2013 WSES Guias de Manejo de Las Infecciones Intra-Abdominales

7/26/2019 2013 WSES Guias de Manejo de Las Infecciones Intra-Abdominales

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2013 WSES guas de manejo de las infecciones intra-abdominales

Resumen

A pesar de los avances en el diagnstico, la ciruga y la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad asociadas con

infecciones complicadas intra-abdominales siguen siendo excesivamente altas.

La actualizacin de 2013 de las guas de la Sociedad Mundial de Ciruga de Emergencia (WSES) para el manejo de las

infecciones intra-abdominales contiene recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de los pacientes

con infecciones intra-abdominales.

Introduccin

Las recomendaciones clnicas expuestas en estas guas se basan en la investigacin llevada a cabo por los miembros

del Panel de Expertos WSES. Estas guas actualizadas sustituyen a las publicadas en 2010. Las guas describen

recomendaciones clnicas basadas en la clasificacin de las Recomendaciones de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin

(GRADE), los criterios de jerarqua se resumen en la Tabla1

Tabla 1. Clasificacin de las recomendaciones de Guyatt y colegas.

Grado de recomendacin Claridad de riesgo /

beneficio

Calidad de la evidencia que

soporta

Implicaciones

1 1A

Recomendacin fuerte,

evidencia de alta calidad

Beneficios superan

claramente los riesgos y

cargas, o viceversa

PCA sin limitaciones

importantes o abrumadora

evidencia de estudios

observacionales

Recomendacin fuerte, se

aplica a la mayora de los

pacientes en la mayora de

circunstancias, sin reserva

1B

Recomendacin fuerte,

pruebas de calidad

moderada

Beneficios superan


cargas, o viceversa

PCA con limitaciones

importantes (resultados

inconsistentes, fallas

metodolgicas, indirectos o

imprecisos) o

excepcionalmente fuerte


observacionales

Recomendacin fuerte, se

aplica a la mayora de los

pacientes en la mayora de

circunstancias, sin reserva

1C

Recomendacin fuerte, de

baja calidad o muy evidencia

de baja calidad

Beneficios superan


cargas, o viceversa

Los estudios observacionales

o series de casos

Recomendacin fuerte

basado en evidencia

limitada; recomendaciones

pueden cambiar cuando una

mayor calidad o pruebas ms

extensas que se disponga

2

Recomendacin dbil,

evidencia de alta calidad

Beneficios estrechamente

equilibrarse con los riesgos y

cargas

PCA sin limitaciones

importantes o abrumadora

evidencia de estudiosobservacionales

Recomendacin dbil, mejor

accin puede variar en

funcin de las circunstancias,la experiencia del mdico, el

paciente en cuestin, u otros

asuntos sociales

2B

Recomendacin dbil,

evidencia de calidad

moderada

Beneficios estrechamente

equilibrarse con los riesgos y

cargas

PCA con limitaciones

importantes (resultados

inconsistentes, fallas

metodolgicas, indirectos o

imprecisos) o

excepcionalmente fuerte


observacionales

Recomendacin dbil, mejor

accin puede variar en

funcin de las circunstancias,

la experiencia del mdico, el

paciente en cuestin, u otros

asuntos sociales

2C

Recomendacin dbil,

calidad baja o muy evidencia

de baja calidad

La incertidumbre en las

estimaciones de beneficios,riesgos y cargas; beneficios,

riesgos, y las cargas pueden

estar estrechamente

equilibradas

Los estudios observacionales

o series de casos

Recomendacin muy

dbil; otras alternativas

pueden ser igualmente

razonable
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Principios de manejo quirrgico

Las infecciones intra-abdominales (IIA) abarcan una variedad de condiciones patolgicas, que van desde la

apendicitis no complicada a peritonitis fecal.

Como principio general, cada fuente verificada de infeccin debe ser controlada lo ms pronto posible. El nivel de

urgencia del tratamiento se determina por el o los rganos afectados, la velocidad relativa a la que los sntomas

clnicos progresan, empeoran, y la estabilidad fisiolgica subyacente del paciente.

El procedimiento utilizado para tratar la infeccin depende de la localizacin anatmica de la infeccin, el grado de

inflamacin peritoneal, la respuesta sptica generalizada, enfermedad subyacente del paciente, y los recursos

disponibles del centro de salud. Las IIA se subdividen en 2 grupos: IIA sin complicaciones e IIA complicadas.

En el caso de que una IIA no complicada, la infeccin afecta a un solo rgano y no se propaga al peritoneo. Los

pacientes con tales infecciones pueden ser tratados ya sea con intervencin quirrgica o antibiticos. Cuando la

infeccin se resuelve de manera efectiva por medio de la ciruga, un rgimen de 24 horas de antibiticos

perioperatorios es normalmente suficiente. Los pacientes con infecciones intraabdominales complicadas, como la

diverticulitis aguda, colecistitis aguda, y la apendicitis aguda, pueden ser tratados de forma conservadora mediante

terapia antimicrobiana.

En el caso de una IIA complicada, el proceso infeccioso avanza ms all de un solo rgano, causando peritonitis ya

sea localizada o difusa. El tratamiento de pacientes con infecciones complicadas intra-abdominales implica tanto la

terapia quirrgica y antibiticos.

La seguridad y eficacia del drenaje percutneo por ultrasonido y guiada por TC de los abscesos abdominales se ha

documentado en pacientes con abscesos apendiculares y diverticulares. El drenaje percutneo guiado por imgenes

tambin se puede utilizar para tratar los casos de colecistitis aguda avanzada.

Manejo de Sepsis

Los pacientes con sepsis grave o shock sptico de origen abdominal requieren apoyo hemodinmico temprano,

control del origen, y la terapia antimicrobiana (Recomendacin 1A).

La sepsis abdominal se produce como resultado de la infeccin intraabdominal o retroperitoneal. La deteccin

temprana de la localizacin de la infeccin y la intervencin teraputica oportuna son pasos cruciales para mejorar el

resultado del tratamiento de los pacientes con sepsis.

La sepsis es un complejo multifactorial, sndrome evolutivo que puede progresar a las condiciones variables de

gravedad. Si se tratan de forma inadecuada, puede causar el deterioro funcional de uno o ms rganos o sistemas

vitales, lo que podra conducir a una insuficiencia orgnica mltiple. Estudios anteriores han demostrado que existe

un mayor riesgo de muerte como pacientes que evolucionan de sepsis a una sepsis grave y a shock sptico. En el

contexto de las infecciones intraabdominales, la sepsis severa representa el umbral de diagnstico separando

condiciones clnicas estables y condiciones crticas.

Por lo tanto, en la deteccin temprana de la sepsis grave, el tratamiento agresivo de la disfuncin orgnica

subyacente es un componente esencial de la mejora de los resultados del paciente. Si no se trata la disfuncin, la

sepsis puede conducir a la hipoxia tisular global, el dao tisular directo, y en ltima instancia a una insuficiencia

orgnica mltiple.

La sepsis en el paciente quirrgico sigue siendo un problema comn y potencialmente letal. La identificacin

temprana de los pacientes y la aplicacin oportuna de las terapias basadas en la evidencia siguen representando

desafos clnicos significativos para los proveedores de atencin. La implementacin de un programa de cribado de

sepsis en conjunto con el protocolo para la prestacin de la atencin basada en la evidencia y el control del origen

rpido puede mejorar los resultados del paciente.


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La administracin temprana de una correcta reanimacin puede mejorar el pronstico de los pacientes con sepsis

grave y shock sptico (Recomendacin 1A).

Rvers et al. demostr que una estrategia de la terapia temprana dirigida por aciertos (EGDT) disminuye la mortalidad

hospitalaria de los pacientes ingresados en el servicio de urgencias en el shock sptico.

En los pacientes quirrgicos la intervencin temprana y la aplicacin de las guas basadas en la evidencia para el

manejo de la sepsis grave y shock sptico mejoran los resultados en pacientes con sepsis.

Los pacientes con sepsis grave y shock sptico pueden presentar perfusin inadecuada. Una pobre perfusin tisular

puede conducir a hipoxia tisular global y, a su vez, a niveles elevados de lactato srico. La reanimacin con lquidos

debe iniciarse tan pronto como sea posible en los pacientes con sepsis grave.

Las guas de la Campaa para Sobrevivir a la Sepsis, recomiendan la carga de volumen en pacientes con sospecha de

hipovolemia inicien con> 1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides administrados durante un periodo de 30

minutos. Una administracin rpida y un mayor volumen de lquido pueden ser necesarios para los pacientes con

hipoperfusin tisular inducida por sepsis. Dado que el volumen de distribucin es ms pequeo para coloides que

para cristaloides, una reanimacin mediada por coloides requiere menos fluido para alcanzar los mismos resultados.

Un equivalente de coloide es una alternativa aceptable a cristaloides, aunque debe tenerse en cuenta que los

cristaloides son menos costosos.

Cuando la carga de volumen no puede restaurar la presin arterial adecuada y la perfusin de los rganos, los

mdicos deben recurrir a agentes vasopresores. Los frmacos vasopresores mantienen la presin arterial adecuada y

preservan la presin de perfusin, optimizando as el flujo de sangre en varios rganos.

Tanto la norepinefrina y la dopamina son los agentes vasopresores de primera lnea para corregir la hipotensin en

el shock sptico. Tanto la norepinefrina y la dopamina pueden aumentar la presin arterial en los estados de shock,

aunque la noradrenalina parece ser ms potente. La dopamina puede ser til en pacientes con la funcin cardaca y

la reserva cardiaca comprometida, pero la norepinefrina es ms eficaz que la dopamina en la reversin de la

hipotensin en pacientes con shock sptico. La dopamina tambin tiene efectos potencialmente perjudiciales en la

liberacin de hormonas hipofisarias y especialmente de prolactina, aunque la relevancia clnica de estos efectos anno est claro, puede tener efectos no deseados, tales como taquiarritmias. La dopamina tiene efectos diferentes

sobre la base de las dosis.

Una dosis de menor que 5 g/ kg / min resulta en la vasodilatacin renal, mesentrica, y de regiones coronarias. A

una dosis de 5-10 g/ kg / min, los efectos beta-1-adrenrgicos aumentan la contractilidad cardaca y la frecuencia

cardaca. A dosis de 10 g/ kg / min, los efectos alfa-adrenrgicos conducen a la vasoconstriccin arterial y aumentar

la presin arterial. Sus principales efectos secundarios son taquicardia y arritmognesis.

El uso de una dosis renal de dopamina en la sepsis es un tema controvertido. En el pasado, una dosis baja de

dopamina se usaba rutinariamente debido a los posibles efectos protectores renales. La dopamina a una dosis de 2-3

g/ kg / min se sabe que estimula la diuresis aumentando el flujo sanguneo renal.

Un meta-anlisis de la literatura desde 1966 hasta 2000 para estudios sobre el uso de la dopamina en la prevencin y

/ o tratamiento de la disfuncin renal lleg a la conclusin de que el uso de dosis bajas de dopamina para el

tratamiento o prevencin de la insuficiencia renal aguda no estaba justificada sobre la base de la evidencia

disponible.

La noradrenalina es un agonista alfa-adrenrgico potente con efectos agonistas beta-adrenrgicos mnimos. La

norepinefrina puede aumentar con xito la presin arterial en los pacientes spticos y mantiene el efecto hipotensor

tras la reanimacin con lquidos. La noradrenalina es eficaz para el tratamiento de la hipotensin en pacientes con

shock sptico. En muchos estudios de administracin de norepinefrina a dosis 0,01 a 0,3 g/ kg / min se ha

demostrado que puede ser eficaz.

Martin y coll. publicaron un ensayo aleatorio que compara norepinefrina vs dopamina. A 32 pacientes spticos con el

volumen de lquidos recuperados se les dio dopamina o norepinefrina para mantener y lograr los parmetros


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hemodinmicos normales y de transporte de oxgeno durante al menos 6 h. La administracin de dopamina tuvo

xito en slo el 31% de los pacientes, mientras que la administracin de norepinefrina fue exitosa en el 93%. De los

11 pacientes que no responden a la dopamina, 10 respondieron cuando se aadi norepinefrina a la terapia. Los

niveles de lactato en suero se redujeron, lo que sugiere que la terapia de la norepinefrina mejora la oxigenacin

tisular.

Recientemente, un estudio prospectivo por Patel y coll. compara la dopamina con norepinefrina como vasopresor

inicial en el lquido que resucit 252 pacientes adultos con shock sptico. Si la dosis mxima del vasopresor inicial fue

incapaz de mantener la meta hemodinmica, se aade vasopresina a dosis fija a cada rgimen. Si se necesita elapoyo de un vasopresor adicional para alcanzar el objetivo hemodinmico, se aade luego la fenilefrina. En este

estudio la dopamina y la norepinefrina fueron igualmente eficaces como agentes iniciales a juzgar por las tasas de

mortalidad a 28 das. Sin embargo, haba significativamente ms arritmias cardiacas con el tratamiento de la

dopamina.

Las guas de la Campaa para Sobrevivir a la Sepsis, afirman que no hay suficiente evidencia para sugerir cual es

mejor como agente vasopresor inicial en el manejo de pacientes con shock sptico.

La fenilefrina es un agonista alfa-1 del receptor adrenrgico selectivo utilizado principalmente en la anestesia para

aumentar la presin arterial. Aunque los estudios son limitados, su rpida aparicin, corta duracin, y los efectos

vasculares primarios hacen que sea un agente importante en el tratamiento de la hipotensin asociada a la sepsis;sin embargo, cabe sealar que existen preocupaciones con respecto a su potencial para reducir el gasto cardaco en

algunos pacientes.

La epinefrina es un agente adrenrgico -y -adrenrgico potente que aumenta la presin arterial media por el

aumento tanto del ndice cardaco y el tono vascular perifrico. La principal preocupacin con respecto al uso de la

epinefrina en los pacientes spticos es su potencial para disminuir el flujo sanguneo regional, sobre todo en la

circulacin esplcnica.

La infusin de vasopresina de 0,01 a 0,04 U / min en los pacientes con shock sptico aumenta los niveles de

vasopresina en el plasma a los observados en pacientes con hipotensin atribuibles a otras etiologas, tales como el

shock cardiognico. El aumento de los niveles de vasopresina se asocia con una menor demanda de otrosvasopresores. La produccin de orina puede aumentar, y la resistencia vascular pulmonar puede disminuir.

Infusiones> 0,04 U / min puede producir efectos adversos, como la vasoconstriccin. Las dosis bajas de vasopresina

(0,03 U / min) pueden ser eficaces en el aumento de la presin arterial en pacientes refractarios a otros

vasopresores y pueden transmitir otros beneficios teraputicos.

La dobutamina se utiliza con frecuencia para tratar a los pacientes con shock sptico como agente inotrpico que

aumenta el gasto cardaco, el ndice de accidente cerebrovascular, y el aporte de oxgeno (O2). Sin embargo, la

tendencia de dobutamina para aumentar el aporte de O2 a valores mayores de lo normal en los pacientes

crticamente enfermos ha planteado serias dudas sobre su seguridad en el tratamiento del choque sptico. Las guas

de la Campaa para Sobrevivir a la Sepsis recomiendan que una infusin de dobutamina puede administrarse en

caso de disfuncin miocrdica como se indica para las presiones de llenado cardaco elevadas y bajo gasto cardaco.

Los beneficios clnicos de los corticosteroides en el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico siguen siendo

controvertidos.

Una revisin sistemtica de los corticosteroides en el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico en pacientes

adultos fue publicado recientemente, en el que los autores examinaron 17 ensayos aleatorios (2138 pacientes) y 3

ensayos cuasialeatorios (n = 246) de calidad metodolgica aceptable y combinaron los resultados en un meta-

anlisis posterior. Los autores concluyeron que el tratamiento con corticosteroides se ha utilizado en dosis variadas

para el tratamiento de la sepsis y sndromes relacionados por ms de 50 aos, pero su capacidad para reducir las

tasas de mortalidad no se ha demostrado de manera concluyente. Desde 1998, los estudios han utilizado

sistemticamente la terapia con corticosteroides en dosis bajas prolongadas, y los anlisis de seguimiento de estesubgrupo han encontrado que dichos regmenes tienden a reducir la mortalidad a corto plazo.


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Segn los resultados del meta-anlisis, los corticosteroides se deben considerar en dosis diarias de 200 a 300 mg de

hidrocortisona (o equivalente), administradas ya sea como un bolo intravenoso o en infusin continua. Aunque la

evidencia que respalda esta afirmacin no era particularmente fuerte, los autores, sin embargo, sugirieron que el

tratamiento se administre en dosis plenas durante al menos 100 horas en los pacientes adultos que se presentan con

shock sptico dependiente de vasopresores.

Diagnstico

El diagnstico temprano y el tratamiento inmediato de las infecciones intra-abdominales pueden minimizar lascomplicaciones (Recomendacin 1C).

La deteccin de infecciones intra-abdominales complicadas es principalmente un diagnstico clnico. Sin embargo,

los pacientes crticos pueden ser difciles de evaluar debido a las lesiones que distraen, insuficiencia respiratoria,

obnubilacin, u otras comorbilidades.

En un principio, el dolor puede ser sordo y mal localizado (peritoneo visceral) antes de progresar a un dolor

constante, grave y ms localizada (peritoneo parietal).

Los signos de hipotensin y la hipoperfusin tales como acidosis lctica, oliguria y alteracin aguda del estado

mental son indicativos de la transicin de un paciente a sepsis grave.

La rigidez abdominal difuso sugiere peritonitis y debe ser abordado de inmediato por medio de la reanimacin

agresiva y la intervencin quirrgica.

Las radiografas simples de abdomen son a menudo el primer anlisis de la imagen obtenida para pacientes con

infecciones intra-abdominales.

Las placas verticales son tiles para identificar aire libre debajo del diafragma (con mayor frecuencia en el lado

derecho) como una indicacin de vsceras perforadas.

El enfoque de diagnstico para confirmar la fuente de infeccin abdominal en pacientes spticos depende en gran

medida de la estabilidad hemodinmica del paciente.

Para los pacientes inestables que no se someten a una laparotoma inmediata y cuyo estado crtico les impide salir

de la UCI para su posterior anlisis de imagen, la mejor tcnica de imagen disponibles es el ultrasonido

(Recomendacin 1B).

Para los pacientes adultos estables, que no sean objeto de una laparotoma inmediata, la modalidad de imagen de

eleccin para el diagnstico de las infecciones intra-abdominales es la tomografa computarizada (TC). En nios y

adultos jvenes, la exposicin a la radiacin de la TC es especialmente preocupante y debe ser tomado en

consideracin (Recomendacin 1B).

Cuando los pacientes estn estables, la tomografa computarizada (TC) es la tcnica de imagen ptima para la

evaluacin de la mayora de las condiciones intra-abdominales.

La tomografa computarizada (TC) del abdomen y la pelvis es el medio ms eficaz para el diagnstico de infecciones

intra-abdominales, cuando es posible realizarla.

El valor de la TC y la ecografa en el estudio diagnstico de las infecciones intra-abdominales se ha estudiado

ampliamente en el contexto de la apendicitis aguda.

En 2006, un meta-anlisis de Doria et al. demostr que la TC present significativamente mayor sensibilidad y

resolucin que la ecografa en los estudios de nios y adultos con apendicitis aguda.

Sin embargo, al examinar los nios y los adultos jvenes, los mdicos deben siempre tener en cuenta el riesgo de

exposicin a la radiacin asociada con la TC.


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Aunque la TC es muy til en un entorno clnico, los nios son ms sensibles a la radiacin que los adultos y su

exposicin a la radiacin ionizante debe minimizarse.

Recientemente, un estudio doble ciego de no inferioridad, evalu la tasa de apendicectomas (innecesarias)

negativas tras dosis bajas y dosis estndar de TC abdominal en adultos jvenes con sospecha de apendicitis. La TC de

dosis baja no fue inferior a la dosis estndar de TC con respecto a las tasas de apendicectomas negativas en los

jvenes adultos con sospecha de apendicitis. Sin embargo una dosis baja de TC no pudo detectar vscera perforada

tan eficazmente como sus homlogos de dosis estndar.

Cuando la TC y la ecografa abdominal no estn disponibles, puede ser til el lavado peritoneal diagnstico para

diagnosticar IIA complicada.

Apendicitis aguda

La apendicectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para la apendicitis aguda. El tratamiento con

antibiticos es un medio seguro de tratamiento primario para los pacientes con apendicitis aguda no complicada,

pero este enfoque conservador es menos eficaz en el largo plazo debido a las tasas de recurrencia significativas.

(Recomendacin 1A).

Aunque el tratamiento estndar para la apendicitis aguda ha sido histricamente la apendicectoma, la comunidad

mdica ha visto recientemente un notable incremento en el uso de la terapia con antibiticos como medio principal

del tratamiento.

Varios meta-anlisis han sido publicados revisando una serie de ensayos aleatorios que comparaban el tratamiento

antibitico para las apendicectomas por apendicitis aguda no complicadas (casos sin abscesos o flemones).

Aunque los tratamientos antibiticos no quirrgicos de la apendicitis no complicada se asocian con un nmero

significativamente menor de complicaciones, mejor control del dolor y menor nmero de enfermos, este enfoque

conservador cuenta con altas tasas de recurrencia, por lo que es inferior a la apendicectoma tradicional.

Teniendo en cuenta que slo un pequeo nmero de PCA (prueba controlada aleatoria) de baja calidad

metodolgica estn actualmente disponibles, se necesitan PCA bien diseados para evaluar mejor los efectos de un

enfoque basado en los antibiticos en los tratamientos conservadores de la apendicitis aguda no complicada.

Ante esta controversia, la apendicectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para la apendicitis aguda. El

tratamiento no quirrgico con antibiticos puede ser utilizado como un tratamiento alternativo para pacientes

especficos en quienes est contraindicada la ciruga.

Tanto las apendicectomas abiertas como las laparoscpicas son opciones viables para el tratamiento quirrgico

de la apendicitis aguda (Recomendacin 1A).

Varios ensayos aleatorios han comparado las ventajas diagnsticas y teraputicas de las apendicectomas

laparoscpicas y abiertas convencionales en el tratamiento de la apendicitis aguda.

Mientras que los ensayos demostraron una reduccin de infecciones de la herida en el grupo de apendicectoma

laparoscpica, tambin mostraron un aumento de tres veces en los abscesos intra-abdominales.

En 2010, Sauerland et al. actualizaron un meta-anlisis publicado previamente, de la comparacin de los resultados

diagnsticos y teraputicos de la ciruga abierta convencional y laparoscpica. 56 estudios que compararon

apendicectomas laparoscpicas (con o sin laparoscopia diagnstica) para abrir las apendicectomas de pacientes

adultos fueron incluidas en el meta-anlisis. Las infecciones de la herida fueron menos probables despus de una

apendicectoma laparoscpica (AL) que en las apendicectomas abiertas (AA), pero el procedimiento laparoscpico

mostr una mayor prevalencia de abscesos intra-abdominales. La duracin de la ciruga fue en promedio de 10

minutos ms para las AL que para los procedimientos abiertos. En comparacin con los AA, las AL normalmente,

tuvieron menos dolor post-operatorio; en el da 1 despus de la ciruga, los pacientes que se sometieron a un

procedimiento laparoscpico informaron reduccin del dolor por 8 mm en una escala analgica visual de 100 mm en


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comparacin con los pacientes que se haban sometido al procedimiento abierto. Adems, la estancia hospitalaria

global se redujo en los pacientes que se sometieron a las AL en comparacin con aquellos que fueron sometidos a la

AAs. Mientras que los costos de operacin de las AL fueron significativamente ms altos, los costos asociados a la

recuperacin se redujeron sustancialmente. 7 estudios de nios fueron incluidos en la revisin, pero los resultados

no difieren significativamente de los de estudios similares en adultos. La laparoscopia diagnstica redujo el riesgo de

apendicectomas innecesarias, aunque esta tendencia fue ms comn en las mujeres frtiles en comparacin con los

adultos no seleccionados.

Sin embargo, en muchos casos, el fuerte poder predictivo de la TC y el anlisis de ultrasonido invalidar lalaparoscopia diagnstica clnicamente.

En 2011, Masoomi et al. utiliz la muestra de la base de datos Nacional de Pacientes Internados para evaluar los

datos clnicos de los pacientes adultos en los Estados Unidos que haban sido sometidos a las AL o a una AA por

sospecha de apendicitis aguda entre el 2006 al 2008.

Un total de 573.244 adultos se sometieron a apendicectomas de urgencia durante este perodo de 3 aos. En

general, el 65,2% de todas las apendicectomas se realiz por va laparoscpica. El uso de la va laparoscpica

aument 23,7% desde el 58,2% en 2006 al 72% en 2008. En el contexto de la apendicitis aguda no perforada, las AL

presentaron tasas menores de complicaciones generales, menores tasas de mortalidad en el hospital, y una duracin

media de hospitalizacin ms corta en comparacin con el procedimiento abierto.

El uso rutinario de la irrigacin intraoperatoria para apendicectomas no impide la formacin de abscesos

intraabdominales, aade costes adicionales, y puede ser evitado (Recomendacin 2B).

Recientemente, una revisin retrospectiva de 176 apendicectomas consecutivas, abiertas (39%) y laparoscpicas

(61%), en un centro universitario de atencin terciaria afiliada desde julio 2007 a noviembre 2008 donde se investig

el uso rutinario de la irrigacin intraoperatoria para apendicectomas. Los resultados no mostraron disminucin de

abscesos intraabdominales postoperatorios con el uso de la irrigacin intraoperatoria. Trece pacientes desarrollaron

abscesos postoperatorios: 11 con riego, dos sin riego. Diez de los 13 pacientes que desarrollaron abscesos fueron

perforados; nueve con el riego y una sin riego.

Los pacientes con abscesos periapendiculares deben ser tratados con drenaje percutneo guiado por imgenes.

(Recomendacin 1B).

La evidencia actual demuestra que una apendicectoma de intervalo no es habitualmente necesaria despus del

tratamiento no quirrgico inicial de apendicitis complicada. Sin embargo, las apendicectomas de intervalo

siempre se deben realizar en los pacientes con sntomas recurrentes (Recomendacin 2B).

La estrategia de gestin ptima para los pacientes con apendicitis aguda que presentan abscesos, es algo

controvertida.

El drenaje percutneo para tratar abscesos periapendiculares result en un menor nmero de complicaciones y una

hospitalizacin ms corta a nivel global.

En 2010, se public un meta-anlisis que compara el tratamiento conservador (es decir, la terapia con antibiticos

+/- drenaje del absceso percutanteo) con apendicectomas en el tratamiento de la apendicitis complicada (casos que

presentan abscesos o flemones).

17 estudios (16 no aleatorios / retrospectivo y 1 no aleatorio/ prospectivo) informaron datos clnicos de 1.572

pacientes: 847 pacientes recibieron tratamiento conservador y 725 fueron sometidos a apendicectomas agudas. El

tratamiento conservador se asoci con un nmero significativamente menor de complicaciones, infecciones de las

heridas, abscesos abdominales / plvicos, obstrucciones ileal / intestinales, y las cirugas de seguimiento adicionales.

No se encontraron diferencias significativas en la duracin total de la hospitalizacin o en la duracin de la infusin

de antibiticos por va intravenosa. En general, varios estudios clnicos demostraron que hubo significativamente

menos complicaciones en el grupo de tratamiento conservador que en el grupo de apendicectoma.


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Los autores concluyeron que el tratamiento conservador de la apendicitis complicada se asoci con disminucin de

las tasas de complicaciones y un menor nmero de reintervenciones ("re-operaciones") en comparacin con las

apendicectomas tradicionales, mientras que ambos tratamientos presentaron longitudes comparables de

hospitalizacin.

El tratamiento tradicional es inicialmente conservador seguido por intervalos de apendicectomas realizadas despus

de la resolucin de la masa.

Recientemente, la eficacia de las apendicectomas de intervalo ha sido puesta en duda, y hay desacuerdo en lacomunidad mdica acerca de si o no el procedimiento es apropiado para adultos con abscesos apendiculares. La

principal disputa involucra las tasas de recurrencia y de complicaciones seguidas de apendicectomas de intervalo,

as como la capacidad del procedimiento para tratar la malignidad subyacente. La literatura proporciona poca

evidencia de que una apendicectoma de intervalo es habitualmente necesaria; los hallazgos demuestran que el

procedimiento es innecesario en 75% -90% de los casos. Los resultados de una revisin por Andersonn y Petzold

basado principalmente en estudios retrospectivos apoyaron la prctica del tratamiento no quirrgico y sin

apendicectomas de intervalo en pacientes con abscesos apendiculares o flemn. Abscesos o flemones

apendiculares se encontraron en el 3,8% de los pacientes con apendicitis. El tratamiento no quirrgico fracas en el

7,2% de estos casos, y el drenaje del absceso fue necesario en el 19,7%. La ciruga inmediata se asoci con tasas

mayores de morbilidad en comparacin con el tratamiento no quirrgico. Despus de los tratamientos no

quirrgicos exitosos, la malignidad y enfermedades benignas graves se detectaron en el 1,2% y el 0,7% de los casos,respectivamente, durante los anlisis de seguimiento.

Tras el tratamiento conservador con xito, las apendicectomas de intervalo slo se realizaron en pacientes con

sntomas recurrentes. En los pacientes mayores de 40 aos de edad, podran ser excluidos otras causas patolgicas

de masas ilacas derecha por medio de una mayor investigacin (colonoscopia y escaneos de tomografa

computarizada).

Los estudios que investigan las apendicectomas de intervalo despus del tratamiento conservador de masas

apendiculares son tpicamente de naturaleza retrospectiva. El riesgo de recurrencia de los sntomas es slo del 7,2%,

lo que sugiere que las apendicectomas pueden no ser necesarias rutinariamente. Debido a la variabilidad

significativa entre los estudios y su naturaleza retrospectiva, se necesitan estudios adicionales para confirmar estoshallazgos.

La diverticulitis

Los pacientes con diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados con terapia antibitica para tratar

patgenos gram negativos y anaerobios (Recomendacin 2C).

El uso rutinario de antibiticos en los pacientes con diverticulitis aguda no complicada es un punto de controversia

en la comunidad mdica.

En 2011, una revisin sistemtica fue publicada revisando el uso de antibiticos en casos de diverticulitis no

complicada. Datos pertinentes sobre el uso de antibiticos en los casos leves o sin complicaciones de diverticulitis

eran escasos y de mala calidad metodolgica. No haba evidencia concreta para apoyar el uso rutinario de

antibiticos en el tratamiento de la diverticulitis no complicada.

Recientemente un ensayo multicntrico, aleatorizado prospectivo con 10 departamentos quirrgicos en Suecia y 1

en Islandia investig el uso del tratamiento con antibiticos en casos de diverticulitis aguda no complicada. El

tratamiento con antibiticos para la diverticulitis aguda no complicada tampoco acelera la recuperacin, ni evita

complicaciones o recurrencias.

Sin embargo, incluso en ausencia de evidencia que apoya el uso rutinario de antibiticos para los pacientes con

diverticulitis aguda no complicada, se recomienda la cobertura antimicrobiana adecuada para microorganismos

gram negativos y anaerobios.


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Los casos leves de diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados de forma ambulatoria. El tratamiento

ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada depende de la condicin y el cumplimiento del paciente, as

como su disponibilidad para el anlisis de seguimiento. El tratamiento consiste en administrar por va oral

antibiticos para combatir las bacterias gram-negativas y anaerobias. Si los sntomas persisten o empeoran, el

paciente debe ser ingresado para tratamiento hospitalario ms agresivo.

Los pacientes hospitalizados con diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados con lquidos por va

intravenosa y antibiticos en infusin.

El valor clnico de los antibiticos en el tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada del lado izquierdo es

poco conocido por la comunidad mdica y por lo tanto merece mayor estudio.

El grado y el estadio de la diverticulitis son determinadas por la gravedad clnica y la clasificacin de Hinchey de la

enfermedad, y se utilizan para identificar las patentes susceptibles de fallar el tratamiento mdico o requerir ciruga.

La clasificacin de Hinchey proporciona un medio de clasificacin consistente de la gravedad de la enfermedad para

la descripcin clnica y toma de decisiones. La perforacin con los hallazgos operatorios de peritonitis purulenta

corresponde a Hinchey fase III, y peritonitis feculenta a Hinchey etapa IV. La Etapa I y la Etapa II se refieren a flemn

inflamatorio y abscesos pericolicos.

El tratamiento con antibiticos sistmicos solos es por lo general el tratamiento ms adecuado para los pacientescon pequeos ( 4

cm de dimetro) (Recomendacin 2B).

Para los pacientes con diverticulitis complicada por abscesos peridiverticulares, del tamao de un absceso es un

factor importante para determinar el curso de accin y en la decisin de si el enfoque ptimo es o no el drenaje

percutneo.

Los pacientes con abscesos pequeos periclicos (


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Recientemente, Makela et al. public una revisin de 977 pacientes ingresados por diverticulitis aguda durante un

perodo de 20 aos. Los autores encontraron que, incluso con 2 o ms ingresos previos por diverticulitis aguda, la

reseccin sigmoidea permaneci excesivamente injustificada.

Se recomienda la ciruga electiva para los pacientes con abscesos plvicos tratados mediante drenaje percutneo

debido a los pobres resultados a largo plazo del tratamiento conservador. Sin embargo, los abscesos mesoclicos

menores que normalmente se resuelven cuando son tratados de forma conservadora no siempre son motivo de

intervencin quirrgica (Recomendacin 1B).

Dados los pobres resultados de los abscesos plvicos asociados con diverticulitis aguda de colon del lado izquierdo,

se recomienda el drenaje percutneo seguido de colectoma secundaria.

En el caso de una colectoma para tratar la enfermedad diverticular, un abordaje laparoscpico es apropiado en

pacientes selectos (Recomendacin 1B).

La colectoma laparoscpica puede tener algunas ventajas sobre la colectoma abierta, incluyendo menos dolor post-

operatorio, menos consideraciones cosmticas, y una longitud media ms corta de hospitalizacin. Sin embargo, no

parece haber ninguna diferencia significativa en las tasas de complicaciones tempranas o tardas entre los

procedimientos laparoscpicos y abiertos.

El coste y el resultado del abordaje laparoscpico son ambos comparables a los de la reseccin abierta.

Se recomienda la ciruga laparoscpica en pacientes ancianos y parece ser segura para ciertos pacientes con

diverticulitis complicada.

Se requiere ciruga de emergencia en pacientes con diverticulitis aguda asociada a peritonitis difusa, as como para

los pacientes con diverticulitis aguda cuyo tratamiento no quirrgico inicial ha fallado (Recomendacin 1B).

La reseccin de Hartmann se recomienda en el caso de la diverticulitis aguda grave generalizada, purulenta, o

peritonitis fecal as como para los pacientes con criterios de pobre pronstico. En el caso de la peritonitis difusa, la

reseccin con anastomosis primaria y lavado peritoneal es un enfoque adecuado para los pacientes con criterios

pronsticos prometedores o para aquellos cuyo tratamiento no quirrgico de la diverticulitis aguda ha fallado.

El procedimiento de Hartmann ha sido histricamente el tratamiento estndar para la diverticulitis aguda

complicada.

Sin embargo, la reconstruccin del intestino siguiendo el procedimiento de Hartmann requiere cirugas adicionales,

que muchos pacientes no pueden someterse debido a condiciones mdicas complicadas; por lo tanto, muchos de

estos pacientes permanecen con un estoma permanente.

El enfoque ptimo para el tratamiento de la perforacin del colon izquierdo es un procedimiento de una sola etapa

que implica la anastomosis primaria.

En un contexto de emergencia, el lavado intraoperatorio del colon y la anastomosis primaria, son procedimientos

seguros para hacer frente a una diverticulitis complicada, aunque el procedimiento de Hartmann todava se

recomienda para casos de peritonitis difusa o fecal, pacientes inmunocomprometidos, o los pacientes que

experimentan un shock sptico y fallo multiorgnico.

Muchos estudios han demostrado que, en pacientes seleccionados, la anastomosis primaria puede realizarse con

seguridad en presencia de peritonitis localizada o difusa.

La anastomosis primaria no se recomienda para los pacientes en categoras de alto riesgo.

En 2010, Tabbara et al. revis las historias clnicas de 194 pacientes con diverticulitis aguda complicada entre 1996 y

2006 que requirieron una colectoma dentro de las 48 horas de ingreso hospitalario.


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Los criterios predictivos independientes de la reseccin eventual con anastomosis primaria fueron las siguientes:

edad menor de 55 aos, perodo comprendido entre el ingreso y la ciruga que dur ms de 4 horas, y una

puntuacin de Hinchey I o II.

Hubo pacientes que presentaron muchos de estos indicadores de la anastomosis primaria que en cambio tuvieron

una derivacin fecal. Las condiciones y caractersticas de estos pacientes fueron comparables a la de los pacientes

con anastomosis primaria, sin embargo, el primer grupo experiment resultados clnicos ms pobres que el segundo.

En el caso de una dificultad intraoperatoria o anastomosis extraperitoneal, una ileostoma en asa de desvo despusde la reseccin y anastomosis primaria, puede ser sugerida para pacientes de alto riesgo que estn

hemodinmicamente estables; en este caso, los pacientes de alto riesgo se definen por la inmunosupresin,

peritonitis fecal, y / o ASA de grado IV.

Masoomi et al. utilizando la base de datos de la muestra nacional de pacientes internos, examinaron los datos

clnicos de los pacientes que se sometieron a una reseccin colorrectal abierta de urgencia (sigmoidectoma o

reseccin anterior) para la diverticulitis aguda entre 2002 al 2007 en los Estados Unidos. Un total de 99.259

pacientes fueron sometidos a ciruga de diverticulitis aguda urgente durante estos aos [anastomosis primaria sin

desvo: 39,3%; Procedimiento de Hartman (HP): 57,3% y anastomosis primaria con la derivacin proximal (PAD):

3,4%]. La tasa global de complicaciones fue menor en el grupo de la PAD en comparacin con el grupo del HP (PAD:

39,06% vs HP: 40.84%, p = 0,04). Los pacientes en el grupo del HP tuvieron una duracin media de la estancia mscorta (12,5 vs.14.4 das, p


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La etapa de la enfermedad, la proximidad de la perforacin al tumor, y el nmero de ganglios linfticos metastsicos

estn correlacionados positivamente con la reduccin de procedimientos y las tasas de supervivencia libre de cncer.

El procedimiento de Hartmann ha sido ampliamente aceptado como un medio eficaz para el tratamiento de

carcinoma de colon izquierdo (con reseccin adecuada R0) en determinados escenarios de emergencia.

Se recomienda una desviar una ileostoma cuando se realiza una anastomosis en pacientes de alto riesgo.

Perforacin de colon tras una colonoscopia

La deteccin temprana y el tratamiento oportuno son esenciales para optimizar el tratamiento de perforaciones

de colon post-colonoscopia.Los pacientes que presentan este tipo de perforaciones deben ser sometidos a una

intervencin quirrgica inmediata, lo que suele implicar la reparacin primaria o reseccin (Recomendacin 1B).

Recientemente, la frecuencia de perforacin de colon ha aumentado debido a la realizacin rutinaria de endoscopia

teraputica avanzada.

Durante la ltima dcada, se han simplificado muchos avances para abordar mejor estas perforaciones, sin embargo,

hay pautas definitivas para su manejo ptimo.

La eleccin de un enfoque conservador o quirrgico depende de una variedad de factores clnicos.

El tratamiento conservador generalmente es usado para tratar a los pacientes en situacin clnica estable, sin signos

de peritonitis. En la literatura publicada, menos del 20% de los pacientes con perforaciones relacionadas con la

colonoscopia fueron tratados con xito con un enfoque no quirrgico.

Aunque ciertos pacientes pueden responder a la terapia no quirrgica, la mayora de los casos ameritan una pronta

intervencin quirrgica para minimizar el grado de contaminacin intraperitoneal, facilitando de esta manera un

procedimiento de un solo paso que probablemente reduzca las complicaciones postoperatorias.

Adems, la intervencin oportuna (Plazo de menor tiempo entre la perforacin y el tratamiento) resulta en una

mejora en la evolucin del paciente.

Un abordaje laparoscpico temprano es un tratamiento seguro y eficaz para la perforacin de colon relacionados

a la colonoscopia (Recomendacin 1C).

La ciruga laparoscpica es un compromiso prudente que minimiza los riesgos de la ciruga invasiva, as como

aquellos de la terapia no quirrgica agresiva insuficiente.

Si el rea de perforacin no puede ser localizada por va laparoscpica, el cirujano debe comenzar con una

laparotoma antes de seguir adelante.

Lesiones intestinales postraumticas

El tiempo entre la incidencia y la ciruga es un determinante importante de morbilidad en los pacientes con

lesiones en espacios viscerales (Lesiones de vscera hueca, HVIS). Se recomienda un diagnstico rpido y una

pronta intervencin quirrgica para mejorar el pronstico de los pacientes que se presentan con HVIS

(Recomendacin 1C).

Las lesiones de vscera hueca (HVIS) se asocian con importantes tasas de morbilidad y mortalidad. HVIS pueden

ocurrir por medio de lesin penetrante o un traumatismo cerrado, pero son menos comunes en los pacientes que

han sufrido un traumatismo cerrado de lo que son en los que han sufrido una lesin penetrante. Un diagnstico

preciso y oportuno en pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado, es a menudo una tarea difcil.

Varios mecanismos de lesin intestinal se han documentado en raz de un traumatismo abdominal cerrado. La lesin

ms comn es la ruptura posterior del segmento intestinal entre el cinturn de seguridad y las vrtebras o la pelvis.


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El resultado es de laceraciones locales de la pared del intestino, hematomas murales y mesentricos, la transeccin

del intestino, desvascularizacin localizada, y contusiones de espesor completo. La desvitalizacin de las reas de

contusin puede resultar posteriormente en una perforacin.

Un determinante importante de morbilidad en pacientes con HVIS parece ser el tiempo intermedio entre la lesin y

la ciruga. Slo la evaluacin rpida y la accin quirrgica oportuna pueden mejorar el pronstico de estos pacientes.

La edad avanzada, puntajes elevados de daos abdominales abreviados, lesiones significativas extra-abdominales y

un retraso superior a 5 horas entre la admisin y la laparotoma fueron identificados como factores de riesgopredictivos significativos de mortalidad de los pacientes.

Deben ser reparadas principalmente las lesiones no destructivas del colon. Aunque se sugiere realizar una

anastomosis retardarda (DA) para los pacientes con lesiones de colon Destructivos (ICD) que deben someterse a

una laparotoma de control de daos (CDL), esta estrategia no es recomendable para los pacientes de alto riesgo

(Recomendacin 2C).

El manejo de la lesin colnica ha ido evolucionando durante las ltimas tres dcadas. No ha habido acuerdo

general en que la ubicacin de la lesin afecte el resultado.

Sharp y Coll. estratificaron 469 pacientes consecutivos con lesiones penetrantes de colon durante 13 aos por edad,

la ubicacin, el mecanismo de la lesin, y la gravedad del shock.

314 (67%) pacientes fueron sometidos a reparacin primaria y 155 (33%) fueron sometidos a reseccin. La mayora

de las lesiones afectaron el colon transverso (39%), seguido por el colon ascendente (26%), el colon descendente

(21%), y el colon sigmoide (14%). En total, hubo 13 fallos de sutura de la lnea (3%) y 72 abscesos (15%). La mayora

de las fallas en las lneas de sutura involucraron lesiones en el colon descendente (p = 0,06), mientras que la mayora

de los abscesos siguen las lesiones en el colon ascendente (p = 0,37). La localizacin de las lesiones no afect la

morbilidad o la mortalidad despus de lesiones penetrantes del colon. Para las lesiones destructivas, las decisiones

operativas sobre la base de un algoritmo definido en lugar de lesiones localizadas alcanzaron una tasa de morbilidad

y mortalidad aceptablemente baja y simplifica la gestin.

Las lesiones del colon en el contexto de una laparotoma de control de daos (DCL) se asocian con tasas altas de

complicaciones y una mayor incidencia de filtracion. La realizacin de una anastomosis tarda (DA) durante DCL es un

mtodo eficaz para los pacientes con lesiones destructivas de colon (DCI) que requirieron reseccin quirrgica, este

mtodo presenta tasas de complicaciones comparables a los de la laparotoma convencional y anastomosis primaria

y / o colostoma estndar. Sin embargo, en el caso de grandes daos con afectacin vascular visceral, el resultado

quirrgico depende en gran medida de la estrategia de control de daos. La lesin de rganos huecos despus un

trauma penetrante debe ser gestionada de forma transitoria con ligadura de sutura, grapas o suturas endoscpicas

de los extremos proximal y distal del rgano afectado, mientras que las reparaciones definitivas (tales como

anastomosis, reconstruccin y colostoma) suelen aplazarse hasta despus del procedimiento. El intestino delgado o

las perforaciones de colon se reparan cerrndolas con suturas. Si el intestino requiere la reseccin y anastomosis, los

pasos se implementan en un momento posterior y no se realizan durante el manejo inicial; este enfoque gradualpermite un mejor control de filtraciones intestinal sin prolongar el tiempo quirrgico o aumentar el estrs fisiolgico.

Mientras que la colostoma es un procedimiento relativamente rpido, que no siempre se recomienda dado que,

durante la reanimacin, la pared abdominal ya edematosa a menudo se hincha hasta alcanzar un tamao an

mayor, y el asa intestinal que se utiliza para crear el estoma puede tornarse necrtico debido al difcil suministro de

sangre. Adems, estas circunstancias pueden prolongar considerablemente el tiempo quirrgico.

En 2011, Ordez et al. realiz una revisin retrospectiva de los pacientes con DCI penetrante. Los autores

concluyeron que el DAS se debe realizar en todos los pacientes que se presentan con DCI que se someten a DCL; Sin

embargo, no se recomiendan DA para los pacientes con abscesos intra-abdominales recurrentes, edema severo de la

pared intestinal y la inflamacin, o acidosis metablica persistente. En estos pacientes, una alternativa ms

adecuada es la colostoma.


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En 2011 Burlew et al. revis pacientes que requirieron un abdomen abierto despus del trauma desde el 1 de enero

de 2002 al 31 de diciembre de 2007. Este tipo de reparacin intestinal se estratific como reparacin inmediata,

anastomosis inmediata, anastomosis retardada, estoma y una combinacin.

Durante el perodo de estudio de 6 aos, 204 pacientes sufrieron lesiones entricas y fueron manejados con

abdomen abierto.

Lesiones entricas fueron manejadas con la reparacin inmediata (58), anastomosis inmediata (15), retraso en la

anastomosis (96), estoma (10), y una combinacin (22); tres pacientes fallecieron antes de la reparacin definitiva.61 pacientes sufrieron complicaciones intraabdominales: 35 (17%) abscesos, 15 (7%) filtraciones, y 11 (5%) fstulas

enterocutneas. La mayora de los pacientes con filtraciones tena una anastomosis retardada. La tasa de fuga

aument a medida que se avanza hacia el colon izquierdo (anastomosis del intestino delgado, 3% tasa de fuga;

colon derecho, 3%; colon transverso, el 20%; colon izquierdo, 45%). Hubo una tendencia significativa hacia una

mayor incidencia de filtraciones en el da de cierre, con el cierre despus del da 5 que tiene cuatro veces ms

probabilidades de filtraciones en desarrollo (3% frente a 12%, p = 0,02).

Perforacin gastroduodenal

La ciruga es el tratamiento de eleccin para las lceras ppticas perforadas. En casos seleccionados (pacientes

menores de 70 aos de edad sin el shock sptico o peritonitis y sin ningn derramamiento de medio de contrastesoluble en agua en un gastroduodenograma), el tratamiento no quirrgico puede ser apropiado. Sin embargo, si

no hay una mejora de la condicin clnica dentro de las 24 horas de tratamiento no quirrgico inicial, el paciente

debe someterse a una ciruga (Recomendacin 1A).

La investigacin ha demostrado que la ciruga es el medio de control ms eficaz en pacientes con perforaciones por

lcera pptica.

Los pacientes con lceras ppticas perforadas pueden responder al tratamiento conservador sin ciruga. Dicho

tratamiento conservador consiste en la aspiracin nasogstrica, antibiticos y tratamiento antisecretor. Sin

embargo, los pacientes mayores de 70 aos de edad con comorbilidades significativas, shock sptico al ingreso, y la

perforacin de larga duracin (> 24 horas) se asocian con tasas mayores de mortalidad cuando se intenta eltratamiento no quirrgico.

Retrasar el momento de la ciruga ms all de 12 horas despus de la aparicin de los sntomas clnicos reduce la

eficacia del procedimiento, dando un resultado ms pobre del paciente.

El cierre simple con o sin parche de epipln es un procedimiento seguro y efectivo para tratar las lceras

perforadas pequeas (


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El papel de la ciruga de reseccin en el tratamiento de la enfermedad gastroduodenal pptica perforada es poco

conocida; muchos informes recomiendan gastrectoma slo en pacientes seleccionados con grandes perforaciones

gstricas y sangrado concomitante o estenosis.

La reparacin laparoscpica de las lceras ppticas perforadas puede ser un procedimiento seguro y eficaz para

los cirujanos con experiencia (Recomendacin 1A).

Aparte de las demandas reducidas de analgsicos postoperatorios, el resultado despus de la operacin por va

laparoscpica no difiere significativamente de la de la ciruga abierta. En todos los estudios reportados, los pacientespresentan lceras pequeas y recibieron suturas simples, y muchos de ellos tambin recibieron un parche de

epipln. No hubo estudios que informaran de la reseccin laparoscpica de emergencia o la reparacin

laparoscpica de lceras grandes.

Cuando un patlogo est disponible, deben ser preparadas secciones congeladas a partir de tejido de biopsia para

evaluar mejor la naturaleza de las perforaciones gstricas (Recomendacin 2C).

Si un paciente tiene un tumor curable y es de una condicin clnica estable (sin shock sptico, peritonitis

localizada, u otras comorbilidades) el tratamiento ideal es una gastrectoma (total o subtotal) con diseccin de los

ganglios linfticos-D2.Para los pacientes con un tumor curable complicado por las malas condiciones subyacentes,

se recomienda una gastrectoma radical de dos etapas (primera etapa: reparacin simple, segunda etapa: lagastrectoma electiva). Por el contrario, se recomienda la reparacin simple para los pacientes en mal estado

clnico con tumores no curables (Recomendacin 2C).

La ciruga es el tratamiento de eleccin en los casos de cncer gstrico perforado. En la mayora de los casos, un

carcinoma gstrico no se sospecha que es la causa de la perforacin antes de una laparotoma de emergencia, y el

diagnstico de malignidad se hace a menudo despus de un examen intra y post-operatorio. El tratamiento est

destinado tanto para gestionar la situacin de emergencia de la peritonitis y cumplir con las exigencias tcnicas de

intervencin oncolgica. La perforacin sola no afecta significativamente las tasas de supervivencia a largo plazo

despus de gastrectomas; de manera similar, las resecciones diferidas (es decir, dos etapas de gastrectoma radical)

no suelen afectar a la recuperacin a largo plazo.

La presencia de shock preoperatorio parece ser el factor pronstico ms importante que afecta negativamente a las

tasas de supervivencia post-operatorio despus de la ciruga para el cncer gstrico perforado.

Incluso en presencia de peritonitis concomitante, los pacientes con cncer gstrico perforado deben ser sometidos a

la reseccin gstrica; la nica excepcin a esta recomendacin se produce cuando un paciente est

hemodinmicamente inestable o tiene cncer inoperable.

La deteccin temprana y el tratamiento oportuno son esenciales para optimizar el manejo de los pacientes con

perforacin duodenal post colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).

Los pacientes estables pueden ser manejados de forma conservadora.El momento de la ciruga tras el fracaso del

tratamiento conservador influye en gran medida en el resultado de los pacientes con perforacin duodenal post-

CPRE (Recomendacin 2C).

El uso de CPRE ha pasado de ser una herramienta de diagnstico para convertirse en una intervencin teraputica

usada principalmente en el tratamiento de trastornos pancreticobiliares. Varios estudios han informado de una

tasa elevada de perforacin relacionados con la CPRE, pasando de 0,3% a 1,0%. Las perforaciones duodenales

pueden ser retroperitoneales (tpicamente en la regin periampular por esfinterotoma) o intraperitoneales

(normalmente en la pared lateral siguiendo el pasaje endoscopio adyacente). Las perforaciones intraperitoneales

suelen ser grandes, y los pacientes afectados pueden requerir ciruga inmediata.

El diagnstico de perforaciones nosocomiales relacionadas con el procedimiento se realizan mediante la evaluacin

de los hallazgos clnicos, particularmente las imgenes radiogrficas con las exploraciones con contraste (De

preferencia TC). La presencia de aire retroperitoneal en el anlisis de TC no se correlaciona linealmente con la

gravedad de la condicin o la necesidad de ciruga.


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Si hay alguna sospecha de perforacin, el cirujano debe diagnosticar rpidamente al paciente e iniciar de inmediato

el apoyo sistmico, incluyendo antibiticos de amplio espectro y reanimacin intravenosa. Despus del examen

clnico y radiogrfico, el mecanismo, el sitio y extensin de la lesin se debe tener en cuenta a la hora de seleccionar

un enfoque conservador o quirrgico.

A pesar del extenso aire retroperitoneal observado en el anlisis de TC, el tratamiento no quirrgico exitoso para las

perforaciones retroperitoneales relacionados con esfinterotoma es posible, siempre que el paciente se mantenga

estable. Por el contrario, si un paciente desarrolla dolor abdominal, se vuelve febril, o aparece a la exploracin en

estado crtico, el tratamiento quirrgico debe ser considerado para la reparacin o el drenaje, sobre todo en el casode pacientes de edad avanzada o con enfermedades crnicas que son menos capaces de resistir el estrs fisiolgico.

La intervencin quirrgica temprana a menudo facilita las subsiguientes estrategias de reparacin primarias, en

principio similar al cierre de perforaciones duodenales secundarias a las lceras duodenales. Una reparacin

demorada tras el tratamiento no quirrgico puede ser devastador y puede requerir el desvo duodenal y drenaje sin

la reparacin de la perforacin actual.

Varios nuevos mtodos de gestin por CPRE con perforacin inducida se han reportado en estudios recientes.

Algunos pacientes se han manejado con xito con un dispositivo de endoclipping; sin embargo, este procedimiento

es un tanto precario dado que el cierre adecuado requiere la inclusin de la capa submucosa de la pared intestinal,

lo que los clips no pueden garantizar de manera fiable. Los pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente paraeste procedimiento; el mtodo de recorte slo es apropiado para pacientes que cumplen los criterios para el

tratamiento conservador (como la ausencia de signos peritoneales) y que se presentan con pequeas perforaciones

bien definidas detectadas sin demora. La mayora de perforaciones pancreticobiliar y duodenales (70%) son

secundarias a intervenciones periampulares endoscpicas que se pueden tratar sin cirugia mediante el drenaje

nasogstrico, cobertura antibitica y apoyo nutricional.

Perforaciones de intestino delgado

Las perforaciones yeyunoileales son una fuente relativamente poco frecuente de peritonitis en los pases

occidentales en comparacin con las regiones menos desarrolladas, donde dichas perforaciones intestinales

contribuyen frecuentemente a una alta morbilidad y mortalidad.

Aunque la ciruga inmediata se correlaciona con mejores resultados clnicos, no hay acuerdo generalizado entre la

comunidad mdica con respecto al curso de accin quirrgico apropiado; los cirujanos abogan por una amplia

variedad de procedimientos, incluyendo el cierre simple, escisin en cua o reseccin segmentaria y anastomosis,

ileostoma, y anastomosis leo-transverso de lado a lado, despus de la reparacin primaria de la perforacin.

La ciruga es el tratamiento de eleccin para los pacientes con perforaciones de intestino delgado (Recomendacin

1A).

En el caso de pequeas perforaciones, se recomienda la reparacin primaria. Sin embargo, cuando se requiere la

reseccin, una anastomosis posterior no se ha demostrado que reduzca las tasas de morbilidad y mortalidadpostoperatorias. (Recomendacin 2B).

Slo los centros de tratamiento con cirujanos con experiencia en procedimientos laparoscpicos deben utilizar la

va laparoscpica (Recomendacin 2C).

La reparacin primaria de los intestinos perforados es preferible a la reseccin y a la anastomosis debido a la menor

tasa de complicaciones, aunque debe tenerse en cuenta que el resultado ptimo en estos casos puede ser atribuible

a la limitada lesin tisular de las perforaciones menores.

Los pacientes con lesiones malignas, intestinos necrticos, perforaciones asociadas a lesiones vasculares

mesentricas, o mltiples perforaciones contiguas no deben someterse a la reparacin primaria.


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Durante la reseccin, se extirpa todo el segmento enfermo, dejando los extremos sanos y bien perfundidos para la

anastomosis. La tcnica utilizada para la enteroenterostoma (grapado o cosido a mano) parece tener poco impacto

en la tasa de complicaciones de la anastomosis.

La anastomosis intestinal primaria debe ser abordada con precaucin en presencia de peritonitis purulenta grave o

feculenta debido a las altas tasas de complicaciones graves.

Mientras que el manejo laparoscpico de perforaciones de intestino delgado se inform ampliamente en la

literatura publicada, no hubo estudios que compararan la laparoscopia con la ciruga abierta.

Entre las pequeas perforaciones intestinales, la perforacin ileal tifoidea sigue siendo una complicacin grave de la

enteritis tifoidea en muchos pases tropicales, con tasas de mortalidad de hasta el 20-40%. Adems, el aumento de la

incidencia de infecciones de S.typhien pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se plantea la

posibilidad de resurgimiento de la fiebre tifoidea en el mundo desarrollado.

No hay meta-anlisis publicados sobre el tema de la perforacin ileal tifoidea. En un reciente estudio prospectivo, 53

pacientes consecutivos con perforacin tifoidea fueron tratados quirrgicamente; la tasa de morbilidad por esta

serie de procedimientos fue de 49,1%, y las complicaciones postoperatorias ms frecuentes fueron infeccin de la

herida, reapertura de la herida, abdomen abierto, abscesos intra-abdominales residuales, y las fstulas

enterocutaneas. La tasa de mortalidad fue de 15,1% y fue significativamente afectada por la presencia de mltiplesperforaciones, la contaminacin peritoneal severa y abdomen abierto (valor p 1).

Las tasas de morbilidad y mortalidad no dependen de la tcnica quirrgica, sino ms bien del estado general del

paciente, la virulencia de los patgenos, as como la duracin y el carcter de evolucin de la enfermedad anterior al

tratamiento quirrgico. Por tanto, es importante para proporcionar una buena gestin pre-operatoria, incluir la

resucitacin agresiva por medio de la hidratacin intravenosa y cobertura antibitica adecuada. Durante la ciruga,

un lavado abdominal minucioso es importante en los casos de supuracin abdominal grave. El tratamiento

quirrgico incluye cierre simple de la perforacin, la reseccin ileal, y leo-colostoma de lado a lado o ileostoma

transversal.

La reparacin primaria se debe realizar en los pacientes con sntomas menores y con resultados perioperatorios decontaminacin fecal mnima de la cavidad peritoneal. En caso de una perforacin entrica, la reparacin temprana

suele ser ms eficaz que una ileostoma temporal dado que la reparacin es ms rentable y est libre de

complicaciones relacionadas con la ileostoma. Sin embargo, en los casos retardados, puede haber inflamacin

severa y edema del intestino, lo que resulta en un tejido friable que complica el manejo y la sutura del intestino. El

cierre primario de la perforacin es por lo tanto, propenso a tener filtraciones, que es la base etiolgica de la alta

incidencia de peritonitis fecal y fstulas fecales asociados con el procedimiento. Los cirujanos deben realizar una

ileostoma de proteccin para hacer frente a la peritonitis fecal y reducir las tasas de mortalidad en el plazo

inmediato. La ileostoma sirve para desviar, descomprimir, y exteriorizar, y al hacerlo, parece tener las tasas de

morbilidad y de mortalidad general ms bajos que otros procedimientos quirrgicos. La ileostoma es

particularmente til para los pacientes en estado crtico que se presentan tarde en el curso de la enfermedad,

cuando a menudo resulta ser un procedimiento que salva vidas.

Colecistitis aguda

Una colecistectoma laparoscpica es un tratamiento seguro y eficaz para la colecistitis aguda. (Recomendacin

1A).

La laparoscpia versus la colecistectoma abierta han sido ampliamente investigados. A partir de la dcada de 1990,

las tcnicas para el tratamiento laparoscpico de la vescula biliar inflamada eran giles y hoy la colecistectoma

laparoscpica se emplea en todo el mundo para el tratamiento de la colecistitis aguda.

Muchos ensayos prospectivos han demostrado que la colecistectoma laparoscpica es un tratamiento seguro y

eficaz para la colecistitis aguda.


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Una colecistectoma laparoscpica temprana es un tratamiento seguro para la colecistitis aguda y generalmente

se traduce en menor tiempo de recuperacin y hospitalizacin en comparacin con las colecistectomas

laparoscpicas diferidas.(Recomendacin 1A).

El tiempo es quizs el factor ms importante en el tratamiento quirrgico de la colecistitis aguda biliar (AGC).

Las evidencias publicadas demuestran que, en comparacin con las colecistectomas laparoscpicas diferidas, las

colecistectomas laparoscpicas tempranas para tratar la colecistitis aguda reduce las tasas de recurrencia y la

longitud total de la estancia hospitalaria. Por tanto, una colecistectoma laparoscpica realizada con prontitud es elmedio ms rentable para el tratamiento de la colecistitis aguda.

En los ltimos aos, la comunidad mdica ha debatido los posibles factores de riesgo predictivos de conversin

perioperatoria a una colecistectoma abierta de un abordaje laparoscpico en casos de colecistitis aguda.

La evaluacin sistemtica de factores de riesgo para la conversin laparoscpica durante colecistectomas en

pacientes con colecistitis aguda puede ayudar a predecir las dificultades del procedimiento y optimizar las

estrategias quirrgicas de casos de alto riesgo.

Una colecistectoma laparoscpica tarda es quizs el factor predictivo de riesgo ms importante de conversin

laparoscpica a ciruga abierta durante una colecistectoma en los casos de colecistitis aguda.

En 2011, los investigadores publicaron un anlisis de los pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica de

urgencia (CL) para la colecistitis aguda basados en la base de datos prospectiva de la Asociacin de Ciruga

Laparoscpica y toracoscpica de Suiza. Los pacientes fueron agrupados segn el tiempo transcurrido entre el

ingreso hospitalario y la colecistectoma laparoscpica (da de admisin: d0, das posteriores de la hospitalizacin:

d1, d2, d3, d4 / 5, d 6). El retraso de CL dio lugar a los siguientes cambios en el resultado del paciente: tasas de

conversin significativamente ms altos (aumento del 11,9% en d0 al 27,9% en d 6, P


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La perforacin de la vescula biliar es una forma poco frecuente de la enfermedad de la vescula biliar. El diagnstico

temprano de la perforacin de la vescula biliar y la intervencin quirrgica inmediata son de suma importancia en la

disminucin de las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a esta condicin.

La perforacin rara vez se diagnostica antes de la operacin. Una intervencin quirrgica retardada se asocia a tasas

de morbilidad y mortalidad elevadas, aumenta la probabilidad de ingreso en la UCI, y prolonga la hospitalizacin

post-operatoria.

Colangitis ascendente

La colangitis ascendente es una condicin potencialmente mortal que debe ser tratada de manera oportuna.

El tratamiento a tiempo, lo que incluye la cobertura adecuada de antibiticos, hidratacin, y la descompresin

biliar, es de suma importancia en el manejo de la colangitis aguda (Recomendacin 1A).

El drenaje biliar apropiado en pacientes con colangitis aguda depende de los hallazgos clnicos especficos, y este

procedimiento puede ser secundario a un tratamiento fallido anteriormente.

La colangitis vara grandemente en severidad, que van desde una forma leve que requiere antibiticos parenterales

a colangitis severa o supurativa, la cual requiere de un drenaje temprano de la va biliar para evitar mayores

complicaciones.

Estudios retrospectivos han mostrado que, hace 20-30 aos, cuando el drenaje biliar no estaba disponible, la tasa de

mortalidad de la colangitis aguda tratada conservadoramente fue extremadamente alta.

Teniendo en cuenta que el drenaje biliar de emergencia en pacientes con colangitis aguda no siempre es necesario y

factible, es muy importante una ciruga pronta y efectiva en pacientes de triaje, distinguiendo aquellos que

requieren de este procedimiento de urgencia de los que no lo necesitan.

En 2001, Hui et al. publicaron un estudio prospectivo al investigar criterios predictivos para la descompresin biliar

de emergencia para 142 pacientes con colangitis aguda. Una CPRE de emergencia se asoci con fiebre, una

frecuencia cardaca mxima superior a 100 latidos por minuto, la albmina menor de 30 g / L, bilirrubina superior a

50 mmol / L, y el tiempo de protrombina mayor de 14 segundos.

Hay 3 mtodos comunes que se utilizan para realizar un drenaje biliar: drenaje endoscpico, drenaje transheptico

percutneo y drenaje abierto.

El drenaje endoscpico de la va biliar es ms seguro y ms eficaz que el drenaje abierto (Recomendacin A).

El drenaje biliar endoscpico es un medio bien establecido de descompresin biliar en pacientes con colangitis aguda

causada por una enfermedad biliar maligna o benigna y asociada a obstruccin biliar.

Muchos estudios de series de casos retrospectivos han demostrado la eficacia del drenaje transheptico percutneo.

Las modalidades endoscpicas del drenaje biliar se favorecen actualmente sobre procedimientos percutneos,

debido a la reduccin de las tasas en complicaciones. Actualmente no hay PCA que comparen el drenaje

endoscpico y el drenaje percutneo. (Recomendacin 2C).

Actualmente, se han publicado slo estudios retrospectivos que comparan la seguridad y eficacia del drenaje

endoscpico y del drenaje biliar percutneo transheptico en el tratamiento de la colangitis supurativa aguda

obstructiva. Estos informes confirmaron la eficacia clnica del drenaje endoscpico, as como su capacidad para

facilitar la endoscopia o una posterior intervencin quirrgica.

El drenaje abierto slo debe realizarse en pacientes para los que el drenaje transheptico endoscpico o

percutnea ha fallado o est contraindicado (Recomendacin 2C).


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Se prefiere el drenaje endoscpico para abrir el drenaje debido a la estancia ms corta de hospitalizacin y la rareza

de complicaciones graves, como la hemorragia intraperitoneal y peritonitis biliar.

Infecciones intraabdominales postoperatorias

Las peritonitis postoperatorias pueden ser una complicacin potencialmente mortal de la ciruga abdominal asociado

con altas tasas de mortalidad y de fracaso de rganos. El tratamiento de pacientes con peritonitis post-operatoria

requiere terapia de apoyo para la disfuncin de rganos, control de la fuente de la infeccin a travs de la ciruga y /

o drenaje, y terapia antimicrobiana intensa.

Las recomendaciones de tratamiento son de poco valor ya que los ensayos clnicos aleatorios que son

extremadamente difciles de realizar para esta patologa en particular, y por lo tanto, poca literatura relevante se

encuentra disponible sobre el tema.

El drenaje percutneo es el medio ptimo para el tratamiento de abscesos intra-abdominales postoperatorios

localizados cuando no hay signos de peritonitis generalizada (Recomendacin 2C).

Varios estudios retrospectivos en los campos de la ciruga y radiologa han documentado la eficacia de drenaje

percutneo en el tratamiento de abscesos intra-abdominales localizados postoperatorios.

Debe iniciarse el control de la fuente tan pronto como sea posible despus de la deteccin y el diagnstico de

peritonitis intraabdominal postoperatoria. Un control ineficaz de la fuente de sepsis se asocia con tasas de

mortalidad significativamente elevados (Recomendacin 1C).

La incapacidad para controlar la fuente sptica se asocia con un aumento significativo en la mortalidad del paciente.

La insuficiencia de rganos y / o posteriores re-laparotomas que se han retrasado por ms de 24 horas, dan como

resultado mayores tasas de mortalidad para los pacientes afectados por infecciones intra-abdominales post-

operatorias.

Las pruebas fsicas y de laboratorio tienen un valor limitado en el diagnstico de sepsis abdominal. La tomografa

computarizada se caracteriza por ofrecer la mayor precisin diagnstica. Los primeras re-laparotomas parecen ser

los medios ms eficaces para el tratamiento de la peritonitis postoperatoria.

Re-laparotoma estratgica

En ciertos casos la infeccin puede conducir a una respuesta inmune excesiva y la sepsis puede progresar a sepsis

grave, shock sptico o sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS).

En estos casos, los pacientes se ven gravemente desestabilizados por el shock sptico y es probable que experimente

un aumento de las tasas de complicaciones y de mortalidad.

Estos pacientes se benefician de un tratamiento quirrgico agresivo, una intervencin inmediata, y cirugas de

seguimiento sucesivas ("re-operaciones") y un mejor control de MODS activados por la infeccin intra-abdominal en

curso.

La decisin de si se realiza y cundo se realiza una re-laparotoma en casos de peritonitis secundaria es muy

subjetivo y basado en la experiencia profesional. Los mejores indicadores de infeccin en curso son los factores

indicativos de insuficiencia orgnica progresiva o persistente durante el anlisis de seguimiento temprano

postoperatorio.

Tres mtodos se emplean en la actualidad para la gestin local mecnica de la sepsis abdominal despus de una

laparotoma inicial:

(1) Abdomen abierto


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(2) Re-laparotoma planificada

(3) Una re-laparotoma a pedido

Dada la capacidad del procedimiento para racionalizar los recursos sanitarios, reducir los costos mdicos

generales, y evitar la necesidad de nuevas re-laparotomas, se recomienda la re-laparotoma para los pacientes

con peritonitis severa.(Recomendacin 1A).

En 2007, van Ruler et al. publicaron un estudio clnico aleatorizado comparando estrategias planificadas y re-

laparotomas bajo demanda para los pacientes con peritonitis graves.

En este ensayo, se asignaron al azar un total de 232 pacientes con infecciones intra-abdominales (116 planificada y

116 a la carta).

En el grupo de re-laparotoma programada, los procedimientos se realizaron cada 36 a 48 horas despus siguiendo el

ndice de laparotomas por inspeccionar, drenaje, lavado y la realizacin de otras intervenciones abdominales

necesarias para hacer frente a la peritonitis residual o nuevos focos infecciosos.

En el grupo de re-laparotoma a pedido, estos procedimientos slo se realizaron para los pacientes que demostraron

un deterioro clnico o la falta de mejora que era probablemente atribuible a la patologa intra-abdominal persistente.

Los pacientes en el grupo de una re-laparotoma bajo pedido no mostraron una tasa significativamente menor de

efectos adversos en comparacin con los pacientes en el grupo de re-laparotoma planeada, pero s mostraron una

reduccin sustancial de posteriores laparotomas y los costos generales de atencin mdica.

El grupo bajo demanda incluy una estancia mediana ms corta en UCI (7 das para el grupo bajo demanda


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El abdomen abierto es la forma tcnicamente ms sencilla de llevar a cabo un procedimiento de seguimiento

previsto.

El tratamiento abierto fue utilizado primero para tratar las infecciones intraabdominales graves y necrosis

pancretica.

Sin embargo, las complicaciones graves como la evisceracin, la formacin de fstulas, y el desarrollo de hernias

incisionales gigantes se observan con frecuencia en este procedimiento.

El cierre temporal del abdomen se puede lograr mediante el uso de gasas, apsitos auto-adhesivos de membrana

impermeables grandes, mallas, tanto absorbibles y no absorbibles, y los dispositivos de terapia de presin negativa.

En la actualidad, las tcnicas de presin negativa (TPN) se han convertido en el medio ms ampliamente utilizado de

cierre temporal de la pared abdominal.

En los ltimos aos, los procedimientos de abdomen abierto han aumentado dramticamente debido a la

racionalizacin de las tcnicas de "control de daos" en condiciones de peligro de la vida, el reconocimiento y el

tratamiento de la hipertensin intraabdominal y sndrome compartimental abdominal, e importantes hallazgos

clnicos en relacin con el manejo de la sepsis intra-abdominal severa.

Una comprensin ms completa de la fisiopatologa de las condiciones de abdomen abierto, as como el desarrollo

de nuevas tecnologas para el cierre de la pared abdominal temporal han mejorado la gestin y resultados de los

pacientes sometidos a este procedimiento.

La infeccin intra-abdominal severa es una condicin progresiva; pacientes afectados progresan de sepsis a sepsis

grave con disfuncin de rganos y en ltima instancia a un shock sptico.

Esta progresin paso a paso se caracteriza por una proinflamacin excesiva, lo que provoca la vasodilatacin,

hipotensin y depresin miocrdica. Estos efectos combinados con la activacin endotelial y coagulopata

intravascular difusa (DIC), provocan filtraciones endoteliales, shock celular, y la trombosis microvascular.

Exteriormente, las manifestaciones clnicas se caracterizan por shock sptico y MOF progresiva. En esta situacin, un

cirujano debe decidir si procede o no a realizar una laparotoma de "control de daos", proporcionando de este

modo un control del origen puntual y agresivo para frenar el impulso de diseminacin de la sepsis.

Las ventajas del abdomen abierto incluyen la prevencin del sndrome compartimental abdominal (SCA). En caso de

shock sptico, la reanimacin masiva con lquidos, edema intestinal y el cierre forzoso de una pared abdominal no

conforme, contribuye a la hipertensin intraabdominal (IAH). La presin intraabdominal elevada (IAP) afecta

negativamente a los procesos fisiolgicos pulmonares, cardiovasculares, renales, esplcnicos, y nervioso central. La

combinacin de IAH y otros factores de estrs fisiolgicos contribuye significativamente a ndices elevados de

morbilidad y mortalidad.

Varios estudios han investigado abdomen abierto en el contexto de las infecciones intra-abdominales, generando

gran inters y optimismo en la comunidad mdica.

Sin embargo, en 2007 un estudio aleatorizado compar abdomen abierto y cerrado "bajo pedido" en la gestin de la

peritonitis severa. El estudio fue terminado despus de la inclusin de slo 40 pacientes despus de reconocer las

desventajas clnicas claramente discernibles del grupo de abdomen abierto (55% y las tasas de mortalidad de 30%

para los procedimientos abiertos y cerrados, respectivamente). Cabe sealar que, en este estudio, el abdomen

abierto fue administrado exclusivamente con malla de polipropileno no absorbible y sin terapia de presin negativa.

Despus de la estabilizacin del paciente, los cirujanos deben tratar el cierre definitivo del abdomen

tempranamente. El cierre primario de la fascia puede ser posible cuando existe un riesgo mnimo de tensin

excesiva o la repeticin del IAH (Recomendacin 1C).

Cuando el cierre fascial temprano definitivo no es posible, se debe intentar el cierre progresivo cada vez que el

paciente vuelve para procedimientos posteriores.


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Para los pacientes con grandes defectos fasciales persistentes, se sugiere que los cirujanos implementen un

puente con materiales biolgicos (Recomendacin 1C).

Despus de la estabilizacin del paciente, el objetivo primario es el cierre temprano y definitivo del abdomen para

reducir al mnimo las complicaciones asociadas con OA.

Para muchos pacientes, el cierre fascial primario puede ser posible dentro de unos pocos das de la operacin inicial.

En otros pacientes, a principios el cierre fascial definitivo no puede ser posible. En estos casos, los cirujanos deben

intentar el cierre progresivo, en el que se cierra el abdomen gradualmente cada vez que el paciente se somete a una

ciruga posterior.

Muchos mtodos de cierre fascial se han descrito en la literatura mdica. En muchos casos se logra el cierre

abdominal slo parcialmente, lo que resulta en grandes hernias de la pared abdominal que eventualmente requieren

reparacin quirrgica compleja y debilitante. En estos casos, se recomienda la reduccin de la malla biolgica.

El tratamiento antimicrobiano

El tratamiento antibitico inicial para las IIA es tpicamente de naturaleza emprica, porque el paciente necesita

atencin inmediata, y los datos microbiolgicos (cultivos y los resultados de sensibilidad) pueden requerir hasta 48

horas antes de que estn disponibles para un anlisis ms detallado.

Las IIA pueden ser tratadas ya sea con regmenes antimicrobianos individuales o mltiples en funcin de los

requisitos de rango de cobertura antimicrobiana.

Combinaciones de inhibidores Beta-lactmicos / beta-lactamasa mostraron actividad in vitro contra bacterias gram-

positivas, gram-negativas, y los organismos anaerobios y son opciones viables para el tratamiento emprico de las

IIA. Sin embargo, la creciente prevalencia de la resistencia anntibiotica de Enterobacteriaceae observada en las

infecciones adquiridas en la comunidad restringe el uso de este rgimen emprico a los pacientes que no estn en

riesgo de infeccin por estos microorganismos resistentes a los medicamentos.

En el pasado, a menudo se han utilizado cefalosporinas en el tratamiento de infecciones intra-abdominales. Entre las

cefalosporinas de tercera generacin, tanto los subgrupos con actividad limitada y fuerte contra Pseudomonas

aeruginosa (cefepima y ceftazidima) se han utilizado en conjunto con metronidazol para tratar las IIA. La

Enterobacteriaceae puede haber adquirido resistencia a cefalosporinas, mientras que tal resistencia es intrnseca en

los enterococos.

A la luz de la creciente prevalencia de enterobacterias productoras de BLEE, relacionados con el uso excesivo de las

cefalosporinas, el uso rutinario de estos antibiticos est totalmente desaconsejado.

El aztreonam es un antibitico beta-lactmicos sinttico parenteral y el primer monobactmico comercializado para

su uso clnico. El frmaco muestra potente actividad in vitro contra un amplio espectro de patgenos aerobios gram-

negativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa), pero su uso rutinario no se recomienda debido a las presiones de

seleccin a favor de cepas resistentes, y por lo tanto comparte las mismas limitaciones asociadas con el uso de

cefalosporina.

Los carbapenemicos ofrecen un amplio espectro de actividad antimicrobiana contra patgenos aerobios y

anaerobios gram-positivos y gram-negativos (con la excepcin de cocos gram-positivos resistentes MDR). Durante

ms de 2 dcadas, los carbapenemicos se han considerado los agentes de "ltimo recurso" para las infecciones

resistentes a mltiples frmacos causadas por enterobacterias. En la ltima dcada, el mayor consumo de

carbapenem se ha asociado con un aumento en la aparicin de resistencia a carbapenem por la Enterobacteriaceae,

en particular Klebsiella pneumoniae.

La difusin reciente y rpida de carbapenemasas srica en Klebsiella pneumoniae(conocida como carbapenemasas

Klebsiella pneumoniae o KPC) se ha convertido en un tema de crucial importncia en los hospitales de todo el mundo.


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Carbapenemicos del grupo 1 incluyen ertapenem, un carbapenemico administrado una vez al da que comparte la

actividad de imipenem y meropenem contra la mayora de las especies, incluidas las de patgenos productores de

beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE), pero no es activo frente a especies de Pseudomonas y Enterococcus.

El grupo 2 incluye imipenem / cilastatina, meropenem y doripenem, que comparten actividad contra los bacilos

gramnegativos no fermentantivos. Los investigadores han informado que d

2013 WSES Guias de Manejo de Las Infecciones Intra-Abdominales

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