2013_10_04

1. ANDI/L/47

55.80.45

Laboratorium 28/9/13

• Hb/Ht/Leu/Plt : 15/43.4/14.760/264.000• HST

• PT :13,7 (c: 11,6)• INR : 0,83• aPTT :24,2 (c: 32)• TT : 13,2 (c: 15,6)• Fibrinogen : 462 (150-400)• D dimer : 323 (<500)

• KGD Adr : 145• Ur/Cr : 36,3/0,52• Na/K/Cl : 138/4,9/104• Ur/Cr : 36,3/0,62• SGOT/SGPT : 161/542

Laboratorium (03-10-2013)• Bilirubin Total : 0,37• Bilirubin Direk : 0,17• Fosfatase Alkali : 94• AST/ SGOT : 28• ALT/ SGPT : 145• Protein Total : 5,7• Albumin : 3,2 (3,5-5,0)• Globulin : 2,5• HBs Ag : Negatif• Anti HBs : Negatif• Anti HAV Ig M : Negatif• Anti HAV Total : Negatif• Anti HCV : Negatif

Konsul GEH

• Anjuran : USG Abdomen

• Diagnosis– (L) Parasagittal meningioma– Hepatitis e.c ?

• Rencana : Tumor removal

Acta Neurochir (2011) 153:1477–1485

• Diagnosis : Ewing Sarcoma (L) Temporooccipital

• Rencana : – Kemoradioterapi (rawat bersama Div.

Hematoonkologi Anak)

3. Zurpanita /P/ 33th

57.22.40

• Differensial diagnosis : SOL Sella Region– Functioning Pituitary Macroadenoma– Meningioma

• Rencana : – Teruskan terapi Bromocriptin– MRI Brain ulang

• Diagnosis : SOL Intraventrikel– Subependymoma

• Rencana :– MRI Brain + Kontras + MRA– Redebulking

5. NARTI NADEAK / Pr / 36 Thn

57.34.68

Anamnesis• KU: lemah tubuh sebelah kanan• T :

– Hal ini terjadi sejak 2 bulan ini, terjadi secara perlahan, semakin lama semakin memberat

– Nyeri kepala (+), dialami sejak 6 bulan ini, nyeri seluruh kepala, bersifat hilang timul dan dapat dapat dihilangkan dengan anti nyeri.

– Riwayat muntah menyembur (+) sejak 2 minggu ini.– Riwayat penglihatan semakin kabur (+) sejak 2 minggu ini, terjadi pada

kedua mata pasien, dan semakin memberat dalam 1 minggu ini.– Riwayat demam (+) sejak 2 minggu ini, batuk (+), dahak (+), darah (-)– Riwayat sakit gigi (-), sakit telinga (-) – Usia menarche tidak jelas, saat ini pasien tidak haid lagi, riwayat gangguan

haid tidak jelas.• RPT : (-)• RPO : (-)

Pemeriksaan Fisik• Tanda Vital

– Kesadaran : GCS 15– Tek darah : 110/70 mmHg– Frek nadi : 88 x/menit– Frek nafas : 22 x/menit– Suhu tubuh : 37 oC

• Kepala : Mata: anemis/ikterik -/-• Leher : Pembesaran KGB (-)• Thorax : Normal• Abdomen : Normal• Ekstremitas : Normal

Status Neurologis• GCS : 15 (E4M6V5), pupil isokor Ø 4/4mm,

RC+/+• PTIK : - Nyeri Kepala (+)

- Papil Oedem bilateral (+) - Kejang (+)

• Meningeal sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)• Motorik :

• Refleks fisiologis :

• Refleks patologis : (-) • Sensorik : Normal

+ +

+ +

3 5

3 5

Nervus Kranialis N I : Normosmia NII : Visus OD=OS : 1/-

Funduskopi : papill oedem bilateral (+) Pupil isokor, 4/4, RC +/+

NIII,IV,VI : Gerak bola mata (+) normal NV : Sensasi pada wajah normal NVII : Sudut mulut tertarik kiri N IX,X : Menelan normal N XI : Angkat bahu lemah kiri N XII : Lidah dijulurkan miring ke kiri

Laboratorium• Hb/Ht/L/T : 13,70/35,90/7,77/235.000

• KGD adr : 114,20 (<200)

• HST

– PT : 16,2 (13,50)

– INR : 1,22

– APTT : 31,5 (33,0)

– TT : 15,5 (17,0)

– D-Dimer : 540 (<400)

– Fibrinogen : 796,0 (150-400)

• Ur/Cr : 15,40/0,28

• Na/K/Cl : 130/3,5/102

Workup Infeksi

• Mantoux Test : (-)• BTA DS 3x : (-)• Pemeriksaan HIV 3 metode : Nonreaktif

Tumor Marker

• CEA : 2,8 (N: 0-3)• CA 125 : 24,02 (N: 0-35)• CA 19-9 : 6,3 (N: 0-37)• Cyfra 21-1 : 1,56 (N: <3,3)• CA 15-3 : 13,64 (N: <25)

IMMUNOSEROLOGI 11 Sept 2013 NILAI Rujukan

Anti Toxo IgG 18,7 < 32 = - , > 32 = +

Anti Toxo IgM 2,0 < 10= - , > 10 = +

Anti Rubela IgG 32,9 < 13.5 = - , > 15 = +

Anti Rubella IgM 2.3 < 0.9 = - , > 1.0 = +

Anti CMV IgG 4,6 < 0.5 = - , > 1.0 = +

Anti CMV IgM 3,2 < 0.7 = - , > 1.0 = +

Anti HSV1 IgG 71,4 < 9= - , > 11 = +

Anti HSV1 IgM 5,1 < 9 = - , > 11 = +

Anti HSV2 IgG 2.0 < 9 = - , > 11 = +

Anti HSV2 IgM 2.2 < 9 = - , > 11 = +

Chlamidya IgG 43,8 < 10 = - , > 10 = +

Chlamidya IgM 8,5 < 10 = - , > 10 = +

• DIAGNOSIS : SOL Intrakranial o/t (L) Frontoparietal

- Primary brain tumor: - High Grade Astrocytoma

- Tumor like lesion:- Tuberculoma

• RENCANA : - MRI Brain

- Tumor Removal

6. RIKI/L/54

57.60.31

Anamnesis• KU : nyeri kepala• T :

– Dialami penderita sejak 6 tahun ini. Awalnya nyeri dengan intensitas ringan sedang, pemicu tidak jelas, dan hilang dengan obat sakit kepala. Dalam 3 bulan terakhir, nyeri semakin memberat dan tidak hilang lagi dengan obat sakit kepala. Nyeri terutama dirasakan pada pagi hari dan memberat saat pasien mengedan.

– Mata kabur dialami penderita dalam 3 bulan ini, semakin lama semakin memberat, terutama pada mata kanan.

– Lemah separuh badan kiri dialami pasien dalam satu minggu terakhir. Pasien dapat berjalan, tetapi dengan menyeret.

– Riw. Penurunan kesadaran (+), 1 minggu yang lalu. Terjadi secara perlahan-lahan. Awalnya penderita malas makan, kemudian tidak nyambung saat diajak berbicara.

– Pasien merupakan konsulan dari TS neurologi dengan diagnosis tumor otak.– RPT : Panadol, dexamethason

PEMERIKSAAN FISIKVital Sign :• Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)• TD : 160/100 mmHg• HR : 80 x/min• RR : 20 x/min• Temp : 37 ˚CKepala :Mata : anemis (-), ikterus (-) Leher : Pembesaran KGB (-)Thorax : SP: vesikuler (+)

ST: -Abdomen : Peristaltik (+) normalGenitalia : Normal


RC+/+• PTIK : Nyeri Kepala, papil edem bilateral• Meningeal sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)

• Motorik :



+ +

+ +

5 3

5 3

Nervus Kranialis N I : Normosmia NII : VOD: 20/400 VOS : 1/300

Funduskopi : papil edema bilateral Pupil isokor,3/3, RC +/+

NIII,IV,VI : Pergerakan bola mata normal NV : Mastikasi normal NVII : Kerut kening normal, sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran normal N IX,X : Uvula medial N XI : Angkat bahu (+) normal N XII : Lidah julur medial


• Hb/Ht/Leu/Plt : 14.6/43.8/10.32/256.000• KGD Adr : 133,6• Ur/Cr : 50,5/0,45• Na/K/Cl : 143/3,6/108

• Diagnosis : SOL (R) Frontal– Primary brain tumor : Convexity meningioma

• Rencana :– MRI + Kontras + MRA– Tumor removal (pasien dan keluarga masih

menolak)

7. SYARIFAH / L / 65

57.60.60

Anamnesis• KU : sulit berbicara• T :

– Dialami pasien dalam 1 minggu ini. Penderita tidak dapat berkomunikasi dengan baik

– Lemah separuh badan kanan dialami pasien dalam 1 tahun ini, semakin lama semakin memberat. Awalnya pasien mengeluhkan lemah pada kaki, kemudian diikuti lemah pada tangan.

– Nyeri kepala (+), dialami penderita dalam enam bulan ini. Nyeri hilang timbul dengan obat sakit kepala.

– Kejang (-), muntah menyembur (-), pandangan kabur disangkal– RPT : (-)– RPO : obat sakit kepala (tidak jelas).

PEMERIKSAAN FISIKVital Sign :• Kesadaran : E4M6Vafasia• TD : 110/80 mmHg• HR : 78 x/min• RR : 22 x/min• Temp : 37 ˚CKepala :Mata : anemis (-), ikterus (-) Leher : Pembesaran KGB (-)Thorax : SP: vesikuler (+)


Status Neurologis• GCS : E4M6Vafasia, pupil isokor Ø 3/3mm,

RC+/+• PTIK : penurunan kesadaran, papil edem bilateral• Meningeal sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)

• Motorik : sulit dinilai, kesan hemiparesis kanan



+ +

+ +

Nervus Kranialis N I : sdn NII : pupil isokor, 3 mm, Rc +/+.

Funduskopi papil edem bilateral NIII,IV,VI : Doll’s eyes (+) NV : sdn NVII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX,X : Uvula medial N XI : sdn N XII : Lidah istirahat medial

LABORATORIUM• Hb/Ht/L/T : 11,2/33,6/6610/218000• HST

– PT : 17,3 (C: 14)– INR : 1,26– APTT : 31 (C: 32,4)– TT : 16,5 (C: 15,8)– D dimer : 2400– Fibrinogen : 526

• KGD adr : 94• Ur/Cr : 30/0,61• Na/K/Cl : 142/3,2/101

• Diagnosis : – Primary brain tumor

• Falx meningioma 1/3 AT• Parasagittal meningioma

• Rencana :– MRI + Kontras + MRA– Tumor removal

8. GONTAR SITANGGANG/L/45

576733

Anamnesis• KU : Penurunan kesadaran• T :

– Dialami penderita dalam 2 minggu smrs. Pasien gelisah dan berbicara ngawur.

– Riw nyeri kepala (+), dalam 3 bulan ini, pemicu tidak jelas. Nyeri tidak berkurang dengan obat sakit kepala

– Muntah (+), dalam 1 minggu ini, frekuensi 2-3 kali/hari– Pandangan kabur (+) dalam 1 bulan terakhir, progresif memberat– Riw kejang (-), demam (-), penurunan berat badan (-), mencret lama

(-)– Pekerjaan pasien: supir truk antarkota– Penderita sebelumnya dirawat di RS luar, kemudian dirujuk ke RSHAM– RPT : tidak jelas– RPO : tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIKVital Sign :

– Kesadaran : GCS 13 (E4M5V4)– TD : 110/80 mmHg– HR : 80 x/min– RR : 22 x/min– Temp : 37 ˚C

Kepala :Mata : anemis (-), ikterus (-) Leher : Pembesaran KGB (-)Thorax : SP: vesikuler (+)



RC+/+• PTIK : penurunan kesadaran, papil edem bilateral• Meningeal sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)

• Motorik : sulit dinilai, lateralisasi (-)



+ +

+ +

Nervus Kranialis N I : sdn NII : pupil isokor, 3 mm, Rc +/+.

Funduskopi papil edem bilateral NIII,IV,VI : Doll’s eyes (+) NV : sdn NVII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX,X : Uvula medial, gag refleks (+) N XI : sdn N XII : Lidah istirahat medial

LABORATORIUM• Hb/Ht/L/T : 14,8/42,2/21270/300000• HST

– PT : 13 (C: 13,4)– INR : 0,96– APTT : 25,9 (C: 33,5)– TT : 15,4 (C: 17)– D dimer : 380– Fibrinogen : 200

• KGD adr : 129• Ur/Cr : 35/0,62• Na/K/Cl : 139/4/104

• Diagnosis : Multiple SOL Supratentorial– Tumor like lesion

• Cerebral toxoplasmosis• Tuberculoma

– Metastasis brain disease– Primary brain tumor

• High grade astrocytoma

• Rencana :– Work up infeksi : Posyansus, TORCH, PCR TB

57.40.88

9. KURNIA PUTRA / L / 3 BULAN

Anamnesis KU : Kepala MembesarT : • Disadari orang tua pasien sejak lahir, Semakin lama semakin membesar. • Riwayat Muntah (-), Kejang (-), riwayat demam (+).• Pasien merupakan anak ke-1, Usia ibu saat hamil 18 tahun• Riwayat kelahiran : spontan, pasien lahir cukup bulan, BBL : 3800 gram ,

PB : 47 cm, Langsung menangis.• Riwayat kehamilan : Riwayat demam selama kehamilan disangkal, riwayat

minum jamu-jamuan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat makan obat2an warung (-).

• Imunisasi tidak pernah dilakukan.• Riwayat kontak dengan binatang (-).• Pasien adalah rawatan sejawat anak dengan bronchopneumonia di

RB4Anak dan dikonsulkan ke bagian bedah saraf.RPT: -RPO: -

PEMERIKSAAN FISIKVital sign :• Sens : pGCS 15 (E4M6V5)• HR : 118 x/min• RR : 58 x/min• Temp : 38,4 ˚C

Status Lokalisata :Kepala : Makrosefali, LK : 49 cm, fontanella terbuka menonjol, venektase (+),

seluruh sutura (+), transluminasi test (+), Mulut : PalatoschizisMata : sunset eyes (+).Leher : trakea midlineThorax : tidak ada kelainan Jantung : SJ: normal, desah (-) Abdomen : tidak ada kelainanEkstremitas : tidak ada kelainangenitalia & anus : tidak ada kelainan

Status Neurologis• pGCS: 15, pupil isokor, Ø 3mm/3mm, RC +/+• PTIK : (-)• Meningeal sign: (-)• Cerebellar Sign: sulit dinilai.• Motorik : Aktif• Refleks fisiologis:

• Refleks patologis:

• Sensorik: sulit dinilai

+ +

+ +

- -

- -

Nervus Kranialis

N I : Tidak dapat dinilai. NII, III : Pupil isokor , 3 mm/3mm Rc +/+. NIII,IV,VI : Sulit dinilai, sunset eyes phenomen (+). NV : Buka tutup mulut (+) normal. NVII : Sudut mulut simetris. N VIII : Pendengaran sulit dinilai. N IX,X : Menelan (+). N XI : Sulit dinilai N XII : Normal

Laboratorium Hb/Ht/L/T :10,30/28.9/21.38/244.000 Bilirubin total : 0.35 (< 1) Bilirubin Direk : 0.4 (0-0,2) ALP : 201 (< 449) SGOT/SGPT: 64/34 KGD adr : 112,80 Ur/Cr/Uric acid : 7,00/0,20/1,2 Na/K/Cl : 110/3,7/80 T3 total : 1,21 (0,8-2) T4 total : 8,38 (5-14) TSH : 2,970 (0,27-4,2)

• Differensial diagnosis– Hydraencephaly

• Rencana : – Konservatif– Informed consent keluarga

+ Labiopalatoschizis

10. Supriyati / Pr / 44th

57.54.77

Anamnesis• KU : Lemah keempat anggota gerak• T :

– Dialami pasien sejak 1 bulan ini, terjadi secara perlahan. Riwayat trauma (-).

– Sebelumnya pasien mengalami nyeri pada daerah leher sebelah kiri, kemudian disusul sebelah kanan sejak 1 tahun ini. Setelah itu, pasien mengeluhkan kelemahan pada kedua tungkai dan rasa kebas.

– Riwayat batuk lama (-), minum OAT (-), kontak dengan penderita TB (-)

– Pasien juga mengeluhkan susah BAB dan BAK.– Riwayat Kejang (-)– Riwayat Muntah (-).

• RPT : -• RPO : -

Pemeriksaan FisikVITAL SIGN• Sens : GCS 15• TD : 120/80 mmHg• HR : 84 x/min• RR : 20 x/min• Temp : 36,5 ˚C

STATUS LOKALISATAKepala : Mata : Pupil Isokor, Ø 3mm, RC +/+.Leher : Normal. Pembesaran KGB (-)Thorax : Simetris, pernafasan thoracoabdominal.Abdomen : Simetris, soepel, tympani, peristaltik (+) normalGenitalia : tidak ada kelainan.RT : Sphincter ani longgar, mukosa licin, ampula rekti :

kosong. ST: lendir (-), darah (-), feses (+).

Status Neurologis• GCS : 15 pupil Isokor Ø 3mm, RC +/+• PTIK : (-)• Meningeal sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)

• Motorik :

• Reflex Fisiologis :

• Reflex Patologis :

• Sensorik : hipestesia setinggi T4 ke bawah

44444 44444

11111 11111

+↑ +↑

+↑ +↑

- -

Nervus Kranialis N I : Normosmia NII, III : Pupil Isokor, 3 mm, RC +/+ NIII,IV,VI : Gerak bola mata(+) Normal NV : Buka tutup mulut(+)normal NVII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran (+) normal N IX,X : Uvula medial N XI : angkat bahu (+) N XII : Lidah medial

Laboratorium Hb/Ht/L/T : 10.50/32.40/6.87/127

HST PT : 13.5 (14,00) INR : 1.00 APTT : 26.4 (32,5) TT : 18.1 (17,0)

Na/K/Cl : 138/5.2/113 KGD puasa: 186 KGD 2 pp : 273 Ur/Cr : 45/0.90 Na/K/Cl : 136/4.0/109

MRI 23-9-13

• Diagnosis : – Abses Paraspinal C7 – Th1

• Rencana :

11. Ebo Sitorus / L / 18 thn

57.37.98

Anamnesa• KU : Nyeri kepala• T :

– Dialami pasien sejak 2minggu sebelum masuk Rumah sakit, bersifat hilang timbul, durasi ± 30menit, dan dapat hilang dengan obat analgetik.

– Riwayat mata kanan berair (+) dialami sejak 2 bulan ini. Awal nya berair dan perih. Kelopak mata kanan terlipat kedalam (entropion). Kemudian mata kanan keluar nanah sejak 1 bulan ini.

– Demam (+), muntah (-), kejang (-).– Langit-langit mulut berlubang dalam 1 bulan terakhir, diawali sariawan

pada mulut. Semakin lama, sariawan semakin bertambah berat, pecah, dan akhirnya berlubang. Saat minum dari mulut, cairan keluar lewat hidung

– Riwayat penglihatan kabur (-). Penglihatan ganda (-).– Pasien merupakan rawatan sejawat mata dan dikonsulkan ke bagian bedah

saraf.– Riwayat keluar cairan dari telinga sebelah kanan (+) dalam tiga hari ini.

Cairan bening dan kental.– RPT : Entropion.– RPO : -

PEMERIKSAAN FISIKVital Sign :• Kesadaran : GCS 15 E4M6V5• TD : 120/80 mmHg• HR : 88 x/min• RR : 22 x/min• Temp : 36,8 ˚CKepala: Mata : Pupil kiri Ø 3 mm, RC : +, papil : normal Visus : 6/6

Pupil kanan : tidak dapat dinilai.Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax : Dalam batas normalAbdomen : Dalam batas normalGenitalia : Dalam batas normalInguinal : Pembesaran KGB (-)

STATUS OPTHALMICAOD OS

VISUS NLP 3/60 (BEDSIDE)

PALP SUPERIOR ET INFERIOR

BLEPHAROSPASME NORMAL

C.T SUPERIOR ET INFERIOR SULIT DINILAI NORMAL

C.B SULIT DINILAI NORMAL

CORNEA SULIT DINILAI NORMAL

COA SULIT DINILAI NORMAL

IRIS SULIT DINILAI NORMAL

PUPIL SULIT DINILAI 3 mm. RC (+)

LENSA SULIT DINILAI Jernih

Status THTHidung Kanan Kiri

Cavum Nasi Lapang, sekret Lapang, sekret

Septum Nasi Perforasi (+) Perforasi (+)

Konka Inferior Atrofi Atrofi

Orofaring Pallatum mole, perforasi (+) Pallatum mole, perforasi (+)

Status Neurologis• GCS15. Pupil Isokor, Ø 3 mm, RC Ka/Ki : +/+• PTIK : Nyeri Kepala (+)

• Meningeal sign : Kaku kuduk (+), Kernig (+), Brudzinski I/II +/+

• Cerebellar Sign : (-).• Motorik :

• Sensorik : dalam batas normal.• Refleks fisiologis :

• Refleks patologis : (-)

+ +

+ +

5 5

5 5

Nervus Kranialis N I : Normosmia N II : VOS: 6/6 VOD : Sulit dinilai.

Funduskopi : normal papil Pupil kiri φ 3 mm, RC +

N III,IV,VI : gerakan bola mata OS (+) normal;OD sdn

NV : Mastikasi normal NVII : Wajah simetris N VIII : Pendengaran (+) normal N IX,X : Uvula medial N XI : Angkat Bahu normal N XII : Lidah dijulurkan medial

Laboratorium Hb/Ht/L/T : 10,50 / 30,60 / 12.400 / 327.000 HST :

PT : 17,9. ( C : 14,3) aPTT : 35,3 ( C : 33,3) TT : 14,2 ( C : 16,3) INR : 1,29

Na+/K+/Cl- : 135 / 3,8 / 98 Ur / Cr : 22,30 / 0,66 KGD adr : 148,4 (<200)

• Differential Diagnosis SOL o/t (R) Fronto-Parietal1. Tumor Like Lesion

1. Brain Abscess2. Tuberculoma

2. Primary Brain Tumor1. High Grade Astrocytoma

3. Metastatic Brain Tumor

Rencana :- Mri brain + iv contrast +MRA.- Workup infeksi- Craniotomy tumor removal.

• Diagnosis– Vulnus granulosum (L) Mastoid– CSF leakage

• Rencana : redebridement

13. By SUSANTI / Lk / 5 Hari

57.61.72

Anamnesis• KU : Benjolan di punggung bawah• Telaah :

– Dialami pasien sejak lahir, benjolan tidak semakin membesar– Riwayat muntah (-)– Riwayat demam (-)– Riwayat kejang (-)– Pasien dengan gerak aktif dan menghisap kuat– Pasien dilahirkan secara Spontan ditolong Bidan di klinik, tidak

langsung menangis, riwayat biru (-), BBL: 2600 gr, PBL : tidak jelas.– Usia ibu saat melahirkan 31 tahun, riwayat ibu menderita sakit (-)– Riwayat kehamilan : ANC teratur ke Bidan, USG (-).– Riwayat minum jamu-jamuan (-) , obat obatan (-).– Riwayat keinginan menggugurkan kandungan (-).– Pasien merupakan anak pertama.

• RPT : -• RPO: -


– Frek . Nadi : 112 x/i – Frek Nafas : 40 x/i – Temperatur : 37 °C

• Status lokalisata – Kepala : Mata : Pupil isokor 3mm, RC +/+,

UUB Terbuka bulging, LK : 37 cm. – Dada : Dbn– Perut : Dbn– Punggung : Benjolan dijumpai (+), ukuran : 4,5 x 3,5 cm,

konsistensi lunak, Hiperemis (+), ruptured,

– Ekstremitas : Dbn– Genitalia : laki-laki

Status Neurologis

• CCS : E4M6V5, pupil isokor ǿ : 3 mm RC:+/+

• Meningeal sign : (-)

• N. Kranialis : dalam batas normal

• Motorik : dalam batas normal

• R. Fisiologis : (+)

• R. Patologis : (-)

• Sensorik : sulit dinilai

Laboratorium• Hb/Ht/L/T : 15,40/39,80/15,62/168.000• PT : 14,1(13,50)• INR : 1,05• APTT : 33,6(33,5)• TT : 16,5(16,9)• KGD adr : 146,00• Ur/Cr : 11,0/0,82• Na/K/Cl/Ca : 135/4,4/110/7,7• Bil.tot : 10,90• Bil.dir : 0,28• Procalcitonin : 5,72• T3/T4/TSH : 1,16/10,79/4,000• CRP Kualitatif : negatif• IT Ratio : 0,18

• Diagnosis– Ruptur myelomeningocele lumbal– Obstructive Hydrocephalus

• Rencana– MRI Spine– Rekonstruksi cele

14. Lili Laia / PR / 14th

56.87.05

Anamnesis• KU : Nyeri Kepala• T :

• Hal ini dialami sejak 2 minggu ini, nyeri bersifat hilang timbul, di seluruh kepala, dapat diredakan dengan anti nyeri. Riwayat kejang (+), muntah menyembur (-).

• Riwayat hoyong (+), terjatuh tiba-tiba pada saat berjalan (-)• Riwayat gangguan pendengaran (+) dijumpai hanya pada telinga

kanan.• Riwayat telinga kanan berair (+) sejak 3 tahun ini, dalam 2 bulan

terakhir cairan menjadi kental dan berbau, cairan berwarna hijau (+). Riwayat keluar darah dari telinga kanan (+)

• RPT : • RPO : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik• Vital Sign - Sens : GCS 14 (E4M6V4)- TD : 110/70 mmHg- HR : 84 x/menit- RR : 22 x/menit- Temp : 36,8 oC

• Status Lokalisata- Kepala: Mata : Pupil Isokor, Ø 3 mm RC +/+ - Thorax : Normal- Abdomen : Normal- Extremitas : Normal

Status THTTelinga Kanan Kiri

Daun Telinga Normal Normal

Liang Telinga Sekret dijumpai Serumen dijumpai

Membran Timpani Sulit dinilai Sulit dinilai

Status Neurologis• GCS : 14, pupil isokor, Ø 3mm, RC +/+• PTIK : Nyeri kepala(+)

Muntah Proyektil (+)• Meningeal sign: (-)• Cerebellar Sign: tremor (+)• Motorik :

• Refleks fisiologis:


• Sensorik : Normal

5 5

5 5

+ +

+ +

- -

- -

Nervus Kranialis N I : Sulit dinilai N II : Pupil isokor, 3 mm, RC +/+.

Visus OD : Visus OS : Sulit dinilai Funduskopi : Papil edem bilateral

NIII,IV,VI : pergerakan bola mata (+) normal NV : sulit dinilai NVII : Wajah Simetris N VIII : sulit dinilai N IX,X : Uvula medial N XI : sulit dinilai N XII : sulit dinilai

Laboratorium

• HB/L/HT/T : 13.00/ 9.20/37.50/289• PT : 17.1 (12.9)• APTT : 32.0 (31.4)• TT : 18.2 (16.0)• INR : 1.32• KGD Adrandom : 88.9• Ur/Cr : 16.10/0.51• Na/K/Cl : 133/5.5/108

• Diagnosis :– Multiple SOL Infratentorial

• DD : – Tumor like lesion : Cerebral abscess– Metastasis brain disease– Primary brain tumor

– Obstructive Hydrocephalus– OMSK Maligna AD

POST OP

JUMAT20 SEPTEMBER 2013

1. Jefri Dasopang/L/21 thn

53.34.93

Anamnese • KU: pompa shunt keluar dari kulit kepala• T: • Hal ini dialami pasien 2 minggu SMRS, pasien terjatuh ketika sedang berlari dan

kepala bagian atas terbentur dengan semen, pasien sebelumnya pernah menjalani operasi pemasangan VP – shunt di RS HAM 8 bulan yang lalu. Chamber shunt terbuka. Luka (+), Pus (+).

• Riwayat demam (+) bersifat naik turun, turun dengan obat penurun panas• Riwayat kejang disangkal• Riwayat minum OAT (+) sejak 9 bulan. Hingga saat ini pasien masih minum OAT

• RPT: -• RPO: Paracetamol, OAT

PEMERIKSAAN FISIKVital sign :• Kesadaran : GCS 15• TD : 120890 mmHg• HR : 88 x/min• RR : 24 x/min• Temp : 37,0 ˚CKepala : Mata : Pupil Isokor, Ø 3mm/3mm, RC +/+

Papil normalLeher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax : Sp: vesikulerAbdomen : NormalEkstremitas : NormalGenitalia : Normal

Status Neurologis

• GCS: 15 pupil isokor Ø 3mm/3mm, RC +/+• PTIK: (-)• Meningeal sign: (-)• Cerebellar Sign: (-)• Motorik :



• Sensorik: Dalam batas normal

5 5

5 5

+ +

+ +

- -

- -

Nervus Kranialis N I : normosmia NII, III : Pupil isokor , 3 mm/3mm Rc +/+ NIII,IV,VI : pergerakan bola mata (+) Normal NV : buka tutup mulut (+) normal NVII : sudut mulut simetris N VIII : pendengaran (+) normal N IX,X : uvula medial N XI : angkat bahu (+) N XII : lidah istirahat medial

Hb/Ht/L/T : 11,6/33,70/11,91/166 HST

PT : 12,8 (C: 13) INR : 0,97 APTT : 24,5 (C: 32,5) TT : 17,4 (C: 18,8)

Na/K/Cl : 133/3,2/106 KGD ad random: 109 Ur/cr : 20,20/0,50

Laboratorium

• Diagnosis– Exposed Shunt

• Tindakan : Aff Shunt + EVD• Operator : IJ• Asisten : FAD/MAR• Tanggal : 20 September 2013

SABTU21 SEPTEMBER 2013

2. Rangga Alfira / Lk / 5 Thn

56.79.13

Anamnesis• KU : penurunan kesadaran • T : - Hal ini dialami pasien sejak 2minggu sebelum masuk rumah sakit.- Riwayat muntah menyembur (+) dialami pasien sejak 2 bulan ini, frekuensi

muntah ± 2 x dalam 1 hari- Riwayat gangguan penglihatan (+) dialami pasien sejak 3 bulan ini,

awalnya pasien dapat membaca sekarang pasien hanya bisa membaca dengan jarak sekitar 10 cm

- Riwayat Kejang (-), Riwayat Demam (-)- Riwayat Kontak penderita TB (-)- Pasien sebelumnya sudah pernah operasi vp shunt pada tanggal 25 Juli

2013 karena di diagnosis dengan tumor otak dan hidrosefalus dan kemudian pasien paps..

• RPT : Tidak ada• RPO : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik• Vital Sign - Sens : GCS 8 E2M4V2- TD : 110/80 mmHg- HR : 96 x/menit- RR : 20 x/menit- Temp : 36,7 oC

• Status Lokalisata- Kepala: regio keen’s point sin: chamber shunt lancar, kembali < 20 detik.- Mata : Pupil anisokor Ø 4 mm /2mm RC -/+ , papil edema bilateral- Thorax: Normal- Abdomen: regio paraumbilikal sin: tampak luka insisi ukuran 4 cm baik.- Extremitas : Spastik

Status Neurologis• pGCS : 8, pupil anisokor, Ø 4mm/2mm RC -/+• PTIK : papil edema bilateral• Meningeal sign: (-)• Cerebellar Sign: (-)• Motorik :



• Sensorik : Sulit dinilai

5 5

5 5

+ +

+ +

- -

- -

Nervus Kranialis N I : sulit dinilai N II : Pupil anisokor, 4 mm/2mm RC -/+.

Funduskopi : Papil edem bilateral NIII,IV,VI : sulit dinilai NV : sulit dinilai NVII : wajah simetris N VIII : sullit dinilai N IX,X : sulit dinilai N XI : sulit dinilai N XII : sulit dinilai

Laboratorium• HB/L/HT/T : 13.40/ 16.19 / 37.20 / 356• PT : 17.0 (13.7)• APTT : 34.2 (33.4)• TT : 12.9 (17.2)• INR : 1,35• Albumin : -• KGD Adrandom : 114.30• Ur/Cr : 27.70/0,38• Na/K/Cl : 139/3.7/109

Laporan operasi • I Insisi: horse shoe regio parietal • II DO: 1. Kulit baik2. Tampak tumor melekat pada ventrikel, warna coklat kemerahan, ukuran 4x 4cm

konsistensi keras, immobile, terfiksir.• III TO

- pasien posisi supine dalam ga-ett- desinfeksi dengan a dan antiseptik prosedure- insisi sesuai design insisi- kulit sesuai do1, lapis demi lapis, kontrol perdarahan- flap kulit dipreparir- Burrhole 5 buah dibeberapa tempat craniectomy - duramater bulging cross insisi tampak sesuai do2- duraplasty. Luka ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah drain 12 fr- operasi selesai.

• Diagnosis:SOL Intraventricular :- Ependymoma- Meduloblastoma- Choroid Plexus Papiloma

• Tindakan: Tumor Removal• Operator: SI• Asisten: SAB/GAP/DYS• Tanggal tindakan: Sabtu 21 September 13

57.50.80

3. Juanda/ L/ 18 thn

1. Jenis kelamin : Laki-laki2. Usia : 18 tahun3. Penyebab trauma : KLL4. Pola trauma : Terjatuh dari kereta setelah

menabrak pejalan kaki5. Tanggal/ jam/ tempat : 21 september 2013/ 07.15 wib,

medan 6. Masuk IGD tgl / jam : 21 september 2013 /09.30 wib7. Kesadaran : GCS 13 (E4M5V4)

8. Pupil : Pupil isokor, 3mm, RC +/+9. LOC : (+)10.PTA : sulit dinilai11.Deficit neurologis : (-)12.Trauma lain : -13.Tanda- tanda vital :

TD : 120/75 mmHgHR : 82 x/iRR : 20 x/i

14. Head CT scan : EDH o/t (L) parietal + EDH o/t (R) frontal + open depressed Fx o/t

(R) frontal > 1 tabula

LABORATORIUMHb/Ht/Leu/Plt : 11,8/31,9/17,36/203.000PT : 21,2 (14,1)INR : 1,57APTT : 29,9 (33,2)TT : 18,5 (15,8)D-dimer : 1500Fibrinogen : 158KGD : 164Ureum/kreatinin : 32,3/ 0,65Na/K/Cl : 133/4,3/103Albumin : 4

• Diagnosis:- Head Injury GCS 7- EDH o/t (L) Parietal- EDH o/t (R) frontal- open depressed Fx o/t (R) frontal > 1 tabula

• Tindakan: Craniotomy evakuasi EDH + craniectomy debridement

• Operator: Prof GS• Asisten: DYS/ADE• Tanggal tindakan: Sabtu/ 21 september 2013

LAPORAN OPERASI I

Insisi : temporofrontal sinistra ± 20 cm

DO: 1. Kulit : Tampak luka ekskoriasi pada regio parietal sinistra.2. Tulang: Fraktur linear pada frontoparietal kiri.3. Perdarahan epidural ± 20 cc4. Duramater : putih, intact, dan tidak bulging.

TO:– Dalam GA ETT, posisi supine, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik, Drapping

procedure.– Dilakukan insisi temporofrontal sinistra pada DO 1. – Tampak kutis, subkutis, fascia sampai tampak tulang pada DO 2– Dilakukan burr hole 6 buah, tampak duramater seperti DO 4, dilakukan dural tenting,

kontrol perdarahan.– Luka ditutup lapis demi lapis, operasi selesai.

Laporan operasi II • Design insisi: Insisi memperpanjang luka laserasi• DO:

- Kulit: Laserasi (R) frontal, pus (-)- Tulang: fraktur depressed > 1 tabula o/t (R) Frontal- EDH o/t (R) frontal 10 cc- Duramater: intak

- TO:- GA ETT, posisi supine, dicuci berulang-ulang dengan saflon- Dilakukan tindakan a dan antiseptik, drapping procedure.- Dilakukan insisi sesuai design insisi, tampak DO 1.- Debridement berulang-ulang dengan povidone iodine dan peroksisa-Tulang depressed diknabel dan dibuang, tampak DO 2 dan 3- Evakuasi Edh, kontrol perdarahan dan dural tenting- Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain NGT 12 Fr- Operasi selesai

MINGGU22 SEPTEMBER 2013

57.51.89

4. Amidah/ P/ 59 thn

1. Jenis kelamin : Laki-laki2. Usia : 18 tahun3. Penyebab trauma : KLL4. Pola trauma : Pasien terjatuh dari kereta karena

ditabrak oleh becak dari belakang5. Tanggal/ jam/ tempat : 21 september 2013/ 13.30 wib 6. Masuk IGD tgl / jam : 21 agustus 2013 /20.45 wib7. Kesadaran : GCS 7 (E2M4V1)

8. Pupil : Pupil isokor, 3mm, RC +/+ (lambat)9. LOC : (+)10.PTA : sulit dinilai11.Deficit neurologis : (-)12.Trauma lain : -13.Tanda- tanda vital :

TD : 130/80 mmHgHR : 88 x/iRR : 24 x/i

14. Head CT scan : Burst lobe o/t (L) Temporoparietal + SAH o/t (L) temporal

15. Rotterdam score : 5

LABORATORIUMHb/Ht/Leu/Plt : 10,2/31,4/21,32/399.000PT : 15,5 (14,0)INR : 1,11APTT : 28,8 (33,0)TT : 15,6 (16,5)KGD : 183Ureum/kreatinin : 24,8/ 0,96Na/K/Cl : 143/3,8/114Albumin : 4,4

• Diagnosis:- Head Injury GCS 7- SDH o/t (L) Temporoparietal- SAH o/t (L) Parietal

• Tindakan: Craniectomy decompressi• Operator: SI• Asisten: DYS/ADE/STV• Tanggal tindakan: Minggu/ 22 September 2013

Laporan operasi • Insisi: design question mark sinistra uk: 20 cm• DO:

- Kulit: Baik- Tulang: intak- Duramater kebiruan dan bulging. Duraplasty dengan fascia- SDH clot ± 30 cc, brain swelling

- TO:- Dalam GA-ETT, posisi supine, kepala miring ke kanan, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure.- Insisi sesuai design insisi dan sesuai DO1- lapis demi lapis flap dipreparir, sesuai DO2 dan 3- Dilakukan 6 buah burr hole di beberapa tempat, dilakukan craniectomy tampak DO4- Dural tenting. Evakuasi clot SDH- Duraplasty watertight menggunakan graft fascia musculus temporalis- Dipasang 1 buah drain vakum NGT 12 Fr- Cranium disimpan di subkutis abdomen paraumbilikal sinistra- Luka operasi ditutup lapis demi lapis, operasi selesai

57.52.13

5. Emiaita /Pr/ 14 thn

1. Jenis kelamin : Perempuan2. Usia : 14 tahun3. Penyebab trauma : KLL4. Pola trauma : Pasien ditabrak sepeda motor

ketika menyebrang jalan5. Tanggal/ jam/ tempat : 21-9-13/ 16.00 wib 6. Masuk IGD tgl / jam : 22-9-13/ 08.88 wib7. Kesadaran : GCS 14 (E4M6V4)

8. Pupil : Pupil isokor, 3mm, RC +/+ (cepat)9. LOC : (+)10.PTA : (-)11.Deficit neurologis : (-)12.Trauma lain : (-)13.Tanda- tanda vital :

TD : 110/70 mmHgHR : 120 x/iRR : 30 x/i

14. Head CT scan : EDH o/t (L) Parietal

LABORATORIUMHb/Ht/Leu/Plt : 11,6/19,79/13,6/258.000HST:

- PT : 16,2 (13,10)- INR : 1,26- APTT : 27,5 (30,9)- TT : 14,0 (17,9)

KGD : 198Ur/Cr : 14,6/0,25Na/K/Cl : 137/3,5/108

• Diagnosis:- Head Injury GCS 15- EDH o/t (L) Parietal

• Tindakan: Craniotomy evakuasi EDH• Operator: Prof IJ• Asisten: ABR/FAD/MAR• Tanggal tindakan: Minggu 22 juni 2013

Laporan operasi • Insisi: Horseshoe sinistra regio parietal ukuran 20 cm• DO:

- Kulit: Baik- EDH clot: 40 cc- Source of bleeding: diploe- Duramater: Intak warna putih, buldging (-)

- TO:- Dalam GA-ETT, posisi LLD, kepala miring ke kanan, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure.- Insisi sesuai design insisi dan DO1- lapis demi lapis flap dipreparir, sesuai DO1- Dilakukan 4 buah burr hole di beberapa tempat, dilakukan craniotomy tampak DO2- Evakuasi clot EDH dengan source of bleeding sesuai DO3 dan kontrol perdarahan- Tampak duramater sesuai DO no 4- Tulang dikembalikan dan difiksasi dengan vicryl 3.0- Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain NGT no. 12

57.51.98

6. MARIA / Pr / 40TH

1. Jenis kelamin : PEREMPUAN2. Usia : 40 tahun3. Penyebab trauma : kepala membentur lantai4. Pola trauma : pasien terjatuh di kamar mandi

akibat terpeleset di lantai yang licin

5. Tanggal/ jam/ tempat : 22/9/13 (00.00)6. Masuk IGD tgl / jam : 22/9/13 (02.30)7. Kesadaran : GCS 10 (E3M5V2)

8. Pupil : Pupil isokor, 3mm, RC +/+ (cepat)9. LOC : (+)10.PTA : (-)11.Deficit neurologis : (-)12.Trauma lain : (-)13.Tanda- tanda vital :

TD : 120/80 mmHgHR : 92 x/iRR : 22x/i

14. Head CT scan : ICH (R) frontal

LABORATORIUMHb/Ht/Leu/Plt : 11,5/32,60/16,41/193.000HST:

- PT : 16,2 (13,10)- INR : 1,26- APTT : 27,5 (30,9)- TT : 14,0 (17,9)

KGD : 153Ur/Cr : 29/0.71Na/K/Cl : 141/4,2/111

• Diagnosis:- Head Injury GCS 10- ICH (R) frontal

• Tindakan: decompresive craniectomy• Operator: Prof GS• Asisten: ABR/MAN/MAR• Tanggal tindakan: 22/9/13

Laporan operasi • Insisi: question mark o.t (R) TP• DO:

- Kulit: Baik- tulang intak- dura bulging warna kehitaman- SDH o.t (R) TP vol 40cc- tulang disimpan di abdomen uk 15x20cm

- TO:- Dalam GA-ETT, posisi LLD, kepala miring ke kiri, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure.- Insisi sesuai design insisi dan DO1- lapis demi lapis flap dipreparir, sesuai DO1- Dilakukan 6 buah burr hole di beberapa tempat, dilakukan craniotomy tampak DO3- dilakukan dural tenting, dura dibuka, tampak DO4- dilakukan evakuasi sdh, dilanjutkan duraplasty dengan fascia- Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain NGT no. 12- tulang sesuai DO5

SELASA24 SEPTEMBER 2013

7. Fatimah / P / 76 thn

57.50.76

Anamnesa• KU : Penurunan Kesadaran• T :

– Dialami pasien sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Penururnan kesadaran terjadi tiba-tiba saat sedang beraktivitas. Riwayat nyeri kepala (+), riwayat muntah menyembur (+)

– Riwayat kejang 1x– Riwayat trauma (-)– Riwayat Lemah pada anggota gerak kanan (+). – Riwayat penglihatan kabur (-), Penglihatan ganda (-)– Riwayat hoyong dan jatuh tiba-tiba saat berjalan (-), riwayat gangguan pendengaran (-)– Riwayat sakit paru – paru (-), riwayat batuk lama (-), riwayat minum OAT (-)– Riwayat sakit gigi (-), Riwayat nyeri telinga (-)– Usia menarche tidak diketahui, pasien saat ini sudah menopause. Riwayat gangguan haid

tidak jelas. – Riwayat pemakaian kontrasepsi (-) RPT : riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu , tidak terkontrol RPO : tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIKVital Sign :• Kesadaran : GCS 8 (E2M4V2)• TD : 200/110 mmHg• HR : 82 x/min• RR : 22 x/min• Temp : 36,7 ˚CKepala: Mata : Pupil isokor, Ø 3mm/3mm, RC +/+

Papil oedema bilateral (-) Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax : SP: vesikuler (+)



RC+/+• PTIK : - Nyeri Kepala (+)

- Papil Oedem bilateral (-)• Meningeal sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)• Motorik :


• Refleks patologis : babisky • Sensorik : Normal

+ +

+ +

1 5

1 5

+ -

Nervus Kranialis N I : Sulit dinilai NII : Funduskopi : papil oedem bilateral (-)

Pupil isokor,3/3, RC +/+ NIII,IV,VI : sulit dinilai NV : Mastikasi normal NVII : sudut mulut simetris N VIII : sulit dinilai N IX,X : Uvula medial N XI : sulit dinilai N XII : sulit dinilai

Laboratorium (27-08-2013)

• Hb/Ht/Leu/Plt : 11,20/30.001.90/238• HST

• PT : 15.1 (14,1)• INR : 1.08• aPTT : 25.7 (33,2)• TT : 14.0 (15,8)

• KGD Adr : 112 (<200)• Ur/Cr : 16.0/0.68• Na/K/Cl : 133/2.9/102• AGD

– pH/pCO2/pO2/HCO3 : 7.404/37.3/205.1/22.8– CO2/BE/SatO2 :23,9/-1.5/98.5

Head CT-scan 21-09-13

8. IMRAN SINULINGGA / Lk / 23 Thn(ANDREAS ANAR SINAGA / L / 24 Thn)

56.04.01(55.72.91)

Anamnesis• KU : Defek pada kepala sebelah depan• T : - Hal ini dialami pasien sejak 6 bulan sebelum masuk

rumah sakit. Pasien sebelumnya sudah pernah operasi Craniotomy tumor removal di RS HAM karena trauma d/t Open fx. Depressed frontal > 1 tabula + EDH (L) Frontoparietal + Burst lobe Frontal

- Riwayat nyeri kepala (-)- Riwayat kejang (-).- Riwayat muntah (-).• RPT : Open fx. Depressed frontal > 1 tabula

EDH (L) Frontoparietal Burst lobe Frontal

• RPO : -

• Diagnosis :- Severe Head Injury GCS 7- Open fx. Depressed frontal > 1 tabula- EDH (L) Frontoparietal- Burst lobe Frontal- fx. Zygoma kiri

• Tindakan : Bifrontal Craniectomy Dekompresi

• Operator : Prof IJ

• Asisten : TOM/FAD

• Hari/Tgl. : Minggu / 28 April 13

PEMERIKSAAN FISIKVital sign• Sens : GCS 15• TD : 120/80 mmHg• HR : 84 x/min• RR : 17 x/min• Temp : 36,8 ˚C

Status LokalisataKepala : Regio Bifrontal : defek cekung ukuran 25 x 12,5 cm, infeksi (-),

inflamasi : (-)Mata : Pupil AnIsokor, Ø 6/3mm, RC -/+Leher : Tidak dijumpai kelainanThorax : Tidak dijumpai kelainanAbdomen : Tidak dijumpai kelainanGenitalia : Tidak dijumpai kelainan

Status Neurologis• GCS : 15, pupil Anisokor Ki>ka, Ø 6/3 mm, RC -/+• PTIK : -• Meningeal Sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)• Motorik :



• Sensorik : normal

+ +

+ +

- -

- -

55555 55555

55555 55555

Nervus Kranialis N I : Normosmia NII, III : Pupil Anisokor , Ki>ka, 6/3 mm

RC -/+ NIII,IV,VI : Pergerakan bola mata (+) NV : Buka tutup mulut (+) normal NVII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran (+) N IX,X : Uvula Medial N XI : Angkat bahu (+) normal N XII : Lidah dijulurkan medial

Laboratorium• Hb/Ht/Leu/Plt : 14,60/44,10/9,38/394.000

• PT : 16,8 (12,50)• INR : 1,22• aPTT : 36,0 (32,0)• TT : 15,0 (17,0)

• Albumin : 5,0• KGD Adr : 71,0 (<200)• Ur/Cr : 18,50/1,01• Na/K/Cl : 141/4,3/109

• Diagnosis : Skull Defect Bifrontal

• Tindakan : Cranioplasty Titanium Mesh

• Operator : Prof.GS

• Asisten : SON/FAD/Ramses

• Hari/Tgl. : Selasa / 24 September 2013

Laporan operasi • I Insisi : mengikuti insisi lama Bifrontal• II DO:

1. kulit : tampak bekas insisi lama, baik2. Defek cekung ukuran 25x12,5 cm3. duramater intact4. cranioplasty titanium mesh osteomed fiksasi miniscrew 10 buah

III TO :- Pasien posisi supine dalam GA-ETT- lapangan operasi dicuci dengan saflon dan normal saline hingga bersih- desinfeksi dengan a dan antiseptik prosedure, drapping prosedure- insisi sesuai design insisi, kulit sesuai DO 1, lapis demi lapis kontrol perdarahan.- tampak defek sesuai DO2 dan DO3- dilakukan aspirasi encepalomalacia di frontal kanan aspirasi cairan csf jernih diputuskan lanjut cranioplasty- dilakukan Cranioplasty sesuai DO4- luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah tube drain 12 fr- operasi selesai.

RABU25 SEPTEMBER 2013

9. Abdul Mutaleb / LK / 41thn

55.36.84

Anamnesis• KU : Defek pada kepala sebelah kanan

• T :

• Hal ini dialami pasien sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya sudah pernah operasi Craniectomy decompresi d/t acute SDH o.t (R) temporoparietal.

• RPT : acute SDH o.t (R) temporoparietal.

• RPO : -

• Diagnosis : - Severe Head Injury GCS 8- SDH (R) FTP- Linear Fracture (L) Occipital

• Operation : Hemicraniectomy Decompressie

• Operator : Prof GS

• Assistant : YOL/FAD/MAN

• Day/Date : MONDAY / April 1st, 2013

PEMERIKSAAN FISIKVital sign• Sens : GCS 15• TD : 120/80 mmHg• HR : 84 x/min• RR : 17 x/min• Temp : 36,8 ˚C

Status LokalisataKepala : Regio temporoparietal kanan: defek cekung ukuran 12x10cm,

infeksi (-), inflamasi : (-)Mata : Pupil isokor, 3/3, RC+/+Leher : NormalThorax : NormalAbdomen : NormalGenitalia : Normal

Status Neurologis• GCS : 15, pupil isokor, 3/3 mm, RC +/+• PTIK : -• Meningeal Sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)• Motorik :




+ +

+ +

- -

- -

55555 55555

55555 55555

Nervus Kranialis N I : Normosmia NII, III : Pupil isokor , Ki=ka, 3/3 mm

RC +/+ NIII,IV,VI : Pergerakan bola mata (+) NV : Buka tutup mulut (+) normal NVII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran (+) N IX,X : Uvula Medial N XI : Angkat bahu (+) normal N XII : Lidah dijulurkan medial

Laboratorium• Hb/Ht/Leu/Plt : 14,60/44,10/9,38/394.000

• PT : 16,8 (12,50)• INR : 1,22• aPTT : 36,0 (32,0)• TT : 15,0 (17,0)

• Albumin : 5,0• KGD Adr : 71,0 (<200)• Ur/Cr : 18,50/1,01• Na/K/Cl : 141/4,3/109

• Diagnosis : Skull Defect o.t (R) temporoparietal

• Tindakan : Cranioplasty Titanium Mesh

• Operator : Prof. AA

• Asisten : ABR / ALV

• Hari/Tgl. : Rabu / 25 September 2013

Laporan operasi • I Insisi : mengikuti insisi lama, question mark• II DO:

1. kulit : tampak bekas insisi lama, baik2. Defek cekung ukuran 12x10 cm, duraplasty intact3. Cranioplasty titanium mesh osteomed fiksasi miniscrew 10

buah

III TO :- Pasien posisi supine dalam GA-ETT- lapangan operasi dicuci dengan saflon dan normal saline hingga bersih- desinfeksi dengan aseptik dan antiseptik prosedure, drapping prosedure- Insisi sesuai design insisi, kulit sesuai DO 1, lapis demi lapis kontrol perdarahan.- tampak defek sesuai DO2- dilakukan Cranioplasty sesuai DO3- luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah tube drain 12 fr- operasi selesai.

10. Saliyem / Pr / 53 Thn

57.58.02

ANAMNESIS• KU : Penurunan Kesadaran• Telaah:

• Hal ini dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba saat istirahat

• Riwayat Muntah (+).• Riwayat kejang (-).• Riwayat sakit DM (-), Hipertensi (+), tidak terkontrol.RPT : HipertensiRPO : Tidak jelas

Pemeriksaan Fisik• Vital sign

– Kesadaran : GCS 12 (E3M6V3)– Tekanan darah : 160/90 mmHg– Frekuensi nadi : 60 x/menit– Frekuensi nafas : 20 x/menit– Suhu : 36,8 oC

• Kepala: mata : Pupil Isokor, 3 mm, RC+/+• Leher : normal• Thoraks : normal• Abdomen : normal• Extremitas : normal

Status Neurologis• GCS : 12 (E3M6V3), Pupil Isokor, 3 mm, RC+/+• Peningkatan TIK : Muntah (+) • Meningeal sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)• Motorik : Sulit dinilai


• Refleks patologis : -


+ +

+ +

Nervus Kranialis N I : Sulit dinilai NII : Pupil Isokor, Ø3 mm, RC +/+ NIII,IV,VI : Sulit dinilai NV : Sulit dinilai NVII : Sudut mulut simetris N VIII : Sulit dinilai N IX,X : Gags reflex (+) N XI : Sulit dinilai N XII : Lidah istirahat medial

Laboratorium

Hb/Ht/L/Plt : 11,80/37,50/15,49/399.000HST :

– PT : 15,1 (14,30)– INR : 1,07– aPTT : 28,3 (32,7)– TT : 14,9 (16,5)

KGD Adr : 85,60 (<200)Ur/Cr : 67,90/2,63Na/K/Cl : 144/3,7/107

DIAGNOSIS : Spontan IVH

Tindakan : EVD

Operator : Prof.AA

Asisten : ABR/FAD/Zuhri Nanda

Hari/Tgl : Rabu / 25 September 2013

KAMIS26 SEPTEMBER 2013

11. Jumiran / Lk / 51 Thn

57.58.33

ANAMNESIS• KU : Penurunan Kesadaran• Telaah:

• Hal ini dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba saat istirahat

• Riwayat Muntah (+).• Riwayat kejang (-).• Riwayat sakit DM dan Hipertensi disangkal.RPT : Tidak jelasRPO : Tidak jelas

Pemeriksaan Fisik• Vital sign

– Kesadaran : GCS 14 (E3M6V5)– Tekanan darah : 240/140 mmHg– Frekuensi nadi : 92 x/menit– Frekuensi nafas : 20 x/menit– Suhu : 36,8 oC

• Kepala: mata : Pupil Isokor, 3 mm, RC+/+• Leher : normal• Thoraks : normal• Abdomen : normal• Extremitas : normal

Status Neurologis• GCS : 14 (E3M6V5), Pupil Isokor, 3 mm, RC+/+• Peningkatan TIK : Muntah (+) • Meningeal sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)• Motorik : kesan lateralisasi ke kiri


• Refleks patologis : -


+ +↑

+ +↑

Nervus Kranialis

N I : Sulit dinilai NII : Pupil Isokor, Ø3 mm, RC +/+ NIII,IV,VI : Sulit dinilai NV : Mastikasi (+) NVII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran (+)

N IX,X : Gags reflex (+) N XI : Angkat Bahu (+) N XII : Lidah istirahat medial

LaboratoriumHb/Ht/L/Plt : 14,20/41,60/17,27/284.000HST :

– PT : 15,0 (14,30)– INR : 1,05– aPTT : 27,5 (32,7)– TT : 14,4 (16,5)– D-Dimer : >5000 (<500)– Fibrinogen : 895,0 (150-400)

KGD Adr : 120,00 (<200)Ur/Cr : 97,00/3,00Na/K/Cl : 147/4,0/104

DIAGNOSIS : Spontan IVH

Tindakan : EVD

Operator : RD

Asisten : ABR/FAD

Hari/Tgl : Rabu / 25 September 2013

12. Tirta / Lk / 6 Thn

57.58.59

1. Jenis kelamin : Laki - laki2. Usia : 6 Tahun3. Penyebab trauma : Tertimpa Pintu Pagar Besi4. Pola trauma : Tertimpa dari arah depan5. Tanggal/ jam/ tempat : 25 September2013/ 17.45 wib/

Langkat6. Masuk IGD tgl / jam : 25 September2013/ 21.45 WIB7. Kesadaran : GCS 13 (E4M6V3)

8.Pupil : Pupil isokor, 3mm, RC +/+9.LOC : 30’10.PTA : Sulit dinilai11.Deficit neurologis : (-)12.Trauma lain : (-)13.Tanda- tanda vital :

TD : 100/70 mmHgHR : 102 x/iRR : 24 x/i

14. Head CT scan : - fx frontal - contusio bifrontal

LABORATORIUMHb/Ht/Leu/Plt : 9,90/29,70/15,45/264.000PT : 19,2 (14,30)INR : 1,38APTT : 35,0 (32,7)TT : 18,7 (16,5)D-Dimer : 2100 (<500)Fibrinogen : 161,0 (150-400)KGD : 120,0 (<200)Albumin : 3,8 (3,8-5,4)Ureum/kreatinin : 17,0/0,30Na/K/Cl : 140/3,9/108

• Diagnosis:- Open Depressed fx Bifrontal- Multipel Contusio Bifrontal- Brain Prolaps

• Tindakan : Bifrontal Craniectomy debridement

• Operator : Prof. GS

• Asisten : SON/ABR/FAD

• Hari/Tgl : Rabu/ 25 September 2013

Laporan operasi • Insisi: Mengikuti luka lama + Bicoronal• DO:

- Kulit: Multiple lacerated wound kotor, dijumpai jaringan otak, pasir dan rambut- Tulang: Fraktur communitive o/t Bifrontal- Duramater: lacerasi 10 cm- Duraplasty dengan graft fascia latta

• TO:- Dalam GA-ETT, posisi supine, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure.- Eksplorasi luka laserasi, durante operasi dijumpai DO 1 & 2- Debridement & irigasi berulang-ulang dengan H2O2 dan Povidone iodine 10% dan NaCl 0,9% hingga bersih, nekrotomi- Craniectomy fragment fraktur yang dinilai kotor dan menekan duramater- Kontrol sumber perdarahan, dilakukan duraplasty sesuai DO4- luka operasi dijahit lapis demi lapis- Operasi selesai dengan 1 buah drain tube

56.56.79

13. Aliasmi/ Lk/ 36 thn

Anamnesis• KU : Defek pada kepala• T :

– Dialami pasien 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.– Pasien sebelumnya menjalani decompressive

craniectomy a/i Burst lobe o/t (L) frontotemporal akibat KLL

– Riwayat muntah (-)– Riwayat kejang (-)– Riwayat nyeri kepala (-)• RPT: Burst lobe o/t (L) frontotemporal• RPO: -

• Diagnosis:- Moderate Head Injury GCS 10- Burst lobe o/t (L) frontotemporal + contusio o/t (R) temporal- Closed linier fx o/t (R) mastoid

• Tindakan: Decompressive Craniectomy• Operator: SI• Asisten: ABR/ADE/STV• Tanggal tindakan: Minggu/ 07 Juli 2013


– Kesadaran : GCS 15– Tek darah : 120/70 mmHg– Frek nadi : 80 x/menit– Frek nafas : 22 x/menit– Suhu tubuh : 36o C

• Kepala : Regio frontotemporal kiri : defek cekung ukuran 13 x 10 cm

Mata : Pupil isokor 3 mm RC +/+• Leher : dalam batas normal• Thoraks : dalam batas normal• Ekstremitas : dalam batas normal• Abdomen : regio paraumbilical dextra : teraba tulang ukuran 8 x 8

cm.

STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : GCS 15• Tanda PTIK : (-)• P. meningeal : (-)• Refleks:

– Fisiologis : Normal – Patologis : (-)

• Motorik :


5 5

5 5

CRANIAL NERVES• N I : Normosmia• N II ,III : Pupil isokor, ø 3 mm/3 mm, Rc +/+• N III,IV,VI : Pergerakan bola mata (+) normal• N V : Buka tutup mulut (+)• N VII : Sudut mulut simetris• N VIII : Pendengaran normal• N IX,X : Uvula medial• N XI : Angkat bahu (+)• N XII : Lidah istirahat medial

• Diagnosis: - Skull Defect (L) frontotemporal region

• Tindakan : Cranioplasty

• Operator : IJ

• Asisten : ABR/ADE/ALV

• Hari/Tgl : Kamis, 26 September 2013

Laporan operasi• Insisi : Question mark dextra mengikuti luka lama ukuran ± 20 cm• DO:

1. kulit baik2. defek cekung ukuran 13 x 10 cm3.Duraplasty intak4.Cranioplasty titanium mesh dan fiksasi dengan miniscrew 10 buah

• TO:- pasien posisi supine dalam GA-ETT- kepala dimiringkan ke kiri- lapangan operasi dicuci dengan saflon dan NACL 0.9% hingga bersih- desinfeksi dengan a dan antiseptik procedure, drapping procedure- insisi sesuai desain insisi- kulit sesuai DO 1, lapis demi lapis kontrol perdarahan.- flap kulit di prepair tampak sesuai DO2 dan DO3- insisi paraumbilikal dekstra, lapis demi lapis kontrol perdarahan. Tampak tulang mengecil dibuang.- Cranioplasty sesuai DO4- luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan drain 12 fr- operasi selesai

MINGGU29 SEPTEMBER 2013

14. Riahukur BR Pencawan/PR/63Thn

57.61.81

Anamnesis

• KU: penurunan kesadaran.• T : Hal ini dialami pasien sejak 12 jam sebelum

masuk RS, secara tiba2 pada saat istirahat. Riwayat nyeri kepala (-), riwayat muntah (-), riwayat kejang (-). Riwayat demam (-). Riwayat hipertensi (+) sejak 12 tahun yang lalu.

• RPT : Hipertensi.• RPO : Tidak Ada.

Pemeriksaan fisikVital sign :• GCS : 8 E2M5V1• TD : 200/110 mmHg• HR : 92 x/min• RR : 30 x/min• Temp : 36,5 ˚CKepala :Mata : Pupil isokor, Φ 2mm/2mm, RC -/-Thorax : NormalAbdomen : NormalGenitalia : Normal

Neurological status• GCS : 8 E2M5V1• TIK : (-)• Meningeal sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)• Motorik : Sulit dinilai, kesan lateralisasi ke

kanan• Sensorik : dalam batas normal

• Reflex Fisiologis

• Reflex Patologis

++ +++ +

- -

- -

Cranial Nerves N I : Sulit dinilai. N II : Pupil isokor 2 mm/2 mm, RC -/- N III,IV,VI : Doll’s eye phenomenom (+) N V : Refleks kornea (+) N VII : Sudut mulut jatuh kekanan. N VIII : Sulit dinilai. N IX,X : Gag refleks (+). N XI : Sulit dinilai. N XII : lidah istirahat medial.

Laboratorium• Hb/Ht/L/T : 15.50/43.50/17.02/263.000• KGD adr : 137,00• Ur/Cr : 54.30/1.28• Na/K/Cl : 137/4.3/102• HST :• Fibrinogen/D-dimer: 180/2400

– PT : 13,9 (12.70)– INR : 0.99– APTT : 31,5 (32.0)– TT : 15.5 (15.6)

• Diagnosis :- Spontaneus ICH thalamus + IVH

• Tindakan: EVD• Operator: Prof IJ• Asisten: SON/ADE/ALV• Tanggal tindakan: 29 September 2013

Laporan Operasi• Insisi : linier pada Kocher’s point kanan• DO:

1. kulit : Baik.2. insersi ventrcular drain sampai 6cm, keluar CSF warna merah semu, tekanan sedang.

• TO:- Dalam GA –ETT Posisi supine, kepala miring kanan .- Dilakukan aseptik antiseptik dan drapping prosedure- insisi sesuai dengan design insisi- kulit sesuai dengan DO 1- Flap kulit dipreparir, tampak sutura coronaria 1cm anterior : burrhole 1buah, cross insisi silang duramater.- Tampak sesuai DO2.- Luka operasi ditutup lapis demi lapis dan drain EVD disambungkan, undulasi (+).- operasi selesai

SENIN30 SEPTEMBER 2013

57.63.94

15. Surya Laksono/ L/ 15 thn

1. Jenis kelamin : Laki-laki2. Usia : 15 tahun3. Penyebab trauma : KLL4. Pola trauma : Jatuh dari kereta karena

menabrak trotoar5. Tanggal/ jam/ tempat : 28 September 2013/ 19.15 wib/

Medan 6. Masuk IGD tgl / jam : 30 September 2013 /11.00 wib7. Kesadaran : GCS 5 (E1M3V1)

8. Pupil : Pupil anisokor, 4/3mm, RC +/+ (lambat)

9. LOC : (+)10.PTA : sulit dinilai11.Deficit neurologis : (-)12.Trauma lain : -13.Tanda- tanda vital :

TD : 150/100 mmHgHR : 160 x/iRR : 42 x/i

14. Head CT scan : EDH o/t (R) Frontoparietal

LABORATORIUMHb/Ht/Leu/Plt : 12,1/37,0/11,13/204.000PT : 19,0 (13,3)INR : 1,48APTT : 34,8 (33,2)TT : 14,7 (16,9)D-dimer : 1400Fibrinogen : 409KGD : 107,1Ureum/kreatinin : 27,3/ 0,78Na/K/Cl : 149/4,2/12

• Diagnosis:- Head Injury GCS 7- EDH o/t (R) Frontoparietal

• Tindakan: Craniotomy evakuasi EDH• Operator: Prof GS• Asisten: MNJ/STV• Tanggal tindakan: Senin/ 30 September 2013

Laporan operasi • Insisi: design temporofrontal dekstra ukuran 20 cm• DO:

- Kulit: Excoriated wound o/t frontal- Tulang: Fraktur diastasis sutura squamosa- EDH clot 120cc- Source of bleeding: Arteri meningea media dan arteri vena diploic- Duramater: Intak, warna putih

- TO:- Dalam GA-ETT, posisi supine, kepala miring ke kiri, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure.- Insisi sesuai design insisi dan sesuai DO1- lapis demi lapis flap dipreparir, sesuai DO2- Dilakukan 4 buah burr hole di beberapa tempat, dilakukan craniotomy tampak DO3- Dural tenting. Evakuasi clot EDH dengan source of bleeding sesuai DO4 dan kontrol perdarahan- Tampak duramater sesuai DO no 5- Tulang dikembalikan dan difiksasi dengan silk 1.0- Luka operasi ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai

SELASA1 OKTOBER 2013

57.64.68

16. Sahatman Sipayung/ L/ 41 thn

1. Jenis kelamin : Laki-laki2. Usia : 41 tahun3. Penyebab trauma : KLL4. Pola trauma : Pasien jatuh dari kereta karena

kena lubang5. Tanggal/ jam/ tempat : 16 September 2013/ 18.30 wib

Tebing tinggi6. Masuk IGD tgl / jam : 30 September 2013 /21.30 wib7. Kesadaran : GCS 13 (E3M6V4)

8. Pupil : Pupil anisokor, 4/3mm, RC +/+ (lambat)

9. LOC : (+)10.PTA : (-)11.Deficit neurologis : (-)12.Trauma lain : -13.Tanda- tanda vital :

TD : 130/80 mmHgHR : 88 x/iRR : 18 x/i

14. Head CT scan : Subacute SDH o/t (R) Frontotemporoparietal

LABORATORIUMHb/Ht/Leu/Plt : 16,4/46,7/14,98/310.000PT : 14,5 (13,3)INR : 1,10APTT : 29,8 (33,2)TT : 13,2 (16,9)KGD : 113,16Ureum/kreatinin : 30,0/ 0,87Na/K/Cl : 140/2,9/101

• Diagnosis:- Head Injury GCS 13- Subacute SDH o/t (R) Frontotemporoparietal

• Tindakan: Craniectomy decompressi• Operator: Prof GS• Asisten: MNJ/MAN/STV• Tanggal tindakan: Senin/ 30 SEP 2013

Laporan operasi • Insisi: design question mark dekstra uk: 20 cm• DO:

- Kulit: Baik- Tulang: intak- Duramater kebiruan dan bulging. Duraplasty dengan fascia- SDH clot ± 50 cc, brain swelling

- TO:- Dalam GA-ETT, posisi supine, kepala miring ke kiri, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure.- Insisi sesuai design insisi dan sesuai DO1- lapis demi lapis flap dipreparir, sesuai DO2 dan 3- Dilakukan 6 buah burr hole di beberapa tempat, dilakukan craniectomy tampak DO4- Dural tenting. Evakuasi clot SDH- Duraplasty watertight menggunakan graft fascia musculus temporalis- Dipasang 1 buah drain vakum NGT 12 Fr- Cranium disimpan di subkutis abdomen paraumbilikal dekstra- Luka operasi ditutup lapis demi lapis, operasi selesai

SELASA1 OKTOBER 2013

17. By SUSANTI / Lk / 5 Hari

57.61.72

Anamnesis• KU : Benjolan di punggung bawah• Telaah :

– Dialami pasien sejak lahir, benjolan tidak semakin membesar– Riwayat muntah (-)– Riwayat demam (-)– Riwayat kejang (-)– Pasien dengan gerak aktif dan menghisap kuat– Pasien dilahirkan secara Spontan ditolong Bidan di klinik, tidak

langsung menangis, riwayat biru (-), BBL: 2600 gr, PBL : tidak jelas.– Usia ibu saat melahirkan 31 tahun, riwayat ibu menderita sakit (-)– Riwayat kehamilan : ANC teratur ke Bidan, USG (-).– Riwayat minum jamu-jamuan (-) , obat obatan (-).– Riwayat keinginan menggugurkan kandungan (-).– Pasien merupakan anak pertama.

• RPT : -• RPO: -


– Frek . Nadi : 112 x/i – Frek Nafas : 40 x/i – Temperatur : 37 °C

• Status lokalisata – Kepala : Mata : Pupil isokor 3mm, RC +/+,

UUB Terbuka bulging, LK : 37 cm. – Dada : Dbn– Perut : Dbn– Punggung : Benjolan dijumpai (+), ukuran : 4,5 x 3,5 cm,

konsistensi lunak, Hiperemis (+), ruptured,

– Ekstremitas : Dbn– Genitalia : laki-laki

Status Neurologis

• CCS : E4M6V5, pupil isokor ǿ : 3 mm RC:+/+

• Meningeal sign : (-)

• N. Kranialis : dalam batas normal

• Motorik : dalam batas normal

• R. Fisiologis : (+)

• R. Patologis : (-)

• Sensorik : sulit dinilai

Laboratorium• Hb/Ht/L/T : 15,40/39,80/15,62/168.000• PT : 14,1(13,50)• INR : 1,05• APTT : 33,6(33,5)• TT : 16,5(16,9)• KGD adr : 146,00• Ur/Cr : 11,0/0,82• Na/K/Cl/Ca : 135/4,4/110/7,7• Bil.tot : 10,90• Bil.dir : 0,28• Procalcitonin : 5,72• T3/T4/TSH : 1,16/10,79/4,000• CRP Kualitatif : negatif• IT Ratio : 0,18

• Diagnosis : »Obstruktif Hidrosefalus»Ruptur meningocelle lumbosacral

• Tindakan : EVD

• Operator : Prof. IJ

• Asisten : AMS/FAD

• Hari/Tgl. : selasa / 1 Oktober 2013

Laporan Operasi• Insisi : Linier Kocher’s point kanan• DO : - insersi kateter venrikel 4 cm- Keluar CSF Kuning jernih, tekanan tinggi• TO :- Posisi supine- Insisi linier (R) Kocher- Identifikasi duramater- Permukaan duramater dibakar cross incision- Insersi kateter ventrikel sesuai DO- Fiksasi EVD

RABU2 OKTOBER 2013

18. Samini / PR /64 Thn

57.64.46

16/9/2013Pasien Mengalami

Penurunan Kesadaran

Pasien Di rawat Di RS Luar Dengan Dx Stroke

Iskemik

24/9/2013Pasien Dirujuk ke RS

Adam Malik

Pasien Di diagnosa Spontaneus ICH + IVH

Pasien Dilakukan EVD Cito

Post EVD H-7 (2/10/2013)

Pasien Dilakukan Konversi Ke VP-shunt

Keadaan Pasien Post Op Konversi H-2S : -

O : A : Clear TerintubasiB : SIMV 14 RR 28

C : TD : 110/56 HR : 86 x/1D : GCS E2M2Vt (4T)Pupil Isokor φ 2 mm

RC +


• Hb/Ht/L/T : 10.20/34.80/16.16/311.000• KGD adr : 300.60• Ur/Cr : 65.6/0.35• Na/K/Cl : 138/5.7/105• Albumin : 2.4

Laporan Operasi• Insisi : linier pada Kocher’s point kanan• DO:

1. kulit : Baik.2. Insersi proximal shunt sampai 6cm.2. Keluar CSF warna merah semu, tekanan sedang.

• TO:- Dalam GA –ETT Posisi supine, kepala miring kanan .- Dilakukan aseptik antiseptik dan drapping prosedure- insisi sesuai dengan design insisi- kulit sesuai dengan DO 1- Kontrol Perdarahan.- Flap kulit dipreparir, tampak sutura coronaria 1cm anterior : burrhole 1buah, cross insisi silang duramater.- Tampak sesuai DO2 dan DO3.- Luka operasi ditutup lapis demi lapis dan drain EVD disambungkan, undulasi (+).- operasi selesai

Laporan Operasi• Insisi : Melalui Luka lama Sekitar 5 cm

Abdomen 2 jari dibawah arcus costa• DO:

1. keluar CSF Xantachrome, Tekanan Kesan tinggi2. Insersi Ventricular Shunt cathether sepanjang 7 c,3. Insersi Peritoneal Cathether sepanjang 20 cm

• TO:- Dalam GA –ETT Posisi supine, kepala miring kiri .- Dilakukan aseptik antiseptik dan drapping prosedure- insisi sesuai dengan design insisi- Dilakukan Tunneling sepanjang subkutis ke kranial hingga insisi kulit kepala di insersikan peritoneal shunt- Insisi pada kulit kepala sesuai insisi diatas tampak lubang burrhole terpaasang EVD, EVD dicabur dan di insersikan Ventricular cathether sesuai DO.- Peritoneal Cathether dan ventricular Cathether dihubungkan melalui resevoir sesuai DO- Insisi abdomen dilanjutkan hingga peritoneum, diinsersikan tip peritoneal cathether ke rongga abdomen- operasi selesai

19. Lili laia / PR / 14th

56.87.05


• Hal ini dialami sejak 2 minggu ini, nyeri bersifat hilang timbul, di seluruh kepala, dapat diredakan dengan anti nyeri. Riwayat kejang (+), muntah menyembur (-).

• Riwayat hoyong (+), terjatuh tiba-tiba pada saat berjalan (-)• Riwayat gangguan pendengaran (+) dijumpai hanya pada telinga kanan.• Riwayat telinga kanan berair (+) sejak 3 tahun ini, dalam 2 bulan terakhir cairan menjadi

kental dan berbau, cairan berwarna hijau (+). Riwayat keluar darah dari telinga kanan (+)

• RPT : SDH akut o/t (L) TP• RPO : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik• Vital Sign - Sens : GCS 14- TD : 110/70 mmHg- HR : 84 x/menit- RR : 22 x/menit- Temp : 36,8 oC

• Status Lokalisata- Kepala: Mata : Pupil Isokor, Ø 3 mm RC +/+ - Thorax : Normal- Abdomen : Normal- Extremitas : Normal

Status Neurologis• GCS : 14, pupil isokor, Ø 3mm, RC +/+• PTIK : Nyeri kepala(+)

Muntah Proyektil (+)• Meningeal sign: (-)• Cerebellar Sign: tremor (+)• Motorik :




5 5

5 5

+ +

+ +

- -

- -

Nervus Kranialis N I : Sulit dinilai N II : Pupil isokor, 3 mm, RC +/+.

Visus OD : Visus OS : Sulit dinilai Funduskopi : Papil edem bilateral

NIII,IV,VI : pergerakan bola mata (+) normal NV : sulit dinilai NVII : Wajah Simetris N VIII : sulit dinilai N IX,X : Uvula medial N XI : sulit dinilai N XII : sulit dinilai

Laboratorium

• HB/L/HT/T : 13.00/ 9.20/37.50/289• PT : 17.1 (12.9)• APTT : 32.0 (31.4)• TT : 18.2 (16.0)• INR : 1.32• KGD Adrandom : 88.9• Ur/Cr : 16.10/0.51• Na/K/Cl : 133/5.5/108

Laporan operasi (VP-Shunt)• Insisi : Curvilinier kocher;s point kanan• DO :1. Kulit, tulang, duramater : baik2. Insersi ventricular catheter 5 cm keluar CSF jernih putih tekanan sedang3. Insersi peritoneal catheter 20 cm4. Chamber shunt dihubungkan dan difiksasi5. VP-Shunt merk “Integra”• TO :- Dalam GA posisi supine, A dan Antisepsis serta drapping prosedur- Insisi sesuai design, lapis demilapis kontrol perdarahan sesuai DO1- Dilakukan 1 buah burrhole, dan insersi ventricular catheter sesuai DO2- Dilakukan insisi transverse paraumbilical kiri dan tunneling ke arah cranial dan

dilakukan insersi peritoneal catheter sesua DO3- Chamber dirakit sesuai DO4 dan DO5- Luka operasi ditutup lapis demi lapis- Operasi selesai

KAMIS3 OKTOBER 2013

20. Juniar Rosmaida / Pr / 50 tahun

53.01.53

Anamnesis• KU : Nyeri kepala• T :- Hal ini dialami pasien sejak 5 tahun ini, nyeri bersifat seluruh kepala, nyeri

bertambah pada saat bangun pagi, awalnya nyeri hilang dengan analgetik, tetapi 1 tahun terakhir nyeri tidak hilang dengan analgetik dan nyeri kepala semakin memberat

- Riwayat kejang (+) , frekuensi kejang 1 x pada 3 bulan yang lalu , durasi kejang < 5 menit, setelah kejang pasien tidak sadar

- Riwayat pandangan kabur (-) - Riwayat berdenging (+)- Riwayat perkerjaan Guru

- RPT : - RPO : Paracetamol

Pemeriksaan fisikVital sign :• GCS : 15 • TD : 120/60 mmHg• HR : 107 x/min• RR : 33 x/min• Temp : 36,5 ˚CKepala : NormalMata : Pupil Isokor Ø 3mm, RC +Thorax : NormalAbdomen : NormalGenitalia : Normal

Status Neurologis• GCS : 15• TIK : Kejang (+)

• Meningeal sign : (-)• Cerebellar Sign : (-)• Motorik :

• Reflex Fisiologis

• Reflex Patologis


+ +

+ +

- -

- -

5 5

5 5

Nervus Cranialis N I : Normosmia N II : Pupil Isokor 2 mm, RC +/+

Visus ODS : 5/6 Lapangan Pandang : Normal Funduscopy : Papil normal

N III,IV,VI : Gerakan Bola mata (+) normal N V : Motorik : Mastikasi (+) Normal

Sensorik : Normal N VII : Wajah simetris N VIII : Telinga Berdenging pada kedua telinga (+) N IX,X : Uvula Medial N XI : Angkat Bahu (+) Normal N XII : Lidah Medial

Hb/Ht/L/T : 14.2/38.90/4.95/171 PT : 13.9 (C : 15.1) INR : 1.10 aPTT : 29.9 (C : 33.0) TT : 15.4 (C : 16.5) Ur/Cr : 16.10/0.69 Na+/K+/Cl- : 134/2.5/98 KGD adr : 145.3 Albumin : -

Laboratorium

• Diagnosis :- Convexity Meningioma.

• Tindakan: Tumor Removal• Operator: Prof IJ• Asisten: SAB/SON/MNJ• Tanggal tindakan: 3 Oktober 2013

Laporan Operasi• DO : - Massa Tumor φ 5 x 6 cm warna putih keabu-abuan,

sebagian padat sebagian kenyal , tidak hipervascular, inflitratif ke calvaria dan duramater

• TO :- Incisi horse shoe pada frontotemparietal kanan , lapis demi

lapis, kontrol pendarahan, Tampak sesuai DO- Dilakukan Internal Debulking, Kontrol pendarahan- Tumor terangkat 95 %, Simpson grade V- Dilakukan Graft fascia duramater sesuai water thight- Tulang tidak dikembalikan,- Lapangan operasi ditutup lapis demi lapis

21. Dedi haryanto / LK / 13 thn

46.79.22


• Hal ini dialami sejak 1 bulan ini, nyeri bersifat hilang timbul, di seluruh kepala, dapat diredakan dengan anti nyeri. Riwayat kejang (-), muntah menyembur (-).

• 5 tahun yang lalu pasien terjatuh dari pohon dengan posisi kepala terlebih dahulu dan mata kiri pasien tertusuk dengan kayu. Dalam 1 bulan terakhir ini mata kiri pasien semakin membengkak dan tidak berfungsi lagi.

• Riwayat demam (+), batuk (-), pilek (-)• Riwayat sakit telinga (-)• Riwayat sakit jantung bawaan (-)

• RPT : • RPO :

Pemeriksaan Fisik• Vital Sign - Sens : GCS 11 (E3M5V3)- TD : 110/70 mmHg- HR : 84 x/menit- RR : 22 x/menit- Temp : 37,4 oC

• Status Lokalisata- Kepala: Mata : OD: pupil 3 mm, RC +

OS : pupil sulit dinilai, proptosis (+)- Thorax : Normal- Abdomen : Normal- Extremitas : Normal

Status Neurologis- GCS : GCS 11 (E3M5V3), OD: pupil 3 mm, RC +

OS : pupil sulit dinilai, proptosis (+)

• PTIK : Nyeri kepala(+) Muntah Proyektil (+)

• Meningeal sign: (-)• Cerebellar Sign: (-)• Motorik :



• Sensorik: Normal

5 5

5 5

+ +

+ +

- -

- -

Nervus Kranialis N I : Sulit dinilai N II : Pupil OD: pupil 3 mm, RC +

OS : pupil sulit dinilai, proptosis (+)

NIII,IV,VI : Sulit dinilai NV : Sulit dinilai NVII : Wajah Simetris N VIII : sulit dinilai N IX,X : Uvula medial N XI : sulit dinilai N XII : sulit dinilai

Laboratorium

• HB/L/HT/T : 12.4/ 9.58/36.80/310• HST:

• PT : 17.1 (12.9)• APTT : 32.0 (31.4)• TT : 18.2 (16.0)• INR : 1.32

• KGD Adrandom : 88.9• Ur/Cr : 38.6/0.54• Na/K/Cl : 136/3.4/102

• Diagnosis :- brain abses + endopthalmitis oculi sinistra

• Tindakan: enukleasi + aspirasi abses• Operator: GS• Asisten: MNJ/SBR• Tanggal tindakan: 3 Oktober 2013

Laporan Opreasi• DO:

– Okuli sin kesan tidak viabel dan infeksius– Orbital roof tidak intak/destruksi hubungan langsung denga brain

tissue• TO:

– Dalam GA anastesi, posisi supine, desinfeksi povidone iodine 10% draping prosedur

– Tali kendali pada soft tissu periorbita– Diseksi submuskular ke segala arah dan enukleasi bola mata intoto– Kontrol bleeding, irigasi berulang – ulang dengan Nacl 0.9%, dipasang

satu buah drain yang dilapisi antibiotik salap mata– Luka operasi dijahit subkutis– Operasi selesai

22. Kasmini / Pr / 50 Thn

57.39.81

Anamnesis• KU : Kebas pinggang ke bawah• T :

– Hal ini dialami sejak 3 tahun SMRS. Hal ini diawali dengan kebas dan nyeri pada jari-jari kaki kiri dan menjalar ke kanan. Lama kelamaan rasa kebas dan nyeri menjalar hingga ke daerah perut bawah.

– Pasien juga mengeluhkan lemah pada kedua kaki sejak 3 bulan ini, kedua kaki terasa berat setelah berdiri lama.

– Riwayat trauma (+), terjatuh dari sepeda motor dengan posisi terduduk. Keluhan kebas dan nyeri kaki timbul 2 minggu setelah trauma.

– Riwayat demam, kejang dan muntah tidak dijumpai. Riwayat trauma disangkal

– Pasien kebiasaan mengangkat barang dengan kebiasaan membungkuk. Kebiasaan mengangkat berat disangkal.

• RPT :• RPO :

Pemeriksaan FisikVITAL SIGN• Sens : GCS 15• TD : 110/70 mmHg• HR : 88 x/min• RR : 18 x/min• Temp : 36,8 ˚C

STATUS LOKALISATAKepala : Mata: Pupil Isokor, Ø 3mm, RC +/+Leher : Pembesaran KGB (-)Thorax : Sp: vesikuler; ST: (-)Abdomen : Peristaltik (+) normalGenitalia : NormalDRE : Sphincter ani ketat, mukosa licin, Nyeri (-)

Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-)BCR : (+)

Status Neurologi• GCS: 15 pupil Isokor Ø 3mm, RC +/+• PTIK: (-)• Meningeal sign: (-)• Cerebellar Sign: (-)

• Motorik :

• Fisiological Reflex:

• Pathology Reflex:

• Sensorik : Hipesthesia Setentang T10 ke bawah• BCR (+)

55555 55555

44444 44444

+ +

↑ ↑

- -

+ +

Nervus Kranialis N I : Normosmia NII, III : Pupil Isokor, 3 mm, RC +/+ NIII,IV,VI : Gerak bola mata(+) Normal NV : Buka tutup mulut(+)normal NVII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran (+) normal N IX,X : Uvula medial N XI : Angkat bahu (+) N XII : Lidah medial

Laboratorium Hb/Ht/L/T : 16,4/ 46,7/ 14,98/

310 Na/K/Cl : 140/ 2,9/ 101 KGD adr : 113,1 Ur/Cr : 30/ 0,87 PT/INR : 14,5 (13,3)/ 1,1 APTT/TT : 29,8 (33,2)/ 13,2

(16,9) Fibrinogen : 430 (150-400) D-dimer : 147 (<500) SGOT/ SGPT : 16/ 14

MRI LUMBOSACRAL

28 Agustus 2013

• Diagnosis : – SOL intradural extramedullar T9-10

• TINDAKAN : Operasi Laminectomy tumor removal

• OPERATOR: GS

• ASISTEN : SON/ GAP/ MNJ

• HARI / TGL : Kamis/ 03 September 2013

Laporan Operasi• DO:

– Tumor diameter 2x3 cm, batas tegas, keras padat, kalsifikasi (+), tidak hipervaskular.

– Origin tumor berasal dari lateral kanan duramater, tumor menekan medulla spinalis

TO:- Posisi prone, insisi vertikal midline setentang T8-11, kontrol

perdarahan- Diseksi otot paraspinal, kontrol perdarahan- Identifikasi lamina T9-10, dilakukan bilateral laminectomy, tampak

sesuai DO- Dilakukan debulking massa tumor, tumor terangkat 90%, kontrol

perdarahan, PA simpson gr III- Dilakukan penjahitan duramater secara water tight- Lap Operasi ditutup lapis demi lapis, dipasang 1 buah vaccum drain

2013_10_04

Documents

Transcript of 2013_10_04