2015-Manejo Dimension Transversal Con Microtornillos

7/25/2019 2015-Manejo Dimension Transversal Con Microtornillos

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Vol. 3, Nm. 1 Enero-Marzo 2015

pp 33-38

Revista Mexicana de Ortodoncia

TRABAJO ORIGINAL

www.medigraphic.org.mx

Todos los derechos pertenecen al autor y las opi-niones vertidas en dicho trabajo son responsabilidaddel mismo. No se permite la reproduccin total o par-

cial de este artculo. Ni su incorporacin a un sistemainformtico ni su transmisin en cualquier forma o porcualquier medio, sin el permiso previo y por escrito deltitular del copyright.

INTRODUCCIN

La utilizacin de aditamentos para anclaje intraseose dio desde antes de la mitad del siglo pasado y fueprecisamente Gainsforth1y Higley quienes hicieron laprimera publicacin del tema en el ao 1945. Ms ade-

lante, en el ao de 1969, se utilizaron en mandbula dehumanos con elsticos clase II para la retraccin delsector antesuperior, realizado por Linkow.2,3En 1983

Creekmore y Eklund utilizaron microtornillos en la es-pina nasal anterior para fuerzas intrusivas alcanzandoms de 6 mm de intrusin.4Bae y colaboradores en2002 recomendaron que el dimetro ideal de los mi-

Manejo de la dimensin transversal (expansin)por medio de microtornillos (TADS)

Management of the transverse dimension (expansion) with microscrews (TADS)

Lorenzo Puebla Ramos*

* Profesor del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez enCiruga Ortogntica.

Este artculo puede ser consultado en versin completa enhttp://www.medigraphic.com/ortodoncia

ABSTRACT

An effective alternative for the correction of the skeletal transversemaxillary deficiency is through expansion with the use ofMicroscrews or temporary skeletal anchorage devices (TADs).With this technique we can perform separation or disjunction ofthe midpalatal suture so the maxillary processes may separate tocorrect the transverse maxillary discrepancy in relation to the lowerarch without dentoalveolar compensation. This means that purebone expansion will be performed avoiding dental and/or alveolarcompensations that may be deceiving regarding the amount ofexpansion required for the correction or alignment of the arches.Two or four microscrews are placed directly bilaterally on thepalate so that afterwards an acrylic plate with expansion screw iscemented over the microscrews and this in turn rests or leans onthe palatal mucosa avoiding direct contact with the tooth crowns toprevent dentoalveolar inclinations and thus perform a purely bonyexpansion. Hyrax and Hass-type expansion screws were used andrapid palatal expansion was performed with two activations per day.This type of expansion may be orthopedic or surgically assisted.The technique is simple, inexpensive, accurate and with a highrate of effectiveness, but definitely requires knowledge of anatomy,physiology and of course mechanical basis for treatment success.

Palabras clave:Deficiencia transversal esqueltica, microtornillos, tornillos tipo Hyrax y tipo Hass, disyuncin de la sutura.Key words:Skeletal transverse deficiency, microscrews, Hyrax-type screw and Hass-type screw, disjunction of the suture.

RESUMEN

Una alternativa efectiva para la correccin de la deficiencia trans-versal esqueltica en el maxilar superior, es por medio de la ex-pansin con el uso de microtornillos o aditamentos de anclaje es-queltico temporal (TADS). Con esta tcnica podemos realizar laseparacin o disyuncin de la sutura media palatina y los procesosmaxilares se podrn separar para corregir el problema de discre-pancia transversal del maxilar superior con respecto al inferior sincompensaciones dentoalveolares. Es decir que se realizar expan-sin puramente sea, evitando tener compensaciones dentalesy/o alveolares que pueden engaarnos en cuanto a la cantidad deexpansin requerida para la correccin del alineamiento de las ar-cadas. Los microtornillos se colocan directamente sobre el paladaren forma bilateral, pudiendo ser dos o cuatro tornillos para que pos-teriormente se cemente una placa de acrlico con tornillo de expan-sin sobre los microtornillos y sta a su vez descansa o se apoyasobre la mucosa palatina evitando tener contacto directo sobre lascoronas de los dientes para evitar inclinaciones dentoalveolares, yde esta manera hacer una expansin puramente sea. Se utilizarontornillos de expansin tipo Hyrax y tornillos tipo Hass y se realizexpansin rpida palatina con dos activaciones por da. Este tipode expansin puede ser ortopdica o quirrgica asistida. La tcnicaes sencilla, econmica, precisa y con un alto ndice de efectividad,pero definitivamente se requiere de conocimientos de anatoma, fi-siologa y por supuesto de bases mecnicas para alcanzar el xitodel tratamiento.



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crotornillos debiera ser de 1.2 mm.5,6Los aditamentosde anclaje temporal intraseo cada vez ms se estnutilizando en las diferentes especialidades odontolgi-cas, pero sin duda en ortodoncia es en donde se ha

encontrado la mejor utilidad, a pesar que los microtor-nillos (monocorticales y bicorticales) se toman de lasexperiencias aplicadas en la ciruga maxilofacial.5Eltrmino de TADS se da gracias a Mah y Bergstrand apartir de una publicacin en los Estados Unidos con lafinalidad de estandarizar la terminologa.7Existe esca-sa informacin sobre el uso de los microtornillos en eltratamiento de colapso maxilar y ms an son pocaslas referencias bibliogrficas sobre el tema.

La correccin de la deficiencia transversal maxilar seda por medio de la expansin del mismo maxilar, y stapuede ser de manera ortopdica o quirrgicamente asis-tida. La expansin maxilar ortopdica fue descrita prime-ramente por Angell en el reporte de un caso hace msde 145 aos atrs.8,9Mucho tiempo despus en los 60el tema lo retoma Andrew Hass10siendo hasta nuestrosdas el autor que quiz ms se le reconoce como el autorque ms ha aportado en el tratamiento de este tipo, que lmismo llam deficiencia transversal maxilar que realiz enpacientes jvenes en tratamiento de ortodoncia. La otramodalidad de corregir las deficiencias maxilares es pormedio de ciruga (expansin quirrgicamente asistida), lacual se realiza en pacientes que ya han terminado su cre-cimiento o presentan maduracin esqueltica anticipadao que se asocian a algn defecto congnito como la cra-

neosinostosis que se ven ligados a sndromes de Crou-zon, Apert, Carpenter, Chotzen y Pfeiffer.11Sin embargo,hoy en da este concepto de anticipacin en el crecimientoy maduracin sea es ms controversial que nunca. En1959 Kole12recomienda realizar osteotomas en el hue-so cortical para disminuir la resistencia a los movimientosdentoalveolares. Converse y Horowitz13recomiendan os-teotomas en vestibular y platino en 1969. Quiz la tcnicahoy en da ms recomendada y utilizada es la de Obwe-geser14y Steinhauser.15El trmino exacto que hoy en dase conoce la tcnica es expansin rpida palatina asistidaquirrgicamente (SARPE, por sus siglas en ingls).16

Tanto la expansin ortopdica como la asistida qui-

rrgicamente17se requiere del uso de un tornillo deexpansin y en ambas tcnicas se aplican los criteriosde expansin rpida palatina, la cual consiste en elnmero de vueltas que se tenga que dar al tornillo porda18y dependiendo del criterio del especialista.

EXPANSIN MAXILAR POR MEDIO DEMICROTORNILLOS

El diagnstico y tratamiento de las discrepanciastransversales siempre ha sido un punto de controver-

sia entre los ortodoncistas y el gremio odontolgico endeterminar la forma y sobre todo el momento de iniciarla correccin. El punto de mayor confusin en el diag-nstico sobre la solucin de los problemas transversa-

les, es cuando se hace una valoracin slo clnica ybasada nicamente en la relacin dental intermaxilar,sobre todo en el sector posterior y no se hace nfa-sis en una valoracin sobre el ancho esqueletal delmaxilar con respecto a la mandbula. Un claro ejemploes cuando tenemos discrepancias transversales es-queletales entre el maxilar y la mandbula sin existirmordida cruzada, o cuando existe un maxilar superiorcolapsado y profundo sin presentar mordida cruzadaposterior con respecto al arco dental inferior y si ade-ms encontramos que la lengua guarda una posicinbaja sobre la mandbula. Otro aspecto de controversiaes hasta cundo debemos o podemos realizar una ex-pansin ortopdica o cul es el tiempo lmite en queslo tenemos como alternativa la expansin quirrgi-camente asistida.18

Existen dos aspectos fundamentales en la decisinde cundo y cmo debemos realizar la expansinmaxilar, el primero es evaluar el estado de madura-cin de la sutura media palatina, es sabido que exis-ten cinco estados de maduracin sea: a) lnea desutura recta, b) lnea de sutura festoneada, c) lneasde sutura paralelas festoneadas, d) fusin completadel hueso palatino con poca evidencia de sutura, ye) fusin anterior de la maxila.19El otro aspecto tras-

cendental es valorar la densidad sea (densitometracentral o axial y densitometra) perifrica de la zonaen donde colocaremos nuestro anclaje y lo podemoshacer de una manera simple y sencilla por medio dela interpretacin correcta de una radiografa pano-rmica y/o periapical o de una manera mucho msexacta, pero de un costo mucho ms elevado para elpaciente que es por medio de una tomografa com-putarizada (TAC).20

Los problemas transversales son los primeros quedeben ser atendidos y/o solucionados en cualquiertipo de tratamiento dental, pero sobre todo en los tra-tamientos de ortodoncia. Si pusiramos en orden de

importancia los problemas oclusales funcionales asolucionar en los tres planos del espacio, empezara-mos por solucionar los problemas transversales, se-guido de los verticales y finalmente los sagitales. Estono quiere decir que uno sea ms importante que losotros, pero si tomamos en cuenta que al estar resol-viendo los problemas transversales podemos generarcambios indeseados en sentido vertical y sagital de noestarlo haciendo correctamente, es aqu donde cobraimportancia el diagnstico en el orden en que se trata-rn los problemas de oclusin (Figuras 1 y 2).


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La utilizacin de los aditamentos de anclaje tem-poral (TADS) son los que comnmente conocemoscomo microtornillos y hoy en da es una herramientaindispensable para el manejo de los tratamientos deortodoncia en cualquiera de sus modalidades (fasepreventiva, interceptiva, correctiva o quirrgica); sinembargo, lamentablemente existe un porcentaje bas-tante alto de ortodoncistas a nivel nacional y tambina nivel internacional que no los utilizan, ya sea por fal-ta de preparacin, desconocimiento anatmico, temorpor alguna enfermedad sistmica del paciente, por

arraigo a la tcnica que manejan o hasta inclusive porcuestiones econmicas, etc. Ninguna de las citas an-teriores justifica la renuencia a la utilizacin de micro-tornillos, ya que existe suficiente informacin en libros,artculos, ponencias, investigaciones, talleres, cursos,etc., para reforzar y hacer crecer los conocimientosterico-prcticos suficientes para poder utilizar contoda seguridad y confianza los microtornillos.

Este artculo est basado en una propuesta decmo corregir los problemas transversales sin des-cuidar el control vertical y por supuesto el sagital. Semaneja con base en realizar expansin por medio deanclaje mucoperistico, es decir, colocando microtor-

nillos directamente sobre el paladar y una placa acrli-ca con un tornillo de expansin que descansar sobrela mucosa palatina (Figuras 3 y 4).

De esta manera es como se corrige el problematransversal, pero lo ms importante de todo es que noexista un apoyo dentoalveolar para que no nos con-funda que se est realizando disyuncin de la suturamaxilar cuando puede ser ms el movimiento de incli-nacin coronal y posteriormente alveolar.21Aqu debe-mos tener cuidado con el control vertical ya que puedellevar la mandbula hacia abajo y atrs, producindose

en este momento incompetencia labial con la consi-guiente retrusin del mentn, entonces en este mo-mento se corrige el problema transversal, pero yaest habiendo dos resultantes (causado por nosotros)adicionales el vertical y el sagital.

Los microtornillos son una herramienta muy impor-tante que nos sirve para desarrollar mltiples proce-dimientos como en este caso la expansin. Primera-mente es importante determinar el tipo de expansina realizar, la zona en donde queramos expandir y lacantidad de expansin a realizar.22Por el tipo de es-

pacio volumtrico que tenemos en el maxilar debemosutilizar tornillos de acuerdo con el grosor de la mucosaen donde se colocarn pudiendo ser de 8 mm aproxi-madamente, ya que uno de los inconvenientes que te-nemos en el tipo de hueso basal21y eso pudiera llegara ser uno de los motivos de fracaso en la retencindel implante. Las cantidades y secuencia de activa-ciones del tornillo dependern de las caractersticasde cada paciente, pero sobre todo de los conceptosclnicos y mecnicos del ortodoncista (Figura 5). Lostornillos deben ser de ciertas caractersticas con ana-toma autorroscante y autoperforante. Que la cabezatenga una base en forma de plato para evitar que se

invagine en la mucosa palatina o cause inflamacinlocal, mientras la cabeza del tornillo sea ms grandemejor para tener nicamente un mayor apoyo de laplaca en el microtornillo, es decir queremos muchoapoyo y menos adhesin. Una recomendacin impor-tante para cumplir con los principios de esta tcnicaes que debemos vigilar y palpar constantemente lazona vestibular sobre la mucosa para revisar que nose expongan las races de los dientes posteriores yse est causando algn dao periodontal irreversible,adems de testificar que verdaderamente se est pro-

Figuras 1 y 2.

El diagnstico no slo debe serclnico sino tambin radiogrfico,en donde se tienen que medir lasrelaciones transversales esque-lticas en el maxilar superior einferior.


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Este documento es elaborado por Medigraphic

duciendo el descruce de los segmentos laterales del

maxilar superior (Figura 6).El diagnstico y tratamiento de los desrdenes oclu-sales se tienen que llevar a cabo en los tres planos delespacio como alguna vez lo sugiri McHorris,23,24yaque el resultado o fracaso se dar en el mismo senti-do; por lo tanto, se tiene que hacer un diagnstico sincompensaciones dentales. En la figura 7se observa larespuesta de la expansin sin estar de por medio al-guna compensacin dentoalveolar como inclinacionesvestibulares y por consiguiente cada de las cspidespalatinas; se muestra realmente la expansin maxilar

por la disyuncin de la sutura media palatina,25un sig-

no clnico es la presencia de diastema anterior, peropor supuesto hay que corroborarlo radiogrficamente.

CONCLUSIONES

La correccin de los problemas transversales es sinduda el vector ms complejo de solucionar, ya que sucorreccin no bien diagnosticada y tratada nos pue-de generar desplazamientos dentales, inclinacionesalveolares y por consiguiente daos periodontales;por lo tanto, hablando de los tres planos del espacio

Figura 5.

El tornillo que se utiliz es tipoHyrax, pero tambin puede serHass o cualquier otro, al igual lacantidad de activaciones vara se-gn el criterio del operador. Obsr-vese que el acrlico no est sobrelas coronas clnicas.

Figuras 3 y 4.Muestra sitios de insercin de losmicrotornillos y la placa de acrlicoquedando despegada de las co-ronas de los dientes posteriores,para evitar movimiento de com-pensacin dentoalveolar.


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Figura 7.

Note que se produce correccinde la mordida cruzada, pero sininclinaciones dentales y alveola-res que pudieran generar ines-tabilidad oclusal y funcional conmayor posibilidad de recidiva.

en que se encuentra la relacin maxilomandibular de-bemos iniciar nuestro diagnstico y tratamiento justa-mente en el sentido transversal, para posteriormente

seguir con el vertical y finalmente el sagital. Aqu semuestra una alternativa de solucin de esta proble-mtica que es efectiva y sencilla de realizar. Se puedeaplicar tanto en expansin ortopdica como en expan-sin quirrgicamente asistida.

Existe una gran responsabilidad en el uso de losdispositivos de anclaje temporal (TADS), por lo cualse requiere tener conocimientos suficientes de anato-ma, fisiologa, biomecnica, crecimiento y desarrollo,arquitectura sea, etc., para que los resultados seanfavorables.

Es una tcnica relativamente nueva y en proceso decomprobacin en sus resultados, por lo cual se requie-re que existan mayores investigaciones y publicacio-

nes clnicas al respecto; para que de esta manera seauna alternativa de tratamiento totalmente confiable ysegura, tanto para el paciente como para el especialis-ta. Los resultados deben ser revisados y comprobadospor medio de auxiliares de diagnstico como tomogra-fas, fotografas, modelos de estudio, etctera.

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Figura 6.

Se presenta verdadero despla-zamiento de los segmentos late-rales del maxilar, evitando com-pensaciones dentoalveolaresque pudieran confundirnos encuanto a que est producindosedisyuncin de la sutura maxilar.Obsrvese cmo no se caen lascspides palatinas superiores nise exponen las races de los mo-lares.


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Direccin para correspondencia:Lorenzo Puebla RamosE-mail: [email protected]

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