{

2014 IFHNOS/AHNS ortak kongresinden notlar

New York

Açılış

M. Douglas

27 Temmuz Baş-Boyun Kanserleri günü ilan edildi

>3200 kayıtlı katılımcı(TC’den 19)

MSKCC’de BBC Kl.nin 100. yılı

240 kayıtlı katılımcı(TC’den 2) Konu ağırlıklı olarak orofarenks, larenks

ve hipofarenks Ca

TORS

XRT CXT Yenilikler

Ağırlıklı olarak ortak ilgi alanları

rastlantısal olarak bulunmuş olan parotid neoplasmlarında son 20 yılda %225 artış belirtildi. Malignansi görülme oranı ise %6

İİAB zorunlu değil. Tercih konusu. Mukoepidermoid karsinomlarda %37 yanlış negatif(benign). Warthin tümörlerinde %9 yalancı pozitif; bu tümörlerin PET(+) olabildikleri de gözönünde bulundurulursa hiç de sevimli bir durum değil.

Parotid malignansi

Parotid tümörlerinde boyun metastazı oranı %16. N0 boyunlarda %75 olabilen sağkalım, N(+) boyunlarda %9’a düşüyor

Parotid malignansi

Baş-boyun kanserlerinde prognostkasyon için yeni gereçler” oturumunda iki ayrı yazılım karşılaştırıldı. Bir olgudan hareketle örnek verildi: 70 yaş, erkek hasta, ko-morbiditesi olmayan, bekar, fiziksel aktif bir hastada bulunan T4N1M0 oral kavite tümörü için hastanın tümör tedavisini tercih etmemes, ancak daha ne kadar yaşayacağını sorduğu bir durum. Birincisi NCI tarafından desteklenen SEER veritabanı, diğeri de mycancerjourney.com

Prognostikasyon

Cerrahiyi en iyi hale getirmek için gereken herşey yapılmalı

F/S(Frozen section) cerrahi byutlarını belirlemek içn kullanılıyor

Tek yanlı hastalık halinde boyun disseksiyonu tek yanlı yapılıyor, santral ile

İİAB tanısal değilse tiroglobulin washout da yapılmalı Tiroid tümörlerinin %5-15’i radyoaktif iyoda refrakter hale

gelebiliyor. Radyoaktif iyot alımını artırıcı ilaç: Selumetanib Tg(Tiroglobulin) bazal değerinin önemi net değil.

Tırmanışları önemli. TSH süpresyon endikasyonu multifokal lezyon ve lenf

metastazları, En az 5 yıl süreyle İzlem yaşam boyu gerekli

İyi differansiye tiroid kanser tedavilerindeki nüanslar

Vertikal parsiyel larenjektominin yeri kalmadı Açık parsiyel cerrahi endikasyonları sınırlı: Ağızın yeterince açılamadığı durumlar Anterior kommissür tümörleri Subglottik uzanımı olan glottik tümörler T1a, T1b için XRT(Radyoterapi), T2 için supracricoid larenjektomi T1N0 tümörlerde 5 yıllık lokal kontrol %90-95, T2N0’larda %70-80 XRT’de akselere veya hiper, Fraksiyonasyonu artıran teknikler ile lokal kontrol

oranları artıyor. Genç hastalarda XRT sonrası stroke görülmes daha sık. O nedenle carotid arterin

alacağı doz azaltılmaya çalışılıyor. Princess Margaret H.da tek vokal kord ışınlaması yapılabiliyor. Onun için her ışınlama

öncesi BT yapılıyormuş. Arytenoid koruma ışınlaması hedefleniyor Tümörü biopsi ile anısı konmuş hastaların %10-30’unda tümör kalmamış oluyormuş. Sydney’den Palme F/S kullanmıyor. 6 hf sonra second look. Ant. komm. lezyonlarında diss perikondrial fikir verici ooabiliyor. Marjin: ekspansll büyüyen ile infilttre büyüyen arasında fark var. İnfiltre olanda daha

geniş sınırlı eksizyon gerekliliği vurgulandı. PDT photofrin kullanıyor. 2mg/kg iv(photosensitizer). Işık olarak a kırmızı ışık: 630 nm

diode. PDT 48 st post-enj yapılıyor. Larenkse 80 joules/cm2, 150 mW/cm2. T1, Tis ve lökoplakide etkin.

Erken evre larengeal kanser

son yıllardaki kemoterapi çalışmalarını ele alıyor. 2002-2014 yılları arasında FDA tarafından onaylanan 71 ilaçla sağlanabilmiş olan genel sağkalıma katkı süre 2.1 ay.

Bu dönemde ilaçların fiyatlarında %350 artış gözlenmiş.

Yıllık kemoterapi maliyeti 100-200 bin USD

Stifling innovation and me too

Endikasyonlar: Medüller tiroid Ca T3, T4 tiroid tm Santral nod varlığı Lateral nod varlığı

Santral boyun disseksiyonları

Baş-boyun cerrahlarının işlerinin >%50’si tiroid cerrahisi

Düşük risk ne anlama geliyor: Lenf nodlarında minimal yük Kapsüle invazyonu minimal olan

folliküler tm İntrakapsüler olan folliküler varyant

papiller Ca Düşük hacimli lenf nodu hst: < 1cm

çapta, <10 adet lenf nodu

Düşük riskli tiroid kanserleri

Konservatif tedavi: Olanaklı olan en küçük tedavi ve en düşük yan etki olasılığı

Düşük riskli tiroid Ca’da sonuç: %99 sağkalım sözkonusu

Lenf nodunda nüks eden tümörün tedavisi çok daha kolay.

Karşı lobda mikro karsinom sıkığı %30-40

Klinik önemi ise %3-4

Uzak yayılım olaılığı <%1Düşük riskli tiroid kanserleri

DÜşük riskli tümör saptandıktan sonra tedavi ne zaman yapılmalı? Tercihan 1 yıl içinde

1-4 cm çaplı iyi diff tümör saptanması halinde Lobektomi Total tiroidektomi seçimi ATA 2014 guideline’ında ekibin tercihine

bırakılacak.

Nonbiyolojik etmenler

Lobektomili hastalarla total tiroidektomili hastalar arasında yaşam kalite farkı var.

Düşük riskli tiroid kanserleri

AJCC’ye göre level VII tutulumu varsa N1b ve dolaysıyla evre IV

Bir ifade: Her psammoma cisimciğini kovalamaya gerek yok.

Bir yeni kavram: Düşük doz radyoaktif iyot. 30-60mCi

LVI(Lenfovasküler invazyon) halinde uzak metastaz olaslığı artıyor. Bu durumda düşük riskli değil de denebilir.

Düşük riskli de olsa, bu hastaların yaşam boyu izlenmeleri gerekiyor.

Tg(Tiroglobulin) ile izlem lobektomi sonrasında da yapılabilir. 5-10 aralığında kalır. Önemli bir yükselme gözlenirse üzerinde durulmalı.

Tartışma: Tg’e bakarak RAI kararı verilebilir mi? ATA’ye göre postop 6-8 haftadaki TG düzeyine göre RAI kararı verilebilir.Düşük riskli tiroid

kanserleri

Mikrovasküler flep içine terapötik ilaç koymakla tümör yatağında tedavi sağlamak konusunda araştırmaları var.

Baş-boyun kanserlerinde rekonstrüktif cerrahi

Kanserogenezde önemli bir hat. Bu hat inhibisyonu ile önemli çözümler sağlanabilmiş.

Metformin oral premalign lezyonlardaki mTOR’u inhibe ederek baş -boyun skuamöz hücreli kanserine dönüşmesini engelleyebiliyor. Metformin ayrıca tümör hücrelerini doğrudan hedef alabiliyor.

Günümüzde genomik değişiklikleri saptamak önem kazanıyor. Bu 7-10 günde sağlanabiliyor.

p13K-mTOR sinyal hattı

Cilt SHK(skuamöz hücreli karsinomı)nda mutlaka loko-rejyonal kontrol sağlanmalı.

İmmünosüpresyonlu hastalarda bölgesel nüks %36. Bunlardan %33’ü tümörden dolayı kaybediliyor. Yaşam süresi ortancası 8 ay. Cilt SHK bunlarda daha agresif histolojiye sahip. Prognoz kötü. 2 yılda lokal nüks %15, ortanca 7 ay. Bu durumda immünosüpresyonun revize edilmesi gündeme gelebilir. Bu nedenle, üzerinde uzlaşılmış olan guideline’lara göre 3 yıl içinde mortalite riski >%50 ise, immünosüpresyonda önemli azaltmaya gidilmesi düşünülmeli.

Metastatik cilt SHK’nde prognoz çok kötü, özellikle immünosüprese ise.

Sentinel lenf nodu biopsisi yararlı.

PNİ(Perinöral invazyon) tesadüfen bulunmuşsa postop XRT gerekli değil. Klinik olarak var ise ya da yüksek riskli lezyonlarda postop XRT gerekli. Amaç, lokorejyonal kontrolü sağlayabilmek.

Konkomitan kemoterapinin yararına ilişkin kanıt yok.Melanoma dışı cilt kanserleri

Cilt BHK(bazal hücreli karsinom)ında ileri hst.da sistemik tedavi uygulanabiliyor.

Sebep erken dönemde aşırı maruziyet

Neoadjuvant terapi Vesmodegib LDE225

Melanoma dışı cilt kanserleri

Cisplatin konkomitanda standart oldu. Ardışık tedavide TPF(Docitaxel, Cisplatin, 5-FU)

Cetuximab EGFR inhibisyonu için önemli. Supracricoid larenjektomi sonrası %10

görülebilecek olan disfoniye karşın olası önlem arytenoidlerin anteriora yerleştirilmeleri. Disfoni özellikle XRT sonrası sık

Konuşma-yutma terapisti multidisipliner takımın önemli bir elemanı. Profilaktik yutma egzersizleri yararlı

ileri larenks kanserleri

Baş-boyun kanserlerinde “Hipoksik 15 gen” araştırılmalı. Hipokisye yatkın tümörlerin XRT yanıtları düşük.

IMRT’ye ek olarak doz boyaması yararlı bir gelişme.

Hipoksi izleyici. 18F-AZA ile doz boyaması

DW-MRI bazlı hedef tümör sınırlarının belirlenmesi

Su hareketi izleniyor; bu sayede XRT’e iyi yanıt verecek tümörler belirlenebiliyor.

Radiomics deniyor, genomik özellikleri radyolojik özelliklerle birleştiren bu çalışmalara ve tedavinin bireyselleştirilmesi için kullanılıyorlar.

Tedavinin bireyselleştirilmesi: V. Gregoire