Linfedema primario:Linfedema primario:ruolo diagnostico della ruolo diagnostico della

linfoscintigrafialinfoscintigrafia

Torino, 23 Gennaio 2009

Giuseppe Picciotto

SC Medicina Nucleare 1

AOU San Giovanni Battista

Torino

“La linfoscintigrafia, linfoangioscintigrafia o linfografia “La linfoscintigrafia, linfoangioscintigrafia o linfografia

isotopica è il principale strumento a disposizione del isotopica è il principale strumento a disposizione del

medico a supporto di una diagnosi essenzialmente medico a supporto di una diagnosi essenzialmente

clinica, con l’eccezione del linfedema latente”clinica, con l’eccezione del linfedema latente”

DermalBack-FlowPrecoce

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198 Au: T½= 65 ore Decadimento Beta Energia γγγγ di 410 KeV

Linfoscintigrafia: le indicazioni in sintesiLinfoscintigrafia: le indicazioni in sintesi

� Documentare con immagini il drenaggio linfatico nei pazienti con

diagnosi clinica di linfedema

�Visualizzare le stazioni linfonodali regionali e la loro efficacia�Visualizzare le stazioni linfonodali regionali e la loro efficacia

funzionale (tempo di comparsa, percentuale di Captazione)

� Ricercare sedi di “stop linfatico” in previsione di anastomosi linfo-

venosa o di trapianto autologo

Pattern Scintigrafici :Pattern Scintigrafici :diagnosi differenziale con il linfedema diagnosi differenziale con il linfedema

secondariosecondario

LinfedemaPrimario*

� Ritardo o assenza di trasporto

linfatico

� Scarsità di vasi linfatici

LinfedemaSecondario

� Linfangectasie

� Presenza di vasi collaterali

Stop di vaso linfatico con � Scarsità di vasi linfatici

� Ridotta o mancata

visualizzazione linfonodale

� Reflusso dermico precoce

� Stop di vaso linfatico con

eventuale raccolta

� Reflusso dermico tardivo

� Visualizzazione precoce del

distretto sub-fasciale

Possibilità di forme miste!

*Patterns “diagnostici” in assenza di storia clinica

suggestiva di forma secondaria

LINFOSCINTIGRAFIA(linfedema: alcuni casi)

G.Picciotto

?

Normale Primitivo Latente Secondario

LINFOSCINTIGRAFIA (linfedema: alcuni casi)

G.Picciotto

Primitivo Secondario Secondario

Linfedema post-safenectomia a sinistra

Linfoscintigrafia: l’evoluzione della metodicaLinfoscintigrafia: l’evoluzione della metodica

L’esame nasce come studio qualitativo del drenaggio linfatico

distrettuale ma nel corso degli anni si arricchisce con:

�Valutazioni semiquantitative: misura della captazione linfonodale al

tempo t, transport index, clearance locale del colloide che aumentano latempo t, transport index, clearance locale del colloide che aumentano la

Sensibilità dell’indagine (Kleinans et Al, Weissleder et Al.)

�Scansione Whole-Body nel linfedema degli arti inferiori (McNeill et Al)

�Associazione con stress fisico (active/passive bicycle exercise, treadmill,

walking, climbing, tip-toeing, limb massage ecc…)

�Studio del sistema linfatico profondo, sottofasciale (Bräutigam et Al.)

Lo studio del circolo linfatico profondo (sub-fasciale): un ausilio diagnostico

nella diagnosi differenziale

G.Picciotto

Pattern Scintigrafici :Pattern Scintigrafici :diagnosi differenziale con altre forme di edemadiagnosi differenziale con altre forme di edema

Epifasciale

(90%)

Subfasciale

(10%)Linfedema

primitivo ���������������� ����

Edema ricorrente

idiopatico ���� ��������idiopatico ���� ��������

Flebedema �������� ����

Sindrome

post-trombotica ������������ ����

Lipedema ���� ����

LinfoscintigrafiaLinfoscintigrafia nelnel linfedemalinfedema:: problematicheproblematiche aperteaperte

• Radiofarmaco [Colloidi o macromolecole? Quale Volume? Quale attività? Iniezione Intradermica o

Sottocutanea? Uno o più punti di iniezione? Privilegiare la visualizzazione dei canali linfatici

(macromolecole i.d.) o la captazione linfonodale e l’affidabilità dell’analisi quantitativa (colloidi sc)?]

• Studio statico? Dinamico? Total Body o solo segmentario? Associazione con acquisizione

trasmissiva per una migliore definizione della sede anatomica?trasmissiva per una migliore definizione della sede anatomica?

• Durata dell’esame (due ore? tre ore? oltre?)

• Valutazione del solo circolo Superficiale o anche di quello Profondo?

• Valutazione solo Qualitativa o anche Quantitativa? Quali parametri valutare?

• Esame a riposo o anche dopo attività fisica? Quale attività e per quale durata?

• Quando e come valutare l’efficacia della terapia (fisica, medica o chirurgica)?

Linfoscintigrafia nel linfedema:Linfoscintigrafia nel linfedema:

le conclusionile conclusioni

� Indagine complementare alla clinica, indispensabile nell’iter diagnostico del Paziente

con linfedema primario e nella diagnosi precoce di linfedema latente

�Esame minimamente invasivo e dall’irradiazione irrilevante (meno di una Radiografia

del torace!), molto impegnativo in termini di duratadel torace!), molto impegnativo in termini di durata

�Necessita di consolidata esperienza da parte del Medico Nucleare che deve

avvalersi, nell’interpretazione dell’esame, anche dei parametri semiquantitativi e, in casi

selezionati, delle informazioni fornite dallo studio del circolo linfatico sottofasciale

�Limite principale: l’insufficiente standardizzazione della metodica e la dubbia utilità

nel monitoraggio della terapia (fisica, medica o chirurgica)

Scintigrafialinfatica e

linfoghiandolareSegmentaria

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In chiusura….una riflessione praticaIn chiusura….una riflessione pratica

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LinfonodoSentinella(20 minuti)

Linfoscintigrafia(oltre 3 ore)

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Grazie

G.Picciotto

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