痛風與退化性關節炎的藥物治療 (2) 講義版

台北醫學大學附設醫院 風濕免疫科 主治醫師 蔡凱倫

102 年 6 月 1 日，時間 8:20-10:00臺北醫學大學附設醫院臺北醫學大學進修推廣部合辦藥師 50 小時持續教育授課

退化性關節炎每個人都會發生的事情

米開朗基羅

從人類的歷史，化石，木乃伊，等等可以發現人類很早就有退化性關節炎的問題。

但是相較於痛風，僵直性脊椎炎等風濕病，一直到近代十七世紀才有英國 Heberden 醫生正確描述退化性關節炎的問題。 (Heberden’s node 指手部退化性關節炎好發部位為手指末端指節 )

退化性關節炎

主要影響關節軟骨，造成軟骨受損與關節腔狹窄，伴隨骨刺形成，與不等程度的滑膜發炎與關節滑膜增厚。最終造成關節變形，骨骼末端增厚及骨刺和懸浮的軟骨碎片，患者會感到疼痛加劇。如更進一步磨損到骨頭，則骨頭會硬化、壞死形成囊狀空洞。

臨床表現以關節反覆疼痛，短暫的晨間僵硬，不同程度的活動障礙。

退化性關節炎

年齡 肥胖， ( 為可矯正之最重要因子 ) 遺傳性， ( 與手部退化性關節炎較相關 ) 性激素 外傷 職業及運動過度使用傷害

危險因子

治療方式

普拿疼 1B A 針灸 1B B

非類固醇止痛藥 1B A 脈衝電治療 1B B

Cox-2 非類固醇止痛藥 1B A 水療 1B C

精神科輔助用藥 1B B 經皮電刺激 1B B

局部非類固醇止痛藥 1A A 導入式超音波治療 1B C

局部使用辣椒膏 1A A 減重 1A A

葡萄糖胺 1A A 關節護具 1B B

軟骨膠硫酸鹽 1A A 關節內玻尿酸注射 1B B

補充維他命礦物質 1C C 關節內注射類固醇 1B A

衛教 1A A 運動治療 1B A

證據強度 建議等級

退化性關節炎 治療

口服 疼痛緩解藥物 : Acetaminophen 為首選， OpionUltracet(Tramadol + acetaminophen) :中樞性止痛劑，屬於弱效鴉片類止痛藥 (符合下述條件： 經其他止痛藥、或非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs) 治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者。 )

口服非類固醇抗發炎止痛藥 NSAID: Non selective COX-1/COX-2: Acemetacin, Diclofenac,

Indomethacin Ibuprofen, Naproxen, Tiaprofenic acid High selective COX-2/COX-2: Meloxicam (Mobic® )[健保規定 ]

COX2 selective: Celecoxib (Celebrex® ) [健保規定 ] Etoricoxib (Arcoxia®) [健保規定 ]

退化性關節炎 口服藥物治療

(1) 年齡大於等於六十歲之骨關節炎病患(2) 類風濕性關節炎、僵直性脊髓炎、乾癬性關節炎等慢性病發炎性關節病變，需長期使用非類固醇抗發炎劑者。

關節內注射類固醇 (glucocorticoid injection) 建議針對有些退化性關節炎發炎反應較強的大關節，例如關節積水，腫脹嚴重等。

或是無法服用非類固醇止痛藥的病患

關節內注射玻尿酸 (hyaluronate injection)

關節內注射

健保給付規範，需符合以下條件：(一 ) 限經同一院所保守治療及一般藥物治療時間累計達 6個月 (含 )以上均無效後，至未達需置換人工膝關節之標準且經診斷為退化性膝關節炎疼痛患者使用。(二 ) 病患於注射關節內注射劑期間不得使用 NSAID鎮痛消炎藥、類固醇注射劑、及置換人工膝關節，亦不可併做同一部位之復健治療。(三 ) 用法用量依行政院衛生署核定方式：每週一次，一次一支，每次療程共需注射三次，每年不得超過二個療程(四 ) 健保局審查費用時，醫療院所須檢附同一院所經治療 6個月無效之就診病歷、用藥紀錄及病患膝關節 X光照片。(五 ) 如有無法實施一般藥物治療之特殊案例需使用者，可提專案申請，經同意後使用。

正常的關節滑液含有高濃度的玻尿酸具有保護關節、保護軟骨及潤滑吸收震動降低物理碰撞的功能。隨著老化關節腔的滑液中玻尿酸的濃度會減少，降低對關節的保護作用。

退化性關節炎患者體內玻尿酸的半衰期約為正常人的一半，故退化性關節炎患者玻尿酸代謝速度比正常人快。

透過注射膝關節注射劑可補充體內關節腔的玻尿酸濃度，而對關節產生保護作用。

除了潤滑的作用外，近來也發現玻尿酸在關節內有抑制發炎的作用。

玻尿酸到底有沒有效 ?

目前市面上的關節腔注射劑分為每週一次連續三針可達半年療效或每週一次連續五針可達半年療效，而半年後需要再施打。

不同廠牌的關節內注射玻尿酸，差異在於分子量與黏稠度的不同。

玻尿酸

葡萄糖胺 Glucosamine

軟骨素 Chondroitin

其他藥物

都是我們關節內原本就會有的成分

硫酸鹽葡萄糖胺 (glucosamine sulfate) [ 療效較高 ] [ 藥品列管 ]

鹽酸鹽葡萄糖胺 (glucosamine hydrochloride) [ 療效較低 ] [食品列管 ]

葡萄糖胺

台灣目前所核准可以以藥字號列管的產品，單指葡萄糖胺硫酸鹽 (glucosamine sulfate) ，其他兩類也只能算是食品，不能宣稱療效。所以，並不是所有的葡萄糖胺都稱為維骨力，也不是所有的葡萄糖胺都具有療效。

葡萄糖胺真正的事情

葡萄糖胺經口服，九成都會在腸道分解代謝掉，只剩一成左右會被吸收，進入血液，與血清蛋白結合。

更不用談外敷塗抹的劑型，根本不會穿透到關節內。

葡萄糖胺之所以能改善退化性關節炎症狀，作用機轉並不是增加軟骨厚度，而是藉由改變新陳代謝，使疼痛不適減輕；且這種症狀緩解效果，其實吃消炎止痛藥，或是按摩、運動，讓肌肉放鬆，甚至減重以減少關節的壓力，都可收同樣的作用。

（一）需符合下列各項條件： 　　　1 、六十歲以上之膝關節炎病患，其放射線分期 (依Ahlback分期 ) stage III(含 III) 以下 (stage I, II, III須於病歷中記載或附報告 ) 。

　　　2 、膝關節炎症狀達六個月以上，其 Lequesne’s severity index for knee OA至少7 points 。

（二）原則上每日最大劑量為 250 mg TID；若病情需要增加劑量，則需事前審查核准後使用。每一療程最長十二週，每次處方均需記錄用藥史及 Lequesne’s severity index ，療程結束後評估療效，其效果不佳者應即停用；如症狀確有改善，須停藥三個月，方可開始另一療程；每年最多使用二療程。

（三）開刀置換人工膝關節後，不得使用 glucosamine製劑

葡萄糖胺 glucosamine sulfate

根據研究，真正有止痛效果的，仍是非類固醇止痛藥。

但無論是症狀緩解，關節痠痛，關節無力等主觀症狀，葡萄糖胺，軟骨素，非類固醇止痛藥，安慰劑，其實都差異不大。

真心話 : 花大錢買「偽」骨力，還不如去固骨本，防骨鬆。

At last