20160409午後チーム関西background question 配布版

臨床疑問の解決方法

兵庫県立尼崎総合医療センター臨床研究推進ユニット

片岡裕貴

2016/4/9 チーム関西

2

この WS の目標

• 臨床疑問の分類： background とforeground の違いを説明できる

• Background question を適切に調べられる

3

タイムテーブル

・アイスブレイク・レクチャー：臨床疑問の分類・グループワーク：日頃の調べ方・レクチャー：　 Background question の調べ方・グループワーク：検索・まとめ

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Ground rules

BLAME SHAME

グループで

今朝のケースで出てきた臨床疑問あるだけメモ　→後で調べるものを 2 つ選ぶ

5

3分

共有

各班 2 つまで

6

7

臨床疑問の分類

臨床医が疑問を持つ頻度は？

家庭医の外来： 15 人に 1 つ

教育病院への入院患者： 1 人あたり 5 つ

S Straus,2011

医療従事者としての成長

9

S Straus,2011

Foreground questionsBackground questions

疑問のレベル？

• Background questions• 状態、検査、診断への一般知識を問う• 漠然としている

• Foreground questions• 臨床判断や行動のための情報を提供してく

れる” specific” な疑問• 「構造化」される

10

S Straus,2011

仕事を始めたばかり

11

Back-ground

Back-ground

Back-ground

慣れてくると

12

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

慣れてくると

13

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

foreground

構造化とは？

項目ごとに分けて記載すること整理されて抜けがなくなる素早く理解できる

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https://www.nlm.nih.gov/bsd/policy/structured_abstracts.html福原 ,2013

構造化の例

● 症例： 75 歳男性● 主訴：呼吸困難● 現病歴：

　 X-7 日頃より何となく胸のあたりに違和感を自覚し、よくさすっていた。歩行時に息苦しいような感じもしていた。ここ最近元気がなく、食欲もなかった。● 生活社会歴：● 既往：● 内服歴：

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……

臨床疑問の構造化！

PI(E)CO

16

福原 ,2013

例えば

肺炎球菌肺炎ってどんな病気？＝ background question

17

例えば

肺炎球菌肺炎ってどんな病気？＝ background question

18

例えば

肺炎球菌肺炎の患者にペニシリンGを用いた治療を行った場合、カルバペネムを用いた治療と比較して、28日生存率は良いか？＝foreground question

19

Patients 肺炎球菌肺炎の患者Intervention ペニシリン G を用いた治

療Comparison カルバペネムを用いた治療Outcome 28 日生存率

副作用コスト　などなど

例えば

肺炎球菌肺炎の患者にペニシリンGを用いた治療を行った場合、カルバペネムを用いた治療と比較して、28日生存率は良いか？＝foreground question

20

Patients 肺炎球菌肺炎の患者Intervention ペニシリン G を用いた治

療Comparison カルバペネムを用いた治療Outcome 28 日生存率

副作用コスト　などなど

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そういえば EBM って

ここまでを振り返ると？診療

漠然とした疑問「構造化」検索

批判的吟味応用 21

22

再掲

EBM の枠組み：臨床判断のための文献検索？


範囲の広い疑問には構造化は無力

23

ムダなスタープラチナの絵

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片岡からみなさんの疑問へフィードバック

☑　 Background ? Foreground ?

グループで

日頃の実習での疑問はどう解決？（ヒント）• 誰に聞く？• どんな本？• どんなデータベース？

25

10分

27

みなさんの疑問へのフィードバック

☑　 background として広すぎない？

→ そもそも活字になっていない場合　広すぎる範囲は狭める /概略を知りたい場合　は聞くのが早い

Background question の調べ方

医学生に頻出の background question

ある疾患の一般的な知識ある身体所見の一般的な知識ある症候を呈する疾患リストある症候へのアプローチ方法

29

30

本の場合

良い指導医の勧める「良い本」

※詳細は配布資料で

「マツケン」先生の写真

グループで競争

出てきた臨床疑問を「検索」で解決してみましょう

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ある疾患の一般的な知識ある検査所見の一般的な知識ある症候を呈する疾患リストある症候へのアプローチ方法

ウェブで調べる場合

ある疾患の一般的な知識　 “疾患名”　　　　　 “疾患名” +“pdf” 　　 “疾患名” +“ガイドライン” “ 疾患名” + “medscape”

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33

CM

ACP学生会員 :年会費無料

　　　　　　　　　　　　使い放題

34

CM

6/4-5　京都大学百周年時計台記念館香坂俊（慶応義塾大学）須藤博（大船中央病院）徳田安春（地域医療機能推進機構（ JCHO））野口善令（名古屋第二赤十字病院）林寛之（福井大学）本郷偉元（武蔵野赤十字病院）山本舜悟（神戸大学）　など多数


ある疾患の一般的な知識　

35


ある疾患の一般的な知識　

36



37


ある身体所見・検査の一般的な知識

PubMed で、“所見” “ sensitivity” といった単語で原著を調べるか“systematic review” で系統的レビューを探すGoogle で ” JAMA rational clinical exam” “所見”

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ある症候を呈する疾患リスト , アプローチ方法

“症候名”

　　　　“ American family physician” + “ 症候名”

40



41

その他　 -14:15

注意点

ブログ記事Wikipediaをそのまま引用しない

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BMJ 348, g1585–g1585 (2014).

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Take home message

• 臨床疑問は background とforeground

• Background question を調べるには、　情報に当たりそうなリソース、　キーワードを用いる

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Further research

EBM の枠組み：臨床判断のための文献検索

系統的レビューガイドライン

自分で研究


尼崎のアスベスト工場

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漠然とした臨床疑問

先生、あとどれくらい持つんやろう？

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What is known48

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 500 1000 1500 2000 2500analysis time

score_eortc = 0 score_eortc = 1

Kaplan-Meier survival estimates

EORTC index（良い／悪い）

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 500 1000 1500 2000 2500analysis time

stage = 1 stage = 2stage = 3 stage = 4

Kaplan-Meier survival estimates

IMIG Stage（手術可能かの判断）

疑問の構造化

P ：ペメトレキセドを含む化学療法を受けた患者BSC に留まった患者

E: PS 、上皮型、 Stage 、　レジメンの組み合わせスコア良いC: 悪いO ：全生存期間

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方法

50

• デザイン– 後視的コホート研究

• セッティング– 兵庫県立尼崎病院、兵庫医科大学病院

最終モデル regimene, PS, Histology, Stage index51

実測と予測

52

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

Sur

viva

l Pro

babi

lity

(pro

porti

on)

0 500 1000 1500 2000 2500analysis time

Observed: score = 0 Observed: score = 1Observed: score = 2 Observed: score = 3Observed: score = 4 Predicted: score = 0Predicted: score = 1 Predicted: score = 2Predicted: score = 3 Predicted: score = 4

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Further research

EBM の枠組み：臨床判断のための文献検索

系統的レビューガイドライン

自分で研究


55

CM

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CM: 尼崎総合医療センター

呼吸器診療 × 教育 × 臨床研究（×虎）

興味がある方はぜひ見学に！

参考文献

『臨床研究の道標』　福原俊一　 2013“Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It”, 4th Straus SE 2011

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58

事後参考資料

本で調べる場合

ある疾患の一般的な知識

　

59

ある身体所見の一般的な知識

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ある症候を呈する疾患リストアプローチ方法

61

ある症候を呈する疾患リストアプローチ方法

62

あまり良くない

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患者さんの情報↓原著論文↓教科書

コア・カリキュラム↓国家試験↓year note

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Healthcare

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