גיליון מס' 51 - אוקטובר 2012

כל המידע על תזונה רפואית www.abbottnutrition.co.il

www.abbottnutrition.co.il ,03-6494973 :אבוט ישראל, קרית עתידים, בניין 4, ת.ד. 58099, תל אביב. טל: 03-791000, פקס

באתר תמצאו מידע מקצועי מקיף על: תזונה במצבים מיוחדים, תת-תזונה, תזונה בגיל השלישי, הזנה אנטרלית ועוד.כמו כן, תוכלו לקבל מידע שימושי כגון: תיאורי מקרה, מידע על מוצרי מזון רפואי, מחשבונים, מתכונים ועוד.

www.abbottnutrition.co.il היכנסו עכשיו

חברת אבוט מזמינה אתכם לבקר באתר החדש המציע מידע מקצועי ועדכני בנושאי תזונה רפואית

*האתר מיועד לאנשי מקצוע בלבד. הכניסה כרוכה בהרשמה חד פעמית

80363-mo net nutriton-21x27-1012 broto: 21x27 bleed: 5 mm neto text: 24.6x18.6

רשימת לעתים הושמטה מקום, משיקולי © שמורות הזכויות כל המקורות בחלק מהמאמרים. לקבלת הרשימות המלאות, ניתן לפנות למערכת, בציון שם המאמר, לפקס: 09-7714587 אין להעתיק, לשכפל, או להוציא מידע מהמגזין ללא אישור בכתב מהמערכת כל המודעות המתפרסמות במגזין הן על דעת המפרסמים ובאחריותם אין לראות אחרת או טיפולית רפואית, המלצה משום במגזין המופיע במידע

PharmaLine רבעון מקצועי לרוקחים

עורכת מדעית: חנה מרכוס E-mail: hanna.marcus@pharmaline.co.il

www.pharmaline.co.il :כתובת האתרעורכת לשונית: זמירה בקר

עיצוב גרפי ואיור השער: סטודיו אוסו באיו 08-9300393פרסום מודעות: טל': 03-9238388 נייד: 050-7866517

מערכת: ת.ד. 880 רעננה 43108 טל': 09-7742936 נייד: 054-4780580 פקס: 09-7714587

חברי המערכת )לפי סדר א"ב(:MSc Pharm - מגר' אורית רבינוביץ-הריסון

MSc Pharm - מגר' ברכה שטהל MHA, MSc PharmD - דר' הילה זוהר-קונטנטה

PhD, MHA, MBA - דר' שגב שני

תוכן הענייניםדבר המערכת

רוקחות ורוקחים יקרים

בימים אלו נפרדנו ממגר' בתיה הרן, מנהלת אגף הרוקחות, שהגיעה הרוקחות. אגף כמנהלת כיהנה בהן שנה עשרים אחרי פרישה לגיל בראיון מיוחד איתה, במדור “אחד על אחד“, אנו מתוודעים לשנים של רגולציה של תרופות היא משאירה אגף עם מערכת עשייה שבסיומן ושירותי רוקחות מהמתקדמים בעולם, המאפשר לאזרחי ישראל לקבל

תרופות יעילות, בטוחות ואיכותיות ומונע כניסת תרופות מסוכנות.

זה מאמר מרתק הסוקר את הטעויות התרופתיות מחוץ בגיליון עוד חולים בבית הארצי ההרעלות למרכז שדווחו הרפואיים, למוסדות השכיחה הגיל קבוצת הם לגיל שש מתחת שילדים מתברר רמב“ם. ביותר בהקשר לטעויות תרופתיות - נתונים שראוי שידליקו אור אדום.

לענות עילית רפאל מנסה עו“ד רפואית. עוסק ברשלנות מדור חדש לוואי תופעות מפני להזהיר חובה יש לרוקח האם כגון: שאלות על

אפשריות כתוצאה מצריכת תרופה המונפקת במרשם רופא, ועוד.

עו“ד לימור טרסי-חן, ממשרדו של זוהר יהלום, חושפת טפח מהמלצות ועדות המשמעת והחלטות שר הבריאות בקובלנות משמעתיות שהוגשו נגד רוקחים. פרופ' אבי דומב חוזר לאקדמיה, אחרי מספר שנים בהן תרם למשטרה כראש המז“פ וביחד עם מיקי, רוני ואהרון הוא מספר לנו על התפיסות האחרונות. קצת על הפרמקופיאה האירופית סיכמה לנו סדנת

הדרכה דר' עמליה לוי מהמכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה.

לסוגיית החוסרים בתרופות, שהפכה להיות נושא של מדיניות, מתייחס שגב במדורו “מדיניות וכלכלת תרופות”.

עוד בגיליון המדורים הקבועים: “סקירת ספרות“ בעריכתה של ברכה, בין- לאינטראקציות זה, לגיליון המצורף העדכון בדף שוב שחוזרת

תרופות וסטטינים שפרסמנו לפני מספר שנים; על מניעת נפילות בגיל המבוגר - סקירתה של דר' ענבל יפרח-דמארי; דר' דורית דיל-נחליאלי “בחן את חידות במדור הילה חדה קלינית“; ב“רוקחות מציגה מקרה

עצמך“, ומביאה לנו סיפור חדש מהחיים.

העבודות את סוקרים מפילדלפיה ושמעון פרנסיסקו מסאן אריק אלינו חזרה ואורית התרופה, למדעי במכון חוקרים של המעניינות במרץ מחופשת לידה ומביאה לנו חדשות חמות במדור “חזית המחקר“. לשאלה האם צריכה עודפת של חלבון עלולה לגרום נזק כלייתי, תמצאו

תשובה במדור “תזונה“.

בימים אלה התמנה דר' איל שוורצברג למנהל אגף הרוקחות במקומה של מגר' הרן. מערכת פארמהליין מאחלת לו הצלחה רבה במילוי תפקידו.

בברכת קריאה מהנהחנה מרכוס, עורכת מדעית

אחד על אחד ראיון עם מגר' בתיה הרןמכתבים למערכת

מדיניות וכלכלת תרופות חוסרים בתרופותרשלנות רוקחית

זרקור טעויות תרופתיות מחוץ למוסדות רפואייםרוקחות קלינית

רוקחות קהילתית מניעת נפילות בגיל המבוגרסיפור מהחיים

תזונה האם צריכה עודפת של חלבון עלולה לגרום לנזק כלייתי?בחן את עצמך

דיני רוקחות קובלנות משמעותיות נגד רוקחיםבחזית המחקר פריצת דרך במחלות אוטואימוניות

משרד הבריאותפשיעה פרמצבטית הקשר בין תרופות ואכיפת החוק

סקירת ספרותAripipprazole חשוב לזכור כמה עובדות על

על קצה הפיפטה חידושים מחקריים ירון שלזינגר ז"ל

עדכוני רישום / תכשירים חדשים / הודעות מהתעשייה

491012141820222425283032343640424344

נספח לגיליון זה: דף תלייה "אינטראקציות בין-תרופות וסטטינים" - חלק א'

WWW.PHARMALINE.CO.ILWWW.PHARMALINE.CO.ILPharmaline 51 - 2012 3אוקטובר

אחד על אחד ראיינה חנה מרכוס

עברו עשר שנים מאז הראיון שערכנו עם מגר’ בתיה להיפרד באנו והיום הרוקחות, אגף מנהלת הרן, מהאישה שהקדישה ארבעים שנים מחייה למשרד זה.באגף שלה המקצועית הקריירה את התחילה הרן במשרד הראשון תפקידה .1972 בשנת הרוקחות רפואיים, תכשירים של רישום תיקי מתייקת היה... לאחר מכן בדיקת עלונים לצרכן שהיו בפורמט שונה הערכת עבר נושא ב-1974 היום. לנו שמוכר מזה התרופות למכון לבקורת ולתקנים של משרד הבריאות במגרש הרוסים בראשותו של דר' ויסנברג. לפי החלוקה באותם ימים, מקצועיות ועדות איכות, תעודת במכון: נעשתה הרישום תיקי הערכת ואילו הרישום עצמו – תעודת הרישום, לרבות עלונים ותוויות, נעשה באגף.תפקידה הבא של הרן היה רשות מוסמכת לייבוא - יבוא תרופות, יבוא

חומרי גלם ואמ“ר. ב-1979 קיבלה לידיה בנוסף את תחום הניסויים הקליניים, וזאת עוד

טרום פרסום התקנות בנושא, והיא עסקה בו מספר שנים. ז“ל, מונו לתפקיד מנהל אגף ב-1986, עם פרישתו של פרופ' מנצ'ל הרוקחות מספר אנשים שניהלו את האגף בפרקי זמן קצרים יחסית: דר’ דוברובסקי, פרופ' ישבעם שני ז“ל, דר' רחל המבורגר ולבסוף מגר' אל-חנני. עם מינויה של אל-חנני מונתה הרן לסגניתה, וכשסיימה אל-

חנני את תפקידה ב-1993, מונתה הרן למנהלת האגף.תפקידה את הרן סיימה שנה, לעשרים קרוב אחרי אלה, בימים

כמנהלת האגף.ארבעים השנים שבהם עבדה הרן באגף הרוקחות, ובתוכם עשרים השנה שבהם שימשה מנהלת אגף הרוקחות, היו עשורים של מהפכות ברשויות הרוקחות: עוסק אגף בעולם, בכל התחומים שבהם הבריאות המובילות החל בנושאים שנראים לנו כיום מובנים מאליהם, כמו קביעה וציון תאריכי תפוגה של תרופות, דרך נושאים מהותיים “מאחורי הקלעים“ של תעשיית כולל הייצור, שרשרת אחר ומעקב נאותים ייצור תנאי התרופות, ייצור של פיתוח ועד וכו', פירוק תוצרי ניקיונות אי גלם, חומרי אחרי מעקב תרופות פורצות דרך, כמו תרופות ביולוגיות שהתווספו לארסנל הטיפולים

החדשים בעולם. את הדרך הזו שנמשכה מספר עשורים ליוותה הרן. מה קרה בישראל תחת ניהולה של הרן? האם נותרנו מאחור? או שמא ישראל יכולה להלך זקופת קומה בקרב המדינות המתקדמות בעולם בתחומים שעליהם הייתה הרן ממונה? בראיון זה ננסה לגעת בראשי פרקים בנושאים אחדים מתוך הטווח הרחב מאוד של תחומים שעליהם

הייתה הרן ממונה כמנהלת אגף הרוקחות.

מגר' הרן, קודם כול, מהם התחומים שבהם טיפל אגף הרוקחות במשך כהונתך? אגף הרוקחות חולש על טווח רחב מאוד של תחומים, המרכזי בהם תרופות. לרישום אחראית בו מרכזית מחלקה תרופות. של רגולציה לא ניתן לייצר, לייבא ולשווק תכשיר אלא אם כן הוא נרשם בפנקס ולספק הציבור בריאות על להגן נועד התרופות רישום התרופות. תרופות של שיווק למנוע וכן ויעילות, בטוחות איכותיות תרופות לו בסטנדרטים עומדות ידינו על הנרשמות התרופות לכן, מסוכנות.

הגבוהים ביותר וייצורם נעשה בתנאים הנאותים.

אולם לא די ברישום התרופה. האגף אחראי, באמצעות המדור לבקרה רוקחית, גם על בקרת התרופות שבשוק, יבוא של תרופות וחומרי גלם

ליצור תרופות וכן תנועת הסמים המסוכנים מישראל ואליה.

המתקינה דינמית בניית תשתית היום דורשת תכשירים של רגולציה לעמוד כדי שוטף, באופן אותם ומעדכנת נהלים כותבת תקנות,

.EMA-וה FDA-בסטנדרטים שמציבות הרשויות המובילות בעולם - ה

זרוע מרכזית ברישום התרופות מהווה המכון לביקורת ולתקנים של חומרי רפואה. תחת גגו של המכון מתבצעות הערכת הנתונים לאיכות התרופות התרופות. מפעלי על שמפקח הגוף גם הוא המכון המעבדה. ובדיקות לא ניתן לרשום תרופה ללא תעודת איכות של המכון. בשנה האחרונה עברנו מהפך שהוביל המכון ובו השחרור לשוק של אצוות התכשיר מייבוא

מתבצע ע“י היבואן ולא ע“י משרד הבריאות כפי שהיה עד כה.

לרישום האחראית הרשות גם היה הרוקחות אגף לאחרונה, עד )אמ“ר(, שכפופה רפואיים ומכשירים לאביזרים ובקרה של המחלקה בפשיעה למאבק המחלקה גם כך טכנולוגיות. למינהל ישירות היום

פרמצבטית שהוקמה לפני שנים אחדות הפכה היום לאגף נפרד.

מחלקה נוספת שהופכת לאגף נפרד במשרד, בימים אלו ממש, עוסקת עם והעצים שהלך תחום - ובפרמקואפידמיולוגיה תרופות בכלכלת ויקרות שיצאו לשוק וגם בישראל. טכנולוגיות חדשות השנים בעולם בוחנת התקשורת מזרקורי שהרחק זו, יחידה של להקמתה הביאו ביסודיות כל טכנולוגיה שמוגשת לסל הבריאות. האגף עוסק בעדכון סל התרופות ובפיתוח מדיניות הקשורה לסל. הוא אחראי על השימוש

המושכל בתרופות ולעתים על הכלת עלויות של תרופות.

באגף הרוקחות פועלת מחלקה חשובה נוספת ורבת היקף - המחלקה באמ“ר בתרופות, קליניים ניסויים המאשרת קליניים לניסויים בניסויי אף וזאת גנית( ותראפיה תאי )טיפול ובתראפיות מתקדמות פאזה ראשונה. מחלקה זו קרובה מאוד לליבי מאחר שהייתי אחראית

לה טרם ניהול האגף.בנוסף, פועלת באגף המחלקה לרישוי תמרוקים בה רשומים מעל עשרת

אלפים תמרוקים שונים וכן המדורים לצמחי מרפא והומיאופאתיה. לאחרונה התווספה מחלקה לפלרמקוויג'ילנס שדואגת לאיסוף והערכה

של תופעות הלוואי של התרופות שבשוק.שירותי והפיקוח של הבקרה על גם הרוקחות אחראי מקצועית אגף המרקחת בבתי החולים, בבתי והפרטיים: הציבוריים הרוקחות המסחר בבתי וכן הפרטיים המרקחת ובבתי החולים קופות של לתרופות, באמצעות הרוקחים המחוזיים בלשכות הבריאות המחוזיות.

בתקופת כהונתך, תרופות מובילות שהפטנט עליהן פג הביאו לגל רישום של שלנו. התרופות בסל חשוב נדבך מהוות והן מקומי מייצור גנריות תרופות כעת אנחנו עדים לניצנים ראשונים של תפוגת רישיון של תרופות ביולוגיות

ורישומן כתרופות ביוסימילאריות, הרחיבי בנושא, בבקשה.

מגר' בתיה הרן

"אני גאה להשאיר אגף עם מערכת רגולציה של תרופות ושירותי רוקחות מהמתקדמים בעולם, ואני יכולה להבטיח לאזרחי ישראל מגוון רחב של

תרופות איכותיות, בטוחות ויעילות"

WWW.PHARMALINE.CO.ILWWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 4

אכן, סיום הפטנטים על תרופות מובילות הביא לייצור מקומי וליבוא של תרופות גנריות. ההיערכות לרישום של תרופות מייצור מקומי דרשה לא רק פיתוח נהלים מתאימים לרישוי תכשירים גנריים ביואקוויוולנטיים, אלא גם פיתוח של מיומנויות לניתוח נתוני בדיקות לביואקוויוולנטיות, וכן הערכת תיק רישום גנרי גם של תוצרת הארץ שלא בהכרח קיבל הראשונים היינו אנחנו במילים אחרות, או בארה“ב. באירופה אישור

לאשר את התכשיר. יותר וזמינה טובה לרפואה גנריות תרופות רישוי של החשיבות על של החשיבות אף על זאת, עם להרחיב. צורך אין סבירות, בעלויות רישוי תרופות גנריות, ועל אף המהמורות שעמדו בפנינו ברישוי הגנרי, לרישום באשר התכשירים. איכות על זה כהוא לחברות ויתרנו לא

התכשירים הביולוגיים המכונים ביוסימילאר, שם הבעיה סבוכה יותר.

ייצור תכשיר ביולוגי גנרי הוא מורכב מאוד שלא כמו ייצור של תכשיר כימי. לכן הכללים החלים על רישום של תכשיר גנרי כימי אינם נותנים מענה לרישום של תרופה ביולוגית ביוסימילאר. גם ברשויות המובילות בעולם לא פתרו עד תום את הנושא של רישום ביוסימילארי. בשלב זה אימצנו את הכללים של הדירקטיבה האירופית, וכן סוכם שאין להחליף תכשיר מקורי בתכשיר ביוסימילאר. כמו כן הוחלט שועדה תדון לגופו

של תכשיר ביוסימילאר שיירשם באשר לתחליפים שלו .

אני רוצה להתייחס גם לפועל היוצא של רישום מספר תכשירים גנריים בתרופות המטופלים חולים שבו מצב נוצר אחת. מקור למולקולת כרוניות עלולים לקבל תרופות גנריות מיצרנים שונים. בנושא זה אגף הרוקחות לא קבע עמדה וההחלטה להחלפת תרופות גנריות ביניהן היא של קופות החולים. עם זאת, קופות החולים ערות להשלכות שעלולות שאותו משתדלות הן ולכן רבות, גנריות להחלפות הצרכן על להיות

חולה יקבל עד כמה שניתן את אותה תרופה גנרית.

נאותים ייצור )תנאי הרוקחים תקנות לתוקף נכנסו שנים כשלוש לפני יבוא תרופות לתכשירים( התשס”ח-2008. התקנות חוללו מהפכה במתכונת לישראל, ובמקביל נחתם הסכם בראשי פרקים עם האיחוד האירופי על הכרה

הדדית באישורי GMP לתעשיית התרופות.אכן, לפני קרוב לשלוש שנים נכנסו לתוקף תקנות הרוקחים )תנאי ייצור נאותים( ובמקביל התקיים מהלך אינטנסיבי שנוהל ע”י המכון לבקרה ותקנים של המשרד לחתימת הסכם בראשי פרקים עם האיחוד האירופי להכרה בבדיקות ה-GMP לתעשיית התרופות. ההסכם לא הבשיל עד הסוף מבחינה פוליטית וטרם קיבל אישור מהפרלמנט האירופי. בימים

אלה הנושא עולה להצבעה בפרלמנט. זו. בשנתיים שקדמו נכנסה לתוקף בתחילת שנה בישראל הרפורמה לכך, מחלקת הפיקוח לתנאי ייצור נאותים במכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה “חרשה“ את הארץ וערכה ביקורות גם אצל היבואנים. יבואנים שעמדו בדרישות קיבלו אישורי יבואן וכן אישורי GMP במידה

שהם מבצעים פעילות של התאמת אריזות.השינוי הגדול במהלך הזה היה העברת האחריות להתרת אצווה לשיווק QP-ה רוקח הוא השיווק להתרת האחראי האיש בפועל, היבואן. אל )Qualified Person(. המהפכה הזו לא עברה בקלות, גם לא במסדרונות הכנסת, אבל המציאות היום, קרוב לשנה מאז יישום הרפורמה, מצביעה

על כך שהיה זה מהלך נכון.המכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה, שהתיר שיווק של אלפי אצוות בשנה, היה נתון בעומס כבד שאפשר בפועל רק בדיקות מדגמיות של אצוות והרבה עבודת ניירת של כל האצוות. בעל הרישום, לעומת זאת, באמצעות ה-QP, מסוגל להעריך ולנבור בנתוני כל אצווה המיועדת לשוק

באופן שלמכון לא תמיד הייתה האפשרות לעשות זאת באמצעיו הדלים. באופן אותו מבצעים לתפקיד, שהוכשרו QP-שה רואים אנחנו ואכן,

קפדני ואחראי והם “עולים“ על דברים שהיו לכאורה סמויים מהעין.בישראל החלטנו כי ה-QP יהיה רוקח, בעוד שבאירופה אין חובה שתפקיד האחראי האיש הוא שרוקח היא דעתנו רוקחים. בידי מסור יהיה זה לתרופות וכשם שבמפעלים בארץ הרוקח האחראי הוא זה שמשחרר את האצווה, כך צריך להיות גם אצל היבואנים. אנו סבורים שלרוקח, לעומת איש אבטחת איכות, יש גם רקע קליני שחשוב שיהיה למי שמשחרר אצוות.

והוא נוסף שלא היה קיים בעבר, יצרתם תפקיד רוקחי זו למעשה, בהחלטה מצטרף לשורה של תפקידים שמסורים בלעדית בידי הרוקחים.

לרוקחים, חדשים עבודה מקומות עשרות יצרה הזו ההחלטה נכון. שמצטרפים לתקנה קודמת שמחייבת את בעל הרישום למנות רוקחים אחראי רוקח להיות צריך כן, כמו הרישום. בעלי את שייצגו ממונים שאחראי רוקח וגם במפעל, לתרופות, מסחר בבית מרקחת, בבית

לדיווח על תופעות לוואי.נדמה לי שקיבענו את מקומו של הרוקח בכל צומת בעל חשיבות, שבו

יש צורך בידע המקצועי ובהכשרה שיש לרוקח.

כהונתך בתקופת הפרמצבטית, בתעשייה הרוקחים את הזכרנו כבר אם התחולל צונאמי בכמות הרוקחים הקהילתיים שקיבלו רישיון עבודה, בעיקר שבו משוק העבודה. שוק של להצפה שגרמו בירדן אוניברסיטאות בוגרי רוקחים נחטפו ע”י המעסיקים, הגענו למצב שבו רוקחים בעלי רישיון ישראלי

לא מצליחים להשיג מקום עבודה. מה קרה כאן? פנו בישראל, רוקחות ללימודי התקבלו שלא רבים סטודנטים ניגשו לארץ, משחזרו ללימודים. שם והתקבלו בירדן לאוניברסיטאות לבחינות וגם אם לא עברו אותן בפעם הראשונה, בסופו של דבר עברו את הבחינה וקיבלו רישיון עבודה. הפועל היוצא מההיצע הגדול היה הרעת תנאי העבודה של הרוקחים. אבל מלבד זה היו גם תלונות לפיהן חלק מהרוקחים שקיבלו רישיון עבודה אינם ברמה הולמת. לכן, הנושא עלה לסדר היום וגרם להערכה מחודשת של בחינות הרישוי. בסופו של דבר, התקבל חוק שדורש מבחני רישוי לא רק מבוגרי חו“ל אלא גם מרוקחים

שסיימו את לימודיהם באוניברסיטה העברית ובאוניברסיטת בן-גוריון.אני רוצה לקוות שהבחינות החדשות יהוו אמצעי נכון והוגן שיאפשר רק לבעלי רמה הולמת לקבל רישיון עבודה, וכי כוחות השוק יווסתו את

היחס שבין ההיצע לביקוש.

בתקופת כהונתך יצאה לדרך גם מהפכת ה-GSL. האם הרפורמה השיגה את יעדיה? האם הייתה כאן הצלחה או כישלון, ומה גרם לכך?

מהפכת ה-GSL - שיווק תרופות ללא מרשם מחוץ לבתי המרקחת - לא צלחה, כפי הנראה. אנחנו רואים שמספר הנקודות שמחזיקות תרופות היה שלנו התפקיד ופוחת. הולך מרקחת בבתי שלא מרשם ללא להבטיח את בריאות הציבור, ולכן באנו במספר דרישות מעבר לנדרש כגון חובה של בתרופות ללא מרשם רופא הנמכרות בבתי המרקחת, האריזות גבי על יותר רחב מידע הצגת שפות, בכמה עלונים צירוף מבחוץ. כמו כן, צריך היה לדאוג שנקודת המכירה של התרופות תעמוד ועוד בסטנדרטים המתאימים למכירת תרופות, שיהיה שילוט מתאים, דרישות המתבקשות למכירת תרופות במקומות הסמוכים לתחנות דלק.התרופות שמחירי לכך גרמו התרופות לניפוק אלו שדרישות נראה בבתי יותר מאשר גבוהים הם בתי מרקחת בנקודות המכירה שאינן המרקחת. אבל להערכתי, הגורם הנוסף הוא התנהגות הצרכנים. נראה מרקחת לבית ללכת מעדיף הצרכן בתרופות, כשמדובר זאת שבכל

ולרוקח מאשר למרכול או לתחנת דלק.

WWW.PHARMALINE.CO.ILPharmaline 51 - 2012 5אוקטובר

היבוא באמצעות תקנה 29 התנפח לממדים מבהילים - מה הסיבות לכך?תקנה 29 נועדה במקורה ליבוא כמות קטנה של תרופות חיוניות שאינן תרופות של רישומן חודש לא השנים, עם בפועל, בישראל. רשומות ותיקות ויעילות שעלותן נמוכה, מאחר שהכדאיות הכלכלית לייצרן או לייבא אותן הייתה נמוכה, ולכן הוא הייתה העדפה לייצר/לייבא תרופות

חדשות יקרות יותר לאותה התוויה.חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי תרופות שנמצאת בסל התרופות, חובה על קופת החולים לספקן. לא די בכך, לקופות יש אינטרס מובהק לספק תרופות אלו, שכן הן יעילות ועלותן נמוכה. הבעיה קיימת לא רק בישראל. גם במדינות שבהן ביטוח הבריאות מנוהל ברובו ע“י חברות

הביטוח מעוניינים להשתמש בתרופות יעילות שעלותן נמוכה.כך שקופות גדול, מידה בקנה חיוניות תרופות של יבוא התרנו לכן, מאמצים עשינו ובמקביל שבסל, התרופות את לספק יוכלו החולים לעניין חברות לייצר או לייבא את התכשירים תוך מתן תמריצים לרישום

כמו הפחתת אגרות.עם זאת, המשרד איננו מתפשר על איכות התרופות, וניתן לייבאן רק ממדינות “מוכרות“ שתרופות אלו משווקות אצלן והצטבר לגביהם מידע קליני רב.

היבוא מתבצע כמובן באמצעי הובלה מתאימים לדרישות התכשיר.מאחר שהתרופות אינן רשומות, לא הפעילו בעבר אמצעי פיקוח על מחירן. כדי שנוכל לשלוט בנושא, הידקנו לאחרונה את הפיקוח גם על

מחירי התרופות המיובאות גם על פי תקנה 29.

היבוא המקביל היה נושא ”חם” מאוד ב-1998, ונראה שהוא דעך ועבר מן העולם.מחירי התרופות האמירו ונראה שהכוח נמצא בידי היבואנים. כדי להתמודד עם המחירים הגבוהים יזמו במשרד האוצר, באמצעות תיקון בחוק ההסדרים,

את האפשרות ליבוא “מקביל“ של תרופות שלא בידי בעל הרישום. כדי שלא יגיעו לארץ תרופות מזויפות או כאלה שאיכותן ירודה, נדרש זהות יהיו שהן לדאוג מקביל, ביבוא תרופות להביא שרוצה היבואן לתרופות שיובאו ע”י בעל הרישום. עליו לדאוג שהתרופות ייובאו לארץ בתנאים נאותים וישווקו על פי אותם תנאי רישום כמו התרופות המקוריות. בפועל, לא היה יבוא מסיבי של תרופות ביבוא מקביל, אבל האיום עשה

את שלו, ואיפשר להוריד את רמת מחירי תרופות היבוא.

בתחילת הראיון סיפרת לי כי לפני מינוייך כמנהלת האגף, עבדת גם במחלקה שעסקה בניסויים קליניים.

ב-1979 קיבלתי לידיי את תחום הניסויים הקליניים. זה היה לפני פרסום לניסויים הנהלים גם נוסחו ואז התקנות, פורסמו ב-1980 התקנות. קליניים. בבתי החולים הוקמו ועדות הלסינקי ומונו יושבי-ראש ומרכזים

לוועדות, והותוותה הדרך לניהול הניסויים הן בתרופות והן באמ“ר. הניסויים הקליניים תפסו תאוצה, ויותר ויותר חברות החלו לערוך בבתי בשלבים שנמצאות וכאלה חדשות בתרופות ניסויים שלנו החולים ועדות הלסינקי של בתי החולים, להן יש לנו היום שונים של פיתוח. הסמכות לאשר ניסויים בעלי סיכון נמוך, כמו למשל בפאזה השלישית, ללא צורך בקבלת אישור של אגף הרוקחות )רק לדווח(. בנוסף הוקמו אחת לתרופות, אחת לניסויים: מרכזיות ועדות שלוש היום ופועלות Advanced Therapy Medicinal( מתקדמת לתרפיה ואחת לאמ“ר,

Products- ATMP(. הכוונה לטיפול תאי ולטיפול גני. התקינה מסביב לניסויים הקליניים הותאמה לדרישות האירופיות, כך

שיש בישראל תשתית איכותית לביצוע מחקרים קליניים.

האם ישראל היא יעד מועדף לניסויים קליניים?בדרך כלל, ישראל היא יעד טוב לניסויים קליניים בזכות הרמה הגבוהה של הרופאים החוקרים והרגולציה של הניסויים הקליניים, שמאפשרת

לערוך כאן ניסויים מבוקרים היטב. עם זאת, יש לנו מספר דרישות שאולי מקשות על החברות. למשל, דרישה שמחייבת את החברה לספק את התרופה לאחר סיום הניסוי לזקוקים לה למשך שלוש שנים. זו דרישה לא פשוטה עבור החברות, ולכן אולי יכולנו להיות יעד אטרקטיבי יותר עבור החברות לו התפשרנו על דרישות מסוימות שלנו. עם זאת, ברוב הארץ, שבמרכז הגדולים החולים בבתי ובוודאי בארץ, החולים בתי

מתנהלים בו-זמנית עשרות עד מאות ניסויים בשנה.

מרשם רוקח - מה קרה למהלך הזה שנטע תקווה לשינוי ממשי במעמדו של הרוקח הקהילתי?

היו שלו העיקריים והמתנגדים בכנסת, פעמיים עבר רוקח מרשם הרופאים שדאגו פן פרנסתם תיפגע ממהלך זה. הוקמה ועדה שהמליצה

על תקנות מרשם רוקח, שלא התקבלו. באופן שנלקחות תרופות לנפק הרוקח של בהסמכתו עוסקים כעת כרוני - מרשמי המשך. מהלך זה, בצירוף המרשם הדיגיטלי, יכול להקל על המטופלים הזקוקים לטיפול תרופתי כרוני תחת מעקב קפדני של רוקח, הכולל את המעקב אחר הבדיקות הנדרשות ללא צורך לפקוד שבו למצב להגיע שנוכל מקווים אנחנו תכופות. לעתים הרופא את תהיה נגישות של הרוקח, גם הפרטי, לרשומה הרפואית, שתאפשר לו

לעקוב אחר הבדיקות הנדרשות. מרשם רוקח הוא מהלך נכון וחשוב לא רק לגבי מעמדם של הרוקחים, לקבל שמגיעים החולים כל עבור יותר טובה לרפואה ובעיקר אלא ישנה לרוקח הרופא. פעם ממזכירת לא אותו ומקבלים חוזר מרשם ההכשרה המתאימה והסמכות המקצועית לנפק את המרשמים לחולים ושבהמשך במהרה, פתרונו אל יגיע שהנושא לקוות רוצה אני אלו. תינתן הסמכה לרוקחים לרשום תרופות מסוימות הטעונות היום מרשם

רופא, כמו משחות אנטיביוטיקה או טיפות עיניים.

ולנושא הרוקחות הקלינית. סוף-סוף, אחרי כעשרים שנה, בית הספר לרוקחות בירושלים הוסמך להעניק את התואר Pharm D לרוקחים שסיימו מסלול זה. הבוגרים הראשונים של מסלול זה נמצאים בבתי החולים כחלק מהצוות המטפל בחולה. אין ספק שהתרומה של הרוקח הקליני לטיפול בחולה בישראל וגם בעולם הוכח זה התרופתי. הטיפול איכות את משפרת

באותן מחלקות שהעסיקו רוקחים קליניים בעלי תואר שני.לצערי, אין לנו עדיין מספיק תקנים לרוקחים קליניים בקופות החולים רק לא יתרום Pharm D שהתואר לקוות רוצה אני החולים. ובבתי להעלאת איכות הטיפול התרופתי בחולה, אלא גם להבנה של מערכת נפרד בלתי כחלק הקליני הרוקח חשיבות את והמוסדות הבריאות

ממערך הטיפול בחולה בבתי החולים ובקהילה.

סמוך לסיום כהונתך יצאת ביוזמה שבאה לתת תשובה לחדר “המעבדה” בבית המרקחת. הרחיבי את הנושא, בבקשה.

ניסינו להביא חקיקה דרישות התשתית לבתי המרקחת הן ארכאיות. מודרנית. בשלב זה הדבר טעון אישור של הלשכה המשפטית.

כבר שנים שבתי המרקחת אינם מכינים כמעט הכנות רוקחיות. לכן, לא היה שום טעם להשאיר את מה שמכונה “חדר המעבדה“ כשלא נעשית בו שום פעילות. ההצעה שלנו הייתה לוותר לחלוטין על שטח המעבדה אחרים לצרכים אותו ולהסב הכנות, מכינים שאינם המרקחת בבתי ייעוד שטח קטן לצורך ביצוע מיהול פשוט של של בית מרקחת תוך

תכשירים כמו אנטיביוטיקה.

נושא הדיווח על תופעות לוואי התחדד לאור מקרה האלטרוקסין. שלנו. היום סדר על רבות שנים זה עומד הלוואי תופעות נושא

אחד על אחד

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 6

סירקדין, לישון כמו שצריך!

כשאתה רושם לו סירקדין,אתה מאפשר לו לישון כמו שצריך!

References: 1). Fourtillan J. B. Role of melatonin in the induction and maintenance of sleep. Dialogues Clin Neurosci 2002;4:395-401. 2). Wade A. G. et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55–80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007;23(10):2597-2605. 3). Otmani S. et al. Effects of prolonged-release melatonin, zolpidem, and their combination on psychomotor functions, memory recall, and driving skills in healthy middle aged and elderly volunteers. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2008; Published online in Wiley InterScience. 4). Luthinger R. et al. The effect of prolonged release Melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia. Int Clin Psychopharmacol 2009. 5). Paul M. A. et al. Sleep-Inducing Pharmaceuticals: A Comparison of Melatonin, Zaleplon, Zopiclone, and Temazepam. Aviation Space Environmental Med 2004;75(6):512-519. 6). Lemoine P. et al. Prolonged release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16:372-380.

סירקדין מספק למטופלים שלך בדיוק מה שהם צריכים:מלטונין בשחרור מושהה, לשחזור מבנה השינה התקין במהלך כל שעות הלילה.

סירקדין מכוון לענות על צרכי המטופלים שלך:

הירדמות קלה ומהירה

שינה רצופה ומרעננת

שיפור משמעותי באיכות החיים

חדש!סירקדין, התרופה היחידה להפרעות שינה

המאושרת לשימוש לפרק זמן של

* 13 שבועות עד

* כל התרופות ההיפנוטיות )בנזודיאזפינים ותרופות ה-Z( להן אינדיקציה לטיפול בנדודי שינה בישראל , מאושרות לשימוש עד 4 שבועות בלבד.

באשר לדווח. נהגו ולא פעולה מספיק שיתפו לא הרופאים לצערנו, לדיווחי החולים, אותם קשה להעריך כשאין ברקע דיווח של רופא על

אמיתות ועוצמת הבעיה.הבעיה חריפה יותר כשמדובר בתופעות לוואי נדירות מאוד שיגיעו לידי ביטוי רק אחרי שימוש במיליוני טבליות. הסיכוי שתופעות לוואי נדירות מאוד יגיעו לידי ביטוי בארץ הוא נמוך מאוד ולכן אנחנו נשענים על

דיווחים מרשויות מובילות בעולם.המקרה של התכשיר ויוקס, שהיה תכשיר מעולה ורק לאחר שנים של לוואי, גרם לכך שהרשויות באירופה דרשו שימוש התגלו בו תופעות תופעות את לאסוף שתפקידו מיוחד אדם למנות רישום בעל מכל

.Qualified Person Pharmacovigilance - QP-PV - הלוואי מהתכשיראנחנו בישראל, על אף שלא התקבל אצלנו דיווח על הוויוקס, לאחר שבארה“ב ובאירופה החליטו להוציאו מהשוק - אימצנו את ההחלטה

גם אצלנו.

דוגמאות נוספות לפעולות שננקטו על ידינו בעקבות דיווח על תופעות לוואי בארץ: בעקבות דיווחים על תופעות לוואי של פגיעה בכבד לאחר הוחמרו המלצותיה פי שעל ועדה מונתה מסוליד בתכשיר שימוש נצפו אומריגם בתכשיר גם בעלון. והאזהרות הרגולטוריות הדרישות אי- ולגילוי FDA-ה של גם מעמיקה לחקירה שהביאו לוואי תופעות

ניקיון שלא ידעו על קיומו קודם לכן.עם זאת, ישנן לצערי הפתעות לא נעימות, כמו במקרה של התכשיר אלטרוקסין, שבו שינוי הפורמולציה גרם כנראה לשינוי בספיגה שלא של תלונות הייתה התוצאה הביואקוויולנס. מבחני בתוצאות נראה מאות משתמשים שיצאו מהאיזון של בלוטת התריס ונדרשו להתאמה

מחודשת של המינונים.אני מקווה שמקרה האלטרוקסין יחדד את החשיבות של דיווח הרופאים על תופעות לוואי שהם נתקלים בהן, כך שמקרה האלטרוקסין לא יחזור

על עצמו.אנחנו למדנו את המקרה והפקנו את הלקחים, בעקבות זאת אימצנו

את נוהל תופעות הלוואי לפי הדרישות האירופיות.

את איך המחוזיים? לרוקחים הרוקחות אגף בין היחס את רואה את כיצד הרוקחים של במדיניות מהותיים הבדלים שקיימים לטענות מתייחסת

המחוזיים השונים?צריך אולם הרוקחות, אגף מדיניות את מיישמים המחוזיים הרוקחים לזכור שיישום המדיניות תלוי גם ברוקח המחוזי הכפוף מינהלית לרופא המחוזי. לכן ברור שקיימים בין הרוקחים המחוזיים ניואנסים שונים של במדיניות אחידות ליצור שצריך הייתה עמדתי פיקוח. מדיניות יישום

הפיקוח והבקרה בשטח. פעלתי בנושא זה, אך יש עוד מקום לשיפור.

האם לדעתך מדינה בגודלה של ישראל, עם תקציביה הדלים, יכולה להחזיק רשות רגולטורית עצמאית? מהי עמדתך בנושא זה, והאם לא עדיף להסתמך באופן מוחלט על החלטות הרשויות באירופה ובארה”ב במקום להקים מערכת

רגולטורית עצמאית?אנחנו מדינה קטנה עם משאבים דלים בכוח אדם ובתקציבים, ובוודאי .EMA-או ה FDA-יכולים להכיל מערכת רגולטורית כדוגמת ה שאיננו זאת, על אף משאבינו הדלים בהשוואה לרשויות המובילות, יחד עם חשוב שתהיה לנו מערכת שיודעת לבדוק ולהעריך את תיקי הרישום ואת התרופות וכן לקבל החלטה עצמאית. חשוב להדגיש שאנחנו איננו אלו. ברשויות שנרשם תכשיר/שינוי כל שרושמת אוטומטית מערכת יצרנו מערכת רגולציה רבונית עם חסמים שמבטיחים כי הציבור יקבל

תרופות יעילות, בטוחות ואיכותיות.

במדינת ישראל לא ניתן לרשום תרופות מכל מדינה בעולם, אלא רק ממדינות אותן אנחנו מגדירים “מוכרות“. מדינות אלו הן ארצות הברית, קנדה, ומדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004: שווייץ,

נורווגיה, איסלנד, וכן אוסטרליה, ניו-זילנד ויפן.של במקרה ,2004 לאחר האירופי באיחוד החברות למדינות באשר הנתונים הערכת לאחר יתבצע והרישום חריגה, תיתכן חיוני תכשיר

והפעלת שיקול דעת על בסיס מדיניות המשרד.עם זאת, אנחנו נרשום תכשיר המיוצר באחת המדינות האחרות שאינן - נאותים ייצור בתנאי מיוצר שהוא בתנאי רק כ“מוכרות“ מוגדרות GMP, והוא רשום ומשווק באחת המדינות המוכרות וכמובן עבר בדיקת

GMP ע“י אותה רשות של המדינה שבה הוא רשום ומשווק.תהיה מה ונראה נמתין אלא אינווטיבי, תכשיר ראשונים נרשום לא ישנים שרשומים חוות דעתן של הרשויות המובילות. מנגד, תכשירים במדינות עם מערכת רגולטורית חזקה יתקשו להירשם בארץ, אם לא

יעמדו בדרישת האיכות של היום.לה שיש מצוינת מערכת לנו יש רפואה חומרי של לביקורת במכון הגבוהה באיכות תכשירים ייוצרו שבישראל להבטיח המיומנויות ביותר וייובאו תכשירים באיכות הגבוהה ביותר שמיוצרים בסטנדרטים

הגבוהים היותר.

מהו מעמדו של אגף הרוקחות בתוך משרד הבריאות?אגף הרוקחות הוא אגף מרכזי וחשוב בתוך משרד הבריאות, הוא זה שקובע את המדיניות בכל מה שקשור לתרופות במדינת ישראל. זהו אגף שעובד לפי שיקול דעת מקצועי עצמאי, כשהמטרה היא שמירה

על בריאות הציבור.

האגף, כפי שאמרתי בתחילת דבריי, חולש על תחומים רבים, עם זרוע הרוקחות אגף מדיניות את המיישמים מחוזיים רוקחים של חיצונית בבתי המרקחת, בבתי החולים, בקופות החולים, בבתי המרקחת הפרטיים,

הפארמים ובתי המסחר לתרופות ומפעלי התמרוקים.חברות פועלות האגף ומול כסף, עתיר כידוע הוא התרופות תחום משפיעות מהגדולות בעולם. אף על פי כן, החלטות האגף היו תמיד על פי שיקול דעת מקצועי, גם אם נאלצנו לא פעם להתמודד על עמדתנו

בבתי המשפט.בשנים האחרונות ועד לא מזמן, המחלקה לכלכלת תרופות הייתה חלק מאגף הרוקחות. הפן הכלכלי הולך וגדל בכל שנה, עד שהבשיל בימים

אלו לממדים של אגף עצמאי.

לפשיעה המחלקה היא כאמור, נפרד לאגף שהפכה נוספת מחלקה פרמצבטית. נושא הפשיעה הפרמצבטית איננו נושא שולי בכל מדינות העולם וכך גם בישראל. מאז הקמת המחלקה היו לה הישגים מרשימים וברור מזויפות, תרופות וכן תרופות המכילים תזונה תוספי בתפיסת הבריאות משרד החליט זה בנושא העולמיות ההתפתחויות לאור כי

להקצות משאבים ניכרים כדי למגר את הפשיעה הפרמצבטית.

מהם הישגייך הגדולים, ובאילו עוד תחומים היית רוצה לראות שינוי?אזרחי לרשות מעמיד הדלים, משאביו אף שעל אגף משאירה אני ויעילות מהמתקדמות ביותר ישראל מגוון רחב של תרופות בטוחות שדואג, אגף זהו בהם. להתגאות שיש רוקחות שירותי וכן בעולם ואלה לארץ המגיעות שהתרופות המקצועיות, המערכות באמצעות המיוצרות כאן יהיו בעלות האיכות הגבוהה ביותר וינופקו למטופלים

בתנאים נאותים. בכל הקשור לחקיקה ולעדכון נוהלי רישום, יבוא,

אחד על אחד

המשך בעמוד 38

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 8

מכתבים למערכת

PharmaLine לכבוד מערכתהנדון: מימד הזמן בדיווח על תופעות לוואי מתרופות

ועל VEDOLIZUMAB על דעות הופיעו )2( )1( בעיתונכם ורבות מחכימות אלו ידיעות מהיות לבד .DENOZUMABכמו בזמן. המעוגן לוואי תופעות על דיווח בהן חסר עניין, שלפנינו, מהסוג בתרופות גם כך ,)3( בסטטינים בשימוש יש חשיבות מעשית עליונה בפרסום תופעות לוואי הקשורות למשך הטיפול בהן. דוגמה מדהימה לכך היא הידיעה )4( על סיכון לזיהום חמור בשנה הראשונה לטיפול והגברת חומרתן של תופעות לוואי בשנה שניה ושלישית של שימוש בתרופות

דומות למתוארות לעיל.מטה אנליזה זו צריכה לשמש אותנו בדיוק בדווח על תרופות.

בברכה, מגר' יצחק פלhanasipharmacy@walla.co.il

1. Pharmaline; 49:27, 20122. Pharmaline; 49:34, 20123. NEJM; April 25,2012; (10.1056/NEJMP 1203020( )מהדורת מחשב(4. Arthritis Care Res; 2012 )e-MED ידיעה באתר(

הגלולה הראשונה בישראל המכילה: •אסטרוגן דומה לזה המיוצר באופן טבעי1 •

פרוגסטרון בעל פעילות מכוונת על רירית הרחם2,3 •

יעילות גבוהה במניעת הריון5 •מינון דינאמי ייחודי המעניק איזון הורמונלי7 •

מטפלת בהפחתת דימומים ווסתיים כבדים6,4 •

The pill in harmony with the woman’s bodyThe pill in harmony with the woman’s bodyQLAIR® Abbreviated Prescribing Information

Composition: active ingredients: each wallet (28 film-coated tablets) contains in the following order: 2 dark yellow tablets each containing 3 mg estradiol valerate (EV), 5 medium red tablets each containing 2 mg EV and 2 mg dienogest (DNG), 17 light yellow tablets each containing 2 mg EV and 3 mg DNG, 2 dark red tablets each containing 1 mg EV and 2 white tablets that do not contain active substances. IndIcatIon: oral contraception. Contraindications: Qlair® is contraindicated, if one of the following conditions is present. Should any of the conditions appear for the first time during COC use, the product should be stopped immediately: Presence or a history of venous or arterial thrombotic/thromboembolic events (e.g. deep venous thrombosis, pulmonary embolism, myocardial infarction) or of a cerebrovascular accident, Presence or history of prodromi of a thrombosis (e.g. transient ischaemic attack, angina pectoris), History of migraine with focal neurological symptoms, Diabetes mellitus with vascular involvement, Hereditary or acquired predisposition for venous or arterial thrombosis, such as APC-resistance, antithrombin-III-deficiency, protein C deficiency, protein S deficiency, hyperhomocysteinemia and antiphospholipid-antibodies (anticardiolipin-antibodies, lupus anticoagulant).The presence of a severe or multiple risk factor(s) for venous or arterial thrombosis may also constitute a contraindication. Pancreatitis or a history thereof if associated with severe hypertriglyceridemia. Presence or history of severe hepatic disease as long as liver function values have not returned to normal. Presence or history of liver tumors (benign or malignant). Known or suspected sex-steroid influenced malignancies (e.g. of the genital organs or the breasts). Undiagnosed vaginal bleeding. Known or suspected pregnancy. Hypersensitivity to the active substances or to any of the excipients. Undesirable Effects: Common side effects reported in clinical trials include headache, abdominal pain, acne, breast discomfort, amenorrhea, dysmenorrhea, metrorrhagia, weight increase. For uncommon side effects and details see package insert leaflet. Warnings and Precautions All the following warnings and precautions are derived from clinical and epidemiological data of ethinyl estradiol containing COCs. Whether these warnings and precautions apply to Qlair® is unknown: The use of any combined oral contraceptive (including Qlair) carries an increased risk of venous thromboembolism (VTE) compared with no use. The excess risk of VTE is highest during the first year a woman ever uses a combined oral contraceptive. VTE is fatal in 1-2% of cases. The risk of VTE during use of Qlair is currently unknown. The risk of venous or arterial thrombotic/thromboembolic events or of a cerebrovascular accident increases with: increasing age; smoking; a positive family history; obesity; dyslipoproteinaemia; hypertension; migraine; valvular heart disease; atrial fibrillation; prolonged immobilization, major surgery, any surgery to the legs, or major trauma. Tumors: Breast cancer risk is slightly elevated for women taking combined oral contraceptives. Breast cancer is rare in women under 40 years of age, and the excess risk potentially caused by hormone intake gradually disappears during the course of the 10 years after cessation of combined oral contraceptive use. Experiences from clinical studies do not provide evidence of a causal relation between the uses of combined oral contraceptives and an increased incidence of breast cancer. An increased risk of cervical cancer in long-term users of COCs has been reported in some epidemiological studies. Annual routine checks by a physician are recommended. For further details see prescribing information approved by the Ministry of Health in May 2011 Registration Holder: Bayer Israel Ltd., 36 Hacharash St., Hod Hasharon 45240

References: 1. Jensen JT. Evaluation of a new estradiol oral contraceptive: estradiol valerate and dienogest. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(7):1147–57. 2. Oettel M, Breibarth H, Elger W, Gräser T, Hübler D, Kaufmann G, et al. The pharmacological profile of dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999;4(Suppl. 1):2–13. 3. Sasagawa S, Shimizu Y, Kami H, Takeuchi T, Mita S, Imada K, et al. Dienogest is a selective progesterone receptor agonist in transactivation analysis with potent oral endometrial activity due to its efficient pharmacokinetic profile. Steroids 2008;73(2):222–31. 4. Ahrendt H-J, Makalova D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinylestradiol/levonorgestrel. Contraception 2009;80(5):436–44. 5. Palacios S, Wildt L, Parke S, Machli A, Rõmer T, Bitzer J. Effcicacy and safety of a novel oral contraceptive based on oestradiol (oestradiol valerate/dienogest): A Phase III trial. Eur J Obstet Gynecol 2009;149(1):57–62. 6. Jensen JT, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Fraser IS. Effective treatment of heavy menstural bleeding with estradiol valerate and dienogest. A randomised controlled study. Obstet Gynecol 2011;117(4):777–87. 7. Ahrendt H-J, Makalova D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinylestradiol/levonorgestrel. Contraception 2009; 80(5): 436–44.

L.IL.WH.03.2012.0074

חדש

בישראל

PharmaLine לכבוד מערכתהנדון: כף רגל סוכרתית

קראתי בשקיקה את מאמרו של ד”ר י. קלינמן )1( ונזכרתי שאחת מקופות החולים, ולא מלפני זמן רב, ניסתה לאמן קבוצת רוקחים קהילתיים באבחון וטיפול בכף רגל סוכרתית, מתוך מגמה להביא לקיצור זמן שבין תחילתו של התהליך “הרע” ובין תחילתו של הטיפול בו, וכמובן כולל דווח לרופא מטפל. הדבר נכשל בגלל שעקרון הרפואה המונעת ועקרון “פיצוי עבור בצוע” לא יכול היה לקבל כמוט כספי, ופשוט בוטל. ושוב נפקד כאן מקומו ש ל הרוקח הקהילתי ונגרמת כאן הוצאה כספית למערכת )אולי עדיף לקרוא לכך הדרה(.

קשה להבין למה אין מוזכר הרוקח בכל הרמות האירגוניות של ריפוי רגל סוכרתית, אפילו אין דווח לרופא מטפל. קשה להבין למה לא מזכירים מה שכן נעשה בתנאים אלו של התעלמות: המלצה על שמוש בחומצה אלפא ליפואית, המלצה על שימוש בקרם עץ התה

ואחרים, המלצה להורדת רמות הומוציסטאין, סתם דיווח לרופא משפחה.יש מן העונג לדעת )ולהחכים( שיש ידע ואולי דרכים לטפל בכף רגל סוכרתית, אך הסגנון העכשווי של מערכת הבריאות לא מאפשרת תגמול לאלו שבאמת יכולים לפעול לטובת

החולים, ובאופן עקיף לחסוך למערכת )2(

בברכה, מגר' יצחק פלhanasipharmacy@walla.co.il

1. Pharmaline; 49:16-17, 36, 20122. Performance Improvement In Health Care – Seizing The Moment. David Blumenthal, NEJM ; April 25,2012 (10.1056/NEJMP 1203427) )מהדורת מחשב(

Pharmaline 51 - 2012 9אוקטובר

מדיניות וכלכלת תרופותבעריכת שגב שני

חוסרים בתרופותמאת דר' שגב שני

בשנים האחרונות אנו עדים למצבים שונים בהם, של במצב נמצאים אנו אחרת, או כזו מסיבה מחסור בתרופה מסוימת. המחסור יכול להיות קצר או ממושך, יכול להיות מקומי, ארצי או בינלאומי, ויכול לנבוע ממספר רב של סיבות שונות. מטרת השכיחות הסיבות מהן לבדוק היא זו סקירה לחוסרים אלה וכיצד ניתן להתמודד עימם, לרבות

התייחסותן של רשויות רגולטוריות שונות.

סיבות אפשריות לחוסרים בתרופותבשנים בתרופות בחוסרים בשכיחות העלייה האחרונות הביאה את ה-FDA לבנות תוכנית ייעודית לטיפול בחוסרים בתרופות. במסגרת תוכנית זו מתבקשים יצרני תרופות או צרכני בתרופה על מחסור לדווח מוסדיים תרופות מסוימת. לפי דוח של ה-FDA ביחס לחוסרים בשנת 2011, דווחו 251 חוסרים, מתוכם 182

בתרופות סטריליות להזרקה. התרופות חברות רוב גלם: בחומרי מחסור מתקשרות עם ספק בלעדי של חומרי גלם. במידה שלספק זה יש בעיות בייצור, בעיות איכות, או בשל ממצאי אודיט )ביקורת( של חברת התרופות להמשיך לא החלטה יש רגולטורית רשות או

לעבוד עם אותו ספק, נוצר חוסר בחומרי הגלם.קרדינלי, פרמטר היא איכות איכות: בעיות המהווה את אחד משלושת העקרונות לאישור השימוש בתרופה מסוימת. תהליך ייצור תרופות הוא מורכב ומושתת על מאות עד אלפי פעולות שונות שצריכות להתבצע בדיוק קפדני בתנאי במהלך רבים, במקרים .)GMP( נאותים ייצור הייצור קיימות חריגות אשר רובן אינן משפיעות חלק זאת, עם יחד הסופי. המוצר איכות על לכך ו/או תהליכי העבודה מביאים מהחריגות

שלעיתים יש לפסול אצוות שלא ניתן לשווקן. בעיות תפוקה בייצור: כל תהליך ייצור מושתת מול הייצור יכולת של כמותית הערכה על תחזית המכירות בשוק. ההיערכות הלוגיסטית לייצור בכמויות גדולות עשויה להיות מושפעת הכמות בהערכת או הייצור בתהליך מבעיות המקסימלית אותה ניתן לייצר בפרק זמן קבוע.נחזה מראש ביקוש-יתר שלא עודף ביקוש: מצד השוק, יכול לנבוע מהצלחת התכשיר, שינוי בדינמיקת הקליטה של מוצר חדש בשוק, קבלת מימון ציבורי בשווקים עיקריים מוקדם מהצפוי ועוד. תכשיר ייצור על ההחלטה ייצור: הפסקת היצרן יכולת על ומבוססת מסחרית היא להרוויח כסף ממכירת התכשיר. בשל מורכבות הייצור, הרגולציה המשמעותית והתחרות בשוק,

במקרים רבים מחליטים יצרנים להפסיק לייצר את התרופה בשל חוסר כדאיות כלכלית.

דוגמאות לחוסרים משמעותייםמספר אירעו שנים כמה לפני :Heparin בתכשירי שימוש בשל בארה"ב מוות מקרי הביאה FDA-ה של מאומצת חקירה הפארין. החומר בספק נעוצה לכך שהסיבה להבנה ייצור תנאי ללא למעשה שפעל מסין, הפעיל נאותים. תוצאות החקירה הובילו לשתי פעולות יותר להקפיד החלטה היא האחת – מתקנות על תנאי הייצור, לרבות ביצוע אודיטים בקרב הייתה והשנייה הפעילים, החומרים יצרני פתיחה של סניפים בינלאומיים של ה-FDA כדי ביקורות במפעלים בכל העולם, שיוכלו לבצע היות שרוב יצרני חומרי הגלם אינם ממוקמים בה תקופה הייתה מכך, כתוצאה בארה"ב. רוב היצרנים והרשויות בחנו את ספקי החומר הפעיל והגיעו למסקנה, במקרים רבים, שהספק ולכן הפסיקו נאותים, ייצור עומד בתנאי אינו את הייצור עד מציאת ספק חומר פעיל מהימן.

Propofol: תהליך הייצור של המוצר הסופי FDA-ה של ביקורות ובשתי מורכב, הוא אצל שני היצרנים העיקריים בארה"ב נמצאו עובדה הייצור. בתהליך רבות איכות בעיות זו, בשילוב עם העובדה שבקבוקון אחד של מאוד, נמוך במחיר בארה"ב נמכר התכשיר להפסיק להחלטה מהיצרנים חלק הובילו לייצר את המוצר בשל חוסר כדאיות כלכלית, כמו גם בשל ההשקעה שהייתה נדרשת לשם

עמידה בתנאי האיכות הנדרשים לייצור.הוא זה יצרן :Ben venue Laboratories בעולם והבודדים הגדולים היצרנים אחד הניתנות סטריליות אנטי-סרטניות לתרופות גדול מחברות התרופות הרב- בזריקה. חלק לאומיות מבצעות את ייצור תרופותיהן האנטי-באתר )out-sourcing( חוץ במיקור סרטניות בביקורת שנים, כשלוש לפני כבר זה. ייצור של ה-FDA ולאחר מכן גם של ה-EMA, נמצאו ממצאים בעייתיים באשר לאי-עמידת המפעל בתנאי ייצור נאותים, שבסופו של דבר הביאו

לשלילת אישור ה-GMP של המפעל. הדילמה שעמדה בפני הרשויות הייתה גדולה, ההספקה על שחולש באתר שמדובר היות אנטי- תרופות של רב מספר של העולמית סרטניות. אשר על כן, החלו הרשויות בתוכנית תוכנית לבדוק את שנועדה עיתיות ביקורות להגיע כדי המפעל, של המתקנות הפעולות זו סאגה נאותים. איכות בתקני לעמידה בוצעה במהלכן שנים, כשלוש נמשכה חודשים שלושה כל הרשויות של ביקורת במפעל. באופן מדהים, גם לאחר שלוש שנים,

מתאימה. לרמה להגיע הצליח לא המפעל של הייצור במפעל הופסק כשנתיים, לפני שהיה או כחיונית הוגדרה שלא תרופה כל לה תחליף. מלפני כשנה התבקשו כל חברות ולפני חלופיים, ייצור אתרי למצוא התרופות מספר חודשים הופסק ייצור התרופות במפעל

עד לקבלת אישור GMP מהרשויות. של ההתמודדות אופן על מעיד זה מקרה הרשויות שרצו למנוע משבר עולמי של מחסור בתרופות, ולכן אפשרו למפעל להמשיך לייצר שלא למרות שנים, שלוש עד של לתקופה

עמד בדרישות תנאי ייצור נאותים.

התמודדות הרשויות הרגולטוריות עם חוסרים בתרופות

הקים החוסרים, בשכיחות העלייה עם כאמור, התוכנית בחוסרים. לטיפול תוכנית FDA-הו/או יצרנים של וולונטרי דיווח על מתבססת לרמה הגיעה הבעיה חוסרים. על לקוחות חמורה כזו שהביאה את הנשיא אובמה לפרסם להסדרת הקורא ,2011 בדצמבר נשיאותי צו הנושא ולהקטנת החוסרים. ה-FDA פועל במספר למנוע או חוסרים להקטין מנת על מישורים אותם לגמרי. הפעולות בהן נוקט ה-FDA כוללות:

סיכון/תועלת של חשיבות יחס בחינה של בעיית מול המחסור ומשמעות התרופה הייצור המשך לאפשר והחלטה האיכות,

במקביל לתיקון בעיית האיכותהמוגשות בבקשות בטיפול עדיפות מתן המוגשים )variations( שינויים של FDA-לייצור, בתהליכי שינוי של לאישור FDA-לואישור אישור של ספקי חומרי גלם חדשים

של אתרי ייצור חדשים נתח את להגדיל אחרים יצרנים עידוד הייצור שלהם, על מנת לעמוד בגידול בביקוש

בשל בעיית הספקה של יצרן אחר עזרה בשחרור מהיר יותר של אצוות לשוק;

הארכת חיי מדף של מוצרים קיימים בשוק, כדי למנוע חוסר עד זמינות מוצר נוסף

להשיג כדי ,DEA-ה מול העבודה זירוז מפוקחים לחומרים יבוא ואישורי מכסות

)סמים מסוכנים ופסיכטרופיים(.גם בישראל נתקלים מדי פעם במצב של חוסר. למעט התייחסות עמומה בחקיקה, המדברת על אחת מחובות בעל הרישום לאספקה שוטפת וסדירה של התכשיר, לא הייתה כל התייחסות רלבנטית של משרד הבריאות לתופעה. כחלק מהפקת הלקחים של פרשת האלטרוקסין החליט משרד הבריאות כי אחת מחובותיו היא לדאוג לזמינות של תרופות לאוכלוסייה בישראל. בשל כך, כחלק מניהול משבר בשוק התרופות, נבחנת גם הסוגיה אם הדבר עשוי

מנסה והמשרד בתרופה, למחסור להוביל

דר' שגב שני - סמנכ"ל רגולציה ורפואה - ניאופרם, המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, ב"ש

WWW.PHARMALINE.CO.IL 10Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר

נוגד דלקות מסוג קורטיקוסטרואיד, לטיפול התוויה מקומי על פני העור, הפנים והקרקפת, בדלקות

עור המגיבות לקורטיקוסטרואידים.Mometasone Furoate 0.1% חומר פעיל

משחה, קרם, תרחיץ צורת מתן

לטיפול במחלות עור עם סיבוך משני הנגרם התוויה על-ידי חיידקים רגישים לג’נטמיצין ופטריות

רגישות לקלוטרימזול.Betamethasone Dipropionate 0.05% חומר פעיל

Clotrimazole 1% Gentamicin Sulfate 0.1%

קרם צורת מתן

לטיפול בדלקות עור המגיבות לקורטיקוסטרואידים התוויה כמו פסוריאזיס, נגעים סבוראים ואטופיק דרמטיטיס

כרוני. מכיל נוגד דלקות מסוג קורטיקוסטרואיד וחומצה סליצלית כחומר קילוף ונגד גירוד.Betamethasone Dipropionate 0.5 mg/g חומר פעיל

Salicylic acid 30mg/g

משחה, תרחיץ צורת מתן

Copyright © Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd., 2012. All rights reserved. 01-13-DB-12-IL-110-JA

רשלנות רוקחיתמאת עילית רפאל

הרוקחים, אצלכם, המתעוררות לשאלות מענה לתת בא זה מדור המקצועית- לאחריותכם והנוגעת השוטפת עבודתכם במהלך

מהארץ בתחום רלוונטיות פסיקות אסקור זה לצורך משפטית. ובעיקר מהעולם. אשמח אם תפנו אליי בכל שאלה ו/או התלבטות

ואשתדל לתת עצות שיוכלו לשמש את העוסקים בתחום.

זאת, השנים. עם משפטית מבחינה מורכב ליותר הפך הרוקחות תחום עקב השינויים הרבים שעברו על החברה הן מבחינה חקיקתית והן מבחינה תרבותית ואף צרכנית. למשל, המעבר מהגישה הפטרנליסטית לגישה שלפיה

החולה הוא צרכן ובעל זכויות ולוקח חלק פעיל בהחלטות על בריאותו. עד לפני מספר שנים, בית המרקחת היה מיועד ל״חולים״, אולם תרבות ובית השתנתה, כתרופות המסווגים מוצרים ו/או תרופות של הצריכה

המרקחת עבר שינויים רבים וכבר אינו מיועד רק להנפקת תרופות. כיום, בית המרקחת מתייחס אלינו כאל צרכנים המעוניינים לשמור על בריאותם ומוכר לנו גם תוספי מזון, ויטמינים ותרופות טבעיות. במצב כזה הרוקח כבר אינו רק ״מנפק תרופות״, אלא ממליץ, מחליף, מסביר, מאשר, ותפקידו הפך מורכב הרבה יותר. בהתאם לכך גם אחריותו כלפי הצרכנים מתרחבת. קיימים מצבים ״ברורים״ לכאורה, שבהם הרוקח יהיה אחראי במקרה של נזק ללקוח. לדוגמה: אם ניפק תרופה במינון לא נכון, או ניפק תרופה לא נכונה בגלל שם דומה או כמעט זהה, או ביצע הכנה שגויה של התרופה או החליף בין מרשמים של שני לקוחות שונים. מקרים מעין אלה דומה כי אין מחלוקת משפטית שאסור שיקרו, ואם אכן קרו וגרמו נזק, הרי שהרוקח הוא האחראי לנזק. בתחום ונמצאים וחד-שמעיים ברורים כה שאינם מקרים ישנם אולם תרופה ניפק הרוקח אם קורה מה למשל, כמו, האחריות, של האפור שגויה בגלל כתב היד של הרופא שכתב את המרשם? מקרים מעין אלה יעניינו אותנו בסקירות הבאות, ואנו ננסה לבחון אותם ולבדוק אותם מול

הפסיקות והגישות של בתי המשפט.הפעם ננסה לבדוק האם לרוקח יש חובה להזהיר מפני תופעות לוואי המוצא נקודת כאשר המונפקת, התרופה מצריכת כתוצאה אפשריות

היא שהתרופה מונפקת בדיוק כפי שנרשמה במרשם הרופא.

בחיי היומיום אנו יודעים מהניסיון כי לא אחת רוקחים אינם מזהירים אותנו מפני תופעות לוואי בבואנו לרכוש תרופה המונפקת לנו במרשם מהרופא הרוקח של האזהרה לחובת התייחסות אין הישראלית בפסיקה המטפל. התרופות יצרן על כי הוא יודעים שאנו מה צפויות. לוואי תופעות מפני חלה חובה רחבה לספק באריזת התכשיר עלון אשר יש בו פירוט נרחב על תופעות הלוואי, מן הנפוצות ביותר ועד הנדירות ביותר. בנוסף, צריך שתהיה

בעלון גם הדרכה כיצד לפעול במקרה של הופעות תופעות לוואי. בכללותה והפסיקה זה, בנושא נרחבת פסיקה ישנה הברית בארצות

עילית רפאל - עורכת דין, מוסמכת במשפטים, מרצה לתואר שני בניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בר-אילן ושותפה במשרד עורכי דין המתמחה בתחום רשלנות רפואית.

מסירה מהרוקח את האחריות להזהיר את הצרכנים, ומטילה אחריות זו על הרופא המטפל. שכן, הרופא המטפל הוא זה שמחליט איזו תרופה לרשום ומכיר את החולה ואת ההיסטוריה הרפואית שלו. אך לכל כלל יש יוצא מן הכלל. אביא לפניכם מספר דוגמאות לפסיקות שכן הטילו את

האחריות להזהיר על הרוקח.במדינת אילינוי נפסק כבר ב-2002 כי כאשר לבית המרקחת ידוע על אלרגיה של לקוח ועל התוויית-נגד לתרופה אותה רשם לו הרופא, לבית המרקחת יש חובה או להודיע לרופא המטפל או להזהיר את הלקוח על הסכנה הצפויה

משימוש בתרופה. גם בנבאדה נפסק כך במקרה דומה ב-2011.

במדינת אינדיאנה נפסק ב-2011 כי לבית המרקחת יש חובה להזהיר לקוח מפני נזק לכליות, כאשר הלקוח התלונן בפני הרוקח על סימפטומים התריע המרקחת בית ומחשב בתרופה מהשימוש כתוצאה חריגים

פעמיים כשהתרופה נופקה לחולה, אבל הרוקח התעלם מההתרעה. במסצ'וסטס אישר בית המשפט כי לרוקח אין חובת אזהרה כללית, אבל יש לו חובה להזהיר לקוח כאשר הלקוח קיבל שני מרשמים ובהן שתי תרופות שקיימת ביניהן תגובה בין-תרופתית ושהופיעה על כך התרעה

במחשב הרוקח כאשר הוא ניפק אותם ביחד.

אם נסכם את פסקי הדין, נראה שהמצב בעניין האזהרה די ברור והגיוני. ידוע לו על וגורפת אלא במקרים בהם לרוקח אין חובת אזהרה כללית תגובה בין-תרופתית בין שתי תרופות שהוא מנפק, או כשהלקוח מתלונן על

תופעה מסוימת, ובוודאי כאשר המחשב מתריע על בעיה כלשהי.כפי שראינו, חובת האזהרה במרשם שנופק על ידי רופא מוטלת על הרופא, אבל כאשר אין רופא בתמונה והרוקח נכנס לנעליו, גם האחריות עוברת אליו.

במאמר הבא נבחן את מידת האחריות של הרוקח בניפוק תרופות ללא מרשם או בתוספי תזונה, כאשר לא היה רופא שבדק את ההיסטוריה

הרפואית של החולה והממליץ העיקרי הוא הרוקח.האם חלה עליו החובה לתשאל את הצרכן?

על כך במאמר הבא.

עילית רפאל - עורכת דין, מוסמכת במשפטים, מרצה לתואר שני בניהול דין עורכי במשרד ושותפה בר-אילן באוניברסיטת בריאות מערכות

elit@Nr-low.co.il .המתמחה בתחום רשלנות רפואיתבטלפון: 03-6912123 או בפקס: 03-6912132.

הערה: הכותבת ומערכת העיתון אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים על תוכן הדברים, ומדור זה אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי מקצועי.

למצוא פתרון להבטחת המשך זמינות טיפול מתאים למטופלים בתכשיר האמור.

סיכוםסוגיית החוסרים בתרופות היא בעיה לוגיסטית

מדיניות וכלכלת תרופות

על מהותית השפעה לה להיות שעשויה ידועה, כך, בעיית החוסרים בתרופות המטופלים. בשל הפכה להיות נושא של מדיניות לאומית בבריאות הציבור. הן הרשויות בארה"ב והן הרשויות בישראל מנת על שונות, בפעולות ונקטו לנושא נדרשו

מחוסרים כתוצאה האפשרי הנזק את למזער בתרופות, ובמידת האפשר למנוע אותם לגמרי.

דעותיו הן זה במאמר המובעות הדעות הערה: האישיות של המחבר, ואינן מייצגות בהכרח את

עמדת מקום עבודתו.

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 12

למידע נוסף: תרו תעשיה רוקחית בע”מ | יורו פארק, בית איטליה, יקום 60972, טל. 09-9711800

טעויות תרופתיות מחוץ למוסדות רפואיים בפרספקטיבה של מרכז הרעלות ארצי

זרקורמאת אופיר לבון, עדי בן-זאב וידידיה בנטור

תקציר

בעיה הן )ט"ת( תרופתיות טעויות רקע: מרבית הבריאות. במערכת משמעותית מוסדות במסגרת נעשה בנושא המחקר את העריכו בודדים מחקרים רק רפואיים, המידע מאגר אלו. למוסדות מחוץ המצב איכותי כלי הוא ארצי הרעלות מרכז של על המדווחות רפואיות טעויות של להערכה ידי מטפלים רפואיים ועל ידי הציבור. מטרת למוסדות מחוץ ט"ת להעריך היא המחקר

רפואיים מהפרספקטיבה של מרכז הרעלות.שיטות: מחקר פרוספקטיבי תצפיתי עם מעקב רפואיים, למוסדות ט"ת מחוץ כל מקרי של שדווחו למרכז ההרעלות בין החודשים אוגוסט לדצמבר 2008. בכל מקרה ט"ת מולא שאלון מובנה ומפורט ובוצעה שיחת מעקב. המידע שנאסף כלל פרטים דמוגרפיים, נסיבות וסוג

הטעות והתוצאה שלה.תוצאות: במהלך תקופת המחקר הוכללו ונותחו 1,381 מקרי ט"ת עוקבים. מרבית הדיווחים היו אודות אירוע בודד )1,350 - 97.8%( המערבים תרופה בודדת )1,220 - 88.3%(. קבוצת הגיל השכיחה ביותר הייתה של ילדים מתחת לגיל 6 שנים )814 - 58.9%(. האחראי העיקרי לטעות היה הורה )773 - 55.6%( או החולה עצמו )435 - 31.5%(. הסוגים העיקריים של מקרי ט"ת היו מנה שגויה )476 - 34.5%(, תרופה שגויה )415 - 30.1%( ומנה כפולה מיותרת )309 - 22.4%(. השכיחים התרופתיים התכשירים קבוצות כאב משככי היו בטעויות המעורבים ביותר )378 - 27.4%( ואנטיביוטיקה )169 - 12.2%(. תמיסה הייתה ביותר השכיחה הפורמולציה העיקריות הסיבות .)43.3% - 598( לבליעה אריזות בגלל תכשירים בין בלבול היו לט"ת דומות )433 - 31.4%(, אי-הבנת ההוראות )386 - 28%(, וטעויות זיכרון ותיאום )311 - 22.5%(. 822 מקרים; )61.3%( ב-846 הושלם מעקב )97.1%( מתוכם היו ללא סמיניים או עם ביטוי קליני קל. דווח רק מקרה אחד עם הסתמנות 229 תמותה. מקרי היו לא חמורה. קלינית רפואי, במתקן הערכה עברו מקרים )27.1%(ורק 42 )5%( מטופלים נזקקו לטיפול כלשהו.

אירועי ט"ת מחוץ למוסדות מרבית מסקנות: ארצי הרעלות למרכז המדווחים רפואיים מקרים ייתכנו עדיין וחולפים. קלים הם הפנייה של יחסית הגבוה והשיעור חמורים

העומס את מגביר ט"ת בשל רפואי לבירור וסימון באריזה שיפור הבריאות. מערכת על חיוניים הינם המטופל והדרכת תרופות

לצמצום היארעות של ט"ת.

רקעטעויות תרופתיות )ט"ת( הן סיבה משמעותית השיעור בארה"ב .]1[ ולתמותה לתחלואה

של השנתי המוערך 98 הוא מט"ת תמותה .]2[ מוות מקרי אלף על המחקר עיקר בעוד במוסדות מבוצע ט"ת רפואיים, המידע על ט"ת הוא אלו למוסדות מחוץ נתונים איסוף מוגבל. אודות התנהגות המטופל הטיפול לרבות בביתו, הוא העצמי, הרפואי

בעייתי ולא עקבי. בהרעלות מידע מרכז משרת את הציבור הכללי רלוונטי מידע ומתעד ידי על שדווחו ט"ת על מחקרים מספר הציבור. על הרעלות ממרכזי במהלך פורסמו ט"ת רבים .]3-15[ השנים רטרוספקטיביים מהם כמה .]4-11,13,15[התמקדו מהמחקרים פרטניות, גיל בקבוצות ]3,7,12,13[ ילדים למשל חלק .]8,9[ וקשישים

ולא יטרוגניות בטעויות עסקו מהמחקרים .]4,5,10,11[ רפואיים למוסדות מחוץ בט"ת פרוספקטיבית קפדנית בהערכה צורך יש של ט"ת מחוץ למוסדות רפואיים עם מעקב. מטרת מחקר זה היא להעריך ט"ת מהציבור

שדווחו למרכז ההרעלות הארצי.

שיטותאנו ביצענו מחקר פרוספקטיבי תצפיתי, עם למוסדות מחוץ ט"ת מקרי כל על מעקב בין הארצי, הרעלות למרכז שדווחו רפואיים המכון .2008 לדצמבר אוגוסט החודשים הרפואית שבקריה בהרעלות למידע הארצי

כל את משרת רמב"ם האדם לבריאות בתקופת שמנתה ישראל, מדינת אוכלוסיית הלשכה )נתוני איש 7,343,000 המחקר זהו .)2008 לשנת לסטטיסטיקה המרכזית בישראל היחיד להרעלות המידע מרכז המשרת את כלל הציבור וגם צוותים רפואיים,

וזמין 24 שעות ביממה במשך כל השנה. המידע מחייב. אינו ההרעלות למרכז הדיווח דיווח בסיס על נמסר המידע התנדבותי. עצמי שנמסר מה את משקף למרכז הפונים ידי על הייעוץ תהליך המידע. היסטוריה נטילת כולל של הערכה רפואית, והחשיפה, החולה מצב עזרה לגבי ייעוץ מתן לגבי והמלצות ראשונה וטיפול. מעקב המשך מתועדים הייעוץ נתוני הכולל מובנה בטופס את הפרטים הדמוגרפיים של הפונה והחולה, פרטי חומר, כולל החשיפה, ונסיבות, דרך, מנה, אתר האירוע, ומשך זמן נתוני קלינית, הסתמנות קלינית עדכנית הערכה והמלצות ומעבדתית, חומרת וטיפול. מעקב על מדורגת האירוע ידועים קריטריונים פי שכוללים ומקובלים, בינוני, קל, אתסמיני,

חמור, תמותה, לא רלוונטי ]16,17[. הנתונים מוזנים למאגר מידע ממוחשב על בסיס Microsoft Corporation,) Access® 2007 תוכנתUSA( על שרת SQL. הרשומות במאגר המידע איסוף שיטת עיתית. איכות בקרת עוברות ותיעוד מידע זו של הייעוצים במרכז ההרעלות

תוארה בספרות בעבר ]17-19[.כל מקרה עובר סיווג לפי רשימה מובנית של קטגוריות וסוגים. אחד הסיווגים הוא ט"ת לא מכוונת, שהגדרתה היא כל מקרה של נטילה או מתן תרופה לקויים בגלל טעות בכל שלב תקופת במהלך התרופתי. הטיפול בתהליך באופן נסקרו הייעוץ רשומות כל המחקר

טבלה 1: התפלגות גילמספר מקרים ]n,%[קבוצת גיל ]שנים[

0 – 2)36.6%( 505

2 – 6)22.4%( 309

6 – 18)11.3%( 156

18 – 65)20.9%( 288

<65)7.9%( 109

14 )1.0%(לא ידוע

טבלה 2: זמן מחשיפה לדיווח

זמן מחשיפה לדיווח ]שעות[

]%,n[ מספר מקרים

0 – 1)65.8%( 909

1 – 2)7.8%( 108

2 – 8)12.6%( 174

8 – 24)6.4%( 89

<24)2.5%( 34

67 )4.9%(לא ידוע

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 14

דר' אופיר לבון - המכון הארצי למידע בהרעלות, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה; היחידה לפרמקולוגיה ולטוקסיקולוגיה קלינית, מרכז רפואי כרמל, חיפה. דר' עדי בן-זאב - המכון הארצי למידע בהרעלות, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה. פרופ' ידידיה בנטור - המכון הארצי למידע בהרעלות, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה; הפקולטה לרפואה על-שם משפחת רפפורט, הטכניון - מוסד טכנולוגי לישראל, חיפה

יומיומי והמקרים המתאימים לסיווג של ט"ת מוינו הרשומות בהמשך, נאספו. מכוונת לא שהתרחשו טעויות ההתרחשות. אתרי לפי הוצאו חולים( בית )מרפאה, רפואי במוסד הערכה עברו שנותרו המקרים מהמחקר. מתאים לא שנמצא מקרה וכל מעמיקה,

להגדרה של ט"ת הוצא גם הוא מהמחקר. עד ימים מספר תוך בוצעה מעקב שיחת חסר, מידע הושלם השיחה במהלך שבוע. ותועדה התוצאה הקלינית של הט"ת, לרבות התערבויות רפואיות. עד שני ניסיונות להשלמת מהייעוץ הנתונים כל בוצעו. המעקב שיחת לגיליון הוכנסו המעקב ומשיחת הראשוני דמוגרפיים, פרטים הכולל אלקטרוני נתונים מידע מלא אודות הטיפול התרופתי והטעות, הסתמנות קלינית ודרגת חומרה, פרטי הייעוץ

הטוקסיקולוגי והתוצאה הקלינית. תוכנת באמצעות בוצע סטטיסטי ניתוח .)Microsoft Corporation, USA(® Excel 2007המחקר אושר בוועדה האתית המוסדית של

הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם.

תוצאותבמרכז תועדו המחקר תקופת במהלך ההרעלות 1,409 מקרים של ט"ת לא מכוונת הוצאו מקרים 28 רפואיים. למוסדות מחוץ באופן סווגו כי שנמצא לאחר מהמחקר שגוי. 1,381 מקרי ט"ת נכללו בניתוח הסופי של המחקר. אלו היוו 12.4% מכלל הדיווחים

בתקופה המקבילה.הגיל קבוצת היו שנים 6 לגיל ילדים מתחת .)n=814, 58.9%( השכיחה ביותר במקרי הט"תמבוגרים מעל גיל 18 שנה היו מעורבים ב-397 מוצגת הגילאים התפלגות מקרים. )28.7%(בטבלה 1. חלוקת המגדר הייתה שווה במידה

רבה; ב-708 )51.3%( מקרים המין היה נקבה.תרופה עירבו ט"ת מקרי )97.8%( 1,350חד-פעמיות היו הטעויות מרבית בודדת. הט"ת מובהק באופן .)n=1220, 88.3%( n=836, 60.5%, p<0.0001( אירעו בשעת לילהלמרכז דווחו המקרים רוב .)]df=1, Chi test[ההרעלות תוך שעה )n=909, 65.8%(. התפלגות זמן הדיווח משעת האירוע מוצגת בטבלה 2.

n=476,( שגויה מנה הייתה השכיחה הטעות )30.1%( ב-415 ניתנה שגויה תרופה .)34.5%מקרים. התפלגות סוגי הטעויות מוצגת בטבלה ב-773 הורה היה לטעות האחראי הגורם .3)56%( מקרים. טעות עצמית של החולה הייתה התפלגות אחרים. מקרים )31.5%( ב-435

הגורם האחראי לטעות מוצגת בטבלה 4.קשת מגוונת של תכשירים פרמקולוגיים היו מעורבים במקרי הט"ת. הקבוצה הפרמקולוגית

,)n=378, 27.4%( השכיחה הייתה משככי כאבכאשר פרצטמול היה התכשיר השכיח ביותר היו אנטיביוטיות תרופות .)n=165, 11.9%( ,)n=169, 12.2%( בשכיחות הבאה הקבוצה הכי היו )n=81, 5.9%( פניצילינים כאשר הקבוצות התפלגות זו. בקבוצה שכיחים מוצגת הבולטים והתכשירים הפרמקולוגיות over( רופא מרשם ללא תרופות .5 בטבלה למחצית בקרוב מעורבות היו )the counter

.)n=661, 47.9%( המקריםתכשירים המיועדים למתן פומי היו הכי שכיחים במקרי הט"ת: תמיסה לבליעה ב-589 )43.3%( מקרים וטבליה או קפסולה בעוד 404 )29.3%( מוצגת ההגשה צורות התפלגות מקרים. בטבלה 6. דרך המתן השכיחה ביותר הייתה התפלגות .)n=1110, 80.4%( הפומית הדרך

דרכי המתן מוצגת בטבלה 6.משלוש: אחת לרוב הייתה לטעות הסיבה אריזות דמיון בגלל תכשירים בין בלבול n=386,( ההוראות אי-הבנת ,)n=433, 31.4%( .)n=311, 22.5%( ובעיות זיכרון ותיאום ,)28%

התפלגות הסיבות לט"ת מוצגת בטבלה 7.היועץ המלצת מקרים )81.1%( ב-1,120 במרכז ההרעלות הייתה השגחה בבית. ב-252 למתקן לפנות המלצה ניתנה נוספים מקרים רפואי )מוקד, מרפאה או חדר מיון(. התפלגות ההמלצות של מרכז ההרעלות מוצגת בטבלה 8. שיחת מעקב הושלמה ב-846 )61.3%( מקרים. הסיבות לאי-השלמת שיחת המעקב היו מספרי טלפון חסרים או שגויים, פונים לא מעודכנים התקשרות. ניסיונות בשני תשובה והיעדר ב-113 רק הייתה כלשהי קלינית הסתמנות

)13.4%( מהט"ת שבהן הושלם המעקב. טבלה 9 מציגה את התפלגות ההסתמנויות הקליניות.

ב-229 מעקב, עם השלמת המקרים מבין

טבלה 3: סוג הטעות התרופתית

מספר מקרים סוג הטעות]%,n[

476 )34.5%(מנה שגויה

415 )30.1%(תרופה שגויה

309 )22.4%(מנה נוספת מיותרת

70 )5.1%(טעות תזמון

54 )3.9%(טעות אחסון

29 )2.1%(טעות דרך מתן

12 )0.9%(חולה לא נכון

2 )0.1%(שילוב תרופתי שגוי

14 )1.0%(שילוב טעויות

טבלה 4: הגורם האחראי לטעות

הגורםהאחראי לטעות

מספר מקרים ]%,n[

773 )56.0%(הורים

435 )31.5%(המטופל עצמו

93 )6.7%(מטפל לא מקצועי אחר

21 )1.5%(רופא/אחות

19 )1.4%(רוקח

40 )2.9%(לא ברור

טבלה 5: התפלגות התכשירים התרופתייםתרופות פרטניותמספר מקרים ]n,%[קבוצות פרמקולוגיות

פרצטמול: 378n=165, 11.9% )27.4%(משככי כאבn=144, 10.4% :איבופרופן

פניצילינים: 169n=81, 5.9% )12.2%(תרופות אנטיביוטיות

96 )7.0%(תכשירי אא"ג

ויטמין 99n=88, 6.4% :D )7.2%(ויטמינים

88 )6.4%(תכשירי צינון ושיעול

65 )4.7%(תכשירים עוריים

56 )4.1%(תרופות קרדיאליות

68 )4.9%(סימפטומימטיים

40 )2.9%(אנטיהיסטמינים

30 )2.2%(הורמונים

292 )21.1%(אחר

WWW.PHARMALINE.CO.IL15 Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר

הגיע לט"ת החשוף האדם מהם )27.1%(הגיעו )20.7%( 175 כלשהו; רפואי למתקן )6.3%( ו-53 למוקד אמבולטורי; או למרפאה נוספים הגיעו לחדר מיון. בהשוואה, רק ל-108 מהם ניתנה המלצה של היועץ במרכז ההרעלות )68 למוקד אמבולטורי, רפואי להגיע למתקן 40 לחדר מיון(. השאר הגיעו על דעת עצמם. מבין 617 מקרים שנותרו בבית, רק 20 מהם קיבלו המלצה להגיע למתקן רפואי ולא מימשו למוקד להגיע הומלץ מקרים )ל-16 אותה

אמבולטורי, ול-3 - לפנות לחדר מיון(.כל מבין חולים ל-41 בוצעו דם בדיקות אלקטרוקרדיוגרם שלם. מעקב עם המקרים ב-42 ניתן טיפול מקרים. ב-11 בוצע )ECG(ההתערבות הייתה עין שטיפת מקרים. )5%(תרופות מקרים(. 17( השכיחה הטיפולית מקרים. ב-15 ניתנו תסמינית הקלה למטרת נוזלים ניתנו ב-9 מקרים ופחם פעיל - במקרה להשגחה נותרו חולים )12.4%( 105 בודד. בת בהשגחה שהו )7.2%( 61 רפואי; במתקן )3.9%( 33 אמבולטורי; במוקד שעות מספר ו-11 מיון; בחדר דומה בהשגחה שהו חולים )1.3%( נוספים הושארו באשפוז להשגחת לילה. 733 שלם, מעקב עם המקרים כלל מתוך )86.6%( היו אתסמיניים. חומרה קלינית קלה הייתה ב-89 )10.5%( מקרים, הסתמנות קלינית והסתמנות מקרים, )2.8%( ב-23 בינונית חמורה - רק במקרה אחד של ילד בן 10 שנים שקיבל בטעות Tramadol במקום משכך כאב והכרה. לא תועדה ופיתח דיכוי נשימה אחר

תמותה באף מקרה ט"ת במחקר.

דיון 1,381 פרוספקטיבית הערכנו זה במחקר מקרי ט"ת עוקבים שהתרחשו מחוץ למוסדות רפואיים ודווחו למרכז ההרעלות הארצי, עם אלו מקרים מהם. ב-61.3% מעקב השלמת מהווים 12.4% מכלל המקרים שדווחו למרכז ההרעלות בתקופה המקבילה, ומייצגים שיעור של 44 אירועי ט"ת באוכלוסייה הכללית לכל למדווח דומה זה שיעור תושבים. אלף 100

במחקרים אחרים ממרכזי הרעלות ]11,14[. סביר להניח שהשיעור האמיתי של ט"ת בציבור הוא גבוה הרבה יותר. רק חלק מהמקרים מדווח למרכז הרעלות. יש המעריכים את השכיחות בפי הט"ת מרבית .]20[ המדווחים מהנתונים 100במחקר זה דווחו תוך שעה עד שעות בודדות. סביר להניח שמקרי ט"ת אחרים התרחשו ללא

ידיעה או שהתגלו מאוחר יותר ולא דווחו.זה ללא קשר להיארעות האבסולוטית, מחקר חושף את המאפיינים והמגמות של ט"ת בציבור הכללי, מנקודת מבט של מרכז הרעלות ארצי,

מתאימות התערבויות קידום מאפשר וכך לשיפור הטיפול התרופתי והבטיחות התרופתית.

תרופה עם בודד אירוע הן הט"ת מרבית ללא לרוב שהסתיימו פומית, בנטילה אחת קלה. הסתמנות עם או קלינית הסתמנות בהתערבות צורך היה המקרים במיעוט רק לתוצאה האפשרות זאת, למרות רפואית.

קלינית חמורה קיימת ודורשת התייחסות.קרוב ל-90% מהטעויות היו מנה שגויה או מנה כפולה או תרופה שגויה. גם במחקרים אחרים יחד הללו הטעויות סוגי בעולם שפורסמו כי בהתפלגות היוו את מרבית המקרים, אם מאמצי את לכוון יש .]11,14[ שונה פנימית לכיוון ולא אלו, טעויות לצמצום השיפור כגון טעויות תזמון, דרך מתן טעויות אחרות מהסוגים אחד לכל מעניין, באופן ואחסון. השכיחים של הט"ת הייתה לרוב סיבה אחת. בין בלבול בגלל לרוב ניתנה שגויה תרופה אריזות דומות של התרופות. מנה שגויה ניתנה והרבה ההוראות אי-הבנת בשל כלל בדרך

בעיות הכנה. או מדידה טעות בשל פחות מתן של המקרים לרוב גרמו ותיאום זיכרון

מנה נוספת/כפולה מיותרת. האריזה והסימון של התרופות נמצאו במחקר דומות אריזות גבוהה. חשיבות כבעלי וגרפיקה )כיתוב, איורים וצבע( לקויה צפויים ]21-25[. זה חמור להעלות את שיעור הט"ת יותר כאשר מי שנותן את התרופה הוא אדם ללא הכשרה רפואית מקצועית, לרבות החולה במידה יבטיחו ראויים וסימון אריזה עצמו. רבה את המתן הנכון של התרופה. עם זאת, האריזה חשיבות על רבים פרסומים למרות בתרופות ותקלות פערים קיימים והסימון, .]26,27[ זה במחקר הודגם שגם כפי רבות, חלק מהליקויים הם כיתוב לא ברור, בחירת צבעים לא מוצלחת והיעדר שימוש במרכיבים

טקטיליים לשיפור הזיהוי ]21[. במחקר זה, ט"ת רבות אירעו בלילה. נתון זה מצביע על צורך מובהק יותר לשפר את האריזה

והסימון של תרופות

טבלה 6: התפלגות דרכי הגשה ומתן

מספר מקרים ]n,%[דרך מתןמספר מקרים ]n,%[דרך הגשה

1110 )80.4%(פומי598 )43.3%(תמיסה לבליעה

87 )6.3%(רקטלי404 )29.3%(טבליה/קפסולה

61 )4.4%(עיני107 )7.7%(טיפות

44 )3.2%(השאפה88 )6.4%(נר רקטלי

31 )2.2%(נזלי73 )5.3%(תמיסה לשימוש חיצוני

19 )1.4%(תוך אוזן51 )3.7%(תמיסה להשאפה

9 )0.65%(תת עורי27 )2.0%(תכשיר עורי

9 )0.65%(תוך שרירי17 )1.2%(תמיסה להזרקה

6 )0.4%(עורי1 )0.1%(מדבקה עורית

4 (0.3%(וגינלי15 (1.1%(חסר תיעוד

1 (0.1%(חסר תיעוד

טבלה 7: התפלגות הסיבות לטעויות

מספר מקרים ]n,%[סיבות

433 )31.4%(בלבול תכשירים בגלל דמיון אריזות

386 )28.0%(אי הבנת הוראות

311 )22.5%(בעיות זיכרון ותיאום

104 )7.5%(תקלות הכנה ומדידה

18 )1.3%(תקלות אחסון

17 )1.2%(הוראות שימוש שגויות

112 )8.1%(חסר תיעוד

זרקור

המשך בעמוד 26

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 16

רוקחות קליניתבעריכת הילה זוהר-קונטנטה

מקרה מהחיים

דר' הילה זוהר-קונטנטה - מ.מ מנהלת בית המרקחת, בי"ח הרצפלד

תופעות לוואי מטבוליות ידועות אנטי-פסיכוטיות תרופות מספר במשקל, עלייה להיפרגליקמיה, כגורמות תופעות דם. לחץ ויתר היפרליפידמיה אנטי- בתרופות יותר שכיחות אלו לוואי Olanzapine, פסיכוטיות מדור שני, ובכללן .Quetiapine, Clozapine, Risperidone Clozapine - האטיפיות התרופות מבין הגדולה הנטייה בעלות הן Olanzapine-ומטבוליות. לוואי לתופעות לגרום ביותר לוואי תופעות של יותר נמוכה שכיחות .Ziprasidone-וב Aripiprazole-אלו קיימת ב העלו חשש משמעותי אלו לוואי תופעות למחלות קרדיווסקולריות וגורמים נוספים, לאור תמותה מוקדמת שנצפתה בממוצע

במטופלים עם סכיזופרניה.

היפרגליקמיה וסוכרת – דווחו בשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות, כולל היפרגליקמיה קיצונית הקשורה לקטואצידוזיס, היפראוסמולר קומה

ומוות. עלייה ברמות גלוקוז יכולה להתרחש משנית לעלייה במשקל או ללא קשר לכך. יש לנטר כל מטופל לתסמיני וסימני היפרגליקמיה. חולי יותר גבוהה בתדירות לנטר מומלץ לסוכרת סיכון גורמי בעלי וחולים סוכרת )השמנה, היסטוריה משפחתית של סוכרת(, שמתחילים טיפול בתרופה אנטי-פסיכוטית. נעלמה היפרגליקמיה מסוימים, במקרים האנטי-פסיכוטית, התרופה הפסקת עם טיפול המשך נדרש בחלק מהמקרים אך

בסוכרת למרות הפסקת התרופה.

השמנה – נצפתה השמנה משמעותית תלוית מינון. מחקר ה-CATIE מצא כי מבוגרים שלקחו בחודש ק"ג בממוצע העלו Olanzapineבמהלך 18 חודשים. 30% מהמטופלים העלו

7% ומעלה ממשקל הגוף ההתחלתי שלהם.

עלייה ברמות השומנים בדם - רמות השומנים בדם עולות בהקשר לעלייה במשקל.

לוואי תופעות לניטור רבה חשיבות ישנה מטבוליות בנוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות.

לניטור ההמלצות שבתחילה למרות אנטי-פסיכוטיות לתרופות מיועדות היו לניטור המלצות היום קיימות שני, דור תרופות הנוטלים המטופלים בכל מטבולי במחלות עלייה לאור אנטי-פסיכוטיות, שיהיה אפשר וסוכרת. קרדיווסקולריות במטופלים יותר תכופות במדידות צורך ספציפיים )לדוגמה, עלייה בשומנים ובגלוקוז

במטופלים עם השמנה משמעותית(.

ובעיות לטיפול בהשמנה בחירת אסטרטגיה גורמים: במספר תלויה אחרות מטבוליות אנטי- לתרופות תגובות של היסטוריה ההפרעות חומרת שונות, פסיכוטיות המטבוליות ורצון המטופל לערוך שינויים טיפול כוללות האפשרויות חייו. באורח איזון בדם, לשומנים )תרופות סימפטומטי במידה דם(. לחץ ביתר טיפול סוכרת, הטיפול במהלך סוכרת פיתח שמטופל בתרופות אנטי-פסיכוטיות, יש לדאוג לביצוע הערכה ע"י רופא משפחה. שמירה על תזונה לעזור יכולות גופנית ופעילות מתאימה דיסליפידמיות עם מסוימים למטופלים עדויות אולם בינוניות, עד קלות והשמנה בחולי מוגבלות זו אסטרטגיה ליעילות

סכיזופרניה.

רנדומליים ממחקרים עדויות ישנן Metformin 1000-2000 מתן כי מבוקרים להפחתת ויעיל היטב נסבל ליום מ”ג המחקרים רוב סכיזופרניה. בחולי משקל טיפול של שבועות 12-16 כי מצאו של להפחתה הובילו Metformin בעזרת הטיפול עקב שהועלה מהמשקל כ-50% האנטי-פסיכוטי )למחקרים אלו לא נבחרו טרום-סוכרת(. או סוכרת עם מטופלים

ניסיון הינה שדווחה נוספת אסטרטגיה למעבר מתרופות בעלות סיכון גבוה יחסית, לתרופות בעלות סיכון נמוך לתופעות לוואי במקרים יעיל נמצא זה ניסיון מטבוליות. ירידה בקידום תמיד לא אך מסוימים,

במשקל ושיפור מצב השומנים בדם.

מאת דורית דיל )נחליאלי(

ש.מ, בן 41 , כשלושה חודשים לאחר תחילת טיפול עם Zyprexa, הגיע למרפאה לביקורת שגרתית.

רקעיליד הארץ, רווק, מתגורר עם אימו.

סובל ממחלה סכיזו-אפקטיבית, היפרטריגליצרידמיה, סוכרת.

מטופל בתרופות הבאות: Tritace 5mg 1x1/day

Zyprexa 10mg 1x2/dayClonex 2mg 1x2/dayMiro 30mg 1x1/day

Glucomin 850mg 1x3/dayNovonorm 1mg 1x3/dayPrandase 50mg 1x3/day

INS Lantus 16 IUBezafibrate 400mg 1x1/day

בבדיקות מעבדה:HbA1c עלה במהלך שלושת החודשים האחרונים

מ-6.1% ל-8.5%.

טיפול: Zyprexa הינה תרופה אנטי-פסיכוטית שעלולה בשיעור מטבוליות לוואי לתופעות לגרום גבוה יחסית לתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות. LDL עלול לתרום לעלייה ברמות Mirtazapine

וטריגליצרידים.

.Risperdal 4mg-הוחלפה ב Zyprexa

כעבור מספר חודשים ירדו ערכי HbA1c מ-8.5% ל-HbA1c .5.7% בביקור אחרון היה 5.1%.

נטייה על ותלונות HbA1c ערכי לאור Prandase להיפוגליקמיה, הופסק בהדרגה מתןו-Novonorm. בשלב זה לא שונה הטיפול עם Mirtazapine לאור תגובה טובה של המטופל עם המטופלות גבוהות טריגליצרידים ורמות

.Bezafibrate

הכותבת: דר' דורית דיל )נחליאלי(Pharm D, רוקחת קלינית מחוז ת"א –יפו, שב"כ

תופעות לוואי מטבוליות של תרופות אנטי-פסיכוטיות

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 18

Giving BRILINTA instead of clopidogrel to 1,000 ACS patients** for 12 months resulted in:1

19 fewer CV death, MI or stroke

11 fewer CV deaths

9 fewer cases of stent thrombosis (possible, probable or definite)

No increase in bleedings requiring transfusion

BRL-

12-IL

-16-

Ad

Brilinta is a registered trademark of the AstraZeneca group of companies.The AstraZeneca logo is a trademark of the AstraZeneca Group of Companies.

1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1045-10572.

חדש בסל הבריאות2 כלול

A new era in anti platelet therapy1: Saving more lives*

BriLiNTA כלולה בסל הבריאות עבור:2

מניעת אירועים אתרותרומבוטיים בחולים עם תסמונת כלילית חריפה )ACS( לאחר צנתור לב טיפולי, אשר פיתחו .aSTENT ThroMBoSiS תחת טיפול ב-Clopidogrel בתוך שנה מהצנתור. משך הטיפול בתכשיר לא יעלה על 12 חודשים

מניעת אירועים אתרותרומבוטיים בחולים עם ST SEGMENT ELEvATioN MyoCArdiAL iNfArCTioN) STEMi( לאחר צנתור לב. .b

משך הטיפול בתכשיר לא יעלה על 12 חודשיםמניעת אירועים אתרותרומבוטיים – עבור חולי ACS ללא עליית מקטע ST )חולי NSTEMi או תעוקת חזה בלתי יציבה( .c

עם טרופונין חיובי העוברים PCi עם השתלת תומך. משך הטיפול בתכשיר לא יעלה על 12 חודשיםהעלון לרופא והעלון לצרכן מפורסמים במאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות.

חוזר מינהל הרפואה ינואר 2012

* than clopidogrel** patients admitted to the hospital with ACS

רוקחות קהילתית

נפילות בקרב אנשים מבוגרים הן שכיחות ומהוות סכנה בריאותית חמורה. הופעתן נקשרת לעלייה בתפקוד ניכרת לירידה ובתמותה, בתחלואה בבית סיעודית לעזרה בצורך ולעלייה יומיומי השכיח הגורם הן נפילות להיום, נכון החולה. בקרב ולשברים מכוונות בלתי לפציעות ביותר גורמי מבין החמישי במקום ונמצאות קשישים,

התמותה המובילים בגיל המבוגר.והסיבוכים חומרתן מידת הנפילות, שכיחות הנלווים אליהם עולים בהדרגתיות לאחר גיל 60 ועם התקדמות הגיל. בטווח גילאים זה, נצפתה נפילה אחת ואף יותר בשנה בכ40%-35% מבין 75 גילאי ועד כ-50% מבין 65 ומעלה, גילאי ומעלה, אשר חיים בקהילה. ב-8% מהמקרים רפואי טיפול שהצריכה גופנית פגיעה נגרמה בעזרה הנתמכים מטופלים בקרב דחוף. עולה אף הנפילות שיעור בביתם, סיעודית עד פי שלושה משיעורן באוכלוסייה הכללית בשנה נפילות כ-1.5 )בממוצע, 65 גיל שמעל גופנית מתרחשת פגיעה ומתוכם, חולה(, לכל

ב-25%-10% מהמקרים.

הסיבות לנפילות וגורמי סיכוןמשילוב לרוב נגרמות המבוגר בגיל נפילות או באדם הקשורים סיכון גורמי מספר של בסביבתו, ושכיחותן עולה עם העלייה במספר גורמי הסיכון לאדם. בבחינת גורמים אפשריים בסיכון עלייה בין ישיר קשר קיים כי נמצא

לנפילות לבין התנאים הבאים: א. גיל מבוגר.

נוכחות מחלות רקע נוספות כגון: תשישות, ב. הפרעות בתנועה, חולשת שרירים, הפרעות

קוגניטיביות, הפרעות ראייה ועוד.ולהפרעות קצב נמוכים ללחצי דם נטייה ג.

המעודדות דופק איטי.כגון: המחיה בסביבת בטיחותיים ליקויים ד. מכשולים רפויים, שטיחים חלשה, תאורה

סביבתיים, נעליים לא מתאימות ועוד.ה. השפעות בלתי רצויות של הטיפול התרופתי

)הרחבה בהמשך(. במקרים רבים ניתן לחזות את הסיכון לנפילות, ואת חלקם הניכר של גורמי הסיכון ניתן למנוע או לשנות. עם זאת, כתוצאה מחוסר מודעות מספקת לנושא בקרב האוכלוסייה המבוגרת, במקרים רבים הסיכון נחשף רק לאחר אירוע

נפילה ו/או פגיעה כתוצאה מכך.

כיצד ניתן למנוע נפילות?

גישה והמלצותלכלול יכולה נפילות למניעת האסטרטגיה במספר התערבות או יחידנית התערבות

.)Multifactorial( מישורים במקביל

הערכת הסיכון לנפילות:נפילות היארעות לגבי לתשאל מומלץ א.

בכלל האוכלוסייה המבוגרת, אחת לשנה.לבצע מומלץ בודדת נפילה על בדיווח ב. משקל, שיווי להערכת פיזיקאלית בדיקה

ובהתאם לשקול בדיקות נוספות.בדיווח על נפילות חוזרות במטופלים עם ג. פקטורי סיכון נלווים, מומלץ לבצע הערכה מלאה בנוגע להיסטוריית הנפילות, סיבתן, ראייה, הפרעות משקל, ושיווי תנועתיות הפרעות נוירולוגיות, תקינות רפלקסים, הערכת התפקוד הלבבי, דופק ולחץ דם. בנוסף, מומלץ לסקור את הטיפול התרופתי הכללי, כולל

תרופות לשימוש ממושך או חד-פעמי.

נטייה עם מטופלים בקרב להתערבות פעולות לנפילות שחיים בקהילה:

א. חינוך והדרכה אודות הסיכון ומניעתו.)כגון נלווים בעזרים שימוש לגבי ייעוץ ב.

מקל הליכה(.המשקל שיווי לשיפור תרגול קבוצות ג.

ולחיזוק השרירים.המלצות לתיקון ליקויי בטיחות סביבתיים. ד.

דם תת-לחץ ו/או קצב בהפרעות טיפול ה. אורטוסטטי.

ו/או התרופתי בטיפול שינויים עריכת ו. הפחתת מספר התרופות במידת האפשר.

הטיפול התרופתי והקשר לנפילותיכולים בחלקם תרופתיים טיפולים כאמור, בפרט לנפילות, נוסף סיכון גורם להוות או תרופות ארבע נוטלים אשר במבוגרים לקבוצות המשתייכות תרופות ועם יותר,

הפרמקולוגיות שנקשרו לתופעה זו*.

מרכזית ברמה להשפיע התרופות של ביכולתן בארבע דרכים עיקריות:1. האטת זמן תגובה.

2. סדציה.כתוצאה לרוב מוחית, פרפוזיה 3. הפחתת

מירידה בלחץ הדם. 4. אפקטים אקסטראפירמידאליים.

משמעותית עלייה ניכרת התרופות, מבין בטיפול הקשורות הנפילות בשיעור ועקבית בתרופות פסיכוטרופיות הכוללות נוירולפטיקה, Benzodiazepines עם טווח פעולה קצר וארוך, ותרופות נוגדות דיכאון ממשפחת הטריציקליים

ו-SSRI’s. בנוסף, בולטים בהשפעתם המזיקה גם Class 1a(, )בעיקר אנטי-אריתמיים טיפולים

Digoxin, משתנים לתרופות נוספות*.תרופות הפסקת כי הראו בנושא מחקרים התרופות במספר הפחתה ו/או רלוונטיות פעולות מבין חיוני אלמנט מהווים הכללי המניעה שמומלץ לנקוט, ומסייעים בהפחתת שיעור הנפילות לאורך זמן. התערבות רוקחית המתמקדת במניעת נפילות, הצליחה להפחית הפחתת ידי על ב-47% הנפילות שיעור את מידת השימוש בתרופות מסוכנות כגון משככי

כאבים, תרופות פסיכואקטיביות ועוד.על אף המשאבים הרבים שתהליך זה מצריך ממערכת הבריאות )זמן, הדרכות לגבי הטיפול הוא ועוד(, החולה אחר מעקב הפסקתו, או הוכח כמשתלם כלכלית, בהשוואה להוצאות

הטיפול הצפויות במטופלים לאחר נפילה.

הכותבת: דר' ענבל יפרח-דמארי, רוקחת קלינית, מכבי מחוז השרון

www.pharmaline. באתר עדכון דפי ראה *co.il “תרופות העלולות להגביר סיכון לנפילות

באוכלוסייה המבוגרת": חלק א' וחלק ב'. לינק לדפי העדכון:

http://www.pharmaline.co.il/images/update%20paper/table_44.pdfhttp://www.pharmaline.co.il/images/update%20paper/table_45.pdf

מקורות:1. American geriatrics society, British geriatrics society,

American academy of orthopedic surgeons panel on falls prevenstion. Guideline for the prevebtion of falls in older persons, JAGS 49:664-672,2001

2. Mark J. Haumschild, Terry L. Karfonta, Mary S. Haumschild, Sahron E.Phillips. Clinical and economic outcomes of a fall-focused pharmaceutical intervention program. Am J Health-Syst Pharm 60;1029-1032,2003

3. Ellen Costello, Loan E.Edelatein. Update on falls prevention for community-dwelling older adults: Review of single and multifactorial intervention programs. JARD 45; 1135-1152, 2008

4. Nathalie van der Velda, Willen Jan Meerding, Caspar W. Looman, Huibert A.P.Pols,Tischa J.M.van der Cammen. Cost effectiveness of withdrawal of fall-risk-increasing drugs in geriatric outpatients. Drugs Aging 25(6):521-529,2008

5. http://uncnews.unc.edu/news/health-and-medicine/some-drugs-increase-risk-of-falling-unc-researchers.html

מניעת נפילות בגיל המבוגר

דר' ענבל יפרח-דמאר - רוקחת קלינית, מכבי מחוז השרון מאת ענבל יפרח-דמארי

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 20

מחקר הסיפיליס של טסקיגי

מאת הילה זוהר-קונטנטה

מחקר הסיפיליס של טסקיגי הוא מחקר קליני שהתבצע בין השנים 1932 ל-1972 בטסקיגי שבאלבמה, על ידי שירות הבריאות הציבורי באמריקה. מחלת של הטבעית ההתקדמות אחר לעקוב הייתה המחקר מטרת סיפיליס שאינה מטופלת. המחקר נעשה על גברים כפריים שחורים ועניים,

שחשבו שהם מקבלים טיפול רפואי בחינם מממשלת ארה"ב. בשנת 1947 התרופה פניצילין הפכה להיות הטיפול הסטנדרטי בסיפיליס. אבל החוקרים בחרו להמשיך את המחקר כפי שהוא, מבלי לטפל באף משתתף, ומבלי ליידע את המשתתפים על האפשרות לקבל אותו. זאת ועוד, המדענים מנעו מהמשתתפים גישה לתוכנית טיפול בסיפיליס, שהייתה זמינה לאחרים באזור. המחקר נמשך עד שנת 1972. דליפה של מידע לעיתונות גרמה בסופו של דבר להפסקת המחקר. קורבנות המחקר היו עשרות גברים שמתו מסיפיליס, נשותיהם שנדבקו במחלה, וילדיהם

שנולדו עם סיפיליס קונגניטלי.

על שדיווח רטרוספקטיבי, נורווגי מחקר התפרסם 1928 בשנת בכמה מאות לא מטופלת סיפיליס הפתולוגיים של מחלת הביטויים מחקר לבצע החליטה טסקיגי של המחקר קבוצת לבנים. חולים הסיפיליס, למחלת טיפול היה לא זו בתקופה משלים. פרוספקטיבי שיירכש שהידע הייתה ההנחה אתית. בעיה במחקר הייתה לא ולכן יועיל לאנושות. בתחילתו, נועד המחקר לבדוק את ההיארעות של מחלת הסיפיליס. הנבדקים נחקרו במשך 6-8 חודשים, ולאחר מכן תוכנן שהם יטופלו במשחות סלברסן, כספית וביסמוט. אלו היו הטיפולים היחידים שהיו זמינים באותה תקופה. הם יעילים בצורה מוגבלת ורעילים מאוד.

אדמה עובדי 600 למחקר גייסו החוקרים .1932 בשנת החל המחקר שחורים קשיי יום. 399 מהם סבלו מסיפיליס לפני תחילת המחקר, ו-201 נבדקים היו ללא המחלה ושימשו כקבוצת ביקורת. בתמורה להשתתפות במחקר, הגברים קיבלו טיפול רפואי, ארוחות וביטוח קבורה חינם. לא נאמר להם שיש להם סיפיליס, והם לא קיבלו טיפול במחלה. נאמר להם שהם סובלים מ"דם רע". ביטוי זה היה מונח מקומי שתיאר מספר מחלות, ביניהן סיפיליס, אנמיה וחולשה. על מנת לוודא שהנבדקים יגיעו לבדיקות דיקור הרופאים תרפויתי, ערך שום ללא ואבחנתיות, כואבות מסוכנות, מותני מיוחד טיפול "הזדמנות אחרונה לקבלת לחולים מכתב שכותרתו שלחו ללא תשלום". המחקר חייב את כל הנבדקים לעבור ניתוח לאחר המוות, בתמורה למימון ההלוויה. המחקר של טסקיגי פרסם את הנתונים הקליניים הראשונים בשנת 1934. המחקר לא היה סודי, ודוחות הכוללים סטים של

נתונים התפרסמו בעיתונים הרפואיים לקהילה המדעית לכל אורכו.

ויעיל למחלת הסיפיליס, כטיפול מרפא נתגלה הפניצילין ה-40 בשנות על המשתתפים את יידעו ולא משתתף באף טיפלו לא החוקרים אך פלצבו, להם ונתנו מהחולים לחלק שיקרו הם אותו. לקבל האפשרות כדי שהם יוכלו לעקוב אחר ההתקדמות הממושכת המלאה של המחלה. חובה. לשירות גויסו מהנחקרים 250 השנייה, העולם מלחמת במהלך אנשים אלו אובחנו בסופו של דבר כחולים בסיפיליס וקיבלו טיפול לפני השירות הצבאי, אבל החוקרים ניסו למנוע מהם מלקבל את הטיפול. אחד החיוביים החולים את לשמור מצליחים אנחנו כה "עד אמר: החוקרים מלקבל טיפול". למרות ניסיונותיהם, 96% מתוך 90 נחקרים שנבדקו שוב

בשנת 1963, קיבלו טיפול בסלברסן או פניצילין מגורם מטפל אחר.

בשנת 1947 הוכרה התרופה פניצילין על ידי רשויות הבריאות האמריקאיות מספר מימנה האמריקאית הממשלה בסיפיליס. הסטנדרטי כטיפול תוכניות של בריאות הציבור ובנתה מרכזי טיפול, שמטרתם לחסל את המחלה. ושוב המדענים מנעו מהמשתתפים במחקר גישה לתוכנית טיפול המעורבים הרופאים בפני באזור. לאחרים זמינה שהייתה בסיפיליס, במחקר הייתה אפשרות לסיים את המחקר ולטפל בכל החולים בסיפיליס בפניצילין טיפול לקבוצת החולים את לפצל או במחקר, שהשתתפו

ולקבוצת ביקורת. הם בחרו להמשיך את המחקר כפי שהוא.

בשנת 1966, עובד סוציאלי ואפידמיולוג בשם פיטר בקסטון, שהיה אז בסן- המין מחלות בתחום הציבוריים הבריאות בשירותי עבד ,27 בן

פרנסיסקו. במסגרת תפקידו הוא ראיין חולים ולמד על המחקר בטסקיגי מקולגות. הוא שלח טופס תלונה רשמי על בסיס אתי למנהל הלאומי של המחלקה למחלות המין. המרכז לבקרת מחלות )CDC(, שניהל באותו הזמן את המחקר, אישר מחדש את הצורך להמשיך את המחקר עד תומו, דהיינו עד שכל הנחקרים ימותו ויעברו ניתוח שלאחר המוות. כדי לחזק וקיבל את התמיכה בהמשך את עמדתו, המרכז לבקרת מחלות ביקש המאגד )גוף הלאומית הרפואית האגודה של מקומי מסניף המחקר רופאים שחורים בארצות הברית( והאגודה הרפואית האמריקאית. בשנת

1968 מילא בקסטון טופס נוסף ונדחה שוב.

הבריאות שירות של ג'קינס, סטטיסטיקאי קרטר וויליאם ,1968 בשנת הציבורי, ייסד וערך עיתון בשם "התוף" )The Drum(, שהוקדש להפסקת

אפליה על רקע גזעי. בעיתון הוא קרא להפסקת המחקר של טסקיגי.

בשנת 1972 הדליף בקסטון את המידע על המחקר בטסקיגי לעיתונאית ב-25 פורסמה בעיתון החשיפה ."Washington Star" מהעיתון הלר ג'יין ביולי 1972. ביום שלמחרת היא הופיעה בעמוד הראשון של ה"ניו-יורק טיימס". הסנטור אדוארד קנדי קרא לשימוע בקונגרס. כתוצאה מהלחץ קבע הפנל הנושא. את לבדוק שמטרתו פנל אד-הוק הוקם הציבורי הפסקתו. על והורה הרפואית, מהבחינה מוצדק בלתי היה שהמחקר כחלק מההסכם, הממשלה האמריקאית שילמה 9 מיליון דולר וסיפקה טיפול רפואי חינם לניצולי המחקר ולמשפחות המשתתפים במחקר. עד סוף המחקר, בשנת 1972, רק 74 מקבוצת הניסוי נותרו בחיים. מתוך 399 גברים, 28 מתו מסיפיליס, 100 מתו מסיבוכים נלווים, 40 מהנשים נדבקו,

ו-19 מילדיהם נולדו עם סיפיליס קונגניטלי.

שירות עם בשיתוף אמריקאים, רופאים כי נחשף 2010 באוקטובר בסיפיליס הדביקו ,1946-1948 בשנים בגואטמלה הציבורי הבריאות ובזיבה באופן מכוון אסירים, חיילים וחולים בבתי חולים פסיכיאטריים. סך הכול 696 גברים ונשים נחשפו לסיפיליס, ללא הסכמתם. כשהם חלו במחלה הם קיבלו אנטיביוטיקה, אולם לא ידוע אם כל החולים הבריאו.

ארה"ב התנצלה באופן רשמי בפני גוואטמלה על עריכת הניסוי. הגנה לגבי האמריקאי בחוק מהותי לשינוי הביאה המקרה חשיפת הקונגרס העביר 1974 בשנת קליניים. במחקרים המשתתפים על והקים ,)National Research Act( האמריקאי את "חוק המחקר הלאומי" קליניים. מחקרים להתנהלות בנוגע תקנות וכתבו שלמדו ועדות נדרשים ל"הסכמה מדעת" של המשתתפים במחקר, היום המחקרים דוח פורסם ב-1979 הבדיקות. ותוצאות האבחנה לגבי מדויק ודיווח Office for Human( בלמונט, שבעקבותיו הוקם המשרד להגנה על נחקריםResearch Protections- OHRP(. החשיפה הובילה גם לחקיקה של חוקים

ותקנות המגנים על האנשים המשתתפים במחקר.

דר' הילה זוהר-קונטנטה - מ.מ מנהלת בית המרקחת, בי"ח הרצפלד

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 22Omeprazole 20 mg :יש לעיין בעלון לצרכן לפני השימוש. מכיל

(NSAID's) קבוצת התרופות נוגדות הדלקת שאינן סטרואידיותמשמשות לטיפול בכאב או דלקת במערכת השלד והשרירים, כאבי ראש ומיגרנה, כאבי מחזור, עווית הנובעת מאבני כליה או אבני כיס המרה, לאחר טיפול שיניים ועוד. השימוש בתרופות אלו, הניתנות לרכישה ללא מרשם, נפוץ ביותר בכל העולם ועולה בשכיחותו במקביל לעלייה בתוחלת החיים הכרוכה

בעלייה בשכיחות מחלות פרקים ושרירים בגיל המבוגר. NSAID's-ה לצד התועלת הצפויה משימוש בתרופות בהפחתת כאב ודלקת, קיים סיכון להופעת תופעות לוואי. NSAID's-תופעות הלוואי השכיחות ביותר של שימוש בכוללות: נזק למערכת העיכול העלול לגרום לדימום מסכן חיים, פגיעה בכליות ופגיעה קרדיווסקולרית. סקירה זו עוסקת בעיקר בסיכון לפגיעה במערכת העיכול ובדרכים כיצד ניתן

להתגונן מפניה. NSAID's -מניעת פגיעה במערכת העיכול בזמן טיפול בניתן קיימות מספר אסטרטגיות טיפוליות באמצעותן להקטין את הסיכון לפגיעה במערכת העיכול בעת טיפול

ב-NSAID's והן כוללות:תוספת טיפול בתרופה המעכבת את משאבת הפרוטונים .1

.(Z כדוגמת אומפרדקס) PPI בקיבהתוספת טיפול בתרופות חוסמות רצפטור להיסטמין מסוג .2

H2 (תרופה מדור ישן) Misoprostole תוספת טיפול עם תכשיר פרוסטגלנדין .3

(תרופת מרשם)

מחקרים מראים כי כל האסטרטגיות הנ"ל היו כרוכות בהפחתה משמעותית של היארעות כיב או סיבוכיו בקיבה. אולם, מתן חוסמי H2 השיג שיעור הגנה מופחת באופן משמעותי בהשוואה לאסטרטגיות האחרות ואילו טיפול ב-Misoprostole גרם לשלשול בכל המינונים האפקטיביים. בניגוד לתרופות אלו, מתן PPI כגון אומפרזול במינון של 20 מ"ג ליום הפחית באופן משמעותי את שיעור הופעת כיב פפטי וסיבוכיו, ובנוסף, הביא לשיפור משמעותי ביותר בתסמיני

דיספפסיה וכאב בטן.

חשוב לדעת!טיפול ב-NSAID's נפוץ מאד בקרב האוכלוסייה, ובעיקר באוכלוסיית הגיל המבוגר. טיפול זה עלול לגרום לתופעות

לוואי גסטסטינאליות. קיימות קבוצות סיכון בהן סיבוכים אלו שכיחים יותר והן כוללות: גיל מבוגר, מחלות רקע מערכתיות, וטיפול במקביל בסטרואידים או בתכשירי ASA (אספירין) גם

במינון נמוך. ההנחיות הקליניות ממליצות על מתן תוספת טיפול טיפול וסיבוכיו. פפטי כיב התפתחות כנגד מונע ב-PPI כגון מתן אומפרזול 20 מ"ג ליום נמצא יעיל ביותר בהפחתת התפתחות כיב פפטי וסיבוכיו, והוא הטיפול

הנפוץ ביותר כיום בקרב הרופאים המטפלים.

רופאמרשםללא

מונעת צרבת עד 24 שעותלסובלים מצרבת לפחות פעמיים בשבוע. לשימוש מעל גיל 18, למשך 14 יום

הגנה על הקיבהPPI-בעזרת תרופות מקבוצת ה

ד"ר מנחם מושקוביץ, המכון לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי ת"א

Omeprazole 20 mg :יש לעיין בעלון לצרכן לפני השימוש. מכיל

(NSAID's) קבוצת התרופות נוגדות הדלקת שאינן סטרואידיותמשמשות לטיפול בכאב או דלקת במערכת השלד והשרירים, כאבי ראש ומיגרנה, כאבי מחזור, עווית הנובעת מאבני כליה או אבני כיס המרה, לאחר טיפול שיניים ועוד. השימוש בתרופות אלו, הניתנות לרכישה ללא מרשם, נפוץ ביותר בכל העולם ועולה בשכיחותו במקביל לעלייה בתוחלת החיים הכרוכה

בעלייה בשכיחות מחלות פרקים ושרירים בגיל המבוגר. NSAID's-ה לצד התועלת הצפויה משימוש בתרופות בהפחתת כאב ודלקת, קיים סיכון להופעת תופעות לוואי. NSAID's-תופעות הלוואי השכיחות ביותר של שימוש בכוללות: נזק למערכת העיכול העלול לגרום לדימום מסכן חיים, פגיעה בכליות ופגיעה קרדיווסקולרית. סקירה זו עוסקת בעיקר בסיכון לפגיעה במערכת העיכול ובדרכים כיצד ניתן

להתגונן מפניה. NSAID's -מניעת פגיעה במערכת העיכול בזמן טיפול בניתן קיימות מספר אסטרטגיות טיפוליות באמצעותן להקטין את הסיכון לפגיעה במערכת העיכול בעת טיפול

ב-NSAID's והן כוללות:תוספת טיפול בתרופה המעכבת את משאבת הפרוטונים .1

.(Z כדוגמת אומפרדקס) PPI בקיבהתוספת טיפול בתרופות חוסמות רצפטור להיסטמין מסוג .2

H2 (תרופה מדור ישן) Misoprostole תוספת טיפול עם תכשיר פרוסטגלנדין .3

(תרופת מרשם)

מחקרים מראים כי כל האסטרטגיות הנ"ל היו כרוכות בהפחתה משמעותית של היארעות כיב או סיבוכיו בקיבה. אולם, מתן חוסמי H2 השיג שיעור הגנה מופחת באופן משמעותי בהשוואה לאסטרטגיות האחרות ואילו טיפול ב-Misoprostole גרם לשלשול בכל המינונים האפקטיביים. בניגוד לתרופות אלו, מתן PPI כגון אומפרזול במינון של 20 מ"ג ליום הפחית באופן משמעותי את שיעור הופעת כיב פפטי וסיבוכיו, ובנוסף, הביא לשיפור משמעותי ביותר בתסמיני

דיספפסיה וכאב בטן.

חשוב לדעת!טיפול ב-NSAID's נפוץ מאד בקרב האוכלוסייה, ובעיקר באוכלוסיית הגיל המבוגר. טיפול זה עלול לגרום לתופעות

לוואי גסטסטינאליות. קיימות קבוצות סיכון בהן סיבוכים אלו שכיחים יותר והן כוללות: גיל מבוגר, מחלות רקע מערכתיות, וטיפול במקביל בסטרואידים או בתכשירי ASA (אספירין) גם

במינון נמוך. ההנחיות הקליניות ממליצות על מתן תוספת טיפול טיפול וסיבוכיו. פפטי כיב התפתחות כנגד מונע ב-PPI כגון מתן אומפרזול 20 מ"ג ליום נמצא יעיל ביותר בהפחתת התפתחות כיב פפטי וסיבוכיו, והוא הטיפול

הנפוץ ביותר כיום בקרב הרופאים המטפלים.

רופאמרשםללא

מונעת צרבת עד 24 שעותלסובלים מצרבת לפחות פעמיים בשבוע. לשימוש מעל גיל 18, למשך 14 יום

הגנה על הקיבהPPI-בעזרת תרופות מקבוצת ה

ד"ר מנחם מושקוביץ, המכון לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי ת"א

ב-16 במאי 1997 התנצל הנשיא ביל קלינטון באופן רשמי וערך טקס לכבוד משתתפי המחקר. בטקס בבית הלבן הוא אמר: "את הנעשה אין להשיב, אולם ניתן להפסיק את השתיקה. אנחנו יכולים להפסיק להפנות וסוף סוף לאמור בשם יכולים להביט לכם בעיניים, את מבטינו. אנחנו העם האמריקאי, שמה שממשלת ארה"ב עשתה היה מעשה מביש, ואנחנו שהממשלה מצטער אני האפרו-אמריקאים. אזרחינו בפני מצטערים...

שלכם ניהלה מחקר כל כך גזעני".

חמישה מתוך שמונה הניצולים של המחקר השתתפו בטקס בבית הלבן. במאי 1999 השתתף בקסטון בהשקה של מרכז ההנצחה לנפגעי מחקר

הסיפיליס של טסקיגי.

מחלת הסיפיליס

הנגרמת מחלה היא עגבת( בעברית: ,Syphilis( הסיפיליס מחלת על ידי החיידק Treponema pallidum. היא מועברת בעיקר על ידי יכולה להיות מועברת גם באמצעות מגע עם יחסי מין, אולם היא דם, מגע עם פצע מזוהם, ומהאם לעובר. אחד הכינויים לסיפיליס בשלביה המחלה בזיהוי הקושי עקב וזאת הגדול", "החקיין הוא

המוקדמים והידמותה למחלות אחרות.נהוג לחלק את מהלך המחלה לשלושה שלבים:

בשלב הראשון של המחלה, חיידק הטריפונמה חודר לגוף, ודוגר של היחיד הביטוי זה, בשלב יום(. 10-90( שבועות כ-3 למשך המחלה הוא כיב )Chancre( דמוי מכתש שאינו כואב באזור הנגוע, ובסמוך לו נפיחות קלה של בלוטות לימפה. ברוב המקרים הכיב חולף באופן ספונטאני לאחר 1-5 שבועות, אולם יש מקרים שבהם הכיב מתמיד גם בשלב השני של המחלה. השלב הראשון קשה לזיהוי, מכיוון שהכיב הטיפוסי עשוי להופיע במקום קשה לאיתור הטרפונמה. מלבד אחרים מיקרואורגניזמים בו להיות ויכולים מאחר שהנוזל שבכיב מכיל את מחולל המחלה, כל מגע עם הנוזל

עלול להדביק בסיפיליס.השלב השני מופיע לאחר כ-6 שבועות )שבועיים עד 6 חודשים( והריריות העור הנגוע, באזור זה, בשלב הכיב. היעלמות לאחר דם או שטפי חיוורת בהם תפרחת ומופיעים להיפגע, מתחילים להופיע ויכולים הלימפה בבלוטת נפיחות יש בנוסף, קטנים. ייתכנו נדירים והצטננות. במקרים תסמינים של חום, כאב ראש זה בשלב מפרקים. דלקת או כבד דלקת המוח, קרום דלקת ניתן למצוא נוגדנים בדם. שלב זה נמשך לרוב כשבועיים. לאחר מכן, המחלה נכנסת לשלב הלטנטי )החבוי( שלה, שבו היא יכולה

לשהות שנים )1-50 שנה(, עד אשר היא עוברת לשלב השלישי.השלב השלישי מופיע אצל כשליש מהחולים שלא קיבלו טיפול. שלב זה של המחלה מאופיין בפגיעה חמורה באיברי גוף רבים: באבי סיפיליטי(, )אנצפליטיס במוח סיפיליטי(, )אאורטיטיס העורקים בחוט השדרה, בעצמות, בעור, בריריות וכדומה. בשלב זה, בניגוד לשני השלבים הראשונים, החולה אינו מדבק. סיבוך אפשרי של המחלה הוא סיפיליס עצבית )Neurosyphilis(, שתסמיניה כוללים

עיוורון, שיטיון, תגובות היפראקטיביות ועוד.

מאת רקפת אריאלי

חלבונים נמצאים במאכלי חלב ומוצריו, בשר ומוצריו, ביצים וקטניות. הם בנויים משרשראות של חומצות אמינו. קיימות 20 חומצות אמינו שונות, והגוף זקוק לכולן. ההבדל בין החלבונים נעוץ במספר חומצות הן שבו המרחבי ובמבנה חיבורן בסדר בסוגן, בשרשרת, האמינו

מאורגנות. האמינו חומצות של והכמות הסוג פי על נקבעת החלבון איכות החיוניות הנמצאות בו ומוגדרת באמצעות מדד הנקרא הערך הביולוגי

.)Protein Biological Value( של חלבון

בטבלה שלפניכם מוצגות דוגמאות לתכולת החלבון במזונות שונים.

מהם חלק האדם. בגוף מגוונים ותפקודים רבות צורות לחלבונים חלק הנוטלים ונוגדנים אנזימים הורמונים, כמו תפקודיים חלבונים בתהליכי חילוף החומרים ובפעולת מערכת החיסון. אחרים הם חלבונים מבניים המצויים בשרירים, בשערות, בגידים, בעצמות, בציפורניים ועוד. החלבונים מהווים גם אבן בניין לבניית רקמות חדשות ולשיקום רקמות

שניזוקו בתגובת הגוף למאמץ.

כמות החלבונים המומלצת לאנשים המתאמנים לשיפור הכושר הגופני, הכמות המומלצת היא

0.8-1 גרם/ק"ג גוף. לספורטאים מקצועיים, צורכי החלבון גבוהים יותר בשל הנזק השרירי המתרחש בזמן מאמץ ממושך בעצימות גבוהה. הכמות עשויה להגיע ל-1-1.5 גרם/ק"ג גוף למתאמנים 2-3 שעות ביום ו-1.5-2 גרם/ק”ג גוף

למתאמנים 3-6 שעות ביום.

האם צריכה עודפת של חלבון עלולה לגרום נזק כלייתי?

חלבונים )גרם(כמותמזון7יחידה בינוניתביצה קשה

4יחידה בינוניתחלבון ביצה22גביע 250 גרםגבינה לבנה 5%

7פרוסהגבינה צהובה 28%6פרוסהגבינה צהובה 9%

38קופסה 130 גרםדג טונה משומר בשמן34קופסה 130 גרםדג טונה משומר במים

6פרוסה בינוניתפסטרמה212 כפותבשר בקר טחון מבושל

10028 גרםדג סלמון אפוי10031 גרםחזה עוף צלוי, ללא עור

תוספי חלבון

אלה משווקים בצורת אבקות וחטיפים )ברים( ומבוססים על סוגי ביצה חלבון ,)Whey( גבינה מי )קזאין(, חלב של ממקור חלבון וסויה. מרבית התוספים נועדו להאיץ בניית שריר, והם יועילו רק

במצב של חסר חלבון במזון.

תזונה

המשך בעמוד 35

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 24

תזונה

משיכה. מסיסה. סקסדור חדש בטיפול בהפרעה בזיקפה

הסקס החדש

היחידה בטבליה מסיסה על הלשון בשניות, בטעם מנטה ללא צורך במים1

אריזה חדשנית לדיסקרטיות בטיפול בהפרעה בזיקפה

מאפשרת זיקפה חזקה וממושכת במהירות, בקלות ובנוחות1-5

Now in

Israel

ODT = Orodispersible TabletsLevitra 5 mg / 10 mg / 20 mg film-coated tablets, Levitra 10 mg Orodispersible Tablets Abbreviated Prescribing Information. Composition: Each tablet contains 5 mg, 10 mg and 20 mg of vardenafil respectively (5.926 mg, 11.852 mg and 23.705 mg of vardenafil monohydrochloride trihydrate respectively) Indication: Treatment of erectile dysfunction (Inability to achieve or maintain penile erection sufficient for satisfactory sexual per¬for-mance). Contraindications: Contraindicated in patients with hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Consistent with the effects of PDE inhibition on the nitric oxide / cGMP – pathway, PDE5 inhibitors may potentiate the hypotensive effects of nitrates. Levitra is thus contra¬indicated in patients who are concomitantly treated with nitrates or nitric oxide donors. Concomitant use of Levitra with HIV Protease inhibitors such as indinavir or ritonavir is contraindicated, as they are potent inhibitors of CYP3A4. Special warnings and Precautions for use: Prior to initiating any treatment for erectile dysfunction, physicians should consider the cardiovascular status of their patients, since there is a degree of cardiac risk associated with sexual activity. Levitra has vasodilator properties which may result in mild and transient decreases in blood pressure. The safety of Levitra has not been studied in the following sub-groups of patients and its use is therefore not recommended: severe hepatic impairment, endstage renal disease requiring dialysis, hypotension (resting systolic blood pressure of < 90 mm Hg), recent history of stroke or myocardial infarction (within last 6 months), unstable angina, and known hereditary degenerative retinal disorders such as retinitis pigmentosa. The safety of Levitra 10 mg orodispersible tablets has not been studied in patients with moderate hepatic impairment, therefore use of Levitra 10 mg orodispersible tablets in these patients is not recommended. Transient vision loss and cases of non-arteritic ischemic optic neuropathy have been reported in connection with the intake of Levitra and other PDE5 inhibitors. The patient should be advised that in the case of sudden vision loss, he should stop taking Levitra and consult immediately a physician. Consistent with vasodilatory effects of alpha-blockers and vardenafil, the concomitant use of Levitra with alpha-blockers may lead to symptomatic hypotension in some patients. Concomitant treatment should be initiated only if the patient is stable on his alpha-blocker therapy. In those patients who are stable on alpha-blocker therapy, Levitra should be initiated at the lowest recommended starting dose of 5 mg. Levitra may be administered at any time with tamsulosin. With other alpha-blockers a time separation of dosing should be considered when Levitra is prescribed concomitantly. Undesirable effects: The following adverse drug reactions were reported in patients given Levitra film-coated tablets or Levitra orodispersible tablets in all clinical trials. Very common (≥10%): Headache, Common (≥1% to < 10%): Dizziness, Nasal Congestion, Vaso-dilatation, Dyspepsia. For further details see prescribing information approved by the Ministry of Health in August 2011. Registration Holder: Bayer Israel Ltd. 36 Hacharash St., Hod Hasharon 45240.References: 1. Levitra ODT PI. 2. Sperling H. et al, J Sex Med 2010. 3. Gittelman M. et al, Int J Clin Prac 2010. 4. Heinig R. et al, Clin Drug Investig 2011. 5. Debruyne F.M.J. et al, J Sex Med 2011

באייר ישראל בע”מ, רח’ החרש 36, הוד השרון 45244, טל. 09-7626700L.IL.GM.04.2012.0107

מאת הילה זוהר-קונטנטה

1. התרופה Abilify( Aripiprazole( שייכת למשפחת התרופות:א. האנטי-פסיכוטיות מהדור הישן.

ב. האנטי-פסיכוטיות מהדור החדש.ג. תרופות אנטי-אפילפטיות.

ד. התרופה ייחודית ולא מוגדרת לה משפחה פרמקולוגית.

2. מנגנון הפעולה של התרופה Abilify( Aripiprazole( הוא:א. אגוניסט לרצפטור D2 של דופאמין.

ב. אגוניסט לרצפטור 5HT1a של סרוטונין.ג. אנטאגוניסט לרצפטור 5HT2a של סרוטונין

ד. שילוב של כל המנגנונים הנ"ל.

3. סמן את המשפט הנכון לגבי הקשר בין תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור :)EPS - Extrapyramidal symptoms( החדש לבין תופעות פרקינסוניות

א. תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור החדש אינן גורמות לתופעות אקסטרא-פירמידליות.

אקסטרא- לתופעות גורמות החדש מהדור אנטי-פסיכוטיות תרופות ב.

תשובות בעמוד 38

בחן את עצמך

פירמידליות, במידה דומה לתרופות האנטי-פסיכוטיות הוותיקות. לתופעות גורמות החדש מהדור אנטי-פסיכוטיות תרופות ג. האנטי- לתרופות יחסית פחותה במידה אקסטרא-פירמידליות,

פסיכוטיות הוותיקות.לתופעות גורמות החדש מהדור אנטי-פסיכוטיות תרופות ד. אקסטרא-פירמידליות, יותר מהתרופות האנטי-פסיכוטיות הוותיקות.

אנזימי ידי על מתפנה )Abilify( Aripiprazole התרופה .4CYP3A4 ו-CYP2D6. סמן את המשפט הנכון:

,CYP2D6 או CYP3A4 א. במתן משולב עם מעכבים פוטנטיים של .Aripiprazole-יש להעלות את מינון ה

CYP3A4 ב. בהפסקה של טיפול משולב עם מעכבים פוטנטיים של .Aripiprazole-יש להוריד את מינון ה ,CYP2D6 או

יש ,CYP3A4 של פוטנטיים אינדיוסרים עם משולב במתן ג. .Aripiprazole-להעלות את מינון ה

של פוטנטיים אינדיוסרים עם משולב טיפול של בהפסקה ד. .Aripiprazole-יש להעלות את מינון ה ,CYP3A4

זרקור

באמצעות כיתוב בולט, צבעים נוגדים, מתאר חברות על וכדומה. לאריזה ייחודיים וצורה נאותים וסימון אריזה על להקפיד התרופות הרגולטוריות הרשויות על מוצריהן. של להגדיר ולאכוף כללים מתאימים בהקשר זה.

הטיפול בדבר ולמלוויהם למטופלים הדרכה התרופתי היא עניין בסיסי ומרכזי במניעת ט"ת. על אנשי המקצוע במערכת הבריאות להקפיד על מתן הוראות ברורות, תוך וידוא ההבנה של לספק ראוי .]28-30[ המלווה ו/או המטופל מידע בעל-פה ובכתב כדי לשפר את ההבנה והימנעות פשוטה בשפה שימוש .]31,32[ .]28,33,34[ מאוד יסייעו מקצועי מז’רגון הוכח המתאימים במקרים באיורים שימוש

כבעל ערך גם הוא ]35[.קרוב ל-50% מהט"ת היו בתרופות ללא מרשם רופא. היעדר מעורבות של רופא ולעיתים אף מסוימות תרופות זמינות )לאור רוקח של מחוץ לבתי מרקחת( מעלה את הסיכון לט"ת. גם כי להבטיח הרגולטוריות הרשויות על והראוי המספק המידע יינתן אלו במצבים

למטופלים בדרך היעילה ביותר ]12,36[.רוב לילדים. להקדיש יש מיוחדת לב תשומת מקרי ט"ת במחקר עירבו ילדים קטנים. התאמת הצורך לאור מאתגרת, לילדים תרופתי טיפול פעמים רבות בחישוב המינון על פי גיל, משקל יחסית שכיחות בילדים ט"ת פנים. שטח או למבוגרים במוסדות רפואיים ]20,37-40[. מחקר זה מצביע על סיכון היתר של ט"ת בילדים גם מחוץ למוסדות רפואיים. סיבה אפשרית נוספת לשיעור הגבוה של דיווחים אודות ט"ת בילדים של ההשלכות לגבי ההורים של החרדה היא הקלים במקרים גם הרכים ילדיהם על הט"ת ]41[. בכל אופן, יש להתייחס בכובד ראש למתן רפואיים, למוסדות מחוץ גם לילדים תרופות והקפדה מקיפה הדרכה מתן הבטחת לרבות

על אריזה וסימון ברורים של התרופות לילדים.מקור הן גם היוו ותיאום זיכרון בעיות משמעותי לט"ת. כאן נחשף מאפיין של טיפול תרופתי מחוץ למוסדות רפואיים. בעוד שצוות החולים ובבתי במרפאות וסיעודי רפואי רישום, כללים מסודרים בעת פי על מתנהל ניפוק הכנה ומתן של תרופות, לרבות בקרה ובני שהמטופלים הרי בכתב, ותיעוד כפולה תרופות ונותנים נוטלים בבית משפחותיהם לא זה. מקצועי בסטנדרט התנהלות ללא מן הנמנע לגלות נטילה כפולה ומיותרת של לחינוך יש מקום לקוי. תרופות בגלל תיאום הציבור לכללי בטיחות בסיסיים במתן תרופה ושיווק פרסום מסע כמו פעולות .]28,33[בתקשורת ותוכניות חינוך בבתי הספר יכולות שימוש של עידוד גם כך תועלת. להניב

של ולתזכורת לאחסון ייעודיים במכשירים נטילה נכונה ומתוזמנת של תרופות.

בנוסף, פערי התקשורת עם קבוצות אוכלוסייה שונות, כמו ילדים קטנים וקשישים, הם מקור ומלווים ]30,33,42[. בני משפחה נוסף לט"ת נדרשים לתשומת לב מתאימה במתן תרופתי מספר בין תיאום לרבות בסיכון, לחולים מטפלים. על אנשי הצוות המקצועי )רופאים, אחיות ורוקחים( להדריך ולעקוב אחרי יישום

נאות של הטיפול התרופתי בחולים אלו. הייתה במחקר שנבדקו הט"ת במקרי מעורבות של מגוון תכשירים תרופתיים. זהות בהיארעות מוביל גורם הייתה לא התכשיר הט"ת. כל תרופה יכולה להיות מעורבת בט"ת. להבטחת והכללים ההמלצות את ליישם יש

טיפול תרופתי נאות בכלל התכשירים.ותרופות פרצטמול, ובראשם כאב משככי הכי היו הפניצלינים, ובראשם אנטיביוטיות שכיחים במקרי הט"ת. כך גם הודגם במחקרים

אחרים בעולם ]3,6,8,9,11-14[. ויטמינים, ובעיקר ויטמין D, היו גם הם שכיחים יחסית בדיווחים במחקר זה, בניגוד למחקרים היא לכך אפשרית סיבה שפורסמו. אחרים בקרב בישראל D בויטמין השכיח השימוש

יילודים ופעוטות. במחקר זה, שיעור הט"ת המערבות תכשירי צינון ושיעול לא היה גבוה, בניגוד למחקרים אחרים. ייתכן שזה נובע מהבדלים ברגולציה ובפרקטיקה

הרפואית המקובלת בין המדינות השונות.טעויות בדרך המתן לא היו שכיחות. טעויות לתכשירים כלל בדרך קשורות היו זה מסוג בתצורת טיפות. טיפות עיניים ניתנו באוזן או על יותר ברורים וכיתוב סימון ולהיפך. באף תכשירי טיפות לגבי דרך המתן הנכונה )עין, אף, אוזן( יכולים לצמצם את הט"ת מסוג זה.

התייעצות עם מרכזי הרעלות הוכחה כבעלת יחס עלות-תועלת חיובי ]43,44[. במחקר זה, )617 במספר( נשארו 72.9% מכלל המקרים בבית. רובם )96.7%( עשו זאת על פי המלצת מרכז ההרעלות הארצי. כך שהמלצת המרכז למוסדות רבות פוטנציאליות פניות מנעה

טבלה 8: המלצות מרכז ההרעלות

מספר מקרים המלצות מרכז הרעלות]%,n[

1120 )81.1%(השגחה בבית

פנייה למוקד אמבולטורי

)11.2%( 155

97 )7.0%(פנייה לחדר מיון

9 )0.7%(חסר תיעוד

טבלה 9: ההסתמנות הקלינית של הטעויות*מספר מקריםההסתמנות הקלינית

14לבלחץ דם

נמוך4

6טכיקרדיה1ברדיקרדיה

1יתר לחץ דם1דפיקות לב

39עצבים18ישנוניות

1בלבול2רעד

1אגיטציה1אטקסיה1דיסטוניה

טונוס גוף ירוד

1

4סחרחורת1פראסתזיה4כאב ראש

1חוסר שינה3אפתיה

30עיכול11הקאה6בחילה2שלשול

10כאב בטןטעם מר

בפה1

6נשימה1קוצר נשימה

2שיעול3גירוי בגרון

17עיניים1ראייה לקויה14גירוי בעיניים

2דמעת23כללי/אחר

9אי שקט8חולשה

1הזעה2יובש ריריות

1כאב אוזן2גירוי בעור

*לא כולל את כל המקרים ללא כל הסתמנות קלינית

המשך מעמוד 16

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 26

רפואיים, ובהתאם חסכה משאבים ועומס.מתבסס המידע מגבלות. מספר יש למחקר חומרת הפונה, ביוזמת עצמיים דיווחים על בזמן החולה מצב את משקפת המקרים ואין הפונה, ידי על שהוצג וכפי הייעוץ אלו מגבלות לחשיפה. אובייקטיבית הוכחה משותפות למחקרים ממרכזי הרעלות אחרים חוזק נקודות למחקר יש עדיין .]9,11,14[גדול מדגם מעקב, עם פרוספקטיבי בהיותו של מעל 1,300 מקרים, פרספקטיבה ארצית ושיטת איסוף קפדנית. אין הבדלים מובהקים בין הט"ת ובמאפייני הדמוגרפיים בפרטים בהם שהושלם המקרים לבין המדגם כלל שלם מעקב עם שהמקרים סביר מעקב.

מייצגים את כלל המדגם.הן רפואיים למוסדות מחוץ ט"ת לסיכום, ייתכנו עדיין אך וחולפות, קלות כלל בדרך את מגבירות ט"ת בנוסף, חמורים. אירועים החרדה ואת הבריאות מערכת על העומס באמצעות ומשפחותיהם. המטופלים בקרב הבנה קיימת אחרים, ומחקרים זה מחקר ט"ת של יותר ומעמיקה מקיפה והערכה מומלצות מתאימות התערבויות בציבור. לצמצום התופעה תוך המשך הערכה שוטפת. מרכז הרעלות הוא גורם מרכזי במעקב אחרי מערכת על המיותר העומס ובהפחתת ט"ת אך אנושי, זה לטעות מהן. הנובע הבריאות

מחובתנו לשאוף ללא ליאות למנוע טעויות.

מקורות1. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. Errors

in Health Care: A Leading Cause of Death and Injury. In: To Err is Human: Building a Safer Health System. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. (eds.). Washington, DC, National Academy Press; p26-48, 2000

2. Pham JC, Aswani MS, Rosen M, Lee H, Huddle M, Weeks K, Pronovost PJ. Reducing medical errors and adverse events. Annu Rev Med; 63:447-463, 2012

3. Jonville AP, Autret E, Bavoux F, Bertrand PP, Barbier P, Gauchez AS. Characteristics of medication errors in pediatrics. DICP; 25:1113-1118,1991

4. Seifert SA, Jacobitz K. Pharmacy prescription dispensing errors reported to a regional poison control center. J Toxicol Clin Toxicol; 40:919-923, 2002

5. Ballesteros S, Ramón F, Martínez-Arrieta R, Larrotcha C, Cabrera J. Ten years of latrogenic intoxications from the Spanish

poison control center. Vet Hum Toxicol;

45:93-94, 20036. McGoodwin L. Self-reported therapeutic

errors to a poison control center. J Okla State Med Assoc; 6:522-525, 2003

7. Coco TJ, King WD, Slattery AP. Descriptive epidemiology of infant ingestion calls to a regional poison control center. South Med J; 98:779-783, 2005

8. Cobaugh DJ, Krenzelok EP. Adverse drug reactions and therapeutic errors in older adults: a hazard factor analysis of poison center data. Am J Health Syst Pharm; 15;63:2228-2234, 2006

9. Hayes BD, Klein-Schwartz W, Gonzales LF. Causes of therapeutic errors in older adults: evaluation of National Poison Center data. J Am Geriatr Soc; 57:653-658, 2009

10. Deters M, Prasa D, Hentschel H, Schaper A. Iatrogenic intravenous medication errors reported to the PIC Erfurt. Clin Toxicol (Phila); 47:169-173, 2009

11. Shah K, Barker KA. Out-of-hospital medication errors: a 6-year analysis of the national poison data system. Pharmacoepidemiol Drug Saf; 18:1080-1085, 2009

12. Tailor DM, Robinson J, MacLeod D, MacBean CE, Braitberg G. Therapeutic Errors among Children in the Community Setting: Nature, Causes and Outcomes. J Pediatr Child Health; 45:304-309, 2009

13. Crouch BI, Caravati EM, Moltz E. Tenfold therapeutic dosing errors in young children reported to U.S. poison control centers. Am J Health Syst Pharm; 66:1292-1296, 2009

14. Cassidy N, Duggan E, Williams DJ, Tracey JA. The epidemiology and type of medication errors reported to the National Poisons Information Centre of Ireland. Clin Toxicol (Phila); 49:485-591, 2011

15. Zakharov S, Navratil T, Pelclova D. Analysis of Medication Errors of Health Care Providers on the Basis of Data from the Czech Toxicological Information Centre over an 11-Year Period (2000-2010). Basic Clin Pharmacol Toxicol; 110:427-432, 2012

16. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Heard SE. 2007 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 25th Annual Report. Clin Toxicol (Phila); 46: 927-1057, 2008

17. Bentur Y, Lurie Y, Cahana A, et al. Poisoning in Israel: annual report of the Israel Poison Information Center, 2007. IMAJ Isr Med Assoc J; 10: 749-56, 2008

18. Lavon O, Lurie Y, Bentur Y. Scombroid fish poisoning in Israel, 2005-2007. Isr Med Assoc J; 10):789-792, 2008

19. Bentur Y, Cohen O. Dipyrone overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:261-265.

20. Wong ICK, Ghaleb MA, Franklin BD, Barber N. Incidence and Nature of Dosing Errors in Paediatric Medications. Drug Safety; 27:661-670, 2004

21. Cohen MR. Chapter 13: The role of drug packaging and labeling in medication errors. In Medication errors. Cohen MR (ed). Jones and Bartlett Publishers, Sudbury, Massachusetts; P13.1-13.22, 1999

22. Thielmeier KA. Drug packaging similarities require extraordinary vigilance. J Clin Anesth; 8:688-689, 1996

23. Heriot JA. Similarity of drug packaging. Anaesthesia 51:506-507, 1996

24. Ferner RE. Misleading drug packaging. BMJ; 311:514,1995

25. Shrank WH, Agnew-Blais J, Choudhry NK, Wolf MS, Kesselheim AS, Avorn J, Shekelle P. The variability and quality of medication container labels. Arch Intern Med; 167:1760-1765, 2007

26. 2010 drug packaging review: identifying problems to prevent errors. Prescrire Int; 20:162-165, 2011

27. Drug packaging quality: neglected by regulatory agencies. Prescrire Int; 14:114, 2005

28. Yetzer EA, Goetsch N, St Paul M. Teaching adults SAFE medication management. Rehabil Nurs; 36:255-260, 2011

29. Cordasco KM, Asch SM, Bell DS, Guterman JJ, Gross-Schulman S, Ramer L, Elkayam U, Franco I, Leatherwood CL, Mangione CM. A low-literacy medication education tool for safety-net hospital patients. Am J Prev Med; 37:S209-216, 2009

30. Aronson JK. Medication errors: definitions and classification. Br J Clin Pharmacol; 67:599-604, 2009

31. Murray MD. Medication instruction by pharmacists. N C Med J; 68:343-345, 2007

32. Kharod BV, Johnson PB, Nesti HA, Rhee DJ. המשך בעמוד 31

WWW.PHARMALINE.CO.ILPharmaline 51 - 2012 27אוקטובר

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 28

עו"ד זוהר יהלום - לשעבר היועץ המשפטי לאגף הרוקחות במשרד הבריאות, ומחבר הספר "דיני רוקחות ותרופות בישראל"

דיני רוקחותבעריכת זוהר יהלום

קובלנות משמעתיות נגד רוקחים

מאת: לימור טרסי-חן

לאחרונה התירה יחידת הדין המשמעתי במשרד המשמעת ועדות בהמלצות לעיין הבריאות בקובלנות משמעתיות, והחלטות שר הבריאות לפקודת 56 סעיף לפי רוקחים נגד שהוגשו עיון תשמ"א-1981. חדש[, ]נוסח הרוקחים במסמכים האמורים מאפשר לראשונה לעמוד על מאפייני ההליכים המשמעתיים נגד רוקחים,

שהיו עד היום חסויים מעין הציבור.

חדש[, ]נוסח הרוקחים לפקודת 56)א( סעיף תשמ"א-1981 מונה חמש עבירות משמעתיות שר רשאי בעטיין רוקח, עוזר או רוקח של הבריאות לנקוט באמצעים משמעתיים שהינם: )1( התראה; )2( נזיפה; )3( ביטול רישיון הרוקח;

)4( התליית הרישיון לזמן שייקבע בצו. הן: העבירות המשמעתיות אותן מונה הסעיף )1( נהג בדרך שאינה הולמת את מקצועו; )2( השיג את רישיונו במצג שווא; )3( גילה אי-יכולת התמיד )4( תפקידו; במילוי גסה רשלנות או להפר את הוראות פקודת הרוקחים; )5( הורשע

בעבירה פלילית שלא לפי פקודת הרוקחים.

שר החלטת לפקודה, 56)ב( לסעיף בהתאם הבריאות מתקבלת רק לאחר דיון בפני ועדת הבריאות, משרד נציג חברים: בה משמעת הארגון ונציג לממשלה המשפטי היועץ נציג היציג של הרוקחים )כיום, הסתדרות הרוקחים(. בסיום הדיון מגישה ועדת המשמעת לשר דו"ח התשתית לעניין הוועדה מסקנות את הכולל וכן שלה, הנורמטיבית והמשמעות העובדתית המלצה לגבי הסנקציה שיש לנקוט נגד הנקבל.

בין רוקחים נגד שהוגשו הקובלנות בחינת השנים 2000-2011 )כ-30 במספר( מלמדת כי בתי עובדי רוקחים נגד הוגשו הקובלנות כל מרקחת. מרבית הקובלנות הוגשו בשל עבירות משמעת המפורטות בסעיפים 56)א()1( ו-56)א()3( לפקודה, דהיינו: "התנהגות שאינה הולמת" או "אי יכולת ו/או רשלנות גסה" של רוקח. עבירות משמעתיות אלו - בניגוד לעבירות המשמעתיות המפורטות בסעיפים 56)א()2(, 56)ב()4( ו-56)א(קביעות על בעיקרן המבוססות לפקודה, )5(באשר ערכיות בקביעות כרוכות - עובדתיות

לנורמות ההתנהגות המצופות מרוקח.

סמכות כוללת אינה הפקודה זאת, עם יחד

מהי שיגדירו כללים, לקבוע מפורשת "התנהגות שאינה הולמת" או "אי יכולת ו/או רשלנות גסה" מצד רוקח, ועד כה נמנע משרד הבריאות לפרסם כללים מנחים ביחס ליישומן זו אי-בהירות המשמעתי. הדין הוראות של התעצמה עוד יותר בנסיבות שבהן ההחלטות

בקובלנות המשמעתיות לא פורסמו עד כה.

למרבה הצער, אי בהירות זו לא הוסרה לחלוטין, נגד הקובלנות שהוגשו פרסומן של לאחר גם האחידות חוסר בשל בעיקר זאת, רוקחים. שעולה כפי המשמעתי, הדין הוראות ביישום העובדה בשל וכן בקובלנות, בהחלטות מעיון כי גם ההחלטות בקובלנות אינן מציגות קווים מנחים ברורים ליישום ופרשנות של הוראות הדין המשמעתי. כך לדוגמה, עיון בקובלנות מלמד כי במרבית כתבי הקובלנות נכתב כי הנקבל ביצע בסעיפים המנויות המשמעתיות העבירות את 56)א()1( ו-56)א()3(, כאשר דוח ועדת המשמעת לא כולל פירוט של קווים מנחים לעניין התוכן שיש לצקת לכל אחת מהעבירות הללו, לא כל

שכן האבחנות הקיימות ביניהן.

אבחנה יוצרות הקובלנות אין דומה, באופן של ממש בין המונחים "אי יכולת" ו"רשלנות לאבחנה מנחים קווים כוללות ואינן גסה" אשר הקובלנות שבמרבית למרות כאמור. ו"אי הולמת" שאינה "התנהגות בשל הוגשו של הפרה צוינה גסה" רשלנות ו/או יכולת נורמה קונקרטית המעוגנת בפקודת הרוקחים שלא הרי העבירה, לביצוע העובדתי כבסיס אחת הורשעו רוקחים בדין משמעתי גם בשל תשתית עובדתית שכללה התנהלות מקצועית לא רצויה מצד רוקח, הגם שהיא נעדרה בסיס

נורמטיבי מפורש בפקודת הרוקחים.

ברוב המקרים, התשתית העובדתית שפורטה בכתב הקובלנה כללה מכירת תרופות מרשם מכירת תרופות, בניפוק טעויות מרשם, ללא תרופות ממקור שאינו ידוע/מזויפות וליקויים בדוחות עיון זה, בהקשר מרשמים. בתיעוד ועדות המשמעת וכן בהחלטות שר הבריאות בקובלנות סמכויותיו( הואצלו לו הגורם )או מעלה כי, באופן כללי, נדרש הרוקח להקפיד בנושאים הרוקחים הוראות פקודת קיום על עקרונות יישום תוך וכלשונן, ככתבן הללו מקצועיים של דייקנות, יסודיות, יישוב דעת, קור רוח, קפדנות, הגינות ואמינות. סטייה מהעקרונות

הללו עלולה להיחשב בנסיבות העניין כ"התנהגות שאינה הולמת" וגילוי "אי יכולת ו/או רשלנות גסה". יחד עם זאת, ראוי לציין כי לאור טיבן כמבוססות הללו המשמעתיות העבירות של על נורמות ערכיות, אשר במהותן תלויות בזמן

ובמקום, אין המדובר ברשימה סגורה.

שהוטל ביותר הנפוץ המשמעתי האמצעי הרוקח רישיון של התלייה הינו נקבלים על שנים חמש ועד יום 14 בין שנעו לתקופות )כ-20 קובלנות(. אמצעים משמעתיים נוספים 3( )8 קובלנות( והתראה שהוטלו הינם נזיפה מהקובלנות אחת לא באף כאשר קובלנות(, הוטל אמצעי משמעתי של ביטול רישיון הרוקח לצמיתות. מנגד, בחלק לא מבוטל מהקובלנות "הגבלות גם נקבלים על הוטלו קובלנות( 6(56)א()3(, בסעיף מנויות שאינן מקצועיות" ואשר לכאורה אין בסמכותו של שר הבריאות ביטול )כגון: הליך משמעתי להטילן במסגרת תרופות מכירת איסור אחראי, רוקח אישור לקהל למשך תקופה מסוימת, או עבודה תחת פיקוחו של רוקח אחר(. על כן, חוקיותן של אותן הגבלות מוטלת בספק. מעניינת העובדה כי רק באחת מבין הקובלנות שנבחנו )כאמור, מדובר בתקופה של 11 שנים!( זוכה הנקבל מהעבירות

המשמעתיות שיוחסו לו בכתב הקובלנה.

בחוות שפורטו ביותר הנפוצים השיקולים בעטיין ואשר המשמעת ועדות של הדעת המליצו אותן ועדות על החמרת הענישה נגד הנקבלים באותן קובלנות הינם: הישנות ביצוע ידי על הקובלנה בכתב המפורטים המעשים הנקבל, חומרת המעשה וכן סירובו של הנקבל להודות במעשים שיוחסו לו בכתב הקובלנה. מן העבר השני, שיקולים לקולא שהובילו את ועדות המשמעת להמליץ על עונש מופחת היו: נסיבות אישיות של הנקבל )כגון: מצב משפחתי הנקבל של הודאה "נקי", עבר כלכלי(, ומצב הבעת הקובלנה, בכתב שפורטו בעובדות צער וחרטה מצד הנקבל, נקיטת צעדים מצד הנקבל למניעת הישנות מקרים דומים בעתיד, שיהוי בהגשת הקובלנה או התארכות ההליכים בקובלנה, הגבלות נוספות שהוטלו על הנקבל במקביל ואשר הובילו לפגיעה נוספת בו )כגון: כי העובדה וכן אחראי(, רוקח אישור ביטול

אמצעי הענישה הוטל במסגרת הסדר טיעון.

בקובלנות החלטות בחינת כי לציין ראוי )או הבריאות שר ככלל, כי, מעלה השונות קיבל זה(, לעניין סמכויותיו הואצלו לו הגורם לעניין המשמעת ועדת של מסקנותיה את

והמשמעויות העובדתית התשתית קביעת

תמיסת עיניים להקלת היובש, השפעה מיידית ולאורך זמן

!EYERONIC ?צורב? מגרד? יבש

תופעת היובש בעיניים הינה תופעה נפוצה. שכיחותה עולה עם הגיל ומאופיינת בעיקר בתחושות צריבה, גרד ואדמומיות. יובש בעיינים קשור באופן ישיר לתנאי מזג האוויר )רוח, מזגנים, עשן, זיהום,

חשיפה ארוכה לשמש(, פעולות יומיומיות כגון נהיגה, קריאה וישיבה מול מחשב.אנשים המרכיבים עדשות מגע סובלים מהתופעה בתדירות גבוהה יותר.

לכן, טיפול שוטף, במוצר איכותי המבוסס על חומרים טבעיים הוא הכרחי!

EYERONIC - הדור החדש של תמיסות העיניים

� EYERONIC - מכיל חומצה היאולורונית בריכוז 0.1%, הנמצאת באופן טבעי בגוף.

� EYERONIC - סטרילי, ללא חומר משמר.

� EYERONIC - מקנה תחושה נעימה במיוחד במגעה עם העין.

� EYERONIC - מכיל גם דרדר כחול וקמומיל, אשר מסייעים לפעילות המרגיעה בסביבת העיניים.

� EYERONIC - בקבוקונים חד יומיים, עם סגירה חוזרת לשימוש למשך 12 שעות.

� EYERONIC - מומלץ ע"י רופאים.

ניתן להשיג בקופ”ח כללית, מכבי, לאומית, ברשתות הפארם ובבתי מרקחת מובחרים

EYERONIC - מכיל חומרים טבעיים ללא חומר משמר

זאת, לעומת ממנה. הנובעות הנורמטיביות בכל הנוגע לחומרת הענישה, סטתה לא אחת החלטתו של שר הבריאות מהמלצתה של ועדת המשמעת. במרבית המקרים התבטאה הסטייה ברצון נומק שהדבר תוך הענישה, בהחמרת ושמירה בעתיד דומים מקרים הישנות למנוע הוחמרה הציבור. במקרים אחרים בריאות על ידי על העבירה ביצוע הישנות בשל הענישה הנקבל ו/או עשייתה בצורה מאורגנת ומודעת. בהקשר זה, ראוי לציין כי פסיקת בתי המשפט לקביעת באשר ההחלטה סמכות כי קבעה אמצעי המשמעת אותו ראוי להטיל, מסורה אך והוא לו סמכותו, ורק לשר או למי שהואצלה רשאי לאמץ את המלצת הוועדה או לדחותה.

בקובלנות לעיין האפשרות מתן לסיכום, צעד הינו רוקחים נגד שהוגשו המשמעתיות מבורך, אך על מנת להשלים אותו נדרש פרסום יזום ומסודר של כל ההחלטות. פרסום מסוג זה יסייע לפזר, במידה לא מועטה, את הערפל סביב מדיניות משרד הבריאות לעניין הגשת קובלנות משמעתיות, יפחית את החשש כי תתקבלנה לרוקחים ויסייע ענייני לא באופן החלטות אופן את להתאים המשמעתי לדין הכפופים עבודתם לנורמות המקצועיות המצופות מהם.

הערה 1בשנים האחרונות נוהג שר הבריאות, בהתאם לסמכותו את להאציל הממשלה, יסוד: לחוק 33)ב( סעיף לפי סמכותו לפי סעיף 56 לפקודת הרוקחים. ביום 22.11.11

הואצלה סמכות זו לכבוד השופט אמנון סטרשנוב.

הערה 2על מעמדן של ועדות המשמעת ראו פסק הדין שניתן בע"א 3425/90 דר' אלכסנדר פינסטרבוש נ' שר הבריאות מו, )1( 321, 329-330. אף כי פסק הדין ניתן ביחס למעמדה משמעתיות בקובלנות שדנה המקצועית הוועדה של הקביעות אומצו הרופאים, לפקודת בהתאם שהוגשו בפסק הדין גם ביחס לפקודת הרוקחים. ראו לדוגמה: מדינת נ' אלסאנע סלמאן 56578-09-11 )חי'( עמ"נ ישראל-משרד הבריאות )פסק הדין מיום 15.4.12, פורסם ב"נבו"(; עש"א 264-08 הרוקח תייסיר חמאדה נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות )פסק הדין מיום 13.2.12, פורסם ונימוקי דחיית בקשת הערעור שפורטו בבר"ש ב"נבו"( 1661/12 הרוקח תייסיר חמאדה נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות )החלטה מיום 12.3.12, פורסמה ב"נבו"(; עמ"נ )ב"ש( 38683-01-10 אברהים אזברגה נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות )פסק הדין מיום 7.4.10, פורסם ב"נבו"(.

הכותבת: עו"ד לימור טרסי-חן ממשרד עו"ד זוהר יהלום.

zohar@yahalomlaw.co.il :לתגובות והערות

בחזית המחקרדיני רוקחותבעריכת אורית רבינוביץ'-הריסון

פריצת דרך בטיפול במחלות אוטואימוניות

לטיפול ביולוגיים חומרים מספר קיימים במחלות אוטואימוניות.

שפותחה תרופה - Secukinumab )AIN457(על ידי נוברטיס היא נוגדן אנושי מונוקלונאלי של משפחה ,interleukin 17A את המנטרל קולטנים המעורבים בתגובה החיסונית המופעלת כי נמצא .Th helper מסוג T תאי ידי על לחסימת פעילות זו של interleukin 17A השפעה מיטיבה על מצבים דלקתיים הנובעים מתגובה במספר נבדקה זו השפעה אוטואימונית. מפרקים, דלקת ביניהן: אוטואימוניות, מחלות

אובאיטיס )דלקת עיניים כרונית( ופסוריאזיס.

עור מחלת הינה )Psoriasis( פסוריאזיס המערכת כאשר המתרחשת אוטואימונית, כתאים הגוף תאי את בשוגג מזהה החיסונית הייתה כאילו העור שכבת את ותוקפת עוינים גורמת למערכת החיסונית לתת חולה. המחלה הוראה לייצור ולגדילת-יתר של תאי עור חדשים, לפני שהישנים מתו ונשרו, כך שתאי עור רבים מצטברים על פני העור. בעקבות זיהוי שגוי זה ותגובתה האלימה של מערכת החיסון, מתפתח מגוון רחב של תסמיני פסוריאזיס שונים, כגון: כסופה קשקשת העור, על אדומים כתמים ותחושת עקצוץ וגרד. הנגעים מתפתחים בדרך הגב, הקרקפת, הברכיים, המרפקים, על כלל

החזה והבטן, אך יכולים להופיע בכל מקום.

הוא )Plaque psoriasis( פסוריאזיס פלאק )כ-2% פסוריאזיס של ביותר הנפוץ הסוג מהאוכלוסייה העולמית( - מחלה הגורמת לעור

להיות אדום, דלקתי וקשקשי.

פסוריאזיס הינה מחלה גנטית העלולה להתפרץ עקב מגוון גורמים סביבתיים וגופניים. בין 10% ל-30% מחולי הפסוריאזיס נאלצים להתמודד מפרקים של כאב עם ובמיוחד כאבים עם פסוריאטית. מפרקים דלקת עקב מודלקים דלקת מפרקים פסוריאטית היא כרונית ותלווה את המטופל כל החיים, לכן יש לטפל בה על בסיס קבוע, “לשמן“ את המפרקים ולשמרם,

על מנת לשמור על יכולת ניידות.

את שבדקו II מפאזה מחקרים בשלושה בדרגה פסוריאזיס פלאק בחולי התרופה מתונה עד חמורה, נראתה הטבה משמעותית

ומהירה בסימני המחלה.

150 שקיבלו מהחולים 81% אחד, במחקר פעם תת-עורי במתן המחקר מתרופת מ”ג של שיפור שבועות 12 לאחר הראו בחודש, 9% לעומת המחלה, בסימני 75% לפחות בלבד בקבוצת הפלצבו )נמדד על פי אמות המחלה חומרת להערכת המקובלות מידה

.)PASI )Psoriasis and Severity Index(

מחקר נוסף תמך בתוצאות הנ”ל בכך שהראה כי 83% מהחולים שקיבלו את התרופה בעירוי 75% לפחות של שיפור הראו הווריד דרך בסימני המחלה לעומת 10% בקבוצת הפלצבו.מחקר דומה שלישי תמך גם הוא בממצאים בתרופה שטופלו מהחולים 55% כי והראה בהשוואה המחלה, בתסמיני שיפור הציגו

ל-2% בלבד בקבוצת הפלצבו.

מטרת מחקרים אלו הייתה להעריך את היעילות והבטיחות של Secukinumab (AIN457) לטיפול ובצורות שונים במינונים פסוריאזיס בפלאק מתן שונות: 25 ,75 ו-150 מ”ג במתן תת-עורי, 3X10-או 3 מ”ג לקילוגרם, 10 מ”ג לקילוגרם ו

מ”ג לקילוגרם בעירוי תוך-ורידי. שקיבלו מהחולים 60% המחקרים, בשלושת את התרופה התלוננו על תופעות לוואי לעומת

61% בקבוצת הפלצבו.תופעות לוואי חמורות דווחו ב-3% מהחולים

לעומת 1% בקבוצת הפלצבו.104 חולים גויסו לשלושה מחקרים נוספים: 60 משתתפים קיבלו מנה אחת או שתיים של 3-10 44 הווריד, דרך AIN457 של לקילוגרם מ”ג משתתפים קיבלו פלצבו. במחקר הראשון היו 36 משתתפים עם פלאק פסוריאזיס; במחקר מפרקים; דלקת עם 52 משתתפים היו השני במחקר השלישי היו 16 חולים עם דלקת עיניים נראה המחקרים בשלושת .)uveitis( כרונית בקבוצת המחלה בסימני משמעותי שיפור

הטיפול, יחסית לקבוצת הפלצבו. נוספים במחקרים התקבלו דומות תוצאות מפאזה II, שבדקו את התרופה בדלקת מפרקים

פסוריאטית.כאמור, IL-17A הוא ציטוקין המשתתף בתהליך CD4+ T תאי ידי על בעיקר ונוצר הדלקתי מערכת תאי את ומעורר ,)T

H17( helper 17

דלקת המעודדים ציטוקינים לשחרר החיסון .IL-1-ו IL-6 Tumour Necrosis Factor ,)TNF( כגוןבטיפול דרך פריצת מהווה IL-17A עיכוב מהחולים כשליש אוטואימוניות. במחלות בדלקת מפרקים אינם מגיבים לטיפול במעכבי בנוסף, .)TNF( Tumour Necrosis Factor TNF-חולים לאחר תגובה התחלתית טובה לעלולים לחלות שוב במחלה הפעילה. העובדה

המשך מעמוד 28

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 30

Effect of written instructions on accuracy of self-reporting medication regimen in glaucoma patients. J Glaucoma; 15:244-247, 2006

33. Ryan AA. A systematic approach to self-medication in older people. Br J Nurs; 7:528-535, 1998

34. Morrow DG, Weiner M, Young J, Steinley D, Deer M, Murray MD. Improving medication knowledge among older adults with heart failure: a patient-centered approach to instruction design. Gerontologist; 45:545-552, 2005

35. Hwang SW, Tram CQ, Knarr N. The effect of illustrations on patient comprehension of medication instruction labels. BMC Fam Pract; 6:26, 2005

36. Frush KS, Luo X, Hutchinson P, Higgins JN. Evaluation of a method to reduce over-the-counter medication dosing error. Arch Pediatr Adolesc Med; 158:620-624, 2004

37. Koren G and RH Haslam. Pediatric Medication Errors: Predicting and Preventing Tenfold Disasters. J Clin Pharmacol; 34:1043- 1045, 1994

38. Ross LM, Wallace J, Paton JY. Medication Errors in a Pediatric Teaching Hospital in the UK: Five Years Operational Experience. Arch Dis Child ; 83:492-497, 2000

39. Wilson DG , McArtney RG, Newcombe RG, et al. Medication errors in paediatric practice: insight from a continuous quality improvement approach. Eur J Pediatr 57:769-774, 1998

40. Hicks RW, Becker SC, Cousins DD. Harmful Medication Errors in Children: A 5 Year Analysis of Data from the USP's MEDMARX Program. J Pediatr Nurs; 21:290-297, 2006

41. Hatcher JW, Richtsmeier AJ, Westin S. Anxiety in parents seeking pediatric care. J Pediatr Psychol; Sep; 14(3):335-340, 1989

42. Kaushal R, Jaggi T, Walsh K, Fortescue EB, Bates DW. Pediatric Medication Errors: What do we know? What gaps remain? Ambulatory Pediatrics; 4:73-81, 2004

43. Blizzard JC, Michels JE, Richardson WH, Reeder CE, Schulz RM, Holstege CP. Cost-benefit analysis of a regional poison center. Clin Toxicol (Phila); 46:450-456, 2008

44. Krenzelok EP. Poison information centers save lives ... and money! Przegl Lek; 58:175-176, 2001

זרקורמגר' אורית רבינוביץ'-הריסון - רוקחת אחראית על מחקרים קליניים, מרכז רפואי תל-אביב

סינרגי באופן יחד פועלים TNF-ו IL-17A-שלעידוד התגובה הדלקתית, הופכת את הגישה הטיפולית החדשה לבעלת יתרונות אפשריים

.TNF על פני טיפולים קיימים המכוונים נגדהבטיחות הגבוהה, ההשפעה המהירה והיעילות מובילים Secukinumab )AIN457( של הרבה במחלות לטיפול חדש פעולה מנגנון לפיתוח אוטואימוניות. עם זאת, קיים צורך במחקרים גדולים יותר ולתקופות ארוכות יותר, על מנת להעריך

את ההשפעות של עיכוב IL-17A על המטופל.

IL-17A הוא ציטוקין בעל תפקיד חיוני בהגנה מפני זיהומים חוץ-תאיים של חיידקים ופטריות. עם זאת, לחסימה של ציטוקין זה פחות סיכון החוסמות אחרות לתרופות יחסית לזיהומים, אינו IL-17A זאת, עם יחד .IL-23-ו IL-12 את

בעל תפקיד חיוני בהגנה מפני זיהומים פנים-מתופעות אחת שמהווה שחפת, כגון תאיים

.TNF הלוואי העיקריות עם תרופות המעכבות

מחקרים מפאזה III החלו השנה.

מקורות:1. http://stm.sciencemag.org/

content/2/52/52ra72.abstract2. http://www.novartis.com/newsroom/

media-releases/en/2011/1557103.shtml3. http://www.temperopharma.com/

TrialwatchTargetingIL-17AshowsbroadpromiseinautoimmunediseasesArticleNatureReviewsDrugDiscov.htm

בפסוריאזיס Th17 תפקיד תאי Th17 יכול לעורר הפעלה של תאי ,))DDC( Dermal dentritic cells( המופרש מתאי עור מסוימים ,IL-23

.IL-26-ו IL-17A ,IL-17F ,IL-22 :שכתוצאה ממנה משתחררים ציטוקינים מעודדי דלקת כגון IL-17A ,IL-17F ,IL-22 הפועלים על תאי עור מסוג קרטינוציטים וגורמים לשגשוג תאים בשכבת האפידרמיס.

תאי Th1 יחד עם תאי Tc1 מופעלים על ידי DDC ליצירת α-TNF ו-IFN-γ, התורמים להתפתחות פסוריאזיס.הקרטינוציטים המופעלים מייצרים חומרים מעודדי דלקת, ביניהם כימוקינים, ציטוקינים ופפטידים

אנטימיקרוביאליים כגון S100A9 ,S100A8, הפועלים לגיוס ניוטרופילים ולאנגיוגנזה על ידי .)VEGF( vascular endothelial growth factor

http://www.nature.com/jid/journal/v129/n6/fig_tab/jid200959f3.html

המשך מעמוד 27

WWW.PHARMALINE.CO.ILPharmaline 51 - 2012 31אוקטובר

המשך בעמוד 38

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 32

משרד הבריאות

מאת עמליה לוי

משרד הבריאות הישראלי, בשיתוף עם התאחדות European( EDQM-וה בישראל התעשיינים Directorate for the Quality of Medicines( שהוא חלק ממועצת אירופה, יזמו וארגנו יום וחצי של סדנת לימוד בנושא הפרמקופיאה האירופאית.

הפרמקופיאה היא האירופאית הפרמקופיאה המדינות בכל מחייבת באירופה, הרשמית החברות באיחוד עפ"י חוק, מתוך מטרה לשמור על בריאות הציבור. הפרמקופיאה מאגדת את רפואיים תכשירים עבור האיכות סטנדרטי מבחינת חומרי הגלם, אריזות, שיטות הבדיקה, ההכנות, הדרישות הכלליות לפי צורות מינון ועוד. הפרמקופיאה האירופאית היא גם הפרמקופיאה הרוקחים, פקודת עפ"י בישראל, הרשמית וישראל הינה מדינה משקיפה בארגון זה ומכאן

החשיבות של יוזמה זו.

ואנשי רוקחים 120 מעל השתתפו בסדנה רגולציה ממשרד הבריאות, אנשים מהתעשייה

הפרמצבטית ויבואני תרופות.

Dr Stefan הסדנה: את הנחו מרצים שלושה Almeling, שמכהן כסגן מנהל מחלקת המעבדות ,Dr Michael Wierer ;במועצת אירופה EDQM-בסגן מנהל מחלקת הפרמקופיאה האירופאית; .EDQM ,CEP-ממחלקת ה Dr Andrew McMath-ו

המחלקות נמצאות EDQM-ה הגוף של תחת מחלקה :EP-ה האירופאית, הפרמקופיאה של OMCL-וה ,)Certificate of Suitability( CEP-ל

.)Official Medicine Control Laboratories(הינה רשת המעבדות הרשמיות של OMCL-ההשאר בין שמבצעת באירופה, הרגולטורים שחרור רשמי של אצווה של תכשירים ביולוגיים.

להלן סיכום עיקרי הדברים.מבנה על הרצה Dr Stefan Almelingהפרמקופיאה והסביר את תפקידם ומיקומם

של הפרקים השונים.נמצא זה חלק - GENERAL NOTICESבתחילת הספר. מטרת ההערות הכלליות לתת בתוכן מכילות הן למשתמש. בסיסי מידע כללים להבנת כל הטקסטים וביטויים מקובלים. כמו כן, הן נותנות מענה לשאלות שחוזרות על

סיכום סדנת הדרכה מטעם EDQM בנושא הפרמקופיאה האירופאית

גלם חומר של המפרט האם לדוגמה: עצמן, תקף לכל אורך חיי המדף או רק לזמן השחרור, או האם מסיסות הינה דרישה מחייבת או לא?

את המרכז חלק – GENERAL CHAPTERSשיטות הבדיקה האנליטיות על מנת להימנע מחזרה על שיטות אלו בכל מונוגרף. פרק זה מספק שיטות סטנדרטיות כאשר לחומר פעיל אין מונוגרף פרמקופיאלי, ומציג את הדרישות ודרישות אנליטי מציוד הנדרשות הכלליות

הוריפיקציה של הציוד.הפרקים הכלליים אינם מחייבים, אלא אם כן הפרמקופיאלי. במונוגרף אליהם מתייחסים בפרקים הנמצא 5 פרק ולעיון לציון ראוי הכלליים, שם נכללים בין היתר: פרק כללי על מוצרים על כללי פרק ,)5.1( מיקרוביולוגיה ביולוגיים )5.2(, שאריות ממסים )5.4(, גבולות של אי-ניקיונות בחומרים פעילים )5.10( ועוד.הדן 5.1.7 פרק את במיוחד להדגיש יש

בבטיחות ויראלית.

זה חלק - GENERAL MONOGRAPHמחולק לשני סוגים: האחד מונוגרפים כלליים על קבוצות חומרים, והשני מונוגרפים כלליים מוגדרות החומרים קבוצות מינון. צורות על מקור ייצור, שיטת שונים: קריטריונים לפי להיכלל יכולים שלא היבטים סיכון, וגורמי ממסים שאריות כמו ספציפיים במונוגרפים ועוד. בצמחים הדברה חומרי ,TSE/BSEהמונוגרף הכללי תקף לכל שימוש פרמצבטי כי לזכור מאוד חשוב התכשירים. ולכל מונוגרף ספציפי וכללי הינם יחידה אחת. יש לבדוק גם מונוגרף כללי בנוסף למונוגרף של

חומר פרמקופיאלי מסוים.

הפרמקופיאה - SPECIFIC MONOGAPHSשיטות ו-333 מונוגרפים 2,200 כיום מכילה כלליות. 53.7% מהמונוגרפים הינם על חומרי חיסונים בין מחולקים 46.3% ושאר כימיים ,)4.7%( וטרינריים חיסונים ,)4.7%( לאדם ביולוגיים חומרים ,)11%( צמחיים חומרים )3.4%(, אנטיביוטיקות )6.2%( ועוד. מונוגרפים ספורים הינם מוגמרים לתוצרים ספציפיים ומוגבלים למשל להכנות אינסולין, לתכשירים

ראדיופארמצבטיים, למוצרי דם ולחיסונים.

הנושא על אור שפך Dr Michael Wierer

והסביר אורגניים, באי-ניקיונות הדן החשוב Substances כיצד להשתמש במונוגרף הכללי)for pharmaceutical use (2034. תפקיד נוסף חשוב של מונוגרף זה הוא לגשר על הדרישות הכלליות של מונוגרפים שטרם עודכנו. למשל, שיטת המציגים ישנה בגרסה מונוגרפים TLC או מונוגרפים ללא מפרט לאי-ניקיונות. ההחלטות עץ את ליישם יש זה, במקרה והספציפיקציות 5.10 במונוגרף הנמצא

.)ICH Q3A( 2034 צריכות להיות לפיפעיל בחומר אורגניים אי-ניקיונות כעיקרון, צריכים להיות מדווחים, מזוהים במידת האפשר לפי זאת בקווליפיקציה, צורך יש ולעיתים מונוגרף 2034. המונוגרף אינו חל על פפטידים בתהליכי המיוצרים גלם וחומרי סינתטיים דוגמאות מספר ניתנו )אנטיביוטיות(. תסיסה 5.10 ההחלטות בעץ השימוש את שהמחישו שנכנס לתוקפו ביולי 2012. יש להדגיש כי צריך לקרוא מונוגרף ספציפי עם מונוגרף כללי זה,

על מנת לקבוע את רמת אי-הניקיונות.

Dr Andrew McMath ממחלקת ה-CEP הרצה Certificate of( CEP תעודת מתן בנושא מגישים כיצד ,EDQM-ה ידי על )Suitability

חומר לקבלת CEP ומהי דרך ההתנהלות. CEP היא תעודה הניתנת לחומר פרמקופאלי, מסוים. ליצרן עזר חומר או פעיל חומר תעודת זו באה להוכיח שאיכות החומר עומדת שנדרשות במידה הפרמקופאילי. במונוגרף מתאימים מבחנים מוסיפים נוספות, בדיקות לאי-ניקיונות, ממסים, קטליזטורים וכו', כנדרש.

יכול להינתן לחומר כימי או צמחי. סוג CEPנוסף של אישור CEP ניתן למוצרים עם סיכון )Transmissible Spongiform Encephalopathy(-ל

."TSE CEP" שנקרא TSE

חומר יצרן לכל להינתן יכולה CEP תעודת פעיל, ללא תלות במיקום גיאוגרפי. לא ניתן מונוגרף להם אין אשר לחומרים CEP לקבל Human Tissues ,פרמקופיאלי, מוצרים ביולוגייםחיסונים ,Derivatives, Blood Derivatives

ומוצרים מוגמרים.כמו כן, נדונו ליקויים נפוצים בתהליך הבקשה לקבלת תעודת CEP, כגון התייחסות למונוגרף

בקבוצת בממס שימוש עדכני, שאיננו EPCLASS I )למשל בנזן( ללא

ב א כ ב ל ו פ י ט ב ש ד ח ך ל ה מ

מנגנון פעולה ייחודי המשלב הקלת כאבים עם הרפיית טונוס רקמת השריר1טיפול בעל יעילות מוכחת בכאבי שרירים ושלד2

פרופיל בטיחות וסבילות המאפשרים הענות טובה וטיפול ממושך1

Flupirtine maleate 400 mg

ב א כ ב ל ו פ י ט ב ש ד ח ך ל ה מ

טבליה אחת פעם ביום3

1. Devulder J. CNS Drugs 2010;24(10):867-881.2. Klawe C., Maschke M. Expert Opin Pharmacother 2009;10(9):1495-15003. Katadolon SmPC

בעריכת מיקי אריאלי, רוני ברקוביץ' ואהרון גרונדמן

פשיעה פרמצבטית

כוללות הקשר בין תרופות ואכיפת החוק לזיוף מטרה המהוות נוספות תרופות .AIDS הנרכש החיסוני תרופות יקרות למחלות כרוניות כגון סרטן, יתר-לחץ דם, עודף שומנים בדם, אך גם תרופות שעלותן נמוכה, כמו נוגדי היסטמינים ונוגדי כאב. הגידול הגבוה ביותר בזיוף תרופות התרחש בקבוצת התרופות הרעלניות והשתן המין מערכת במחלות לטיפול התרופות )הציטוטוקסיות(,

והתרופות ההורמונליות. ציוד וכן תזונה תוספי לתרופות בלבד. מוגבלת אינה הזיופים תופעת למכשירים ומקלונים קונדומים מגע, עדשות כגון רפואיים ואביזרים

לבדיקת סוכר - כל אלה מהווים אף הם מקור לזיופים. התרופות ובמספר הזיופים בשיעור עלייה נצפתה האחרונות בשנים המזויפות שנתפסו באזורים שונים בעולם. בשנת 2005 נתפסו 500,000 תרופות מזויפות, ובשנת 2006 נתפסו 2.7 מיליון תרופות מזויפות. ייתכן מעלייה נובעת האחרונות בשנים שהתגלו הזיופים במספר שהעלייה במודעות לתופעה ומשיפור ביכולת החשיפה, הזיהוי והאיתור של תרופות מזויפות. אולם העובדה שמגמת העלייה משותפת לאזורים שונים בעולם, מחזקת את הטענה כי הנתונים משקפים את העלייה בנפח פעילות הזיוף לו נוסף שאפשר שתהיה גורם והתחזקות הפעילות העבריינית. בעולם השפעה על היקף זיוף התרופות קשור בהתפתחות תעשיית ייצור חומרי הגלם לתעשיית התרופות הגנריות בהודו ובסין. על פי נתונים של משרד לתעשיית המיועדים הפעילים מהחומרים כ-40% האמריקאי, המסחר התרופות הגנריות יוצרו בשנת 2004 בהודו ובסין, וההערכות הן כי תוך

20 שנה ייצרו מדינות אלו יחד כ-80% מהחומרים הפעילים.

על פי נתוני משטרת ישראל, התגלו בישראל ב-2007 תרופות מזויפות בשווי של 56 מיליון שקלים. הייצור של תרופות מזויפות בישראל נדיר ככל הנראה, אך ישראל מהווה נקודת מעבר לתרופות מזויפות במעברן החרימו 2007 בספטמבר ולארה"ב. אירופה למערב הרחוק מהמזרח הרשויות בדובאי מטען גדול של תרופות מזויפות, וכך התגלתה שרשרת

אספקת תרופות מזויפות שמקורה בסין.

ונשלחו לאזור קונג במשאיות התרופות המזויפות הועברו מסין להונג התרופות הוטסו הנסיכויות מאיחוד שרג'ה. בנסיכות החופשי הסחר שם - הבהאמה לאיי ומשם בלונדון, הית’רו התעופה לנמל המזויפות האישיים המשלוחים הזמנה. לפי אישיים במשלוחים התרופות נארזו הוטסו בחזרה לבריטניה ומשם נשלחו בדואר לקונים בארה"ב, שחשבו כי התרופות שקנו מקורן בקנדה. מקרה זה אינו יוצא דופן והוא מדגים את הקושי שבמעקב אחר תרופות מזויפות ומרמז על דרכי הפצה שונות.

העלייה במסחר הבינלאומי בתרופות ובחומרי גלם לתעשייה הפרמצבטית רוב היום, הידועים מזויפות. מהנתונים לעלייה בהפצת תרופות תרמה בניגריה גם אך וברוסיה, בהודו בסין, מיוצרות המזויפות התרופות ובפיליפינים קיימים מפעלים לא חוקיים רבים המייצרים תרופות מזויפות. דרכן את עושות המקומיים, בשווקים נמכרות המזויפות התרופות למדינות נוספות, לאחר שהוברחו לגבולותיהן וחדרו לשרשרת אספקת התרופות המותרת על פי חוק, או נמכרות באינטרנט. המעורבים בסחר בתרופות מזויפות מנצלים אזורי סחר חופשיים כגון איחוד האמירויות

במפרץ הפרסי ותעלת פנמה, בהן קיימת בקרה מעטה. לסיכום, היצר העברייני להשגת מזומנים אינו בוחל בשום הזדמנות ומציף אחרים. רבים מזיקים ובמוצרים מזויפות בתרופות בסמים, השוק את התרופות ענף של ההשקעות עתירת בתעשייה פוגעת זו התפתחות ויכולה לפגום בהשקעות בפיתוח תרופות חדשות. על הצרכן לרכוש את המוצרים במקומות מוכרים ומאושרים כמו בתי מרקחת ולא להתפתות

לספסרות זולה ומסוכנת.

מאת אבי דומב

עיקר מתמדת. בעלייה נמצאת התרופות בתחום הפלילית הפעילות תרופות ושל אסורים סמים של וההפצה הייצור בשטח היא הפשיעה ללא אסורים חומרים של הפצה מאפשר האינטרנט עידן מזויפות.

גבולות או מגבלות, עם סיכוי לא להיתפס. המיוצרים פסיכואקטיבית פעילות בעלי חומרים הם מעוצבים סמים מחומרי מוצא מקובלים בסינתזה הכימית. הסמים הנפוצים ביותר הם נגזרות של אמפטמין - חומר אנדוגני ממריץ, ונגזרות של THC - החומר הפעיל במריחואנה )איור 1(. התנופה בייצור נגזרות חדשות של סמים מעוצבים ומכירתם נובעת מלשון החוק, האוסר סמים המופיעים ברשימה מפורטת. לכן, חומרים שאינם רשומים בפקודת הסמים אינם בגדר סם,

ולכאורה אינם מוגבלים להפצה לפי חוק זה עד שיוכללו ברשימה. המשפחות של נגזרותיהן הוכללו בו הסמים בפקודת שינוי בעקבות בסינתזה ירידה חלה באמפטמין, שמקורם חומרים של העיקריות ,THC ובהפצה של נגזרות אמפטמין, ביחד עם עלייה בהפצה של נגזרותשעדיין לא הוכללו בפקודת הסמים. יצוין כי מתכוני הסינתזה לחומרים דמויי THC אומצו ע"י העבריינים מפרסומים מדעיים המתארים סינתזה של חומרים אלה, ובהם מאמריו של פרופ’ רפי משולם מביה"ס לרוקחות

של האוניברסיטה העברית. מנות הסם המופצות מכילות בדרך כלל חומרי ערבוב המיועדים להגדיל את משקל המנה. חומרי הערבוב המקובלים הם פראצטאמול, בנזוקאין, החופשי בשוק לרכישה ניתנים אלה חומרים דומים. וחומרים לידוקאין אשר מאוד, מסוכנים חומרים הם הערבוב חומרי לעיתים, בקרה. ללא

ביחד עם הסם מוגברת סכנתם למשתמש.

הפצה של תרופות מזויפות התרחבה בשנים האחרונות. מנתונים שדווחו לארגון הבריאות העולמי בשנים 1999-2000 עולה כי כשליש מהתרופות חומר הכילו לא ממחצית יותר פעיל, חומר כלל הכילו לא המזויפות פעיל במינון המוצהר, וכחמישית מהתרופות שדווח עליהן הכילו חומרים הנכון החומרים שילוב את מכילה המזויפת התרופה כאשר גם זרים. ובמינונים הנכונים, היא עדיין אינה בטוחה, מאחר שיוצרה בתנאי ייצור לא מבוקרים והדירים ובניקיון הנדרש, במיוחד אמור הדבר לגבי תרופות

עם חלון פעילות/רעילות צר ותרופות הניתנות בהזרקה. World Health( תרופה מזויפת מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמיבאופן שונו מקורה ו/או זהותה אשר כתרופה WHO )Organizationמכוון לצורך הונאה. הזיוף יכול להיות במוצר עצמו, באריזה או בתוויות מרכיבים עם נכונים, מרכיבים עם מוצרים לכלול יכולים זיופים שלו. שאינם נכונים, ללא מרכיבים פעילים, עם מינונים לא נכונים של מרכיבים פעילים, או עם אריזות מזויפות. המעורבים בפעילות זו מזייפים תרופות מקוריות וגנריות כאחת. מלבד זיוף תרופות עוסקים המעורבים בתחום זה בהסטת תרופות מיעדן המקורי, מתוך מטרה למכור אותן במחירים

גבוהים יותר, וכן בסחר בתרופות שפג תוקפן ובתרופות גנובות.

איכות לשיפור המיועדות תרופות בעיקר מזויפות המערב, במדינות החיים. הדוגמאות הנפוצות ביותר לכך הן תרופות לשיפור התפקוד המיני .)Vardenafil( ולויטרה ,(Tadalafill( סיאליס ,)Sildenafil( ויאגרה כגון זיהום נוגדות זיוף של תרופות נפוץ זאת, במדינות מתפתחות לעומת או מצילות חיים – במיוחד תרופות כנגד מלריה, שחפת ותסמונת הכשל

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 34

מגר' מיקי אריאלי - מנהל היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי דר' רוני ברקוביץ' - היחידה למאבק בפשע הפרמצבטיאהרון גרונדמן - היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי

הכותבים: מגר' מיקי אריאלי - ראש היחידה ללוחמה בפשיעה פרמצבטית, אגף הרוקחות, משרד הבריאות

פרופ' אבי דומב - ביה"ס לרוקחות, לשעבר ראש המז"פ, משטרת ישראל

בעקבות חשיפת רשת ארצית ע"י היחידה למאבק בפשע פרמצבטי, יחד עם יס"מ התקבל ובחו"ל, בארץ אנאבוליים בסטרואידים וסוחרת המשווקת מרכז, מכס

ביחידה מידע המצביע על מעורבות של בית מרקחת "כנרת" בכפר סבא בנידון.

היחידה אספה מידע רב ממספר גורמים אשר ביססו את החשדות נגד בית המרקחת.

בפעילות משולבת של היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי, יחד עם הרוקחות המחוזית מחוז מרכז, בבית מרקחת כנרת שנמצאת בבעלות הרוקח טל ברח' ויצמן 119 בכפר-סבא, נמצא כי בית המרקחת הזמין כמויות גדולות מאוד לא למקורות בוצעה ההורמון של Pregnyl 5000IU המכירה ההורמון של מורשים באופן לא חוקי תמורת כסף מזומן רב, וזאת ללא קבלת מרשם וללא תיעוד במחשב בית המרקחת. המכירות של Pregnyl בוצעו לגורמים עבריינים העוסקים במכירה ושיווק של סטרואידים אנאבוליים והזריקות שנקנו מבית

המרקחת הופצו בארץ ובעולם.רוב אנשי הרשת נעצרו ובקרוב יוגש נגדם כתב אישום.

לאחר הכחשות ראשוניות מצד בית המרקחת, הוצגו בפניו הוכחות ומסמכים רבים, ובסופו של דבר הרוקח האחראי הודה בכל המיוחס.

בנוסף, נמצא כי בית המרקחת מכין הכנות הומאופטיות המבוססות על אצות ים למטרות הרזיה, תוך כדי מצג שווא בפני הלקוחות כי הדיאטה מבוססת על החומר HCG וזאת למרות שהחומר HCG לא מצוי כלל בתוך התרכובת

ונאסר לשיווק ע"י משרד הבריאות.הטיפול המשמעתי ברוקח הועבר לידי הרוקח המחוזי והרופאה המחוזית של

מחוז מרכז.

מכירת זריקות הורמונים לגורמים לא מורשים בבית מרקחת "כנרת" בכפר-סבא

מקור: שרון פורמן אסף, אורלי טמיר, אלי מרום, מיקי אריאלי, יהושע שמר, תרופות מזויפות בישראל ובעולם, הרפואה כרך 149, חוב’ 7 יולי 2010, חלקים א' וב'.

תזונההמשך מעמוד 24

הכוח, בענפי בעיקר רבים, שספורטאים נמצא תזונתיים, מסקרים של צריכה ע"י בעיקר הנ"ל. מההמלצות גבוהה חלבון כמות צורכים

תוספי חלבון. )ראו מסגרת(

האם צריכה עודפת של חלבון פוגעת בתפקוד הכלייתי?ראשית, ידוע שיכולת השריר לאגור חלבון מוגבלת, ולכן צריכה גבוהה עודפי השריר. במסת נוספת לעלייה תתרום לא הנ”ל מההמלצות

החלבון בתזונה ובתיסוף יומרו בגוף לפחמימות או לשומן.שנית, במחקרים שבחנו השפעת חלבון על תפקוד כלייתי לא נמצאה פגיעה בטוחה צריכה ספורטאים(. )קרי, בריאים אנשים בקרב כלייתי בתפקוד של חלבון היא שהכמות המרבית של החלבון לא תהווה יותר מ-35% מסך

הקק"ל או לא מעל 2.5 גרם/ק"ג.יש לציין עוד שמאחר שהגוף אינו אוגר חלבון, חשיבותו בתזונה היומית אינה מסתכמת רק בצריכת הכמות המומלצת, אלא גם באיכות החלבון ובפיזור הצריכה על פני כל הארוחות. ארגוני ספורט ותזונה בעולם, כמו גם הוועד האולימפי הבינלאומי, טוענים שתזונה נבונה ומאוזנת יכולה לספק את כל צרכיו של המתאמן באימונים ובתחרויות - חובב וספורטאי מקצועי

כאחד, ואין להם כל צורך בתוספי תזונה.

רשימת המקורות המלאה תימסר על פי דרישה.הכותבת: רקפת אריאלי, R.D M.Sc, דיאטנית קלינית וספורט, המרכז לרפואת

Family practice; 21:168, 2012 :ספורט הדסה אופטימל | פורסם ב

WWW.PHARMALINE.CO.ILPharmaline 51 - 2012 35אוקטובר

סקירת ספרותמגר' ברכה שטהל - מנהלת המרכז למידע תרופתי, מרכז רפואי רביןבעריכת ברכה שטהל

זיהומי Staph בשימוש רב-פעמי בבקבוקונים שנועדו לשימוש

חד-פעמי תרופה של בבקבוקונים חוזר שימוש לשימוש חד-פעמי גרם לזיהום מסכן חיים עםחולים 10 בקרב Aureus Staphylococus

שטופלו במרפאת כאב באריזונה. S.Aureus 7 מטופלים אושפזו בגלל זיהום עםשגרם septic arthritis או bursitis, לאחר שטופלו

באותה מרפאת כאב באותם הימים. טופלו זו נוספים שטופלו במרפאה חולים 3

בקהילה.בבקבוקון חוזר ששימוש מצאו החוקרים חד-פעמי, לשימוש המיועד Bupivacaine של

שימש להזרקות חוזרות בחולים אלה. בהתאם ל-CDC, התפרצויות של זיהומים נגרמו על ידי שימוש לא נכון בבקבוקונים שלא הכילו במנה בודד חולה לשמש ואמורים משמרים, בודדת, כאשר את שאריות החומר יש להשמיד. בהתאם ל-CDC דווחו כ-20 התפרצויות דומות למנוע כדי נהלים לרענן ויש ,2007 מאז

הישנות מקרים כאלה.

MMWR:61: 501-504, 2012

Botulinum Toxin כטיפול )MS( ברעד בחולי טרשת נפוצה

בדק אקראי, סמיות, כפול מבוקר מחקר ,Botulinum Toxin type A הזרקת השפעת Saline כפלצבו, בחולי טרשת לעומת הזרקת

נפוצה שסבלו מרעד. שיפור משמעותי ברעד נצפה בעקבות הזרקת ה-Botulinum לגפיים העליונות לאחר 6 ו-12 נצפתה חולשה לפלצבו. בהשוואה שבועות, ,Botulinum-ה הוזרק להם מהחולים ב-42% החולשה הפלצבו. בקבוצת ל-6% בהשוואה הייתה קלה עד בינונית וחלפה תוך שבועיים

מההזרקה.

Neurology; 79: 92-99, 2012

תוספת Vitamin B12 לטיפול Hepatitis C-האנטי-וירלי ב

עשוי לשפר את תוצאות הטיפול ויטמין שתוספת מצאו מאיטליה חוקרים B12 לטיפול האנטי-וירלי הסטנדרטי הראשוני את שיפר כרונית, Hepatitis C עם בחולים

היכולת להכחיד את הווירוס ב-34%.

בניסויים במעבדה נמצא ש-Vitamin B12 יכול .HCV לעכב ישירות את השכפול של הווירוס

מחלת עם חולים 94 כלל החדש המחקר עם לטיפול אקראית שחולקו כרונית, HCVבתוספת זהה לטיפול או ,Peg-IFN+Ribavirin mcg 5000 לשריר במינון B12 זריקת ויטמין

כל 4 שבועות. שיפרה B12 ויטמין שתוספת נמצא במחקר Sustained( SVR משמעותית את תגובת הווירוסViral Response( בחולי HCV, בתחילת הטיפול

האנטי-וירלי.

GUT online; July 17, 2012

Milk Thistle אינו יעיל Chronic HCV-ב

היא תמצית צמחית Silymarin או Milk Thistle Hepatitis חולי בקרב רחב בשימוש הנמצאת )C )HCV. מחקרים קודמים עם מגבלות רבות .HCV הראו כביכול שיפור בתפקודי הכבד בחוליבדק אקראי, רב-מרכזי, חדש, מחקר תכשיר עם שטופלה הומוגנית אוכלוסייה Silymarin שנבדק פרמקוקינטית בשני מינונים שיפור נמצא לא פלצבו. לעומת גבוהים,

בתפקודי הכבד של חולי HCV כרוניים.

JAMA; 308: 274-282, 2012

)Avastin( Bevacizumabמשפר ראייה בטיפול לטווח הארוך

מחקר רב-מרכזי רטרוספקטיבי בדק השפעה של הזרקות Avastin לטווח ארוך, במשך שלוש שנים, על הראייה ומדדים אנטומיים בחולים .Inflammatory ocular Neovascularization עם

הגיבו שלא חולים 81 אחר עקב המחקר בזריקות טופלו ולכן סטנדרטיים לטיפולים

Intravitereal Avastin )3 זריקות בממוצע(.הטבה נצפתה טיפול שנות שלוש לאחר בטומוגרפיה שנצפו במדדים ושיפור בראייה ללא )Optical Coherence Tomography(

סיבוכים מז'וריים.

Can. J. Ophthalmol.; 47 )3(: .269-274, 2012

ביפוספונטים למניעת שברים אוסטיאופורוטיים - כמה זמן לטפל? מיליוני מרשמים של ביפוספונטים נרשמו עד שברים במניעת שלהם ליעילות הודות כה

אוסטיאופורוטיים בנשים בגיל המעבר. על דווח ביפוספונטים של ממושך בשימוש עצמות של ונמק שברים של נדירים מקרים הלסת, והועלה חשד לאפשרות של סרטן הוושט.

תצפיות אלו העלו שאלות לגבי משך הטיפול המומלץ.

ממושך טיפול תוצאות בדקו מחקרים שני .NEJM-בביפוספונטים ותוארו ב

עם מנופאוזליות נשים בדק אחד מחקר שנים חמש משך שטופלו אוסטיאופורוזיס, עם Oral Alendronate, וחולקו אקראית לחמש

שנות טיפול נוספות או לפלצבו. מחקר שני בדק נשים שקיבלו במשך שלוש ,I.V Zoledronic Acid חד-שנתית זריקה שנים שחולקו אקראית לשלוש שנות טיפול נוספות

או לפלצבו.

להלן ההמלצות ממחקרים אלו: לאחר femoral neck T- scores<-2.5 עם נשים 3-5 שנות טיפול, במיוחד נשים מבוגרות יותר עם היסטוריה של שברים והנמצאות בקבוצת ליהנות יכולות - לשברים יותר גבוהה סיכון

מטיפול ממושך בביפוספונטים. femoral neck T- בניגוד לקבוצה זו, נשים עםבמיוחד טיפול, שנות 3-5 לאחר scores>-2.0נשים צעירות יותר ללא היסטוריה של שברים - בעתיד, לשברים יותר נמוך בסיכון נמצאות ארוך לטווח מטיפול ייהנו לא כנראה והן

בביפוספונטים. כה עד שהנתונים מציינים המחקרים שני הניטור לגבי ברורות הנחיות מספקים אינם שיש לבצע עם הפסקת הביפוספונטים, וכי יש

מקום למחקר נוסף.

NEJM Online; 9 May, 2012

רוצים להיות מעודכנים בנעשה בעולם הרוקחות?

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 36

HumaPen® LUXURATM HD

For full information see the prescribing information as approved by the ministry of health (MOH).Manufacturer: Eli Lilly and company.License holder: Eli Lilly Israel Ltd., P.O.Box 2160, Herzeliya 46120.

HU

0512

13

הזרקה עט מציגה “לילי” חברת סוכרתיים בילדים לטיפול מדויק

הומפן Luxura HD מאפשר להורים ולמטפלים בילדים סוכרתיים מתן מינון מדויק של אינסולין במרווחים של

חצאי יחידות מ-1 ועד 30

מדויק • נוח לשימוש •

להנחיות השימוש בהומפן Luxura HD, יש לעיין בהנחיות המלאות המצורפות לעט

בחן את עצמךמאת הילה זוהר-קונטנטה

תשובות לשאלות מעמוד 22

שאלה מספר 1 - תשובה: ב'התרופה Abilify( Aripiprazole( שייכת למשפחת האנטי-פסיכוטיות מהדור החדש.

שאלה מספר 2 - תשובה: ד'פעילות של משילוב נובעת בסכיזופרניה )Abilify( Aripiprazole התרופה של שהיעילות מניחים אגוניסטית לרצפטור D2 של דופאמין ולרצפטור 5HT1a של סרוטונין, עם פעילות אנטאגוניסטית

לרצפטור 5HT2a של סרוטונין. .H1-ו D4, 5HT2c, 5ht7, α1-וקישור בינוני ל ,D3 כמו כן, לתרופה קישור גבוה לרצפטור

שאלה מספר 3 - תשובה: ג'תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור החדש גורמות לתופעות אקסטרא-פירמידליות במידה פחותה

יחסית לתרופות האנטי-פסיכוטיות הוותיקות.

שאלה מספר 4 - תשובה: ג' .CYP2D6-ו CYP3A4 מתפנה על ידי אנזימי )Abilify( Aripiprazole התרופה

לפיכך: .Aripiprazole-יש להוריד את מינון ה ,CYP2D6 או CYP3A4 במתן משולב עם מעכבים פוטנטיים של בהפסקה של טיפול משולב עם מעכבים פוטנטיים של CYP3A4 או CYP2D6 יש להעלות את

.Aripiprazole-מינון ה .Aripiprazole-יש להעלות את מינון ה ,CYP3A4 במתן משולב עם אינדיוסרים פוטנטיים של

בהפסקה של טיפול משולב עם אינדיוסרים פוטנטיים של CYP3A4 או CYP2D6 יש להוריד את .Aripiprazole-מינון ה

אחד על אחדהמשך מעמוד 8

בקרה וניסויים קליניים, האגף דינמי והעלה את הדרישות בישראל לרמת הדרישות האירופיות.

התחומים שהייתי רוצה לראות בהם שינוי הם, קודם כל, שינוי בתשתית בתי המרקחת. מה שקיים היום איננו מתאים לבית המרקחת של שנות האלפיים. אמנם אפשרנו לבית המרקחת להסב את שטח המעבדה לצרכים אחרים, אך אין בזה די. בית המרקחת מבחינתי יכול היה למכור כל דבר, וזאת בתנאי שאגף התרופות ביותר הגבוהה ברמה ומתוחזק מופרד שבו ולרוקח יש חדר בו הוא יכול להקדיש מזמנו המרקחת בתי זאת. ועושה רוקחי לייעוץ צריכים לשמש מרכז בריאות, בראש וראשונה מעישון, לגמילה ובנוסף תרופתי לייעוץ חולי להדרכת בריא, חיים אורח להנחלת להדרכת וכן ואחרים אסתמה חולי סוכרת,

נשים הרות ויולדות פועל יוצא מהפיכת בית המרקחת למרכז ייעוץ התגמול. בשיטת שינוי להיות צריך תרופתי גם כאן לצערי לא מצאנו את המפתח הנכון עבודתו על הרוקח את לתגמל שיאפשר המקצועית. הרי הרוקח הקהילתי, שהוא החוליה פוגש שאותה הטיפולית בשרשרת האחרונה יכול לביתו, מגיעה שהתרופה לפני הצרכן

לשנות דרמטית את איכות הטיפול התרופתי. סעיף נכבד מאוד במכירות של בתי המרקחת בין להבדלים המודעות התזונה. תוספי הם את מקבלת איננה תזונה לתוספי תרופות המשקל הנכון בקרב הציבור. חשוב שלרוקח יהיה הידע בתחום ושיוכל לתת לתוספי התזונה

את משקלם הנכון במערך הטיפול התרופתי.בבתי קליניים לרוקחים התקנים ולבסוף, מקווה אני בים. טיפה עדיין הם החולים Pharm שהצטרפות בוגרי המחזור הראשון שלשאולי זו היא הבאים, המחזורים ואחריו Dלטפל ניתן שלא כשם כי להבנה תגרום ניתן לא גם כך ואחות, רופא ללא בחולה לטפל בחולה ללא רוקח קליני כחלק ממערך

הטיפול המיטבי.גם בקהילה יש לעשות סדר במיוחד ב“פולי פרמסי“ בתרופות של האוכלוסייה המבוגרת של התפקיד וזה רבות תרופות הלוקחת

הרוקחים הקליניים.

מהן תוכניותיך לעתיד?אני מייחלת לזמן פנוי, לשעות פנאי בהן אוכל תחומים אותם לכל זמן להקדיש סוף-סוף שהזנחתי: למשפחתי, לספורט, לטיולים, לנגינה, להקדיש זמן לעבודה התנדבותית, ואם אחרי כל זה עוד יישאר לי זמן - אולי אקדיש אותו

גם לעבודה מקצועית.

המשך מעמוד 32המשך מעמוד 32

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 38

פירוט הצדקה לכך, היעדר וולידציות על שיטות כמותיות, שאינן בשיטות שימוש אנליטיות, ,)Thin Layer Chromatography) TLC כגון היעדר וולידציה לתהליך סטריליזציה בבקשה לתעודת CEP עבור חומר פעיל סטרילי, סינתזה לא מלאה לקבלת חומר פעיל, היעדר ממסים ואי-ניקיונות, הגדרת חומר מוצא שהוא בשלב פעיל, חומר לקבלת סינתזה של מתקדם TTC-ב שימוש ללא גנו-טוקסיים אי-ניקיונות )Threshold of Toxicological Concern(, ומפרט טכניים ליקויים הוצגו כן, כמו אצווה. גודל ,CTD בהגשה, כגון: פורמט שהוא לא במתכונת

הגשה בשפה לא רשמית. פרק הזמן הנדרש לקבלת תעודת CEP הינו ולאחר מהבקשות, ל-61% וחצי שנה עד

שנתיים 97% מהבקשות מאושרות.

משרד הבריאות

EDQM-ה של הפיקוח יחידת על דובר עוד .CEP-ה מחלקת עם הדוק בקשר הנמצאת במקרה של ליקויים רציניים שנמצאים בביקורת GMP וחוסר התאמה לתיק של החומר הפעיל, תעודת ה-CEP מושעית או נשללת. יש לציין כי

רוב הביקורות נערכות בהודו ובסין.

קהל את ולימד חידד זה עיון יום לסיכום, על האירופאית הפרמקופיאה על המאזינים כל רבדיה, והגיש טעימה של התנהלות עולם

רגולצית התרופות באירופה.

תיקי רוקחת, מעריכת לוי, עמליה דר' הכותבת: חומרי של ולתקנים לביקורת המכון כימיה,

רפואה, אגף הרוקחות, משרד הבריאות

<

המקורי

®Losartan( OCSAAR( המקורי*

מפחית באופן משמעותי את הסיכון המשולב למוות קרדיווסקולרי, MI ושבץ מוחי )בהשוואה לאתנולול(.1

®Losartan( OCSAAR( המקורי*

מפחית באופן משמעותי את הסיכון לשבץ מוחי )בהשוואה לאתנולול(.1

®Losartan( OCSAAR( המקורי**

מפחית את הסיכון לדיאליזה והשתלת כליה.2

References:1. LIFE, Dahlöf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.2. RENAAL, Brenner BM et al J Renin-Angio-Aldo System 2000;1(4):328-335.

Copyright © Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd., 2012. All rights reserved. CARD-1043266-0000

רוקח/ת נכבד/ה, מידע זה מוגש לשירותך כמידע כללי

ואינו מהווה המלצה לטיפול.

המידע המלא אודות התכשיר מצוי בעלונים

לרופא ולצרכן, כפי שאושרו ע”י משרד הבריאות.

בחולים עם יל”ד ועיבוי של החדר השמאלי של הלב. *

בחולים עם סכרת סוג 2 ופרוטאינוריה. **

INDICATIONS

Hypertension: OCSAAR is indicated for the treatment of hypertension.

Heart Failure: OCSAAR is indicated for the treatment of heart failure, when treatment with an ACE inhibitor is no longer considered appropriate. Switching patients with heart failure who are stable on an ACE inhibitor to OCSAAR is not recommended.

Renal protection in Type-2 diabetic patients with proteinuria (50 mg only): OCSAAR is indicated to delay the progression of renal disease as measured by a reduction in the combined incidence of doubling of serum creatinine, end stage renal disease (need for dialysis or renal transplantation) or death; and to reduce proteinuria.

Reduction in the Risk of Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertensive Patients with Left Ventricular Hypertrophy (50 mg only): OCSAAR is indicated to reduce the risk of cardiovascular morbidity and mortality as measured by the combined incidence of cardiovascular death, stroke, and myocardial infarction in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy (See RACE). The benefit of OCSAAR on the primary composite endpoint was largely driven by reduction in the risk of stroke.

CONTRAINDICATIONSOcsaar is contraindicated in patients who are hypersensitive to any component of the product.Pregnancy: When used in pregnancy during the 2nd and 3rd trimesters, drugs that act directly on the renin-angiotensin system can cause injury and even death in the developing fetus. When pregnancy is detected, OCSAAR should be discontinued as soon as possible.

Main Side Effects: Side effects have usually been mild and transient in nature. Side effects include: dizziness, dose-related orthostatic effects, asthenia/fatigue, vertigo, hypotension and hyperkalaemia.

Post Marketing Adverse Reactions: Hypersensitivity, liver function abnormalities and vomiting.

הכוח המקורי בהורדת לחץ דם

זכור כי ®OCSAAR הינו ה-Losartan המקורי

שימוש לטיפול בסכיזופרניה.

ברמה מאניה של באפיזודות לטיפול בינונית עד חמורה במחלה ביפולארית מסוג I,ולמניעת חזרה של אפיזודות מאניה בחולים שחוו בעיקר אפיזודות מאניות שהגיבו לטיפול

.Aripiprazole-ב

מינון לטיפול בסכיזופרניה: מינון התחלתי של -10

מ"ג 15 של אחזקה מנת עם ליום, מ"ג 15ליום, פעם אחת ביום.

התרופה יעילה במינונים של 10-30 מ"ג ליום. לא הודגמה יעילות מוגברת במינון גבוה מ-15 מ"ג ביום, אולם חולים אינדיבידואליים יכולים

ליהנות ממינון גבוה יותר. לטיפול במאניה: המינון המומלץ הוא 15 מ"ג פעם אחת ביום, לבד או בשילוב עם תרופות נוספות. יש חולים שיפיקו תועלת ממינון גבוה יותר. למניעת חזרה של אפיזודות מאניה בחולים לטיפול והגיבו מאניות, אפיזודות בעיקר שחוו שניתן במינון להמשיך יש - Aripiprazole-ב

לטיפול, ולערוך התאמה על פי המצב הקליני. המינון למתבגרים בני 15 ומעלה נמוך יותר.

המינון היומי המקסימלי הוא 30 מ"ג.

אופן השימוש ניתן לקחת את הטיפול ללא קשר לארוחות. בטיפול אנטי-פסיכוטי השיפור במצב הקליני של החולה יכול לקחת מספר ימים עד שבועות.

יש לנטר את החולים מקרוב בתקופה זו.במתן סדציה של לוואי תופעת בשל התרופה, יש להיזהר בהפעלת מכונות ובנהיגה.

התוויות-נגדרגישות-יתר לתרופה או לאחד ממרכיביה.

זהירות יעילות ובטיחות התרופה לא נבדקו בחולים מתחת לגיל 15, בנשים הרות או מיניקות ובחולים גיל 65. במתן של התרופה לקשישים עם מעל

דר' הילה זוהר-קונטנטה - מ.מ מנהלת בית המרקחת, בי"ח הרצפלד

חשוב לזכורמאת הילה זוהר-קונטנטה

Aripiprazole כמה עובדות על

פסיכוזה הקשורה במחלת אלצהיימר, המטופלים היו בסיכון מוגבר לתמותה בהשוואה לפלצבו.

אצל נבדקו לא התרופה ובטיחות יעילות חולים עם פגיעה כבדית קשה.

יש להשגיח מקרוב על חולים בסיכון גבוה לאובדנות.

עם לחולים בזהירות התרופה את לתת יש מחלת לב ידועה )היסטוריה של אירוע לבבי, מחלת לב איסכמית, אי-ספיקת לב או בעיות מצבים סרברו-וסקולרית, מחלה הולכה(, )דה- נמוך דם ללחץ החולה את שחושפים הידרציה, היפו-וולמיה וטיפול בתרופות המורידות

את לחץ הדם( או יתר לחץ דם. יש לתת את התרופה בזהירות לחולים עם או ,QT הארכת ורידית, לקרישיות סיכון גורמי

התכווצויות.את לתת אין לקטוז. מכילות הטבליות התרופה לחולים עם אי-סבילות לגלקטוז, חוסר glucose- בספיגת בעיה או lapp lactase-ב

.galactose

תופעות לוואיוחוסר בחילה מ-3%(: )יותר ביותר הנפוצות

מנוחה.סדציה, מ-1%(: )יותר נפוצות תופעות סימנים חרדה, עייפות, שינה, חוסר ישנוניות, סחרחורת, רעד, אקסטרא-פירמידליים, גסטרו- תופעות ראייה, טשטוש ראש, כאב

אינטסטינליות, חולשת שרירים. תופעות פחות נפוצות )פחות מ-1%(: דיכאון, .CPK-טאקיקרדיה, אורטוסטטיזם, עלייה זמנית ב

כמו כן דווח על: מצב היא אובדנות אובדנית. התנהגות על דווח פסיכיאטריות. למחלות אופייני הטיפול לתחילת סמוך אובדנית התנהגות להשגיח יש טיפול. בהחלפת או בתרופה, מקרוב על חולים בסיכון גבוה. נראה שאין ,Aripiprazole-סיכון מוגבר לאובדנות בטיפול ב

יחסית לתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות. אירועים של קריש ורידי.

Tardive dyskinesia דווח על אירועים של מומלץ כאלו במקרים בתרופה. בטיפול להוריד את מינון התרופה או לשקול הפסקה

של הטיפול. Neuroleptic Malignant אירועים נדירים של

שרירים, בקשיון המתבטא ,Syndromeהגוף בחום עלייה הנפשי, המצב שינוי וחוסר יציבות אוטונומית. במקרים אלו יש

להפסיק את הטיפול באופן מיידי. אירועים נדירים של התכווצויות.

והיפרגליצמיה. סוכרת במשקל, עלייה קשה היפרגליצמיה של מצבים על דווח הם העיקריים הסיכון גורמי מוות. ואף משקל-יתר והיסטוריה משפחתית. יש לנטר של וסימפטומים לסימנים החולה את היפרגליצמיה )כמו אכילת-יתר, שתיית-יתר

והשתנת-יתר(. אירועים של דיספאגיה, בעיה במוטיליות

של הוושט ואירועים של אספירציה. תרומבוציטופניה, נויטרופניה, לויקופניה, אנורקסיה, היפונתרמיה, אלרגיות, תופעות

פגיעה כבדית ועוד.

אינטראקציות בין-תרופתיות CYP3A4 אנזימי ידי על מתפנה התרופה ו-CYP2D6. יש לשנות את המינון הן במתן משולב Ketoconazole, )כמו CYP3A4 של מעכבים עם CYP2D6 או פרוטאז( ומעכבי Itraconazole )Paroxetine-ו Quinidine, Fluoxetine )כמו )כמו CYP3A4 של פוטנטיים אינדיוסרים או Carbamazepine, rifampicin, rifabutin, phenytoin,phenobarbital, primidone ו-St. John’s Wort(, והן

בהפסקה של טיפול משולב כזה. רצפטורים החוסם אפקט Aripiprazole-ל מסוג α1, ולכן תיתכן הגברה של האפקט של

מספר תרופות להורדת לחץ דם. יש להיזהר בשילוב התרופה עם אלכוהול או

תכשירים סדטיביים אחרים. יש להיזהר בשילוב של התרופה עם חומרים בעיה או QT להארכת הגורמים אחרים

אלקטרוליטרית.

תכשירים משווקיםAbilify Tab. 5 mg, 10 mg, 15 mg, 30 mg

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 40

skin-מבין ב

UVB SPF 50+/UVA 28 להגנה גבוהה מאוד ורחבת טווח UV שילוב ייחודי של רכיבים פעילים, היוצרים צירוף יעיל וסינרגי של מסנני קרינת מועשר במרכיבי לחות וויטמין E בעל נוסחה קלה ולא שומנית הנספגת בקלות

אינו משאיר שכבה לבנה על העור היפו-אלרגני נון-קומדוגני )אינו סותם נקבוביות( נטול בושם למניעת תגובות אלרגיות עמיד במים מתאים לשימוש יומיומי

פותח במיוחד לעור פנים רגיש לשמש ולעור בהירSPF 50+/UVA 28

קרם להגנה גבוהה מהשמש + לחות

הפעם, במדור שלנו, אנו מציגים את הצלחותיהם של סטודנטים במעבדתו של חוקר המכון למדעי התרופה, פרופ’ ראובן רייך. הרבעון השני של שנת 2012 היה פורה מאוד בעבור קבוצת המחקר של פרופ’ רייך, ובמהלכה התפרסמו שלושה מאמרים מחקריים שבחרנו להציג במדור הנוכחי.

בעריכת אריק צור ושמעון לכט

על קצה הפיפטה

החוץ-תאי המטריקס ביצירת LOX-ל דומה פעילות ולהם לאחרונה ותנועתיות תאים. בעבור חלק מגנים אלו נמדד ביטוי יתר בגידול סרטני. LOXL4 האנזים של חלופי שחבור של ההשפעה נחקרה זו בעבודה של חדשים וריאנטים שני גילו החוקרים סרטן. תאי גרורתיות על החוקרים ו-9. 8 אקסונים או 9 אקסון חסרים בהם חלופי, שחבור של בדוגמאות בעיקר מבוטאים הם המלא, לאנזים שבניגוד הראו הגידול בתאי נמצאים ולא שחלות או שד סרטן עם מחולים תסנין הוזרקו המשוחבר האנזים של ביתר ביטוי שבהם גידול תאי המקורי. אלו ממצאים רגילים. גידול מתאי גרורות יותר ויצרו לעכברים מציגים את חשיבות השחבור החלופי של LOXL4 ביצירת גרורות, ואת חשיבות השחבור החלופי ברקמות ספציפיות בניתוח ביטוי אונקוגנים.

מקור:Sebban S, Golan-Gerstl R, karni R,Vaksman O, Davidson B, Reich R. Alternatively spliced lysyl oxidase-like 4 isoforms have a pro-metastatic role in cancer. Clin.Exp.Metastasis; July, 2012 (ahead of print).

Argonaute, Dicer, and Drosha are up-regulated along tumor progression in serous ovarian carcinoma

סטודנטית חוקרת: אולגה וקסמן

MicroRNA לאחר תעתוקו. עיבוד mRNA הם רגולטורים של תרגום MicroRNAידי על ושינוע עיבוד ולאחריו המאכסן, מהגן כחלק תעתוק כולל מנגנון הכולל את החלבונים Drosha, Dicer and Argonaute 1/2. עבודה זו בחנה את ביטויים ותפקודם של חלבונים אלו בסרטן שחלות מתקדם.

ביטוי הגנים של חלבונים אלו נמדד ב-144 דוגמאות )תפליטים, גידול polymerase chain( PCR באמצעות מוצקות( וגרורות מוצק פרימרי

Ezrin and BCAR1/p130Cas mediate breast cancer growth as 3-D spheroids

חוקרת עיקרית: סופיה קונסטנטינובסקי

טיפול בעבורו ויש בעולם, ביותר הנפוצה הממאירות הוא שד סרטן תרופתי מתקדם, דירוג מחלה מדויק וסריקות לגילוי מוקדם. עם זאת, סרטן שד גרורתי מאופיין בפרוגנוזה שלילית ותסנין ריאתי או פריטוניאלי. המטריקס החוץ-תאי הוכח בעבר כמודולטור של תאי סרטן באמצעות בקרה על תהליכי כמוטקסיס, אפופטוזיס ומחזור התא. בעבודה זו נחקרו CAS חלבוני החוץ-תאית: הסביבה למשפחת השייכים חלבונים מספר ERM וכן חלבוני )BCAR1/p130Cas וספיציפית crk associated substartes((Ezrin, Radixin, Moesin וספציפית EZR/VIL2(. החוקרים השתמשו במודל ממאירים לתאים בריאים תאים והשוו תלת-ממדית בתרבית תאים

שמדמים גרורות באדם.גרורתיות תכונות הציגו בלבד הממאירים שהתאים מצאה סופיה המקודדים הגנים של הביטוי רמת תלת-ממדית. בתרבית BCAR1/( ברמתם עלייה ונמצאה נמדדה חוץ-תאיים לאונקופרוטאינים לתכונות נקשרה אלו גנים של הביטוי רמת .)EZR/VIL2 וכן p130Casהתאים. אינבזיביות את הקטינה והשתקתם השד סרטן של הגרורתיות ממצאים אלו מחזקים ממצאים קודמים מקבוצתו של פרופ’ רייך, אשר השוו את ביטויים של גנים אלו בתאי סרטן השד מהגידול המוצק לתאים לשרידותם אלו גנים של חשיבותם את ומציגים מהתסנין, גרורתיים

גרורתיים תאים של מחוץ לסביבת הגידול

המוצק.

מקור:Konstantinovsky S, Davidson B, Reich R. Ezrin and BCAR1/p130Cas mediate breast cancer growth as 3-D spheroids. Clin. Exp. Metastasis; 29:527-540, 2012

Alternatively spliced lysyl oxidase-like 4 isoforms have a pro-metastatic role in cancer

חוקרת עיקרית: שלומית שבן

אשר נחושת תלוי אנזים הוא )LOX-lysyl oxidase( אוקסידז ליזיל ומטריקס קולגן סיבי ויצירת ליזין של מצולבים קשרים יצירת מתווך נמצאו )LOXL 1,2,3,4( אוקסידז ליזיל דמויי גנים ארבעה חוץ-תאי.

בריאים שד אפיתל תאי בין השוואה - 1 איור לאחר .)MDA-MB-231( גרורתיים לתאים )MCF10A)גרורות לראות ניתן תלת-ממדית בתרבית ימים 14

נשלחות מצבר התאים המרכזי

Day 2 Day 5 Day 14

MC

F10A

MD

A-M

B-23

1

איור 2 - מבחן אינבזיביות דרך מטריג’ל של תאי גידול בתרבית, גרורתיות יותר הציג LOXL4 של )splv1( 1 חלופי שחבור וריאנט )splv2( 2 אך פחות מווריאנט שחבור חלופי ,)FL( מאנזים באורך מלא

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 42

reaction(. בנוסף, נמדדו גם רמות החלבון הפעיל. אולגה מצאה שביטוי Drosha, Dicer and Argonaute 2 גבוהות יותר בדגימות גרורות מאשר את השוו כאשר בתפליט. שנמצאו מאלו ונמוכות פרימרי, בגידול רמות גנים אלו בתוך קבוצת הדגימות מגידול ממאיר למידע קליני Drosha, Dicer ולממצאים הסטולוגיים, נמצא שרמות גבוהות יותר שלand Argonaute 1 היו קשורות לגידול בדרגה גבוהה יותר, ואילו רמות גבוהות של הגן Argonaute 2 נקשרו לזמן עד התקדמות מחלה קצר יותר.החוקרים סיכמו באמרם שמערכת הפיקוח על תרגום mRNA באמצעות סרטן חולות של ובתסנין בגרורות מוגברת הנראה ככל MicroRNAשחלות, אך אינה יכולה לשמש ככלי פרוגנוסטי להתקדמות המחלה.

מקור:Vaksman O, Hetland TE, Trope CG, Reich R, Davidson B. Argonaute, Dicer, and Drosha are up-regulated along tumor progression in serous ovarian carcinoma. Human Pathology; 2012 Feb. [Epub ahead of print]

דר' אריק צור - עמית מחקר במנהל התרופות האמריקאי, ביה"ס לרוקחות, אוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו, ארה"בדר' שמעון לכט - ביה"ס להנדסת רקמות, אוניברסיטת דרקסל, פילדלפיה, ארה"ב

איור 3 - טבלה המציגה את נתוני הדוגמאות שבעבורם היה ניתן לאסוף מאותו החולה דוגמת גידול פרימרי, גרורה מוצקה ותסנין

WWW.PHARMALINE.CO.ILPharmaline 51 - 2012 43אוקטובר

ב-13.4.2012 נפטר ירון שלזינגר ז”ל, מנהל שירותי הרוקחות ברשת ניו-פארם.ירון עבד ברשת כ-16 שנים. בתפקידיו הקודמים ניהל בתי מרקחת בסניפים שונים.

בשנים האחרונות ניהל את שירותי הרוקחות.

מתוך ההספד אותו נשא יפתח סרי, מנכ”ל הרשת, בלוויתו של ירון ז”ל:

ירון היקר,נשלחתי בשמם של אלפי בני משפחת ניו-פארם, שכמו כל העומדים כאן המומים ולא מאמינים.

אתמול, במטה החברה, לא חשנו בהעדרך כי אנו רגילים שאתה מבקר את הרוקחים והפרחים שלך בסניפים מצפת ועד אילת.

אך בערב מאוחר, כשלא חזרת למשרדך והבוקר כשלא חיכו לנו מיילים ממך, שנכתבו לאחר חצות, התחלנו להבין כי הסידורים וההודעות שנגעו לאסון שקרה לנו אכן קשורים אליך.

ניהלת ביד רמה את בתי המרקחת ליבת עיסוקנו בנאמנות, נחישות ומסירות יוצאת דופן, באכפתיות ועקשנות שנובעת מצדקת דרכך.

ממרומי הרמה המקצועית הגבוהה ביותר שישנה בתעשייה, עשית הכול עם נשמה גדולה. שגם אם כעסת או זעפת קיבלנו הכול באהבה, כי גם אתה באת מאהבה לאנשים ולמקצועך.

ידעת לבקר ללא פחד ומשוא פנים, ובאופן נדיר במקומותינו ידעת, באותה מידה, להתמודד עם ביקורת ולקחת אחריות.

לא ניתן לתאר את תרומתך העצומה ליותר מ-70 סניפי החברה שאת רובם הקמת. יחד תכננו תוכניות רבות ושאפתניות שאותן נאלץ להוציא לפועל בלעדיך.

ירון, עבדת 16 שנה בניו-פארם שאך חגגה 20 שנה לקיומה. לומר כי הינך “עמוד תווך” – הינו תאור מועט של המציאות, כי אתה ובודדים שכמותך הם ליבה הפועם של החברה עצמה.

אני יודע מהיכרותי איתך כי היית רוצה שנמשיך “במהירות, כי יש הרבה מאוד עבודה”, כמו שתמיד נהגת לומר, אך אנו ניקח את הזמן לנסות ולהתחיל לעכל ולהתמודד.

כוכי, עדי, ניצן, אוהד, טובי ולילי. איבדתם בעל ואב, אח ובן אוהב ואנחנו איבדנו בן משפחה.אנו מחבקים אתכם בצער, באהבה וכאב ונהיה איתכם תמיד כמשפחה לנחם ולהתנחם יחד.

יהיה זכרו ברוך, תהא נשמתו צרורה בצרור החיים.

ירון שלזינגר ז”ל)1957-2012(

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 44

יולי-אוגוסט 2012

רופא/ה נכבד/הרוקח/ת נכבד/ה

העלון עדכון על להודיעך מבקשת לילי חברת Yentreve לרופא של

בהודעה זו מצוינים רק הסעיפים בהם נעשה שינוי המהווה החמרה. קיימים עדכונים נוספים.

טקסט שהתווסף מצוין באדום.מפורסמים ולצרכן לרופא המעודכנים העלונים

במאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות:http://www.health.gov.il/units/pharmacy/trufot/index.asp?safa=hכמו כן, ניתן לקבלם מודפסים על ידי פנייה לבעל הרישום: אלי לילי ישראל בע”מ, שנקר 11, הרצליה

פיתוח, טל’: 09-9606234בברכה רוני צרפתירוקח ממונה

Yentreve 20 & 40 mg capsיינטריב 20 מ”ג/40 מ”ג קפסולות

Duloxetine 20mg/ Duloxetine 40mg

ההתוויה המאושרת לתכשיר:Yentreve is indicated for women for the treatment of moderate to severe Stress Urinary Incontinence (SUI).העדכונים העיקריים בעלון לרופא הינם בסעיפים

הבאים:Special warnings and precautions for use, Undesirable effects4.4 Special warnings and precautions for useHaemorrhage There have been reports of bleeding abnormalities, such as ecchymoses, purpura and gastrointestinal haemorrhage with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin/noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs), including duloxetine. Caution is advised in patients taking, anticoagulants and/or medicinal products known to affect platelet function (e.g. NSAIDs or acetylsalicylic acid (ASA)), and in patients with known bleeding tendencies.4.8 Undesirable effects Table 1: Adverse reactionsAddition of the following side effects to the Adverse Reaction table: Dry eye –uncommonMenstrual disorder – rareFalls –uncommon

Blood potassium increase –rareAdditon of footnote:* Falls were more common in the elderly (>65 years old)c. Description of selected adverse reactionsDiscontinuation of duloxetine (particularly when abrupt) commonly leads to withdrawal symptoms. Dizziness, sensory disturbances (including paraesthesia), sleep disturbances (including insomnia and intense dreams), fatigue, somnolence, agitation or anxiety, nausea and/or vomiting, tremor, headache, irritability, diarrhoea, hyperhydrosis and vertigo are the most commonly reported reactions.

Humulin R, N, 70/30 R, N, 70/30 הומולין

Humulin R, (Soluble Insulin Injection) solution for Injection 100IU/ml vials & cartridgesHumulin N, (Isophane Insulin Injection) Suspension for Injection 100IU/ml vials & cartridgesHumulin 70/30, (30% soluble insulin/70% isophane insulin) Suspension for Injection 100IU/ml, vials & cartridges

ההתוויה המאושרת לתכשיר:For the treatment of patients with diabetes mellitus who require insulin for the maintenance of glucose homeostasis. Humulin is also indicated for the initial control of diabetes mellitus and diabetes mellitus in pregnancy.העדכונים העיקריים בעלון לצרכן הינם בסעיפים

הבאים: תופעות לוואי ואחסנהתופעות לוואי:

בזמן התרופה, של הרצויה לפעילות בנוסף לוואי, השפעות להופיע עלולות בה השימוש ההזרקה. באזור גירוי או מקומית פריחה כגון: בזרועות, )נפיחות בצקת של מקרים דווחו בתחילת במיוחד נוזלים( אצירת בקרסוליים, מנת על במינון שנוי בעת או באינסולין הטיפול

לשפר את השליטה ברמות הסוכר בדם.תופעות המחייבות התייחסות מיוחדת:

תופעות של היפו או היפר גליקמיה. )ראה גם לעיל(אלרגיה סיסטמית )נדיר(: הפסק/י הטיפול ופנה/י לרופא מיד! ליפודיסטרופיה )התעבות העור באזור לרופא ופנה/י בטיפול המשך/י )נדיר(: ההזרקה( מיד! בכל מקרה שבו הינך מרגיש/ה תופעות לוואי שלא צויינו בעלון זה, או אם חל שינוי בהרגשתך

הכללית עליך להתייעץ עם הרופא מייד.אחסנה:

2-8˚c בטמפרטורה לאחסן יש הפתיחה, לפני )במקרר(. אסור להקפיא.

אין להשתמש באינסולין שהוקפא.אין לחשוף לשמש או לחום גבוה.

בזמן השימוש אין לשמור במקרר, אך יש לשמור )30˚c ל- )מתחת שניתן ככל קריר במקום

ניתן להשתמש עד 28 יום מהשימוש הראשון.בזמן השימוש אין לשמור את העט כאשר המחט

מחוברת אליו. המומלצים, האחסנה האריזה/ תנאי לפי גם

תרופות נשמרות לתקופה מוגבלת בלבד.נא לשים לב לתאריך התפוגה של התכשיר!

בכל מקרה של ספק, עליך להיוועץ ברוקח שסיפק לך את התרופה. אין לאחסן תרופות שונות באותה הינם לרופא בעלון העיקריים העדכונים אריזה.

בסעיפים הבאיםUndesirable effects, Special precautions for storage4.8 Undesirable effectsHypoglycaemia is the most frequent undesirable effect of insulin therapy that a patient with diabetes may suffer. Severe hypoglycaemia may lead to loss of consciousness, and in extreme cases, death. No specific frequency for hypoglycaemia is presented, since hypoglycaemia is a result of both the insulin dose and other factors e.g. a patient`s level of diet and exercise.Local allergy in patients is common (1/100 to < 1/10). Redness, swelling, and itching can occur at the site of insulin injection. This condition usually resolves in a few days to a few weeks. In some instances, local reactions may be related to factors other than insulin, such as irritants in the skin cleansing agent or poor injection technique.Systemic allergy, which is very rare (< 1/10,000) but potentially more serious, is a generalised allergy to insulin. It may cause rash over the whole body, shortness of breath, wheezing, reduction in blood pressure, fast pulse, or sweating. Severe cases of generalised allergy may be life-threatening. In the rare event of a severe allergy to Humulin, treatment is required immediately. A change of insulin or desensitisation may be required.Lipodystrophy at the injection site is uncommon (1/1,000 to < 1/100). Cases of edema have been reported with insulin therapy, particularly if previous poor metabolic control is improved by intensified insulin therapy.6.4 Special precautions for storage The pen with the inserted cartridge should not be stored with the needle attached.

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 45אוקטובר

12.07.2012

רופא/ה רוקח/ ת נכבד/ה,חברת מדיצי מדיקל בע”מ מתכבדת להודיע על

עדכונים בעלונים של התכשירים הבאים:

Imovax dt, Stamaril

Imovax dt4.2 Posology and method of administration- For routine booster injections, a single dose of 0.5 ml should be administered every 10 years is recommended.- For the primary vaccination 3 successive 0.5 ml should be administered doses at monthly intervals. - Given the adsorbed nature of the vaccine, it is preferable to administer it by the intramuscular route in order to minimize local reactions. - The recommended sites are the antero-lateral face of the thigh or arm.

4.4 Special warnings and special precautions for useDo not inject by the intravascular route. Ensure that the needle does not enter a blood vessel.

As with all injectable vaccines appropriate medical treatment should be readily available and supervision provided in case of an anaphylactic reaction following administration of the vaccine.

An immunosuppressive treatment or an immunodeficiency condition may induce a decrease in the immune response to the vaccine. It is therefore recommended to wait for the end of the treatment for the vaccination or to make sure that the subject is well protected. However, the vaccination of subjects with chronic immunodepression, such as HIV infection, is recommended if the underlying disease allows an antibody response even if limited.

Do not inject by the intravascular route. Make sure the needle does not penetrate a blood vessel.

4.5 Interaction with other medicinal products and other forms of interaction There is no evidence of any interaction with other medicinal products. There is no contraindication to the administration of this vaccine during a vaccination session with other common vaccines. has been reported.

4.6 Pregnancy and lactationClinically, no deformity or fetotoxic effects have been reported to date. However follow up of pregnant women exposed to the diphtheria vaccine is insufficient to rule out all risk. Since this vaccine may induce hyperthermia, a vaccine with a reduced dose should be used in pregnant women who have been vaccinated previously. As regards Tetanus vaccineConsidering the experimental and clinical data currently available this vaccine may be prescribed at any stage of pregnancy

4.8 Undesirable effectPotential adverse events (i/.e. adverse events which have not been reported directly with Imovax dT, but with other vaccines containing one or more of the constituents of Imovax dT): Brachial neuritis and Guillain Barre Syndrome after administration of a tetanus toxoid containing vaccine.

Stamaril4.4 Special warnings and precautions for use Yellow fever vaccine associated neurotropic disease

Very rarely, yellow fever vaccine-associated neurotropic disease (YEL-AND) has been reported following vaccination, with sequelae or with fatal outcome in some cases (see section 4.8). Clinical features have appeared within one month of vaccination and include high fever with headache that may progress to include one or more of the following: confusion, encephalitis/encephalopathy, meningitis, focal neurological deficits, or Guillain Barré syndrome. To date, those affected have been primary vaccinees. The risk appears to be higher in those aged over 60 years, although cases have been also reported in younger persons or following transmission from nursing mothers to the infants. TransmissionThere are very few reports suggesting that transmission of Yellow Fever vaccine virus may occur from nursing mothers who receive Yellow Fever vaccine postpartum to the infant. Following transmission infants can may develop Yellow Fever vaccine associated neurotropic disease (YEL-AND) from which the infants recover (see section 4.6).

המאושרת לתבנית להתאים מנת על עודכן באיחוד האירופי

העלון לרופא מפורסם במאגר התרופות שבאתר ידי על מודפס לקבלו וניתן הבריאות, משרד

פניה ל:מדיצ’י מדיקל בע”מ

רחוב צורן 8 נתניה 42506 טלפון: 09-7446170

בברכה אסנת טל רוקחת ממונה מדיצי מדיקל בע”מ

אוגוסט 2010.

רופא/ה נכבד/הרוקח/ת נכבד/ה

Vaxigrip and Vaxigrip Pediatric עדכון עלונים של

Vaxigrip and Vaxigrip Pediatric, suspension for injection הרינו להודיעכם כי העלונים של)וקסיגריפ ווקסיגריפ לילדים(

Split influenza virus*, inactivated containing antigens equivalent to the following strains:

• A/California/7/2009 (H1N1) – like virus…….15/7.5 microgram HA**

• A/Perth/16/2009 (H3N2) - like virus …..15/7.5 micrograms HA**

• B/Brisbane/60/2008 like virus …..15/7.5 micrograms HA** Per 0.5/0.25 ml dose

* propagated in fertilized hens’ eggs from healthy chicken flocks** haemagglutinin

Indicated for prophylaxis of influenza, especially in those who run an increased risk of associated complications

עודכנו בפרק composition על מנת להתאים לעונה 2010-2011

Pneumo 23 עדכון עלון שלהרינו להודיעכם כי העלון של

IndicationCompositionDosage form

Productname

prevention of pneumococcal infections, in particular pneumonia, caused by the serotypes contained in the vaccine, for subjects at risk, from the age of 2 years.

Polysaccharides of Streptococcus pneumoniae serotypes 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F 25 µg for each of the 23 serotypes,

solution for injection

Pneumo 23

עודכן בפרק posology, על מנת להבהיר המלצות למתן חוזר של חיסון.

בברכה,

אורית זוזוטרוקחת ממונהמדיצ'י מדיקל

שבאתר התרופות במאגר מפורסמים לרופא העלונים ידי פניה וניתן לקבלם מודפסים על משרד הבריאות, .43000 2, רעננה ל: מדיצ’י מדיקל בע”מ, רחוב הפנינה

טלפון: 073-2570500

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline 51 - 2012 אוקטובר 46

אוקטובר 2012

רוקח/ת נכבד/ה,רופא/ה נכבד/ה,

הנדון: רישום התכשירELELYSO )אללייזו(

התכשיר רישום על להודיע שמחים אנו ELELYSO, טיפול אנזימי חלופי , אבקה להכנת

.)IV( תמיסה לעירוי, למתן תוך ורידי Taliglucerase alfa בתכשיר: הפעיל החומר

200 mg/vial

ההתוויה המאושרת לתכשיר: ELELYSO™ (taliglucerase alfa) for injection is a hydrolytic lysosomal glucocerebroside-specific enzyme indicated for long-term enzyme replacement therapy (ERT) for adults with a confirmed diagnosis of Type 1 Gaucher disease.

התרופות במאגר מפורסם לרופא העלון מודפס לקבלו וניתן הבריאות משרד שבאתר בע”מ, פרוטליקס הרישום: לבעל פניה ידי על כרמיאל ,455 ת.ד. המדע פארק ,2 הסנונית

.20100

בכבוד רב,רבקה סלוניםרוקחת ממונה

7.2012רופא/ה ורוקח/ת נכבדים,

הנדון: עדכון העלון לצרכן

Agiocur Granules אגיוקור גרנולות

חומר פעיל:Seeds of Plantago ovata 65.0 g Ispaghula husk 2.2 g

התוויה מאושרת:הסדרת פעולת המעיים )עצירות או שלשול(.

התווספו לצרכן בעלון הבאים בסעיפים

המשפטים הבאים:מתי אין להשתמש בתכשיר

מבעיות סובל/ת הינך אם זו תרופה ליטול אין בבליעה ובעיות בגרון

ברופא להיוועץ מבלי בתרופה להשתמש אין לפני התחלת הטיפול

סוכרתי/ת הינך אם סוכר, מכיל והתכשיר היות או אם את/ה סובל/ת מבעיית ספיגה של סוכרים.

)כל כפית מכילה כ-0.9 גרם סוכרוז(.תגובות בין-תרופתיות

ליתיום להפרעה ביפולרית תרופות לדילול הדם )כגון ווראפרין(, קרבמזפין )תרופה לאפילפסיה(, יתכן – התירואיד בבלוטת לבעיות תרופות

והרופא שלך ישקול לשנות את המינון.תופעות לוואי:

גזיםתופעות המחייבות התייחסות מיוחדת:

גירוד, כגון פריחה, אדמומיות, תגובות אלרגיות קוצר נשימה: הפסק/י את הטיפול ופנה/י לרופא

או לבית החולים מייד!חסימות ידועה: אינה שתדירותן לוואי תופעות בושט, בגרון, או במעי )מתבטא בצואה קשה בפי שתייה על מקפידים אין אם במיוחד הטבעת,

מספקת( , כאב בטן או בטן נפוחהמינון:

לאחר גרם 5 של כפית 1 :6-12 מגיל ילדים ארוחת הערב, ולפחות שעה לפני השינה.

אין ליטול מיידית לפני השינה. זו לילדים מתחת לגיל 6 שנים אין לתת תרופה

ללא התייעצות עם רופא הריון והנקה:

יש להתייעץ עם הרופא או הרוקח לפני השימוש, אם הינך בהריון או חושבת שאת בהריון.

ההיריון. במהלך בתרופה להשתמש ניתן להשתמש עדיף עוזר, אינו תזונתי שינוי אם קודם במשלשלי נפח כמו אגיוקור, לפני חומרים

פעילים משלשלים אחרים. בכל מקרה ,על נשים הרות או מיניקות להתייעץ

עם הרופא או הרוקח לפני נטילת תרופותשים לב:

ההשפעה של התרופה מתחילה בין 24 – 12 שעות מרגע נטילתה.

אחסנה:יש להשתמש בתרופה זו תוך 6 חודשים ממועד

פתיחת האריזה.

ההתוויה ועדכון לרופא העלון עדכון הנדון: המאושרת

CARDIOXANE 500 mg, powder forsolution for infusion

קרדיוקסאן 500 מ”ג אבקה להכנת תמיסה לאינפוזיה

חומר פעיל:Dexrazoxane 500 mg

ההתוויה המאושרת לתכשיר התעדכנה:Prevention of cardiotoxicity in adult women with advanced and/or metastatic breast cancer at high risk of heart failure who have received a prior cumulative dose of 300 mg/m2 of doxorubicin or a prior cumulative dose of 540 mg/m2 of epirubicin when further anthracycline treatment is required receiving doxorubicin containing therapy

התווספה התווית נגד:Contraindications:Children and adolescents up to 18 years of age (see sections 4.4 and 4.8)

כמו כן, הסעיפים הבאים התעדכנו:Posology and Method of Administration Special Warnings and Special Precautions for UseFertility Pregnancy and LactationEffects on the Ability to Drive and Use MachinesOther Undesirable Effects reported during the use of CARDIOXANEPatients and treatments Pharmacodynamic Properties Pharmacokinetic Properties

העלונים המעודכנים מפורסמים במאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות וניתן לקבלם מודפסיםבע”מ, מגאפארם הרישום. לבעל פניה ידי על .09-7604596, טלפון: 45105 הוד השרון 519ת.ד.

בברכה,דיויד וגנררוקח ממונה - מגאפארם בע”מ

עדכוני רישום / תכשירים חדשים / הודעות מהתעשייה

WWW.PHARMALINE.CO.IL Pharmaline אוגוסט 2010 - 42 30

10/08/2010רופא/ה ורוקח/ת נכבדים,

הנדון: שינוי שם היצרן ואתר ייצורחברת מגאפארם בע"מ מתכבדת להודיע כי : שם היצרן שונה עבור התכשיר סלג'ן טבליות

מ-MGI Pharma INC., USA

ל- EISAI INC., USA

וכן כתובת אתר היצור מ-Pantheon INC., Canada 865 York Mills Rd., Toronto, Ontario,Canada

ל-Pantheon INC., Canada

Syntex Court, Mississauga, 2100Ontario, Canada L5N 7K9

הנדון: שינוי שם בעל רישום ושנוי שם מוצר

מגאפארם בע"מ מתכבדת להודיע כי חברת ,MUCOSTEINE 31112 התכשיר רישום

עבר לבעלותה.

חברת מגאפרם בע"מ גם מודיעה על שינוי שם התכשיר ְל ERDOTIN - ארדוטין קפסולות:מגאפארם בע"מ רח' הפנינה 8, רעננה 43104

Erdosteine 300 mg :החומר הפעילהתוויה מאושרת לתכשיר:

Mucolytic agent in acute and chronicrespiratory diseases.

הזמנות יש לבצע מול חברת ס.ל.אבטלפון:

מגזר פרטי – 1 800 666663/4מגזר מוסדי – 09-8927849

בברכה,דיויד וגנר' רוקח ממונה

מגאפארם בע"מ