75 3/1/20 67043 34.55 3/1/20 67101 8.1 3/1/20 67105 7.82 3/1/20 67107 32.19 3/1/20 67108 34.1 3/1/20 67110 23.12 3/1/20 67113 38.06 3/1/20 67115 14.19 3/1/20 67120 15.83 3/1/20 67121 25.81 3/1/20 67141 13.84 3/1/20 67145 14.14 3/1/20 67208 16.42 3/1/20

67210 14.21 3/1/20

67218 39.38 3/1/20 67220 14.21 3/1/20 67221 6.05 3/1/20 67225 0.8 3/1/20 67227 7.3 3/1/20 67228 8.72 3/1/20 67229 33.14 3/1/20 67250 22.61 3/1/20 67255 19.42 3/1/20 67311 16.96 3/1/20 67312 20.23 3/1/20 67314 19.1 3/1/20 67316 22.74 3/1/20 67318 19.96 3/1/20 67320 9.17 3/1/20 67331 8.7 3/1/20 67332 9.44 3/1/20 67334 8.59 3/1/20 67335 4.21 3/1/20 67340 10.19 3/1/20 67343 18.54 3/1/20 67345 6.22 3/1/20 67346 5.5 3/1/20 67400 26.79 3/1/20 67405 22.86 3/1/20 67412 24.68 3/1/20 67413 24.7 3/1/20 67414 38.12 3/1/20 67415 2.97 3/1/20 67420 46.28 3/1/20 67430 35.94 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 48 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

67440 34.78 3/1/20 67445 40.32 3/1/20 67450 36.15 3/1/20 67500 1.73 3/1/20 67505 2.03 3/1/20 67515 2.06 3/1/20 67550 27.82 3/1/20 67560 28.51 3/1/20 67570 33.95 3/1/20 67700 3.31 3/1/20 67710 2.77 3/1/20 67715 3.08 3/1/20 67800 2.93 3/1/20 67801 3.79 3/1/20 67805 4.67 3/1/20 67808 10.45 3/1/20 67810 2.03 3/1/20 67820 0.99 3/1/20 67825 3.46 3/1/20 67830 3.92 3/1/20 67835 12.47 3/1/20 67840 4.49 3/1/20 67850 3.84 3/1/20 67875 2.75 3/1/20 67880 10.47 3/1/20 67882 13.41 3/1/20 67900 14.46 3/1/20

67901 16.54 3/1/20

67902 20.54 3/1/20 67903 13.74 3/1/20 67904 16.99 3/1/20 67906 14.44 3/1/20 67908 12.11 3/1/20 67909 12.46 3/1/20 67911 15.97 3/1/20 67912 13.88 3/1/20 67914 9.29 3/1/20 67915 5.62 3/1/20 67916 12.24 3/1/20 67917 13.01 3/1/20 67921 8.82 3/1/20 67922 5.6 3/1/20 67923 12.25 3/1/20 67924 13.01 3/1/20 67930 6.82 3/1/20 67935 12.6 3/1/20 67938 3.31 3/1/20 67950 13.16 3/1/20 67961 12.93 3/1/20 67966 18.7 3/1/20 67971 20.58 3/1/20 67973 26.47 3/1/20 67974 26.41 3/1/20 67975 19.47 3/1/20 68020 3.15 3/1/20 68040 1.41 3/1/20 68100 2.75 3/1/20 68110 4.22 3/1/20 68115 5.23 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

68130 11.73 3/1/20 68135 4.28 3/1/20 68200 0.99 3/1/20 68320 15.33 3/1/20 68325 18.69 3/1/20 68326 18.35 3/1/20 68328 20.12 3/1/20 68330 13.1 3/1/20 68335 18.42 3/1/20 68340 11.34 3/1/20 68360 11.73 3/1/20 68362 18.67 3/1/20 68371 11.74 3/1/20 68400 3.76 3/1/20 68420 4.78 3/1/20 68440 2.81 3/1/20 68500 27.87 3/1/20 68505 27.74 3/1/20 68510 8.33 3/1/20 68520 19.6 3/1/20 68525 7.52 3/1/20 68530 7.29 3/1/20 68540 26.51 3/1/20 68550 32.53 3/1/20 68700 17.17 3/1/20 68705 4.72 3/1/20 68720 21.6 3/1/20

68745 21.69 3/1/20

68750 22.49 3/1/20 68760 4.15 3/1/20 68761 3.36 3/1/20 68770 17.88 3/1/20 68801 2.22 3/1/20 68810 3.64 3/1/20 68811 3.87 3/1/20 68815 6.31 3/1/20 68816 4.49 3/1/20 68840 3.31 3/1/20 68850 1.59 3/1/20 69000 3.42 3/1/20 69005 4.5 3/1/20 69020 4.03 3/1/20 69100 1.4 3/1/20 69105 1.79 3/1/20 69110 9.21 3/1/20 69120 11.38 3/1/20 69140 25.02 3/1/20 69145 7.04 3/1/20 69150 29.5 3/1/20 69155 47.03 3/1/20 69200 1.35 3/1/20 69205 2.82 3/1/20 69209 0.4 3/1/20 69210 0.94 3/1/20 69220 1.47 3/1/20 69222 3.84 3/1/20 69300 13.85 3/1/20 69310 31.04 3/1/20 69320 43.55 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

69420 3.41 3/1/20 69421 4.22 3/1/20 69424 1.75 3/1/20 69433 3.75 3/1/20 69436 4.51 3/1/20 69440 19.55 3/1/20 69450 15.47 3/1/20 69501 20.62 3/1/20 69502 27.36 3/1/20 69505 34.28 3/1/20 69511 35.13 3/1/20 69530 47.13 3/1/20 69535 76.71 3/1/20 69540 3.59 3/1/20 69550 29.65 3/1/20 69552 44.75 3/1/20 69554 71.85 3/1/20 69601 29.5 3/1/20 69602 30.95 3/1/20 69603 35.93 3/1/20 69604 31.66 3/1/20 69605 44.47 3/1/20 69610 8.27 3/1/20 69620 13.89 3/1/20 69631 25.13 3/1/20 69632 30.65 3/1/20 69633 29.71 3/1/20

69635 35.39 3/1/20

69636 39.34 3/1/20 69637 39.9 3/1/20 69641 29.62 3/1/20 69642 38.08 3/1/20 69643 34.79 3/1/20 69644 42.18 3/1/20 69645 41.44 3/1/20 69646 44.1 3/1/20 69650 22.83 3/1/20 69660 26.36 3/1/20 69661 34.35 3/1/20 69662 32.95 3/1/20 69666 22.96 3/1/20 69667 23.05 3/1/20 69670 26.82 3/1/20 69676 23.6 3/1/20 69700 19.3 3/1/20 69711 24.29 3/1/20 69714 30.47 3/1/20 69715 37.63 3/1/20 69717 31.93 3/1/20 69718 38.01 3/1/20 69720 34.16 3/1/20 69725 53.56 3/1/20 69740 33.22 3/1/20 69745 35.35 3/1/20 69801 3.58 3/1/20 69805 29.82 3/1/20 69806 26.62 3/1/20 69905 26.06 3/1/20 69910 28.71 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

69915 43.61 3/1/20 69930 34.86 3/1/20 69950 50.61 3/1/20 69955 56.23 3/1/20 69960 54.63 3/1/20 69970 61.05 3/1/20 69990 6.4 3/1/20 70010 26 1.73 3/1/20 70010 TC 0 3/1/20 70010 1.73 3/1/20 70015 26 1.7 3/1/20 70015 TC 2.65 3/1/20 70015 4.35 3/1/20 70030 26 0.24 3/1/20 70030 TC 0.59 3/1/20 70030 0.83 3/1/20 70100 26 0.26 3/1/20 70100 TC 0.71 3/1/20 70100 0.97 3/1/20 70110 26 0.36 3/1/20 70110 TC 0.77 3/1/20 70110 1.13 3/1/20 70120 26 0.26 3/1/20 70120 TC 0.71 3/1/20 70120 0.97 3/1/20 70130 26 0.49 3/1/20 70130 TC 1.12 3/1/20

70130 1.61 3/1/20

70134 26 0.5 3/1/20 70134 TC 1.01 3/1/20 70134 1.51 3/1/20 70140 26 0.29 3/1/20 70140 TC 0.57 3/1/20 70140 0.86 3/1/20 70150 26 0.38 3/1/20 70150 TC 0.85 3/1/20 70150 1.23 3/1/20 70160 26 0.25 3/1/20 70160 TC 0.72 3/1/20 70160 0.97 3/1/20 70170 26 0.43 3/1/20 70170 TC 6.4 3/1/20 70170 6.83 3/1/20 70190 26 0.31 3/1/20 70190 TC 0.72 3/1/20 70190 1.03 3/1/20 70200 26 0.4 3/1/20 70200 TC 0.84 3/1/20 70200 1.24 3/1/20 70210 26 0.25 3/1/20 70210 TC 0.64 3/1/20 70210 0.89 3/1/20 70220 26 0.36 3/1/20 70220 TC 0.74 3/1/20 70220 1.1 3/1/20 70240 26 0.28 3/1/20 70240 TC 0.61 3/1/20 70240 0.89 3/1/20 70250 26 0.36 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 50 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

70250 TC 0.71 3/1/20 70250 1.07 3/1/20 70260 26 0.5 3/1/20 70260 TC 0.84 3/1/20 70260 1.34 3/1/20 70300 26 0.16 3/1/20 70300 TC 0.24 3/1/20 70300 0.4 3/1/20 70310 26 0.22 3/1/20 70310 TC 0.84 3/1/20 70310 1.06 3/1/20 70320 26 0.35 3/1/20 70320 TC 1.18 3/1/20 70320 1.53 3/1/20 70328 26 0.26 3/1/20 70328 TC 0.63 3/1/20 70328 0.89 3/1/20 70330 26 0.35 3/1/20 70330 TC 1.04 3/1/20 70330 1.39 3/1/20 70332 26 0.77 3/1/20 70332 TC 1.38 3/1/20 70332 2.15 3/1/20 70336 26 2.09 3/1/20 70336 TC 6.4 3/1/20 70336 8.49 3/1/20 70350 26 0.28 3/1/20

70350 TC 0.25 3/1/20

70350 0.53 3/1/20 70355 26 0.31 3/1/20 70355 TC 0.25 3/1/20 70355 0.56 3/1/20 70360 26 0.24 3/1/20 70360 TC 0.61 3/1/20 70360 0.85 3/1/20 70370 26 0.42 3/1/20 70370 TC 1.73 3/1/20 70370 2.15 3/1/20 70371 26 1.21 3/1/20 70371 TC 1.56 3/1/20 70371 2.77 3/1/20 70380 26 0.24 3/1/20 70380 TC 0.71 3/1/20 70380 0.95 3/1/20 70390 26 0.54 3/1/20 70390 TC 2.36 3/1/20 70390 2.9 3/1/20 70450 26 1.21 3/1/20 70450 TC 2.05 3/1/20 70450 3.26 3/1/20 70460 26 1.62 3/1/20 70460 TC 2.99 3/1/20 70460 4.61 3/1/20 70470 26 1.81 3/1/20 70470 TC 3.58 3/1/20 70470 5.39 3/1/20 70480 26 1.82 3/1/20 70480 TC 3.13 3/1/20 70480 4.95 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

70481 26 1.97 3/1/20 70481 TC 5.6 3/1/20 70481 7.57 3/1/20 70482 26 2.06 3/1/20 70482 TC 5.6 3/1/20 70482 7.66 3/1/20 70486 26 1.22 3/1/20 70486 TC 2.7 3/1/20 70486 3.92 3/1/20 70487 26 1.6 3/1/20 70487 TC 3.11 3/1/20 70487 4.71 3/1/20 70488 26 1.81 3/1/20 70488 TC 3.93 3/1/20 70488 5.74 3/1/20 70490 26 1.82 3/1/20 70490 TC 2.81 3/1/20 70490 4.63 3/1/20 70491 26 1.97 3/1/20 70491 TC 3.74 3/1/20 70491 5.71 3/1/20 70492 26 2.3 3/1/20 70492 TC 4.58 3/1/20 70492 6.88 3/1/20 70496 26 2.49 3/1/20 70496 TC 5.6 3/1/20 70496 8.09 3/1/20

70498 26 2.49 3/1/20

70498 TC 5.6 3/1/20 70498 8.09 3/1/20 70540 26 1.92 3/1/20 70540 TC 5.56 3/1/20 70540 7.48 3/1/20 70542 26 2.31 3/1/20 70542 TC 6.58 3/1/20 70542 8.89 3/1/20 70543 26 3.04 3/1/20 70543 TC 8.13 3/1/20 70543 11.17 3/1/20 70544 26 1.71 3/1/20 70544 TC 6.13 3/1/20 70544 7.84 3/1/20 70545 26 1.71 3/1/20 70545 TC 6.07 3/1/20 70545 7.78 3/1/20 70546 26 2.1 3/1/20 70546 TC 9.4 3/1/20 70546 11.5 3/1/20 70547 26 1.71 3/1/20 70547 TC 6.16 3/1/20 70547 7.87 3/1/20 70548 26 2.14 3/1/20 70548 TC 6.52 3/1/20 70548 8.66 3/1/20 70549 26 2.56 3/1/20 70549 TC 9.46 3/1/20 70549 12.02 3/1/20 70551 26 2.11 3/1/20 70551 TC 4.27 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 51 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

70551 6.38 3/1/20 70552 26 2.54 3/1/20 70552 TC 6.32 3/1/20 70552 8.86 3/1/20 70553 26 3.25 3/1/20 70553 TC 7.2 3/1/20 70553 10.45 3/1/20 70554 26 3 3/1/20 70554 TC 9.4 3/1/20 70554 12.4 3/1/20 70555 26 3.58 3/1/20 70557 26 4.44 3/1/20 70557 TC 13.8 3/1/20 70557 18.24 3/1/20 70558 26 4.89 3/1/20 70558 TC 5.6 3/1/20 70558 10.49 3/1/20 70559 26 4.67 3/1/20 70559 TC 5.6 3/1/20 70559 10.27 3/1/20 71045 26 0.26 3/1/20 71045 TC 0.44 3/1/20 71045 0.7 3/1/20 71046 26 0.31 3/1/20 71046 TC 0.58 3/1/20 71046 0.89 3/1/20 71047 26 0.4 3/1/20

71047 TC 0.72 3/1/20

71047 1.12 3/1/20 71048 26 0.46 3/1/20 71048 TC 0.75 3/1/20 71048 1.21 3/1/20 71100 26 0.32 3/1/20 71100 TC 0.65 3/1/20 71100 0.97 3/1/20 71101 26 0.39 3/1/20 71101 TC 0.72 3/1/20 71101 1.11 3/1/20 71110 26 0.42 3/1/20 71110 TC 0.74 3/1/20 71110 1.16 3/1/20 71111 26 0.47 3/1/20 71111 TC 0.91 3/1/20 71111 1.38 3/1/20 71120 26 0.29 3/1/20 71120 TC 0.59 3/1/20 71120 0.88 3/1/20 71130 26 0.31 3/1/20 71130 TC 0.74 3/1/20 71130 1.05 3/1/20 71250 26 1.66 3/1/20 71250 TC 2.81 3/1/20 71250 4.47 3/1/20 71260 26 1.77 3/1/20 71260 TC 3.76 3/1/20 71260 5.53 3/1/20 71270 26 1.97 3/1/20 71270 TC 4.59 3/1/20 71270 6.56 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

71275 26 2.59 3/1/20 71275 TC 5.6 3/1/20 71275 8.19 3/1/20 71550 26 2.07 3/1/20 71550 TC 6.39 3/1/20 71550 8.46 3/1/20 71551 26 2.46 3/1/20 71551 TC 10.17 3/1/20 71551 12.63 3/1/20 71552 26 3.21 3/1/20 71552 TC 10.71 3/1/20 71552 13.92 3/1/20 71555 26 2.54 3/1/20 71555 TC 8.49 3/1/20 71555 11.03 3/1/20 72020 26 0.22 3/1/20 72020 TC 0.43 3/1/20 72020 0.65 3/1/20 72040 26 0.32 3/1/20 72040 TC 0.71 3/1/20 72040 1.03 3/1/20 72050 26 0.45 3/1/20 72050 TC 0.97 3/1/20 72050 1.42 3/1/20 72052 26 0.52 3/1/20 72052 TC 1.17 3/1/20 72052 1.69 3/1/20

72070 26 0.32 3/1/20

72070 TC 0.64 3/1/20 72070 0.96 3/1/20 72072 26 0.31 3/1/20 72072 TC 0.71 3/1/20 72072 1.02 3/1/20 72074 26 0.31 3/1/20 72074 TC 0.81 3/1/20 72074 1.12 3/1/20 72080 26 0.32 3/1/20 72080 TC 0.63 3/1/20 72080 0.95 3/1/20 72081 26 0.39 3/1/20 72081 TC 0.75 3/1/20 72081 1.14 3/1/20 72082 26 0.46 3/1/20 72082 TC 1.37 3/1/20 72082 1.83 3/1/20 72083 26 0.52 3/1/20 72083 TC 1.64 3/1/20 72083 2.16 3/1/20 72084 26 0.6 3/1/20 72084 TC 1.92 3/1/20 72084 2.52 3/1/20 72100 26 0.32 3/1/20 72100 TC 0.71 3/1/20 72100 1.03 3/1/20 72110 26 0.45 3/1/20 72110 TC 0.99 3/1/20 72110 1.44 3/1/20 72114 26 0.47 3/1/20 72114 TC 1.17 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 52 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

72114 1.64 3/1/20 72120 26 0.32 3/1/20 72120 TC 0.89 3/1/20 72120 1.21 3/1/20 72125 26 1.52 3/1/20 72125 TC 3.12 3/1/20 72125 4.64 3/1/20 72126 26 1.74 3/1/20 72126 TC 4.66 3/1/20 72126 6.4 3/1/20 72127 26 1.8 3/1/20 72127 TC 5.6 3/1/20 72127 7.4 3/1/20 72128 26 1.43 3/1/20 72128 TC 3.12 3/1/20 72128 4.55 3/1/20 72129 26 1.74 3/1/20 72129 TC 4.7 3/1/20 72129 6.44 3/1/20 72130 26 1.8 3/1/20 72130 TC 5.6 3/1/20 72130 7.4 3/1/20 72131 26 1.43 3/1/20 72131 TC 3.12 3/1/20 72131 4.55 3/1/20 72132 26 1.74 3/1/20 72132 TC 4.67 3/1/20

72132 6.41 3/1/20

72133 26 1.81 3/1/20 72133 TC 5.6 3/1/20 72133 7.41 3/1/20 72141 26 2.12 3/1/20 72141 TC 4.1 3/1/20 72141 6.22 3/1/20 72142 26 2.55 3/1/20 72142 TC 6.48 3/1/20 72142 9.03 3/1/20 72146 26 2.12 3/1/20 72146 TC 4.11 3/1/20 72146 6.23 3/1/20 72147 26 2.54 3/1/20 72147 TC 6.44 3/1/20 72147 8.98 3/1/20 72148 26 2.12 3/1/20 72148 TC 4.11 3/1/20 72148 6.23 3/1/20 72149 26 2.55 3/1/20 72149 TC 6.37 3/1/20 72149 8.92 3/1/20 72156 26 3.25 3/1/20 72156 TC 7.27 3/1/20 72156 10.52 3/1/20 72157 26 3.25 3/1/20 72157 TC 7.3 3/1/20 72157 10.55 3/1/20 72158 26 3.25 3/1/20 72158 TC 7.25 3/1/20 72158 10.5 3/1/20 72159 26 2.56 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

72159 TC 8.87 3/1/20 72159 11.43 3/1/20 72170 26 0.25 3/1/20 72170 TC 0.68 3/1/20 72170 0.93 3/1/20 72190 26 0.31 3/1/20 72190 TC 0.81 3/1/20 72190 1.12 3/1/20 72191 26 2.56 3/1/20 72191 TC 5.6 3/1/20 72191 8.16 3/1/20 72192 26 1.55 3/1/20 72192 TC 2.55 3/1/20 72192 4.1 3/1/20 72193 26 1.66 3/1/20 72193 TC 4.93 3/1/20 72193 6.59 3/1/20 72194 26 1.73 3/1/20 72194 TC 5.6 3/1/20 72194 7.33 3/1/20 72195 26 2.08 3/1/20 72195 TC 5.54 3/1/20 72195 7.62 3/1/20 72196 26 2.47 3/1/20 72196 TC 6.43 3/1/20 72196 8.9 3/1/20 72197 26 3.13 3/1/20

72197 TC 8.11 3/1/20

72197 11.24 3/1/20 72198 26 2.53 3/1/20 72198 TC 8.56 3/1/20 72198 11.09 3/1/20 72200 26 0.25 3/1/20 72200 TC 0.62 3/1/20 72200 0.87 3/1/20 72202 26 0.27 3/1/20 72202 TC 0.71 3/1/20 72202 0.98 3/1/20 72220 26 0.25 3/1/20 72220 TC 0.61 3/1/20 72220 0.86 3/1/20 72240 26 1.29 3/1/20 72240 TC 1.65 3/1/20 72240 2.94 3/1/20 72255 26 1.35 3/1/20 72255 TC 1.64 3/1/20 72255 2.99 3/1/20 72265 26 1.16 3/1/20 72265 TC 1.59 3/1/20 72265 2.75 3/1/20 72270 26 1.92 3/1/20 72270 TC 1.9 3/1/20 72270 3.82 3/1/20 72275 26 1.11 3/1/20 72275 TC 2.37 3/1/20 72275 3.48 3/1/20 72285 26 1.69 3/1/20 72285 TC 1.63 3/1/20 72285 3.32 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 53 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

72295 26 1.23 3/1/20 72295 TC 1.67 3/1/20 72295 2.9 3/1/20 73000 26 0.24 3/1/20 73000 TC 0.58 3/1/20 73000 0.82 3/1/20 73010 26 0.26 3/1/20 73010 TC 0.64 3/1/20 73010 0.9 3/1/20 73020 26 0.23 3/1/20 73020 TC 0.44 3/1/20 73020 0.67 3/1/20 73030 26 0.27 3/1/20 73030 TC 0.58 3/1/20 73030 0.85 3/1/20 73040 26 0.78 3/1/20 73040 TC 2.34 3/1/20 73040 3.12 3/1/20 73050 26 0.3 3/1/20 73050 TC 0.75 3/1/20 73050 1.05 3/1/20 73060 26 0.24 3/1/20 73060 TC 0.61 3/1/20 73060 0.85 3/1/20 73070 26 0.23 3/1/20 73070 TC 0.53 3/1/20 73070 0.76 3/1/20

73080 26 0.25 3/1/20

73080 TC 0.59 3/1/20 73080 0.84 3/1/20 73085 26 0.82 3/1/20 73085 TC 2.17 3/1/20 73085 2.99 3/1/20 73090 26 0.24 3/1/20 73090 TC 0.55 3/1/20 73090 0.79 3/1/20 73092 26 0.23 3/1/20 73092 TC 0.58 3/1/20 73092 0.81 3/1/20 73100 26 0.24 3/1/20 73100 TC 0.66 3/1/20 73100 0.9 3/1/20 73110 26 0.25 3/1/20 73110 TC 0.78 3/1/20 73110 1.03 3/1/20 73115 26 0.81 3/1/20 73115 TC 2.52 3/1/20 73115 3.33 3/1/20 73120 26 0.24 3/1/20 73120 TC 0.58 3/1/20 73120 0.82 3/1/20 73130 26 0.25 3/1/20 73130 TC 0.69 3/1/20 73130 0.94 3/1/20 73140 26 0.2 3/1/20 73140 TC 0.75 3/1/20 73140 0.95 3/1/20 73200 26 1.43 3/1/20 73200 TC 3.12 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

73200 4.55 3/1/20 73201 26 1.66 3/1/20 73201 TC 4.62 3/1/20 73201 6.28 3/1/20 73202 26 1.74 3/1/20 73202 TC 5.6 3/1/20 73202 7.34 3/1/20 73206 26 2.55 3/1/20 73206 TC 5.6 3/1/20 73206 8.15 3/1/20 73218 26 1.93 3/1/20 73218 TC 6.4 3/1/20 73218 8.33 3/1/20 73219 26 2.31 3/1/20 73219 TC 8.8 3/1/20 73219 11.11 3/1/20 73220 26 3.05 3/1/20 73220 TC 10.7 3/1/20 73220 13.75 3/1/20 73221 26 1.94 3/1/20 73221 TC 4.63 3/1/20 73221 6.57 3/1/20 73222 26 2.32 3/1/20 73222 TC 8.15 3/1/20 73222 10.47 3/1/20 73223 26 3.06 3/1/20 73223 TC 9.93 3/1/20

73223 12.99 3/1/20

73225 26 2.41 3/1/20 73225 TC 8.54 3/1/20 73225 10.95 3/1/20 73501 26 0.27 3/1/20 73501 TC 0.6 3/1/20 73501 0.87 3/1/20 73502 26 0.32 3/1/20 73502 TC 0.89 3/1/20 73502 1.21 3/1/20 73503 26 0.4 3/1/20 73503 TC 1.11 3/1/20 73503 1.51 3/1/20 73521 26 0.32 3/1/20 73521 TC 0.76 3/1/20 73521 1.08 3/1/20 73522 26 0.43 3/1/20 73522 TC 0.98 3/1/20 73522 1.41 3/1/20 73523 26 0.46 3/1/20 73523 TC 1.19 3/1/20 73523 1.65 3/1/20 73525 26 0.83 3/1/20 73525 TC 2.35 3/1/20 73525 3.18 3/1/20 73551 26 0.24 3/1/20 73551 TC 0.56 3/1/20 73551 0.8 3/1/20 73552 26 0.26 3/1/20 73552 TC 0.68 3/1/20 73552 0.94 3/1/20 73560 26 0.24 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 54 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

73560 TC 0.67 3/1/20 73560 0.91 3/1/20 73562 26 0.27 3/1/20 73562 TC 0.78 3/1/20 73562 1.05 3/1/20 73564 26 0.32 3/1/20 73564 TC 0.85 3/1/20 73564 1.17 3/1/20 73565 26 0.25 3/1/20 73565 TC 0.8 3/1/20 73565 1.05 3/1/20 73580 26 0.82 3/1/20 73580 TC 2.77 3/1/20 73580 3.59 3/1/20 73590 26 0.23 3/1/20 73590 TC 0.6 3/1/20 73590 0.83 3/1/20 73592 26 0.23 3/1/20 73592 TC 0.58 3/1/20 73592 0.81 3/1/20 73600 26 0.24 3/1/20 73600 TC 0.63 3/1/20 73600 0.87 3/1/20 73610 26 0.25 3/1/20 73610 TC 0.69 3/1/20 73610 0.94 3/1/20 73615 26 0.83 3/1/20

73615 TC 2.51 3/1/20

73615 3.34 3/1/20 73620 26 0.22 3/1/20 73620 TC 0.54 3/1/20 73620 0.76 3/1/20 73630 26 0.24 3/1/20 73630 TC 0.64 3/1/20 73630 0.88 3/1/20 73650 26 0.23 3/1/20 73650 TC 0.53 3/1/20 73650 0.76 3/1/20 73660 26 0.19 3/1/20 73660 TC 0.62 3/1/20 73660 0.81 3/1/20 73700 26 1.43 3/1/20 73700 TC 3.12 3/1/20 73700 4.55 3/1/20 73701 26 1.66 3/1/20 73701 TC 4.7 3/1/20 73701 6.36 3/1/20 73702 26 1.73 3/1/20 73702 TC 5.6 3/1/20 73702 7.33 3/1/20 73706 26 2.68 3/1/20 73706 TC 5.59 3/1/20 73706 8.27 3/1/20 73718 26 1.92 3/1/20 73718 TC 5.47 3/1/20 73718 7.39 3/1/20 73719 26 2.31 3/1/20 73719 TC 6.43 3/1/20 73719 8.74 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

73720 26 3.05 3/1/20 73720 TC 8.16 3/1/20 73720 11.21 3/1/20 73721 26 1.94 3/1/20 73721 TC 4.63 3/1/20 73721 6.57 3/1/20 73722 26 2.32 3/1/20 73722 TC 8.2 3/1/20 73722 10.52 3/1/20 73723 26 3.05 3/1/20 73723 TC 9.91 3/1/20 73723 12.96 3/1/20 73725 26 2.55 3/1/20 73725 TC 8.55 3/1/20 73725 11.1 3/1/20 74018 26 0.26 3/1/20 74018 TC 0.54 3/1/20 74018 0.8 3/1/20 74019 26 0.33 3/1/20 74019 TC 0.65 3/1/20 74019 0.98 3/1/20 74021 26 0.39 3/1/20 74021 TC 0.74 3/1/20 74021 1.13 3/1/20 74022 26 0.46 3/1/20 74022 TC 0.85 3/1/20 74022 1.31 3/1/20

74150 26 1.7 3/1/20

74150 TC 2.52 3/1/20 74150 4.22 3/1/20 74160 26 1.81 3/1/20 74160 TC 4.91 3/1/20 74160 6.72 3/1/20 74170 26 1.99 3/1/20 74170 TC 5.6 3/1/20 74170 7.59 3/1/20 74174 26 3.1 3/1/20 74174 TC 8.06 3/1/20 74174 11.16 3/1/20 74175 26 2.57 3/1/20 74175 TC 5.6 3/1/20 74175 8.17 3/1/20 74176 26 2.48 3/1/20 74176 TC 3.17 3/1/20 74176 5.65 3/1/20 74177 26 2.6 3/1/20 74177 TC 6.39 3/1/20 74177 8.99 3/1/20 74178 26 2.85 3/1/20 74178 TC 7.3 3/1/20 74178 10.15 3/1/20 74181 26 2.08 3/1/20 74181 TC 4.8 3/1/20 74181 6.88 3/1/20 74182 26 2.47 3/1/20 74182 TC 7.64 3/1/20 74182 10.11 3/1/20 74183 26 3.13 3/1/20 74183 TC 8.12 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 55 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

74183 11.25 3/1/20 74185 26 2.54 3/1/20 74185 TC 8.59 3/1/20 74185 11.13 3/1/20 74190 26 0.66 3/1/20 74190 TC 13.8 3/1/20 74190 14.46 3/1/20 74210 26 0.84 3/1/20 74210 TC 1.65 3/1/20 74210 2.49 3/1/20 74220 26 0.96 3/1/20 74220 TC 1.77 3/1/20 74220 2.73 3/1/20 74221 26 0.99 3/1/20 74221 TC 2.07 3/1/20 74221 3.06 3/1/20 74230 26 0.76 3/1/20 74230 TC 2.83 3/1/20 74230 3.59 3/1/20 74235 26 1.7 3/1/20 74240 26 0.99 3/1/20 74240 TC 2.46 3/1/20 74240 3.45 3/1/20 74241 26 0.98 3/1/20 74241 TC 2.61 3/1/20 74241 3.59 3/1/20 74245 26 1.29 3/1/20

74245 TC 3.95 3/1/20

74245 5.24 3/1/20 74246 26 0.98 3/1/20 74246 TC 2.86 3/1/20 74246 3.84 3/1/20 74247 26 0.98 3/1/20 74247 TC 3.34 3/1/20 74247 4.32 3/1/20 74248 26 0.99 3/1/20 74248 TC 1.33 3/1/20 74248 2.32 3/1/20 74249 26 1.29 3/1/20 74249 TC 4.33 3/1/20 74249 5.62 3/1/20 74250 26 0.67 3/1/20 74250 TC 2.51 3/1/20 74250 3.18 3/1/20 74251 26 0.98 3/1/20 74251 TC 6.4 3/1/20 74251 7.38 3/1/20 74260 26 0.72 3/1/20 74260 TC 3.13 3/1/20 74260 3.85 3/1/20 74261 26 3.42 3/1/20 74261 TC 3.13 3/1/20 74261 6.55 3/1/20 74262 26 3.56 3/1/20 74262 TC 5.6 3/1/20 74262 9.16 3/1/20 74263 26 3.22 3/1/20 74263 TC 18.08 3/1/20 74263 21.3 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

74270 26 0.98 3/1/20 74270 TC 3.56 3/1/20 74270 4.54 3/1/20 74280 26 1.41 3/1/20 74280 TC 5 3/1/20 74280 6.41 3/1/20 74283 26 2.94 3/1/20 74283 TC 3.67 3/1/20 74283 6.61 3/1/20 74290 26 0.46 3/1/20 74290 TC 1.69 3/1/20 74290 2.15 3/1/20 74300 26 0.52 3/1/20 74301 26 0.3 3/1/20 74328 26 1.01 3/1/20 74329 26 1.01 3/1/20 74330 26 1.29 3/1/20 74340 26 0.77 3/1/20 74355 26 1.08 3/1/20 74360 26 0.8 3/1/20 74363 26 1.22 3/1/20 74400 26 0.7 3/1/20 74400 TC 2.66 3/1/20 74400 3.36 3/1/20 74410 26 0.69 3/1/20 74410 TC 2.72 3/1/20 74410 3.41 3/1/20

74415 26 0.7 3/1/20

74415 TC 3.37 3/1/20 74415 4.07 3/1/20 74420 26 0.73 3/1/20 74420 TC 1.29 3/1/20 74420 2.02 3/1/20 74425 26 0.5 3/1/20 74425 TC 10.71 3/1/20 74425 11.21 3/1/20 74430 26 0.46 3/1/20 74430 TC 0.65 3/1/20 74430 1.11 3/1/20 74440 26 0.52 3/1/20 74440 TC 1.92 3/1/20 74440 2.44 3/1/20 74445 26 1.57 3/1/20 74445 TC 3.12 3/1/20 74445 4.69 3/1/20 74450 26 0.47 3/1/20 74450 TC 6.4 3/1/20 74450 6.87 3/1/20 74455 26 0.47 3/1/20 74455 TC 2.08 3/1/20 74455 2.55 3/1/20 74470 26 0.75 3/1/20 74470 TC 13.8 3/1/20 74470 14.55 3/1/20 74485 26 1.14 3/1/20 74485 TC 1.88 3/1/20 74485 3.02 3/1/20 74710 26 0.49 3/1/20 74710 TC 0.59 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 56 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

74710 1.08 3/1/20 74712 26 4.27 3/1/20 74712 TC 6.39 3/1/20 74712 10.66 3/1/20 74713 26 2.65 3/1/20 74713 TC 3.95 3/1/20 74713 6.6 3/1/20 74740 26 0.54 3/1/20 74740 TC 1.78 3/1/20 74740 2.32 3/1/20 74742 26 0.88 3/1/20 74775 26 0.89 3/1/20 74775 TC 6.4 3/1/20 74775 7.29 3/1/20 75557 26 3.29 3/1/20 75557 TC 5.87 3/1/20 75557 9.16 3/1/20 75559 26 4.05 3/1/20 75559 TC 8.72 3/1/20 75559 12.77 3/1/20 75561 26 3.63 3/1/20 75561 TC 8.4 3/1/20 75561 12.03 3/1/20 75563 26 4.16 3/1/20 75563 TC 10.1 3/1/20 75563 14.26 3/1/20 75565 26 0.35 3/1/20

75565 TC 1.16 3/1/20

75565 1.51 3/1/20 75571 26 0.82 3/1/20 75571 TC 1.73 3/1/20 75571 2.55 3/1/20 75572 26 2.47 3/1/20 75572 TC 5.05 3/1/20 75572 7.52 3/1/20 75573 26 3.59 3/1/20 75573 TC 5.6 3/1/20 75573 9.19 3/1/20 75574 26 3.36 3/1/20 75574 TC 5.6 3/1/20 75574 8.96 3/1/20 75600 26 0.69 3/1/20 75600 TC 4.94 3/1/20 75600 5.63 3/1/20 75605 26 1.58 3/1/20 75605 TC 2.2 3/1/20 75605 3.78 3/1/20 75625 26 1.58 3/1/20 75625 TC 2.15 3/1/20 75625 3.73 3/1/20 75630 26 2.49 3/1/20 75630 TC 2.19 3/1/20 75630 4.68 3/1/20 75635 26 3.37 3/1/20 75635 TC 5.6 3/1/20 75635 8.97 3/1/20 75705 26 3.32 3/1/20 75705 TC 3.81 3/1/20 75705 7.13 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

75710 26 2.45 3/1/20 75710 TC 2.28 3/1/20 75710 4.73 3/1/20 75716 26 2.73 3/1/20 75716 TC 2.31 3/1/20 75716 5.04 3/1/20 75726 26 1.56 3/1/20 75726 TC 2.52 3/1/20 75726 4.08 3/1/20 75731 26 1.63 3/1/20 75731 TC 3.1 3/1/20 75731 4.73 3/1/20 75733 26 1.81 3/1/20 75733 TC 3.28 3/1/20 75733 5.09 3/1/20 75736 26 1.56 3/1/20 75736 TC 2.82 3/1/20 75736 4.38 3/1/20 75741 26 1.8 3/1/20 75741 TC 2.33 3/1/20 75741 4.13 3/1/20 75743 26 2.28 3/1/20 75743 TC 2.36 3/1/20 75743 4.64 3/1/20 75746 26 1.58 3/1/20 75746 TC 2.58 3/1/20 75746 4.16 3/1/20

75756 26 1.62 3/1/20

75756 TC 3.17 3/1/20 75756 4.79 3/1/20 75774 26 0.49 3/1/20 75774 TC 1.84 3/1/20 75774 2.33 3/1/20 75801 26 1.27 3/1/20 75801 TC 17.2 3/1/20 75801 18.47 3/1/20 75803 26 1.68 3/1/20 75803 TC 30.35 3/1/20 75803 32.03 3/1/20 75805 26 1.16 3/1/20 75805 TC 30.35 3/1/20 75805 31.51 3/1/20 75807 26 1.6 3/1/20 75807 TC 73.3 3/1/20 75807 74.9 3/1/20 75809 26 0.68 3/1/20 75809 TC 2.01 3/1/20 75809 2.69 3/1/20 75810 26 1.4 3/1/20 75810 TC 30.35 3/1/20 75810 31.75 3/1/20 75820 26 0.99 3/1/20 75820 TC 2.16 3/1/20 75820 3.15 3/1/20 75822 26 1.47 3/1/20 75822 TC 2.21 3/1/20 75822 3.68 3/1/20 75825 26 1.58 3/1/20 75825 TC 2.1 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 57 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

75825 3.68 3/1/20 75827 26 1.6 3/1/20 75827 TC 2.22 3/1/20 75827 3.82 3/1/20 75831 26 1.56 3/1/20 75831 TC 2.28 3/1/20 75831 3.84 3/1/20 75833 26 2.07 3/1/20 75833 TC 2.48 3/1/20 75833 4.55 3/1/20 75840 26 1.63 3/1/20 75840 TC 2.45 3/1/20 75840 4.08 3/1/20 75842 26 2.13 3/1/20 75842 TC 2.82 3/1/20 75842 4.95 3/1/20 75860 26 1.6 3/1/20 75860 TC 2.39 3/1/20 75860 3.99 3/1/20 75870 26 1.83 3/1/20 75870 TC 3.47 3/1/20 75870 5.3 3/1/20 75872 26 1.63 3/1/20 75872 TC 2.45 3/1/20 75872 4.08 3/1/20 75880 26 1 3/1/20 75880 TC 2.44 3/1/20

75880 3.44 3/1/20

75885 26 1.92 3/1/20 75885 TC 2.37 3/1/20 75885 4.29 3/1/20 75887 26 1.93 3/1/20 75887 TC 2.38 3/1/20 75887 4.31 3/1/20 75889 26 1.55 3/1/20 75889 TC 2.38 3/1/20 75889 3.93 3/1/20 75891 26 1.57 3/1/20 75891 TC 2.41 3/1/20 75891 3.98 3/1/20 75893 26 0.77 3/1/20 75893 TC 2.55 3/1/20 75893 3.32 3/1/20 75894 26 2.06 3/1/20 75898 26 2.57 3/1/20 75898 TC 30.35 3/1/20 75898 32.92 3/1/20 75901 26 0.67 3/1/20 75901 TC 4.95 3/1/20 75901 5.62 3/1/20 75902 26 0.54 3/1/20 75902 TC 1.68 3/1/20 75902 2.22 3/1/20 75956 26 9.82 3/1/20 75957 26 8.43 3/1/20 75958 26 5.6 3/1/20 75959 26 4.88 3/1/20 75970 26 1.13 3/1/20 75984 26 0.99 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

75984 TC 1.9 3/1/20 75984 2.89 3/1/20 75989 26 1.65 3/1/20 75989 TC 1.77 3/1/20 75989 3.42 3/1/20 76000 26 0.44 3/1/20 76000 TC 0.89 3/1/20 76000 1.33 3/1/20 76010 26 0.26 3/1/20 76010 TC 0.51 3/1/20 76010 0.77 3/1/20 76080 26 0.74 3/1/20 76080 TC 0.87 3/1/20 76080 1.61 3/1/20 76098 26 0.23 3/1/20 76098 TC 0.24 3/1/20 76098 0.47 3/1/20 76100 26 0.89 3/1/20 76100 TC 1.78 3/1/20 76100 2.67 3/1/20 76101 26 0.8 3/1/20 76101 TC 1.85 3/1/20 76101 2.65 3/1/20 76102 26 0.96 3/1/20 76102 TC 3.13 3/1/20 76102 4.09 3/1/20 76120 26 0.52 3/1/20

76120 TC 2.35 3/1/20

76120 2.87 3/1/20 76125 26 0.4 3/1/20 76376 26 0.28 3/1/20 76376 TC 0.37 3/1/20 76376 0.65 3/1/20 76377 26 1.13 3/1/20 76377 TC 0.88 3/1/20 76377 2.01 3/1/20 76380 26 1.38 3/1/20 76380 TC 1.73 3/1/20 76380 3.11 3/1/20 76390 26 1.98 3/1/20 76390 TC 10.33 3/1/20 76390 12.31 3/1/20 76391 26 1.58 3/1/20 76391 TC 5.08 3/1/20 76391 6.66 3/1/20 76496 TC 1.73 3/1/20 76497 TC 1.73 3/1/20 76498 TC 1.73 3/1/20 76506 26 0.91 3/1/20 76506 TC 2.35 3/1/20 76506 3.26 3/1/20 76510 26 1.65 3/1/20 76510 TC 1.5 3/1/20 76510 3.15 3/1/20 76511 26 1.03 3/1/20 76511 TC 0.9 3/1/20 76511 1.93 3/1/20 76512 26 0.99 3/1/20 76512 TC 0.74 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 58 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

76512 1.73 3/1/20 76513 26 1.02 3/1/20 76513 TC 1.76 3/1/20 76513 2.78 3/1/20 76514 26 0.23 3/1/20 76514 TC 0.13 3/1/20 76514 0.36 3/1/20 76516 26 0.65 3/1/20 76516 TC 0.88 3/1/20 76516 1.53 3/1/20 76519 26 0.89 3/1/20 76519 TC 0.98 3/1/20 76519 1.87 3/1/20 76529 26 0.94 3/1/20 76529 TC 1.39 3/1/20 76529 2.33 3/1/20 76536 26 0.8 3/1/20 76536 TC 2.45 3/1/20 76536 3.25 3/1/20 76604 26 0.77 3/1/20 76604 TC 1.74 3/1/20 76604 2.51 3/1/20 76641 26 1.04 3/1/20 76641 TC 1.98 3/1/20 76641 3.02 3/1/20 76642 26 0.97 3/1/20 76642 TC 1.5 3/1/20

76642 2.47 3/1/20

76700 26 1.15 3/1/20 76700 TC 2.28 3/1/20 76700 3.43 3/1/20 76705 26 0.83 3/1/20 76705 TC 1.73 3/1/20 76705 2.56 3/1/20 76706 26 0.78 3/1/20 76706 TC 2.42 3/1/20 76706 3.2 3/1/20 76770 26 1.05 3/1/20 76770 TC 2.13 3/1/20 76770 3.18 3/1/20 76775 26 0.82 3/1/20 76775 TC 0.83 3/1/20 76775 1.65 3/1/20 76776 26 1.08 3/1/20 76776 TC 3.3 3/1/20 76776 4.38 3/1/20 76800 26 1.68 3/1/20 76800 TC 2.36 3/1/20 76800 4.04 3/1/20 76801 26 1.42 3/1/20 76801 TC 2.04 3/1/20 76801 3.46 3/1/20 76802 26 1.2 3/1/20 76802 TC 0.61 3/1/20 76802 1.81 3/1/20 76805 26 1.43 3/1/20 76805 TC 2.54 3/1/20 76805 3.97 3/1/20 76810 26 1.43 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

76810 TC 1.2 3/1/20 76810 2.63 3/1/20 76811 26 2.77 3/1/20 76811 TC 2.35 3/1/20 76811 5.12 3/1/20 76812 26 2.62 3/1/20 76812 TC 3.1 3/1/20 76812 5.72 3/1/20 76813 26 1.73 3/1/20 76813 TC 1.72 3/1/20 76813 3.45 3/1/20 76814 26 1.46 3/1/20 76814 TC 0.81 3/1/20 76814 2.27 3/1/20 76815 26 0.93 3/1/20 76815 TC 1.45 3/1/20 76815 2.38 3/1/20 76816 26 1.24 3/1/20 76816 TC 1.99 3/1/20 76816 3.23 3/1/20 76817 26 1.08 3/1/20 76817 TC 1.65 3/1/20 76817 2.73 3/1/20 76818 26 1.54 3/1/20 76818 TC 1.9 3/1/20 76818 3.44 3/1/20 76819 26 1.12 3/1/20

76819 TC 1.4 3/1/20

76819 2.52 3/1/20 76820 26 0.73 3/1/20 76820 TC 0.62 3/1/20 76820 1.35 3/1/20 76821 26 1.03 3/1/20 76821 TC 1.58 3/1/20 76821 2.61 3/1/20 76825 26 2.38 3/1/20 76825 TC 5.41 3/1/20 76825 7.79 3/1/20 76826 26 1.17 3/1/20 76826 TC 3.45 3/1/20 76826 4.62 3/1/20 76827 26 0.82 3/1/20 76827 TC 1.29 3/1/20 76827 2.11 3/1/20 76828 26 0.81 3/1/20 76828 TC 0.7 3/1/20 76828 1.51 3/1/20 76830 26 0.99 3/1/20 76830 TC 2.45 3/1/20 76830 3.44 3/1/20 76831 26 1.04 3/1/20 76831 TC 2.31 3/1/20 76831 3.35 3/1/20 76856 26 0.98 3/1/20 76856 TC 2.11 3/1/20 76856 3.09 3/1/20 76857 26 0.71 3/1/20 76857 TC 0.67 3/1/20 76857 1.38 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 59 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

76870 26 0.91 3/1/20 76870 TC 2.06 3/1/20 76870 2.97 3/1/20 76872 26 0.95 3/1/20 76872 TC 2.67 3/1/20 76872 3.62 3/1/20 76873 26 2.22 3/1/20 76873 TC 2.69 3/1/20 76873 4.91 3/1/20 76881 26 0.9 3/1/20 76881 TC 1.61 3/1/20 76881 2.51 3/1/20 76882 26 0.7 3/1/20 76882 TC 0.92 3/1/20 76882 1.62 3/1/20 76885 26 1.06 3/1/20 76885 TC 1.73 3/1/20 76885 2.79 3/1/20 76886 26 0.89 3/1/20 76886 TC 1.73 3/1/20 76886 2.62 3/1/20 76930 26 0.94 3/1/20 76932 26 0.94 3/1/20 76936 26 2.77 3/1/20 76936 TC 4.83 3/1/20 76936 7.6 3/1/20 76937 26 0.41 3/1/20

76937 TC 0.55 3/1/20

76937 0.96 3/1/20 76940 26 2.93 3/1/20 76941 26 1.97 3/1/20 76942 26 0.91 3/1/20 76942 TC 0.7 3/1/20 76942 1.61 3/1/20 76945 26 0.99 3/1/20 76946 26 0.55 3/1/20 76946 TC 0.37 3/1/20 76946 0.92 3/1/20 76948 26 0.99 3/1/20 76948 TC 1.13 3/1/20 76948 2.12 3/1/20 76965 26 1.92 3/1/20 76965 TC 0.7 3/1/20 76965 2.62 3/1/20 76970 26 0.55 3/1/20 76970 TC 1.99 3/1/20 76970 2.54 3/1/20 76975 26 1.2 3/1/20 76975 TC 6.4 3/1/20 76975 7.6 3/1/20 76977 26 0.08 3/1/20 76977 TC 0.13 3/1/20 76977 0.21 3/1/20 76978 26 2.3 3/1/20 76978 TC 6.88 3/1/20 76978 9.18 3/1/20 76979 26 1.21 3/1/20 76979 TC 5.02 3/1/20 76979 6.23 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

76981 26 0.85 3/1/20 76981 TC 2.19 3/1/20 76981 3.04 3/1/20 76982 26 0.85 3/1/20 76982 TC 1.87 3/1/20 76982 2.72 3/1/20 76983 26 0.72 3/1/20 76983 TC 0.95 3/1/20 76983 1.67 3/1/20 76998 26 1.81 3/1/20 77001 26 0.53 3/1/20 77001 TC 2.02 3/1/20 77001 2.55 3/1/20 77002 26 0.79 3/1/20 77002 TC 2.07 3/1/20 77002 2.86 3/1/20 77003 26 0.86 3/1/20 77003 TC 1.91 3/1/20 77003 2.77 3/1/20 77011 26 1.79 3/1/20 77011 TC 4.68 3/1/20 77011 6.47 3/1/20 77012 26 2.1 3/1/20 77012 TC 2.17 3/1/20 77012 4.27 3/1/20 77013 26 5.46 3/1/20 77014 26 1.27 3/1/20

77014 TC 2.14 3/1/20

77014 3.41 3/1/20 77021 26 2.08 3/1/20 77021 TC 11.36 3/1/20 77021 13.44 3/1/20 77022 26 6.15 3/1/20 77046 26 2.06 3/1/20 77046 TC 4.96 3/1/20 77046 7.02 3/1/20 77047 26 2.28 3/1/20 77047 TC 4.93 3/1/20 77047 7.21 3/1/20 77048 26 2.98 3/1/20 77048 TC 8.17 3/1/20 77048 11.15 3/1/20 77049 26 3.26 3/1/20 77049 TC 8.13 3/1/20 77049 11.39 3/1/20 77053 26 0.51 3/1/20 77053 TC 1.11 3/1/20 77053 1.62 3/1/20 77054 26 0.65 3/1/20 77054 TC 1.47 3/1/20 77054 2.12 3/1/20 77063 26 0.85 3/1/20 77063 TC 0.7 3/1/20 77063 1.55 3/1/20 77065 26 1.16 3/1/20 77065 TC 2.61 3/1/20 77065 3.77 3/1/20 77066 26 1.43 3/1/20 77066 TC 3.34 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 60 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

77066 4.77 3/1/20 77067 26 1.08 3/1/20 77067 TC 2.76 3/1/20 77067 3.84 3/1/20 77071 26 1.43 3/1/20 77071 TC 0 3/1/20 77071 1.43 3/1/20 77072 26 0.27 3/1/20 77072 TC 0.41 3/1/20 77072 0.68 3/1/20 77073 26 0.41 3/1/20 77073 TC 0.65 3/1/20 77073 1.06 3/1/20 77074 26 0.65 3/1/20 77074 TC 1.26 3/1/20 77074 1.91 3/1/20 77075 26 0.77 3/1/20 77075 TC 1.83 3/1/20 77075 2.6 3/1/20 77076 26 1 3/1/20 77076 TC 1.85 3/1/20 77076 2.85 3/1/20 77077 26 0.46 3/1/20 77077 TC 0.63 3/1/20 77077 1.09 3/1/20 77078 26 0.35 3/1/20 77078 TC 1.73 3/1/20

77078 2.08 3/1/20

77080 26 0.28 3/1/20 77080 TC 0.85 3/1/20 77080 1.13 3/1/20 77081 26 0.29 3/1/20 77081 TC 0.65 3/1/20 77081 0.94 3/1/20 77084 26 2.29 3/1/20 77084 TC 6.4 3/1/20 77084 8.69 3/1/20 77085 26 0.43 3/1/20 77085 TC 1.11 3/1/20 77085 1.54 3/1/20 77086 26 0.24 3/1/20 77086 TC 0.75 3/1/20 77086 0.99 3/1/20 77261 26 2.03 3/1/20 77261 TC 0 3/1/20 77261 2.03 3/1/20 77262 26 3.06 3/1/20 77262 TC 0 3/1/20 77262 3.06 3/1/20 77263 26 4.78 3/1/20 77263 TC 0 3/1/20 77263 4.78 3/1/20 77280 26 1.06 3/1/20 77280 TC 6.78 3/1/20 77280 7.84 3/1/20 77285 26 1.61 3/1/20 77285 TC 11.36 3/1/20 77285 12.97 3/1/20 77290 26 2.33 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

77290 TC 12.1 3/1/20 77290 14.43 3/1/20 77293 26 2.99 3/1/20 77293 TC 10.07 3/1/20 77293 13.06 3/1/20 77295 26 6.4 3/1/20 77295 TC 7.54 3/1/20 77295 13.94 3/1/20 77300 26 0.93 3/1/20 77300 TC 0.96 3/1/20 77300 1.89 3/1/20 77301 26 11.92 3/1/20 77301 TC 43.13 3/1/20 77301 55.05 3/1/20 77306 26 2.09 3/1/20 77306 TC 2.16 3/1/20 77306 4.25 3/1/20 77307 26 4.32 3/1/20 77307 TC 3.9 3/1/20 77307 8.22 3/1/20 77316 26 2.1 3/1/20 77316 TC 3.68 3/1/20 77316 5.78 3/1/20 77317 26 2.73 3/1/20 77317 TC 4.84 3/1/20 77317 7.57 3/1/20 77318 26 4.32 3/1/20

77318 TC 6.56 3/1/20

77318 10.88 3/1/20 77321 26 1.42 3/1/20 77321 TC 1.24 3/1/20 77321 2.66 3/1/20 77331 26 1.3 3/1/20 77331 TC 0.54 3/1/20 77331 1.84 3/1/20 77332 26 0.68 3/1/20 77332 TC 0.81 3/1/20 77332 1.49 3/1/20 77333 26 1.12 3/1/20 77333 TC 1.98 3/1/20 77333 3.1 3/1/20 77334 26 1.72 3/1/20 77334 TC 1.92 3/1/20 77334 3.64 3/1/20 77336 26 0 3/1/20 77336 TC 2.26 3/1/20 77336 2.26 3/1/20 77338 26 6.4 3/1/20 77338 TC 7.76 3/1/20 77338 14.16 3/1/20 77370 26 0 3/1/20 77370 TC 3.52 3/1/20 77370 3.52 3/1/20 77372 26 0 3/1/20 77372 TC 30.24 3/1/20 77372 30.24 3/1/20 77373 26 0 3/1/20 77373 TC 36.61 3/1/20 77373 36.61 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 61 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

77401 26 0 3/1/20 77401 TC 0.7 3/1/20 77401 0.7 3/1/20 77417 26 0 3/1/20 77417 TC 0.32 3/1/20 77417 0.32 3/1/20 77427 26 5.37 3/1/20 77427 TC 0 3/1/20 77427 5.37 3/1/20 77431 26 2.96 3/1/20 77431 TC 0 3/1/20 77431 2.96 3/1/20 77432 26 12.05 3/1/20 77432 TC 0 3/1/20 77432 12.05 3/1/20 77435 26 18.17 3/1/20 77435 TC 0 3/1/20 77435 18.17 3/1/20 77469 26 9 3/1/20 77469 TC 0 3/1/20 77469 9 3/1/20 77470 26 3.03 3/1/20 77470 TC 0.72 3/1/20 77470 3.75 3/1/20 77600 26 2.02 3/1/20 77600 TC 10.74 3/1/20 77600 12.76 3/1/20

77605 26 2.92 3/1/20

77605 TC 19.13 3/1/20 77605 22.05 3/1/20 77610 26 1.94 3/1/20 77610 TC 17.66 3/1/20 77610 19.6 3/1/20 77615 26 2.73 3/1/20 77615 TC 27.36 3/1/20 77615 30.09 3/1/20 77620 26 2.46 3/1/20 77620 TC 12.21 3/1/20 77620 14.67 3/1/20 77750 26 7.45 3/1/20 77750 TC 3.34 3/1/20 77750 10.79 3/1/20 77761 26 5.75 3/1/20 77761 TC 5.58 3/1/20 77761 11.33 3/1/20 77762 26 8.61 3/1/20 77762 TC 6.39 3/1/20 77762 15 3/1/20 77763 26 12.96 3/1/20 77763 TC 8.4 3/1/20 77763 21.36 3/1/20 77767 26 1.57 3/1/20 77767 TC 5.03 3/1/20 77767 6.6 3/1/20 77768 26 2.1 3/1/20 77768 TC 8.04 3/1/20 77768 10.14 3/1/20 77770 26 2.9 3/1/20 77770 TC 6.46 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

77770 9.36 3/1/20 77771 26 5.68 3/1/20 77771 TC 11.4 3/1/20 77771 17.08 3/1/20 77772 26 8.04 3/1/20 77772 TC 17.84 3/1/20 77772 25.88 3/1/20 77778 26 13.07 3/1/20 77778 TC 11 3/1/20 77778 24.07 3/1/20 77789 26 1.71 3/1/20 77789 TC 1.78 3/1/20 77789 3.49 3/1/20 77790 26 0 3/1/20 77790 TC 0.43 3/1/20 77790 0.43 3/1/20 78012 26 0.27 3/1/20 78012 TC 2.07 3/1/20 78012 2.34 3/1/20 78013 26 0.52 3/1/20 78013 TC 5.02 3/1/20 78013 5.54 3/1/20 78014 26 0.7 3/1/20 78014 TC 6.25 3/1/20 78014 6.95 3/1/20 78015 26 0.95 3/1/20 78015 TC 5.52 3/1/20

78015 6.47 3/1/20

78016 26 0.97 3/1/20 78016 TC 7.15 3/1/20 78016 8.12 3/1/20 78018 26 1.17 3/1/20 78018 TC 7.86 3/1/20 78018 9.03 3/1/20 78020 26 0.79 3/1/20 78020 TC 1.62 3/1/20 78020 2.41 3/1/20 78070 26 1.11 3/1/20 78070 TC 7.5 3/1/20 78070 8.61 3/1/20 78071 26 1.67 3/1/20 78071 TC 8.6 3/1/20 78071 10.27 3/1/20 78072 26 2.19 3/1/20 78072 TC 9.02 3/1/20 78072 11.21 3/1/20 78075 26 1.06 3/1/20 78075 TC 11.94 3/1/20 78075 13 3/1/20 78102 26 0.75 3/1/20 78102 TC 4.14 3/1/20 78102 4.89 3/1/20 78103 26 1 3/1/20 78103 TC 5.27 3/1/20 78103 6.27 3/1/20 78104 26 1.1 3/1/20 78104 TC 6.05 3/1/20 78104 7.15 3/1/20 78110 26 0.23 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 62 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

78110 TC 1.76 3/1/20 78110 1.99 3/1/20 78111 26 0.27 3/1/20 78111 TC 1.84 3/1/20 78111 2.11 3/1/20 78120 26 0.28 3/1/20 78120 TC 1.76 3/1/20 78120 2.04 3/1/20 78121 26 0.39 3/1/20 78121 TC 1.84 3/1/20 78121 2.23 3/1/20 78122 26 0.6 3/1/20 78122 TC 2.13 3/1/20 78122 2.73 3/1/20 78130 26 0.72 3/1/20 78130 TC 2.84 3/1/20 78130 3.56 3/1/20 78135 26 0.76 3/1/20 78135 TC 7.26 3/1/20 78135 8.02 3/1/20 78140 26 0.72 3/1/20 78140 TC 2.42 3/1/20 78140 3.14 3/1/20 78185 26 0.48 3/1/20 78185 TC 4.39 3/1/20 78185 4.87 3/1/20 78191 26 0.72 3/1/20

78191 TC 2.84 3/1/20

78191 3.56 3/1/20 78195 26 1.67 3/1/20 78195 TC 8.6 3/1/20 78195 10.27 3/1/20 78201 26 0.6 3/1/20 78201 TC 4.89 3/1/20 78201 5.49 3/1/20 78202 26 0.67 3/1/20 78202 TC 5.15 3/1/20 78202 5.82 3/1/20 78205 26 0.95 3/1/20 78205 TC 5.13 3/1/20 78205 6.08 3/1/20 78206 26 1.32 3/1/20 78206 TC 8.46 3/1/20 78206 9.78 3/1/20 78215 26 0.69 3/1/20 78215 TC 4.92 3/1/20 78215 5.61 3/1/20 78216 26 0.78 3/1/20 78216 TC 2.9 3/1/20 78216 3.68 3/1/20 78226 26 1.04 3/1/20 78226 TC 8.48 3/1/20 78226 9.52 3/1/20 78227 26 1.27 3/1/20 78227 TC 11.6 3/1/20 78227 12.87 3/1/20 78230 26 0.65 3/1/20 78230 TC 4.38 3/1/20 78230 5.03 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

78231 26 0.62 3/1/20 78231 TC 2.36 3/1/20 78231 2.98 3/1/20 78232 26 0.56 3/1/20 78232 TC 2.36 3/1/20 78232 2.92 3/1/20 78258 26 1.02 3/1/20 78258 TC 5.29 3/1/20 78258 6.31 3/1/20 78261 26 0.82 3/1/20 78261 TC 5.01 3/1/20 78261 5.83 3/1/20 78262 26 0.94 3/1/20 78262 TC 6.01 3/1/20 78262 6.95 3/1/20 78264 26 1.1 3/1/20 78264 TC 8.55 3/1/20 78264 9.65 3/1/20 78265 26 1.37 3/1/20 78265 TC 9.81 3/1/20 78265 11.18 3/1/20 78266 26 1.51 3/1/20 78266 TC 12.07 3/1/20 78266 13.58 3/1/20 78278 26 1.39 3/1/20 78278 TC 8.67 3/1/20 78278 10.06 3/1/20

78282 26 0.46 3/1/20

78282 TC 9.81 3/1/20 78282 10.27 3/1/20 78290 26 0.95 3/1/20 78290 TC 8.58 3/1/20 78290 9.53 3/1/20 78291 26 1.21 3/1/20 78291 TC 6.18 3/1/20 78291 7.39 3/1/20 78300 26 0.88 3/1/20 78300 TC 5.75 3/1/20 78300 6.63 3/1/20 78305 26 1.17 3/1/20 78305 TC 6.91 3/1/20 78305 8.08 3/1/20 78306 26 1.2 3/1/20 78306 TC 7.51 3/1/20 78306 8.71 3/1/20 78315 26 1.42 3/1/20 78315 TC 8.56 3/1/20 78315 9.98 3/1/20 78320 26 1.44 3/1/20 78320 TC 5.15 3/1/20 78320 6.59 3/1/20 78350 26 0.32 3/1/20 78350 TC 0.61 3/1/20 78350 0.93 3/1/20 78351 26 0.44 3/1/20 78351 TC 0 3/1/20 78351 0.44 3/1/20 78414 26 0.63 3/1/20 78428 26 1.07 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 63 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

78428 TC 4.22 3/1/20 78428 5.29 3/1/20 78429 26 2.37 3/1/20 78429 TC 0.4 3/1/20 78429 2.77 3/1/20 78430 26 2.25 3/1/20 78430 TC 0.4 3/1/20 78430 2.65 3/1/20 78431 26 2.62 3/1/20 78431 TC 62.36 3/1/20 78431 64.98 3/1/20 78432 26 2.79 3/1/20 78432 TC 76.21 3/1/20 78432 79 3/1/20 78433 26 3.05 3/1/20 78433 TC 76.21 3/1/20 78433 79.26 3/1/20 78434 26 0.88 3/1/20 78434 TC 0.88 3/1/20 78434 0.88 3/1/20 78445 26 0.71 3/1/20 78445 TC 4.67 3/1/20 78445 5.38 3/1/20 78451 26 1.91 3/1/20 78451 TC 7.86 3/1/20 78451 9.77 3/1/20 78452 26 2.24 3/1/20

78452 TC 11.36 3/1/20

78452 13.6 3/1/20 78453 26 1.41 3/1/20 78453 TC 7.37 3/1/20 78453 8.78 3/1/20 78454 26 1.89 3/1/20 78454 TC 10.67 3/1/20 78454 12.56 3/1/20 78456 26 1.38 3/1/20 78456 TC 7.55 3/1/20 78456 8.93 3/1/20 78457 26 1.11 3/1/20 78457 TC 4.41 3/1/20 78457 5.52 3/1/20 78458 26 1.28 3/1/20 78458 TC 4.64 3/1/20 78458 5.92 3/1/20 78459 26 2.01 3/1/20 78459 TC 34.11 3/1/20 78459 36.12 3/1/20 78466 26 0.99 3/1/20 78466 TC 4.68 3/1/20 78466 5.67 3/1/20 78468 26 1.12 3/1/20 78468 TC 4.76 3/1/20 78468 5.88 3/1/20 78469 26 1.29 3/1/20 78469 TC 5.21 3/1/20 78469 6.5 3/1/20 78472 26 1.37 3/1/20 78472 TC 5.22 3/1/20 78472 6.59 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

78473 26 2.02 3/1/20 78473 TC 6.3 3/1/20 78473 8.32 3/1/20 78481 26 1.37 3/1/20 78481 TC 3.69 3/1/20 78481 5.06 3/1/20 78483 26 2.01 3/1/20 78483 TC 4.82 3/1/20 78483 6.83 3/1/20 78491 26 2.02 3/1/20 78491 TC 38.17 3/1/20 78491 40.19 3/1/20 78492 26 2.55 3/1/20 78492 TC 38.17 3/1/20 78492 40.72 3/1/20 78494 26 1.65 3/1/20 78494 TC 4.86 3/1/20 78494 6.51 3/1/20 78496 26 0.69 3/1/20 78496 TC 0.56 3/1/20 78496 1.25 3/1/20 78579 26 0.68 3/1/20 78579 TC 4.68 3/1/20 78579 5.36 3/1/20 78580 26 1.04 3/1/20 78580 TC 5.83 3/1/20 78580 6.87 3/1/20

78582 26 1.5 3/1/20

78582 TC 8.14 3/1/20 78582 9.64 3/1/20 78597 26 1.01 3/1/20 78597 TC 4.78 3/1/20 78597 5.79 3/1/20 78598 26 1.17 3/1/20 78598 TC 7.63 3/1/20 78598 8.8 3/1/20 78600 26 0.63 3/1/20 78600 TC 4.69 3/1/20 78600 5.32 3/1/20 78601 26 0.72 3/1/20 78601 TC 5.53 3/1/20 78601 6.25 3/1/20 78605 26 0.76 3/1/20 78605 TC 4.98 3/1/20 78605 5.74 3/1/20 78606 26 0.89 3/1/20 78606 TC 8.61 3/1/20 78606 9.5 3/1/20 78607 26 1.68 3/1/20 78607 TC 8.31 3/1/20 78607 9.99 3/1/20 78608 26 2.04 3/1/20 78608 TC 38.17 3/1/20 78608 40.21 3/1/20 78609 26 2.12 3/1/20 78609 TC 2.12 3/1/20 78609 2.12 3/1/20 78610 26 0.43 3/1/20 78610 TC 4.61 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 64 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

78610 5.04 3/1/20 78630 26 0.96 3/1/20 78630 TC 8.78 3/1/20 78630 9.74 3/1/20 78635 26 0.88 3/1/20 78635 TC 8.89 3/1/20 78635 9.77 3/1/20 78645 26 0.79 3/1/20 78645 TC 8.58 3/1/20 78645 9.37 3/1/20 78647 26 1.28 3/1/20 78647 TC 8.75 3/1/20 78647 10.03 3/1/20 78650 26 0.72 3/1/20 78650 TC 7.17 3/1/20 78650 7.89 3/1/20 78660 26 0.75 3/1/20 78660 TC 4.51 3/1/20 78660 5.26 3/1/20 78700 26 0.62 3/1/20 78700 TC 4.3 3/1/20 78700 4.92 3/1/20 78701 26 0.69 3/1/20 78701 TC 5.57 3/1/20 78701 6.26 3/1/20 78707 26 1.32 3/1/20 78707 TC 5.37 3/1/20

78707 6.69 3/1/20

78708 26 1.68 3/1/20 78708 TC 3.41 3/1/20 78708 5.09 3/1/20 78709 26 1.94 3/1/20 78709 TC 8.66 3/1/20 78709 10.6 3/1/20 78710 26 0.78 3/1/20 78710 TC 4.33 3/1/20 78710 5.11 3/1/20 78725 26 0.52 3/1/20 78725 TC 2.59 3/1/20 78725 3.11 3/1/20 78730 26 0.23 3/1/20 78730 TC 1.99 3/1/20 78730 2.22 3/1/20 78740 26 0.78 3/1/20 78740 TC 5.51 3/1/20 78740 6.29 3/1/20 78761 26 1.01 3/1/20 78761 TC 5.07 3/1/20 78761 6.08 3/1/20 78800 26 0.96 3/1/20 78800 TC 4.64 3/1/20 78800 5.6 3/1/20 78801 26 1.12 3/1/20 78801 TC 6.3 3/1/20 78801 7.42 3/1/20 78802 26 1.18 3/1/20 78802 TC 8.11 3/1/20 78802 9.29 3/1/20 78803 26 1.48 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

78803 TC 8.33 3/1/20 78803 9.81 3/1/20 78804 26 1.48 3/1/20 78804 TC 14.9 3/1/20 78804 16.38 3/1/20 78805 26 1.02 3/1/20 78805 TC 4.28 3/1/20 78805 5.3 3/1/20 78806 26 1.19 3/1/20 78806 TC 8.4 3/1/20 78806 9.59 3/1/20 78807 26 1.48 3/1/20 78807 TC 8.33 3/1/20 78807 9.81 3/1/20 78808 26 1.12 3/1/20 78808 TC 0 3/1/20 78808 1.12 3/1/20 78811 26 2.14 3/1/20 78811 TC 34.11 3/1/20 78811 36.25 3/1/20 78812 26 2.63 3/1/20 78812 TC 38.17 3/1/20 78812 40.8 3/1/20 78813 26 2.72 3/1/20 78813 TC 38.17 3/1/20 78813 40.89 3/1/20 78814 26 3.02 3/1/20

78814 TC 38.17 3/1/20

78814 41.19 3/1/20 78815 26 3.38 3/1/20 78815 TC 38.17 3/1/20 78815 41.55 3/1/20 78816 26 3.42 3/1/20 78816 TC 38.17 3/1/20 78816 41.59 3/1/20 78830 26 2.04 3/1/20 78830 TC 12.03 3/1/20 78830 14.07 3/1/20 78831 26 2.49 3/1/20 78831 TC 17.86 3/1/20 78831 20.35 3/1/20 78832 26 2.9 3/1/20 78832 TC 23.58 3/1/20 78832 26.48 3/1/20 78835 26 0.64 3/1/20 78835 TC 2.31 3/1/20 78835 2.95 3/1/20 79005 26 2.5 3/1/20 79005 TC 1.41 3/1/20 79005 3.91 3/1/20 79101 26 2.78 3/1/20 79101 TC 1.4 3/1/20 79101 4.18 3/1/20 79200 26 2.36 3/1/20 79200 TC 1.47 3/1/20 79200 3.83 3/1/20 79300 26 1.91 3/1/20 79403 26 3.11 3/1/20 79403 TC 2.33 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 65 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

79403 5.44 3/1/20 79440 26 2.36 3/1/20 79440 TC 1.09 3/1/20 79440 3.45 3/1/20 79445 26 3.26 3/1/20 80500 0.56 3/1/20 80502 2.01 3/1/20 83020 26 0.52 3/1/20 84165 26 0.52 3/1/20 84166 26 0.52 3/1/20 84181 26 0.52 3/1/20 84182 26 0.52 3/1/20 85060 26 0.7 3/1/20 85060 TC 0.7 3/1/20 85060 0.7 3/1/20 85097 26 1.42 3/1/20 85097 TC 1.42 3/1/20 85097 1.42 3/1/20 85390 26 1.06 3/1/20 85396 26 0.58 3/1/20 85396 TC 0.58 3/1/20 85396 0.58 3/1/20 85576 26 0.52 3/1/20 86077 26 1.46 3/1/20 86077 TC 1.46 3/1/20 86077 1.46 3/1/20 86078 26 1.46 3/1/20

86078 TC 1.46 3/1/20

86078 1.46 3/1/20 86079 26 1.46 3/1/20 86079 TC 1.46 3/1/20 86079 1.46 3/1/20 86153 26 0.98 3/1/20 86153 TC 0.98 3/1/20 86153 0.98 3/1/20 86255 26 0.52 3/1/20 86256 26 0.52 3/1/20 86320 26 0.52 3/1/20 86325 26 0.52 3/1/20 86327 26 0.64 3/1/20 86334 26 0.52 3/1/20 86335 26 0.52 3/1/20 86486 26 0.15 3/1/20 86486 TC 0.15 3/1/20 86486 0.15 3/1/20 87164 26 0.57 3/1/20 87207 26 0.52 3/1/20 88104 26 0.82 3/1/20 88104 TC 1.16 3/1/20 88104 1.98 3/1/20 88106 26 0.56 3/1/20 88106 TC 1.25 3/1/20 88106 1.81 3/1/20 88108 26 0.65 3/1/20 88108 TC 1.06 3/1/20 88108 1.71 3/1/20 88112 26 0.81 3/1/20 88112 TC 1.09 3/1/20 88112 1.9 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

88120 26 1.67 3/1/20 88120 TC 15.22 3/1/20 88120 16.89 3/1/20 88121 26 1.42 3/1/20 88121 TC 12.13 3/1/20 88121 13.55 3/1/20 88125 26 0.4 3/1/20 88125 TC 0.35 3/1/20 88125 0.75 3/1/20 88141 26 0.9 3/1/20 88141 TC 0.9 3/1/20 88141 0.9 3/1/20 88160 26 0.75 3/1/20 88160 TC 1.26 3/1/20 88160 2.01 3/1/20 88161 26 0.73 3/1/20 88161 TC 1.14 3/1/20 88161 1.87 3/1/20 88162 26 1.11 3/1/20 88162 TC 1.59 3/1/20 88162 2.7 3/1/20 88172 26 1.05 3/1/20 88172 TC 0.55 3/1/20 88172 1.6 3/1/20 88173 26 2.05 3/1/20 88173 TC 2.27 3/1/20 88173 4.32 3/1/20

88177 26 0.64 3/1/20

88177 TC 0.2 3/1/20 88177 0.84 3/1/20 88182 26 1.12 3/1/20 88182 TC 2.67 3/1/20 88182 3.79 3/1/20 88184 26 1.88 3/1/20 88184 TC 1.88 3/1/20 88184 1.88 3/1/20 88185 26 0.69 3/1/20 88185 TC 0.69 3/1/20 88185 0.69 3/1/20 88187 26 1.08 3/1/20 88187 TC 1.08 3/1/20 88187 1.08 3/1/20 88188 26 1.83 3/1/20 88188 TC 1.83 3/1/20 88188 1.83 3/1/20 88189 26 2.45 3/1/20 88189 TC 2.45 3/1/20 88189 2.45 3/1/20 88291 26 0.94 3/1/20 88291 TC 0.94 3/1/20 88291 0.94 3/1/20 88300 26 0.13 3/1/20 88300 TC 0.32 3/1/20 88300 0.45 3/1/20 88302 26 0.2 3/1/20 88302 TC 0.67 3/1/20 88302 0.87 3/1/20 88304 26 0.33 3/1/20 88304 TC 0.81 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 66 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

88304 1.14 3/1/20 88305 26 1.1 3/1/20 88305 TC 0.85 3/1/20 88305 1.95 3/1/20 88307 26 2.41 3/1/20 88307 TC 5.18 3/1/20 88307 7.59 3/1/20 88309 26 4.26 3/1/20 88309 TC 7.27 3/1/20 88309 11.53 3/1/20 88311 26 0.36 3/1/20 88311 TC 0.25 3/1/20 88311 0.61 3/1/20 88312 26 0.77 3/1/20 88312 TC 2.06 3/1/20 88312 2.83 3/1/20 88313 26 0.35 3/1/20 88313 TC 1.7 3/1/20 88313 2.05 3/1/20 88314 26 0.65 3/1/20 88314 TC 1.95 3/1/20 88314 2.6 3/1/20 88319 26 0.77 3/1/20 88319 TC 1.97 3/1/20 88319 2.74 3/1/20 88321 26 2.42 3/1/20 88321 TC 2.42 3/1/20

88321 2.42 3/1/20

88323 26 2.53 3/1/20 88323 TC 0.75 3/1/20 88323 3.28 3/1/20 88325 26 4.29 3/1/20 88325 TC 4.29 3/1/20 88325 4.29 3/1/20 88329 26 1.04 3/1/20 88329 TC 1.04 3/1/20 88329 1.04 3/1/20 88331 26 1.82 3/1/20 88331 TC 0.93 3/1/20 88331 2.75 3/1/20 88332 26 0.9 3/1/20 88332 TC 0.61 3/1/20 88332 1.51 3/1/20 88333 26 1.82 3/1/20 88333 TC 0.71 3/1/20 88333 2.53 3/1/20 88334 26 1.11 3/1/20 88334 TC 0.47 3/1/20 88334 1.58 3/1/20 88341 26 0.83 3/1/20 88341 TC 1.79 3/1/20 88341 2.62 3/1/20 88342 26 1.03 3/1/20 88342 TC 1.98 3/1/20 88342 3.01 3/1/20 88344 26 1.12 3/1/20 88344 TC 3.72 3/1/20 88344 4.84 3/1/20 88346 26 1.05 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

88346 TC 2.06 3/1/20 88346 3.11 3/1/20 88348 26 2.21 3/1/20 88348 TC 7.94 3/1/20 88348 10.15 3/1/20 88350 26 0.83 3/1/20 88350 TC 1.35 3/1/20 88350 2.18 3/1/20 88355 26 2.37 3/1/20 88355 TC 1.38 3/1/20 88355 3.75 3/1/20 88356 26 3.63 3/1/20 88356 TC 2.71 3/1/20 88356 6.34 3/1/20 88358 26 1.45 3/1/20 88358 TC 2.16 3/1/20 88358 3.61 3/1/20 88360 26 1.23 3/1/20 88360 TC 2.37 3/1/20 88360 3.6 3/1/20 88361 26 1.32 3/1/20 88361 TC 2.4 3/1/20 88361 3.72 3/1/20 88362 26 3.22 3/1/20 88362 TC 2.7 3/1/20 88362 5.92 3/1/20 88363 26 0.57 3/1/20

88363 TC 0.57 3/1/20

88363 0.57 3/1/20 88364 26 1.01 3/1/20 88364 TC 2.73 3/1/20 88364 3.74 3/1/20 88365 26 1.27 3/1/20 88365 TC 3.72 3/1/20 88365 4.99 3/1/20 88366 26 1.8 3/1/20 88366 TC 5.64 3/1/20 88366 7.44 3/1/20 88367 26 1 3/1/20 88367 TC 2.08 3/1/20 88367 3.08 3/1/20 88368 26 1.21 3/1/20 88368 TC 2.38 3/1/20 88368 3.59 3/1/20 88369 26 0.94 3/1/20 88369 TC 2.2 3/1/20 88369 3.14 3/1/20 88371 26 0.57 3/1/20 88372 26 0.52 3/1/20 88373 26 0.78 3/1/20 88373 TC 1.33 3/1/20 88373 2.11 3/1/20 88374 26 1.28 3/1/20 88374 TC 7.9 3/1/20 88374 9.18 3/1/20 88375 26 1.42 3/1/20 88375 TC 1.42 3/1/20 88375 1.42 3/1/20 88377 26 1.86 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 67 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

88377 TC 9.07 3/1/20 88377 10.93 3/1/20 88380 26 1.59 3/1/20 88380 TC 2.19 3/1/20 88380 3.78 3/1/20 88381 26 0.73 3/1/20 88381 TC 3.61 3/1/20 88381 4.34 3/1/20 88387 26 0.81 3/1/20 88387 TC 0.19 3/1/20 88387 1 3/1/20 88388 26 0.69 3/1/20 88388 TC 0.31 3/1/20 88388 1 3/1/20 89049 26 1.77 3/1/20 89049 TC 1.77 3/1/20 89049 1.77 3/1/20 89060 26 0.52 3/1/20 89220 26 0.46 3/1/20 89220 TC 0.46 3/1/20 89220 0.46 3/1/20 89230 26 0.08 3/1/20 89230 TC 0.08 3/1/20 89230 0.08 3/1/20 90785 0.39 3/1/20 90791 3.54 3/1/20 90792 4.01 3/1/20

90832 1.76 3/1/20

90833 1.84 3/1/20 90834 2.35 3/1/20 90836 2.33 3/1/20 90837 3.53 3/1/20 90838 3.08 3/1/20 90839 3.69 3/1/20 90840 1.76 3/1/20 90845 2.52 3/1/20 90846 2.85 3/1/20 90847 2.96 3/1/20 90849 0.87 3/1/20 90853 0.7 3/1/20 90863 0.7 3/1/20 90865 3.59 3/1/20 90870 3.12 3/1/20 90875 1.73 3/1/20 90876 2.74 3/1/20 90880 2.58 3/1/20 90885 1.41 3/1/20 90887 2.14 3/1/20 90901 0.57 3/1/20 90911 1.26 3/1/20 90912 1.26 3/1/20 90913 0.7 3/1/20 90935 2.07 3/1/20 90937 2.95 3/1/20 90945 2.42 3/1/20 90947 3.51 3/1/20 90951 26.63 3/1/20 90954 22.96 3/1/20 90955 12.93 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

90956 9 3/1/20 90957 18.18 3/1/20 90958 12.34 3/1/20 90959 8.4 3/1/20 90960 8.02 3/1/20 90961 6.74 3/1/20 90962 5.21 3/1/20 90963 15.43 3/1/20 90964 13.47 3/1/20 90965 12.83 3/1/20 90966 6.72 3/1/20 90967 0.51 3/1/20 90968 0.45 3/1/20 90969 0.43 3/1/20 90970 0.22 3/1/20 90997 2.53 3/1/20 91010 26 1.91 3/1/20 91010 TC 3.47 3/1/20 91010 5.38 3/1/20 91013 26 0.27 3/1/20 91013 TC 0.46 3/1/20 91013 0.73 3/1/20 91020 26 2.13 3/1/20 91020 TC 4.88 3/1/20 91020 7.01 3/1/20 91022 26 2.13 3/1/20 91022 TC 2.66 3/1/20

91022 4.79 3/1/20

91030 26 1.35 3/1/20 91030 TC 2.56 3/1/20 91030 3.91 3/1/20 91034 26 1.45 3/1/20 91034 TC 3.94 3/1/20 91034 5.39 3/1/20 91035 26 2.38 3/1/20 91035 TC 11.3 3/1/20 91035 13.68 3/1/20 91037 26 1.45 3/1/20 91037 TC 3.21 3/1/20 91037 4.66 3/1/20 91038 26 1.63 3/1/20 91038 TC 10.93 3/1/20 91038 12.56 3/1/20 91040 26 1.45 3/1/20 91040 TC 12.1 3/1/20 91040 13.55 3/1/20 91065 26 0.29 3/1/20 91065 TC 1.84 3/1/20 91065 2.13 3/1/20 91110 26 3.68 3/1/20 91110 TC 21.13 3/1/20 91110 24.81 3/1/20 91111 26 1.49 3/1/20 91111 TC 21.13 3/1/20 91111 22.62 3/1/20 91112 26 3.1 3/1/20 91112 TC 32.71 3/1/20 91112 35.81 3/1/20 91117 26 3.96 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 68 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

91117 TC 3.96 3/1/20 91117 3.96 3/1/20 91120 26 1.42 3/1/20 91120 TC 11.51 3/1/20 91120 12.93 3/1/20 91122 26 2.58 3/1/20 91122 TC 4.27 3/1/20 91122 6.85 3/1/20 91132 26 0.77 3/1/20 91132 TC 6.03 3/1/20 91132 6.8 3/1/20 91133 26 0.98 3/1/20 91133 TC 6.45 3/1/20 91133 7.43 3/1/20 91200 26 0.4 3/1/20 91200 TC 0.7 3/1/20 91200 1.1 3/1/20 92002 1.36 3/1/20 92004 2.81 3/1/20 92012 1.49 3/1/20 92014 2.25 3/1/20 92015 0.55 3/1/20 92018 4.13 3/1/20 92019 2.05 3/1/20 92020 0.6 3/1/20 92025 26 0.57 3/1/20 92025 TC 0.5 3/1/20

92025 1.07 3/1/20

92060 26 1.08 3/1/20 92060 TC 0.74 3/1/20 92060 1.82 3/1/20 92065 26 0.51 3/1/20 92065 TC 1 3/1/20 92065 1.51 3/1/20 92071 0.95 3/1/20 92072 2.84 3/1/20 92081 26 0.46 3/1/20 92081 TC 0.5 3/1/20 92081 0.96 3/1/20 92082 26 0.61 3/1/20 92082 TC 0.74 3/1/20 92082 1.35 3/1/20 92083 26 0.79 3/1/20 92083 TC 1.02 3/1/20 92083 1.81 3/1/20 92100 0.96 3/1/20 92132 26 0.47 3/1/20 92132 TC 0.42 3/1/20 92132 0.89 3/1/20 92133 26 0.63 3/1/20 92133 TC 0.42 3/1/20 92133 1.05 3/1/20 92134 26 0.73 3/1/20 92134 TC 0.43 3/1/20 92134 1.16 3/1/20 92136 26 0.89 3/1/20 92136 TC 1.09 3/1/20 92136 1.98 3/1/20 92145 26 0.27 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

92145 TC 0.22 3/1/20 92145 0.49 3/1/20 92201 0.65 3/1/20 92202 0.42 3/1/20 92225 0.61 3/1/20 92226 0.54 3/1/20 92227 26 0.4 3/1/20 92227 TC 0.4 3/1/20 92227 0.4 3/1/20 92228 26 0.59 3/1/20 92228 TC 0.38 3/1/20 92228 0.97 3/1/20 92230 0.95 3/1/20 92235 26 1.23 3/1/20 92235 TC 1.36 3/1/20 92235 2.59 3/1/20 92240 26 1.35 3/1/20 92240 TC 4.48 3/1/20 92240 5.83 3/1/20 92242 26 1.56 3/1/20 92242 TC 4.95 3/1/20 92242 6.51 3/1/20 92250 26 0.62 3/1/20 92250 TC 0.81 3/1/20 92250 1.43 3/1/20 92260 0.31 3/1/20 92265 26 1.33 3/1/20

92265 TC 1.15 3/1/20

92265 2.48 3/1/20 92270 26 1.2 3/1/20 92270 TC 1.5 3/1/20 92270 2.7 3/1/20 92273 26 1.06 3/1/20 92273 TC 2.72 3/1/20 92273 3.78 3/1/20 92274 26 0.94 3/1/20 92274 TC 1.62 3/1/20 92274 2.56 3/1/20 92283 26 0.26 3/1/20 92283 TC 1.26 3/1/20 92283 1.52 3/1/20 92284 26 0.36 3/1/20 92284 TC 1.38 3/1/20 92284 1.74 3/1/20 92285 26 0.09 3/1/20 92285 TC 0.52 3/1/20 92285 0.61 3/1/20 92286 26 0.63 3/1/20 92286 TC 0.47 3/1/20 92286 1.1 3/1/20 92287 26 1.33 3/1/20 92287 TC 2.8 3/1/20 92287 4.13 3/1/20 92310 1.69 3/1/20 92311 1.57 3/1/20 92312 1.81 3/1/20 92313 1.31 3/1/20 92314 1 3/1/20 92315 0.62 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

92316 0.93 3/1/20 92317 0.62 3/1/20 92325 1.24 3/1/20 92326 1.05 3/1/20 92340 0.53 3/1/20 92341 0.68 3/1/20 92342 0.77 3/1/20 92352 0.53 3/1/20 92353 0.72 3/1/20 92354 0.38 3/1/20 92355 0.59 3/1/20 92358 0.32 3/1/20 92370 0.46 3/1/20 92371 0.33 3/1/20 92502 2.73 3/1/20 92504 0.27 3/1/20 92507 2.23 3/1/20 92508 0.67 3/1/20 92511 1.08 3/1/20 92512 0.8 3/1/20 92516 0.65 3/1/20 92520 1.15 3/1/20 92521 3.21 3/1/20 92522 2.6 3/1/20 92523 5.54 3/1/20 92524 2.51 3/1/20 92526 2.44 3/1/20

92537 26 0.9 3/1/20

92537 TC 0.26 3/1/20 92537 1.16 3/1/20 92538 26 0.45 3/1/20 92538 TC 0.15 3/1/20 92538 0.6 3/1/20 92540 26 2.25 3/1/20 92540 TC 0.7 3/1/20 92540 2.95 3/1/20 92541 26 0.6 3/1/20 92541 TC 0.11 3/1/20 92541 0.71 3/1/20 92542 26 0.72 3/1/20 92542 TC 0.1 3/1/20 92542 0.82 3/1/20 92544 26 0.41 3/1/20 92544 TC 0.08 3/1/20 92544 0.49 3/1/20 92545 26 0.38 3/1/20 92545 TC 0.08 3/1/20 92545 0.46 3/1/20 92546 26 0.43 3/1/20 92546 TC 2.52 3/1/20 92546 2.95 3/1/20 92547 26 0.21 3/1/20 92547 TC 0.21 3/1/20 92547 0.21 3/1/20 92548 26 0.74 3/1/20 92548 TC 1.98 3/1/20 92548 2.72 3/1/20 92549 26 1.28 3/1/20 92549 TC 0.52 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

92549 1.8 3/1/20 92550 26 0.62 3/1/20 92550 TC 0.62 3/1/20 92550 0.62 3/1/20 92551 26 0.33 3/1/20 92551 TC 0.33 3/1/20 92551 0.33 3/1/20 92552 26 0.89 3/1/20 92552 TC 0.89 3/1/20 92552 0.89 3/1/20 92553 26 1.08 3/1/20 92553 TC 1.08 3/1/20 92553 1.08 3/1/20 92555 26 0.68 3/1/20 92555 TC 0.68 3/1/20 92555 0.68 3/1/20 92556 26 1.07 3/1/20 92556 TC 1.07 3/1/20 92556 1.07 3/1/20 92557 26 0.93 3/1/20 92557 TC 0.93 3/1/20 92557 0.93 3/1/20 92558 0.25 3/1/20 92561 26 1.1 3/1/20 92561 TC 1.1 3/1/20 92561 1.1 3/1/20 92562 26 1.28 3/1/20

92562 TC 1.28 3/1/20

92562 1.28 3/1/20 92563 26 0.87 3/1/20 92563 TC 0.87 3/1/20 92563 0.87 3/1/20 92564 26 0.71 3/1/20 92564 TC 0.71 3/1/20 92564 0.71 3/1/20 92565 26 0.43 3/1/20 92565 TC 0.43 3/1/20 92565 0.43 3/1/20 92567 26 0.31 3/1/20 92567 TC 0.31 3/1/20 92567 0.31 3/1/20 92568 26 0.44 3/1/20 92568 TC 0.44 3/1/20 92568 0.44 3/1/20 92570 26 0.85 3/1/20 92570 TC 0.85 3/1/20 92570 0.85 3/1/20 92571 26 0.76 3/1/20 92571 TC 0.76 3/1/20 92571 0.76 3/1/20 92572 26 1.21 3/1/20 92572 TC 1.21 3/1/20 92572 1.21 3/1/20 92575 26 1.79 3/1/20 92575 TC 1.79 3/1/20 92575 1.79 3/1/20 92576 26 1.03 3/1/20 92576 TC 1.03 3/1/20 92576 1.03 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 70 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

92577 26 0.39 3/1/20 92577 TC 0.39 3/1/20 92577 0.39 3/1/20 92579 26 1.09 3/1/20 92579 TC 1.09 3/1/20 92579 1.09 3/1/20 92582 26 2.06 3/1/20 92582 TC 2.06 3/1/20 92582 2.06 3/1/20 92583 26 1.35 3/1/20 92583 TC 1.35 3/1/20 92583 1.35 3/1/20 92584 26 2.09 3/1/20 92584 TC 2.09 3/1/20 92584 2.09 3/1/20 92596 26 1.89 3/1/20 92596 TC 1.89 3/1/20 92596 1.89 3/1/20 92597 26 2.06 3/1/20 92597 TC 2.06 3/1/20 92597 2.06 3/1/20 92601 26 3.57 3/1/20 92601 TC 3.57 3/1/20 92601 3.57 3/1/20 92602 26 2.02 3/1/20 92602 TC 2.02 3/1/20 92602 2.02 3/1/20

92603 26 3.47 3/1/20

92603 TC 3.47 3/1/20 92603 3.47 3/1/20 92604 26 1.94 3/1/20 92604 TC 1.94 3/1/20 92604 1.94 3/1/20 92605 2.53 3/1/20 92606 2.02 3/1/20 92607 3.69 3/1/20 92608 1.47 3/1/20 92609 3.08 3/1/20 92610 2.06 3/1/20 92611 2.55 3/1/20 92612 26 1.94 3/1/20 92612 TC 1.94 3/1/20 92612 1.94 3/1/20 92613 26 1.07 3/1/20 92613 TC 1.07 3/1/20 92613 1.07 3/1/20 92614 26 1.9 3/1/20 92614 TC 1.9 3/1/20 92614 1.9 3/1/20 92615 26 0.94 3/1/20 92615 TC 0.94 3/1/20 92615 0.94 3/1/20 92616 26 2.84 3/1/20 92616 TC 2.84 3/1/20 92616 2.84 3/1/20 92617 26 1.18 3/1/20 92617 TC 1.18 3/1/20 92617 1.18 3/1/20 92618 0.94 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

92620 2.32 3/1/20 92621 0.54 3/1/20 92625 26 1.78 3/1/20 92625 TC 1.78 3/1/20 92625 1.78 3/1/20 92626 26 2.16 3/1/20 92626 TC 2.16 3/1/20 92626 2.16 3/1/20 92627 26 0.51 3/1/20 92627 TC 0.51 3/1/20 92627 0.51 3/1/20 92640 26 2.73 3/1/20 92640 TC 2.73 3/1/20 92640 2.73 3/1/20 92920 15.49 3/1/20 92924 18.48 3/1/20 92928 17.24 3/1/20 92933 19.34 3/1/20 92937 17.23 3/1/20 92941 19.39 3/1/20 92943 19.38 3/1/20 92950 5.35 3/1/20 92953 0.03 3/1/20 92960 3.13 3/1/20 92961 7.23 3/1/20 92970 5.52 3/1/20 92971 2.91 3/1/20

92973 5.15 3/1/20

92974 4.72 3/1/20 92975 10.98 3/1/20 92977 1.56 3/1/20 92978 26 2.79 3/1/20 92979 26 2.22 3/1/20 92986 38.38 3/1/20 92987 39.59 3/1/20 92990 31.62 3/1/20 92997 19.09 3/1/20 92998 9.44 3/1/20 93000 26 0.48 3/1/20 93000 TC 0.48 3/1/20 93000 0.48 3/1/20 93005 26 0.24 3/1/20 93005 TC 0.24 3/1/20 93005 0.24 3/1/20 93010 26 0.24 3/1/20 93010 TC 0.24 3/1/20 93010 0.24 3/1/20 93015 26 2.01 3/1/20 93015 TC 2.01 3/1/20 93015 2.01 3/1/20 93016 26 0.63 3/1/20 93016 TC 0.63 3/1/20 93016 0.63 3/1/20 93017 26 0.96 3/1/20 93017 TC 0.96 3/1/20 93017 0.96 3/1/20 93018 26 0.42 3/1/20 93018 TC 0.42 3/1/20 93018 0.42 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 71 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

93024 26 1.62 3/1/20 93024 TC 1.5 3/1/20 93024 3.12 3/1/20 93025 26 1.05 3/1/20 93025 TC 3.18 3/1/20 93025 4.23 3/1/20 93040 26 0.36 3/1/20 93040 TC 0.36 3/1/20 93040 0.36 3/1/20 93041 26 0.16 3/1/20 93041 TC 0.16 3/1/20 93041 0.16 3/1/20 93042 26 0.2 3/1/20 93042 TC 0.2 3/1/20 93042 0.2 3/1/20 93050 26 0.24 3/1/20 93050 TC 0.22 3/1/20 93050 0.46 3/1/20 93224 26 2.51 3/1/20 93224 TC 2.51 3/1/20 93224 2.51 3/1/20 93225 26 0.73 3/1/20 93225 TC 0.73 3/1/20 93225 0.73 3/1/20 93226 26 1.03 3/1/20 93226 TC 1.03 3/1/20 93226 1.03 3/1/20

93227 26 0.75 3/1/20

93227 TC 0.75 3/1/20 93227 0.75 3/1/20 93228 26 0.74 3/1/20 93228 TC 0.74 3/1/20 93228 0.74 3/1/20 93229 26 19.95 3/1/20 93229 TC 19.95 3/1/20 93229 19.95 3/1/20 93260 26 1.22 3/1/20 93260 TC 0.71 3/1/20 93260 1.93 3/1/20 93261 26 1.06 3/1/20 93261 TC 0.71 3/1/20 93261 1.77 3/1/20 93264 1.02 3/1/20 93268 26 5.7 3/1/20 93268 TC 5.7 3/1/20 93268 5.7 3/1/20 93270 26 0.26 3/1/20 93270 TC 0.26 3/1/20 93270 0.26 3/1/20 93271 26 4.72 3/1/20 93271 TC 4.72 3/1/20 93271 4.72 3/1/20 93272 26 0.72 3/1/20 93272 TC 0.72 3/1/20 93272 0.72 3/1/20 93278 26 0.36 3/1/20 93278 TC 0.51 3/1/20 93278 0.87 3/1/20 93279 26 0.92 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

93279 TC 0.64 3/1/20 93279 1.56 3/1/20 93280 26 1.09 3/1/20 93280 TC 0.74 3/1/20 93280 1.83 3/1/20 93281 26 1.22 3/1/20 93281 TC 0.75 3/1/20 93281 1.97 3/1/20 93282 26 1.21 3/1/20 93282 TC 0.69 3/1/20 93282 1.9 3/1/20 93283 26 1.64 3/1/20 93283 TC 0.75 3/1/20 93283 2.39 3/1/20 93284 26 1.79 3/1/20 93284 TC 0.8 3/1/20 93284 2.59 3/1/20 93285 26 0.75 3/1/20 93285 TC 0.62 3/1/20 93285 1.37 3/1/20 93286 26 0.43 3/1/20 93286 TC 0.56 3/1/20 93286 0.99 3/1/20 93287 26 0.66 3/1/20 93287 TC 0.56 3/1/20 93287 1.22 3/1/20 93288 26 0.61 3/1/20

93288 TC 0.64 3/1/20

93288 1.25 3/1/20 93289 26 1.06 3/1/20 93289 TC 0.64 3/1/20 93289 1.7 3/1/20 93290 26 0.62 3/1/20 93290 TC 0.57 3/1/20 93290 1.19 3/1/20 93291 26 0.52 3/1/20 93291 TC 0.55 3/1/20 93291 1.07 3/1/20 93292 26 0.61 3/1/20 93292 TC 0.53 3/1/20 93292 1.14 3/1/20 93293 26 0.43 3/1/20 93293 TC 1.05 3/1/20 93293 1.48 3/1/20 93294 26 0.87 3/1/20 93294 TC 0.87 3/1/20 93294 0.87 3/1/20 93295 26 1.26 3/1/20 93295 TC 1.26 3/1/20 93295 1.26 3/1/20 93296 26 0.72 3/1/20 93296 TC 0.72 3/1/20 93296 0.72 3/1/20 93297 26 0.75 3/1/20 93297 TC 0.75 3/1/20 93297 0.75 3/1/20 93298 26 0.75 3/1/20 93298 TC 0.75 3/1/20 93298 0.75 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 72 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

93303 26 1.81 3/1/20 93303 TC 4.84 3/1/20 93303 6.65 3/1/20 93304 26 1.04 3/1/20 93304 TC 3.49 3/1/20 93304 4.53 3/1/20 93306 26 2.08 3/1/20 93306 TC 3.76 3/1/20 93306 5.84 3/1/20 93307 26 1.28 3/1/20 93307 TC 2.69 3/1/20 93307 3.97 3/1/20 93308 26 0.73 3/1/20 93308 TC 2.05 3/1/20 93308 2.78 3/1/20 93312 26 3.11 3/1/20 93312 TC 3.86 3/1/20 93312 6.97 3/1/20 93313 26 0.33 3/1/20 93313 TC 0.33 3/1/20 93313 0.33 3/1/20 93314 26 2.61 3/1/20 93314 TC 4.12 3/1/20 93314 6.73 3/1/20 93315 26 3.66 3/1/20 93315 TC 13.8 3/1/20 93315 17.46 3/1/20

93316 26 0.79 3/1/20

93316 TC 0.79 3/1/20 93316 0.79 3/1/20 93317 26 2.64 3/1/20 93318 26 2.98 3/1/20 93318 TC 13.8 3/1/20 93318 16.78 3/1/20 93320 26 0.52 3/1/20 93320 TC 0.99 3/1/20 93320 1.51 3/1/20 93321 26 0.21 3/1/20 93321 TC 0.55 3/1/20 93321 0.76 3/1/20 93325 26 0.09 3/1/20 93325 TC 0.62 3/1/20 93325 0.71 3/1/20 93350 26 2.02 3/1/20 93350 TC 3.29 3/1/20 93350 5.31 3/1/20 93351 26 2.42 3/1/20 93351 TC 4.15 3/1/20 93351 6.57 3/1/20 93352 26 0.95 3/1/20 93352 TC 0.95 3/1/20 93352 0.95 3/1/20 93355 26 6.57 3/1/20 93355 TC 6.57 3/1/20 93355 6.57 3/1/20 93356 26 0.34 3/1/20 93356 TC 0.34 3/1/20 93356 0.34 3/1/20 93451 26 3.79 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

93451 TC 18.35 3/1/20 93451 22.14 3/1/20 93452 26 6.91 3/1/20 93452 TC 17.69 3/1/20 93452 24.6 3/1/20 93453 26 9.28 3/1/20 93453 TC 22.64 3/1/20 93453 31.92 3/1/20 93454 26 7.01 3/1/20 93454 TC 17.84 3/1/20 93454 24.85 3/1/20 93455 26 8.17 3/1/20 93455 TC 20.47 3/1/20 93455 28.64 3/1/20 93456 26 9.11 3/1/20 93456 TC 22.36 3/1/20 93456 31.47 3/1/20 93457 26 10.24 3/1/20 93457 TC 24.94 3/1/20 93457 35.18 3/1/20 93458 26 8.65 3/1/20 93458 TC 20.85 3/1/20 93458 29.5 3/1/20 93459 26 9.79 3/1/20 93459 TC 22.61 3/1/20 93459 32.4 3/1/20 93460 26 10.95 3/1/20

93460 TC 24.44 3/1/20

93460 35.39 3/1/20 93461 26 12.12 3/1/20 93461 TC 27.95 3/1/20 93461 40.07 3/1/20 93462 26 6.11 3/1/20 93462 TC 6.11 3/1/20 93462 6.11 3/1/20 93463 26 2.82 3/1/20 93463 TC 2.82 3/1/20 93463 2.82 3/1/20 93464 26 2.5 3/1/20 93464 TC 4.54 3/1/20 93464 7.04 3/1/20 93503 2.55 3/1/20 93505 26 6.4 3/1/20 93505 TC 13.55 3/1/20 93505 19.95 3/1/20 93530 26 5.97 3/1/20 93531 26 12.39 3/1/20 93532 26 15.47 3/1/20 93533 26 10.33 3/1/20 93561 26 1.31 3/1/20 93562 26 1.06 3/1/20 93563 1.69 3/1/20 93564 1.79 3/1/20 93565 1.31 3/1/20 93566 1.35 3/1/20 93567 1.53 3/1/20 93568 1.38 3/1/20 93571 26 2.24 3/1/20 93572 26 1.81 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 73 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

93580 28.45 3/1/20 93581 38.77 3/1/20 93582 19.42 3/1/20 93583 21.64 3/1/20 93590 31.2 3/1/20 93591 25.7 3/1/20 93592 11.39 3/1/20 93600 26 3.45 3/1/20 93602 26 3.38 3/1/20 93603 26 3.39 3/1/20 93609 26 8.1 3/1/20 93610 26 4.77 3/1/20 93612 26 4.72 3/1/20 93613 26 8.63 3/1/20 93613 TC 8.63 3/1/20 93613 8.63 3/1/20 93615 26 1.09 3/1/20 93616 26 1.71 3/1/20 93618 26 6.43 3/1/20 93619 26 11.37 3/1/20 93620 26 18.27 3/1/20 93621 26 3.39 3/1/20 93622 26 5.02 3/1/20 93623 26 4.61 3/1/20 93624 26 7.04 3/1/20 93631 26 11.49 3/1/20 93640 26 5.2 3/1/20

93641 26 9.1 3/1/20

93642 26 7.46 3/1/20 93642 TC 2.32 3/1/20 93642 9.78 3/1/20 93644 26 4.18 3/1/20 93644 TC 1.47 3/1/20 93644 5.65 3/1/20 93650 17.2 3/1/20 93653 26 24.36 3/1/20 93653 TC 24.36 3/1/20 93653 24.36 3/1/20 93654 26 32.6 3/1/20 93654 TC 32.6 3/1/20 93654 32.6 3/1/20 93655 12.4 3/1/20 93656 32.7 3/1/20 93657 12.38 3/1/20 93660 26 2.67 3/1/20 93660 TC 1.84 3/1/20 93660 4.51 3/1/20 93662 26 4.07 3/1/20 93668 26 0.5 3/1/20 93668 TC 0.5 3/1/20 93668 0.5 3/1/20 93701 26 0.71 3/1/20 93701 TC 0.71 3/1/20 93701 0.71 3/1/20 93702 26 3.57 3/1/20 93702 TC 3.57 3/1/20 93702 3.57 3/1/20 93724 26 6.95 3/1/20 93724 TC 0.94 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

93724 7.89 3/1/20 93740 26 0.23 3/1/20 93740 TC 0.23 3/1/20 93740 0.23 3/1/20 93750 26 1.32 3/1/20 93750 TC 1.32 3/1/20 93750 1.32 3/1/20 93770 26 0.23 3/1/20 93770 TC 0.23 3/1/20 93770 0.23 3/1/20 93784 26 1.51 3/1/20 93784 TC 1.51 3/1/20 93784 1.51 3/1/20 93786 26 0.83 3/1/20 93786 TC 0.83 3/1/20 93786 0.83 3/1/20 93788 26 0.15 3/1/20 93788 TC 0.15 3/1/20 93788 0.15 3/1/20 93790 26 0.53 3/1/20 93790 TC 0.53 3/1/20 93790 0.53 3/1/20 93792 1.48 3/1/20 93793 0.34 3/1/20 93797 0.25 3/1/20 93798 0.4 3/1/20 93880 26 1.14 3/1/20

93880 TC 4.56 3/1/20

93880 5.7 3/1/20 93882 26 0.71 3/1/20 93882 TC 2.93 3/1/20 93882 3.64 3/1/20 93886 26 1.34 3/1/20 93886 TC 6.33 3/1/20 93886 7.67 3/1/20 93888 26 0.74 3/1/20 93888 TC 3.12 3/1/20 93888 3.86 3/1/20 93890 26 1.46 3/1/20 93890 TC 6.36 3/1/20 93890 7.82 3/1/20 93892 26 1.71 3/1/20 93892 TC 3.12 3/1/20 93892 4.83 3/1/20 93893 26 1.71 3/1/20 93893 TC 3.12 3/1/20 93893 4.83 3/1/20 93922 26 0.36 3/1/20 93922 TC 2.08 3/1/20 93922 2.44 3/1/20 93923 26 0.63 3/1/20 93923 TC 3.15 3/1/20 93923 3.78 3/1/20 93924 26 0.7 3/1/20 93924 TC 3.97 3/1/20 93924 4.67 3/1/20 93925 26 1.12 3/1/20 93925 TC 6.13 3/1/20 93925 7.25 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 74 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

93926 26 0.69 3/1/20 93926 TC 3.12 3/1/20 93926 3.81 3/1/20 93930 26 1.13 3/1/20 93930 TC 4.69 3/1/20 93930 5.82 3/1/20 93931 26 0.7 3/1/20 93931 TC 2.93 3/1/20 93931 3.63 3/1/20 93970 26 0.98 3/1/20 93970 TC 4.54 3/1/20 93970 5.52 3/1/20 93971 26 0.64 3/1/20 93971 TC 2.78 3/1/20 93971 3.42 3/1/20 93975 26 1.64 3/1/20 93975 TC 6.24 3/1/20 93975 7.88 3/1/20 93976 26 1.13 3/1/20 93976 TC 3.12 3/1/20 93976 4.25 3/1/20 93978 26 1.12 3/1/20 93978 TC 4.22 3/1/20 93978 5.34 3/1/20 93979 26 0.7 3/1/20 93979 TC 2.7 3/1/20 93979 3.4 3/1/20

93980 26 1.76 3/1/20

93980 TC 1.77 3/1/20 93980 3.53 3/1/20 93981 26 0.62 3/1/20 93981 TC 1.53 3/1/20 93981 2.15 3/1/20 93985 26 1.1 3/1/20 93985 TC 6.43 3/1/20 93985 7.53 3/1/20 93986 26 0.71 3/1/20 93986 TC 3.66 3/1/20 93986 4.37 3/1/20 93990 26 0.7 3/1/20 93990 TC 3.13 3/1/20 93990 3.83 3/1/20 94002 2.64 3/1/20 94003 1.89 3/1/20 94004 1.4 3/1/20 94005 2.61 3/1/20 94010 26 0.24 3/1/20 94010 TC 0.76 3/1/20 94010 1 3/1/20 94011 26 2.48 3/1/20 94011 TC 2.48 3/1/20 94011 2.48 3/1/20 94012 26 4.02 3/1/20 94012 TC 4.02 3/1/20 94012 4.02 3/1/20 94013 26 0.55 3/1/20 94013 TC 0.55 3/1/20 94013 0.55 3/1/20 94014 26 1.58 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

94014 TC 1.58 3/1/20 94014 1.58 3/1/20 94015 26 0.86 3/1/20 94015 TC 0.86 3/1/20 94015 0.86 3/1/20 94016 26 0.72 3/1/20 94016 TC 0.72 3/1/20 94016 0.72 3/1/20 94060 26 0.37 3/1/20 94060 TC 1.31 3/1/20 94060 1.68 3/1/20 94070 26 0.82 3/1/20 94070 TC 0.87 3/1/20 94070 1.69 3/1/20 94150 26 0.11 3/1/20 94150 TC 0.61 3/1/20 94150 0.72 3/1/20 94200 26 0.16 3/1/20 94200 TC 0.62 3/1/20 94200 0.78 3/1/20 94250 26 0.16 3/1/20 94250 TC 0.62 3/1/20 94250 0.78 3/1/20 94375 26 0.42 3/1/20 94375 TC 0.7 3/1/20 94375 1.12 3/1/20 94400 26 0.56 3/1/20

94400 TC 1.05 3/1/20

94400 1.61 3/1/20 94450 26 0.57 3/1/20 94450 TC 1.49 3/1/20 94450 2.06 3/1/20 94452 26 0.41 3/1/20 94452 TC 1.14 3/1/20 94452 1.55 3/1/20 94453 26 0.54 3/1/20 94453 TC 1.6 3/1/20 94453 2.14 3/1/20 94610 1.59 3/1/20 94617 26 0.95 3/1/20 94617 TC 1.71 3/1/20 94617 2.66 3/1/20 94618 26 0.65 3/1/20 94618 TC 0.31 3/1/20 94618 0.96 3/1/20 94621 26 1.96 3/1/20 94621 TC 2.58 3/1/20 94621 4.54 3/1/20 94640 0.51 3/1/20 94644 1.4 3/1/20 94645 0.47 3/1/20 94660 1.09 3/1/20 94662 1.03 3/1/20 94664 0.48 3/1/20 94667 0.71 3/1/20 94668 0.92 3/1/20 94669 0.9 3/1/20 94680 26 0.36 3/1/20 94680 TC 1.21 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 75 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

94680 1.57 3/1/20 94681 26 0.29 3/1/20 94681 TC 1.26 3/1/20 94681 1.55 3/1/20 94690 26 0.11 3/1/20 94690 TC 1.38 3/1/20 94690 1.49 3/1/20 94726 26 0.35 3/1/20 94726 TC 1.17 3/1/20 94726 1.52 3/1/20 94727 26 0.35 3/1/20 94727 TC 0.88 3/1/20 94727 1.23 3/1/20 94728 26 0.36 3/1/20 94728 TC 0.79 3/1/20 94728 1.15 3/1/20 94729 26 0.26 3/1/20 94729 TC 1.3 3/1/20 94729 1.56 3/1/20 94750 26 0.31 3/1/20 94750 TC 2.09 3/1/20 94750 2.4 3/1/20 94760 26 0.07 3/1/20 94760 TC 0.07 3/1/20 94760 0.07 3/1/20 94761 26 0.12 3/1/20 94761 TC 0.12 3/1/20

94761 0.12 3/1/20

94762 26 0.71 3/1/20 94762 TC 0.71 3/1/20 94762 0.71 3/1/20 94770 26 0.21 3/1/20 94770 TC 0.21 3/1/20 94770 0.21 3/1/20 94780 26 0.68 3/1/20 94780 TC 0.68 3/1/20 94780 0.68 3/1/20 94781 26 0.24 3/1/20 94781 TC 0.24 3/1/20 94781 0.24 3/1/20 95004 26 0.12 3/1/20 95004 TC 0.12 3/1/20 95004 0.12 3/1/20 95012 26 0.57 3/1/20 95012 TC 0.57 3/1/20 95012 0.57 3/1/20 95017 26 0.11 3/1/20 95017 TC 0.11 3/1/20 95017 0.11 3/1/20 95018 26 0.21 3/1/20 95018 TC 0.21 3/1/20 95018 0.21 3/1/20 95024 26 0.03 3/1/20 95024 TC 0.03 3/1/20 95024 0.03 3/1/20 95027 26 0.13 3/1/20 95027 TC 0.13 3/1/20 95027 0.13 3/1/20 95028 26 0.37 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

95028 TC 0.37 3/1/20 95028 0.37 3/1/20 95044 26 0.16 3/1/20 95044 TC 0.16 3/1/20 95044 0.16 3/1/20 95052 26 0.19 3/1/20 95052 TC 0.19 3/1/20 95052 0.19 3/1/20 95056 26 1.31 3/1/20 95056 TC 1.31 3/1/20 95056 1.31 3/1/20 95060 26 0.99 3/1/20 95060 TC 0.99 3/1/20 95060 0.99 3/1/20 95065 26 0.74 3/1/20 95065 TC 0.74 3/1/20 95065 0.74 3/1/20 95070 26 0.9 3/1/20 95070 TC 0.9 3/1/20 95070 0.9 3/1/20 95071 26 1.05 3/1/20 95071 TC 1.05 3/1/20 95071 1.05 3/1/20 95076 26 2.15 3/1/20 95076 TC 2.15 3/1/20 95076 2.15 3/1/20 95079 26 1.97 3/1/20

95079 TC 1.97 3/1/20

95079 1.97 3/1/20 95115 0.26 3/1/20 95117 0.3 3/1/20 95144 0.09 3/1/20 95145 0.09 3/1/20 95146 0.09 3/1/20 95147 0.09 3/1/20 95148 0.09 3/1/20 95149 0.09 3/1/20 95165 0.09 3/1/20 95170 0.09 3/1/20 95180 2.96 3/1/20 95249 1.56 3/1/20 95250 26 4.26 3/1/20 95250 TC 4.26 3/1/20 95250 4.26 3/1/20 95251 26 1.01 3/1/20 95251 TC 1.01 3/1/20 95251 1.01 3/1/20 95717 26 2.9 3/1/20 95717 TC 2.9 3/1/20 95717 2.9 3/1/20 95718 26 3.81 3/1/20 95718 TC 3.81 3/1/20 95718 3.81 3/1/20 95719 26 4.5 3/1/20 95719 TC 4.5 3/1/20 95719 4.5 3/1/20 95720 26 5.9 3/1/20 95720 TC 5.9 3/1/20 95720 5.9 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

95721 26 5.92 3/1/20 95721 TC 5.92 3/1/20 95721 5.92 3/1/20 95722 26 7.2 3/1/20 95722 TC 7.2 3/1/20 95722 7.2 3/1/20 95723 26 7.33 3/1/20 95723 TC 7.33 3/1/20 95723 7.33 3/1/20 95724 26 9.18 3/1/20 95724 TC 9.18 3/1/20 95724 9.18 3/1/20 95725 26 8.34 3/1/20 95725 TC 8.34 3/1/20 95725 8.34 3/1/20 95726 26 11.6 3/1/20 95726 TC 11.6 3/1/20 95726 11.6 3/1/20 95782 26 3.58 3/1/20 95782 TC 22.07 3/1/20 95782 25.65 3/1/20 95783 26 3.9 3/1/20 95783 TC 23.41 3/1/20 95783 27.31 3/1/20 95800 26 1.2 3/1/20 95800 TC 3.59 3/1/20 95800 4.79 3/1/20

95801 26 1.19 3/1/20

95801 TC 1.38 3/1/20 95801 2.57 3/1/20 95803 26 1.25 3/1/20 95803 TC 2.81 3/1/20 95803 4.06 3/1/20 95805 26 1.68 3/1/20 95805 TC 10.19 3/1/20 95805 11.87 3/1/20 95806 26 1.41 3/1/20 95806 TC 2.49 3/1/20 95806 3.9 3/1/20 95807 26 1.76 3/1/20 95807 TC 10.39 3/1/20 95807 12.15 3/1/20 95808 26 2.5 3/1/20 95808 TC 16.46 3/1/20 95808 18.96 3/1/20 95810 26 3.45 3/1/20 95810 TC 13.9 3/1/20 95810 17.35 3/1/20 95811 26 3.58 3/1/20 95811 TC 14.61 3/1/20 95811 18.19 3/1/20 95812 26 1.65 3/1/20 95812 TC 7.54 3/1/20 95812 9.19 3/1/20 95813 26 2.48 3/1/20 95813 TC 8.94 3/1/20 95813 11.42 3/1/20 95816 26 1.65 3/1/20 95816 TC 8.62 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

95816 10.27 3/1/20 95819 26 1.65 3/1/20 95819 TC 10.43 3/1/20 95819 12.08 3/1/20 95822 26 1.66 3/1/20 95822 TC 9.24 3/1/20 95822 10.9 3/1/20 95824 26 1.13 3/1/20 95827 26 1.61 3/1/20 95827 TC 15.59 3/1/20 95827 17.2 3/1/20 95829 26 9.69 3/1/20 95829 TC 43.97 3/1/20 95829 53.66 3/1/20 95830 2.64 3/1/20 95831 26 0.42 3/1/20 95831 TC 0.42 3/1/20 95831 0.42 3/1/20 95832 26 0.46 3/1/20 95832 TC 0.46 3/1/20 95832 0.46 3/1/20 95833 26 0.63 3/1/20 95833 TC 0.63 3/1/20 95833 0.63 3/1/20 95834 26 0.89 3/1/20 95834 TC 0.89 3/1/20 95834 0.89 3/1/20

95836 3.14 3/1/20

95851 26 0.22 3/1/20 95851 TC 0.22 3/1/20 95851 0.22 3/1/20 95852 26 0.17 3/1/20 95852 TC 0.17 3/1/20 95852 0.17 3/1/20 95857 26 0.85 3/1/20 95857 TC 0.85 3/1/20 95857 0.85 3/1/20 95860 26 1.47 3/1/20 95860 TC 1.96 3/1/20 95860 3.43 3/1/20 95861 26 2.36 3/1/20 95861 TC 2.54 3/1/20 95861 4.9 3/1/20 95863 26 2.85 3/1/20 95863 TC 3.3 3/1/20 95863 6.15 3/1/20 95864 26 3.05 3/1/20 95864 TC 4.02 3/1/20 95864 7.07 3/1/20 95865 26 2.38 3/1/20 95865 TC 1.87 3/1/20 95865 4.25 3/1/20 95866 26 1.94 3/1/20 95866 TC 1.96 3/1/20 95866 3.9 3/1/20 95867 26 1.21 3/1/20 95867 TC 1.79 3/1/20 95867 3 3/1/20 95868 26 1.81 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 77 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

95868 TC 2.12 3/1/20 95868 3.93 3/1/20 95869 26 0.57 3/1/20 95869 TC 2.1 3/1/20 95869 2.67 3/1/20 95870 26 0.57 3/1/20 95870 TC 2.01 3/1/20 95870 2.58 3/1/20 95872 26 4.41 3/1/20 95872 TC 1.23 3/1/20 95872 5.64 3/1/20 95873 26 0.57 3/1/20 95873 TC 1.56 3/1/20 95873 2.13 3/1/20 95874 26 0.57 3/1/20 95874 TC 1.61 3/1/20 95874 2.18 3/1/20 95875 26 1.69 3/1/20 95875 TC 2.06 3/1/20 95875 3.75 3/1/20 95885 26 0.54 3/1/20 95885 TC 1.19 3/1/20 95885 1.73 3/1/20 95886 26 1.32 3/1/20 95886 TC 1.36 3/1/20 95886 2.68 3/1/20 95887 26 1.08 3/1/20

95887 TC 1.25 3/1/20

95887 2.33 3/1/20 95905 26 0.08 3/1/20 95905 TC 1.72 3/1/20 95905 1.8 3/1/20 95907 26 1.53 3/1/20 95907 TC 1.19 3/1/20 95907 2.72 3/1/20 95908 26 1.93 3/1/20 95908 TC 1.59 3/1/20 95908 3.52 3/1/20 95909 26 2.3 3/1/20 95909 TC 1.9 3/1/20 95909 4.2 3/1/20 95910 26 3.07 3/1/20 95910 TC 2.44 3/1/20 95910 5.51 3/1/20 95911 26 3.83 3/1/20 95911 TC 2.79 3/1/20 95911 6.62 3/1/20 95912 26 4.56 3/1/20 95912 TC 2.88 3/1/20 95912 7.44 3/1/20 95913 26 5.4 3/1/20 95913 TC 3.19 3/1/20 95913 8.59 3/1/20 95921 26 1.29 3/1/20 95921 TC 1.07 3/1/20 95921 2.36 3/1/20 95922 26 1.37 3/1/20 95922 TC 1.33 3/1/20 95922 2.7 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

95923 26 1.31 3/1/20 95923 TC 2.33 3/1/20 95923 3.64 3/1/20 95924 26 2.54 3/1/20 95924 TC 1.71 3/1/20 95924 4.25 3/1/20 95925 26 0.79 3/1/20 95925 TC 2.94 3/1/20 95925 3.73 3/1/20 95926 26 0.78 3/1/20 95926 TC 2.83 3/1/20 95926 3.61 3/1/20 95927 26 0.78 3/1/20 95927 TC 2.96 3/1/20 95927 3.74 3/1/20 95928 26 2.27 3/1/20 95928 TC 3.93 3/1/20 95928 6.2 3/1/20 95929 26 2.28 3/1/20 95929 TC 4.07 3/1/20 95929 6.35 3/1/20 95930 26 0.54 3/1/20 95930 TC 1.4 3/1/20 95930 1.94 3/1/20 95933 26 0.9 3/1/20 95933 TC 1.4 3/1/20 95933 2.3 3/1/20

95937 26 0.98 3/1/20

95937 TC 1.5 3/1/20 95937 2.48 3/1/20 95938 26 1.32 3/1/20 95938 TC 8.47 3/1/20 95938 9.79 3/1/20 95939 26 3.42 3/1/20 95939 TC 11.13 3/1/20 95939 14.55 3/1/20 95940 26 0.93 3/1/20 95940 TC 0.93 3/1/20 95940 0.93 3/1/20 95950 26 2.24 3/1/20 95950 TC 6.03 3/1/20 95950 8.27 3/1/20 95951 26 9.14 3/1/20 95953 26 4.68 3/1/20 95953 TC 7.88 3/1/20 95953 12.56 3/1/20 95954 26 3.3 3/1/20 95954 TC 8.02 3/1/20 95954 11.32 3/1/20 95955 26 1.55 3/1/20 95955 TC 4.4 3/1/20 95955 5.95 3/1/20 95956 26 5.43 3/1/20 95956 TC 35.77 3/1/20 95956 41.2 3/1/20 95957 26 2.95 3/1/20 95957 TC 4.67 3/1/20 95957 7.62 3/1/20 95958 26 6.48 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 78 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

95958 TC 9.86 3/1/20 95958 16.34 3/1/20 95961 26 4.64 3/1/20 95961 TC 4.05 3/1/20 95961 8.69 3/1/20 95962 26 4.95 3/1/20 95962 TC 2.51 3/1/20 95962 7.46 3/1/20 95965 26 12.07 3/1/20 95966 26 6.11 3/1/20 95967 26 5.34 3/1/20 95970 26 0.53 3/1/20 95970 TC 0.53 3/1/20 95970 0.53 3/1/20 95971 26 1.17 3/1/20 95971 TC 1.17 3/1/20 95971 1.17 3/1/20 95972 26 1.19 3/1/20 95972 TC 1.19 3/1/20 95972 1.19 3/1/20 95976 1.14 3/1/20 95977 1.52 3/1/20 95980 26 1.32 3/1/20 95980 TC 1.32 3/1/20 95980 1.32 3/1/20 95981 26 0.51 3/1/20 95981 TC 0.51 3/1/20

95981 0.51 3/1/20

95982 26 1.04 3/1/20 95982 TC 1.04 3/1/20 95982 1.04 3/1/20 95983 1.44 3/1/20 95984 1.26 3/1/20 95990 2.62 3/1/20 95991 1.14 3/1/20 95992 1.07 3/1/20 96000 26 2.72 3/1/20 96000 TC 2.72 3/1/20 96000 2.72 3/1/20 96001 26 3.65 3/1/20 96001 TC 3.65 3/1/20 96001 3.65 3/1/20 96002 26 0.63 3/1/20 96002 TC 0.63 3/1/20 96002 0.63 3/1/20 96003 26 0.49 3/1/20 96003 TC 0.49 3/1/20 96003 0.49 3/1/20 96004 26 3.27 3/1/20 96004 TC 3.27 3/1/20 96004 3.27 3/1/20 96020 26 4.67 3/1/20 96040 1.3 3/1/20 96105 2.96 3/1/20 96110 26 0.28 3/1/20 96110 TC 0.28 3/1/20 96110 0.28 3/1/20 96112 3.61 3/1/20 96113 1.65 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

96116 2.41 3/1/20 96121 2.21 3/1/20 96125 3.12 3/1/20 96127 0.15 3/1/20 96130 3.1 3/1/20 96131 2.36 3/1/20 96132 3.04 3/1/20 96133 2.33 3/1/20 96136 0.7 3/1/20 96137 0.55 3/1/20 96138 1.08 3/1/20 96139 1.08 3/1/20 96146 0.06 3/1/20 96150 0.6 3/1/20 96151 0.6 3/1/20 96152 0.55 3/1/20 96153 0.12 3/1/20 96154 0.53 3/1/20 96155 0.64 3/1/20 96156 2.51 3/1/20 96158 1.71 3/1/20 96159 0.59 3/1/20 96160 0.09 3/1/20 96161 0.09 3/1/20 96164 0.25 3/1/20 96165 0.11 3/1/20 96167 1.83 3/1/20

96168 0.65 3/1/20

96170 2.19 3/1/20 96171 0.8 3/1/20 96360 1.07 3/1/20 96361 0.38 3/1/20 96365 2.02 3/1/20 96366 0.61 3/1/20 96367 0.88 3/1/20 96368 0.59 3/1/20 96369 4.69 3/1/20 96370 0.44 3/1/20 96371 1.84 3/1/20 96372 0.47 3/1/20 96373 0.53 3/1/20 96374 1.1 3/1/20 96375 0.47 3/1/20 96377 0.57 3/1/20 96401 2.24 3/1/20 96402 0.87 3/1/20 96405 0.84 3/1/20 96406 1.31 3/1/20 96409 3.05 3/1/20 96411 1.65 3/1/20 96413 3.97 3/1/20 96415 0.86 3/1/20 96416 3.98 3/1/20 96417 1.92 3/1/20 96420 2.95 3/1/20 96422 4.85 3/1/20 96423 2.24 3/1/20 96425 5.14 3/1/20 96440 3.57 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 79 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

96446 0.79 3/1/20 96450 2.27 3/1/20 96521 4.13 3/1/20 96522 3.38 3/1/20 96523 0.77 3/1/20 96542 1.19 3/1/20 96567 3.5 3/1/20 96570 1.48 3/1/20 96571 0.83 3/1/20 96573 5.7 3/1/20 96574 7.25 3/1/20 96900 0.61 3/1/20 96902 0.59 3/1/20 96904 1.82 3/1/20 96910 3.24 3/1/20 96912 2.75 3/1/20 96913 3.91 3/1/20 96920 1.9 3/1/20 96921 2.14 3/1/20 96922 3.43 3/1/20 96931 26 4.81 3/1/20 96931 TC 4.81 3/1/20 96931 4.81 3/1/20 96932 26 0.48 3/1/20 96932 TC 0.48 3/1/20 96932 0.48 3/1/20 96933 26 1.32 3/1/20

96933 TC 1.32 3/1/20

96933 1.32 3/1/20 96934 26 2.74 3/1/20 96934 TC 2.74 3/1/20 96934 2.74 3/1/20 96935 26 1.26 3/1/20 96935 TC 1.26 3/1/20 96935 1.26 3/1/20 96936 26 1.26 3/1/20 96936 TC 1.26 3/1/20 96936 1.26 3/1/20 97010 0.18 3/1/20 97012 0.42 3/1/20 97014 0.42 3/1/20 97016 0.36 3/1/20 97018 0.2 3/1/20 97022 0.51 3/1/20 97024 0.2 3/1/20 97026 0.18 3/1/20 97028 0.23 3/1/20 97032 0.42 3/1/20 97033 0.59 3/1/20 97034 0.43 3/1/20 97035 0.39 3/1/20 97036 0.99 3/1/20 97110 0.87 3/1/20 97112 0.99 3/1/20 97113 1.1 3/1/20 97116 0.86 3/1/20 97124 0.81 3/1/20 97127 1.21 3/1/20 97129 0.67 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

97130 0.65 3/1/20 97140 0.79 3/1/20 97150 0.52 3/1/20 97161 2.4 3/1/20 97162 2.4 3/1/20 97163 2.4 3/1/20 97164 1.63 3/1/20 97165 2.58 3/1/20 97166 2.58 3/1/20 97167 2.58 3/1/20 97168 1.77 3/1/20 97530 1.13 3/1/20 97533 1.21 3/1/20 97535 0.97 3/1/20 97537 0.93 3/1/20 97542 0.94 3/1/20 97597 0.68 3/1/20 97598 0.32 3/1/20 97605 0.74 3/1/20 97606 0.8 3/1/20 97610 0.48 3/1/20 97750 0.99 3/1/20 97755 1.08 3/1/20 97760 1.35 3/1/20 97761 1.16 3/1/20 97763 1.43 3/1/20 97802 0.96 3/1/20

97803 0.82 3/1/20

97804 0.45 3/1/20 97810 0.87 3/1/20 97811 0.72 3/1/20 97813 0.94 3/1/20 97814 0.79 3/1/20 98925 0.68 3/1/20 98926 1.02 3/1/20 98927 1.35 3/1/20 98928 1.69 3/1/20 98929 2.05 3/1/20 98940 0.64 3/1/20 98941 0.98 3/1/20 98942 1.33 3/1/20 98943 0.67 3/1/20 98960 0.77 3/1/20 98961 0.38 3/1/20 98962 0.28 3/1/20 98966 0.36 3/1/20 98967 0.72 3/1/20 98968 1.08 3/1/20 99091 1.62 3/1/20 99151 0.72 3/1/20 99152 0.35 3/1/20 99153 0.3 3/1/20 99155 2.54 3/1/20 99156 2.24 3/1/20 99157 1.82 3/1/20 99170 2.47 3/1/20 99173 0.08 3/1/20 99174 0.16 3/1/20 99175 0.73 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 80 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

99177 0.13 3/1/20 99183 3.12 3/1/20 99184 6.33 3/1/20 99188 0.29 3/1/20 99195 2.86 3/1/20 99201 0.76 3/1/20 99202 1.43 3/1/20 99203 2.15 3/1/20 99204 3.64 3/1/20 99205 4.75 3/1/20 99211 0.26 3/1/20 99212 0.72 3/1/20 99213 1.44 3/1/20 99214 2.22 3/1/20 99215 3.13 3/1/20 99217 2.06 3/1/20 99218 2.81 3/1/20 99219 3.83 3/1/20 99220 5.23 3/1/20 99221 2.86 3/1/20 99222 3.86 3/1/20 99223 5.7 3/1/20 99224 1.12 3/1/20 99225 2.06 3/1/20 99226 2.95 3/1/20 99231 1.11 3/1/20 99232 2.05 3/1/20

99233 2.93 3/1/20

99234 3.75 3/1/20 99235 4.77 3/1/20 99236 6.13 3/1/20 99238 2.06 3/1/20 99239 3.02 3/1/20 99241 0.92 3/1/20 99242 1.93 3/1/20 99243 2.7 3/1/20 99244 4.34 3/1/20 99245 5.37 3/1/20 99251 1.38 3/1/20 99252 2.11 3/1/20 99253 3.25 3/1/20 99254 4.72 3/1/20 99255 5.68 3/1/20 99281 0.6 3/1/20 99282 1.17 3/1/20 99283 1.75 3/1/20 99284 3.32 3/1/20 99285 4.89 3/1/20 99291 6.28 3/1/20 99292 3.15 3/1/20 99304 2.54 3/1/20 99305 3.67 3/1/20 99306 4.7 3/1/20 99307 1.24 3/1/20 99308 1.94 3/1/20 99309 2.58 3/1/20 99310 3.82 3/1/20 99315 2.07 3/1/20 99316 2.98 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

99318 2.7 3/1/20 99324 1.56 3/1/20 99325 2.26 3/1/20 99326 3.92 3/1/20 99327 5.26 3/1/20 99328 6.19 3/1/20 99334 1.7 3/1/20 99335 2.68 3/1/20 99336 3.82 3/1/20 99337 5.47 3/1/20 99339 2.17 3/1/20 99340 3.05 3/1/20 99341 1.56 3/1/20 99342 2.25 3/1/20 99343 3.67 3/1/20 99344 5.14 3/1/20 99345 6.25 3/1/20 99347 1.56 3/1/20 99348 2.37 3/1/20 99349 3.64 3/1/20 99350 5.05 3/1/20 99354 3.44 3/1/20 99355 2.6 3/1/20 99356 2.6 3/1/20 99357 2.61 3/1/20 99358 3.15 3/1/20 99359 1.52 3/1/20

99360 1.73 3/1/20

99366 1.19 3/1/20 99374 1.6 3/1/20 99375 2.5 3/1/20 99377 1.6 3/1/20 99378 2.5 3/1/20 99379 1.6 3/1/20 99380 2.5 3/1/20 99381 2.17 3/1/20 99382 2.32 3/1/20 99383 2.46 3/1/20 99384 2.88 3/1/20 99385 2.76 3/1/20 99386 3.36 3/1/20 99387 3.61 3/1/20 99391 1.98 3/1/20 99392 2.17 3/1/20 99393 2.17 3/1/20 99394 2.46 3/1/20 99395 2.53 3/1/20 99396 2.74 3/1/20 99397 2.88 3/1/20 99401 0.7 3/1/20 99402 1.42 3/1/20 99403 2.12 3/1/20 99404 2.81 3/1/20 99406 0.35 3/1/20 99407 0.73 3/1/20 99408 0.94 3/1/20 99409 1.88 3/1/20 99411 0.22 3/1/20 99412 0.36 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 81 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

99415 0.28 3/1/20 99416 0.12 3/1/20 99421 0.37 3/1/20 99422 0.76 3/1/20 99423 1.21 3/1/20 99441 0.36 3/1/20 99442 0.72 3/1/20 99443 1.08 3/1/20 99446 0.51 3/1/20 99447 1.01 3/1/20 99448 1.52 3/1/20 99449 2.02 3/1/20 99451 1.04 3/1/20 99452 1.04 3/1/20 99453 0.54 3/1/20 99454 1.78 3/1/20 99457 0.9 3/1/20 99458 0.91 3/1/20 99460 2.71 3/1/20 99461 1.78 3/1/20 99462 1.19 3/1/20 99463 3.13 3/1/20 99464 2.12 3/1/20 99465 4.13 3/1/20 99466 6.75 3/1/20 99467 3.37 3/1/20 99468 26 3/1/20

99469 11.24 3/1/20

99471 22.51 3/1/20 99472 11.53 3/1/20 99473 26 0.31 3/1/20 99473 TC 0.31 3/1/20 99473 0.31 3/1/20 99474 26 0.25 3/1/20 99474 TC 0.25 3/1/20 99474 0.25 3/1/20 99475 15.84 3/1/20 99476 9.86 3/1/20 99477 9.85 3/1/20 99478 3.87 3/1/20 99479 3.52 3/1/20 99480 3.37 3/1/20 99483 5.09 3/1/20 99484 0.91 3/1/20 99485 2.17 3/1/20 99486 1.88 3/1/20 99487 1.47 3/1/20 99489 0.74 3/1/20 99490 0.9 3/1/20 99491 2.33 3/1/20 99492 2.51 3/1/20 99493 2.27 3/1/20 99494 1.22 3/1/20 99495 3.11 3/1/20 99496 4.51 3/1/20 99497 2.23 3/1/20 99498 2.1 3/1/20 0067U 26 1.03 3/1/20 0067U TC 1.98 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

0067U 3.01 3/1/20 0290T 31.76 3/1/20 0338T 7.55 3/1/20 0339T 7.55 3/1/20 0342T 2.76 3/1/20 0345T 42.3 3/1/20 0356T 3.36 3/1/20 0378T 0.96 3/1/20 0379T 0.96 3/1/20 0380T 26 0.59 3/1/20 0380T TC 0.38 3/1/20 0380T 0.97 3/1/20 0381T 26 6.09 3/1/20 0381T TC 10.37 3/1/20 0381T 16.46 3/1/20 0382T 26 6.09 3/1/20 0382T TC 10.37 3/1/20 0382T 16.46 3/1/20 0383T 26 6.09 3/1/20 0383T TC 10.37 3/1/20 0383T 16.46 3/1/20 0384T 26 6.09 3/1/20 0384T TC 10.37 3/1/20 0384T 16.46 3/1/20 0385T 26 6.09 3/1/20 0385T TC 10.37 3/1/20 0385T 16.46 3/1/20

0386T 26 6.09 3/1/20

0386T TC 10.37 3/1/20 0386T 16.46 3/1/20 0479T 1.96 3/1/20 0480T 1.96 3/1/20 0482T 26 2.02 3/1/20 0482T TC 38.17 3/1/20 0482T 40.19 3/1/20 0483T 52.39 3/1/20 0484T 52.39 3/1/20 0485T 26 1.82 3/1/20 0485T TC 3.13 3/1/20 0485T 4.95 3/1/20 0486T 26 1.82 3/1/20 0486T TC 3.13 3/1/20 0486T 4.95 3/1/20 0487T 26 0.99 3/1/20 0487T TC 2.45 3/1/20 0487T 3.44 3/1/20 0489T 4.1 3/1/20 0490T 4.88 3/1/20 0491T 10.17 3/1/20 0492T 10.17 3/1/20 0509T 26 0.62 3/1/20 0509T TC 1.62 3/1/20 0509T 2.24 3/1/20 G0071 0.32 3/1/20 G0076 1.55 3/1/20 G0077 2.23 3/1/20 G0078 3.64 3/1/20 G0079 5.11 3/1/20 G0080 6.21 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 82 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

G0081 1.55 3/1/20 G0082 2.35 3/1/20 G0083 3.62 3/1/20 G0084 5.02 3/1/20 G0085 6.21 3/1/20 G0086 2.17 3/1/20 G0087 3.05 3/1/20 G0101 0.78 3/1/20 G0102 0.25 3/1/20 G0104 1.63 3/1/20 G0105 5.4 3/1/20 G0106 26 1.49 3/1/20 G0106 TC 5 3/1/20 G0106 6.49 3/1/20 G0108 1.56 3/1/20 G0109 0.43 3/1/20 G0117 1.58 3/1/20 G0118 1.18 3/1/20 G0120 26 1.46 3/1/20 G0120 TC 5 3/1/20 G0120 6.46 3/1/20 G0121 5.41 3/1/20 G0122 26 1.4 3/1/20 G0122 TC 6.79 3/1/20 G0122 8.19 3/1/20 G0124 26 0.9 3/1/20 G0124 TC 0.9 3/1/20

G0124 0.9 3/1/20

G0127 0.22 3/1/20 G0128 0.22 3/1/20 G0130 26 0.32 3/1/20 G0130 TC 0.67 3/1/20 G0130 0.99 3/1/20 G0141 26 0.9 3/1/20 G0141 TC 0.9 3/1/20 G0141 0.9 3/1/20 G0166 3.22 3/1/20 G0168 0.66 3/1/20 G0179 1.16 3/1/20 G0180 1.5 3/1/20 G0181 3.04 3/1/20 G0182 3.04 3/1/20 G0237 0.27 3/1/20 G0238 0.28 3/1/20 G0239 0.35 3/1/20 G0245 1.22 3/1/20 G0246 0.6 3/1/20 G0247 0.65 3/1/20 G0248 2.02 3/1/20 G0249 2.03 3/1/20 G0250 26 0.26 3/1/20 G0250 TC 0.26 3/1/20 G0250 0.26 3/1/20 G0252 26 2.12 3/1/20 G0268 0.96 3/1/20 G0270 0.82 3/1/20 G0271 0.45 3/1/20 G0276 10.62 3/1/20 G0277 3.1 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

G0278 26 0.4 3/1/20 G0278 TC 0.4 3/1/20 G0278 0.4 3/1/20 G0279 26 0.85 3/1/20 G0279 TC 0.7 3/1/20 G0279 1.55 3/1/20 G0281 0.4 3/1/20 G0283 0.4 3/1/20 G0288 26 1.01 3/1/20 G0288 TC 1.01 3/1/20 G0288 1.01 3/1/20 G0289 2.51 3/1/20 G0296 0.75 3/1/20 G0297 26 1.46 3/1/20 G0297 TC 5.23 3/1/20 G0297 6.69 3/1/20 G0329 0.31 3/1/20 G0337 2.05 3/1/20 G0341 10.78 3/1/20 G0342 20.23 3/1/20 G0343 33.41 3/1/20 G0365 26 0.35 3/1/20 G0365 TC 3.12 3/1/20 G0365 3.47 3/1/20 G0372 0.25 3/1/20 G0396 0.94 3/1/20 G0397 1.83 3/1/20

G0402 3.58 3/1/20

G0403 26 0.48 3/1/20 G0403 TC 0.48 3/1/20 G0403 0.48 3/1/20 G0404 26 0.24 3/1/20 G0404 TC 0.24 3/1/20 G0404 0.24 3/1/20 G0405 26 0.24 3/1/20 G0405 TC 0.24 3/1/20 G0405 0.24 3/1/20 G0406 1.09 3/1/20 G0407 2.03 3/1/20 G0408 2.92 3/1/20 G0409 0.46 3/1/20 G0412 20.82 3/1/20 G0413 30.73 3/1/20 G0414 28.91 3/1/20 G0415 39.68 3/1/20 G0416 26 5.15 3/1/20 G0416 TC 5.57 3/1/20 G0416 10.72 3/1/20 G0420 3.12 3/1/20 G0421 0.73 3/1/20 G0422 3.28 3/1/20 G0423 3.28 3/1/20 G0424 0.39 3/1/20 G0425 2.81 3/1/20 G0426 3.82 3/1/20 G0427 5.67 3/1/20 G0429 2.03 3/1/20 G0438 4.84 3/1/20 G0439 3.28 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

Page 83 of 84

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

G0442 0.27 3/1/20 G0443 0.67 3/1/20 G0444 0.27 3/1/20 G0445 0.67 3/1/20 G0446 0.67 3/1/20 G0447 0.67 3/1/20 G0451 0.28 3/1/20 G0452 26 0.52 3/1/20 G0452 TC 0.52 3/1/20 G0452 0.52 3/1/20 G0453 26 0.93 3/1/20 G0453 TC 0.93 3/1/20 G0453 0.93 3/1/20 G0454 0.26 3/1/20 G0455 2.1 3/1/20 G0459 1.16 3/1/20 G0460 3.68 3/1/20 G0473 0.33 3/1/20 G0500 0.16 3/1/20 G0506 1.29 3/1/20 G0508 5.9 3/1/20 G0509 5.57 3/1/20 G0511 0.98 3/1/20 G0512 1.72 3/1/20 G0513 1.73 3/1/20 G0514 1.73 3/1/20 G0515 0.91 3/1/20

G0516 3.08 3/1/20

G0517 3.52 3/1/20 G0518 5.68 3/1/20 G2010 0.26 3/1/20 G2011 0.47 3/1/20 G2012 0.37 3/1/20 G2058 0.79 3/1/20 G2061 0.34 3/1/20 G2062 0.6 3/1/20 G2063 0.93 3/1/20 G2064 2.18 3/1/20 G2065 1.1 3/1/20 G2082 0.71 3/1/20 G2083 0.71 3/1/20 G2086 8.35 3/1/20 G2087 8.14 3/1/20 G2088 0.97 3/1/20 G6001 26 0.89 3/1/20 G6001 TC 1.44 3/1/20 G6001 2.33 3/1/20 G6002 26 0.59 3/1/20 G6002 TC 1.56 3/1/20 G6002 2.15 3/1/20 G6003 26 0 3/1/20 G6003 TC 5.53 3/1/20 G6003 5.53 3/1/20 G6004 26 0 3/1/20 G6004 TC 4.05 3/1/20 G6004 4.05 3/1/20 G6005 26 0 3/1/20 G6005 TC 4.05 3/1/20 G6005 4.05 3/1/20

Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

G6006 26 0 3/1/20 G6006 TC 4.04 3/1/20 G6006 4.04 3/1/20 G6007 26 0 3/1/20 G6007 TC 7.66 3/1/20 G6007 7.66 3/1/20 G6008 26 0 3/1/20 G6008 TC 5.59 3/1/20 G6008 5.59 3/1/20 G6009 26 0 3/1/20 G6009 TC 5.56 3/1/20 G6009 5.56 3/1/20 G6010 26 0 3/1/20 G6010 TC 5.56 3/1/20 G6010 5.56 3/1/20 G6011 26 0 3/1/20 G6011 TC 7.56 3/1/20 G6011 7.56 3/1/20 G6012 26 0 3/1/20 G6012 TC 7.41 3/1/20 G6012 7.41 3/1/20 G6013 26 0 3/1/20 G6013 TC 7.42 3/1/20 G6013 7.42 3/1/20 G6014 26 0 3/1/20 G6014 TC 7.42 3/1/20 G6014 7.42 3/1/20

G6015 26 0 3/1/20

G6015 TC 10.06 3/1/20 G6015 10.06 3/1/20 G6016 26 0 3/1/20 G6016 TC 10.03 3/1/20 G6016 10.03 3/1/20 G9156 0.25 3/1/20 G9157 26 2.76 3/1/20 G9157 TC 2.76 3/1/20 G9157 2.76 3/1/20 G9187 1.24 3/1/20 G9481 0.53 3/1/20 G9482 1.01 3/1/20 G9483 1.57 3/1/20 G9484 2.65 3/1/20 G9485 3.46 3/1/20 G9486 0.52 3/1/20 G9487 1.04 3/1/20 G9488 1.6 3/1/20 G9489 2.26 3/1/20 G9490 1.24 3/1/20 G9685 5.71 3/1/20 G9868 0.8 3/1/20 G9869 1.07 3/1/20 G9870 1.34 3/1/20 G9978 0.76 3/1/20 G9979 1.43 3/1/20 G9980 2.15 3/1/20 G9981 3.64 3/1/20 G9982 4.75 3/1/20 G9983 0.72 3/1/20 G9984 1.44 3/1/20

2020 Facility Relative Value Fee Schedule

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Procedure Modifier RVU Effective Date

End Date

G9985 2.22 3/1/20 G9986 3.13 3/1/20 G9987 1.24 3/1/20 P3001 26 0.9 3/1/20 P3001 TC 0.9 3/1/20 P3001 0.9 3/1/20 Q0035 26 0.25 3/1/20 Q0035 TC 0.32 3/1/20 Q0035 0.57 3/1/20 Q0091 26 0.55 3/1/20 Q0091 TC 0.55 3/1/20 Q0091 0.55 3/1/20 Q0092 26 0.68 3/1/20 Q0092 TC 0.68 3/1/20 Q0092 0.68 3/1/20 S8130 0.4 3/1/20