Abcesso residual pós apendicectomia

Equipa: Dr. José Carlos, Dr. Daniel Travancinha

Serviço de Cirurgia GeralHospital Garcia de Orta

26 de Fevereiro de 2009

Director: Dr. João Gíria

Alunos: João Paulo Sacramento, Miguel Fróis Borges

Caso Clínico

• Sexo masculino, 27 anos• Recorreu ao S.U. por febre + dor e tumefação

localizadas na área da incisão de McBurney• Apendicectomia há 6 dias (apêndice gangrenado

com peritonite localizada). Teve alta ao 4º dia.• Analiticamente:

– Leucócitos: 14.100 /dL (Neutrófilos = 82,9%)– PCR: 24,4 mg/dL

D0

Caso Clínico• TAC (à entrada)

•Pequeno abcesso na goteira parieto-cólica direita infra-cecal (2,9cm x 2,6cm)

•Abcesso no fundo de saco recto-vesical (5,7cm x 5,4cm)

D0

Caso Clínico• TAC (à entrada)

•Pequeno abcesso na goteira parieto-cólica direita infra-cecal (2,9cm x 2,6cm)

•Abcesso no fundo de saco recto-vesical (5,7cm x 5,4cm)

D0

Caso Clínico

• 1º dia de internamento:– Colocação percutânea de dreno na goteira

parieto-cólica direita– Colheita de líquido drenado para cultura– Iniciou Piperacilina-Tazobactam EV

D1

Caso Clínico

• Apirético, sem dor

• Analiticamente– L: 8.800 /dL (N = 68%)– PCR: 8 mg/dL

• Parou Piperacilina-Tazobactam

• Alta

• Consulta Externa: sem queixas

D11 D12

AB

Abcesso residual

• Classificação

• Prognóstico

• Factores de risco

• Etiologia

• Fisiopatologia

• Quadro clínico

• MCD

• Tratamento

Abcesso residual

• Classificação– Intra-abdominal

• Intraperitoneal• Retroperitoneal• Visceral

– À distância• Pulmonar• Cerebral

in Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill

in Management of Surgical Complications, 3rd ed., Saunders

Abcesso residual intra-abdominal

• Classificação

adaptado de Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill

Abcesso residual intra-abdominal

• Classificação

adaptado de Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill

Abcesso residual intra-abdominal

• Prognóstico– Mortalidade de 10-20%– Melhor quanto mais precoce o tratamento– Factores de mau prognóstico:

• Falência de órgão• Abcesso do pequeno epiploon• Hemocultura positiva• Abcessos persistentes ou recorrentes• Abcessos múltiplos• Idade superior a 50 anos• Abcessos subhepáticos

in Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill

Abcesso residual intra-abdominal

• Factores de risco– Risco relativo pós apendicectomia

(laparoscópica vs. laparotómica): 2,8 (Sauerland et. al, 2002)

In Sauerland et al. Laparoscopic vs open surgery for suspected appendicitis, 2002

Abcesso residual intra-abdominal

• Etiologia– Enterobacteriáceas– Enterococcus– Bacteroides– Fungos

in Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill

Abcesso residual intra-abdominal

• Fisiopatologia– Peritonite difusa acumulação de material

purulento em ????áreas dependentes????– Peritonite localizada circunscrita por uma

barreira anatómica (ex. meso, epiploon, peritoneu visceral ou parietal,…) resposta citocinas alt. fluxo sanguíneo, deposição de fibrina diminuição do risco de bacteriémia + protege as bactérias das defesas do organismo (fibrina) infecção persistente abcesso

in Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill

Abcesso residual intra-abdominal

• Quadro clínico típico– Entre o 7º e o 14º dia de pós-operatório– Febre elevada com picos– Arrepios– Dor abdominal– Anorexia– Ileus no pós-operatório

in Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill

Abcesso residual intra-abdominal

• Meios Complementares de Diagnóstico

in Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill

Abcesso residual intra-abdominal

• Tratamento1. AB de largo espectro + drenagem com colheita

e cultura do conteúdo purulento• Drenagem:

– Via percutânea– Cirúrgica– Via transciática– Via translombar– Via transvaginal (guiada por ecografia)– Via transrectal (guiada por ecografia)

in Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill

Abcesso pélvico

Abcesso residual intra-abdominal

• Tratamento (cont.)

2. Manutenção da permeabilidade do dreno + revisão do AB em função dos resultados da cultura

3. Cessar AB em função do estado clínico

in Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill

EstatísticaServiço de Cirurgia Geral do HGO

2007

• Apendicectomias realizadas– total: – por via laparoscópica: – por via laparotómica:

• Reinternamento por abcesso residual intra-abdominal (pós-apendicectomia)– total: – por via laparoscópica: – por via laparotómica: 1– Risco relativo (laparoscópica vs. laparotómica):

EstatísticaServiço de Cirurgia Geral do HGO

2008

• Apendicectomias realizadas– total: 152– por via laparoscópica: 112– por via laparotómica: 140

• Reinternamento por abcesso residual intra-abdominal (pós-apendicectomia)– total: 6 (3,95%)

– por via laparoscópica: 5 (4,46%)

– por via laparotómica: 1 (0,71%)

– Risco relativo (laparoscópica vs. laparotómica): 6,25

EstatísticaServiço de Cirurgia Geral do HGO

2008

• Reinternamentos por abcesso residual intra-abdominal (pós-apendicectomia)– Sexo:

• Masculino: 2 casos (33%)• Feminino: 4 casos (67%)

– Idade:• Entre os 25 e os 53 anos• Média de 38,8 anos

– Tempo de reinternamento:• Entre os 5 e os 17 dias• Média de 9,3 dias

EstatísticaServiço de Cirurgia Geral do HGO

2008

• Reinternamentos por abcesso residual intra-abdominal (pós-apendicectomia)– Classificação macroscópica da apendicite:

• Não especificada: 2 casos• Fleimonosa: 2 casos

• Gangrenada: 1 caso

• Gangrenada com peritonite difusa: 1 caso

– Pedido de Ecografia à entrada• Sim em todos os 6 casos

– Pedido de TAC à entrada• Sim em 4 casos (67%)

• Não em 2 casos (33%)

EstatísticaServiço de Cirurgia Geral do HGO

2008

• Reinternamentos por abcesso residual intra-abdominal (pós-apendicectomia)– Localização do(s) abcesso(s):

FID Pélvico GoteiraPCDta

Hepato-renal

Inter-ansa

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

Caso 6

EstatísticaServiço de Cirurgia Geral do HGO

2008

• Reinternamentos por abcesso residual intra-abdominal (pós-apendicectomia)– Localização do(s) abcesso(s):

• FID: 4 casos (67%)• Pélvico/fundo de saco de Douglas: 3 casos (50%)• Goteira parieto-cólica direita: 1 caso (17%)• Espaço hepato-renal: 1 caso (17%)• Inter-ansa: 1 caso (17%)

EstatísticaServiço de Cirurgia Geral do HGO

2008

• Reinternamentos por abcesso residual intra-abdominal (pós-apendicectomia)– Tratamento:

• Em 2 dos casos (33%), AB empírica com Meropenem• Em 2 dos casos (33%), AB empírica com Piperacilina-

Tazobactam• Num dos casos (17%), drenagem percutânea guiada por

ecografia + AB empírico com Piperacilina-Tazobactam• Num dos casos (17%), exploração por laparotomia +

colocação de 2 drenos + AB empírico com Piperacilina-Tazobactam

Bibliografia

• Sauerland et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; 1:CD001546

• Maingot

• Management of Surgical Complications

• Laparoscopy complications

in Maingot’s Abdominal Operations, 11th ed., McGraw-Hill