2009 Convegno Malattie Rare Savoia [23 01]

Paola Savoia, Ambra BonvicinoI Clinica Dermatologica

Universit di Torino

Relativamente pochi lavori pubblicati in letteratura

I farmaci utilizzati nel trattamento delle dermatosi bollose autoimmuni I farmaci utilizzati nel trattamento delle dermatosi bollose autoimmuni

sono prevalentemente off-label

Mancano studi controllati in doppio cieco (rarit delle patologie,

problemi etici nel trattare con placebo o con farmaci poco efficaci

patologie serie .)

La maggior parte delle informazioni derivano da case-report o da

casistiche limitate

Qualit non sempre elevata delle linee guida evidence-based

PEMFIGO PEMFIGO VOLGAREVOLGAREOBIETTIVI DELLA TERAPIAOBIETTIVI DELLA TERAPIA

SOPPRESSIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO

GUARIGIONE DELLE LESIONI PRESENTI E

PREVENZIONE DELLA COMPARSA DI NUOVE LESIONI

SIGNIFICATIVA RIDUZIONE O SCOMPARSA DI

AUTOANTICORPI DA SIERO E CUTE DEI PAZIENTI

PREVENZIONE DELLA COMPARSA DI NUOVE LESIONI

PRIMA DELLINTRODUZIONE DEGLI

STEROIDI, MORTALITA DEL 50%

ATTUALMENTE MORTALITA < 10%

(PREVALENTEMENTE PER

COMPLICANZE DELLA TERAPIA)

PEMFIGO VOLGAREPEMFIGO VOLGARE

La scelta dello schema terapeutico

dipende solo in parte dalla

gravit e dalla estensione delle

lesioni.

Il pemfigo una malattia

progressiva e non autolimitante,

quindi anche pazienti con forme

poco estese devono essere

trattati aggressivamente.


PREDNISONE/METILPREDNILOSONE

1MG/KG/DAY

(frazionato in 2-3 dosi)

remissione clinica in 4-12 settimane

A meno che non ci siano

controindicazioni assolute, la terapia di

prima scelta rappresentata da

corticosteroidi sistemicicorticosteroidi sistemici

remissione clinica in 4-12 settimane

La dose va mantenuta costante per 6-

10 settimane, poi ridotta di 10-20 mg

ogni 2-4 settimane.

Quando la dose di 40 mg al giorno,

riduzione di 5 mg ogni 2-3 settimane,

fino a 5 mg al d.

Se non ci sono ulteriori recidive, tale

dose va mantenuta per alcuni anni.


per pazienti non responders,

incremento della dose di

prednisone/metilprednisolone

di 1,5-2mg/kg/day

fino alla remissione clinicafino alla remissione clinica

In alternativa:

metilprednisolone 1 gr al d

per 3 gg consecutivi


CORTICOSTEROIDI TOPICI

Insufficienti per il controllo della

malattia

ClobetasoloClobetasolo propionatopropionato 0,05% 0,05% ClobetasoloClobetasolo propionatopropionato 0,05% 0,05%

1 applicazione x 2 / die per 15-30 gg :

discreto controllo lesioni cutanee

e mucose durante il trattamento

TriamcinoloneTriamcinolone intralesionaleintralesionale

erosioni solitarie al cavo orale / forme

localizzate


agenti immunosoppressivi non steroidei

(azatioprinaazatioprina, , micofenolatomicofenolato mofetilemofetile, , ciclofosfamideciclofosfamide)

sono indicati in pazienti non responsivi agli steroidi

o con gravi effetti collaterali

in associazione agli steroidi permettono di ridurne il

dosaggio e conseguentemente gli effetti collaterali

la dose di steroide pu essere ridotta pi rapidamente e gli

immunosoppressori possono essere utilizzati nel

mantenimento

per 18-24 mesi


AZATIOPRINAAZATIOPRINA

analogo della purina, metabolizzato attraverso

la tiopurina metiltransferasi

deficienza di TPMT in 1:300 soggetti caucasici

dose dipendente dai livelli di TPMT

(solitamente 3-4 mg/kg/day)

intolleranza gastrointestinale e epatotossicita

GRADO DI RACCOMANDAZIONE B; LIVELLO DI EVIDENZA IIHarman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937


MICOFENOLATO MOFETILEMICOFENOLATO MOFETILE

antimetabolita analogo della purina,

cinetica e metabolismo molto variabili

1 gr x 2 al giorno

intolleranza gastrointestinale e mielosoppressione

GRADO DI RACCOMANDAZIONE B; LIVELLO DI EVIDENZA IIIHarman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937

42 pazienti

RC 64%

RP 11%

tempo mediano

di risposta

9 mesi


CICLOFOSFAMIDECICLOFOSFAMIDE

agente alchilante (blocco del ciclo del DNA)

tassi di risposta molto variabili (0-80%) a seconda delle

casistiche pubblicate in letteraturacasistiche pubblicate in letteratura

pulse-therapy (1g e.v ogni 4 settimane)

50 mg/kg e.v per 4 giorni consecutivi

mielodepressione, alopecia, nausea, vomito,

amenorrea e azoospermia



METOTREXATEMETOTREXATE

antimetabolita, inibizione idrofolato-reduttasi

(biosintesi purine)

lutilizzo raccomandato solo se ci sono controindicazioni per

gli altri inmmunosoppressorigli altri inmmunosoppressori

7.5 mg alla settimana, con incremento di 2.5-5 mg ogni 2

settimane se necessario

mielodepressione, alopecia, tossicit

gastroenterica, epatica, polmonare, renale

GRADO DI RACCOMANDAZIONE C; LIVELLO DI EVIDENZA IIIHarman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937


CICLOSPORINACICLOSPORINA

interferisce con le funzioni dei linfociti T e con la

produzione di Ab

tasso di risposta difficilmente valutabile e prevedibile; pu

migliorare la risposta agli steroidi ma solo in alcuni pazientimigliorare la risposta agli steroidi ma solo in alcuni pazienti

5 mg/kg/d, aumentati se necessario fino a dosaggi

plasmatici di 100-150 ng /ml

Ipertensione, insufficienza renale, irsutismo,

iperplasia gengivale, iperlipidemia e danni

neurologici

GRADO DI RACCOMANDAZIONE C; LIVELLO DI EVIDENZA IHarman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937

applicazioni topiche di 5 ml di

Ciclosporina (100mg/ml)

3 volte /d per 5 minuti

remissione delle lesioni in 6 mesi di

Donna di 63 anni affetta da

pemfigo con lesioni al cavo orale

refrattarie al trattamento con

steroidi e immunosoppressori

sistemici

remissione delle lesioni in 6 mesi di

trattamento

mantenimento della risposta per 5

anni con 1 applicazione al d

non effetti collaterali

Ciclosporinemia non determinabile

Ig 400 mg/kg/day per 5 gg

neutralizzazione auto-anticorpi

circolanti; blocco funzionale dei

recettori per il frammento Fc delle

immunoglobuline sulla superficie delle

cellule effettrici

Studio retrospettivo condotto

su 9 lavori (1985-1999);

21 pazienti

Ig a dosi di 250-400 mg/kg e.v. per 5 gg

risposta entro il II ciclo in 17/21 pazienti, ma recidiva in 5/21


RC nel 21% dei casi

RP nel 53% dei casi

26% pz. non responsivi


PLASMAFERESIPLASMAFERESI

Guillame et al, 1988: la plasmaferesi associata

al prednisone non d risultati migliori del solo

cortisone

Tan-Lim e Bystryn, 1990: la plasmaferesi Tan-Lim e Bystryn, 1990: la plasmaferesi

determina una significativa riduzione dei livelli

di autoanticorpi circolanti e una riduzione

dellattivit della malattia

Turner et al, 2000; Fellner e Sapadin, 2001:

meglio associare alla plasmaferesi

immunosoppressori (ciclofosfamide) per

ridurre effetto rebound

Schema di trattamento:

filtrazione 2 lt plasma 2-3

volte a settimana per un

totale di 11 cicli, in

associazione a terapia

steroidea

Ogata K et al, J Dermatol 1999

GRADO DI RACCOMANDAZIONE C; LIVELLO DI EVIDENZA IHarman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937

risposta in tutti i pazienti

trattati in 1-8 cicli;

Schema di trattamento:

somministrazione orale di 8-MOP 0,5-

0,6 mg/Kg/die (o aggiunta diretta nel

circuito) e irradiazione extracorporea

del sangue del pz (6 passaggi); cicli

di 2 gg consecutivi 1 volta al mese

trattati in 1-8 cicli;

possibile riduzione della dose

di steroide;

non rilevanti effetti collaterali



SALI SALI DORODORO

meccanismo di azione sconosciuto

forma parenterale: assorbita completamente, emivita di 6

giorni, eliminazione urinaria del 70%

forma orale: assorbimento del 25%, emivita di 21 giorni,

eliminazione epaticaeliminazione epatica

10 mg/sett i.m., aumentati a 25 mg e poi 50 mg/sett

3 mg/day per os, aumentati a 9 mg /day, poi ridotti se

remissione

inefficaci nel 15-28% dei casi;

interrrotti per effetti collaterali nel 17-35%

GRADO DI RACCOMANDAZIONE B/C; LIVELLO DI EVIDENZA IIIHarman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937

375 mg/mq/settimana (tot. 4 infusioni)

segnalate in letteratura risposte

parziali per casi non responsivi a

terapie convenzionali

gravi effetti collaterali, soprattutto di tipo settico, in particolare in

pazienti molto giovani o molto anziani

TERAPIA NON MENZIONATA NELLE LINEE GUIDA BRITANNICHEHarman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937

TETRACICLINE E NICOTINAMIDETETRACICLINE E NICOTINAMIDE

Meccanismo dazione non completamente chiarito:

tetraciclinetetracicline -> inibizione chemiotassi eosinofili e neutrofili e riduzione

attivit funzionali linfociti B

nicotinamidenicotinamide -> effetto stabilizzatore di membrana leucociti e mastociti

(inibizione rilascio istamina), azione diretta sui ricettori istaminici

Chaffins et al, 1993: remissione in circa la met dei pazienti trattati con

Tetraciclina 2 gr/d e Nicotinamide 1.5 gr/d, associate o meno a Prednisone

Calebotta, 1999: risposta pi rapida nei paz. trattati con Tetraciclina 2 gr/d +

Prednisone rispetto ai controlli con solo Prednisone

Gaspar, 1996: minociclina 50-200 mg/d permette risposta migliore a dosi di

steroidi inferiori

GRADO DI RACCOMANDAZIONE C; LIVELLO DI EVIDENZA IVHarman et al, Br J Dermatol 2003; 149:926-937

PEMFIGO FOLIACEOPEMFIGO FOLIACEO

Manifestazioni cliniche meno drammatiche rispetto al Pemfigo

Volgare, con assenza di lesioni mucose.

Terapia tendenzialmente meno aggressiva, anche se talvolta risulta

refrattario ai trattamenti e tende alla cronicizzazione

PRIMA SCELTA:

corticosteroidi sistemici

posologia in rapporto ad estensione

lesioni (corrispondente circa ai 2/3 di lesioni (corrispondente circa ai 2/3 di

quella consigliata di pemfigo volgare)

TERAPIE ALTERNATIVE:

micofenolato mofetile

1-1,5 gr x 2/die associato a prednisone

40 mg/die

fotoferesi

in associazione a prednisolone 15

mg/die e azatioprina 150 mg/die

PEMFIGO VEGETANTEPEMFIGO VEGETANTELesioni vegetanti che insorgono sul fondo delle erosioni dopo la

rottura delle bolle, elettivamente a grandi e piccole pieghe

frequenti complicanze microbiche

decorso cronico e prognosi meno grave rispetto alla forma volgare

Come PRIMA SCELTA terapia analoga a

quella del Pemfigo Volgare


etretinato

75 mg/die per 8 settimane (English J, JAm Acad Dermatol 1984)

10 mg/die associato a prednisolone

40 mg (Ichimiya M, Clin Exp Dermatol 1998)

PEMFIGO ERITEMATOSO (SEBORROICO)PEMFIGO ERITEMATOSO (SEBORROICO)

chiazze eritemato-squamose, localizzate inizialmente al volto, spesso

con aspetto a farfalla, poi estese ad altre sedi seborroiche

decorso cronico e benigno

mucose solitamente rispettate

PRIMA SCELTA:

corticosteroidi topici e sistemici

posologia in rapporto ad estensione

lesionilesioni


ciclosporina

in caso di cortico-resistenza

1a sett. -> 150 mg/die e.v. +

prednisolone 100 mg/die

successivamente -> 3,5 mg/Kg/die

per os x 2 sett. + prednisolone 60

mg/die, a scalare fino alla

sospensione

I Clinica Dermatologica di Torino

2000-2005

I linea terapeutica per pazienti

affetti da pemfigo

di entit medio-grave

Ciclofosfamide 400mg/d per 5 gg +

Prednisone 80 mg/d per 5gg

Remissione Completa: 10 pazienti (40%); mediana 4.25 mesi

Remissione Parziale: 12 pazienti (48%); mediana 3.64 mesi

Progressione: 3 pazienti (12%);Progressione: 3 pazienti (12%);


2000-2005

EFFETTI COLLATERALI (28%)

Focolaio BPN (1 caso)

Herpes Zoster (1 caso)

Candidosi cavo orale (2 casi)

Osteoporosi (1 caso)

Ipertensione arteriosa (2 casi)

Prednisone 1,5-2mg/kg/d oppure

Metilprednisolone 1 gr /d per 3 gg consecutivi

Remissione Completa: 8 pazienti (36%); mediana 5.6 mesi

Remissione Parziale: 14 pazienti (54%); mediana 2.9 mesi


2000-2005

EFFETTI COLLATERALI 31.8%

Diabete mellito (1 caso)

Sepsi da S. Marcescens (1 caso)

Candidosi cavo orale (2 casi)

Osteoporosi (1 caso)

Gastrite ed esofagite da reflusso (1 caso)

Ipertensione arteriosa (1 caso)

Azatioprina 100 mg/d +

Prednisone 25-50 mg/d

Remissione Parziale: 4 pazienti (80%); mediana 4 mesi

Progressione: 1 paziente


2000-2005

EFFETTI COLLATERALI

Nessun rilevante effetto collaterale nei

pazienti trattati

Fototerapia extracorporea

2 pazienti plurirecidivati dopo trattamenti convenzionali

1 Remissione Completa

1 Remissione Parziale

entrambe dopo 2 cicli di terapia

Immunoglobuline endovena


2000-2005

EFFETTI COLLATERALI

Nessun rilevante effetto collaterale nei

pazienti trattati

Immunoglobuline endovena

3 pazienti plurirecidivati dopo trattamenti convenzionali

1 Remissione Parziale (2 mesi)

1 Non Risposta

1 Progressione

PEMFIGOIDE BOLLOSOPEMFIGOIDE BOLLOSO

Il trattamento di elezione rappresentato da

CORTICOSTEROIDI TOPICI E SISTEMICI

forme localizzate o moderate

CORTICOSTEROIDI TOPICI POTENTI

forme severeforme severe

CORTICOSTEROIDI SISTEMICI

(PREDNISOLONE 20-40 MG/DIE)

forme molto severe o non responsive

PREDNISOLONE AD ALTE DOSI (100 MG/DIE) O PULSE THERAPY

a scalare fino a dose di mantenimento di 10 mg/die, con

successiva ulteriore riduzione di 1 mg/mese

N Engl J Med 2002; 346: 321-327 Studio multicentrico (20 centri) randomizzato

341 pz stratificati in base alla severit della patologia

Clobetasolo propionato topico

(40 gr /day) vs Prednisone per os(0.5/1 mg/kg/day

Gli steroidi topici sono significativamente pi efficaci

e gravati da minori effetti collaterali

Il gruppo di pz trattati con steroidi topici ha tempi di

ospedalizzazione significativamente pi brevi sia per

patologie moderate (1111 vs 17 14)

sia per patologie gravi (17 14 vs 25 20)


indicazioni allutilizzo degli immunosoppressori

Pazienti che richiedono alte dosi di steroidi nel

mantenimento

Eventi avversi seri per trattamento con steroidi

Risposta incompleta agli steroidi

AZATIOPRINA 1-3 mg/kg/dayMETOTREXATE 12.5 mg/sett.

AZATIOPRINA 1-3 mg/kg/day

MICOFENOLATO 1 gr x 2/day

METOTREXATE 12.5 mg/sett.

CLORAMBUCILE 2 mg/day CICLOSPORINA 6 mg/kg/day

quando il paz. ottiene la remissione si scala e poi si

sospende lo steroide, quindi se la remissione persiste

si scala e si riduce limmunosoppressore

studio retrospettivo

gennaio 1999-dicembre 2003

138 pazienti affetti da pemfigoide bulloso

buona risposta sia al solo MTX che allassociazione

MTX/prednisone

nessuna RC tra i pz. trattati con solo MTX

nel mantenimento della risposta, efficacia del MTX paragonabile

a quella del prednisone, ma minori effetti collaterali

PLASMAFERESI

In associazione a corticosteroidi

e immunosoppressori

Efficacia non confermata

FOTOFERESI


Buoni risultati nei casi resistenti alle

comuni terapie cortisoniche e

immunosoppressive

1-4 cicli associate a prednisolone 100-200 mg/die

IMMUNOGLOBULINE

Efficacia temporanea legata alla emivita delle IgG

100-400 mg/Kg/die e.v. per 5gg/mese, eventualmente associati

a prednisone 10-20 mg/die

PEMFIGO IDE BOLLOSOPEMFIGO IDE BOLLOSO

DAPSONEDAPSONE

forme gravi e recidivanti

allinibizione dei sistemi mieloperossidasici e stabilizzazione

delle membrane lisosomiali con riduzione del rilascio di enzimi

proteolitici

100-200 mg/die associato a prednisone 60 mg/die e/o

azatioprina 1 mg/Kg/die

metaemoglobinemia, anemia emolitica

Controindicazione assoluta:

deficit glucosio 6-fosfato deidrogenasi

PEMFIGOIDE CICATRIZIALEPEMFIGOIDE CICATRIZIALE

PRIMA SCELTA:

et matura/senile - evoluzione cronica

bolle recidivanti lesioni erosive esiti cicatriziali retraenti o sinechianti

sede: mucosa orale (80-90%), congiuntivale (50-70%), genitale (15%),

faringolaringea (8-20%), esofagea (4%), interessamento cutaneo (25%)

PRIMA SCELTA:

dapsone + corticosteroidi topici

DDS 25 mg/die aumentato di 25 mg

ogni 3 gg fino a 100 mg/die, in

associazione a cortisonici topici

(Clobetasolo)

PEMFIGOIDE CICATRIZIALEPEMFIGOIDE CICATRIZIALETERAPIE ALTERNATIVE:

sulfasalazinacomposto sulfidrilico

indicato nel pemfigoide cicatriziale con interessamento oculare

2,5-4 gr/die per un anno

azatioprinaindicato in casi con grave interessamento oculare, del cavo orale, della mucosa indicato in casi con grave interessamento oculare, del cavo orale, della mucosa

laringea ed esofagea

1-3 mg/Kg/die associata a bassi dosaggi di prednisone

antibiotici e nicotinamidenicotinamide 500 mg/die, aumentata di 500 mg ogni 2 sett. fino a max 3 gr/die

+ minociclina 100 mg/die

ciclofosfamide limmunosoppressore pi efficace nei casi con interessamento oculare

2 mg/Kg/die per 6 mesi associato a prednisone 1 mg/Kg/die da ridurre

gradualmente fino alla sospensione in 11 sett.

82 pazienti con pemfigoide

cicatriziale in forma severa

tutti erano stati sottoposti a

precedenti trattamenti sistemici

Ciclosporina 100mg/d per 6 mesi

quindi dose ridotta gradualmente

risposta in tutti i pz. trattati

mantenimento con ciclosporinemia

a 90-110 mcg/ml

PEMFIGOIDE CICATRIZIALEPEMFIGOIDE CICATRIZIALE

TERAPIE DI SUPPORTO

anestetici topici

utili per il controllo del dolore

cortisonici topicicortisonici topici

pi efficaci se applicati in occlusione,

con lutilizzo di dispositivi protesici per

aumentarne la penetrazione

accurata igiene del cavo orale

PEMFIGOIDE DELLA GRAVIDANZAPEMFIGOIDE DELLA GRAVIDANZA

PRIMA SCELTA:

esordio con prurito, lesioni papulo-vescicolose, eritemato-pomfoidi, e bollose

regione periombelicale con successiva estensione simmetrica alla cute circostante

(risparmio di volto e mucose)

regressione spontanea 1-2 mesi dopo il parto ma recidive pi precoci e gravi alle

gravidanze successive, o a seguito dellassunzione di estroprogestinici

PRIMA SCELTA:

corticosteroidi topici e sistemici

betametasone o clobetasolo

topici

prednisolone 20-40 mg/die per

os a scalare fino alla dose

minima necessaria al controllo

della malattia fino al parto

PEMFIGOIDE DELLA GRAVIDANZAPEMFIGOIDE DELLA GRAVIDANZA


ciclofosfamide

3 cicli di pulse therapy alla dose di 750 mg/m2, nel post-partum in

forme refrattarie a steroidi ad alte dosi ed immunosoppressori

immunoglobuline

in casi resistenti alla corticoterapia, dopo il parto

400 mg/Kg/die e.v. per 5 gg/mese per 3 mesi, seguito da ciclosporina

100 mg/die100 mg/die

ritodrina

farmaco simpatico-mimetico beta2-agonista

40 mg/die associato a 1,5 gr/die di piridossina

minociclina + nicotinamide

100 mg + 1000 mg/ day (Loo et al, Clin Exp Dermatol 2008; 26:726-727)

Rituximab

375 mg/m2 /settimana (Chianchini G et al, Br J Dermatol 2007 ;157:388-9)

DERMATOSI AD DERMATOSI AD IgAIgA LINEARILINEARI

PRIMA SCELTA:

dapsone

decorso cronico-recidivante

eruzione cutanea polimorfa, con lesioni vescicolose disposte a grappolo

coinvolgimento mucoso non costante prurito non costante

dapsone

dose iniziale 0,5 mg/Kg/die

graduale aumento fino a:

1 mg/Kg/die nei bambini

100-150 mg/die negli adulti

DERMATOSI AD DERMATOSI AD IgAIgA LINEARILINEARI


antibiotici e nicotinamide

nicotinamide 1,5 gr/die associata a:

adulto tetraciclina 2 gr/die per 3 sett.

bambino oxacillina 50 mg/Kg/die per 3 sett.

+ eventuale aggiunta dapsone 2 mg/Kg/die

sulfametossipiridazinasulfametossipiridazina

0,25-1,5 gr/die

eventualmente associata a dapsone e corticosteroide a basse dosi

DDS 50 mg/d associato a

tacrolimus 0.003% x 2 volte/d;

RC in 2 settimane

(lesioni non responsive a precedente

trattamento con betamentasone

dipropionato topico)

DERMATITE ERPETIFORME DERMATITE ERPETIFORME

PRIMA SCELTA:

dapsone

si associa allenteropatia da glutine

eruzione papulo-vescicolosa simmetrica, molto pruriginosa, localizzata a

sup. estensorie arti, gomiti, ginocchia, glutei; rare le lesioni francamente

bollose, per lo pi piccole e disposte in reggruppamenti erpetiformi

dapsone

dose iniziale 25-50 mg/die da

aumentare progressivamente fino a

100-200 mg/die

in seguito a RC della malattia

possibile sospensione del DDS dopo

2-3 anni, proseguendo dieta priva di

glutine

DERMATITE ERPETIFORME DERMATITE ERPETIFORME


sulfonamidi

nei casi di intolleranza al dapsone

sulfapiridina

1,5 gr/die1,5 gr/die

sulfametossipiridazina

0,5-1,5 gr/die

tetracicline e nicotinamide

risultati terapeutici variabili

DIETA PRIVA DI GLUTINE

Nino et al, J Dermatol Treat, 2007, 18:10-12:

18 pazienti sottoposti a dieta e trattati con dapsone:

indispensabile nei pazienti con dermatite erpetiforme

permette il controllo della patologia con dosi di farmaci

significativamente ridotte

la reintroduzione del glutine nella dieta conduce a recidiva di

malattia nell80-90% dei casi

RC in 88.9% pazienti e RP in 11.1%

54 pazienti sottoposti a sola dieta

RC in 87% pazienti e RP in 13%

validit della sola

dieta nel controllo

della patologia

Sladden et al Br J Dermatol, 2006; 154:565-6donna di 30 aa, affetta da morbo celiaco e dermatite erpetiforme.

Risoluzione completa delle manifestazioni cliniche dopo 4

settimane dallinizio della dieta Atkins, con persistenza di RC per

i 9 mesi di dieta

apporto libero di proteine e apporto libero di proteine e

lipidi, ma ridotto di carboidrati;

nella fase di mantenimento

ridotto apporto di cereali, e

quindi di glutine

2009 Convegno Malattie Rare Savoia [23 01]

Health & Medicine

Transcript of 2009 Convegno Malattie Rare Savoia [23 01]