2009-1 historia cl­nica dermatol³gica

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UNIDAD 4: HISTORIA CLNICA DEL SISTEMA TEGUMENTARIO

Duracin 4 Hrs. INTRODUCCIN A LA UNIDAD:

Conocer los parmetros que integran la historia clnica

Dermatolgica y su aplicacin en las diferentes patologas del

Sistema Tegumentario.

OBJETIVOS PARTICULARES:

1.- Explicar la dinmica que el mdico juega ante el paciente y sus familiares, transcribiendo el lenguaje del paciente a la terminologa mdica.

2.- Identificar los elementos que forman la Historia Clnica

Dermatolgica.

4.1 CONDUCATA DEL MDICO ANTE EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES.

4.2 HISTORIA CLNICA APLICADA AL SISTEMA TEGUMENTARIO.

En la prctica actual de la dermatologa, al igual que en todas las dems reas de la medicina, se observan cambios impresionantes da a da.

La evolucin de la misma sociedad, los cambios econmicos, ecolgicos, inestabilidad laboral, migratorios, la aparicin de nuevas enfermedades, reaparicin de otras enfermedades; son factores que determinan el quehacer mdico.

Al ser nuestro pas un pas pobre, con una economa dependiente, genera problemas estructurales en muchas reas gubernamentales, donde no escapa la atencin de la salud a la poblacin. La problemtica se sigue observndose, desde hace, cerca de cuatro dcadas, con una tendencia a la especializacin por parte de los jvenes egresados; pero esto se puede explicar por tener una formacin profesional eminentemente hospitalaria en segundo y tercer nivel, centrado en las grandes ciudades, donde las posibilidades de empleo ah se centran, pero por otro lado cada vez se incrementa el nmero de pobres en nuestra sociedad con menos posibilidades para tener una adecuada atencin mdica, por lo tanto se debe seguir cultivando el espritu comunitario en la formacin de los egresados.

Cada da se exige del mdico mayor conocimiento y dominio de las reas mdicas, con un alto sentido de responsabilidad profesional, formativa y humanitaria.

La practica mdica en el campo de la dermatologa no escapa a esta exigencia y el mdico general debe tener los conocimientos indispensables para abordar con xito el tratamiento de los padecimientos que con mayor frecuencia se presentan en su consulta diaria y al mismo tiempo tiene la obligacin de elaborar una correcta historia clnica para remitir al paciente con un dermatlogo, de acuerdo a aquellos casos, que rebasen sus habilidades y capacidades; para que ste tenga una descripcin inicial y a partir de ah, si l lo considera necesario empezar a estudiar al paciente.

La correcta elaboracin de una historia clnica dermatolgica tiene varios aspectos que son importantes mencionar; por una parte es un documento con una reglamentacin legal, por otro lado es un documento que al mdico general le sirve para estudiar y valorar su actuacin profesional en cada caso que se le presente.

Por otra parte las caractersticas del paciente han cambiado: En un estudio realizado en Europa en el ao 2000 (estudio PACE) se establecieron 4 tipos de pacientes:

a) Involucrado. Se refiere al paciente que mantiene una relacin de involucracin, de intercambio de informacin igualitaria con el mdico y que tiene un papel activo en la entrevista.

b) Deferente. El paciente ve al mdico como el experto el que sabe que es bueno para l y tiende a respetar sus opiniones y recomendaciones sin apenas discutirlas.

c) Ignorado. El paciente se siente ignorado por l medico, que percibe que no le hacen caso (lo que provoca que exagere su padecimiento para llamar la atencin.

d) Crtico. El paciente mantiene una actitud crtica y no considera al mdico como un experto, manifestando cierto rechazo.

El paciente involucrado quiere un trato ms igualitario y desea participar en las decisiones, se identifican con el modelo centrado en el paciente; en cambio el paciente deferente prefera dejar en manos del mdico las decisiones, identificndose con el modelo paternalista. Los mdicos deben ser capaces de adaptarse a cada tipo de paciente.

De acuerdo con el tipo de paciente, el mdico presenta una actitud diferente, en el caso, del paciente involucrado el mdico tiende a involucrarse tambin, expone las alternativas diagnstico-teraputicas, tomar las decisiones compartida. Con el deferente, normalmente se adopta una postura en cierta medida paternalista, sintiendo qu que es lo que quiere el paciente. En el caso del paciente que se siente ignorado es frecuente que se le haga poco caso o no se le demuestre inters. Ante el paciente crtico se suele tener una actitud de cautela y distancia.

La prctica dermatolgica exige del mdico el tener habilidades y destrezas para establecer una correcta comunicacin con el paciente, al tener el tacto y la sensibilidad para interrogar, explorar al paciente y hacerle sentir que se interesa por su problemtica, adems de contar con una cultura amplia, para poder interpretar el lenguaje popular y poder realizar una correcta traduccin al lenguaje mdico.

En muchas ocasiones las enfermedades dermatolgicas generan angustia, temores, dudas, al paciente.

El mdico involucrado con su paciente, adems de explorar, interrogar, decidir que estudios complementarios requiere para confirmar su diagnstico y el establecer el tratamiento correspondiente, debe explicar al paciente su evolucin, las expectativas y alternativas de tratamiento, para que en conjunto decidan la que para ambos sea la mas correcta, por otra parte, el dedicarle tiempo tambin, para hablar con los familiares de suma importancia.

Cuando el mdico logra la empata que todo paciente busca se ha logrado una calidad en la comunicacin que repercute en una calidad de la prctica mdica profesional.

El mdico general comunitario al desempear correctamente esta comunicacin profesional y tener una sistematizacin de sus registros de cada consulta de su paciente, tendr el dominio de los elementos en la elaboracin de una correcta historia clnica dermatolgica y esta sistematizacin repercute en otras reas de su desempeo profesional mdico.

4.1 Condiciones adecuadas.

Para el examen del paciente dermatolgico se requiere cubrir ciertos requisitos de luz y temperatura: la habitacin donde se practica el examen debe tener de preferencia luz de da, pero no luz directa del sol, sino una luz indirecta.

Si slo se dispone de luz artificial sta debe ser del tipo de luz de das fluorescente. Adems de una ventilacin adecuada.

La temperatura deber ser templada entre 20 a 22 grados centgrados, una temperatura muy fra o al contrario caliente provocan alteraciones como vasoconstriccin o vasodilatacin respectivamente y stas pueden alterar la dermatosis.

Adems de las condiciones adecuadas, se debe mencionar que se requieren de ciertos instrumentos para el examen dermatolgico, como es el caso de una lupa, el cuentahilos, las pinzas de presin que permiten extraer o levantar pelos y escamas, el sacacomedones, el cristal para la diascopia que permite comprimir las lesiones anemindolas y observndolas al mismo tiempo, la cureta que sirve para practicar el raspado metdico de ciertas lesiones y darse cuenta de su constitucin, la luz de Wood, alfileres para la exploracin de la sensibilidad tctil y dolorosa, tubos de ensayo con agua fra y caliente, para la exploracin de la sensibilidad trmica y, por ltimo, el dermatoscopio que permite observar a travs de un aparato exactamente igual a un microscopio las lesiones cutneas.

4.1.2 Historia clnica dermatolgica.

La historia clnica dermatolgica (tiene como base la historia clnica general, por falta de espacio, y apegndome al programa, me concreto a sta) es el documento mdico legal donde se registra en forma ordenada los datos aportados por el paciente durante el interrogatorio y los hallazgos clnicos encontrados por el mdico durante una consulta directa.

Los puntos bsicos en la elaboracin de una historia clnica correcta son los siguientes:

a) Ficha de identificacin. (Nombre del paciente, su edad, sexo, estado civil, residencia, domicilio y ocupacin).

b) Estudio dermatolgico (topogrfico, morfolgico, resto de la piel (mucosas y anexos).

c) Interrogatorio.

d) Estudios clnicos no dermatolgicos, enfocando tanto el aspecto somtico como el psquico.

e) Exmenes de laboratorio y gabinete.

f) Investigacin teraputica anterior.

g) Evolucin. Anotar cuidadosamente la evolucin del padecimiento dermatolgico, a partir del momento en que el dermatlogo inicia su estudio y tratamiento haciendo todas las observaciones que sean necesarias.

h) Diagnsticos. Siempre que sea posible se tratara de establecer los siguientes diagnsticos:

( Anatomotopogrfico.

( Anatomopatolgico.

( Fisiopatolgico.

( Etiolgico.

( Nosolgico.

( Diferencial.

( Integral.

El mtodo de estudio para un enfermo con problema dermatolgico, difiere del habitual que se utiliza, ya sea para el estudio de un paciente mdico o quirrgico; El dermatlogo se puede sentir orgulloso al tener la posibilidad de informar al paciente lo fundamental de su cuadro clnico, despus de practicar un examen minucioso. Este procedimiento elimina los errores que a menudo se presentan por la interpretacin equivocada que los pacientes hacen de sus propios sntomas y de su historia clnica. Se ha dicho a menudo que si a los enfermos se les prohibiera relatar a su manera la causa de su padecimiento y slo dijeran me siento enfermo, esto redundara en beneficio de ellos mismos, ya que obliga a hacer un examen completo y detallado; esta poltica es la que sigue el dermatlogo, en ocasiones el pedatra, el oftalmlogo, el otorrinolaringlogo.