Valoracion preoperatoria del paciente cardiopata en cirugia no
2011 VALORACION NEUMOLOGICA PREOPERATORIA
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V A L O R A C I O NV A L O R A C I O N N E U M O L O G I C A N E U M O L O G I C A
P R E O P E R A T O R I A P R E O P E R A T O R I A
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D r. M a u r i c i o A l e j a n d r o R o d r í g u e z R o s a l e s.- N E U M O L O G O -
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V A L O R A C I O NV A L O R A C I O N
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Cancellara. Olympic Gold Medal time trial: YES
Joe Camel. Oxygen dependent: NO
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Cambios fisiológicos en Qx.
Reducción de los volúmenes pulmonares.
Disfunción Diafragmática. Deterioro del intercambio gaseoso. Depresión Respiratoria. Falla en mecanismos de defensa
pulmonar.
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Condiciones que alteran la CRF
DISMINUYEN LA CRF:
Posición supina.Obesidad.Embarazo.Anestesia general.Dolor abdominal.
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Disfunción diafragmática.
Reduce los volúmenes pulmonares post-operatorios. Vg. Colecistectomia.
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Deterioro del intercambio gaseoso
FASE INICIAL (1ras hrs. de QX):
ppalmente por efecto residual de anestesia.Trastorno en V/Q. Inhibición de la vasoconstricción hipoxica.Shunt derecha/izquierda.Hipo ventilación alveolar.Disminución del gasto cardiaco.Aumento del consumo de oxigeno periférico.
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Deterioro del intercambio gaseoso
SEGUNDA FASE:
persiste semanas después de cirugía de tórax y de abdomen superior, debido a:
Reducción de CRF.Trastorno de la relación CRF/CC.Hipo ventilación alveolar.Disminución de la presión de O2 en la sangre
venosa mixta.Aumento del espacio muerto.
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Depresión respiratoria
CAUSAS: Efecto residual de los preanestesicos y
anestésicos.Inhibición del centro de la respiración.Inhibición de la respuesta a la hipoxia,
hipercapnea y la acidemia.Efecto de Narcóticos usados en el post-
operatorio.
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Depresión respiratoria
CAUSAS: Efecto de Narcóticos usados en el post-
operatorio.Depresión de la respuesta a la hipoxia e
hipercapnea. Consecuencias: disminución del volumen
tidal y de la ventilación minuto, hipercapnea.
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Falla en defensa pulmonar
Depresión en la tos. Dolor posquirúrgico. Uso excesivo de
narcóticos. Alteración en la mecánica
pulmonar (disminuye la fuerza expulsiva).
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Falla en defensa pulmonar Depresión en el aclaramiento mucociliar.
(puede durar semanas).
Disminución del reflejo de la tos.Daño ciliar por intubación, inhalación de
mezclas gaseosas hiperoxicas y de gas seco.
Acumulación de moco en los tubos. Inhibición mucociliar inducida por
anestésicos.Atelectasias.
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Complicaciones pulmonares
Infecciones: Neumonía IRA/ventilación mecánica. Bronco espasmo. Atelectasias. EPOC descompensada. Tromboembolismo pulmonar.
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Factores de riesgo
Relacionados con el paciente (pre-qx).
Relacionados al procedimiento (qx).
Factores post-operatorios.
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Factores relacionados con el paciente (pre-qx).
Fumador. Estado general de salud. Edad. Obesidad. Neumopatias Crónicas: asma,
EPOC, neumopatias restrictivas.
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fumador
Incrementa el riesgo aun sin adolecer neumopatias crónicas.
Riesgo relativo = 1.4 – 4.3. El riesgo disminuye solo al
cesar 8 semanas antes de la cirugía.
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Estado general de salud
Ítems incluyen: historia, ex. físico, datos de laboratorio.
Pobre capacidad con el ejercicio. Incapacidad para realizar 2 minutos
de bicicleta con FC > 99/min.
predice en un 79% = complicaciones Mayor riesgo si > ASA II.
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Clasificación ASA del riesgo preoperatorio
Ferguson MK, Little L, Rizo L. Diffusing capacity predicts mortality and morbidity after pulmonary resection for lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 86:894-900.
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edad
no predice complicaciones aun en EPOC severa.
El riesgo esta mas asociado a comorbilidades que a la edad cronológica.
La edad avanzada per. se, no es razón para aplazar la cirugía.
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obesidad
la obesidad MORBIDA, es un factor de riesgo operatorio solo si se acompaña de otros factores de riesgo pulmonar (ppalmente APNEA de sueño)
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EPOC
Riesgo relativo = 2.7 – 4.7. Riesgo > 50%
si FEV1 < 65%. Se debe suspender la
cirugía si se encuentra agudizada.
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EPOC
El TX. Es el mismo (aun sin cirugía): combinación de broncodilatadores: ipatropium, LABA, xantinas fisioterapia. Antibióticos. Cesación del tabaco. Corticosteroides.
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ASMA
antes de cirugía: debe estar libre de sibilancias. PEF > 80 %. corto ciclo de esteroides para
lograr esa meta.
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Neumopatias restrictivas.
Sarcoidosis complicada con aspergiloma y hemoptisis.
Cirugía correctiva en caso de Cifoescoliosis.
Miastemia gravis asociada a timoma.
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Antecedente de infección respiratoria reciente.
Infecciones del tracto respiratorio de origen viral.
Provocan hiperreactividad bronquial y obstrucción al flujo aéreo hasta por
6 semanas. Se aconseja retrasar la cirugía hasta
superar estas anormalidades.
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Factores relacionados al procedimiento (Qx).
Sitio de la cirugía. Duración de la cirugía. Tipo de anestesia. Tipo de bloqueante neuromuscular. Tipo de incision qx. Cirugía de URGENCIA.
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Sitio de la cirugía
Riesgo aumenta si la herida se acerca al diafragma.
Mayor riesgo = Qx. Abdominal superior o torácica ( 10 – 40 % ).
Laparoscopia biliar = 0.3 – 0.4 % Qx. Biliar abierta = 13 – 33 %.
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Tipo de incisión quirúrgica
Para cirugía abdominal
la incisión VERTICAL
se asocia a mayor riesgo de complicaciones pulmonares
que la HORIZONTAL.
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Duración del procedimiento Procedimiento > 3 horas =
> complicaciones. Se debe acortar el tiempo
operatorio si otros factores que aumentan el riesgo no pueden ser modificados.
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Tipo de anestesia
Anestesia Epidural o Espinal tienen menor riesgo que la anestesia general.
La anestesia regional tiene aun menor riesgo que la espinal y general.
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Tipo de bloqueante neuromuscular
Larga actividad (pancuronium) = aumentan el riesgo.
Deben evitarse si existen otros factores de riesgo.
Corta actividad (atracurium o vecuronium) = disminuyen riesgo.
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Factores post-operatorios
Inmovilización. CRF disminuye 500-1000 ml.
> Atelectasias. TVP > TEP Inadecuado control del dolor. Disminuye la tos y la respiración
profunda. > atelectasia/infección.
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Examenes para la Valoracion???
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Estudio radiológico.
INDICACIONES:
MAYORES DE 60 AÑOS. MAS DE 3 FACTORES DE
RIESGO.
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Pbas de función pulmonar preoperatorias (pfp)
Todos los pacientes programados a reseccion pulmonar deben tener espirometría, difusión de CO.
En otros casos deben individualizarse.Tienen valor predictivo variable.
Los hallazgos al examen clínico son mas predictivos de riesgo que la espirometría.
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PFP: OBJETIVO
Descubrir enfermedades o disfunción pulmonar indectable clínicamente.
Diagnostico y caracterización del tipo de disfunción.
Evaluación objetiva de la severidad fisiológica de las enfermedades.
Monitorizar la respuesta al Tx.
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Espirometría simple.Volúmenes
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Algoritmo de realización de la espirometría
¿Cumple criterios
de aceptabilidad?
• Escoger la mayor FVC y FEV1
• Escoger el resto de parámetros
de la maniobra con mayor FVC + FEV1
sisisi
si
nono no
Realización de la maniobra
¿Cumple criterios
de reproducibilidad?(máximo 8 maniobras)
¿Ha realizado
3 maniobras
aceptables?
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NormalNormalHyperinflationHyperinflation
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Contraindicaciones
• Falta de comprensión o de colaboración en el entendimiento y la realización de la prueba.• Enfermedades que cursan con dolor torácico inestable (neumotórax, angor, etc.).• Hemoptisis reciente.
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Contraindicaciones
• Aneurisma torácico o cerebral.• Infarto reciente.• Desprendimiento de retina o cirugía de cataratas reciente.• Traqueostomía, ausencia de piezas dentales (precauciones especiales).
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Indicaciones de espirometría
Evaluación de pacientes con signos y síntomas pulmonares.
Evaluar la severidad y reversibilidad de una obstrucción al flujo.
Evaluar la evolución de una neumopatia, y su respuesta al tratamiento.
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Indicaciones de espirometría
Determinación de anormalidades subclínicas en pacientes de alto riesgo:
fumadores, exposición ocupacional, enfermedades predisponentes (enfermedades neuromusculares y anomalías de la caja torácica).
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Indicaciones de espirometría
Evaluación del riesgo preoperatorio en pacientes con neumopatia, o aquellos que serán sometidos a cirugía abdominal superior o torácica.
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Indicaciones de una espirometría preoperatoria
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ESPIROMETRIA
El mas importante predictor de complicaciones pulmonares post-operatorias es la presencia de anormalidades en las PFP.
La mayoría de pacientes con dichas complicaciones tienen anomalías en las PFP = 90%.
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ESPIROMETRIA Los pacientes con disminución de
la relación FEV1/CVF tienen un riesgo de un 20-40% de presentar complicaciones pulmonares.
Este riesgo puede disminuir en un 50% con una agresiva preparación preoperatoria.
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Algoritmo I de valoración preoperatoria de la resección pulmonar. P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto. P-DLCO, DLCO postoperatoria prevista. %, porcentaje del valor de referencia.
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Algoritmo II de valoración preoperatoria de la resección pulmonar.
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Pruebas de función pulmonar
Excepto en reseccion pulmonar, los resultados de las PFP no deben ser usados para cancelar Qx.
PCO2 45 mm Hg aumenta el riesgo. Pero la PCO2 no se utiliza para
cancelar cirugía.
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Estrategias para reducir el riesgo
maniobras de expansión pulmonar.
control del dolor.
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Maniobras de expansión pulmonar
Ejercicios de respiración profunda.
Espirómetro incentivado. Reducen el riesgo un 50%. La educación preoperatoria es
mas efectiva que las medidas post-Qx.
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Control del dolor
Analgesia epidural postoperatoria.
Comparación después de colecistectomia
Analgesia epidural = 24%. Narcóticos parenterales = 56%.
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Historia/ex.fisico
Negativo edad avanzada sts.pulmonares obesidad apnea de sueño qx. Abdominal fumador desnutrición neumopatia previa infección pulmón qx. Reseccion reciente pulmonar
No no valoración valoracion neumológica
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Valoración neumológica (exámenes)
Radiografía de tórax. PFP: espirometría. Gases arteriales. Estudio de Apnea de sueño.
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Valoración: ¿pte con limite alto o prohibitivo de cirugía???
serán los pacientes con
PaCO2 > 47 mm Hg., y
capacidad vital < 1 lto., a pesar de agresiva terapia
preoperatoria.
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Valoración: ¿pte con limite alto o prohibitivo de cirugia???
En este caso la cirugia depende de considerar
el beneficio de la misma contra los riesgos post-operatorios.
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Resumen: preoperatorio
Cesación del fumado al menos 8 semanas antes de cirugía.
Tratar la obstrucción al flujo en EPOC y ASMA.
Antibiótico terapia y retrasar la cirugía si se detecta infección respiratoria.
Iniciar educación sobre maniobras de expansión pulmonar.
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Resumen: intraoperatorio
Limitar cirugía a menos de 3 horas. Usar anestesia espinal y epidural. Evitar pancuronium. Preferir cirugía minimamente invasiva
(laparoscopica, etc). Preferir procedimientos menos
ambiciosos para la cirugía abdominal superior o torácica, si es posible.
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Resumen: post-operatorio
Maniobras de expansión pulmonar profilácticos:
Ejercicios de respiración profunda.
Espirómetro incentivado. CPAP.
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Resumen: post-operatorio
Adecuada analgesia: Anestesia epidural. Bloqueo de nervios intercostales. Movilización y deambulacion
temprana. profilaxis contra embolismo.
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