(2014-03-11) Rinitis alérgica en AP (ppt)
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Rinitis alérgica en la consulta de APRAQUEL REGLA R2 SAN JOSE CENTRO
ADELA UTA R2 SAN JOSE CENTRO
Rinitis. Concepto Inflamación de la mucosa nasal por múltiples agentes, infecciosos o no
Síntomas:
Estornudos
Prurito nasal
Rinorrea serosa o seromucosa
Obstrucción nasal
La limitación en las actividades cotidianas y el deterioro de la calidad de vida son los parámetros que establecen la gravedad de la enfermedad.
Síntomas asociados:
Cefalea
Astenia
Malestar general
Irritabilidad
Falta de concentración
Trastornos del sueño
Trastornos del aprendizaje
Trastornos de ansiedad y depresión
Rinitis alérgica (RA)
Respuesta mediada por Ig E (HS tipo 1)
Rinorrea, prurito, congestión nasal
Síntomas 2 o + días consecutivos >1h/día
10-30% de la población (500 mill pers)
España: 21.5 %
De los pacientes diagnosticados de rinitis, el 50% es alérgica
Clasificación Clasificación Clásica:
1. Rinitis Alérgica Estacional (RAE): exposición a alérgenos dependiente de ciclos estacionales (pólenes y ciertos hongos)
2. Rinitis Alérgica Perenne (RAP): exposición crónica a otros alérgenos ambientales (ácaros del polvo de la casa, epitelios de animales, etc.)
3. Rinitis Alérgica Ocupacional (RAO): exposición a alérgenos ambientales del medio laboral (látex, harinas de cereales, etc.)
Clasificación actual: Iniciativa ARIA
Desarrollada como una actualización para el especialista, el médico general y los trabajadores de la salud para:
Actualizar su conocimiento sobre (RA)
Resaltar el impacto de la RA sobre el asma
Revisión documentada basada en evidencias sobre métodos dx y ttos disponibles
Proponer un tratamiento escalonado de la enfermedad
Evaluar la magnitud del problema en los países en desarrollo e implementar las guías
http://www.ariaenespanol.org
http://www.whiar.org
Mecanismo Interacción de células inflamatorias y mediadores químicos. Se produce la reacción alérgica con dos fases: Respuesta temprana. Mecanismo inmunológico de tipo I, mediado por IgE.
Unión alérgeno-IgE del mastocito de la mucosa nasal → activación-degranulación-liberación histamina, citoquinas Respuesta tardía. Migración de células inflamatorias desde la circulación.Se produce a las 6-12 horas de la respuesta inmediata, con una importante congestión nasal y es la responsable del aumento de la reactividad nasal específica e inespecífica.
Etiología. Alérgenos
1. Ácaros. Polvo doméstico. Humedad >70% y 25ºC. Se alimentan de residuos orgánicos y piel muerta. Mantas, alfombras, colchones.
2. Pólenes. Las especies anemófilas (polinización por el aire) son más alergénicas que las entomófilas (polinización a través de insectos). Más frecuente en España, gramíneas y olivo, con altos niveles de marzo a junio
3. Hongos. Esporas de las especies resisten altas temperaturas. Altos niveles en primavera y verano. Aparatos de a/a y humidificadores favoreces su dispersión. Alternaria spp, Aspergillus spp
4. Animales. Pelo y caspa. Saliva de perros y gatos, orina de roedores…
Rinitis Alérgica Estacional (RAE) En la Meseta y en la zona centro de España, la RAE representa un 75% de la RA
Factores que contribuyen a la aparición de la RAE:
1. Herencia atópica.
2. Influencia ambiental:
a. Mes de nacimiento (primavera –verano)
b. Padres fumadores
c. Casa húmeda
d. Polución ambiental
3. Alérgenos prevalentes según el área geográfica.
Sensibilización a pólenes afecta al 25% (10-15% padecerían síntomas rinoconjuntivales). De éstos, la mitad consultarían a su médico de familia(7%), y de ellos, solamente un tercio(2% de la población) acabarían acudiendo a un alergólogo que confirmaría la RAE. Más del 60% de los pacientes inician los síntomas con menos de 14 añosExcepcional que debute en mayores de 40 años.
Síntomas
Estornudos en salvas. 1-2 min tras exposición
Prurito nasal. Estimulación fibras nerviosas no mielínicas tipo C. “Muecas”.
Rinorrea. 3 min tras exposición. Fase temprana o tardía
Congestión nasal. Vd lecho vascular + secreciones + infiltración cels inflamatorias. Dura unos 30 min. Fase tardía
Otros signos: mucosa pálida, edema de cornetes, hiperemia conjuntival, edema palpebral, pliegue Dennie-Morgan
Frecuencia de síntomas antes del tratamiento
Síntomas nasales Síntomas oculares Otros síntomas
Síntomas comunes antes de tomar medicación
Estornudos
Rinorrea
Tos
Bloqueo nasal
Prurito nasal
Prurito/ojos rojos
Ojos llorosos
Goteo postnasal
Prurito paladar
0 40 80
72%
66%
59%
58%
45%
39%
33%
29%
26%
Diagnóstico 1. Diagnóstico clínico
A. Anamnesis. Síntomas, desencadenantes, ttos previos, afectación de calidad de vida. AP y AF de alergia y atopia.
B. Exploración física. Aspecto facial. Rinoscopia anterior. Conjuntivas. Oídos. Auscultación pulmonar
C. Exploración radiológica. No necesaria salvo complicaciones
D. Exploración instrumental. Rinomanometría. No suele ser necesaria
2. Diagnóstico patogénico
A. Hemograma. Moderada eosinofilia
B. Citología de exudado nasal
C. Determinación IgE sérica. Puede estar elevado en atópicos
3. Diagnóstico etiológico.
Demostrar el mecanismo IgE mediado.
A. Prick Test. Alto rendimiento.
B. IgE específica sérica. Para asociación con atopia extensa o discordancias.
C. Provocación nasal específica. Para discordancia entre clínica y pruebas cutáneas
Comorbilidad
1. Rinitis y Asma Expresiones a diferentes niveles de una misma enfermedad RAE factor de riesgo para el asma 30-80% de ptes con asma presenta rinitis 20-40% de ptes con rinitis presenta asma
2. Rinitis y otras enfermedades alérgicas Otitis media Sinusitis crónica Pólipos nasales Maloclusión dental Dermatitis atópica Alergia alimentaria
Importancia en la consulta
La rinitis alérgica puede ser tratada por el médico de atención primaria, sobre todo las rinitis leves que responden bien al tratamiento.
Cualquier rinitis moderada-intensa que no responda al tratamiento en un plazo máximo de 1 mes debe remitirse directamente al especialista para que éste determine de forma precisa la causa de la rinitis y los posibles factores agravantes.
1. Alergólogo. Determina la verdadera naturaleza alérgica de la rinitis y los alérgenos relevantes, en especial si tiene signos de afectación extranasal (asma, alergia alimentaria, eccema).
2. ORL. Tiene formación más anatómica y dirigida a la posibilidad de un tratamiento quirúrgico. Descarta otras causas de rinitis, sobre todo estructurales o infecciosas.
Antes de empezar con el tratamiento hay que tener en cuenta que los pacientes con rinitis alérgica pueden desarrollar complicaciones debidas a la inflamación nasal crónica:
-Aumento de infecciones víricas respiratorias, principalmente por rinovirus (debido al incremento de síntesis de MAIC-1 y MACV-1, en el epitelio inflamado, por la exposición continua al alérgeno –MAIC-1 es el ligando de casi el 90% de los rinovirus-)
-Otitis media de repetición con posible pérdida de audición
-Sinusitis aguda y/o crónica
-Pólipos nasales
- Alteración en el habla (voz nasal)
- Alteraciones del desarrollo cráneo-facial
- Síndrome de Apnea Hipopnea del Sueño (SAHS)
- Mayor posibilidad de padecer asma y el típico agravamiento de este
Posible alteración infecciosa:signos/síntomas sugieren etiología infecciosa
Infección respiratoria vírica aguda:Inicio rápido de los síntomasRinorrea, tos y fiebreLimitada máximo 14 díasPuede incluir malestar general, ronquera, inyección conjuntival, pérdida de apetito, cefaleas y asteniaSinusitis bacteriana (uno o más de los siguientes factores):Dolor facial o sinusal especialmente agravado por cambios posturales o maniobra de ValsalvaFiebreDrenaje nasal purulento
Posible alteración estructural: (derivar a ORL):signos/síntomas que sugieren etiología
estructural
Obstrucción unilateral Rinorrea unilateral Hiposmia o anosmia Algias faciales Epistaxis Deformidad facial Hipoacusia unilateral Traumatismo Adenopatías cervicales
Posible etiología alérgica:signos/síntomas que sugieren etiología alérgica
Prurito en ojos, nariz, paladar, oídos Rinorrea acuosa Estornudos Síntomas estacionales Sensibilidad a alergenos específicos (polvo,
animales, polen, etc.) Historia familiar Coexistencia asma o eccema
Posible etiología no alérgica:signos/síntomas sugieren etiología no alérgica
Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios de temperatura, irritantes, etc.
Desencadenante tras medicación o trastorno hormonal Historia de test negativos Abuso de vasoconstrictores tópicos Inicio de síntomas en edad adulta
Duda si alérgica o no:signos/síntomas duda si alérgica o no
Síntomas constantes o episódicos Obstrucción nasal bilateral Sinusitis recidivantes
Derivar a ORL
Presencia de rinorrea purulenta y obstrucción nasal unilateral en el niño que sugiere la presencia de un cuerpo extraño.
Rinorrea purulenta unilateral de mala evolución con hiperestesias faciales y epistaxis: tumor de fosa o seno.
Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: fibroma nasofaríngeo.
Obstrucción nasal con adenopatías y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum.
La causa más frecuente en el adulto de obstrucción unilateral es la desviación septal.
¿Cómo tratar la rinitis alérgica?
Evitar factores desencadenantes Tratamiento farmacológico Inmunoterapia Cirugía
Evitar factores desencadenantes
Es fundamental evitar los factores desencadenantes del cuadro clínico, es decir, los alergenos, pero también los posibles irritantes como humo de tabaco, cosméticos, etc.
En los alérgicos hay que disminuir la exposición al alergeno y mejorar las condiciones medioambientales, pues la supresión total del alergeno es imposible, pero la reducción a su exposición puede reducir la gravedad de los síntomas.El alergeno puede ser sospechado e identificado por la historia clínica
Evitación de alergenos
Ácaros Evitar objetos susceptibles de acumular polvoSistema de limpieza húmedo o con filtrosFundas impermeables para colchón y almohada
Animales Evitar mascotas en el domicilio o al menos en el dormitorioLavar con frecuencia semanal y evitar que permanezca en las zonas de mayor habitabilidad
Pólenes Evitar ejercicio aire libre en época de polinización y mantener ventanas cerradasEl aire acondicionado es recomendable
Tratamiento farmacológicoAntihistamínicos orales
Antihistamínicos tópicos
Corticoides tópicos
Corticoides orales
Descongestivos nasales
Descongestivos orales (vasoconstrictores)
Anticolinérgicos
Cromonas
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Medicamento Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas oculares
Cromoglicato IntranasalGotas oculares
+-
+-
+-
+-
--
Descongestionante IntranasalOral
--
--
+++++
--
--
AntihistamínicoOralIntranasalGotas oculares
++++-
++++-
++-
+++++-
++-+++
Bromuro de ipratropio - ++ - - -Corticoides intranasales +++ +++ +++ ++ ++Antileucotrienos - + ++ - ++
Corticoides intranasales: Fluticasona, mometasona, betametasona y dexametasona. Eficaces para síntomas nasales y oculares de la rinitis, particularmente efectivos en la obstrucción nasal. Eficacia a las 6-12 h.
Descongestionantes tópicos, tipo nafazolina, oximetazolina, fenilefrina. Para obstrucción nasal
(no usar mas de unos días!!!!!)
Antihistaminicos oralesAntihistaminicos orales: ebastina, fexofenadina, loratadina, desloratadina, mizolastina y bilastina. Efectivos en el control de estornudos, picor, rinorrea y síntomas oculares, consiguiendo mejorar la calidad de vida del paciente, aunque tienen poco efecto sobre la obstrucción nasal
Antihistamínicos tópicos pueden ser utilizados por vía intranasal u ocular, siendo los más usados la azelastina y levocabastina. Acción rápida en menos de 20 minutos
Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio: por vía intranasal, es muy eficaz para controlar la rinorrea, pero no afecta a los estornudos, el prurito ni la obstrucción nasal.
Útiles en pacientes con rinorrea que no se controla con corticoides
Cromonas: Cromoglicato disódico y nedocromil sódico intranasales, son muy bien toleradas y pueden ser de elección en mujeres embarazadas y niños. Menos eficaces que los corticoides intranasales y los antihistamínicos
Antagonistas de receptores de leucotrienos Zafirlukast, Montelukast. Eficaces sobre todos los síntomas de rinitis, siendo equivalentes a los antihistamínicos orales (loratadina), aunque menos potentes que los corticosteroides.
Coadyuvante en el tratamiento de los pacientes que no tienen una respuesta adecuada a antihistamínicos, corticodes nasales o ambos.
Indicado también en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional asociada con asma
1.La inmunoterapia específica subcutánea está indicada en la rinitis alérgica cuando existe sensibilización demostrada mediada por IgE a antígeno único o grupo muy reducido de antígenos, y los pacientes no son controlados con medidas preventivas ni con farmacoterapia o no la toleran o la rechazan
2.La inmunoterapia sublingual presenta las mismas indicaciones más las que rechazan la inmunoterapia subcutánea. La inmunoterapia sublingual es eficaz para la rinitis alérgica y se ha mostrado que es una vía segura de administración
Inmunoterapia
Administración de dosis progresivamente crecientes de una vacuna con alérgenos frente a los que el sujeto es alérgico, hasta alcanzar una dosis eficaz, que controle los síntomas asociados a la exposición del alérgeno o los alérgenos causantes.La inmunoterapia sublingual y subcutánea es pesada y tiene algún riesgo, pero es efectiva en la reducción de síntomas y disminución de necesidad de medicación, aunque la magnitud de este efecto es poco clara
Cirugía
El lugar de la cirugía se limita a la corrección de las deformidades anatómicas y, en caso de obstrucción persistente no controlada, a realización de cirugía sobre los cornetes, aunque su eficacia en este caso es dudosa
ASMÁTICOS Combinación de corticoides intranasales e intrabronquiales en la práctica clínica es habitual.
Los antileucotrienios pueden ser útiles en pacientes con asma o poliposis nasal, que son pobremente controlados con otros tratamientos
EMBARAZADAS
Estudios observacionales hasta ahora han demostrado seguridad para los antihistamínicos de primera y segunda generación
Los descongestionantes orales deben evitarse por el posible factor de riesgo de malformaciones abdominales, especialmente en el primer
El cromoglicato es un fármaco seguro trimestre del embarazo como el Monteleukast (riesgo B).
ATLETAS
Productos de uso en las rinitis considerados doping por el COIVasoconstrictores (pueden estar mezclados con otros productos)
Desoxiefedrina (oral o nasal) Efedrina (oral o nasal) Fenilefrina (oral)Fenilpropalamina (oral o nasal)Propylhexedrina (oral o nasal)Pseudoefedrina (oral o nasal)
Corticoides Prohibidos excepto su uso en: oídos, ojos, piel, inhaladores e infiltración local o intra-articular (notificación médica escrita en infiltración)
La medicación dada a un atleta de nivel, debe reunir dos requisitos: no estar en la lista de “productos dopantes” y no disminuir sus resultados deportivos
La terapia óptima para un atleta con sintomatología de rinitis alérgica consiste en evitación del alergeno, en combinación con un antihistamínico de segunda generación y/o corticoide intranasal.
El cromoglicato puede ser usado 30 minutos antes de comenzar la competición.
Bibliografía
SEMERGEN DoC Alergias. Documentos clínicos SEMERGEN. EDICOMPLET saned GRUPO 2011. http://www.semergen.es/semergen/catalogo-editorial/alergias
Revista de Rinología. VOLUMEN XIVNÚMERO 1, 2014 ISSN: 1578-4290 http://www.portalrinitis.com/publicaciones_files/pbl118_1365ab131_rinologia_1_2014.pdf
Libro de la fundación de las enfermedades alérgicas de la fundación BBVA (caps 7 al 11): http://www.alergiafbbva.es/alergia.pdf
http://www.portalrinitis.com/publicaciones_files/pbl116_1136ab131_bi_nov13_13008.pdf
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. http://www.ariaenespanol.org/textos/ARIA%202010.pdf
http://www.whiar.org/
Tratamiento de la Rinitis alérgica y su impacto en el asma. Guía de bolsillo, ARIA 2008. http://www.ariaenespanol.org/textos/guia_de_bolsillo.pdf
Sociedad española de Alergología e Inmunología Clínica. http://www.seaic.org/ incluye en el apartado de aplicaciones Alerta Polen y Alergo Alarm
Guía mini Gema 2009 para el abordaje diagnóstico y manejo de asma y rinitis: http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/miniGEMA/files/mini%20gema%202009.pdf
Guía clínica sobre Rinitis Fisterra. www.fisterra.com