TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ

SPİNAL VE PERİFERİK SİNİR CERRAHİSİ

ÖĞRETİM VE EĞİTİM GRUBU BÜLTENİ

NİSAN 2007 / Sayı 35

TARTIŞMA PANELİ

BİLİMSEL MAKALEOmurga Stabilizasyonunda Dinamik Sistemler

TOPLANTILARDAN İZLENİMLERSpinal Enfeksiyonlar

MAKALE ÇEVİRİLERİDejeneratif Lomber Spinal Stenozda Rigit, Yarı-rigit ve Dinamik Enstrümantasyonun KısaDönem Radyolojik ve Klinik AnalizlerininKarşılaştırılması

Bilateral Yerleştirilen Posterior DinamikFiksasyon Cihazının ve Rigit Fiksatörlerin

Lomber Vertebrayı Etkileyen Yükler AçısındanKarşılaştırılması

Panjabi Nötral Bölgesi Hipotezinin KlinikUygulaması: Stabilimax Nötral Bölge PosteriorLumbal Dinamik Stabilizasyon Sistemi

Dejeneratif Spondilolistezisle Birlikte olanLomber Stenozda Dekompresyon ve DinamikStabilizasyon Uygulanması

Dejeneratif Spinal Stenoz İçeren SpondilolitezisteDekompresyona Ek Olarak Yapılacak DinamikStabilizasyona Değişik Bir Bakış

Lomber Vertebranın Dinamik Stabilizasyonu veOnun Komşu Vertebralara Etkisinin İn VitroAraştırılması

Lomber Disk Replasmanında Posterior DinamikStabilizasyon Araçlarının Yeri

SANAT KÖŞESİSinemanın Spinal Sakatlanma Mağdurları

SÖYLEŞİMotosiklet ile Spinal ve Periferik SinirHastalıkları

KONGRE SEMPOZYUM VE KURSLAR

www.spineturk.org

22

İçindekiler

TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİSPİNAL VE PERİFERİK SİNİR CERRAHİSİ

ÖĞRETİM VE EĞİTİM GRUBU YÖNETİM KURULU

Murat Hancıİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Nöroşirürji Anabilim Dalı, İstanbul

murath@istanbul.edu.tr

Kemal KoçErciyes Üniversitesi Tıp FakültesiNöroşirürji Anabilim Dalı, Kayseri

kocrk@erciyes.edu.tr

Erkan KaptanoğluAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

1. Beyin Cerrahisi Kliniği, Ankaraerkankaptanoglu@yahoo.com

Alparslan ŞenelOndokuz Mayıs Üniversitesi

Nöroşirürji Anabilim Dalı, Samsunasenel@omu.edu.tr

Sedat ÇağlıEge Üniversitesi

Nöroşirürji Anabilim Dalı, İzmir

sedat.cagli@ege.edu.tr

YAZIŞMA ADRESİDoç. Dr. Erkan KaptanoğluTürk Nöroşirürji Derneği

Spinal ve Periferik Sinir Cerrahisi Öğretim ve Eğitim Grubu BülteniTaşkent Caddesi 13/4

Bahçelievler 06500, AnkaraTel: (312) 212 64 08

Faks: (312) 215 46 26www.spineturk.org

e-mail: erkankaptanoglu@yahoo.com

KAPAK RESMİ Sinemanın Spinal Sakatlanma Mağdurları

“Christopher Reeve”

Yazıların içeriğinden yazarlar sorumludur.

BULUŞ Tasarım ve Matbaacılık HizmetleriTel: (312) 222 44 06, ANKARA

E-posta: bulus@bulustasarim.com.tr

TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ

SPİNAL VE PERİFERİK SİNİR CERRAHİSİ

ÖĞRETİM VE EĞİTİM GRUBU

BÜLTENİ

NİSAN 2007 • SAYI 35

İçindekiler

Başkanın Mesajı . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Tartışma Paneli . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Bilimsel Makale . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Toplantılardan İzlenimler . . . . . . . .14

Makale Çevirileri . . . . . . . . . . . . . . .15

Sanat Köşesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Söyleşi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Kongre Sempozyum ve Kurslar . . . .27

3

başkanın mesajı

başkanınmesajı 1

Değerli Meslektaşlarım,

Bültenimizin bu sayısında yine zevkle okuyacağınızıtahmin ettiğimiz konulara yer verdik. Bilimsel makalede“Omurga Stabilizasyonunda Dinamik Sistemler” ve sanatköşesinde “Sinemanın Spinal Sakatlanma Mağdurları”yazısı bunlardan bazılarıdır.

Bu baharın ilk günlerinde sizlere çalışmalarınızdabaşarılar dileriz.

Samsun Yaz Okulunda buluşmak üzere...

SaygılarımlaProf. Dr. Murat HancıSpinal ve Periferik Sinir CerrahisiÖğretim ve Eğitim Grubu Başkanı

tartışma paneli Dr. Alper Kaya

tartışmapaneli 2

4

Olgu 1:

Altmış beş yaşında erkek hasta, hızla ilerleyen bacaklarda güçsüzlük, her iki kürek kemikleri arasında şiddetli ağrı,idrarını yapmakta güçlük ve yürüyememe şikayeti ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde -3/5 paraparezi, üsttorakal bölgeden başlayan hipoestezi ve bilateral babinski pozitifliği mevcuttu. T2 ağırlıklı servikal spinal MR daC7-Th1 vertebraların korpuslarını tutan ve aynı zamanda posterior vertebral elemanlara uzanım göstererekomuriliği ileri derece sıkıştıran kitle lezyonu tespit edildi. (Resim1a ve Resim 1b). Hastaya nasıl bir tedaviönerirsiniz?

arasına titanyum mash kafes yerleştirildi ve akrilikdökülerek kapatıldı (Resim 1c). Aradan 7 gün geçtiktensonra tekrar ameliyata alınarak, posteriordan tümörünuzanım gösterdiği arka omurga elemanları duragörülünceye kadar tamamen çıkarıldı. C4-C5-C6vertebralara lateral kitle, Th2-Th3-Th4 vertebralarapedikül vidaları konularak ve bir konnektör ile rodbağlanarak sistem kilitlendi ve cerrahi saha stabilizeedildi (Resim 1d ve Resim 1e). Kemik cipsler ile posteriorfüzyon yapıldı. Hasta nörolojik defisiti hızla düzeldi vetabucu edilerek plazmositom tanısı ile onkoloji kliniğineverildi. Bir yıl sonraki kontrolünde nörolojik defisiti yok,rahatlıkla yürüyebilir durumdaydı ve çekilen direktgrafilerde herhangi bir sorun saptanmadı (Resim 1f veResim 1g).

1A

1B

Hastaya Yapılan

Hastanın hızla ilerleyen ağır nörolojik tablosunedeniyle mümkün olan en kısa sürede hazırlıklarıtamamlanarak ameliyata alındı. Anteriordan alt servikaldiseksiyon yapılarak ve manubrium sterni alınaraklezyona ulaşıldı ve mikroskop altında tümöral lezyondura tamamen görülünceye kadar temizlendi. Boyunafizyolojik pozisyonu verildikten sonra C6-Th2 mesafeleri

Dr. Mehmet ZileliDoğrusu cerrahların eline sağlık demeliyiz. Böyle bir

olguya kombine (hem anterior hem de posterior) cerrahiyapmak doğrudur. Çünkü iki taraftan birden bası vardır.Girişimin acil olarak yapılması da gereklidir. Çünkü hızlıgelişen bir paraparezinin biyopsi almak ve sonucunubeklemeye tahammülü yoktur.

Bu olguya uygulanan girişimin ve tekniklerinalternatifleri var mıdır diye sorarsanız:1- Yazarlar anterior cerrahide manubriumu aldıklarını

söylüyorlar. Daha sonra yerine koymamışlar mı?Anterolateral servikal girişimlerini soldan mı, sağdanmı yapmışlar, belirtilmemiş. Kanımca standart sadece manubriumu almak değil,klavikulanın 1/3 medyalini de almaktır. Böylece açılış

lateral ekartmana da izin verir. Ayrıca ameliyatınsonunda her ikisini de sütürler veya miniplaklar ileyerine yerleştirmek ve fikse etmek mümkündür.Soldan girişim vaskuler yapıların retraksiyonu dahakolay olacağı için daha çok tercih edilmelidir.

2- Önce anterior mu, posterior mu yaklaşmak doğrudurdiye sorulacak olursa birisini seçen bir yanıt vermekzordur. MRG de kifoz olmadığı için, hem anterior hemde posterior bası çok fazla olduğu için her iki yaklaşımda doğrudur.

3- Anterior cerrahide bir örgü kafes (mesh cage)kullanmak doğru bir seçimdir. Ancak kafesin içineakrilik sement yerleştirmek doğrusu benim seçimimolmazdı. Bunun yerine kafes içine greft koymayı veardından üzerine bir plak yerleştirmeyi tercih

5

1C 1D 1E

1F 1G

ederdim. Yazarlar posteriordan greft yerleştirirlerkenanterior cerrahide neden bunu istemediklerinianlayamadım.Filmlere baktığımızda bir noktaya itiraz ediyorum.Konulan kafes C6-T2 arasında değil, C6-T3arasındadır. Yani 3 seviye (C7, T1, T2) korpektomiyapılmıştır.

4- Posterior cerrahi gerektiği gibi yapılmıştır. Hiç bireleştirim yok.

5- Patoloji plazmositom geldiğine göre postoperatifradyoterapi yapılıp yapılmadığını bilmiyoruz. Banakalırsa intralezyoner eksizyondan sonra bir spinalplazmositomda radyoterapi yapılması gerekir.

Dr. Kemal Koç65 yaşında erkek hasta, C7-T1 omurga cismi, sol

lateral kitle ve laminayı tutan, omuriliğe belirgin basıyapan kitle mevcut.

Bu tür olgulara iğne biyopsi yapılarak tümörün cinsibelirlenebilir. Tümörün cinsi ve beklenen yaşam süresinegöre dekompresyon alanına ne tür destek konulacağınave ne tür onkolojik cerrahi yapılacağına karar verilir.Ancak hastanın hızla ilerleyen nörolojik defisitlerinedeniyle iğne biyopsi yapılmadan erken elektif cerrahiyealmak daha doğru. Önce sol anterior alt servikal yaklaşımile (gerekirse manubrium sterni alınarak) tümörrezeksiyonu (sinir kökünün ön kısmını) sonrasındaotogreft veya mesh kafes ve akrilik ile ön destek,sonrasında posterior yaklaşımla kalan tümörü çıkarıpposterior enstrümantasyon ve füzyon yapılması dahadoğru. İki seviye korpektomi yapıldığı için posterior en aziki yukarı, iki aşağı enstrümantasyon yapılmalı. Hastayaşı veya kemik kalitesi yeterli değilse üç yukarı, üç aşağıenstrümantasyon yapılmalı. İlave sağ faset araları velamina üzerine greft konulmalı.

Bu olguda anterior kitle eksizyonu sonrasıdekompresyon sahasına kafes ve içerisine akrilikkonulmuş ve sonrasında posterior enstrümantasyon vefüzyon yapılmış. 65 yaşındaki bir olguya üç seviye yukarıüç seviye aşağı enstrümantasyon doğru bir uygulama.Patoloji plazmositom gelmiş. Plazmositomda cerrahirezeksiyon sıklıkla küratiftir. Ancak bu olguda sinir kökünedeniyle enblok rezeksiyon yapılamaz. En iyi ihtimal ikiparça halinde çıkarılabilir. Bu da küretajdan daha iyidir.Ek olarak radyoterapi önemli ölçüde lokal kontrol sağlar.Bu olguya radyoterapi verilmesi gerekir. Sanıyorumonkolojide verilmiştir. Ne zaman radyoterapi verelimsorusu sorulabilir. Önerilen bu şekilde füzyon yapılanolgularda cerrahiden 4 hafta sonra. Bir yıl sonrakikontrolünde nörolojik defisitin olmaması ve rahatlıklayürüyebilir durumda olması erken cerrahinin sonucu.Çekilen direkt grafilerde herhangi bir sorun yok.Demonstratif bir olgu. Yapan ve sunan arkadaşımızateşekkür ediyorum.

Dr. Sait NaderiHasta profiline baktığımızda orta yaşın üzerinde bir

hasta ile karşı karşıyayız. Hastada progresif bir nörolojiktablo söz konusu. Bu durumun ne kadar sürede bu halegeldiği belirtilmemişse de uzun olmaması gerekir.Hastanın klinik tablosu acil bir yaklaşımı zorunlukılmaktadır. Burada klinisyenin durumu analiz ederkentıbbi bir durum mu yoksa cerrahi bir olay ile karşı karşıyaolduğunu saptaması gerekir. Yapılan MR incelemesindebir kitle lezyonu belirlenmişse de, bu aşamada kitlenin bir

infeksiyon mu yoksa tümör mü olduğuna karar vermekgerekir. Özellikle disklerin sağlam olması, pedikülüntutulumu ve tümörün yayılım paterni tümör lehinedeğerlendirilebilir. Normal koşullarda böyle bir hastadanörolojik defisit olmazsa idi, 3 fazlı bir kemik sintigrafisiyapar, tümör markerlerine bakar, BT eşliğinde biyopsialırdım. Bu işlemler tümörün tanısı, varsa başkayerlerdeki yayılımı ve radyosensitif veya kemoterapyeduyarlılığı konusunda fikir verebilirdi. Ancak hastanınklinik tablosu acil bir girişimi gerektirmektedir. 360derecelik bir dekompresyon ve fiksasyon yapılmalıdır. Buişlem tek seansta veya 2 seansta da yapılabilir. Benimtercihim işlemin tek seansta bitirilmesi yönünde olurdu.

Dr. Erkan KaptanoğluHastamız 65 yaşında, kısa zaman önce başlayan ve hızlı

ilerleyen bacaklarında güçsüzlük yakınımı var. Nörolojikmuayenesinde 3/5 paraparezi, MR görüntülemede C7-T1vertebraları tutarak omurilik basısı oluşturan tümörallezyon mevcut.

Hastanın tedavisi için planımız şöyle olabilir:1- hastanın omurilik basısı hızla kaldırılmalı çünkü

hızla ilerleyen nörodefisit mevcut, 2- omurganınstabilizasyonu, 3- omurganın füzyonu. Tümöral lezyonunomurganın hem cismini hem de posterior elemanlarınıtutmuş olduğu görülmektedir. Öncelikle hızlı, kolay vedaha güvenli yol seçilerek prone pozisyonda posteriordangeniş tümör eksizyonu yapardım. Bunun için koşullaruygunsa vertebral arterin lokalizasyonunu radyolojikolarak göstermeye çalışırdım (vertebral arterin C7foramen transversariumundan girişi çok nadirdir).Posterior tümör rezeksiyonunu takiben posteriorenstrumantasyon ve füzyon (2-3 seviye yukarı ve aşağıya)yapılmalıdır. Daha sonra aynı anestezi altında anterioryaklaşım ile C7-T1 korpektomi ile geniş tümörrezeksiyonu yapmaya çalışırdım. Malign tümörlerdekorpektomi bölgesine sunulan olgudaki gibi çimento vekafes uygulanabileceği gibi, çimento ve servikal plak dagüvenle uygulanabilir. Preoperatif planlamada angulussterninin rezeksiyonuna karar vermek için: servikalvertebraları ve sternumu aynı anda gösteren görüntülergerekir. Bu amaçla yan servikal grafiler, sternumu içinealan üç boyutlu BT veya MR görüntüleri kullanılabilir.Lezyonun alt kenarı ile angulus sterni ilişkisiincelenmelidir. Soliter plazmasitom tanısının multiplemyelomadan ayrılması önemlidir. Omurgayı tutanmultiple myelomada 1 yıllık mortalite yaklaşık %75 iken,soliter plazmasitomda 5 yıllık hastalıksız yaşam yaklaşık%60 dır. Radyosensitif olan bu tümörlerin omurga basısıolmayanlarına sadece radyoterapi verilebileceği gibi buolguya post operatif radyoterapi uygulanmalıdır. Sunulanolguda hastanın cerrahisinin çok başarılı yapıldığıgörülmektedir. Bu olgulara uzun süreli yakın takipgereklidir.

Dr. Serkan ŞimşekSoliter plazmasitom tüm plazma hücreli tümörlerin

yaklaşık olarak %3'ü oluşturmakdır. 5 yıllık hayattakalım süresi mulipl myeloma ya göre daha yüksektir.Soliter plazmasitomun total çıkarımı kür kabul edilebilir.Soliter plazmasitom radyosensitifdir. Ancak hastadaomurilik basısı ve instabilite geliştiği için öncelikli tedavicerrahidir. Uygulanan cerrahi girişim başarılı ve uygunolup cerrahiye öncelikle posterior girişimledekompresyon ve enstrümantasyon sonrası anteriorcerrahi yapılması tercih edilebilirdi.

6

7

bilimsel makale Dr. Serkan Şimşek, Dr. Uygur Er, Dr. Kazım Yiğitkanlı

bilimselmakale 3

Gerek ülkemizde gerekse dünyada milyonlarcainsan omurga dejenerasyonuna bağlı şikayetlernedeniyle doktorlara başvurmaktadır. 2004 yılındayaklaşık 1 milyon omurga ameliyatı yapılmıştır (7).Genellikle yapılan cerrahi girişim nöral yapılarıfüzyonlu veya füzyonsuz olarak dekompreseetmektir.

Dejeneratif omurgaya bağlı kronik bel ağrısındafüzyon ameliyatları yıllardan beridir yapılmaktadır.Radyolojik olarak tam olarak füzyon görülmesinerağmen klinik iyileşme buna uyumlu olarakartmamaktadır (21). Birçok çalışmada bel ağrısındaspinal füzyonun etkinliği tartışılırken, füzyon sonrasıkomşu segment dejenerasonu da geç dönemtakiplerde sorun olarak görülmeye başlanmıştır. Herne kadar komşu segment dejenerasyonundaradyolojik görüntü ile klinik uyumlu olmasa dafüzyon seviyesinin uzaması, posteror interbodyfüzyon, faset eklemlerinde oluşan hasar, sagittaldizilim ve komşu segmentte hali hazırdadejenerasyon olması komşu segment dejenerasyonuriskini arttırmaktadır (16).

Kronik bel ağrılarının mekanizmasının anlaşılmasıdinamik implantlarında kullanım mantığına bir ışıkaçacaktır. Mulholland ve ark. kronik bel ağrısınınprimer mekanizmasının disk dejenerasyonu sonrasıgelişen anormal yük dağılımı olduğunusöylemişlerdir. Hareket genliği dejenerasyonlaberaber artmamakta ve dejenerasyon ve hareket tekbaşlarına ağrı doğuran nedenler olmamakta ancak,anormal yönelim ve derecede hareketler iletranslasyonel hareketler gelişebilmekte ve ağrıbunlara bağlı ortaya çıkmaktadır. Yazarlar böylecedinamik sistem kullanmanın birinci amacınındisk/faset eklemi yükünü azaltmak ve hareketikorurken anormal harekete izin vermemek olarakaçıklamışlardır (15).

Diskin rolü: Genellikle diskteki yapısaldeğişikliklerin bel ağrısında önemli rolü olduğu vebunun dejenerasyonun derecesi ile ilgisi olmadığıkabul edilir. Diskin iki biyomekanik rolü vardır.Yükü aktarır ve hareket genliğinin kontrolünü sağlar.Genellikle disk dejenerasyonunun etkisinin hareketiartırmayıp azalttığı kabul edilir. Fakat maalesef buazalma patolojik bir hareket şeklinde ortaya çıkar. Budurum instabilitedir. Ağrı ile bu anormal hareketlerinilişkisi açıkça ortaya konamamıştır. Sağlam disk yüküüniform olarak aktarır. Her normal harekette yükdisk sayesinde endplatelere eşit aktarılır. Bu aktarımpatterninin bozulduğu dejenere durumlarda hareketyükü üniform olarak iletemeyecek ve ağrı ortayaçıkacaktır.

Yükle ilişkili ağrı kavramı ve klinik önemi:İnstabilite ve anormal hareketlerin ağrı doğurmasıkaçınılmazdır. Kronik bel ağrısında posturaldurumlar çok önemlidir.

Egzersiz ve fizyoterapi: Anormal hareketlerdenkaçınılıp, normal hareketlerin artırılması ağrıtedavisinde önemli yer tutar. Korseler tartışmalıdır.Translasyonel hareketleri gerektirmeyecek egzersizve adale germeleri yapılmalıdır.

Disk dejenerasyonunun makro ve mikroanatomisi:Normal nukleus kollajen veproteoglikanın homojen bileşiminden oluşur.Dejenere diskte ise fragmante ve kondanse kollajeninheterojen bir karışımı söz konusudur. Bu durumfokal yük taşıma merkezleri doğurarak yüküntaşınmasının anormal gelişimini sağlar. Bu dengesizdağılım ise vertebra korpusunu giderek bozar.

“Ayakkabıda taş” hipotezi-dejenere disk sadeceyük taşırken ağrılıdır. Tekrarlayan bel ağrısınıntesadüfi doğası instabilite kavramı ile açıklanabilir.Ağrı ve yatışma geçişleri anidir. Sıvı/fragman dağılımıyük taşıma odaklarını değiştirerek farklı ağrılaraneden olabilir.

OMURGA STABİLİZASYONUNDA DİNAMİK SİSTEMLER

Hipotezi destekleyen deneysel çalışmalar-diskografide ağrı ve diskte basınç profili: Ağrılı diskibelirlemede diskografinin rolünün tartışmalıolmasına rağmen spinal füzyondan önce diskografiyapılması bir gelenek halindedir. Normal disktebasınç her yöne eşit iletilir. Dejenere diskte ise heryöne farklı iletildiği gibi diskin farklı bölgelerindebasınç farklılıkları da izlenir. Anulus anormalliğidejenere diski belirlemede önemlidir.

Füzyon sonuçları: İnstabilite mademki anafaktördür o halde anormal hareketli segmentisabitlemek mantıklıdır. Enstümantasyon teknikle-rinin gelişmesi füzyon başarısını artırmaktadır.

Sagittal denge ve füzyon: İyi bir füzyonun yüktaşıma dağılımını normale getirmesi beklenir.Özellikle de bir segmentten fazla füzyon yapılırsafüzyonun sagittal denge ile etkileşime girmesi sözkonusudur. Posterior füzyonlar diskin yükünühafifletmezler. Anterior füzyonlar bu açıdan dahasağlıklıdır. Tabii hareketsiz bir segmentyaratılmasının dezavantajları vardır (15).

Dinamik füzyonda amaç: Anormal hareketinkontrolünü sağlayarak omurganın yük dağılımınıfizyolojik sınırlarda tutarak ağrının azaltılmasınısağlamaktır. Füzyon ameliyatlarından farklı olarakkomşu segment hasarını geciktirir ve olabildiğinceharerektin devamı sağlanmış olur.

Teknolojinin gelişmesi ile birlikte daha farklı, dahaaz invaziv metodlar kullanılmaya başlanmıştır.Segmentler arası hareketin korunması prensibindenyararlanarak total disk protezleri, interspinözimplantlar, pedikül temelli posterior dinamikimplantlar kullanıma girmiştir ve her geçen gün yeniimplantlar geliştirilmektedir.

Posterior dinamik implantlar omurganın aşırıhareketlerini sınırlarken diğer taraftan omurgayakontrollü harekete müsaade edip, dekompresesyonada izin vermekmektedirler.

Posterior dinamik stabilizasyon endikasyonları:

1. İyatrojenik instabilite sonrası kontrollü hareketisağlamak için kullanılabilir. Spinal spinalstenozda laminektomi ve fasetektomi sonrası,

2. İnterbody füzyon ile desteklenmiş stabilizasyondaartan anterior yükü paylaşmak ve füzyonuarttırmak amacı ile,

3. Disk ve faset eklem dejenerasyonunda, 4. Osteoporotik hastalarda rijit füzyon sonrası

gelişebilecek osteopeni veya osteoporoza karşıdinamik sistemler kullanılarak implantyemezliğini engellemek amacı ile,

5. Rijit füzyon sonrası ortaya çıkabilecek komşusegment hasarından korunmak amacı ile,

6. Anterior total disk protezlerini desteklemek amacıile posterior dinamik sistemler (PDS)kullanılabilir.

Posterior dinamik implantlar ilk olarak 1980yılında kullanılmaya başlamıştır. PDS birklasifikasyona tabi tutulacak olursa:

1. İnterspinöz implantlarA. İnterspinöz distraksiyon implantlarıB. İnterspinöz ligament implantları

2. Pedikül bazlı implantlarA. Rod ile hareket sağlayan implantlarıB. Pediküler vida ile hareket sağlayan implantları

3. İki taraflı Faset eklem implantları şeklindeayrılabilirler.

1- İnterspinöz implantlar:

Nörojenik kladikasyo ve faset orijinli ağrılardaomurgayı kısmen fleksiyonda tutarak kanal içi alanıve nöral forameni genişleterek kauda equina liflerineolan basıyı azaltırlar ve sonuç olarak nörojenikklodiasyoyu engellerler.

Avantajları:

1. Kullanımı kolaydır2. Laminektomi gerektirmez 3. Perkütan olarak ve lokal anestesi ile uygulanabilir4. Epidural skar dokusuna neden olmaz5. BOS fistülü gibi komplikasyonlara neden olmaz6. Fleksiyonu engelleyerek indirekt dekopresyon

yapar7. Oluşturduğu indirekt dekompresyon ve fasetler

üzerindeki yüklenmeyi azalttığı için faset orijinliağrıların azalmasına katkıda bulunur.

Wallis Sistemi:

İlk olarak Wallis (Abbott spine) 1986 da Avrupadasatışa çıkmıştır. FDA onayı henüz yoktur. İlkmodelleri titanyumdan imal edilmekle birlikte yenikuşak implantlar peek den imal edilmiş olup, dakronip ile spinöz çıkıntıya tutturularak yerleştirilir (4).İnvitro testlerde posterior anulusa olan yüklenmeyiazalttığı gösterilmiştir. Dejenere nukleus pulposustarehidrasyonu sağladığı savunulmaktadır (19). MucidiDr. Senegas'a göre kullanım endikasyonları; modic 1dejenerasyon birlite olan bel ağrıları, hafif ortalumbar dar kanal, nüks disk hernisi ve büyük dikhernileridir (4). Uzun dönem takiplerinde;1. aşınmaya rağmen 14 yıllık kullanımı sorun

yaratmamaktadır. 2. füzyon ameliyatlarına bir üstünlüğü yoktur. 3. amacı invaziv füzyon ameliyatlarını mümkün

olduğunca geciktiren, kolay kullanılan vesegmental anatomiyi koruyan bir implanttır.

8

4. revizyon cerrahilerinde implanta bağlı birkompliasyon görülmemiştir (18), (Şekil 1).

X-Stop

Bu implant St. Francis Medical Technologies Inctarafından üretilmektedir. 2005 yılıda FDA onayınıalmıştır. Lokal perkütan uyulanımı ile öneçıkmaktadır. X-stop patolojik ektansiyonu kısıtlarkenfleksiyona izin verir ve aksial rotasyona ve lateralbükülmeyi kısıtlamaz (11). Biyomekanik çalışmalarintradiskal basıncı azaltırken faset eklemlerineyüklenmeyi de azatlığı kanıtlanmıştır (24). Nöralforamenin ve spinal kanalın genişlemesi ile NİKengellenmiş olur.

Lomber spinal stenoza bağlı NİK da x-stopkullanımı konservatif tedaviden daha üstün, klasik

dekompresif cerrahiyle ise aynı olarak edilmiştir. (5,7, 10, 23, 28) Ayrıca Grade 1 Dejeneratifspondilolistezise bağlı NİK da konservatif tedaviyedaha üstün olduğu bildirilmiştir (1), (Şekil 2).

DİAM:

Medtronic Sofamor Danek tarafından üretilenpolyetilen kumaş ile kaplı X şeklinde silikondançekirdek ve aynı materyal ile spinöz çıkıntılarabağlayan bağları mevcuttur. Halen FDA onayı yoktur.Diğer implantlar gibi intra diskal basıncı azaltır.Extansiyonu kısıtlayarak faset eklemlerine olan yüküazaltır. Vertebranın rotasyonel hareketini kısıtlar(14). Ilımlı Lomber dar kanal, bel ağrısının eşlik ettiğisiyah disk, faset sendromu, Lomber füzyon da komşusegment dejenerasyonunu engellemek amacı ilekullanılması önerilirken instabil spondilolistezis,

9

Şekil 1: Yeni jenerasyon peek Wallis implant

Şekil 2: X-Stop

Şekil 3. Diam interspinöz implantı

malinite, kırık, istmik listezis ve idiopatik skolyozdakontrendikedir (8, 25) (Şekil 3).

Coflex, Ve benzerleri (ExtendSure ve CoRodent)

Paradigm spine tarafından üretilen U şeklindetitanyum implanttır. Avrupada ve ülkemizdekullanılmaktadır ancak henüz FDA onayı yoktur.FDA sadece kontrollü araştırmalar için onayvermiştir. Orta-ağır dar kanal olgularında,dekompresyon sonrası uygulanması nedeniyle santraldar kanal olgularında avantaj sağlamaktadır. Komşusegment dejenerasyonunu engellediği iddiaedilmektedir (9, 26), (Şekil 4).

10

Şekil 4. Coflex interspinöz implant. Şekil 5: Graf implant sistemi

Şekil 3. Diam interspinöz implantı

2- Pedikül vida temelli dinamik sistemler:

Pedikül temelli dinamik sistemler anormalhareketli segment ve dejenere disk ve faseteklemlerine binen yükü azaltmak ve segmenttekihareketi korumak ilkesinden yola çıkılaraktasarlanmıştır (20)

GRAF sistem:

Pedikül temelli ilk dinamik sistemdir (İNVİSTAWichita KS). Pedikül vidaları arasında sistemibirleştirmek için rod yerine polyester bantyerleştirilmiştir. Yapılan işler bir ligamentoplastidir.Omurgayı lordotik pozisyonda tutmak esas amacıdır.Anulus ve endplate üzerindeki yük dağılımınıdeğiştirerek anular yırtığın iyileşmesini sağlar.Omurganın extansiyon hareketini kısıtlayarak hasarlıdokunun iyileşmesini sağlar. Dejeneratifspondilolistezis, fleksiyon instabilitesinde 10 yıllık%90 lordotik pozisyonu koruduğu ameliyat öncesidurumuna göre anlamlı bir iyilik sağladığıbildirilmiştir (6). Kullanılan materyal dacrondan imaledildiği için yerleştirme sonrası %15-20 uzunluğudeğişmekte ve buna bağlı yüksek revizyon oranıbildirilmektedir (2) (Şekil 5).

DYNESYS sistemi:

Dynesys spinal sistem Zimmer Spine gruptarafından üretilmektedir. Standart pedikülvidalarının polikarbonat üretandan yapılmış bir boruiçerisinden polietilen terefalat çubuk ilebirleştirilmesi esasına dayanır. 1994 yılından itibarenyaklaşık 13000 ameliyatta kullanılmıştır. Kullanılançubukların boyutuna göre omurganın dizilimini vestabilizasyonunu yeniden düzenlenebilir. Segmentalaşırı hareketi azaltarak fizyolojik düzeye getirir.Komşu segmentte ek bir harekete neden olmaz (3).Torsiyonel ve bükülme ve makaslama kuvvetlerininötralize eder. Dejeneratif spinal stenoz vespondilolisteziste fasetler korunarak yapılandekompresyon sonrası kullanılabilir (27). Yapılançalışmalarda implantın etkinliğinde dekompresyonönemli yer tutmaktadır ve yetersiz dekompresyondaiyi sonuçlar alınmamakta ve dekompresyon ve füzyonile benzer klinik sonuçlar oluşturur (17).

Konservatif tedavi ile karşılaştırıldığında daha iyisonuç alınırken klasik segmental füzyon ilekarşılaştırıldığında benzer iyilik hali oluşturmak-tadır. Sistem bağlı komplikasyon-yetmezlik yaklaşık%17-19 dur. Dynesis FDA nın onayladığı tek pedikülbazlı sistem olup hareket koruma amaçlı olmayıpfüzyona ek olarak yapılabilen bir prosedür olarakkabul edilmiştir (Şekil 6).

11

Şekil 6: Dynesys sistemini oluşturan parçalar

Şekil 7: Accuflex dinamik implantı

Accuflex, PEEK, ISOBAR rodlar:

Diğer semirijit rod larla kombine edilmiş pedikülbazlı dinamik sistemler.

Accuflex (Globus Medical İnc): Standart pedikülvidasının çift heliksal olarak kesilmiş titanyom rod ile

kombine edilmesi ile oluşur. Sistem fleksiyonekstansiyona izin verir. Avantajı tüm spinalcerrahların rijit sistemi kullanmaları ile aynıdır.Sisteme bağlı bir komplikasyonda rod değiştirilmesiile rijit sisteme dönülebilir. Anterior interbodyimplantlara ek olarak kullanımı için FDA onayıvardır. Sistem interbody füzyona ek olarakkullanıldığında klasik rijit sistemlerdeki füzyonoranları ile benzer sonuçlar elde edilmiştir (12),(Şekil 7).

ISOBAR TTL (Scient X's): Semirijit rodun ileklasik pedikül vidaları ile birleştirilmesinden oluşurliteratürde henüz yeterli bilgi yoktur (Şekil 8 ).

COSMİC (ULRİCH): Sagittal eksende hareketeizin veren Calcium Phosphate ile kaplanmışpediküler vidanın ve rijit rod ile birleştirlmesiuygulanır. Sistem torsiyonel hareketi kıstlarkensadece fleksiyon ekstansiyona izin verir (Şekil 9).

Şekil 8: ISOBAR dinamik implant rodu

12

Şekil 9: Cosmic sisteminin hareketli kalsium fosfat kaplanmış açık ve kapalı vidaları

3- İki taraflı Faset eklem implantları:

Yeni bir teknolojidir. Her iki faset ekleminintamamen alınması sonrası pedikül temelli olarakyerleştiren ve segmetin hareketine izin verensistemleridir. Omurganın ön kolonundaki yetmezliksonrasında omurganın posterior elemanlarındadejenerasyon gelişir ve bunu takiben stenoz vesegmental instabilite ortaya çıkar. Faset artropatisiher zaman disk dejenarasyonu ile birlikte değildir.

Şekil 10: TOPS sistem (Total posterior artroplasti sistemi )

Disk dejenerasyonunun eşlik ettiği faset artropatilihastalarda total disk protezi ile birlikte kullanımıdiskojenik ağrının yanında faset orijinli ağrıların dasağaltımında kullanılabilir. Spinal ameliyatlaresnasındaki fasetektomi sonrası muhtemelinstabilitelerde kullanılabilir. Ağır spinal stenozlardatotal fasetektomi ve laminektomi sonrası kullanımıönerilmektedir. Bir diğer endikasyonu da total diskprotezinin desteklenmesidir (7, 13, 22) (Şekil 10).

Sonuç:

Omurga cerrahisinde mümkün olduğuca patolojikyapı kaldırıldıktan sonra fizyolojik sınırda hareketedevam edebilmek doğru dizilim ve yük dağılımınınsağlanabilmesi için dinamik sistemler yeni bir yolaçmıştır. Geç dönem sonuçlarının yüz güldürücü veyeni materyallerin aşınma ve kemik implantuyumunu daha makul seviyelere getirmesi beklenengelişme olacaktır.

KAYNAKLAR:1. Anderson PA, Tribus CB, Kitchel SH. Treatment of

neurogenic claudication by interspinousdecompression: application of the X STOP device inpatients with lumbar degenerative spondylolisthesis. JNeurosurg Spine. 2006 Jun;4(6):463-71.

2. Askar Z, Wardlaw D, Muthukumar T, Smith F, Kader D,Gibson S. Correlation between inter-vertebral discmorphology and the results in patients undergoingGraf ligament stabilisation.Eur Spine J. 2004Dec;13(8):714-8. Epub 2004 Jun 12.

3. Beastall J, Karadimas E, Siddiqui M, Nicol M, Hughes J,Smith F, Wardlaw D.The Dynesys lumbar spinalstabilization system: a preliminary report on positionalmagnetic resonance imaging findings. Spine. 2007 Mar15;32(6):685-90.

4. Floman Y, Millgram MA, Smorgick Y, Rand N,Ashkenazi E. Failure of the Wallis interspinous implantto lower the incidence of recurrent lumbar discherniations in patients undergoing primary discexcision. J Spinal Disord Tech. 2007 Jul;20(5):337-41.

5. Hsu KY, Zucherman JF, Hartjen CA, Mehalic TF,Implicito DA, Martin MJ, Johnson DR 2nd, SkidmoreGA, Vessa PP, Dwyer JW, Cauthen JC, OzunaRM.Quality of life of lumbar stenosis-treated patients inwhom the X STOP interspinous device was implanted.J Neurosurg Spine. 2006 Dec;5(6):500-7.

6. Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Togawa D,Oha F.A minimum 10-year follow-up of posteriordynamic stabilization using Graf artificialligament.Spine. 2007 Aug 15;32(18):1992-6;discussion 1997.

7. Khoueir P, Kim KA, Wang MY. Classification ofposterior dynamic stabilization devices.NeurosurgFocus. 2007 Jan 15;22(1):E3.

8. Kim KA, McDonald M, Pik JH, Khoueir P, Wang MY.Dynamic intraspinous spacer technology for posteriorstabilization: case-control study on the safety, sagittal

13

angulation, and pain outcome at 1-year follow-upevaluation. Neurosurg Focus. 2007 Jan 15;22(1):E7.

9. Kong DS, Kim ES, Eoh W. One-year outcomeevaluation after interspinous implantation fordegenerative spinal stenosis with segmental instability.J Korean Med Sci. 2007 Apr;22(2):330-5.

10. Lauryssen C.Appropriate selection of patients withlumbar spinal stenosis for interspinous processdecompression with the X STOP device.NeurosurgFocus. 2007 Dec 15;22(1):E5.

11. Lindsey DP, Swanson KE, Fuchs P, Hsu KY, ZuchermanJF, Yerby SA.The effects of an interspinous implant onthe kinematics of the instrumented and adjacent levelsin the lumbar spine.Spine. 2003 Oct 1;28(19):2192-7.

12. Mandigo CE, Sampath P, Kaiser MG. the AccuFlex rodsystem.Neurosurg Focus. 2007 Jan 15;22(1):E9.

13. McAfee P, Khoo LT, Pimenta L, Capuccino A, Sengoz A,Coric D, Hes R, Conix B,Asgarzadie F, Hamzaoglu A,Mirofsky Y, Anekstein Y. Treatment of lumbar spinalstenosis with a total posterior arthroplastyprosthesis:implant description, surgical technique, and aprospective report on 29 patients.Neurosurg Focus.2007 Jan 15;22(1):E13.

14. Minns RJ, Walsh WK. Preliminary design andexperimental studies of a novel soft implant forcorrecting sagittal plane instability in the lumbarspine.Spine. 1997 Aug 15;22(16):1819-25; discussion1826-7.

15. Mulholland RC, Sengupta DK.Rationale, principles andexperimental evaluation of the concept of softstabilization.Eur Spine J. 2002 Oct;11 Suppl 2:S198-205. Epub 2002 Jun 4. .

16. Park P, Garton HJ, Gala VC, Hoff JT, McGillicuddy JE.Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacralfusion: review of the literature. Spine. 2004 Sep1;29(17):1938-44.

17. Schnake KJ, Schaeren S, Jeanneret B.Dynamicstabilization in addition to decompression for lumbarspinal stenosis with degenerative spondylolisthesis.Spine. 2006 Feb 15;31(4):442-9.

18. Sénégas J, Vital JM, Pointillart V, Mangione P. Long-term actuarial survivorship analysis of an interspinousstabilization system.Eur Spine J. 2007 Aug;16(8):1279-87. Epub 2007 Apr 11.

19. Sénégas J. Mechanical supplementation by non-rigidfixation in degenerative intervertebrallumbarsegments: the Wallis system. Eur Spine J. 2002 Oct;11Suppl 2:S164-9. Epub 2002 Jun 1.

20. Sengupta DK, Mulholland RC.Fulcrum assisted softstabilization system: a new concept in thesurgicaltreatment of degenerative low back pain. Spine.2005 May 1;30(9):1019-29; discussion 1030.

21. Sengupta DK.Dynamic stabilization devices in thetreatment of low back pain. Neurol India. 2005Dec;53(4):466-74.

22. Serhan HA, Varnavas G, Dooris AP, Patwadhan A,Tzermiadianos M. Biomechanics of the posteriorlumbar articulating elements. Research andTechnology, DePuy Spine, Inc. Raynham,Massachusetts 02767, USA.Neurosurg Focus. 2007 Jan15;22(1):E1.

23. Siddiqui M, Smith FW, Wardlaw D. One-year results ofX Stop interspinous implant for the treatment oflumbar spinal stenosis. Spine. 2007 May20;32(12):1345-8.

24. Swanson KE, Lindsey DP, Hsu KY, Zucherman JF, YerbySA. The effects of an interspinous implant onintervertebral disc pressures. Spine. 2003 Jan1;28(1):26-32.

25. Taylor J, Pupin P, Delajoux S, Palmer S. Device forintervertebral assisted motion: technique and initialresults.Neurosurg Focus. 2007 Jan 15;22(1):E6.

26. Tsai KJ, Murakami H, Lowery GL, Hutton WC.Abiomechanical evaluation of an interspinous device(Coflex) used to stabilize the lumbar spine.J SurgOrthop Adv. 2006 Fall;15(3):167-72.

27. Welch WC, Cheng BC, Awad TE, Davis R, Maxwell JH,Delamarter R, Wingate JK,Sherman J, MacenskiMM.Clinical outcomes of the Dynesys dynamicneutralization system: 1-year preliminary results.Neurosurg Focus. 2007 Dec 15;22(1):E8.

28. Zucherman JF, Hsu KY, Hartjen CA, Mehalic TF,Implicito DA, Martin MJ, Johnson DR 2nd, SkidmoreGA, Vessa PP, Dwyer JW, Puccio ST, Cauthen JC, OzunaRM. A multicenter, prospective, randomized trialevaluating the X STOP interspinous processdecompression system for the treatment of neurogenicintermittent claudication: two-year follow-up results.Spine. 2005 Jun 15;30(12):1351-8.

93. Merih İş

94. Olcay Eser

95. Şöhret Ali Oğuzoğlu

96. Salih Işık Dilek

97. Ümit Demirci

98. Feyza Karagöz Güzey

Yeni Üyelerimiz

toplantılardan izlenimler Dr. N. Güzin Özdemir

toplantılardanizlenimler 4

Türk Nöroşirürji Derneği Spinal ve Periferik SinirCerrahisi Öğretim ve Eğitim Grubu'nun düzenlediği'Spinal Enfeksiyonlar' konulu toplantı 10 Mart 2007tarihinde Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi NöroşirürjiAnabilim Dalı ev sahipliğinde Erzurum'da yapıldı.

Günübirlik yerel bir toplantı olmasına ve Erzurum'unsoğuk, o gün için sisli, havasına rağmen toplantıya 65 kişikatıldı.

Toplantıda spinal enfeksiyonlar, artan spinal cerrahi-enstrümantasyon olgularıyla birlikte ameliyat sonrasıdönemde karşılaşılan yüksek sıklık oranı da özelliklevurgulanarak, değişik yönleriyle ele alındı.Epidemiyolojik ve radyolojik değerlendirme yapıldıktansonra spinal enfeksiyonlarda instabilite kriterleritartışıldı. Spinal post-operatif enfeksiyonlarla ilgili olgusunumları yapılarak tartışmaya açıldı.

Spinal enfeksiyonlar; piyojenik enfeksiyonlar,tüberküloz, bruselloz, mantar ve paraziter enfeksiyonlarolarak sınıflandırılarak tıbbi ve cerrahi tedavi yöntemleriEnfeksiyon Hastalıkları ve Ortopedi uzmanlarının da

katkılarıyla güncel literatür bilgileri ışığındadeğerlendirildi.

Spinal bruselloza Doğu ve Güneydoğu AnadoluBölgeleri'nde daha sık rastlanıyor olmasına karşın cerrahiendikasyonların sınırlı olduğu, çoğunlukla medikaltedavi edildiği; spinal girişim oranının doğu ve batıdayaklaşık %20 olduğu; ayrıca disk hernisi olarakdeğerlendirilen olguların bruselloz yönünden de rutintetkik edilmesi gerektiği vurgulandı. Ayrıca spinal kisthidatik ve daha nadir olarak görülen şistozomiyazis gibispinal enfeksiyonlar da olgu sunumlarıylaörneklendirildi.

Toplantının son konusu spinal enfeksiyondahiperbarik oksijen tedavisi idi. Bu tedavi yönteminin deuygun endikasyonlarda kullanıldığında birçok olgudaetkin bir seçenek olduğu, yine olgu sunumlarıylaaçıklandı.

Sunum ve sunumların sonunda zamanın elverdiğiölçüde yapılan tartışmalar teorik ve pratik anlamdafaydalı oldu.

Kongrelerin daha geniş kapsamlı ve sözlü bildiri-posterler ile daha güncel bilgileri aktardığını göz ardıetmeyerek, bu tür yerel toplantıların da, bir konuyudetaylarıyla irdelemesi ve uygulamada yararlı bilgilersunması nedeniyle, devamlılığını diliyorum.

14

Spinal EnfeksiyonlarErzurum

15

makale çevirileri Dr. Berker Cemil

makaleçevirileri 5

Çalışma Planı:Prospektif karşılaştırmalı randomize klinik ve

radyolojik çalışma,

Amaçlar:Çalışmada lumbal vertebranın total ve segmental

rigit, yarı-rigit ve dinamik enstrümantasyonlarıkarşılaştırılmıştır. Çalışmanın amacı, üç farklı sisteminkısa dönem etkilerinin ve komplikasyonlarınınkarşılaştırılmasıdır.

Giriş:Lumbal vertebra dejeneratif spinal bozukluklarının,

rigit enstrümantasyon ile tedavisinin füzyon oranınıarttırdığı görülmektedir. Buna rağmen rigitenstrümantasyon bazı istenmeyen etkilere sebepolabilir. Örneğin lumbal lordozun azalmasını takibenbel ağrılarının artması, vertebra korpus vepedikülünün kırılması, pedikül vidasının gevşemesi vebitişik segmentte dejenerasyonun hızlanması v.s. Yarı-rigit ve dinamik sistemlerin kullanılmasının rigitenstrümantasyonun pek çok yan etkisini ortadankaldıracağı ve bu sayede daha fizyolojik kemikfüzyonu sağlanacağı savunulmaktadır.

Metod:Bu çalışma 45 hastanın eşit bir şekilde üç gruba

ayrılmasıyla yapılmıştır. Her hastaya, semptomatikdejeneratif lumbal spinal stenoz nedeniyle primerdekompresyon ve stabilizasyon uygulanmıştır.Gruplardaki hastalar rastgele seçilmiş ve Grup A

hastalarına rigit enstrümentasyon, Grup B hastalarınayarı-rigit enstrümentasyon ve Grup C hastalarınadinamik enstrümentasyon uygulnmıştır. Hastalarınortalama yaşları Grup A hastalarında 65±9, Grup Bhastalarında 59±16 ve Grup C hastalarında 62±10olarak bulunmuştur. Tüm hastalar preoperatifdönemde ve post operatif takiplerinde direk grafi,bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonansgörüntüleri ile ayrıntılı olarak incelenmişlerdir.Vertebralarda : lumbal lordoz (L1-S1), total lumballordoz (T12-S1), sakral eğim, distal lordoz (L4-S1),segmental lordoz, vertebral eğim(vertebra üst yüzeyive alt yüzeyi arasındaki açı) ve disk indekleri(intervertebral disk yüksekliği) ölçülmüştür. SF-36sağlık incelemesi ve görüntü analog skalası cerrahiöncesi ve son incelemeye kadar tüm hastalarauygulanmıştır.

Sonuçlar:Tüm hastalar ortalama 47±14 ay takip edilmişlerdir.

Hiçbir grupta ensrümantasyon uygulanan vertebrasayısı ile lumbal ve total lordoz düzeltilmesi arasındakorelasyon bulunamamıştır. Grup C'de total lordozhafifçe azalmıştır (%3, P< 0,05). L2-L3 segmentlerindelordoz Grup C'de artmış (%8,5 (P < 0,05) iken L4-L5segmentlerinde Grup A'da ve Grup C'de (%9,8(P=0,01), %16,2 (P < 0,01)) önemli derecede azalmışolarak bulunmuştur. L2-L3 disk indeksi Grup A veGrup C'de (%17 (P < 0,05), %23,5 (P < 0,05))azalmıştır. L3-L4 disk indeksi Grup C'de artmıştır

Dejeneratif Lomber Spinal Stenozda Rigit, Yarı-rigit ve DinamikEnstrümantasyonun Kısa Dönem Radyolojik ve Klinik

Analizlerinin Karşılaştırılması

Rigid, semirigid versus dynamic instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis: a correlativeradiological and clinical analysis of short-term results. Author: Korovessis P, Spine. 2004 Apr 1;29(7):735-42.

(%18,74 (P

basıncını düşürmüştü. Rigit implantta ise bu etkilerçok artmış derecede bulundu. Dejenere disklivertebraya dinamik implantın etkisi, implantseviyesinde intersegmental rotasyonun ekstansiyondave aksiyel rotasyonda orta derecede artmış olarakbulundu. Ayrıca ekstansiyonda intervertebral diskiçerisindeki basınç ciddi derecede azalmış olarak tespitedildi. Distraksiyon sonrası disk içi basınçdeğerlerinde ciddi derecede azalma sadece rigitimplantta tespit edildi. Komşu L2/L3 seviyesindeposterior implantların disk içi basınç üzerine minöretkisi vardı. Buna rağmen posterior implantların busevide aksiyel rotasyon ve ekstansiyonda faset eklemüzerinde güçleri arttırdıkları tespit edildi.

Tartışma ve Sonuç:Çalışmada posterior implantların en fazla yükü

kompresyonda taşıdığı tespit edildi. İmplant üzerine

binen yükler karşılaştırıldığında rigit fikstör üzerinde,

dinamik implanttan daha fazla miktarda yük olduğu

görüldü. Distraksiyonun sonucu implantta aksiyel ve

makaslama güçlerini şiddetli derecede artıyordu.

İmplantın 1,000 N/mm den daha yüksek miktarda olan

katılığı intersegmental rotasyon üzerinde minör etkiye

sahipti. Dinamik imlantların vertebra üzerindeki

mekanik etkileri distraksiyon durumu haricinde rigit

fiksatörlerle benzerlik göstermektedir. Distraksiyonda

disk içi basınca etkileri rigit fiksatörlere göre oldukça

düşük kalmaktadır. Bu nedenle bu çalışmanın

sonuçları dinamik implantların normal vertebra ile

kıyaslandığında aksiyel spinal yükleri yeteri kadar

azaltamadığını göstermektedir.

17

Panjabi Nötral Bölgesi Hipotezinin Klinik Uygulaması:Stabilimax Nötral Bölge Posterior Lomber Dinamik

Stabilizasyon Sistemi

Clinical application of the Panjabi neutral zone hypothesis: the Stabilimax NZ posterior lumbar dynamicstabilization system. Author: Yue JJ Neurosurg Focus. 2007 Jan 15;22(1):E12. Review.

Giriş

Dinamik stabilizasyon sistemleri vertebrayı ROM'u

sürdürürken stabilize etmek ve desteklemek amacıyla

planlanmışlardır. Panjabi ve ark. nötral bölge (NZ)

prensiplerini geliştirmişlerdir.14-18 NZ nötral pozisyon

etrafında hafif direçle yapılabilen fleksiyonu ve

ekstansiyonu içeren bölgedir.

NZ ve Ağrı Oluşumu

Spinal dejenerasyon veya travma NZ'yi arttırır ve

teorik olarak ağrıya sebep olur. Stabilimax Nötral Bölge

Posterior Lumbal Dinamik Stabilizasyon Sistemi (SNZ)

spinal travma sonrası oluşan ağrıyı tedavi etmek için

NZ'yi azaltmak ve ROM'u korumak amacıyla dizayn

edilmiştir.

Stabilite üzerinde; 1) aktif alt sistem: kas sistemi, 2)

Pasif alt sistem: spinal kolon, 3) nöral sistem olmak

üzere 3 alt sistemin etkileri bulunmaktadır. Alt

sistemlerin birinde olan bir hasar diğer alt sistemler

tarafından kompanze edilmek zorundadır.

Stabilize Edici Sistemin Biyomekanik Parçaları ve

Travmaya Yanıtı

Panjabi ve ark. intervertebral disk nükleus

eksizyonunun fleksiyon, lateral eğilme ve aksiyel

rotasyon hareketlerinde artışa yol açtığını

göstermişlerdir. Literatürdeki benzer şekilde yapılan

çalışmalarda travma ve dejenerasyonun spinal kolonda

multidirectional laksisiteye yol açtıkları gösterilmiştir.1-

4, 9 11-13 Panjabi özellikle spinal kolonun stabilizasyonuna

kasların katılımını incelemiştir. Sonuçta travmalı

spinal kolonda kasların NZ'yi sağlayabilmek için

ROM'u kısıtlaman fazla çalıştıklarını tespit etmiştir.

Marras ve ark. bel ağrısı olan hastalarda kasların artmış

aktivitede olduklarını tespit etmiştir.10

Son zamanlardaki çalışmalar spinal kolon

stabilizasyonuna kaslar ve nöral elemanların etkisini

araştırmaya yöneliktir.

Stabilimax Nötral Bölge Posterior Lumbal

Dinamik Stabilizasyon Sistemi

Bu cihaz Posterior pedikül vida temelli stabilizasyon

sistemidir. Bir çift konsantre yay bir top ve sokete

monte edilmişlerdir. Cihaz nötral zonu aşan pasif

spinal harekete direnç sağlamak ve aynı zamanda

maksimum ROM'u sağlayabilmek amacıyla

tasarlanmıştır.

SonuçNZ'deki değişiklikler bel ağrısıyla ilişkili gibi

görülmektedir. NZ'de artış sonucunda oluşan aşırıhareketlerin düzeltilmesi bu durumla ilgili ağrıyı daazaltacaktır. SNZ normal ROM'u sağlarken NZ'yi dedüzenleme amacıyla tasarlanmıştır. Yapılan pek çoklaboratuar araştırması da bu durumu desteklemektedir.

18

Çalışma Planı:Prospektif klinik çalışma

Amaçlar:Dynesys sistemiyle (Zimmer Spine, Minneapolis,

MN) elastik stabilizasyonun, spinal stenozla birlikteolan dejeneratif spondilolisteziste dekompresyonsonrası oluşan instabilitenin tedavisinde yeterlistabilizasyonu sağlayıp sağlamadığının vespondilolistezisin ilerleyişine engel olupolamayacağının araştırılması.

Giriş:Dejeneratif spondilolisteziste birlikte olan spinal

stenozda dekompresyon ve füzyon kesinlikleönerilmektedir. Buna rağmen hastalarda donor siteağrısı olmaktadır. 1994'te dinamik stabilizasyonsistemi (Dynesys) piyasaya çıkmıştır ve kemik greftikullanmadan stabilizasyon sağlanabilinmiştir.

Metod:Toplam 26 hastaya (ortalama yaşları 71) lumbal

stenoz ve dejeneratif spondilolistezis nedeniyleinterlaminar dekompresyon uygulanmış ve Dynesyssistemiyle dinamik stabilizasyon uygulanmıştır.Minimumtakip süresi 2 yıldır. Operasyon bilgileri,klinik sonuçlar ve düz, fleksiyon, ekstansiyon filmlerielde edilmiş ve preoperatif ve postoperatif datalardeğerlendirilmiştir.

Sonuçlar:Ortalama bacak ağrısı önemli derecede azalmış

(P

Dejeneratif spinal stenoz içeren spondilolitezis

konservatif olarak tedavi edilemediğinde dekompresif

laminektomi ve stabilizasyon uygulanmaktadır.

Dekompresyon bacak ağrısı ve nörojenik

kladikasyonun iyileşmesini sağlamakta iken füzyon

instabiliteyi engelleyerek bel ağrısını azaltmaktadır.

Enstrümentasyonun hedefi füzyonu arttırmak ve

listetik veya kifotik deformiteyi düzeltmektir.

Çoğu uzun dönem takipli çalışma füzyonun yalnız

dekompresyondan daha iyi sonuçlar verdiğini

göstermektedir. Herkowitz ve ark.'ları 1991 de, kısa

dönemli (2 yıl) bir çalışmada enstrümentasyon

kullanmadan yapılan füzyonun psödoartroz oluşsa da

iyi sonuçlar verebileceğini göstermişlerdir.

Enstrümentasyon endikasyonları tartışmalı bir

konudur. Fischgrund ve ark. 1997'de

enstrümentasyonun füzyon hızını arttırmasına rağmen

kısa dönemde klinik olarak iyileşme sağlamadığını

göstermişlerdir. Buna rağmen uzun dönem çalışmalar

(5 yıldan uzun) enstrümentasyonun füzyon hızını

arttırdığını enstrümentasyon yapılmayan hastalarda

psödoartrozun görülme oranının arttığını ve bununda

zamanla daha kötü sonuçlar alınmasına neden

olduğunu göstermektedir.1, 2

Mevcut makele dejeneratif spondilolistetik

hastalarda dinamik stabilizasyon uygulayarak yapılmış

olan ilk prospektif klinik çalışmadır. Çalışma aynı

zamanda Dynesys Sisteminin bağımsız klinik

değerlendirmesini yapmaktadır ve sistemin

geliştirilmesinde yardımda bulunan cerrahlar

çalışmaya dahil edilmemişlerdir. Bu bir küçük seridir

ve istatistikî olarak anlamlı sonuçlar sorgulanabilir.

Buna rağmen sonuçlar açık olarak göstermektedir ki

Dynesys ile dinamik stabilizasyon güvenli ve ağrıyı

azaltma ile progresif listezisi engellemede etkilidir. Bu

karşılaştırmalı bir çalışma değildir. Fakat Dynesys'in 2

yıllık takip sonuçlarında elde edilen klinik etkinliği

literatür ile karşılaştırılabilir.2-5

Maalesef Dynesys'in ne enstrümentasyon ile ilgili

komplikasyonları engellediği söylenebilir ne de bitişik

segmentte dejenerasyonu engellediği söylenebilir.

Ayrıca Dynesys ile klinik iyileşmenin uzun dönemde

ne olacağı belirsizdir. Eğer iyileşme hızı 5 yıllık

takiplerde düşerse Dynesys'in enstrümentasyon

olmadan yapılan füzyondan daha iyi olduğu

söylenemez. Vida gevşemesi rigit stabilizasyonlarda

füzyon gerçekleşmediği zaman sıkça görülmektedir ve

mikrohareketlerden kaynaklanmaktadır. Dinamik

stabilizasyonda sürekli bir hareket olmasına rağmen

vida gevşemesi beklenilmemekteydi, çünkü sistem

hareketi vida-kemik bağlantı noktasına stres vermeden

sağlanmalıydı. Bu çalışmada Dynesys'in vida gevşemesi

oranı (%17) rigit stabilizasyon ile karşılaştırılmıştır. Bu

yüksek vida gevşemesi oranı Dynesys ile

stabilizasyonun normal kinetik yapıya uygunluğu ile

ilgili sorulara neden olmuştur. Dinamik stabilizasyon

yeni bir yöntemdir, bu çalışma gibi prospektif

yapılacak çalışmalar bu yöntemin endikasyonlarının

tespitine, uygulama tekniğinin gelişmesine ve en

mükemmel halde kullanımını sağlayacaktır.

19

Dejeneratif Spinal Stenoz İçeren SpondilolitezisteDekompresyona Ek Olarak Yapılacak Dinamik Stabilizasyona

Değişik Bir Bakış

Point of view: Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbarspinal stenosis with degenerativespondylolisthesis. Author: Sengupta DK. Spine. 2006 Feb 15;31(4):450

Giriş:Internal fiksatör halen lumbal vertebra

stabilizasyonunda altın standarttır. Internal fiksatörlerfüzyona ek olarak uygulanırlar ve pek çok durumdadisk materyali intervertebral cage, allograft ve otologkemikle yer değiştirmektedir. Son yıllarda lumbalvertebranın non-füzyon stabilizasyonu çok popülerolmuştur. Bu non-füzyon sistemler intersegmentalhareketi sürdürmeyi veya iyileştirmeyiamaçlamaktadır. Bunu stabilizasyon uygulananvertebralara hasar vermeden ve stabilize vertebralarakomşu segmentlere binen yükü arttırmadan yapmasıamaçlanmaktadır. Non-füzyon sistemlerin amaçlarıdiskin tamamıyla eksize edilerek yeni disk materyali iledeğiştirilmesi, annulus korunarak disk materyalinindeğiştirilmesi ve diske hasar verilmeden hareketinkorunması arasında değişmektedir. Bu çalışmadinamik non füzyon sistem olan Dynesys sisteminiaraştırmaktadır. Dynesys sistemi vertebra segmentleriarasında köprü kurarken disk ve fasetlere hasarvermemektedir.

Materyal ve Metod:Sistemin stabilizasyon durumunu gözlemlemek ve

komşu segmentlere olan etkilerinin araştırılması içinaltı taze donmuş lumbal kadavra vertebrası (L2-L5)vertebra test cihazı içine yerleştirilmiş ve üç anahareket (fleksiyon-ekstansiyon, sağ-sol laterale eğilme,sol-sağ laterale eğilme, aksiyel rotasyon) düzlemindeyük verilerek hareketler test edilmiştir. Her vertebradadört durum test edilmiştir; sağlam iken, defekt var iken(L3-L4 segmentinde kontrollü olarak ligamanlar eksizeedilerek defekt oluşturulmuştur), L3-L4 defektineDynesys sistemi ile stabilizasyon uygulanmış iken, L3-L4 defektine internal fiksatör sistemi ile stabilizasyonuygulanmış iken. Her safhada intersegmentalhareketler ölçülmüştür ve tüm ölçümler aynı gündeyapılmıştır.

Sonuçlar:Dynesys sistemi ile internal fiksasyon sistemi

uygulandığında ROM (range of motion) ve nötralpozisyon sağlam vertebradan daha az bulunmuştur.Dynesys sistemi, köprülenen vertebralarda vertebralarıstabilize etmiş ve internal fiksatörten daha hareketlibulunmuştur. Dynesys sistemi ekstansiyonda normalvertebra ile aynı hareket genişliğini sağlamış veDynesys sistemi ile internal fiksasyon sistemiarasındaki farklar en fazla ekstansiyondagözlemlenmiştir. Aksiyel rotasyon internal fiksasyonsisteminde normalden az iken Dynesys sistemi ilenormal vertebral hareketten fazla oranda bulunmuştur.Dynesys sistemi ile internal fiksasyon sistemi arasındafleksiyonda belirli bir fark bulunamamış ve her ikisistende normal hareketten daha az oranda hareketsağlayabilmişlerdir. Yanlara eğilmede Dynesys sistemiinternal fiksasyon sisteminden iyi bulunmuş fakat heriki sistemde normal hareketten daha az oranda hareketsağlayabilmişlerdir. Komşu segmentlerdeki vertebralhareket her iki stabilizasyon sistemindenetkilenmemiştir.

Tartışma ve Sonuç:Çalışmada Dynesys sisteminin stabilizasyon

sağlaması yanında üç hareket segmentinde köprülenenvertebralar arasında normal vertebra hareketi kadarolmasa da internal fiksasyon sisteminden daha iyihareket sağladığı tespit edilmiştir. Komşusegmentlerdeki vertebral hareket her iki stabilizasyonsisteminden etkilenmemiştir. Bu Rohlmann ve ark.'nınyaptıkları in vitro çalışmalarda da tespit edilmiştir veçalışmamızı destelemektedir. Bizim sonuçlarımızDynesys sisteminin dejeneratif spinal patolojilerdeönemli derecede stabilizasyon sağladığını ve füzyoncerrahisine alternatif bir metod olarak aynıendikasyonlarda hareketli segmentleri koruyarak etkiliolacağını göstermektedir.

20

Lomber Vertebranın Dinamik Stabilizasyonu ve Onun KomşuVertebralara Etkisinin in Vitro Araştırılması

Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segments: an in vitro experiment. Author:Schmoelz W J Spinal Disord Tech. 2003 Aug;16(4):418-23

21

Lomber Disk Replasmanında Posterior Dinamik StabilizasyonAraçlarının Yeri

Posterior dynamic stabilization devices in the coming age of lumbar disc replacement. Author: Scott-Young M.Neurosurg Focus. 2007 Jan 15;22(1):E14. Review.

Lumbal spinal instabilitenin tedavisindeposterolateral spinal füzyon altın standarttır. Aynızamanda spinal artrodezin diğer segmentlerde mekanikstresi arttırıp artırmadığı sorusu sorulmakta ve hattadejenerasyonu hızlandırarak komşu Segment hastalığınayol açtığı idda edilmektedir. Bu makalede füzyonlarıntahmin edilemeyen sonuçları, kemik greftleri ile ilgiliproblemler gözden geçirilecektir. Aynı zamanda non-füzyon teknolojiler gözden geçirilecektir (yapay nükleuspulposus, total disk eksizyonu (TDR), Posterior dinamikstabilizasyon (PDS) ve onun kombinasyonları).Posterior dinamik stabilizasyon son yıllarda oldukçadikkat çekmektedir. Cerrahlar implantları kullanırlarkendikkat ettikleri konu implantın kullanıldığı segmenttehareketi sürdürmesi ve düzenlemesi yanında komşusegmentler ile uyumu sağlamasıdır. İkincil hedeftekomşu segmentte sekonder hasar oluşturulmamasıdır.

Potansiyel Kullanımın SınıflamasıPDS cihazları 2 şekilde kullanılabilirler; 1) TDR

revizyonunda, 2) TDR'ye ek olarak aynı zamanda(anterior veya posterior TDR)

TDR Revizyonunda PDR'nin RolüTDR uygulamasının 10 yıılık deneyimleri göstermiştir

ki postoperative instabilite 4 sebepten oluşmaktadır.Bunlar;1) Faset eklem artropatisi: Yetersiz posteriorelemanlara sahip hastalar TDR uygulanması sonucugelişmektedir. Bu cerrahlar tarafında göz ardı edilenbaşarızı bir endikasyondur. 2)TDR uygulamasını takibenyıllar içerisinde faset artropatisi gelişmesi ve hastanınağrısı olmasıdır. Hastada biyomekanik veya klinikinstabilite olup olmadığı önemli değildir. Minörradyolojik instabilite gözlemlenmesi endikasyondoğurur. 3) TDR cihazının uygun şekilde veyaboyutlarda yerleştşirilmemesidir. 4) Çok seviyeyeimplant yerleştirilmesi ve takip edilen yıllarda eklenlerdedejenerasyon gelişmesi ve sonuçta protezde eğiğlmelerortaya çıkmasıdır.

Anteriordan implant yerleştirilirken mesafezorlanabilir ve neticede posterior longitudinal ligamanve laterallerde annulus yırtılabilir. Bu durum dastabilizasyonun bozulmasını sağlayan durumlardandır.Cunningham ve ark. ile McAfee ve ark. yaptıklarıçalışmada zorlamalı olarak disk mesafesine yerleştirilenimplantın fleksiyon-ekstansiyon ve laterallere eğiminormal sınırlarda yapmasına rağmen aksiyel rotasyonahreketini normal sınırdan %40 oranda fazla yaptığınıtespit etmişlerdir.

Çok seviyeye TDR implantı yerleştirilirken dikkatedilmesi gereken birkaç nokta bulunmaktadır. 1)İmplant sagital planda ve koronal planda tam ortanoktaya yerleştirilmelğidir. 2)İmplantın üst vertebrayatakılacak olan parçasının alttakinden küçük boydaolmasıdır ki bu daha az disk eksizyonu yapılmasınısağlar. 3) Annulus rezeksiyonunun simetrik olarakyapılmasıdır ki postoperatif ek sık skolyoz nedenidir.

Segmental sklyozu olan hastalarda PDS spinalkolonun fonksiyonunu sağlamak için kullanılabilir.Piyasada pek çok marka PDS cihazları bulunmaktadır.Seçilecek olan cihaz hastanın faset eklem dejenerasyonderecesine uygun olmalı ve fasetektomi sonrası oluşacakolan ek iatrojenik instabiliteyi göz önüne alınarakseçilmelidir.

Dorsal interspinöz blok cihazları spinöz proceslerarasına yerleştirilirler ve distraksiyona neden olduklarıiçin kifoza yol açabilirler. Sadece ekstansiyona olanhareketi engeller ve stabilizasyon üzerine etkileri çokazdır. Diğer bir posterior stabilizasyon sistemi iseposterior dinamik semistabilize edici sistemlerdir. Buucihazlar orta derecede stabilizasyon sağlarlar ve özelliklefleksiyon ve ekstansiyonda stabilizasyon sağlarlar.ROM'a değişen derecelerde izin verirler. Bir diğer gruptaposterior semirigit stabilizasyon cihazlarıdır. Bunlarstandart pedikül vidalarını temel alırlar ve onlara çokbenzerler. Çok kısıtlı miktarda ROM'a izin verirler.Posterior stabilizasyon sistemine en son örnek olarak tatek seviyeli TDR uygulamasında uygun olabilecek olandinamik total stabilize edici sistemlerdir. Bu sistem kabuledilebilir bir stabilizasyon sağlar ve ROM'a izin verir.

TDR'ye ek olarak hangi tür cihazın kullanılacağınınseçimi hastaların semptomlarının ciddiliğine vehastalığının derecesine ve cerrahın deneyimlerinebağlıdır.

SonuçDinamik stabilize edici sistemlerin pek çok

avantajının bulunduğu bir gerçektir. Sistemler hareketeizin verirler, yükü taşırlar ve kemik greftiuygulanmasında ve dejenerasyonda anormal hareketinoluşmasına engel olurlar. Literatürü incelediğimizde iyihasta sonuçları elde edildiğini, füzyon sistemleri ilekarşılaştırıldıklarında güvenlik ve etkinliklerinin benzerolduğunu görüyoruz. Bu avantajları nedenle TDRuygulandığında PDS ile ilgili olarak 2 durum ortayaçıkmaktadır. PDS cihazları TDR ile 2 şekildekullanılabilirler; 1) TDR revizyonunda, 2) TDR'ye ekolarak aynı zamanda.

sanat köşesi Melik Saraçoğlu

sanatköşesi 6

“Aman Tanrım! Yürüyorum! Yürüyorum!”Türk filmleri sağolsun, bu ve benzeri repliklere

hepimiz aşinayız. Başroldeki genç ve güzel kadın,çocukluğunda yaşadığı elim bir kaza sonucu felçgeçirmiş, tekerlekli sandalyeye mahkûm olmuştur.Neyse ki aşk, omurga-omurilik sakatlanmalarını bileyenebilecek güçtedir. Felçli kadın, tekerleklisandalyesinden kalkar ve ağır ağır yürümeye başlar.Doktorlar, tıp âlemi, bilimsel gerçekler… Hepsiyanılmıştır. Çünkü aşk spinal sakatlıkların bileüstesinden gelebilir. Genç kadın, sevdiceğiyle kırlardakoşup saklambaç oynayabilecektir artık.

Türk filmlerinde sık sık vuku bulan bu olayın(aynısına gözleri açılan körlerde de rastlıyoruz),gerçekleşmesinin mümkün olmadığını bilmek için,Beyin ve Sinir Cerrahisi ihtisası yapmaya gerek yokelbette. Bir spinal sakatlıktan ötürü meydana gelenfelçten kurtulmak, ne yazık ki kimi Yeşilçamfilmlerindeki kadar kolay değil. Zaten belki de, felcinsinemacıları cezbetmesinin nedeni, bu rahatsızlığınbirçokları için kurtuluşsuz görünüyor oluşu. Hayatınıtekerlekli sandalyeye ya da yatağa bağımlı şekildeidâme ettirmeye mecbur olup, bir anlamda “eksik”kalan bu insanlar, bazen duygu sömürüsüyle izleyiciyietkilemeyi hedefleyen melodramlarda, bazenseyaşanan bu dramı daha incelikli işlemeyi başaranfilmlerde karşımıza çıkıyor.

Beyazperdede çokça yer verilen bu omurga-omurilik sakatlanmalarına ve sinemanın felçliinsanlarla olan ilişkisine değineceğimiz yazımızda,konuya dair birçok örnek vererek üstünkörü birilerleyiş seçmektense, birkaç isim üzerine yoğunlaşanbir yol izlemenin daha doğru olduğu kanaatindeyiz. Bunedenle, öncelikle sinema ve spinal sakatlanmalardenilince ilk akla gelen kişi olan ChristopherReeve'den bahsedecek, ardından da bu meseleninişlendiği birkaç yapım üzerine eğileceğiz.

Christopher Reeve:Sinema dünyasında felç geçiremeyecek tek bir kişi

varsa, o da Superman'di; çünkü kusursuzluğun vegücün sembolüydü o. Uçabiliyor, en ağır objeleri bilerahatlıkla kaldırabiliyordu. Fakat defalarcacanlandırdığı Superman karakteriyle özdeşleşmiş,sinemaseverlerin büyük sevgi beslediği aktörChristopher Reeve, 1995 yılında, bir film setinde attandüştü. Boynu kırılan Reeve, yaşadığı omurilik hasarısonucu tetraplejik olmuştu.

Tüm dünyanın tanıdığı böylesi bir sembolün,yaşadığı sakatlanma sonucu felç geçirmesi gerçektende trajikti. Çünkü bir zamanlar gökyüzünde özgürceuçan Superman, artık tekerlekli sandalyeyemahkûmdu. Ancak Christopher Reeve, asla

22

Sinemanın Spinal Sakatlanma Mağdurları

mahkûmiyeti kabul etmediğini ve hiçbir felçlinin dekabul etmemesi gerektiğini herkese kanıtladı. Kendisigibi omurga-omurilik sakatlanmaları mağdurlarının,bir gün tekrar yürüyebilmeleri için savaş verdi.Kurduğu Christopher Reeve Derneği ve Reeve-IrvinAraştırma Merkezi sayesinde, spinal rahatsızlıklarıniyileştirilmesi adına büyük atılımlar yapıldı, kök hücretedavisi konusunda önemli çalışmalarda bulunuldu.Ayrıca Reeve, felçliler yararına bağış toplayabilmek içinbirçok kampanya da düzenledi.

Tüm bunların yanı sıra, sakatlığından ötürü sinemakariyerine de küsmemiş, 1998'de sinemaya dönerekbirçok filmde rol almış, hatta In the Gloaming vekendisi gibi engelli bir genç kızın öyküsününanlatıldığı The Brook Ellison Story adlı iki filmi deyönetti. 10 Ekim 2004'te, kullandığı antibiyotik ilaçlarınedeniyle geçirdiği kalp krizi sonucu, 52 yaşındahayata gözlerini yumdu. Tekerlekli sandalyedeykenbile uçulabileceğini tüm dünyaya göstermeyibaşarmıştı.

Doğum günü 4 Temmuz(Born on the Fourth of July):

Oliver Stone'un 1989 senesinde çektiği bu film, RonKovic'in gerçek hayatını anlatıyor. Tom Cruise'uncanlandırdığı Kovic, Vietnam Savaşı'nda yaralanıp felçgeçirdiği için, yaşamının geri kalanını tekerleklisandalyede geçirmek zorunda kalmış. Uğruna savaşagittiği ve yürüme yetisini kaybettiği ülkesinin, aslındakendine ve kendisi gibi savaşmış Amerikan askerlerineihanet ettiğini, onları kullandığını geç de olsa anlayanKovic, savaş karşıtı ve insan hakları savunucusu biraktiviste dönüşmüş.

Filmin ana karakteri, böyle büyük bir rahatsızlıklabaş etmekle kalmıyor, durumundan ötürü hayataküseceğine, yaşadığı sıkıntılarla yüzleşip daha da

güçleniyor ve kurulu düzene kafa tutabileceğinigösteriyor. Belki de filmin en etkileyici yeri, belindenaşağısı tutmayan Kovic'in, sadece ellerini kullanaraksevdiği kadınla seviştiği sahne. Böylece Kovic, bedenselkısıtlamalara bile karşı gelinebileceğini kanıtlamışoluyor - tıpkı Christopher Reeve gibi.

Kemik Toplayıcısı (The Bone Collector):1999 yapımı bu polisiye-gerilim filminden

bahsetmemizin nedeni, başroldeki oyunculardanDanzel Washington'ın canlandırdığı karakterinquadriplejik bir detektif oluşu.

Ajan Donaghy'nin (Anjelina Jolie) yardımıyla birseri katili yakalamaya çalışan detektif Rhyme, sadeceağzıyla idare ettiği sandalyesiyle hareket edebiliyor olsada, bu fiziksel engeli, seri katilin kimliğini ortayaçıkarmasına engel teşkil etmiyor. Az önce sözünüettiğimiz Doğum günü 4 Temmuz'un ana karakteri gibi,o da felçli olmasına rağmen yılmayan, tüm dirayet veenerjisini amaçlarına ulaşmaya adayan bir karakter.Tabii Kemik Toplayıcısı'na böyle bir ana karakterseçilmiş olmasının tek nedeni, “engelli insanlaraisteyince her şeyi başarabildiklerini gösterelim, onlaramoral aşılayalım” gibi masum bir düşünce değil.

23

Özellikle filmin son sahnesinde, katille karşı karşıyagelen Rhyme karakterinin sandalyesine bağımlı oluşu,onsuz hareket dahi edememesi, tansiyonu iyice arttırıpseyircileri heyecanlandırmak için de kullanılıyor.Melodramların sıklıkla izleyiciyi ağlatmak içinbaşvurdukları felçli insan motifi, bu kez gerilimiarttırmak adına kullanılıyor.

Aslında böyle filmlerin, teknolojinin geldiği noktakonusunda seyirciyi bilgilendirmek gibi bir rolleri devar. Mesela kendisi ya da bir yakını quadriplejik olanbir insan, filmlerde felçli insanların kullandığı özelaraçları görüp (ağızla hareket ettirilen tekerleklisandalye gibi) yatağa mahkûm olmadığını öğrenebilir.

İçimdeki Deniz (Mar Adentro):Şilili yönetmen Alejandro Amenabar'ın çektiği film,

geçtiğimiz yıllarda ülkemizde gösterildi ve katıldığıuluslararası festivallerde önemli başarılar elde etti.

Film, gerçek bir hayat hikâyesini anlatmakta: Birkaza sonucunda boynu kırılarak quadriplejik olanRamón Sampedro ölmek istiyor. Tek sorun, ülkesindeötenaziye izin verilmemesi. Bu nedenle tüm ülkeninhaberdar olduğu, yıllar süren bir kampanya düzenliyor- sadece ölebilmek için.

Anlaşılacağı üzere bu yapım, yukarıda verdiğimdiğer örneklerden oldukça farklı. Çünkü film, ne felçlibir insanın azmim, ne de yaşama sevgisini anlatıyor.Aksine, durumunun vahametini vurgulayıp, birinsanın ölmeye hakkı var mıdır, sorusunu kendimizesormamızı hedefliyor.

Sampedro'nun geçmişine dönüp sakatlanma anınınbizlere gösterildiği sahne, gerçekten de etkileyici: Gençadam güneşli bir günde deniz kıyısına geliyor. Şöyle biretrafına bakıp derin bir nefes aldıktan sonra, balıklamaatlayarak suya dalıyor. Ve su oldukça sığ olduğu için,başını yere vurarak boynunu kırıyor.

İçimdeki Deniz, böyle zor bir konuyu başarıyla işlesede, müzik kullanımı ve yönetmenin kimi seçimlerinedeniyle, iyi bir melodram olmaktan fazlasınıyapamıyor.

Milyon Dolarlık Bebek (Million Dollar Baby):Felç geçiren bir karaktere de Clint Eastwood'un

2003'te çektiği Milyon Dolarlık Bebek'te rastlıyoruz.Dört ayrı dalda Oscar kazanan bu film de felci, İçimdekiDeniz'e benzer bir kötümserlikle işlemekte.

Filmin son kısmında, spor sakatlanmalarındameydana gelen boyun kırılması vakasının bir örneğiylekarşılaşıyoruz. Başroldeki Hilary Swank'ıncanlandırdığı boksör kadın, en büyük hayalini

24

gerçekleştirip iyi bir boksör olmayı başarsa da, sonmaçının bitiminde yediği beklenmedik bir darbesonucu yere yığılıyor ve düşerken boynunu çarpıyor.Omuriliğindeki hasar nedeniyle felç geçiren gençkadın, ömür boyu yatağa mahkûm kalıyor. Ve yineİçimdeki Deniz'de olduğu gibi, bu “en büyük ceza”dankurtulmak için, ölmek istiyor. “Ben arzuladığım hayatıyaşadım. Şu an yaşadıklarım benim hayatım değil.”diyen kadının intihar etmeyi bile başaramıyor oluşu,durumunun acizliğini vurgulamakta. Yani felç, yinekurtuluşsuz, ölümden bile kötü, hatta mümkün olanen trajik son şeklinde kullanılıyor. Her ne olursa olsun,Milyon Dolarlık Bebek izlenmesi gereken, çok başarılıbir film.

Lost:Artık kendi kemik izleyici kitlesini oluşturmayı

başarmış bir dizi Lost. Fanatikleri, bir Lost bölümüseyrettikten sonra geçen bir haftalık süre zarfında,sadece yayınlanacak yeni Lost bölümünü izlemeyidüşleyerek yaşıyor adeta.

Diziden bihaber olanlara konusunu anlatmak pekmümkün değil; çünkü belki de Lost, televizyontarihinin en karmaşık senaryolu yapımı. Yine de şöyleözetleyebiliriz: Avustralya'dan Amerika'ya gitmekteolan bir uçak, kaza sonucu okyanus üzerindeki biradaya düşüyor. Hayatta kalan kazazedeler, adanıngaripliklerini çözerek yaşamaya devam etmeyeçalışıyorlar.

Peki bu dizinin yazımızda işi ne? Sanırım diziyapımcıları, insanların spinal cerrahlara beslediğisaygıyı yetersiz bulmuş olacaklar. Çünkü Lost'un anakarakteri, amiyane tabirle “esas oğlanı” olan Jack,başarılı bir spinal cerrah. Dizi boyunca tıp bilgilerinisık sık pratiğe dökmekle kalmıyor, dizinin bir diğerkarakterini ameliyat ederek omuriliğindeki tümörü dealıyor (hastamız şimdilik bastonla yürüyebiliyor, ilerikibölümlerde ne olur bilemeyiz tabii).

Dizinin erkek ve bekâr spinal cerrahlara faydasağlama ihtimalini de göz önünde bulundurmak lazımelbette. Lost hayranı bir hanımla tanışırken “Ben spinalcerrahım.” dediğiniz takdirde, karizma hanenizeyüksek bir puanı otomatikman yazmış olacaksınız.Hele bir de kolunuzda dövme varsa ve pissakallıysanız, parmağınızı şıklatmanız yetecektir.

Sonuç:Tüm bu örneklerin ardından, kendimize “neden”

diye sorabiliriz. Neden sinema, omurga-omuriliktravmaları sonucu sakat kalmış karakterlere böyle birilgi duyuyor?

Sanırım sorumuzun cevabı zıtlıkta yatmakta. Hattabu yanıta, “sinema” kelimesinin etimolojisi üzerinedüşünerek bile ulaşabiliriz. Çünkü Antik Yunanca'da“kinema”, “hareket” demektir. Sinemayı özel kılan,“yedinci sanat” adını almasını sağlayan da buharekettir işte. Kamera, fotoğraf makinası gibi tek biranı dondurarak kaydetmez; zamanı ve hareketipeliküle aktarır.

Bu yüzden de, özü hareket olan bu sanat, var oluşamacına ters düşen “hareket edemeyiş”i kendine sıksık konu edinir. Çünkü felçli bir insan, beyazperdedegörülebilecek en büyük cezaya çarptırılmıştır:hareketsizlik. Aksiyonu gösteren sinema için, felçgeçirmiş bir karakter yarı-ölüdür.

Bu dev tezattan yararlanarak, seyirciyi iki koldan elegeçirmek de oldukça kolay aslında: Ya yedinci sanatınmucizesi olan hareketten nasibini alamayaraklanetlenmiş, felçli bir karakterin acısını izletip,seyircinin gözyaşı kalesi fethedilir ya da lanete karşıdurarak, bu en büyük cezaya bile göğüs gerebilecekkadar yiğit olduğunu kanıtlayan bir karakter kullanıp,izleyicinin “helâl olsun be!”leri kabartılır. Her ikidurumda da amaç birdir; acı da, azim de sinema içinaynı kapıya çıkar: sinema salonuna gelip koltuğunakurulan seyirciyi etkilemek.

Peki, yazımızı bitirirken biraz abartıp şöyle birkıyaslama yapmayı deneyelim: En ufak tıp eğitimialmadan bel fıtığını iyileştirdiğini iddia eden çıkıkçılaraya da felçlileri yürüttüğünü söyleyen şarlatan hacı-hocalara sinirleniyoruz. Acaba sinema, spinalsakatlanma mağdurlarını sömürüp, onların sırtındanpara kazanmaya çalışan bu asalaklardan ne denlifarklı? Sizce hastaları boş yere umutlandırıp paralarınıalmak mı daha kötü, yoksa hastaları bir tür gösterimalzemesi hâline getirerek sırlarından zengin olmakmı?

Sinema en ahlâksız sanattır. Yoksa onu neden bukadar çok sevelim ki?

25

Hobilerimiz... Dr. Katil Kotilsöyleşi 7

Motosiklet ile Spinal ve Periferik SinirHastalıkları

Ben uzun yıllar motosiklet kullanan birisi olarak (25 yıl)sizlerle bazı bilgileri paylaşmak istedim. Birnöroşirurjiyen tabii ki herkes gibi otomobile binebilirama o toplumda biraz seçtiği branş nedeniyle birazdiğerlerinden aykırı değil midir? Evet hem daha çokadrenalin hem de hobi ve hem de çilekeş trafiğin olduğuşehirde tam bir dost..

Motosiklet...

Spinal ve PSS ile olan ilgisine geçmeden önce motosikletve nöroşirurji arasındaki ilgiyi biraz açmak isterim.Nöroşirüjikal cerrahilerde bazen öyle anlar vardır ki birsaniye içinde ani bir karar vermeniz gerekir. Motosikletkullanıcısı bu konuda anı karar verebilme yeteneğinesahip olmaktadır. Motosiklet üstünde iken sürücü,yaşamak ve zevk almak uğruna bindiği o metal yığını gibigözüken gürültü makinesinde disiplinize olmak adınaona çok şey borçludur. Neden mi? Motosiklet üstündeiken asla ciddiyei ve disiplini bozmayan, dikkatinidağitmayan bir kişi olmayı öğrenir.. Bunu başarmassazaten artık yapacağı kaza nedeniyle artık binemez. Birnöroşirurjiyen motosikletle yaşıyorsa bu eğitimi farkındaolmadan almaktadır. Heyecen ve adrenalin sizi sürekliuyanık tutacak 10 fincan kahve içmiş gibi olacaksınız.Hele İstanbul tarfiğinde daha sabahın erken saatlerindebir veya 2 saat ameliyathaneye girmeden trafikte durmanoktasıda beklemek çok san sıkıcı olsa gerek. Bir de olaya

şu açıdan bakmak gerek. Herkes duruyorken sizgidiyorsunuz ve sizin ilerlemenizi hiç ama hiç kimsedurduramiyor. Tam bir nöroşirurjiyen, ha elinde birbisturi ile doku yaracaksın, ha motorla ruzgarı yararakgitmek isteiğin yere varacaksın, aynı gözle bakıyorsunolaya.

Başka neler kazandırır ki yaşamına motosiklet? Birnöroşirürjiyenin çok arzuladığı şeydir o; özgürlüktür.Kendin olmak, kendin için yolunu değiştirmektir.Kendiniz için bugün bir şey yapın, arabayla gitmeyin işeya da evinize gelmeden iki-üç durak önce inin, yürüyün.Küçük değişikle başlayın işe.. Bunu kendiniz için yapın.Ve yazdıklarımı düşünün.

Belki de bazılarımız ben “şeytan arabası”na binmemdiyecektir. İnsana zevk veren herşey sonrasında acıverebilir ama şunu unutmayalım ki insan keşkeleribırakmamalı, ertelememeli hayatı. Tam göbeğindenortasından tutmalı hayatı....

Gelelim omurga sağlığı ile olan ilişkisine. Ben yıllar öncehastaneye motosikletle gelen tek doktordum ve herkesbenim tutkumu eleştiriyordu ama şimdi motosikletkullananların sayısı 8’e vardı neredeyse ve hepsi decerrah.

Karın ve bel kasları zayıf olan sürücüler mutlaka omurgakaslarını güçlendirmek zorundadırlar. Choppertarzındaki motorlara (Harley-Davidson gibi) sahipolanlar mutlaka belini destekleyecek sisi barı arkalarınataktırmak zorundadır. Boyun travmasında omuriliğinakselerasyonunu engeleyecek uzun çenelikli kasktakılması zorunluluğu vardır. Bele takılan beldestekleyicelerin travma esnasında bir katkılarınınolduğuna ben inanmıyorum. Ellerimizle cerrahiyaptığımıza göre ellerde vibrasyon veya vuruntudandolayı karpal tünel olmak istemiyorsak vibrasyonuazaltıcı eldivenler takmak zorundayız. Bu karpal tünelgelişimini engelleyecektir.

Eğer konu daha çok ilgi görürse mutlaka ben veya diğermotosiklet kullanan nörocerrahlar deneyiminianlatacaklardır.

Deneyin mutlaka tadını çıkaracaskınız hayatına vearabanıza artık dönüp bakmayacaksınız belkide.

Yarınlarda daha fazla mutlu olmak için hayatıertelememektir benim doğrularım.

26

27

kongre, sempozyum ve kurslar

kongre, sempozyumve kurslar 8

AOSpine Masters SymposiumApril 19-20, 2007. Cascais, Portugal José Consciência MD; Dante MarchesiMD

Türk Nöroşirürji Derneği 21. BilimselKongresi.April 20-24, 2007. Antalya

The Movıng Spine:A Hands-on PrimerFor Spinal ArthroplastyApril 27-28, 2007. Larry Hhoo,MD;Richard G.Fessler, MD,PhD

AOSNA Challenges and Complicationsin Complex Spine Surgery SymposiumApril 28-29,2007. San Francisco, United States NormanChutkan FACS, MD; Ziya Gokaslan MD

Spine Arthroplasty Summit 7 May 1-5, 2007. Berlin, Germany.www.spinearthroplasty.org

AOSpine Comprehensive Course May 4-6, 2007.Valencia, Venezuela Marcelo Gruenberg MD; ManuelAlvarado, Victor Davila

Neuroendoscopy 2007May 9-12, 2007.Versailles.Francee-mail: conference@ukrc.org.uk

North American Spine Society CMECourses Motion StabilizationMay 18-19,2007. Loyola Medical Center Maywood,IllinoisChicago

AOSNA Controversies in Spine TraumaSymposiumMay 19-20, 2007. Naples, United States Steven LudwigMD; Paul Arnold FACS, MD

The International Society for theStudy of the Lumbar Spine 2007Annual MeetingJune 10, 2007. Hong Kong, Chinaemail:Shirley.Fitzgerald@sunnybrook.ca

AOSpine Combined Basic & ORPCourse June 16-17, 2007. Melbourne, Australia Bryan Ashman FRACS, MBBS

Türk Nöroşirürji Derneği Spinal vePeriferik Sinir Cerrahisi Grubu YazOkulu28 Haziran-1 Temmuz 2007.Samsun Turkiyehttp://spineturk.org/samsun/

14 th International Meeting onAdvanced Spine Techniques (IMAST)14 th International Meeting onAdvanced Spine Techniques (IMAST)July 11,2007. Paradise Island,Bahamase-mail:IMAST@Broad-water.com

International Spine InterventionSociety (ISIS) ISIS 15th AnnualMeeting JW MarriottJuly 19-21, 2007.Baltimore, MD USAwww. Spinalinjection.com

World Spine IV InterdisciplinaryCongress on Spine Care29 Temmuz -1 Ağustos 2007İstanbul, Turkiyewww.worldspine.org

Advanced Concepts in the Managementof Spinal DisordersAugust 2-5, 2007 Niagara on the Lake, Canada Ziya Gokaslan MD; Mitchel HarrisFACS, MD

The 14th Advanced Technıques inCervical Spine Decompressıon &StabilizationAugust 3-4, 2007.K.Daniel Riew,MD;Alan S. Hilibrand,MD;Jeffrey C.Wang MDEmail:pa@slu.edu

Egyptian Spine Review and Hands-OnCourseAugust 3-9, 2007. Mısırwww.egyptspine.com

Scoliosis Research Society (SRS)International Meeting on AdvancedSpine Techniques (IMAST) 42st AnnualMeetingSeptember 4-8,2007.Edinburgh, Scotlande-mail:info@srs.org.

AOSLA/ ARGENTINA InteractiveDecenerative Spine CourseSeptember 06-08, 2007 TBD, Argentina MARCELO GRUENBERG

Congress of Neurological Surgeons57th Annual MeetingSeptember 15-20, 2007.San Diego, CA USAe-mail:info@1CNS.org

Spine Tumor SymposiumSeptember 27-29, 2007. Vancouver, Canada Charles Fisher FRCS, MD, MSc; DarylFourney FACS, FRCSC, MD

Euro Spine 2007October 3, 2007.Brussels.Belgium.www.eurospine.org

Türk Nöroşirurji Derneği Spinal vePeriferik Sinir Cerrahi Grubu SpinalTümörlerOctober 18-21, 2007.Dedaman Antlaya.www.spineturk.org

North American Spine Society 22ndAnnual Meeting October 23, 2007.Austin. TX USAe-mail: info@spine.org

Contemporary Techniques in SpinalSurgery 2007November 8-10 , 2007.Rosemont,IL,USAwww.aaos.org

Endoscope Assisted KeyholeMicroneurosurgeryNovember 12-13, 2007.London,UKe-mail:orthopaedic@rcseng .ac.uk

Approaches to the Thoracic andLumbar SpineDecember 4-6, 2007.London, UKe-mail: orthopaedic@rcseng.ac.uk

World Forum for Spine ResearchJanuary 23-26, 2008.Kyoto, Japonya