CASO CLÍNICO

Dra Maria de los Angeles Correa

Reumatología

� Paciente varón, 26 años� No antecedente patológicos ni familiares relevantes.Obrero. � Marzo 2014 Compromiso cutáneo:

-Eritema violaceo periorbital con edema-Eritema violaceo en cara, cuello, tronco y parte superior deespalda-Placas rojo-violáceas en articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas proximales, eritema periungueal y e interfalangicas proximales, eritema periungueal y crecimiento cuticular.

� Abril 2014 Compromiso muscular:� Debilidad en cintura pelviana y escapular, flexores del

cuello y disfagia alta.� Se interna en una institución: + Enzimas musculares: CPK 1660,

GOT 198, GPT 279. Hemog/renal sp

� Con diagnostico presuntivo de dermatomiositis: Meprednisona

60 mg/d

o Inflamación autoinmune crónica del músculo esquelético:

Debilidad (3-6 meses) proximal simétrica cinturas (escapular/pelvis),flexores cuello. 50% mialgias (DM) (palpación o espontánea)5% Estriado faringe: disfagia alta, disfonía Miocarditis (arritmia), Intersticiopatía pulmonar, Nefrop. Membr

POLIMIOSITIS (PM) – DERMATOMIOSITIS (DM)

o Dermatológico: Heliotropo (parpado o periorbita lila, edema) Gottron (papulas eritematoviolaces, escamosas en MTCF, PIF, DIF)

o AP: necrosis y regeneración, exudado inflamatorio perivascular e intersticial LT (PM) y LB (DM)

o EMG: potenciales polifásicos, baja amplitud, corta duración; fibrilacióno RMN con STIR: cuerpo entero: brillante (inflamación) T1 T2

Gottron (papulas eritematoviolaces, escamosas en MTCF, PIF, DIF)Rash facial, en V (cuello) o chal (nuca, cuello, hombro, espalda)Hipertrofia cuticular con eritema periungueal

o Lab: aumento de enzimas musculares: CPK, GOT, GPT, LDH, AldolasaAutoanticuerpos: FAN citoplasmático, Anti Mi2 (DM)

JO 1, RNP, PMScl, SRP, Ku

POLIMIOSITIS – DERMATOMIOSITIS

POLIMIOSITIS – DERMATOMIOSITIS

I. PM Idiopática o primariaII. DM idiopática o primariaIII.PM/DM asociada a neoplasia

CLASIFICACIÓN

POLIMIOSITIS – DERMATOMIOSITIS

III.PM/DM asociada a neoplasiaIV.PM/DM de la infanciaV. PM/DM asociada a otras ETC:

LES, ES, AR, SS

�Sexo: mujer 2,5/1: idiopática10/1: asociada a ETC

EPIDEMIOLOGÍA

POLIMIOSITIS – DERMATOMIOSITIS

�Edad: PM/DM idiopática: 40 años PM/DM asociada a ETC: 35 años PM/DM asociada a neoplasias: 60 años

�Grado 0: Sin evidencia de contracción muscular

�Grado I: Se palpa u observa contracción muscular, s/ arcode movimiento

FUERZA MUSCULAR: Kendall

�Grado II: Movimiento presente, no vence gravedad

�Grado III: Movimiento normal, vence gravedad no resistencia

�Grado IV: Rango movimiento casi completo contra resistencia

�Grado V: Rango de movimiento normal con contrarresistencia

� Examen físico:

-Cutáneo: eritema leve malar-Muscular: Atrofia escapular

Kendall: proximal MMSS 4/5, distal 5/5MMII 4/5, distal 5/5cervical 4/5

o Junio 2014: consulta nuestro servicio

cervical 4/5-Articular: rangos conservados, sin articulaciones tumefactaso dolorosas.-Aparato CV y respiratorio sin particularidades. Abdomens/p. No adenopatías.- Neuropsiquiátrico: agresividad y cambios del caráctermarcados. Trastornos cognitivos. Sin neuropatías.

� FAN citoplasmático (2): 1/80 y 1/160

� Anti Mi2: pendiente DERMATOMIOSITIS

� Anti JO-1: negativo MIOSITIS (Sdme antisintetasa)

� Anti DNA: negativo

oLaboratorio: VSG 13 mm/h, GOT 27, GPT 29, FAL 112,CPK 106, HIV no reactivo.

� Anti DNA: negativo

� Anti Sm: negativo

� Anti Ro: negativo LES; SJOGREN, MIXTA

� Anti La: negativo

� Anti RNP: negativo

� Anti SCL 70: negativo ESC

� TAC de tórax sin compromiso alveolo-intersticial, mediastino sin adenomegalias.

� Ecografía testicular: microcalcificaciones en testículo izquierdo.

o Imágenes

izquierdo.

� TAC y RMN encefálica, punción lumbar: normal → psicosis corticoidea.

Electromiograma deltoides izquierdo: Polifásico, duración y amplitud disminuida. Conducciones nerviosas sensitivosy motoras normales. Hallazgos de patrón miopático.

Biopsia deltoides derecho: Necrosis de la miofibra focal, leve reemplazo adiposo. Infiltrado linfocitario perivascular,

o Certificación diagnóstica: ESTUDIOS

reemplazo adiposo. Infiltrado linfocitario perivascular, perimisio y epimisio, con focos en endomisio: miopatía inflamatoria. No vasculitis

Diagnsótico: Dermatomiositis AI

Tratamiento: Meprednisona 40 mg/día (y luego 20mg/d) + azatioprina 50 mg/día + MTX 15mg/sem

� Examen físico: Empeoramiento cutáneo y muscular

- Muscular: atrofia cintura escapularKendall proximal en miembros superiores einferiores 3/5 y distal 5/5. Sostén cefálico 3/5.Sin disfagia.

o Septiembre 2014

Sin disfagia.- Piel: eritema cara- Articular: s/p.- Aparato CV y respiratorio sin particularidades.- Neuropsiquiátrico: s/p- Aumento CK de 106 a 202

Se aumenta Meprednisona a 40 mg/d

Persiste compromiso cutáneo, sin cambios musculares,agrega perdida de peso (> 10% peso corporal total) ydolor abdominal inespecífico, intermitente, a predominiode flanco izquierdo.Ex fco: sin cambios cutáneos ni musculares. Resto s/p

Se solicita:� Ecografía abdominal: hígado, bazo y páncreas de forma,

o Enero 2015

� Ecografía abdominal: hígado, bazo y páncreas de forma,tamaño y ecogenicidad normal, parénquima homogéneo.Vías biliares, vesícula biliar normal. Riñones s/p.

� Ecografía renal: ambos riñones de forma y ecoestructuranormal, contornos regulares. Sistema canalicular sinevidencia de ectasia. Vejiga de pared fina, contenidoanecoico, sin ecos internos.

� Ecografía tiroidea: ambos lóbulos de forma conservada, contornos regulares, parénquima homogéneo.

� Fiebre y dolor abdominal.Laboratorio: Hto 41.9, Hb 14, plaquetas 218.000,Leuc 8500 (N 86%, E 3%, B 0%, Linf 3%, M 8%),TGO 64, TGP 30, FAL 66, CPK 91, LDH 987.Sedimento urinario normal.

o Febrero 2015

Ecografía Abdominal: impresionan elementos linfáticos retroperitoneales en rango adenomegálico.

Rx de Toráx:

- Múltiples nódulos pulmonares de aspectolobulado en ambos hemitorax, los mayores dellado derecho (26 y 16mm), algunossubpleurales con signo de vaso aferente.- Formación de densidad de pb que ocupa

receso pleuroacigoesofágico y se extiende anivel subcarinal a predominio derecho (54x46mm), en íntimo contacto con bronquiofuente derecho e intermedio.- Adenomegalias mediastinales- Conglomerado adenopático retroperitoneal

� Se suspende Azatioprina.� β HCG negativa/ α feto proteina 260� Biopsia por mediastinoscopía: ganglios linfáticos

en los cuales no se observa proliferación neoplásica.

� Biopsia de pulmón por toracoscopía: GERMINAL EXTRAGONADAL PURO (CARCINOMA EXTRAGONADAL PURO (CARCINOMA EMBRIONARIO) CON LOCALIZACIÓN RETROPERITONEAL

� Inicio tratamiento oncológico, se suspende metotrexato y continua con 20 mg/día prednisona

ULTIMA EVALUACIÓN: ….

� Finalizo quimioterapia. PET control sin evidencia de lesiones.

� Leve eritema en cara, fuerza muscular proximal Kendall 5/5

� Tappering de esteroides.� Tappering de esteroides.� CPK normal

Carcinoma Germinal

Origina en célula germinal: usualmente gónadasTumor sólido mas frecuente en varones 20 a 35 años

40% PUROS

Gonadal 95-97%

Extragonadal2-5%

20% PUROS

Mediastínico 55%Retroperitoneal 40%Otros 5%

Esteban E. Oncologia, N9, 2007

c

Factores de riesgo:

•Criptorquidia•Klinefelter•Exposición a pesticidas o estrógenos•Traumas o infecciones gonadales

Carcinoma Germinal

Diagnóstico: MASA Aumento de β HCG (no Extragonadal)

α feto proteinaLDH

Tratamiento: quimioterapia/radioterapia (seminomatosos)cirugía

Esteban E. Oncologia, N9, 2007

Carcinoma Germinal Esteban E. Oncologia, N9, 2007

ENFERMEDADES REUMÁTICAS Y CANCER

AlteraciónSistema Inmune: Superposición tumor y Enf. Autoinmune

Reacción cruzada: Reacción inmune frente al tumor ataca tejidos propios: músculo/piel

Síndrome paraneoplasico

y Enf. Autoinmune

Enfermedades reumáticas: aumentan riesgo cancer?

Tratamiento inmunosupresor: cancer?

oNumerosos reportes aumento incidencia de cancer en pacientes con miositis: Patogenia DESCONOCIDA

o DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS

o Peor pronóstico CAM (Ca asociado a miositis)

� Pacientes adultos con Miositis: 10-30% presenta cancer� DM/PM: Tipo de Malignidad es en general la encontrada

según edad y sexo

� DM: todos los tipos histológicos tienen riesgo aumentado, Adenocarcinoma es el más frecuente (70%):Pulmón, ovario, cuello cervical, colorecto, mama, gástrico, pancreas, linfomas

� PM: predominan los tumores Hematológicos (linfomas), pulmón, vejiga

Radio de incidencia estandarizada

DM representa el mayor factor de riesgo:

� Zanon: 1087 pacientes: a 10 años 153 CAM 513 DM: SIR 4.4 (3-6.6)513 DM: SIR 4.4 (3-6.6)565 PM: SIR 2.1 (1.4-3.3)

� Hill C: DM: 618 pacientes: 30% CAM (SIR 3)PM: 914 pacientes: 15% CAM (SIR 1.4)

Lancet 2001; 357:96-100

J Rheum 1994; 21, 10:1855

Radio de incidencia estandarizada

Sexo y Edad

Sexo: más en hombres

DM: SIR (IC95%) ♂ 3.3 (2.5-4.4)♀ 2.8 (2.2-3.6)

PM: SIR (IC95%) ♂ 1.4 (1-1.8)♀ 1.2 (0.9-1.6)

Edad media: 50-60 años

oDM: pacientes > 45 años tienen más riesgo (≥3) q pacientes entre 15 y 45 años (doble riesgo)

o PM pacientes mayores.

Tiempo: cancer y miopatía

CANCERprevio(2 años)

MIOSITIS

duranteCANCER

CANCERposterior

(3 años)

+++ 1 año60-70%

DM >5 años: Ca. pancreas y colorectoPM mucho menos luego del año: LNH puede ser escepción

<1 año 1-3 años 3-5 años >5 años

SIR (IC 95%) 4.4 (2.7-7) 3.4 (2.3-5) 2.2 (1.3-3.9) 1.6 (1-2.6)

CANCER 60-70%

Buchbander R et al. Ann Inter Med 2001; 134 (12): 1087

Factores de riesgo

Madan V et al. Clin Exp Derm 34. 2008: 451-455

Factores de riesgooMayor edadoHombreoMusculos:

RESP/OROFARING p<0,05

CAM 32%

No CAM 14,5%

DISFAGIA p<0,05

CAM 50%

No CAM 36%

DEB RAP SEV/DISTAL p<0,05

CAM 39%

No CAM 12%

oPiel: eritema periungueal, en V (cuello)necrosis-úlceras: CAM 44% vs no CAM 12% p<0.05prurito severo: CAM

oAutoanticuerpos (-) (aumenta riego 6 a 7 veces)oPoco aumento/normal CK-LDH oAP: no diferencia: necrosis s/inflamaciónoFalta de respuesta al tratamiento

No CAM 14,5% No CAM 36%

Factores protectores

FIEBRE p<0,05

CAM (Ca asoc miositis) 0%

ARTICULAR p<0,05

CAM (Ca asoc miositis) 16%

No CAM 51%

CAM (Ca asoc miositis) 0%

No CAM 29%

oEnfermedad pulmonar intersticialoAutoanticuerpos +: JO1

Anti p155

Anticuerpo frente al Factor Intermediario Transicional 1 γ(TIF 1 γ) que regula TGF β escencial para carcinogénesis

VPN 89-100%

Selva O´Callaghan A et al. Curr Op Rheum 2010; 22(6): 627

• Selva O´Callaghan•6 estudios: Anti p155 y CAM • Sensibilidad 89%• Especificidad 70%• VPN 93%

282 pacientes con miositis: AutoAC (Jo, RNP, PMScl, Ku)(-):

VPN 98% / S 87% y E 45% Anti p155 (-): VPN 97% / S50% y E 96%

AMBOS NEGATIVOS: VPN 99% y S 94%y DM: 100% VPN y S

Chinoy H et al. Ann Rheum Dis 2007; 66(10) :1345

• 6 estudios: 312 pacientes con DM: •Sensibilidad 78% (95% CI 45-94%) • Especificidad 89% (95% CI 82-93)• VPN 95%

Trollero-Araguas et al

SCREENING ONCOLÓGICO

� RUTINA: Historia clínica completa/ex fco detallado, laboratorio de rutina (ESR, orina), radiografía de tórax + estudios adicionales según síntomas o signos, exámen ginecológico.

� ADICIONALES: TAC de tórax, abdomen y pelvis o PET, marcadores tumorales estandar (CA 125, CA 19.9, PSA, CEA), estudio endoscópico del tracto gastrointestinal y bronquial. MO

SCREENING ONCOLÓGICO

o Estudio: 40 pacientes: PM 7 y DM 33

o CAM 16/40: 3/7 PM y 13/33 DMEstudios RUTINA para CAM : + 54%Estudios ADICIONALES CAM: + 13%

Más aportó TAC TAP: 28%(5/16) CAM

o Estudio: historia clínica, laboratorio, ex. ginecológico con mamog. y eco pelviana, TAC tórax y abdomen, marcadores tumorales estándar: CAM: S 78%, E 96%, VPN 95% y VPP 78%.

Selva O´Callaghan A et al. Curr Op Rheum 2010; 22(6): 627

Sparsa et al. Arch Dermatol 2002; 138(7): 885

o Amoura: 102 pacientes con Miositis: 10% CAM a 5 años

CA 125 OR 29,7 (p<0,001) (IC95% 8-106) Ca 19.9 tendendcia

CA 125 CA 19.9

ALTO 5/8 CAM (62.5%) 3/11 CAM (27.3%)

MARCADORES TUMORALES

oWithmore: oCA 19.9 + 2/4 DM con Ca de ovario

0/10 DM sin Ca de ovario S 50%, E 100% (RR20 (IC 95% 0.6-66))

o CA 125: Poblacion general: baja S y VPP DM: S 45% (E1) y 92% (E2)

NORMAL 5/92 CAM (5.4%) 7/89 CAM (7.9%)

TOMOGRAFÍA CON EMISIÓN DE POSITRONES (PET)

Selva O´Callaghan

PET igual S y E y VPN q TAC tórax/abd, mamografía, ecografía, marcadores tumorales y ex ginecológico.

VPP 93%VPP 93%

Paciente con DM y antip155 + : PET anualantip155 - : PET solo al inicio

Am J Med 2010 123, 558-62

POSIBLE ESTRATEGIA PARA BUSCARCANCER EN PACIENTES CON MIOSITIS

Madan V et al. Clin Exp Derm 34. 2008: 451-455

o La estrategia elegida y el intervalo para repetir estos estudios no esta establecida debido a la falta de estudios prospectivos (Riesgo en DM hasta 5 años y PM 1-2 años).

o Todos los autores recomiendan: screening oncológico de acuerdo a edad, raza y área geográfica y evaluando

SCREENING ONCOLÓGICO

de acuerdo a edad, raza y área geográfica y evaluando factores de riesgo para CAM.

o Muerte: no por miositis, si por Ca.

Sobrevida y Mortalidad

SOBREVIDA 1 año 5 años

CAM 88% 66%

No CAM 95% 92%

MORTALIDAD p<0,001

CAM 75%

No CAM 12,5%

CONCLUSIONES

� El riesgo de cancer asociado a DM es mas elevado que enPM

� DM: adenocarcinomas (pulmón, ovario, cervical, estomago,pancreas, colorectal) y linfoma.

� PM: linfoma

� La mayoría de los canceres se desarrollan dentro del añodel inicio de la miositis (el riesgo se extiende hasta 5 años)

� Factores de riesgo/ factores protectores para CAM

� Screening: basado en edad, sexo, raza, área geográfica.

� El curso clínico de la miositis esta asociado al curso clínicode la neoplasia

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNATENCIÓN