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Ventilação
mecânica
básica:Anatomia básica respiratória
Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa
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Sistema respiratório
O sistema respiratório é o conjunto de órgãosresponsáveis pelas trocas gasosas entre o organismovivos e o meio ambiente.
A função principal do sistema respiratório é basicamente garantir astrocas gasosas com o meio ambiente. O processo de troca gasosa nopulmão, dióxido de carbono por oxigênio, é conhecido comohematose pulmonar. Mas também ajuda a regular a temperaturacorpórea, o pH do sangue e liberar água.
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Sistema respiratório
A inspiração e a expiração são processos passivos dopulmão já que ele não se movimenta, isso fica a cargo dodiafragma, dos músculos intercostais e da expansibilidadeda caixa torácica, que garante a consequente expansão dopulmão graças à coesão entre a pleura parietal (fixa nacaixa torácica) e a pleura visceral (fixa no pulmão).
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A ventilação pulmonar, é um processo "semi-automático", que permite a intervenção do sistemanervoso autônomo, mas normalmente é controladapelo bulbo (que controla a amplitude e frequência darespiração), o diafragma é controlado pelo nervofrênico.O bulbo é sensível às variações de pH do sangue. Aofaltar oxigênio na corrente sanguínea, ocorre umaumento da concentração do acido carbônicoH2CO3de caráter ácido, acarretando uma redução dopH e a consequente resposta do bulbo a estavariação, que consiste em aumentar a frequênciarespiratória.
Sistema respiratório
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Vias aéreas superiores
As vias aéreas superiores é composta pelas
seguintes estruturas:
• Seios nasais;• Boca;
• Amigdala;• Nariz;• Faringe;• Laringe.
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Vias aéreas inferiores
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
As vias aéreas inferiores é composta pelas seguintes estruturas: a traqueia, os pulmões, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos pulmonares.
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NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
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NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
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Shunt Pulmonar
Um shunt pulmonar é uma condição fisiológica que resulta quando osalvéolos são perfundidos, mas a ventilação falha em suprir a regiãoperfundida. Um shunt pulmonar geralmente ocorre quando os alvéolosse enchem de líquido, fazendo com que partes do pulmão não sejamventiladas embora ainda sejam perfundidas.
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Espaço morto pulmonarO espaço morto anatômico corresponde ao volume(espaço) das vias aéreas condutoras em que não hátrocas gasosas. Seu valor normal é de aproximadamente150ml.
O espaço morto fisiológico refere-se ao espaço (volume) pulmonarque não elimina gás carbônico, ou seja, áreas que realizava trocasgasosas e que não as realiza mais. Doenças em que háespessamento da parede alveolar, ou atelectasias, por exemplo,contribuem para um maior volume de espaço morto fisiológico.
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Alterações radiológicas
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Ventilação
mecânica
básica:História da ventilação mecânica
Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa
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História da ventilação mecânica
• 1530 – fole da lareira – insuflação dos pulmões de pessoas falecidas - Vesalius;
• 1869 – invento da COT – metal com balonete;
• 1893 – fole + válvula insuflação com expiração passiva;
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História da ventilação mecânica
In Tobin: Principles and Practice of Mechanical
Ventilation, Third Edition, 2013.
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História da ventilação mecânica
Philip Drinker - 1926Poliomielite
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História da ventilação mecânica
In Tobin: Principles and Practice of Mechanical
Ventilation, Third Edition, 2013.
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História da ventilação mecânica
In Tobin: Principles and Practice of Mechanical
Ventilation, Third Edition, 2013.
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História da ventilação mecânica
Unidade respiratória de
Los Angeles County Hospital, durante a
epidemia de Poliomielite no verão de
1950.
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História da ventilação mecânica
- Pressão inspiratória;- Fluxo;- Tempo expiratório;- Fração Inspirada;- Sensibilidade.
Bird Mark 7
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História da ventilação mecânica
Microprocessados
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História da ventilação mecânica
1931
Pulmão de aço
Desenvolvimento da Pressão Positiva
1955
VPP
Implantação de Unidades
Respiratórias especializadas
em V.M.
1970 1980
Ventiladores Microprocessados
1990
Monitorização de mecânica
Ventilatória e VMNI
Ventiladores Volumétricos (Pressões de mais de 100
cmH2O)
1967
Modalidades Avançadas
(NAVA, PRVC, PAV)
2002
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Ventilação
mecânica
básica:Indicações da ventilação mecânica invasiva
Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa
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Objectivos da VM
III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânicaJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
Tem por objetivos, além da manutenção das trocasgasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidoserespiratória associada à hipercapnia:• Aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em
situações agudas de alta demanda metabólica, estáelevado;
• Reverter ou evitar a fadiga da musculaturarespiratória;
• Diminuir o consumo de oxigênio, dessa formareduzindo o desconforto respiratório;
• Permitir a aplicação de terapêuticas específicas.
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Níveis de recomendação VNI
III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânicaJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
DPOC: nível AAsma: nível BEdema pulmonar cardiogênico: nível AInsuficiência respiratória hipoxêmica: nível BEm doentes terminais (conforto): Nível A
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VNI x VM
III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânicaJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
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Contra-indicações da VNI
Absolutas • Necessidade de intubação
de emergência;• Parada cardíaca ou
respiratória;
Relativas • Incapacidade de cooperar, proteger as vias
aéreas, ou secreções abundantes;• Rebaixamento de nível de consciência
(exceto acidose hipercápnica em DPOC);• Falências orgânicas não respiratórias
(encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica);
• Cirurgia facial ou neurológica;• Trauma ou deformidade facial;• Alto risco de aspiração;• Obstrução de vias aéreas superiores;• Anastomose de esôfago recente (evitar
pressurização acima de 20 cmH2O):
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Intubação orotraqueal1. Tipo de IOT (eletiva ou urgência);
2. Escolha da cânula orotraqueal adequada;
3. Preparar o paciente adequadamente para intubação traqueal, por meio de pré-oxigenação, monitorização e posicionamento adequado;
4. Utilizar laringoscópio adequado, de preferência lâmica curva para pediatria/ adultos e reta para neonatos;
5. Utilizar agentes hipnóticos (propofol, etomidato, cetamina ou tiopental), opióides (fentanil, alfentanil ou remifentanil) e bloqueadores neuromusculares (rocurônio ou succinilcolina);
6. Realizar sequência rápida de intubação, para evitar descompensações.
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Ventilação
mecânica
básica:Modos e modalidades
Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa
![Page 29: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/29.jpg)
Gasometria Arterial
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Fases do Ciclo Respiratório
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Fases do Ciclo Respiratório
1) Inspiratória: entrada do ar no pulmões;
2) Ciclagem: mudança da fase insp. para a fase exp;
3) Expiratória: saída do ar;
4) Disparo/Trigger: mudança da fase exp. para insp.
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Tipos de Ciclo Respiratório em VM
Ciclo Assistido
Ciclo Controlado
Ciclo Espontâneo
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Modos Ventilatórios
Volume
Parâmetros controlados:
Volume corrente
Fluxo
Parâmetros não controlados:
Pressão nas vias
aéreas
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Modos Ventilatórios
VolumeParâmetros ajustados no
ventilador:
VC = 6 a 8 ml/kg;
Fluxo (V) = 40 a 60 l/min;
Frequência Resp. (f) = 12 a 20
ipm;
PEEP = 5 cmH2O;
FiO2 = Manter SaO2 > 93%;
Pausa Insp = 0,5 a 2,0 seg;
Sensibilidade= pressão ou
fluxo (-2/-3 cmH2O ou 2 à 4
l/min).
Parâmetros observados no
ventilador:
Pressão de pico inspiratório=
máx 40cmH2O;
Pressão de platô = máx
30 cmH2O;
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Modos Ventilatórios
Pressão
Parâmetros controlados:
Pressão inspiratória
Tempo inspiratório
Parâmetros não controlados:
Volume corrente
Fluxo
![Page 36: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/36.jpg)
Modos Ventilatórios
PressãoParâmetros ajustados
no ventilador:
PC ou P Insp. = suficiente
para gerar VC adequado (6
a 8 ml/kg);
Tempo insp. = 0,8 a 1,2 s;
Frequência Resp. (f) = 12 a
20 ipm;
PEEP = 5 cmH2O;
FiO2 = Manter SpO2 > 93%;
Sensibilidade: pressão ou
fluxo (-2/-3 cmH2O ou 3/4
l/min).
Parâmetros observados no
ventilador:
Volume Corrente;
Volume Minuto.
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Peso Predito
• Homens = 50 + 0.91 * (altura – 152,4)
• Mulheres = 45.5 + 0.91 * (altura – 152,4)
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Modalidades Convencionais
Controlada
• É uma modalidade de suporte ventilatório em
que o ventilador é ativado por um mecanismo
de tempo independente ou na ausência do
estímulo inspiratório do paciente.
• A fase inspiratória é controlada pelo aparelho.
O ventilador inicia um ciclo controlado a cada
janela de tempo, definida a partir da frequência
respiratória programada.
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Modalidades Convencionais
Controlada
Indicações:
•Estímulo respiratório inadequado;
• Instabilidade torácica grave;
•Anestesia geral;
•Para manipular a ventilação alveolar.
Vantagens e Desvantagens:
• Controle total da Ventilação alveolar;
• Desuso da musculatura respiratória.
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Modalidades Convencionais
Assistida/Controlada
• Mecanismo misto de disparo da fase inspiratória.
O paciente dispara o ventilador por pressão/fluxo
(assistido), enquanto o disparo por tempo é
deflagrado pelo aparelho (controlado), sendo
ativado apenas quando o ciclo assistido não
ocorre, garantindo uma frequência mínima.
O ventilador inicia um ciclo assistido na ocorrência
do esforço do paciente, reiniciando a contagem
da janela de tempo (janelas variáveis)
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Modalidades Convencionais
Assistida/Controlada
Indicações:
•Modalidade de primeira escolha para
pacientes críticos com insuficiência
respiratória aguda de qualquer etiologia.
Vantagens e Desvantagens:
• Paciente determina sua própria frequência e
volume minuto;
• Garantia de frequência respiratória mínima;
• Trabalho muscular mínimo;
• Tendência à hiperventilação.
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Modalidades Convencionais
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV
• É uma modalidade que permite intercalar ciclos
assistidos/controlados com ciclos espontâneos do
paciente a intervalos regulares.
O ventilador mantém janelas fixas, e permite apenas
um ciclo assistido por janela, atendendo aos demais
esforços inspiratórios com ciclos espontâneos.
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Modalidades Convencionais
Recomendacao: evitar o uso do modo SIMV
(Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation), pois se
mostrou associado a aumento do tempo de Retirada da
VM. Atualmente o uso desta modalidade se restringe apacientes que necessitem garantir Volume-Minuto minimo
no inicio da PSV (ex: neuropatas ou pacientes no
despertar inicial de anestesia geral). Assim que o controle(drive) ventilatorio se mostrar estavel deve-se modificar
para modo PSV .
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Modalidades Convencionais
Ventilação por Pressão de Suporte - PSV
• É uma modalidade que permite exclusivamente
ciclos espontâneos do paciente.
A PS atua no sentido de complementar o esforço do
paciente, possibilitando que sejam vencidas as forças
resistivas e elásticas do sist. respiratório e de ventilação.
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Modalidades Convencionais
PSV
Características:
• Ciclos espontâneos exclusivamente;
• Pressão é um parâmetro controlado (fixo);
• Ciclado a fluxo;
• Fluxo, frequência e volume corrente livres;
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Parâmetros Programáveis
Pressão – Força motriz na ventilação (cmH2O);
Funções:
Expandir as estruturas elásticas do sistema
respiratório;
Movimentar os gases através das vias aéreas.
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Parâmetros Programáveis
Volume – espaço ocupado por determinada
quantidade de matéria – gás (ml);
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Parâmetros ProgramáveisFluxo – Velocidade com que determinado volume
é movimentado (L/min);
Inversamente proporcional ao tempo inspiratório (programável);
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Parâmetros Programáveis
PEEP – Positive End Expiratory Pressure
(Pressão positiva no final da expiração):
Mantém vias aéreas abertas na expiração;
Mantém o alvéolo aberto e seco;
Melhora da oxigenação;
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Parâmetros Programáveis
FiO2 – Fração Inspirada de Oxigênio;
Manter saturação de oxigênio adequada: > 93%
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Parâmetros Programáveis
Frequência Respiratória (f)
Ajustada de acordo com a PaCO2 e pH desejados.
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Parâmetros ProgramáveisSensibilidade
Esforço realizado pelo paciente para disparar
uma nova inspiração assistida pelo ventilador
Fluxo ou Pressão
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Disparo e Ciclagem
VCV
C A/C SIMV PS
D - T C - V C A
D - T
C - V
D – P/T
C - V
C A
D - T
C - V
D – P/F
C - V
E
D – P/F
C - F
D – P/F C - F
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Disparo e Ciclagem
VCV
C A/C SIMV PS
D - T C - V C A
D - T
C - V
D - P/F
C - V
C A
D - T
C - V
D – P/F
C - V
E
D – P/F
C - F
D – P/F C - F
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Disparo e Ciclagem
VCV
C A/C SIMV PS
D - T C - V C A
D - T
C - V
D – P/T
C - V
C A
D - T
C - V
D - P/F
C - V
E
D - P/F
C - F
D – P/F C - F
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Disparo e Ciclagem
VCV
C A/C SIMV PS
D - T C - V C A
D - T
C - V
D – P/T
C - V
C A
D - T
C - V
D – P/F
C - V
E
D – P/F
C - F
D - P/F C - F
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Disparo e Ciclagem
PCV
C A/C SIMV PS
D - T C - T C A
D – T
C - T
D – P/T
C - T
C A
D - T
C - T
D – P/F
C - T
E
D – P/F
C - F
D – P/F C - F
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Disparo e Ciclagem
PCV
C A/C SIMV PS
D - T C - T C A
D - T
C - T
D - P/F
C - T
C A
D - T
C - T
D – P/F
C - T
E
D – P/F
C - F
D – P/F C - F
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Disparo e Ciclagem
PCV
C A/C SIMV PS
D - T C - T C A
D – T
C - T
D – P/T
C - T
C A
D - T
C - T
D - P/F
C - T
E
D - P/F
C - F
D – P/F C - F
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Disparo e Ciclagem
PCV
C A/C SIMV PS
D - T C - T C A
D – T
C - T
D – P/T
C - T
C A
D - T
C - T
D – P/F
C - T
E
D – P/F
C - F
D - P/F C - F
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Modos Avançados
Volume controlado com pressão regulada
(PRVC, do inglês Pressure-Regulated Volume-Control)
E um modo ventilatorio ciclado a tempo e limitado a
pressao. A cada ciclo o ventilador reajusta o limite de
pressao, baseado no volume corrente obtido no ciclo
previo ate alcancar o volume corrente alvo ajustado
pelo operador.
![Page 62: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/62.jpg)
Modos Avançados
Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas
(APRV, do inglês Airway Pressure-Release Ventilation) e
BIPAP (ou Bilevel, Ventilação com pressão positiva
bifásica, ou Biphasic intermittent positive airway pressure)
É um modo limitado a pressão e ciclado a tempo, sendo
considerado um modo espontâneo. O operador ajusta a
pressão superior (PEEP high) e a pressão inferior (PEEPlow) e a
relação PEEP high: PEEPlow, bem como a frequência de
alternância entre os dois níveis de PEEP, sendo obrigatoriamente
tempo em PEEPhigh superior a tempo de PEEPlow. O modo
BIPAP também usa dois níveis de PEEP, porém com tempo de
PEEPlow mais longo que o PEEPhigh.
![Page 63: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/63.jpg)
Modos Avançados
PAV (Ventilação Assistida Proporcional, ou
Proportional Assist Ventilation)
O modo PAV é um modo espontâneo que utiliza a
equação do movimento para oferecer pressão
inspiratória (Pvent) proporcional ao esforço do paciente
(Pmus). Caso o esforço do paciente se reduza, a ajuda
do ventilador também irá se reduzir.
![Page 64: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/64.jpg)
Modos Avançados
ATC (Automatic Tube Compensation, ou
Compensação Automática do Tubo)
O ATC é um modo espontâneo que tem como objetivo
diminuir o trabalho resistivo imposto ao paciente pela
presença da via aérea artificial. Alguns estudos mostraram
menor trabalho respiratório e maior conforto com o ATC
quando comparado com o modo PSV.
![Page 65: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/65.jpg)
Modos Avançados
ASV (Ventilação de Suporte Adaptativa, do inglês
Adaptive-Support Ventilation)
O ASV utiliza um algoritmo para escolher a combinação
entre volume corrente e frequência respiratória visando
atingir o Volume Minuto regulado pelo cuidador, através
de ciclos espontâneos e controlados, com a mínima
pressão de vias aéreas possível.
![Page 66: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/66.jpg)
Modos Avançados
NAVA (Ventilação Assistida Ajustada Neuralmente,
ou Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
O NAVA é um modo ventilatório que captura a atividade
elétrica do dia- fragma e a utiliza como critério para
disparar e ciclar o ventilador, oferecendo suporte
inspiratório proporcional à atividade elétrica do diafragma.
Para funcionar, o modo NAVA precisa que seja locado um
cateter esofagogástrico com sensores posicionados no 1/3
distal do esôfago, capazes de captar a atividade elétrica
do diafragma.
![Page 67: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/67.jpg)
Ventilação
mecânica
básica:Desmame da ventilação
Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa
![Page 68: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/69.jpg)
Extubação
O termo interrupção da ventilação mecânica refere-seaos pacientes que toleraram um teste de respiraçãoespontânea e que podem ou não ser elegíveis paraextubação.
Procedimento: Realizar higiene brônquica e aspiração COT e VAS; Esvaziar cuff; Solicitar ao paciente que durante a retirada da COT
realize uma tosse forte; Para pacientes com mais de 24 horas de VM realizar
nebulização com broncodilatador ou instituiraplicação de O2 adequada;
![Page 70: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/71.jpg)
VNI pós extubação
![Page 72: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/72.jpg)
Traqueostomia
A TQT diminui a resistência e o trabalhoventilatório, facilitando o desmame dospacientes com alterações acentuadas damecânica respiratória.O uso da traqueostomia precoce (TQTP) nocurso da insuficiência respiratória pode reduziro risco da extubação precoce e as complicaçõesassociadas à reintubação, assim como facilitaro acesso às vias aéreas em pacientes quedependem de VM.
A principal indicação da TQT é diminuir o desconforto com avia aérea artificial e facilitar a remoção de secreçõespulmonares, sendo que esses benefícios podem possibilitara redução do tempo de ventilação artificial, a incidência depneumonia e o tempo de internação.
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TraqueostomiaTrauma – TRM
• Sugestão – Realizar traqueostomia precoce (até 7 dias) nesse grupo. O
TRM cervical alto - C5 ou acima - é um fator preditor independente de
necessidade de Ventilação Mecânica (VM) prolongada. Os pacientes com lesões abaixo deste nível devem ser avaliados individualmente.
Trauma - TCE
• Sugestão: Realizar traqueostomia precoce (até 7 dias) nos pacientes mais graves
(Escala de Glasgow < 8), que geralmente necessitam de suporte ventilatório prolongado.
Há evidência conflitante na redução da taxa de pneumonia associada a ventilação
mecânica e não há evidência que a traqueostomia precoce reduza a mortalidade, lesãodas vias aéreas e internação hospitalar.
Pacientes com trauma que não incluem o SNC
• Sugestão: Indicar a traqueostomia precoce quando houver estimativa de suporte ventilatório prolongado.
Pacientes internados por causas clínicas na UTI
• Recomendação: Aguardar 14 dias para realização da traqueostomia, uma vez que o
procedimento precoce não reduz a mortalidade em 30 dias, tampouco reduz o tempo de UTIe a necessidade de sedação.
III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânicaJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
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Bibliografia
1. Luque A, Vega JM, Moderno LFO e Sarmento GJV.
Tratado de fisioterapia hospitalar – Assistência integral
ao paciente, Editora Atheneu 2013.
2. Barbas CSV. et al. Recomendações brasileiras de
ventilação mecânica 2013. Rev Bras Ter Intensiva.
2014;26(2):89-121.
3. Schmidt M. et al. Mechanical ventilation management
during extracorporeal membrane oxygenation for
acute respiratory distress syndrome: A Retrospective
international multicenter study. Critical Care Medicine
4. Girard TD. et. Al. An official american thoracic
society/american college of chest physicians clinical
practice guideline: Liberation from mechanical
ventilation in critically III adults. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine/ Vol. 195
nº1/Janeiro 2017.
![Page 75: · 2018. 4. 25. · Title: Slide 1 Author: Claudia Cunha Created Date: 11/23/2017 5:30:31 PM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060601/6055f6d501e31c4a1213ceb8/html5/thumbnails/75.jpg)
Obrigado!!!