2007 Med Nistor Ileana

8/16/2019 2007 Med Nistor Ileana

1/35

UNIVERSITATEA DE MEDICIN

Ă

I FARMACIE

“CAROL DAVILA” BUCURE

TI

ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

CARDIOEMBOLICE:

PARTICULARITĂŢI ETIOLOGICE

DIAGNOSTICE I

TERAPEUTICE

TEZA DE DOCTORAT

-REZUMAT-

Doctorand: Ileana Raluca NISTOR

Conducător tiinţific

Prof. Dr. Alex. SERBANESCU

Bucure ti 2007


2/35

1

CAPITOLUL IDATE GENERALE. OBIECTIVELE TEZEI

Stroke-ul sau accidentul vascular cerebral (AVC) acut, este la începutul secoluluiXXI una din cele mai mari provocări mondiale, atât sub aspectul clinicii, diagnosticului şitratamentului, cât şi al sănătăţii publice. Stroke-ul cardioembolic (SCE) este, după

majoritatea studiilor, unul dintre cele mai frecvente subtipuri de stroke ischemic, frecvenţaestimată variind între 16% şi 25% din totalitatea evenimentelor cerebrovasculareischemice. Numeroşi factori intervin în condiţionarea incidenţei sale: vârsta pacienţilor, prezenţa FA nonvalvulare sau valvulare, antecedente de evenimente ischemice cerebrale, prezenţa comorbidităţilor (de ex. HTA, determinări de AS, diabet zaharat, etc) şi nu înultimul rând metodele de evaluare pentru diferenţierea de alte subtipuri de stroke.

În afara incidenţei ridicate a SCE, câteva elemente subliniază actualitatea problemei.

1. posibilităţile de diagnostic mai precis, prin identificarea surselor decardioembolism, în special prin ecocardiografie.

2. severitatea evoluţiei SCE contituit faţă de alte subtipuri de stroke (mărimea

infarctului, leziunile multiple, riscul de transformare hemoragică, etc).3. eficienţa măsurilor de prevenţie (tratament anticoagulant) mult superioar ă faţă

de stroke-ul aterotrombotic, atât pentru primul episod dar şi pentru recurenţele,relativ frecvente.

Ultimii 10-15 ani au crescut suplimentar interesul pentru SCE după extindereaexplor ării ecocardiografice (TTE şi TEE) pentru identificarea surselor potenţiale decardioembolism, mai ales în stroke-ul la persoanele relativ tinere sau în AVC-urile f ăr ă ocauză evidentă. Explorarea ecocardiografică modernă permite identificarea relativ uşor asurselor majore de cardioembolism, dar şi a numeroase surse minore de embolismconsiderate altă dată rarităţi sau curiozităţi patologice.

Plecând de la aceste premise şi de la bogata experienţă a Clinicii de Neurologie a

Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, în îngrijirea AVC acute, ne-am propus astudia în Teză, pe baza unei cazuistici bogate – 1113 AVC acute cardioembolice – problemele importante ale acestui subtip de stroke, aşa cum se prezintă în activitateazilnică.

Principalele obiective ale Tezei sunt: estimarea frecvenţei SCE în raport cu alte tipuri de AVC, după definirea

riguroasă a criteriilor de diagnostic ale acestuia; precizarea surselor de embolism în SCE, cu referire specială la relaţia

dintre FA şi acest subtip de stroke; identificarea particularităţilor clinice neurologice ale SCE, în ceea ce

priveşte debutul tulbur ărilor neurologice majore şi corelaţiile acestora cu

localizarea leziunilor cerebrale şi sursele embolice; precizarea principalelor localizări ale infarctelor cerebrale embolice, aşa

cum rezultă din datele neurologice şi imagistice cerebrale; locul explor ăriii imagistice cerebrale precoce în diagnosticul de urgenţă şi

în evoluţia stroke-ului acut; particularităţile evolutive şi prognostice ale stroke-ului cardioembolic şi

precizarea factorilor neurologici şi comorbidităţile care duc la evoluţianefavorabilă;


3/35

2

locul actual în practica neurologică a medicaţiei anticoagulante în prevenirea şi tratamentul SCE.

Un obiectiv secundar al Tezei îl constituie identificarea elementelor clinice şi deexplorare care permit diferenţierea stroke-ului cardioembolic definit de cel posibil, asociatşi cu alţi factori etiopatogenici.

CAPITOLUL IIMATERIAL ŞI METODǍ

Materialul de studiu îl reprezintă o cohortă de 5601 pacienţi internaţi în Clinica Neurologie SUUB – UMF Bucureşti, în anii 2004-2005 cu diagnosticul de stroke acut(AVC acut sau AIT). In statistica globală prezentată în Graficele I, şi Tabelul 1, se găsesc principalele subtipuri de stroke, care au constituit baza de selecţie şi studiu . Sunt astfeldiferenţiate: AVC hemoragice (16,14) şi AVC ischemice (83,86), ultimele fiind divizate înAVC cardioembolice (23,69%), AVC cu mecanism discutabil (2,04%) şi AVCaterotrombotice (74,26%).

Pacienţii cu AVC şi sursă de cardioembolism au fost împăr ţite, după definireasurselor de cardioembolism şi a modificărilor ultrasonografice Doppler la explorareacervicocraniană, în 4 grupe: 1) AVC cu sursă (de cardioembolism), f ăr ă ateromatoză laecotomografie (903 obs); 2) AVC cu sursă, cu plăci stabile şi f ăr ă influenţă hemodinamică (210 obs); 3) AVC cu sursă şi cu leziuni ateromatoase critice sau instabile (96 obs) şi 4)AVC cu sursă, cu ateromatoză extensivă (26 obs.).

Din totalul observaţiilor am selecţionat pentru studiu: Lotul A: pacienţi consideraţi a avea stroke cardioembolic: grupa 1 şi grupa

2 (AVC cu sursă de cardioembolism, f ăr ă ateromatoză sau cu leziuninesemnificative la ex. Doppler cervical): total 1113 pacienţi.

Lotul B: pacienţi cu AVC şi mecanism discutabil: sursă de cardioembolism

dar şi elemente ultrasonografice de boală vascular ă cerebrală semnificativă sau cu plăci instabile.

Graficul nr. I:

NUMAR TOTAL DE AVCDIN PERIOADA 2005+2004=5601

AVC HEMORAGICE444+460=904

16,14%

AVC ISCHEMICE2396+2301=4697

83,86%

AVC CARDIOEMBOLICE588+525=1113

23,69%

AVC MECANISM DISCUTABIL51+45=96

2,04%

AVC ATEROTROMBOT1756+1731=3488

74,26%


4/35

3

Tabelul nr. 1:

Au fost definite ca stroke cardioembolic (grupa A) pacienţii care îndeplineauurmătoarele condiţii:

1- prezenţa unei surse potenţiale de cardioembolism (clinic sau ECG sau ECO)2- stroke-ul cu deficit neurologic maximal la debutul ; şi 3 – absenţa altor tipuri de stroke definite şi a datelor ultraonografice (imagistice) de boală oclusivă cervicocraniană semnificativă. In statistica globală nu sunt incluse271 de cazuri, care deşi aveau AVC acut ischemic şi surse de cardioembolism nuaveau explor ări paraclinice care să conducă la diagnosticul de stroke cardioembolic. Datele demografice ale pacienţilor din grupa A -1113 pacienţi cu stroke

cardioembolice sunt sintetizate în tabelele 2 şi 3.

Tabelul nr. 2

REPARTIŢIA LOTULUI FUNCŢIE DE SEX

SEX NR TOTAL PROCENTE %

FEMEI 666 59,83

BARBATI 447 40,17

Tabelul nr. 3

REPARTIŢIA LOTULUI ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTǍ

VARSTA SEX NR.TOTAL PROCENTE %FEMEI BARBATI

< 40 ANI 6 3 9 0,83

40-59 ANI 30 54 84 7,54

60-79 ANI 402 270 672 60,37

> 80 ANI 228 120 348 31,26

Ca şi alte studii SCE a fost mai frecvent (semnificativ) la femei 59,83% versus bărbaţi 40,16%; vârsta medie a fost mai mare la femei (75,32 + 3,10 versus 71,36 + 2,12);grupa de vârstă între 60-79 ani a fost cea mai numeroasă (aproximativ 60% din totalullotului studiat)

Lotul de studiu, în afar ă de vârstă, a avut prezenţi în propor ţii variate, factori derisc de ateroscleroz ă sau boal ă cerebrovascular ă. Astfel de factori de risc se găsescsemnalaţi şi în alte studii şi sunt prezenţi în toate tipurile de stroke ischemic; existenţa lor poate conduce la dificultăţi în clasificarea subtipurilor de stroke.

In tabelul sunt prezenţi factorii de risc cunoscuţi de pacienţii cu strokecardiembolic sau identificaţi în cursul internarii.

TIPURILE DE EVENIMENTE CEREBRO - VASCULARE IN PERIOADA 2004-2005

NR. TOTAL PROCENTE % AVC+AIT 1113 100

AVC 1043 93,71

AIT 70 6,29


5/35

4

Tabelul nr. 4

FACTORII DE RISC ÎNTÂLNIŢI ÎN LOTUL STUDIAT

FACTORI DERISC

CUNOSCUTI LA

INTERNARE

FACTORI DERISC

EVIDENTIATI INPLUS PE

PARCURSULINTERNARII

NR TOTAL PROCENTE %

HTA 770 770 69,18

DIABET ZAHARAT 161 47 208 18,68

DISLIPIDEMIE 70 145 215 19,31

SINDROM X METABOLIC 30 19 49 4,4

FUMAT 148 148 13,29

EVENIMENTE VASCULARECEREBRALE, ISCHEMICE - IN ANTECEDENTE ( AVC, AIT)

245 245 22,02

HTA a fost definită ca istoric de hipertensiune (TAS mai mare 140 mm Hg la

evaluări repetate) sau tratament antihipertensiv prelungit sau HTA (mai mare 14o/mm Hg) persistentă, după 3-4 zile de la accidentul ischemic acut. Pentru dislipidemie s-a reţinutvaloarea colesterolului total mai mare de 200 mg/dl în cursul spitalizării sau antecedentede dislipidemie sau tratament hipolipemiant prelungit. Pentru ceilalţi parametri s-auacceptat definiţiile sau criteriile curent folosite în literatur ă.

Studiul pacienţilor cu stroke cardioembolic s-a f ăcut pe baza unei fişe tip.Principalele elemente care se găsesc în fişă şi care au fost folosite în studiu sunt:1. Date demografice şi de istoric: vârstă, sex, antecedente de boală cardiacă (cardiovascular ă) cunoscute, antecedente de evenimente cerebrovasculare (definite saufoarte probabile), medicamente folosite înaintea AVC sau AIT (antihipertensive,antiplachetare, anticoagulante, medicaţie cardiovascular ă, etc), nivelul de handicap pre-

stroke2. Datele examenului neurologic – la internare şi în perioada de urmărire (acută): nivelulstării de conştienţă, prezenţa şi sediul tulbur ărilor motorii, tulbur ările de vorbire şi/sau dedeglutiţie, incontinenţă urinar ă, apariţia unor semne neurologice noi sau agravarea celor pre-existente etc3. Identificarea factorilor de risc pentru stroke şi a comorbidit ăţ ilor : HTA, FA(persistentă sau istoric de FA paroxistică-recurentă sau tratament pentru prevenţiarecurenţelor), istoric de infarct miocardic sau angina pectorală, istoric sau elemente clinice(sau ECO) prezente de insuficienţă cardiacă, DZ în istoric sau la explorarea recentă,antecedente de evenimente embolice sistemice (stroke, AIT sau embolii periferice),valvulopatie veche sau protezare valvular ă.4. Evaluare cardiologică clinică uzual ă 5. Evaluare paraclinică cu metode curente pentru diagnosticul de stroke:CT (în urgenţă şievoluţie) sau/şi MRI, US Doppler a vaselor cervicocraniene, electrocardiograma,ecocardiografie transtoracică sau transesofagiană (TTE sau TEE);6. Investigatii uzuale de laborator: hemogramă, creatinina, glicemie, colesterol şifractiunile sale, transaminaze;7. Date de evolu ţ ie a st ării neurologice şi a celorlalte aparate şi organe pentru perioada despitalizare:regresia sau progresia elementelor neurologice, complicaţiile neurologice


6/35

5

majore – verificate imagistic, complicaţiile medicale, evoluţia spre exitus şi cauzele demortalitate.8. Datele privind medica ţ ia cu viza patogenică (anticoagulante, antiplachetare) şi evoluţiastroke-ului sub această medicaţie.

Evaluarea paraclinică neurologică şi cardiologică a pacienţilor din studiu, s-a f ăcutobligatoriu cu CT (minim o explorare), ultrasonografie Dopler cervical şi transcranian),

electrocardiograma minim un traseu; ecocardiografia (TTE) a fost efectuată la 271 pacienţi(variabil şi TTE), iar MRI cerebrală a fost limitată ca număr şi nu va fi analizată în studiu.În partea finală a Tezei, se va face o analiz ă comparativă a lotului A ( 1113 pacienţi

cu SCE, f ăr ă elemente semnificative US de ateromatoză cervicocraniană) cu lotul B 96 de pacienţi cu stroke ischemic, factori de cardioembolism dar cu elemente US de boală vascular ă cerebrală extinsă.

CAPITOLUL IIIREZULTATE ŞI DISCUŢII

Prezentarea rezultatelor obţinute în Studiul nostru se face concomitent cu discuţialor pentru evitarea repetărilor de interpretare. In plus, rezultatele noastre vor fi comparatecu datele semnalate şi în studiile clinice mari şi în special în două studii mari recente: RisK Factors, outcome and treatment in subtype of ischemic stroke: The German Stroke Data

Bank (2001)(316) şi Characterisctics, outcome and care of stroke associated with Atrial Fibrilation in Europe (The European Community Stroke Project -2001) (216)

1. Locul stroke-ului cardioembolic în ansamblul AVCDin cohorta de 5601 pacienţi internaţi în Clinica Neurologică SUUB – IMF

Bucureşti cu diahnosticul de AVC acut, stroke-ul cardioembolic a reprezentat după criteriile acceptate internaţional, 23,69% din cazurile de stroke ischemic. Incidenţa SCEdin Studiu este similar ă cu cea întâlnită în studiile clinice mari, de ex. The German StrokeData Bank.

Analiza în raport cu factorii demografici nu a relevat o diferenţă între vârstamedie la bărbaţi (71,36 ± 2,12) şi la femei (75,32 ± 3,10). Vârsta avansată explică, în parte,distribuţia tipurilor etiologice (sursele de cardioembolism) din Studiu. SCE a fost găsit maifrecvent la femei (59,85%) decât la bărbaţi (40,16%), diferenţă semnificativă.

Incidenţa stroke-ului cardioembolic la vârstă tânăr ă (


7/35

6

în ce mai prevalent, este un factor de risc independent de stroke; el se regăseşte înschemele de stratificare a riscului de SCE (schema CHADS2).

2. Sursele de cardioembolism în SCEIdentificarea unei surse de cardioembolism la internare şi în cursul spitalizării, prin

examen clinic şi examene paraclinice, reprezintă o premiză – practic necesar ă – pentru probabilitatea diagnosticului de SCE. Sursa de cardioembolism poate fi cunoscută şi

evidentă la examenul clinic neurologic şi cardiac, sau poate fi găsită după explor ări, uneorirepetate ecocardiografice (TTE sau TEE). Identificarea unei surse de cardioembolism nuimplică obligatoriu diagnosticul de SCE. fiind necesar ă îndeplinirea şi altor criterii dediagnostic.

În tabelele nr. 5 şi nr. 7 sunt prezentate posibilele surse de cardioembolismcunoscute la internare (bolnav , familie, documente medicale), sursele dovedite lainternare prin examen Ecg (toţi pacienţii) şi electrocardiografie (TTE şi TEE –efectuate laaproximativ 20% din pacienţi).

Tabelul nr. 5PACIENTI CARE SE CUNOSTEAU CU BOALA CARDIACA SI POSIBILA SURSA DE

CARDIOEMBOLISMNR TOTAL PROCENTE %

FA PERMANENTA - NONVALVULARA 531FA PAROXISTICA 56 696

FA ASOCIATA CU ALTE SURSE POTENTIALE 109

62,53

VALVULOPATII MITRALE 51 4,58ALTE VALVULOPATII ( AORTICE) 32 2,87PROTEZE VALVULARE 24 2,15INFARCT DE MIOCARD - ACUT SAU SECHELAR 69 6,2ANEVRISM DE VENTRICUL STANG 21 1,88ENDOCARDITA BACTERIANA 2 0,17CMD+CMH 18 1,62

FORAMEN OVALAE PATENT 3 0,27ANEVRISM DE SEPT INTERATRIAL 4 0,36TROMBOZA INTRAATRIALA 6 0,54ATEROMATOZA CROSA AORTICA 7 0,63

Tabelul nr. 7SURSE DE CARDIOEMOLISM DOVEDITE PRIN EXAMENE PARACLINICE EKG, TTE SI

TEE LA 217 PACIENTINR

TOTALPROCENTE

FiA (NONVALVULARA, VALVULARA, ASOCIATA CU BOALAMIOCARDICA)

1050 94,34

ANEVRISM DE VENTRICUL STANG 14 6,45TROMBOZA INTRAATRIALA, INTRAAURICULARA SAUINTRAVENTRICULARA

27 12,44

ANEVRISM DE SEPT INTERATRIAL 4 1,84VEGETATII PE VALVE 5 2,3VALVULOPATII MITRALE CU CONTRAST SPONTAN 28 12,9PROTEZE VALVULARE CU TROMBI 12 5,53FORAMEN OVALAE PATENT 3 1,38ATEROMATOZA CROSA AORTICA - SEVERA 7 3,22POSIBILE SURSE (HIPOKINEZIE, AKINEZIE SEVERA,ANEVRISME)

75 34,56


8/35

7

De subliniat că pacienţii din lot exploraţi ultrasonografic prin Dopplercervicocranian, nu aveau aspecte de ateromatoză instabilă sau hemodinamic semnificativă.(Tabelul Nr. 8).Tabelul nr. 8

ASPECTUL DOPPLERFARA ATEROMATOZA - LA ECOTOMOGRAFIE 903 81,13CU ATEROMATOZA - PLACI STABILE CE NU INFLUENTEAZA HEMODINAMICA

VASCULARA 210 18,86VITEZE DE FLUX REDUSE GLOBAL 461 41,42

LA TCD - IMBUNATATIREA IN DINAMICA A VITEZELOR DE FLUX CU > 30% LA UNUNGHI CONSTANT DE INSONATIE

7 0,62

DETECTAREA DE MES 1 0,09

Principala sursă potenţială de cardioembolism regăsită în Studiu, a fost FA, prezentă la 94,33% din pacienţi. FA era cunoscută de pacienţi în 2/3 din cazuri, dar înrestul aritmia a fost dovedită în cursul internării sau a avut caracter paroxistic. Prezenţa FAnu a constituit un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul de SCE, fiind excluse din Studiucazurile cu FA şi semne US de boală vascular ă cervicocraniană semnificativă

hemodinamic sau cu aspecte de leziuni instabile.Alte 3 elemente privind FA mai sunt de remarcat: în 2/3 din cazuri FA a fost nonvalvular ă; la aproximativ 10% din cazuri, FA a apărut în spital (paroxistică) în etapa

de stroke acut; corelaţia neurofiziologică a aritmiei cu stroke-ul acut estesemnalată cel puţin în experiment;

la aproximativ 1/3 din cazuri, FA permanentă, persistentă sau paroxistică s-a asociat şi cu alte surse potenţiale de cardioembolism.

Rolul valvulopatiilor native sau protezate, a fost relativ modest faţă de FAnonvalvular ă (9,60% din cazuri). Propor ţia semnalată în Studiu se apropie de cifra de 10%a valvulopatiilor reumatismale ca sursă de SCE şi semnalată de Gage şi colab. Locul

valvulopatiilor ca sursă de cardioembolism a scăzut în corelaţie cu scăderea incidenţeiRAA - în populaţie – în primul rând prin eficienţa prevenţiei. Rolul valvulopatiilor trebuiecorelat cu FA valvular ă, insuficenţa cardiacă şi complicaţiile specifice ale valvulopatiilor(endocardita infecţioasă, tromboza de proteză, etc).

A treia cauză importantă de cardioembolism găsită în Studiu este reprezentată deinfarctul miocardic sechelar şi de anevrismul ventricular; o parte din aceste situaţii(aprox 10%) au fost descoperite în timpul spitalizării prin examenul electrocardiografic şiecocardiografic.

Alte surse majore sau minore de cardioembolism, mai puţin comune, se găsesc înnumăr mic în statistica proprie (sub 5%), explicabil prin numărul relativ mic de explor ăriecocardiografice (în special TEE). Decelarea trombozei în urechiuşa stângă, a vegetaţiilor

mici pe valve protetice sau native, decelarea FOP sau a anevrismului de sept interatrial saua ateromatozei protruzive (cu sau f ăr ă trombi) la nivelul crosei aortice, necesită explorareTEE completă.

3. Apecte clinice în SCEExamenul clinic al pacientului cu stroke acut s-a desf ăşurat după un algoritm care a

inclus obligatoriu, în urgenţă: 1. examen neurologic; 2. examen cardiovascular; 3. ECG; 4.CT cerebral (pentru excluderea unui accident hemoragic sau identificarea semnelor precoce ale unui infarct cerebral); 5. explor ări biologice generale. În raport cu elementele


9/35

8

iniţiale de diagnostic, au fost decise explor ări suplimentare: TTE sau / şi TEE, examenulDoppler cervical şi transcranian, alte explor ări imagistice (repetarea CT, MRI).

A. Datele examenului neurologicÎn Studiu sunt analizate datele examenului neurologic la internare şi în evoluţie,

pentru perioada de spitalizare. Aspectul neurologic iniţial este dependent de timpul scursîntre debutul tulbur ărilor neurologice şi primul examen, în urgenţă. Intervalul de timp între

debutul simptomelor, practic totdeauna brusc (95,95% din cazuri) şi venirea la Spital esteconsemnat în Tabelul Nr 10.Tabelul nr. 10

INTERVALUL DE TIMP DE LA DEBUTUL SIMPTOMELOR PÂNǍ LAVENIREA LA SPITAL

INTERVAL DE TIMP NR TOTAL PROCENTE %< 3 ORE 315 30,2

4 - 6 ORE 231 22,16

PRIMELE 24 ORE (7 - 24 ORE) 374 35,85

> 24 ORE 123 11,79

Intervalul de timp sub 3 ore de la debutul simptomelor până la sosirea la spital, înurgenţă, a fost consemnat în 30,2% din totalul AVC cardioembolic; aceasta este perioadade timp în care se poate lua o decizie de tratament trombolitic (fereastr ă terapeutică). Estede asemenea de semnalat faptul că 52,36% din pacienţi care au ajuns la spital sub 6 ore dela debutul tulbur ărilor, interval acceptabil pentru diagnostic clinic şi imagistic cerebral.

Tabloul clinic neurologic (sintetic) la internare este prezentat în Tabelul Nr 11.

Tabelul nr. 11: Tabloul clinic neurologic la internare (date sintetice)

Variabilă Număr total %Alter ări ale stării de conştienţă 96 8,61Tulbur ări de limbaj şi vorbire 764 68,18Deficienţe motorii 852 81,13Deficienţe senzitive 186 20,03Tulbur ări de câmp vizual 417 37,46Tulbur ări sugerând teritoriu posterior 421 37,82Incontinenţă urinar ă 507 45,45Alte tulbur ări 91 8,17

Tulburările motorii de tip variat (hemipareză, hemiplegie, pareză facială centrală izolată) au fost cele mai frecvente manifestări neurologice în lotul studiat (81,13%).Tulbur ările motorii au fost izolate sau asociate, în special cu tulbur ări de limbaj şi devorbire.

Afectarea facială centrală izolată a fost găsită în Studiu la 4,58% din cazurile deSCE, ceea ce reprezintă o observaţie interesantă.

Tulburarile de limbaj şi de vorbire au fost, după deficienţele motorii,manifestările cele mai frecvente ale SCE; ele au fost întâlnite la 68,18% din cazurile deSCE, procent mai mare decât cel semnalat în European Community Stroke Study.

Afazia globală sau mixtă a fost prezentă la aproximativ 1/3 din cazuri.Dizartria a fost consemnată în Studiu la 30% dintre pacienţii cu SCE. Ca şi

celelalte tulbur ări de vorbire şi limbaj, dizartria nu a fost o tulburare izolată, ea asociindu-se cu tulbur ări motorii, hemianopsie, tulbur ări senzitive.


10/35

9

Alterarea stării de conştienţă (somnolenţă, confuzie, coma) - tulburareneurologică major ă şi cu semnificaţie prognostică importantă, a fost consemnată la 8,61%dintre pacienţii cu SCE din Studiu.

În Lotul studiat, tulbur ările neurologice constatate, au cuprins nu numai deficienţemotorii, tulbur ări de limbaj şi de vorbire, sau alter ări ale stării de conştienţă, dar şideficien ţ e senzitive (20,03%), tulbur ări de câmp vizual (37,46%) sau tulbur ări sugerând

afect ări ale perfuziei în teritoriul posterior (37,82). În Teză sunt însumate asocierile principale de tulburări neurologice găsite la pacienţii cu SCE, pentru hemipareză/hemiplegie, afazie şi vertij. De ex. hemipareza/hemiplegia, tulburarea neurologică cea mai frecventă în studiu (76,55% din cazuri), a fostrar izolată (aproximativ 5%), cel mai frecvent s-a asociat cu deficienţe senzitive,hemianopsie sau dizartrie sau combinaţia acestora (Tabelul 15).

Tabelul nr. 15

NR. TOTALHEMIPAREZA / HEMIPLEGIE 852

-IZOLATA 45

+DIZARTRIE 81+HEMIANOPSIE 84

+HEMIHIPOESTEZIE 105

+HEMIANOPSIE+HEMIHIPOESTEZIE 114

+INATENTIE TACTILA 12

+INATENTIE TACTILA+HEMIANOPSIE 12

+SINDROM PARESTEZIC 19

+HEMIASOMATOGNOZIE 3

+HEMIASOMATOGNOZIE+HEMIANOPSIE 6

+INATENTIE VIZUALA 3

+INATENTIE VIZUALA+HEMIHIPOESTEZIE 3

+DIZARTRIE+VERTIJ+ATAXIE 6

Tulbur ările neurologice din stroke-ul ischemic, izolate sau în asociaţii, sunt grupateîn sindroame clinice de stroke care exprimă – cu oarecare limite – localizarea anatomică şi vascular ă a leziunii şi posibil etiologia şi prognosticul stroke-ului (Tabelul 17).


11/35

10

Tabelul nr. 17

SUBTIPURILE DE AVC - FUNCTIE DE LOCALIZAREA TOMOGRAFICANR. TOTAL PROCENTE %

AVC CARDIOEMBOLICE 1043 AVC - CAROTIDIAN

- BILATERALE 6

- DREAPTE 31 84- STANGI 47

7,55

AVC - ACM - DREPT

- TOTAL 294

- PROFUND 10 321

- SUPERFICIAL 17

30,77

AVC - ACM - STANG

- TOTAL 369

- PROFUND 9 410

- SUPERFICIAL 32

39,3

AVC - ACA

- DREPT 10

14- STANG 4

1,34

AVC - ARTERA COROIDIANA ANTERIOARA

- DREAPTA 5

12

- STANGA 7

1,08

AVC - ACP

- DREPT - TOTAL 8

- STANG TOTAL25 35

PROFUND 2

3,35

AVC – CEREBELOASE

- DREPT 20

- STANG 16 39

- BICEBELOS 3

AVC - VERTEBRO - BAZILARE 78

81

AVC - TERITORIU PICA 3

7,76

AVC

TERITORII MULTIPLE

- ACM BILATERAL 13

- ACM + ACP - DREPT (ACI) 2

- ACM + ACP - STANG (ACI) 3 41

- ACM STANG + ACP DREPT 3

- MULTIPLU DE MICI DIMENSIUNI 20

3,93

AVC - GRANITA

- ACM / ACP - DREPT 2

6

- ACM / ACP - STANG 4

0,57


12/35

11

B. Examenul cardiovascular.Într-o primă etapă, datele examenului clinic cardiologic, au fost consemnate la

internare (ex. Clinic, Ecg); ulterior examenul cardiologic a fost completat cu explor ărisuplimentare (ECG repetat, Eco, etc). Datele examenului cadiologic la internare suntsintetizate în Tabelul 18.

Tabelul nr. 18:TABLOUL CLINIC CARDIOLOGIC - LA INTERNARE

NR TOTAL PROCENTE %FA (PERMANENTA, PAROXISTICA) 951 85,44

RITM SINUSAL 153 13,75

INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA 73 6,55

INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA 85 7,63

VALVULOPATII MITRALE 51 4,58

VALVULOPATII AORTICE 32 2,87

PROTEZE VALVULARE 24 2,15

CARDIOMIOPATII DILATATIVE (FARA INSUFICIENTA CARDIACA) 18 1,62

HTA 225 20,21HIPOTENSIUNE ARTERIALA 9 0,81

ANGINA PECTORALA 15 1,35

SUFLURI VASCULARE CAROTIDIENE 9 0,81

Pe primul loc ca frecvenţă s-a obiectivat clinic şi ECG, existen ţ a unei FA (85,44%din cazuri); majoritatea aritmiei (62,52% din cazuri = 696 pacienţi) era cunoscută de pacient sau familie, la restul de cazuri FA a fost o constatare – de novo – la examenulclinic. FA constatată la internare, a reprezentat în majoritatea situaţiilor o FA nonvalvular ă,dar la 109 observaţii FA s-a asociat altor condiţii patologice cardiace, surse potenţiale deembolism.

La internare 153 pacienţi (13,75%) au avut RS, dar au dezvoltat FA paroxistică în

cursul internării; aceasta a fost fie o FA paroxistică recurentă (la pacienţii cu antecedentede aritmie), fie o FA paroxistică indusă de AVC acut. Acest ultim aspect este semnalat la pacienţii cu stroke acut şi leziuni ischemice localizate la insula de partea dreaptă.

În final prezenţa FA a fost constatată la 1050 pacienţi (94,34% din întreg Lotul deStudiu).

Rolul FA ca sursă potenţial major ă de SCE în Studiu, este argumentat de două elemente:

Pacienţii din Lot au avut FA şi examen US al arterelor cervicocraniene careexcludea evenimentele aterotrombotice; în plus, pacienţii diagnosticaţi cu FA şileziuni semnificative hemodinamic sau instabile la ex. Doppler, nu au fostincluşi în Studiu.

În Lotul studiat, FA nu a reprezentat singura sursă potenţială decardioembolism, ea asociindu-se la aproximativ 1/3 din pacienţi şi cu alte sursemajore.

Datele semnalate de Studiul nostru sunt concordante cu cele deja semnalate înEuropean Community Stroke Project: numai 61,6% din stroke-ul ischemic asociat cu FA afost cardioembolic.

Alte trei tipuri de patologie cardiovascular ă au mai fost prezente la examenul cliniciniţial: HTA, valvulopatiile native sau protezate şi simptome şi semne de insuficienţă


13/35

12

cardiacă (14% din Lotul de Studiu). Cele trei condiţii patologice constituie în acelaşi timp,factorii de risc pentru stroke în FA.

Explorarea ecocardiografică a completat examenul clinic cardiologic la 217 pacienţi (19,49%). Selecţia pacienţilor pentru explorarea ecografica nu s-a f ăcut pe criterii predeterminate; au fost exploraţi pacienţii cu o sursă major ă de cardioembolism şi la carediagnosticul de SCE apărea nesigur sau pacienţii mai tineri cu stroke de etiologie

neprecizată prin explor ările curente.Datele ecocardiografice au permis unele observaţii: valvulopatiile mitrale, unele pre-existente şi diagnosticate clinic, protezele

valvulare cu trombi, endocarditele infecţioase cu vegetaţii şi prolapsul de valvamitrală au fost găsite la 23,3% din pacienţii exploraţi;

tromboza în AS şi/sau urechiuşa stângă (12,44%), contrastul spontan în AS(18,34%), AS dilatat (39,17%);

modificările Eco ale VS au fost frecvente: anevrismul de VS – cu trombi sauf ăr ă trombi (16,31%), hipokinezia intensă sau diskinezia de VS (24,88%), FE ≤ 40% (51,15%);

cauzele rare, zise “minore” de SCE, ca FOP, anevrismul de sept interatrial +

tromboză, ateromatoză protrusivă de aortă sunt slab reprezentate în statistică şinu au reprezentat obiectul unui studiu TEE ţintit.Datele din Studiu aduc argumente pentru folosirea largă a explor ării TTE şi TEE la

pacienţii cu stroke ischemic, cu etiologie incertă sau nedeterminată, după explor ărilecurente. O parte din leziunile trombotice cu risc înalt de embolism ca de ex. trombozeledin urechiuşa stângă, anomaliile septului interatrial, leziunile “cu risc” de la nivelul arculuiaortic, nu pot fi precizate f ăr ă explorare TEE.

4. Explorarea tomografică cerebrală în AVC acuteCT f ăr ă contrast (convenţională) a fost efectuată cel puţin o dată la toţi bolnavii din

lot, şi a reprezentat standardul diagnostic curent. Pe baza datelor obţinute la explorarea CT,Teza încearcă să r ăspundă la 3 probleme:

tipul şi topografia modificărilor CT la pacienţii exploraţi; relaţia dintre modificările tomografice precoce şi timpul scurs de la debutul

stroke-ului (0-3 ore, 4-6 ore); semnificaţia edemului cerebral şi a transformării hemoragice în infarctul

cerebral din SCE.A. Analiza datelor generale. Marea majoritate a explor ării CT (1043 pacienţi

exploraţi) s-a efectuat la internare, astfel încât rezultatele reflectă în principal, modificările precoce (aproximativ 6 ore de la debutul AVC), dar şi modificările din primele 24 ore.Tabelul 21 sintetizează aspectul global al leziunilor, iar Tabelul 17 subtipurile de AVC înfuncţie de localizarea topografică.

Datele din Tabelul Nr. 21 permit unele observaţii:

1. Leziunile TDM la internare au fost absente la aproape 1/2 din pacien ţii exploraţi(46,36%). Aceste date subliniază limitele diagnosticului CT în explorarea efectuată precoce la o cohortă de pacienţi cu manifestări neurologice extrem de variate la primulexamen clinic.

2. Imagini sechelare cerebrale (excluzând leucomalacia, leucoaraioza saudemielinizarea) au fost găsite la 23,8 % din cazuri, concordant cu antecedentele de AVCconsemnate la un număr relativ mare de pacienţi (22,02%).


14/35

13

Tabelul nr. 21

ASPECTUL TOMOGRAFICNR TOTAL PROCENTE %

FARA LEZIUNI RECENTE TDM - LA

INTERNARE516 46,36

SEMNE PRECOCE - LA INTERNARE 43 4,12

IMAGINI SECHELARE 265 23,8

LOCALIZARE

ACI 84 7,55

ACM 734 70

ACA 14 1,34

A Ch. ANTERIOARA 12 1,08

ACP 35 3,35

CEREBELOASE 39 3,73

VERTEBRO-BAZILARE 78 7

PICA 3 0,29

MULTIPLE 41 3,93

GRANITA 6 0,57

TRANSFORMARE HEMORAGICA 70 6,71

EFECT DE MASA 60 5,75

LEUCOARAIOZA 168 16,1

3. Semnele CT precoce de stroke ischemic s-au găsit la un număr limitat de pacienţi (4,12%). De regulă semnele precoce se corelează cu severitatea stroke-ului(apreciată prin scala de stroke) şi cu timpul de la debutul stroke-ului la efectuarea primuluiCT.

4. Modificările tomografice cele mai frecvente şi mai ample au fost găsite înteritoriul ACM (70% din totalul SCE). Datele sunt concordante şi cu alte studii privindlocalizarea infarctelor cerebrale cardioembolice. A existat o diferenţă semnificativă întreafectarea ACM stângă şi ACM dreaptă, leziunile totale tomografice au fost mai frecventedecât leziunile profunde sau superficiale. Dintre infarctele profunde din teritoriul ACM aufost individualizate prin aspectele lor particulare, infarctele striocapsulare.

5. Infarctele cerebeloase remarcate prin raritate şi prognostic relativ sever, au fost prezente la 3,73% din cazuri (infarcte unilaterale sau bilaterale). Examenul CT furnizează de regulă informaţii limitate sau neconcludente în infarctul cerebelos, fiind necesare alteexpor ări imagistice (MRI).

6. Explorarea CT a furnizat date sugerând teritoriul vertebrobazilar în 81 cazuri(7,76%). În studii mari, cardioembolismul şi aterotromboza sunt cauzele cele maifrecvente ale afectării circulaţiei posterioare. Interesul pentru patologia vascular ă a acesteiregiuni a crescut odată cu posibilitatea de tratament local trombolitic în ocluziile acute.

7. Infarctele cerebrale multiple recente, au fost identificate la CT la 3,93% dincazuri (41 pacienţi), expresie a recurenţei evenimentelor tromboembolice. Analizaseparată a acestor observaţii (Tabelul Nr 17) arată că infarctele multiple au fost localizateîn cel puţin două teritorii vasculare, argument puternic pentru etiologia embolică.

B. Evaluarea prin CT convenţională precoce.În Teză sunt analizate aspectele CT cerebrale la pacienţii exploraţi precoce, sosiţi

la spital în primele 3 ore şi în primele 4-6 ore de la debutul stroke-ului. Datele din Studiu


15/35

14

ar putea estima de asemenea, pe baza aspectelor CT, eventualii candidaţi la terapiatrombolitică.

Au fost exploraţi CT în primele 3 ore de la debutul evenimentului cerebral 315 pacienţi. Rezultatele explor ării sunt consemnate în Graficul IV:

Graficul nr. IV

ASPECT TC

CEREBRAL

LA PACIENTII

VENITI IN

PRIMELE 3 ORE

DE LA DEBUT

315

ASPECT TC

CEREBRAL

LA PACIENTII

VENITI IN

PRIMELE 3 ORE

DE LA DEBUT

315

NU AU AVUT

MODIFICARI

TDM 156= 9,52%

AU DEZVOLTAT

AVC INTINS

135=86,53%

NU AU AVUTMODIFICARI

TDM 156= 9,52%

AU DEZVOLTAT

AVC INTINS

135=86,53%

AU AVUT SEMNE

PRECOCE PE

TC CEREBRAL

24=7,62%

AU AVUT SEMNE

PRECOCE PE

TC CEREBRAL

24=7,62%

HIPODENSITATE

CONSTITUITA

135=42,85%

HIPODENSITATE

CONSTITUITA

135=42,85%

ACM TOTAL

90 = 66,67%

ACM TOTAL

90 = 66,67%

ACM

SUPERFICIAL

21 = 15,56%

ACM

SUPERFICIAL21 = 15,56%

ACM PROFUND

7 = 5,18%

ACM PROFUND

7 = 5,18%

ACA

5 = 3,72%

ACA

5 = 3,72%

ACP

3 = 5,18%

ACP

3 = 5,18%

CEREBEL

7 = 5,18%

CEREBEL

7 = 5,18%

PO

2

PO

2 =

ASPECT TC

CEREBRAL

LA PACIENTII

VENITI IN

PRIMELE 3 ORE

DE LA DEBUT

315

ASPECT TC

CEREBRAL

LA PACIENTII

VENITI IN

PRIMELE 3 ORE

DE LA DEBUT

315

NU AU AVUT

MODIFICARI

TDM 156= 9,52%

AU DEZVOLTAT

AVC INTINS

135=86,53%

NU AU AVUTMODIFICARI

TDM 156= 9,52%

AU DEZVOLTAT

AVC INTINS

135=86,53%

AU AVUT SEMNE

PRECOCE PE

TC CEREBRAL

24=7,62%

AU AVUT SEMNE

PRECOCE PE

TC CEREBRAL

24=7,62%

HIPODENSITATE

CONSTITUITA

135=42,85%

HIPODENSITATE

CONSTITUITA

135=42,85%

ACM TOTAL

90 = 66,67%

ACM TOTAL

90 = 66,67%

ACM

SUPERFICIAL

21 = 15,56%

ACM

SUPERFICIAL21 = 15,56%

ACM PROFUND

7 = 5,18%

ACM PROFUND

7 = 5,18%

ACA

5 = 3,72%

ACA

5 = 3,72%

ACP

3 = 5,18%

ACP

3 = 5,18%

CEREBEL

7 = 5,18%

CEREBEL

7 = 5,18%

PO

2

PO

2 =

Absenţa semnelor precoce iniţiale a fost constatată la 49-52% din pacienţi,

propor ţie similar ă cu procentajele medii furnizate şi de alte studii. De subliniat că 86,53%din cei 135 pacienţi care nu au avut modificări TDM, nu au dezvoltat AVC întins. Deasemenea ½ din pacienţii exploraţi au avut, în primele 3 ore, o hipodensitate constituită,marea majoritate în teritoriul ACM. AVC apreciat ca infarct întins, mare (>1/3 dinteritoriul ACM) a fost de 3 ori mai frecvent decât infarctul superficial sau profund dinteritoriul ACM. Predilecţia SCE pentru ACM şi caracterul său întins, semnalat şi înstudiile clasice, este confirmat şi în explorarea CT precoce.

O subanaliză separată pentru AVC acut cardioembolic sosit la spital la mai puţinde 1 or ă de la debut sau între 1-2 ore, a găsit semne TDM precoce la mai puţin de 10% din pacienţii exploraţi (162 pacienţi). Numărul limitat de examene CT diagnostice în primeleore ale stroke-ului, sugerează necesitatea explor ării suplimentare prin MRI, mai ales dacă există condiţii pentru tratament trombolitic.

Datele de explorare CT în primele 4-6 ore de la debutul AVC, sunt în partesimilare cu cele semnalate în primele 3 ore. În Studiul nostru explorarea CT convenţională


16/35

15

a identificat modificări cerebrale numai la 50% din AVC cardioembolice, majoritatea înteritoriul ACM. Au fost obiectivate însă şi infarcte cerebeloase (4,31%), infarcte multiple(5,17%), şi infarcte de graniţă (4,31%).

C. Explorarea CT, efectul de masă şi/sau transformarea hemoragică Efectul de masă, expresie a edemului cerebral şi al unui infarct constituit, a fost

obiectivat la CT la internare(în primele 24 h) sau în cursul spitalizării la 60 de pacienţi

(5,75%). La 1/3 din cazuri, efectul de masă instalat precoce(


17/35

16

de SCE (scoruri de risc-CHADS2) şi a riscului de sângerare după ACO. O parteimportantă a Lotului de pacienţi din Studiu care aveau indicaţie de prevenţie primar ă cuACO, nu au urmat tratamentul prin cauze care ţin de medicul curant, pacient şi sistemulsanitar.Graficul nr VIII

TRANSFORMARE HEMORAGICA

70=6,71%

TRANSFORAMRE HEMORAGICA

LA INTERNARE 33=3,16%

TRANSFORMARE HEMORAGICA

PE PARCURSUL INTERNARII 37=3,54%

67 AU AVC INTINS, 3 AU AVC CEREBELOS

56=80% ERAU FEMEI

31=44,28% AU DECEDAT

55=78,57% AU HTA

37=52,85% AU DZ

19=27,14% AU DISLIPIDEMIE

6=8,57% AU LEUCOARAIOZA

AVUT AVC INTINSE, 3 AU AVC

CEREBELOS

25=75,75% ERAU FEMEI

16=48,48% AU DECEDAT

29=87,87% AU HTA

13=39,39% AU DZ


FARA LEGATURA CU TRATAMENTUL

37=100% AU AVUT AVC INTINSE

31=83,78% ERAU FEMEI

15=40,54% AU DECEDAT:

13 ERAU FEMEI

TOTI > 70 ANI

TOTI > HTA

26=70,27% AU HTA

24=64,86% AU DZ

6=16,21% AU DISLIPIDEMIE


AU PRIMIT ASPIRINA LA INTERNARE

Prevenţia secundară a SCE a fost analizată la 245 pacienţi (22,02% din întregulLot) care au avut în antecedente un AVC şi s-au internat cu o recurenţă a acestuia. Grupaanalizată reprezintă o grupă cu risc înalt sau foarte înalt de tratament ACO prelungit, cuexcepţia contraindicaţiilor. Riscul de recurenţă a SCE la pacienţii f ăr ă tratament ACOvariază între 8% şi 12% pe an, tratamentul corect condus reducând recurenţa stroke-ului,dar cu un risc rezidual annual de aproximativ 2,8%.


18/35

17

Graficul Nr. IX

Din lotul de 245 pacienţi care ar fi trebuit să urmeze prevenţie secundar ă, 98 pacienţi (40%) nu au f ăcut tratament iar 147 pacienţi (60%) au urmat o formă de profilaxieantitrombotică (ACO, ACO+ASA, ASA, clopidogrel+ ASA).

Grupul de pacienţi care au primit ACO în prevenţie secundar ă a fost însă mic(31,83% din întregul lot) deşi erau pacienţi cu risc înalt.

Graficul Nr. X

PREVENTIESECUNDARA =245

22,02%

NU AU FACUTTRATAMENT

98=40%

49=50% NU SESTIAU CU SURSA

AU FACUTTRATAMENT

147=60%

117SE STIAU CU DIFERITE

SURSE

ASPENTER /ASPIRINA21+27=48

32,65%

PLAVIX12

8,17%

ASPIRINA+PLAVIX6

4,08%

SINTROM /TROMBOSTOP

60+18=7853,06%

SINTROM+ASPIRA3

2,04%

PREVENTIE PRIMARA=868

77,98%

NU AU FACUT TRATAMENT640=73,73%

314=49%nu se stiaucu sursa

AU FACUT TRATAMENT228=26,27%

SE STIAU CU SURSAFIA=191 (83,77%)

PROTEZE=12INFARCT =43

ASPENTER / ASPIRINA51+93=114

63,17%

PLAVIX6

2,63%

ASPIRINA+PLAVIX6

2,63%

SINTRTROMBO

45+2731,57


19/35

18

Necunoaşterea riscului tromboembolic de către pacienţi sau atribuirea primuluieveniment vascular cerebral unei etiologii nonembolice, pare a fi principala cauză asubutilizării prevenţiei secundare cu ACO.

În sinteză, atât profilaxia primar ă la pacienţii cu factori majori de risc embolic şiun prim stroke, cât şi profilaxia secundar ă pentru prevenţia recurenţei embolice, au fostdeficitare; opţiunea pentru tratament ACO fiind de aprox. 10% în prima gurpă şi de aprox.

1/3 în a doua grupă.Datele de prevenţie primar ă şi secundar ă în SCE analizate în Studiul sunt în parteasemănătoare cu cele semnalate în European Community Stroke Project şi în GermanStroke Data Bank. În ambele studii tratamentul preventiv înaintea unui prim stroke a fostaspirina (26% în Studiul European şi 31,1% în Studiul German) şi/sau anticoagularea orală (8,4% şi respectiv 8%). Aplicarea tratamentului cu ACO pentru prevenţia SCE la persoanele cu risc cardioembolic major, constituie astfel o problemă medicală importantă,numai par ţial rezolvată.

B. Tratamentul antitrombotic în perioada acută şi subacută Convenţional, tratamentul antitrombotic la Lotul de pacienţi din Studiu a fost

împăr ţit în tratamentul în perioada acută (primele 3 zile) şi în perioada subacută (după ziua

a 3-a, în cursul internării şi la externare).Tratamentul antitrombotic în perioada acută (şi subacută) are obiectivemultiple: a) prevenţia recurenţei stroke-ului, frecventă când există sursă major ă decardioembolism; b) oprirea agravării statusului neurologic; c) reducerea mortalităţii şiinvalidităţii; d) prevenţia tromboembolismului venos (TEV). Atingerea acestor obiective –în special prin ACO – este numai par ţială sau îndoielnică, şi este grevată de riscultransformării hemoragice a infarctului cerebral. Ghidul AHA şi AAN şi ghidul ACCP VII“sugerează clinicienilor să nu folosească în stroke-ul acut full doza cu heparină i.v., s.c.sau heparină cu greutate molecular ă mică sau heparinoizi” (Recomandare grad 2B).

Tratamentul antitrombotic aplicat pacienţilor din Lotul de studiu este sintetizat înTabelul 22.

Pentru perioada acută, au primit tratament antitrombotic 1080 pacienţi (97,03%din Lot) după excluderea prin CT a infarctului hemoragic şi a contraindicaţiilor: 68,89%au primit tratament antiplachetar şi 11,66% (126 pacienţi) cu heparină (full doză). Dinsublotul cu heparină au decedat prin cauză neurologică 19,09%, propor ţie asemănătoare cumortalitatea globală din întregul Lot.

Din experienţa limitată şi analizată în Teză, se desprinde ideea că pentru perioadaacută a SCE (minim 3-5 zile) până la obţinerea stabilităţii neurologice, medicaţiaanticoagulantă cu heparină nu are o indicaţie definită sau nu aduce vreun beneficiu. PentruSCE cu sursă major ă de embolism, risc de recidivă (examen Eco) şi leziune cerebrală mică-moderată, administrarea de heparină (full doză) se poate face şi în stadiul acut alstroke-ului, pentru prevenţia recurenţelor embolic

Tratamentul antitrombotic pentru perioada subacută este sintetizat în Graficul Nr.XII.

Au primit tratament antitrombotic 90,84% din cei 1113 pacienţi din Lot: aprox.50% tratament antiagregant şi 50% tratament anticoagulant (ACO). Sub raport teoretic,toţi pacienţii cu FA şi SCE ar fi trebuit să primească ACO, în afara contraindicaţiilor, pentru prevenirea recurenţelor cardioembolice. Pentru perioada de internare (medie 14zile) s-a consemnat pentru sublotul cu ACO, o mortalitate de 1,57%, dar cei care au primitheparină iniţial au avut evoluţie agravată sau mortalitate mare. Datele sugerează că tratamentul individualizat cu ACO, în perioada subacută a SCE, nu a produs efecte


20/35

19

deletere; el poate fi astfel recomandat pentru prevenţia recurenţei cardioembolismului,dacă există o sursă major ă sau în condiţii de FA.

Tabelul nr.22

TRATAMENTUL IN PERIOADA ACUTA SI SUBACUTAPERIOADA TRATAMENT NR TOTAL PROCENTE %

ACUT FARA TRATAMENT 33 2,96

CU TRATAMENT

CU ANTIAGREGANT PLACHETAR

- ASPIRINA 132

657 59

- ASPENTER 525

- PLAVIX 72 6,47

- ASPIRINA + PLAVIX 15 1,34

CU ANTICOAGULANT

- HEPARINA 126

- SINTROM 183

210 18,86-TROMBOSTOP 27

SUB ACUT FARA TRATAMENT 102 9,16

CU TRATAMENT

CU ANTIAGREGANT PLACHETAR

- ASPIRINA 51

357 32,07

- ASPENTER 306

- PLAVIX 93 8,35

- ASPIRINA + PLAVIX 18 1,62

CU ANTICOAGULANT

- HEPARINA 18 1,62- SINTROM 429

510 45,82

-TROMBOSTOP 81

- ASPIRINA + SINTROM 3 0,27

- HGMM 6 0,54

- SERMION 6 0,54

Pacienţii care nu au primit tratament antitrombotic în perioada subacută (102 pacienţi, 9,16%) au avut transformare hemoragică precoce a infarctului sau contraindicaţii.Evoluţia acestui sublot a fost sever ă, cu mortalitate excesivă (79,41%) prin stroke în progresie, transformare hemoragică sau complicaţii medicale.

6. Evoluţia şi complicaţiile SCE. Elemente de prognostic.Pentru SCE internat de urgenţă şi care r ămâne spitalizat o perioadă medie de 14-15

zile, evoluţia pe termen scurt este influenţată de factori neurologici dar şi de factorimedicali generali.

Pentru Lotul de Studiu (1113 observaţii), datele generale de evoluţie pe termenscurt sunt sintetizate în graficul XIII.


21/35

20

Graficul nr. XI

În studiul nostru mortalitatea a fost 19,68%, pentru o medie de spitalizarede 15 zile. Procentul de mortalitate, relativ mare, necesită corelare cu tipul etiologic alstroke-ului (SCE), cu vârsta avansată şi leziunile cerebrale constatate la CT, anterior prezentate. În Austrian Registry Stroke (2004) cu 992 pacienţi cu stroke, mortalitatea înspital a fost mai mare pentru pacienţii cu stroke şi FA (21%) versus 14% (p


22/35

21

Graficul Nr. XIII

Au decedat la 7 zile102=9,16%

Complicaţiile cele mai frecvente constatate în Studiul nostru au fost celeneurologice (Tabelul Nr. 23)Tabelul nr. 23

COMPLICAŢIILE NEUROLOGICE ÎNTÂLNITE PE PARCURSUL INTERNǍRII

TIPURI DE COMPLICATIINR.

TOTALPROCENTE %

COMA 156 14,01

TRANSFORMARE HEMORAGICA 70 6,29

SDR. DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA 34 3,05

EXTENSIA AVC 39 3,5CRIZE EPILEPTICE 21 1,88

- GENERALIZATE 11

- CRIZE FOCALE MOTORII 9

- STATUS EPILEPTICUS 1

Coma, transformarea hemoragică, sindromul de hipertensiune intracraniană,extensia AVC şi crizele epileptice, au fost complicaţiile cele mai semnificative; ele s-auasociat cu o mortalitate excesivă (> 50%).

Complicaţiile cardiovasculare (Tabelul Nr. 24) au fost relativ frecvente şi grave.

EVOLUTIA

FAVORABILA852=76,55%

AGRAVATA42=3,77%

DECES219=19,68%%

173=78,99%PRIN COMPLICATII

NEUROLOGICE

46=21,01%ALTE COMPLICATI


23/35

22

Tabelul nr. 24

COMPLICAŢIILE CARDIOLOGICE ÎNTÂLNITE PE PARCURSUL INTERNǍRIITIPURI DE COMPLICATII NR TOTAL PROCENTE %

ACCESE DE ANGINA PECTORALA 48 4,31

SINDROM CORONARIAN ACUT 51 4,58

EPA SI IVS 72 6,47INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA 25 2,25

TAHIARITMII PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE(FA PAROXISTICE)

99 8,89

SALT HIPERTENSIV 31 2,78

HIPOPTENSIUNE / COLAPS 28 2,51

ISCHEMIE ACUTA 23 2,06

- MEMBRELE INFERIOARE 18

- MEMBRELE SUPERIOARE 5

Tahiaritmiile paroxistice supraventriculare, insuficienţa cardiacă clinică şisindroamele coronariene acute au fost egale ca frecvenţă. De semnalat FA paroxistică

apărută în evoluţia AVC acut (99 pacienţi, 8,89%), aritmie ca expresie a afectăriicortexului insular prin ocluzia ACM.

În raport cu localizările şi întinderea infarctulu cerebral şi complicaţiileneurologice, cardiovasculare şi medicale ale SCE, din Teză se desprind următorii factoride prognostic nefavorabili:

Localizările „strategice” ale AVC şi coma la debut; Complicaţiile neurologice majore ale SCE (transformarea hemoragică,

efectul de masă şi extensia leziunii); Complicaţiile cardiace (sindromul coronarian acut şi insuficienţa cardiacă); Hipernatremia; Scala Rankin la internare (nivel IV-V)

Vârsta înaintată şi comorbidităţile majore (DZ, HTA necontrolată,disfuncţia renală).

7. Analiza comparativă între două loturi privind etiologia stroke-ului ischemic nonlacunar

În acest capitol se face o analiză comparativă între 2 loturi inegale de pacienţi cuStroke ischemic:

Grupa B – 96 pacienţi cu diagnosticul incert de SCE care aveau: sursă cardiacă de embolism, iar la explorarea Doppler a arterelor cervico craniene,aspecte de ateromatoză cu leziuni “critice” şi instabile;

Grupa A - 1113 pacienţi cu diagnosticul final de SCE, cu sursă cardiaca deembolism şi f ăr ă leziuni de ateromatoză semnificativă la explorareaDoppler.

Obiectivul studiului este de a analiza elementele care deosebesc la o analiză statistică, cele două grupe în vederea confirmării sau excluderii stroke-ului aterotrombotic,în condiţiile existenţei factorilor de risc pentru cardioembolism.

S-au efectuat comparaţii între cele două loturi pentru datele demografice, factoriide risc cardiovasculari, prezenţa unei boli cardiace sau unor factori de risc aritmici saucardiaci pentru embolism, tabloul clinic neurologic, sursele de cardioembolism dovedite prin examene paraclinice, aspecte CT cerebrale, scala Rankin la internare, complicaţiileneurologice în timpul spitalizării, evoluţia în timpul de observaţie (spitalizare).


24/35

23

Câteva din rezultate sunt consemnate în tabelele Nr. 30, 31, 33, 36, 38, 39.

Tabelul nr 30: Factorii de risc cardiovasculari la loturile B şi A Lot B; n=96 Lot A; n=1113

Nr % Nr % p

HTA 78 81,25 770 69,18 0,018

DZ 29 30,21 208 18,68 0,0095

Dislipidemie 21 21,87 215 19,31 0,437Sindrom metabolic 10 10,42 49 4,4 0,017

Antec. de AVC 51 53,12 245 22,02 0,0001

Fumat 15 15,62 148 13,29 0,627

Tabelul nr. 31: Pacienţi care se cunoşteau cu boală cardiacă şi posibilă sursă decardioembolism

Lot B Lot ATotal % Total % p

FA permanentaFA parox.FA asoc. cu alte surse potenţiale

48)6) 562)

93,3531)

6) 696109)

62,530,74)

0,78)0,480,02)

Valvulopatii mitrale sau alte valvulopatii 2 3,33 107 9,60 0,02IM acut sau sechelar 4 6,66 90 8,08 0,24

Alte condiţii cardiace 40 3,59 ---

Tabelul nr.33: Tabloul clinic neurologic (la debut) Lot B: n=96 Lot A: n=113

Variabile nr % nr % P

Alter ări ale stării de conştienţă 7 7,28 96 8,61 0,79Tulbur ări de limbaj şi vorbire 61 60,41 764 68,18 0,36Deficienţe motorii 64 66,65 852 81,13 0,004Tulbur ări de câmp vizual 15 15,62 417 37,82 0,0001Tulbur ări sugerând teritoriul posterior 73 76,04 421 37,82 0,0001

Incontinenţă urinar ă 28 29,16 507 45,45 0,0027

Tabelul nr. 36:. Aspecte tomografice comparative Lot B Lot A

Variabile n=96 % n=1113 % P

Făr ă leziuni recente TDM lainternare

51 53,12 516 46,36 0,26

Semne precoce la internare 0 0 43 4,12 0,094

Imagini sechelare 42 43,75 265 23,18 0,002

Localizare ACI ACM

ACH ACP

744

8.0550,58

84734

1435

7,5570,00

1,343,35


25/35

24

Tabelul nr.38: Complicaţiile neurologice în timpul spitalizării Lot B Lot A

Tip complicaţii nr % nr % PComă 3 3,12 156 14,01 0,0041

Transformare hemoragică 0 0 0 6,29 0,021Sindrom hipertensiune intracraniană 6 6,25 34 3,05 0,27

Extensia AVC 0 0 39 3,50 0,12

Crize epilepticegeneralizatefocale motorii

status epileptic

2 2,08211191

1,88 0,340,62

Tabelul nr.39: Evoluţia comparativă între loturile B şi ALot B, n=96 Lot A, n=1113nr % nr % p

Evoluţie favorabilă 84 87,50 852 76,55 0,019 Agravată 6 6,25 42 3,77 0,36Deces

prin complic.neurologice altele

666

6,256,256,25

21917346

19,6878,9921,01

0,0020,020,08

La analiza comparativă a 2 loturi de pacienţi cu stroke ischemic, ambele cu sursede cardioembolism, dar diferenţiate prin aspectul Doppler al arterelor cervicocraniene(leziuni critice sau instabile – lot B, sau f ăr ă aspecte US semnificative – lot A), s-auconstatat următoarele elemente cu semnificaţie statistică (p


26/35

25

3) Următoarele elemente, nu au fost găsite cu semnificaţie statistică, între loturileB şi A:

Debutul brusc al AVC acute Vârsta Starea de conştienţă (la debut) şi prezenţa tulburarilor de vorbire şi limbaj Sindroamele neurologice clinice asociate

Absenţa modificărilor CT cerebrale în primele 6 ore de la debutul AVC Statusul neurologic la internare, stabilit pe baza scalei Rankin

Datele prezentate, aduc astfel multiple argumente pentru definirea pacienţilor dinlotul B, ca având un AVC non cardioembolic.

În concluzie: Identificarea, la examenele clinice sau paraclinice, a surselor majorede cardioembolism sau a leziunilor critice, instabile, a arterelor cervicocraniene, esteesenţială în precizarea tipului etiologic al unui stroke ischemic acut, care are elementeasociate de posibil cardioembolism sau aterotromboză.

CONCLUZIITeza “Accidente vasculare cerebrale cardioembolice: particularitaţi etiologice,

diagnostice şi terapeutice” analizează la 1113 pacienţi cu SCE, frecvenţa sa în raport cualte tipuri de AVC, sursele de cardioembolism, particularităţile clinice neurologice şicardiologice, aspectele imagistice cerebrale (CT) în primele ore şi în 24 ore, particularităţile evolutive şi prognostice în raport cu metodele de profilaxie şi tratament,evoluţia şi factorii de prognostic pe termen scurt. SCE a fost definit folosind criteriile dinstudiile internaţionale.

Din ansamblul datelor se pot reţine următoarele concluzii:1) SCE a reprezentat 19,87% din totalul de 5601 pacienţi diagnosticaţi cu

stroke acut în Clinica de Neurologie – SUUB – UMF Bucureşti, în perioada 1 Ianuarie2004- 31 Decembrie 2005. Din ansamblul stroke-ului ischemic, SCE a reprezentat 23,69%din cazuri.

2) Analiza datelor demografice a ar ătat o vârstă medie de peste 70 ani – atât la bărbaţi cât şi la femei – şi o incidenţă mai mare la femei (59,85%) decât la bărbaţi(41,16%). Vârsta de peste 80 ani a furnizat aproape 1/3 din totalul SCE din studiu.Inaintarea în vârstă se asociază cu cardiopatii structurale şi aritmii, sursă decardioembolism.

3) Sursele majore de cardioembolism identificate la internare şi în perioada de

spitalizare au fost: FA non valvular ă şi valvular ă (94,33% din cazuri), valvulopatiile –inclusiv valvulopatiile protezate (9,6%) şi infarctul miocardic acut sau sechelar sauanevrimul VS (10%). FA permanenta, persistentă sau paroxistică s-a asociat la peste 1/3din pacienţi cu alte surse de cardioembolism

4) Sursele “minore” de cardioembolism au fost identificate la mai puţi de 5%dintre pacienţii cu SCE, explicabil prin explorarea ecocardiografică limitată (aporx. 25%din pacienţii cu SCE)


27/35

26

5) In afara surselor cardiace de embolism, majoritatea pacienţilor cu SCE auavut asociaţi unul sau mai mulţi factori de risc cardiovascular: antecedente de AVC sauAIT (22,02%), HTA (29,12%) şi diabet zaharat (20,9%). Antecedentele de evenimentevasculare neurologice subliniază caracterul recurent al acestora şi necesitatea profilaxieiantitrombotice, în condiţiile existenţei surselor de cardioembolism.

6) Tabloul clinic neurologic şi cardiac, a fost analizat, în special, în raport cudebutul AVC şi primul examen clinic. Internarea în spital s-a produs sub 3 ore de ladebutul simptomelor la 30,2% din cazuri şi la 6 ore la 52,36%. Prima categorie ar puteareprezenta baza de selecţie pentru tratament trombolitic.

7) Tulbur ările neurologice predominante la internare au fost deficienţelemotorii (81,13%), tulbur ările de limbaj şi de vorbire (68,18%), tulbur ările sugerândafectarea teritoriului posterior (37,82%). Afazia (globală, expresivă şi receptivă) şidizartria au fost egale cu frecvenţă. Alterarea stării de conştienţă a fost consemnată, lainternare, la un număr relativ mic de pacienţi (8,61%), explicabil – probabil – prin relativrapida prezentare la urgenţă şi spitalizare (peste 50% în primele 6 ore de la debutul AVC)

8) Tulbur ările neurologice majore (motorii, de limbaj şi de vorbire) au fost rarizolate (între 5-10% din cazuri), ele asociindu-se cu deficienţe senzitive, tulbur ări de câmpvizual, ataxie, etc în sindroame neurologice complexe – corelate cu localizarea vascular ă şi anatomică a leziunilor cerebrale

9) Explorarea cardiacă, clinică şi neinvazivă este esenţială pentru formulareadiagnosticului de SCE. FA nevalvular ă sau valvular ă, asociată la peste 1/3 din cazuri cualte surse majore de cardioembolism şi insuficienţă cardiacă, au fost condiţii uşor deidentificat. Explorarea ecocardiografică efectuată la aprox. 25% dintre pacienţii cu SCE prezumat a identificat surse embolice suplimentare: proteze valvulare cu trombi sauendocardite infecţioase cu vegetaţii (23% din pacienţi), tromboze în AS sau US (12,44%),contrastul spontan în AS (18,32%), hipokinezie intensă sau diskinezia de VS (24,88%) saudisfuncţie de VS (≤40% la 51,15%). Datele din studiu aduc argumente pentru folosireamai largă a explor ării ecocardiografice complete la pacienţii cu stroke ischemic, cuetiologie incertă sau nedeterminată, după explor ări curente.

10) Explorarea imagistică cerebrală de bază, în urgenţă şi în cursul spitalizării,a fost CT, efectuată la toţi pacienţii (1043 pacienţi exploraţi). Leziunile TDM la internareau fost absente la 46,36%, imagini sechelare prezente la 23,8%, iar semne tomografice“precoce” de stroke ischemic, numai la 4,12%. In schimb, la internare s-au găsittransformare hemoragică şi efect de masă la un număr limitat de pacienţi (peste 12%).

11) In raport cu topografia vascular ă a leziunilor tomografice, cele maifrecvente au fost în teritoriul ACM (aprox. 70% din totalul SCE), urmate de infarctele înteritoriul vertebrobazilar, infarctele cerebeloase şi infarctele cerebrale multiple recente.Infarctele multiple au fost localizate în cel puţin două teritorii vasculare, argument puternic pentru etiologia cardioembolică

12) Datele de evaluare prin CT convenţională precoce, au ar ătat, la pacienţiiveniţi în primele 3 ore, absenţa modificarilor TDM la aprox. 50% din aceştia şi prezenţade hipodensitate constituita (la 42,85%), predominent în teritoriul ACM (total, superficial


28/35

27

sau profund). Absenţa modificărilor TDM în primele 3 ore, nu a reprezentat o imagine desiguranţă: mai mult de 80% au dezvoltat ulterior modificări de AVC intens.

13) Efectul de masă şi transformarea hemoragică a infarctului, la internare şi înevoluţie, a fost consemnată, la 5,75% respectiv 6,71% din pacienţi. Efectul de masă, prezent în AVC întinse, inclusiv cu interesare cerebeloasă, a condus la un indice înalt de

mortalitate (35%). La gravitatea prognosticului posibil să fi intervenit HTA, tratamentulanticoagulant cu heparină şi transformarea hemoragică. Transformarea hemoragică precoce, diagnosticată CT la internare, s-a asocit cu AVC extins şi mortalitate excesivă (44,28%).

14) Tratamentul antitrombotic pentru prevenţia primar ă şi secundar ă a stroke-ului din FA asociată sau nu cu alte surse de cardioembolism a fost deficitar. FolosireaACO – prima indicaţie – in prevenţia primar ă a fost consemnată la mai puţin de 10%dintre pacienţii cu primul stroke, iar în prevenţia secundar ă, în stroke-ul recurent, laaproximativ 30%.

Selecţia pacienţilor cu FA sau alte surse majore de cardioembolism, pentru

tratament anticoagulant, reprezintă o direcţie de prevenţie major ă a SCE.15) In evoluţia pacienţilor cu SCE, în perioada de spitalizare, s-a consemnat o

evoluţie favorabilă (regresia tulbur ărilor neurologice) la 76,55% din cazuri, decesul la19,68% şi agravarea la 3,77%. Complicaţiile neurologice (extensia infarctului,transformarea hemoragică, recurenţa embolismului, etc) au reprezentat principala cauză demortalitate (aprox 80%). Alter ările stării de constienţă la debut au fost indicator demortalitate excesivă

16) Principalii factori de prognoistic nefavorabil în lotul de 1113 SCE au fost:localizările “strategice” ale AVC şi tulbur ările stării de conştienţă la debut, complicaţiileneurologice majore, sindromul coronarian acut, tahiaritmiile şi insuficienţă cardiacă apărute în evoluţie

17) Analiza comparativă a 2 loturi de pacienţi cu stroke ischemic, ambele cusurse de cardioembolism, dar diferenţele prin aspectul Doppler al arterelor cervicocraniene(aspect de ateromatoză cu leziuni critice sau instabile – Lotul B – sau aspecteultrasonografice nesemnificative – lotul A) a ar ătat elemente cu semnificaţie statistică carediferenţiază stroke-ul ischemic şi etiologie aterotrombotică, de SCE: predominenţă masculină, recurenţa AVC, prezenţa unor factori de risc cardiovascular (HTA, DZ,sindrom metabolic), ritmul sinusal la internare, tulbur ările neurologice sugerând teritoriul posterior, imaginile sechelare la CT constatate la internare şi leucoaraioza.

18) Stroke-ul cardioembolic prin dimensiunea sa este o problemă major ă înansamblul bolilor cerebrovasculare. El poate fi mai uşor diagnosticat prin elementeleneurologice, prin examenul cardiovascular complet (inclusiv ECG şi ECO), prinexplorarea imagistică cerebrală combinată cu ultrasonografia arterelor cervicocraniene.Cel puţin tot atât de importantă este posibilitatea de prevenţie eficace, prin identificareasurselor de cardioembolism şi stratificarea riscului în vederea definirii medicaţieiantitrombotice optime.


29/35

28

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Bibliografia Tezei are 339 titluri din care s-a efectuat selecţia.

1. Goldstein L B, Adams R, Alberts N J et al – Primary Prevention of ischemic stroke.A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association

Stroke Council. Stroke 2006, 37, 1583-16332. Caplan R L, Husst J W, Chimowitz N I – Brain Embolism in Clinical Neurocardiology. Marcel Dekker, 1999; 35-185

3. Cerrato P, Grasso M, Imperiale D et al – Stroke in young patients: etiopathogenesisand risk factors in different age classes. Cerebrovasc Dis 2004, 18, 154-159

4. Gage B F, Waterman A D, Shannon W et al – Validation of clinical classificationschemes for predictive stroke: results from the National Registry of AtrialFibrillation. JAMA 2001, 285, 2864-2870

5. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrialfibrillation. Europace 2006, 8 , 655-745

6. Singer D E, Alberts G W, Dalen J E et al. Antithrombotic therapy in atrial

fibrillation: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and thrombolytictherapy. Chest 2004, 126, 4295-45658. Hinchey J, Furlan A J, Barnett H J. Cardiogenic Brain Embolism: incidence,

varieties and treatment. In : “Stroke . Physiopathology, Diagnosis andManagement”. Eds: Barnett H J et al; Churchill Livingston, 1998; 1089-1119

11. Bogonsslavsky J et al – Cardiac sources of embolism and cerebral infarction:clinical consequences and vascular concomitant. The Lausanne Stroke Registry. Neurology 1991, 41, 855-859

13. The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. Atherosclerotic disease ofthe aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 1996,334, 1216-21

15. Benjamin E J, Wolf P A, D’Agustino R B et al. Impact of atrial fibrillation on therisk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998, 98, 946-95216. Isbell D C, Dent J M – The Role of transesophageal echocardiography in atrial

fibrillation. Cardiol Clin 2004, 22, 113-11619. Hart R, Pearce L, Mc Bride R et al – Factors associated with ischemic stroke during

aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-IIIclinical trials. Stroke 1999, 30, 1223-29

20. Gage B F, Waterman A D, Shannon W et al. Validation of clinical classificationschemes for predicting stroke. Results from the National Registry of AtrialFibrillation. JAMA 2001, 285, 2864-2879

24. Lamassa M, DiCarlo A, Pracucci G et al. Characteristics, outcomes and care of

stroke associated with atrial fibrillation in Europe Data from multicentermultinational Hospital Based Registry (The European Community Stroke Project).Stroke 2001, 32, 392-398

29. Salem D N, Stein P D, Al-Ahmad A et al. Antithrombotic therapy in valvular heartdisease – native and prostetic. The Seventh ACCP Conference on Antithromboticand Thrombolytic Therapy. Chest 2004, 126, 457 S – 482 S

31. Chiang CW, Lo S K, Ko Y S et al – Predictors of systemic embolism in patientswith mitral stenosis: a prospective study. Am Intern Med 1998, 128, 885-889

39. Horstkotte D, Hollack F, Gutshik E et al. Task Force member on infective


30/35

29

endocarditis in the European Society of Cardiology: ESC Committee for practiceguidelines. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infectiveendocarditis. Eur Heart J, 2004, 25, 267-276

42. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E et al. Neurologic manifestations of infectiveendocarditis. A 17 year experience in a Teaching Hospital in Finland. Arch InternMed 2000, 160, 2781-2787

46. Di Silvo G, Habib G, Pergola V et al. Echocardiography predicts embolic events ininfective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001, 37, 1069-107655. Halperin J L, Petersen P. Thrombosis in the cardiac chambers: ventricular

disfunction and atrial fibrillation. In “ Cardiovascular thrombosis:Thrombocardiology and thromboneurology” Second Edition, Ed M Verstrate et al,Lippincott – Raven, 1998, 415-438

67. Appelros P – Heart Failure and Stroke. Stroke 2006, 37, 1637-163869. Pullicino P M, Halperin J L, Thompson J L – Stroke in patients with heart failure

and reduced left ventricular ejection fraction. Neurology 2000, 54, 288-29473. Olsson L G, Swedberg K, Dacharme A et al – on behalf of the CHARM

investigators. Atrial fibrillation and risk of clinical event in chronic heart failure

with and without left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2006, 47,1197-200479. Gherasim L, Gherasim-Nistor Ileana Raluca. Exista surse “minore” de stroke

cardioembolic? In “Progrese in Cardiologie”, sub redactia L. Gherasim, ed.Infomedica 2002, 573-598

85. American College of Cardiology/ European Society of Cardiology Clinical expertConsensus Document on Hypertrofic Cardiomyopathy. Eur Heart J 2003: 24, 1965-1991

86. Singhal A B, Topcuoglu M, Buonanno F S. Acute ischemic stroke patterns ininfective and nonbacterial thrombotic endocarditis: a diffusion-weighted magneticresonance imagine study. Stroke 2002, 33, 1267-1273

92. Brey R L, Chapman J, Levine S R et al. Stroke and the antiphospholipid syndrome:Consensus meeting Taormina 2002. Lupus 2003, 12, 508-513

94. Lockshin M et al – Cardiac disease in the antiphospholipid syndrome:recommendations for the treatment. Committee consensus report. Lupus 2003, 12,518

100. Overell J R, Bone I, Lees K R – Interatrial septal abnormalities and stroke: ameta-analysis of case control studies. Neurology 2000, 55, 1172-79

103. Homma S, Sacco R L, Di Tullio M R et al, PICSS Investigators. Relationship ofatrial septal aneurysm with patent foramen ovale: insight from PFO in CryptogenicStroke Study (PICSS). Circulation 2001, 104 (suppl II), 670

103 bis. Homma S, Di Tullio M R, Sacco R L – Patent foramen ovale and ischemicstroke. In “ Stroke. Pathophysiology, Diagnosis and Management”. Eds: BarnettHJM et al, Churchill Livingstone, 1998, 1013-1024

105. Messe S R, Silverman I E, Kizer J R et al. Recurrent stroke with patent foramenovale and atrial septal aneurysm. Report of the Quality Standards Subcommittee ofthe American Academy of Neurology. Neurology 2004, 62, 1042-1050

111. Amarenco P et al – The prevalence of ulcerated plaques in the aortic arch in patients with stroke. N Engl J Med 1992, 326, 221-225

114. The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. Atherosclerotic disease ofthe aorta arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 1996,334, 1216-21


31/35

30

121. Tunick P A, Nayar A C, Goodkin G M et al. Effect of treatment on the incidenceof stroke and other emboli in 519 patients with severe thoracic aortic plaque. AmJ Cardiol 2002, 90, 1320-1325

123. Hart R G, Albers G W, Koudsaal P J – Cardioembolic Stroke. In“ Cerebrovascular disease: pathophysiology, diagnosis and management. Eds:Ginsberg M D, Bogousslavsky J, Blackwell, 1998: 1392-1429

126Bis.Poppert H, Sadikovic S, Sander K et al. Embolic signals in unselected stroke patients. Prevalence and diagnostic benefit. Stroke 2006,37130. Ringelstein G B, Droste D W, Babikian V L et al. Consensus on microembolus

detection by TCD. International Group on Microembolic Detection. Stroke 1998,29, 725-729

131. Georgiadis D, Linder A, Manz M et al. Intracranial microembolic signals in 500 patients with potential cardiac and carotid embolic source and in normal controls.Stroke 1997, 28, 1203-1207

140. Stygall J, Kong R, Walker N et al. Cerebral microembolism detected bytranscranyal Doppler during cardiac procedures. Stroke 2000, 31, 2508-2510

144. Antithrombotic Trialist’s Collaboration. Collaborative meta-analysis of

randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardialinfarction and stroke in high risk patients. B M J 2002, 324, 71-86148bis. Adams and Victor`s Principle of Neurology – Cerebrovascular disease – in

Principles of Neurology, Seventh Edition, Eds Victor Maurice et al, Mc Graw-Hill 2001; 821-924

149. Hossman K A – Thresholds of ischemic injury. In “Cerebrovascular disease: pathophysiology, diagnosis and management”. Vol I, Eds Ginsberg M D et al,Blackwell, 1998: 193-204

152. Back T, Nedergaard M, Ginsberg M D. The ischemic penumbra: pathophysiologyand relevance of spreading depression – like phenomena. In “CerebrovascularDisease: pathophysiology, diagnosis and management” vol I, Eds Ginsberg M Det al, Blackwell, 1998; 193-204

155. Baron J C, Merchal G – Ischemic cone and penumbra in human stroke. Stroke1999, 30, 1150-1153

157. Dirnagl N, Lindauer N – Microcirculatory disturbance in cerebral ischemia. In“Cerebrovascular Disease: pathophysiology, diagnosis and management” vol I,Eds Ginsberg M D, Bogousslavsky J, Blackwell, 1998; 343-357

159. Bogousslavsky J – Middle cerebral artery syndromes. In “CerebrovascularDisease: pathophysiology, diagnosis and management”, Eds Ginsberg M D et al,Blackwell, 1998; 997-1027

167. Sawada T, Kazin S – Anterior cerebral artery. In “ Stroke syndroms” EdsBogousslavsky J et al, Cambridge University Press 1995; 235-246

182. Bogousslavsky J, Van Melle G, Ragli F – The Laussane Stroke Registry: Analysisof 1000 consecutive patients with first stroke. Stroke 1988, 19, 1083-92

188. Jovin T G, Wechsler L R – Acute Stroke. In “Imaging cerebrovascular disease”Babikian V L et al, Butterworth 2003, 173-188

191. Von Kummer R. Early major ischemic changes on computed tomography should preclude use of tissue plasminogen activator. Stroke 2003, 34, 820-826

192. Barber P A, Demchuk A M, Hudon M E et al – Hyperdense sylvian fissure MCA“dot” sign: a CT marker of acute ischemia. Stroke 2001, 32, 84-88

193. Thaler D E, Sloan M A, Babikian L W – Cerebral infarction during its subacutestage. In “Imaging cerebrovascular disease” Babikian V L et al (Eds), Butterworth


32/35

31

2003, 189-2008193 bis Larrue V, von Kummer R R, Muller A et al. Risk factors for severe hemorrhagic

transformation in ischemic stroke patiets treated with recombinant tissue plasminogen activator: a secondary analysis of the European- Australian AcuteStroke Study (ECASS II). Stroke 2001, 32, 438-441

194. Pullicino P M, Alexandrov A V, Shelton J A et al. Mass effect and death from

severe acute stroke. Neurology 1997, 49, 1090-1095194 bis Kalafut M A, Schriger D L, Saver J L et al. Detection of early signs of > 1/3middle cerebral artery infarctions: interrater reliability and sensitivity of CTinterpretation by physicians involved in acute stroke care.Stroke 2000,31,1667-71

195bis Andreson G B, Ashforth R, Steinke D E et al. CTA for the detection andcharacterization of carotide artery bifurcation disease. Stroke 2000, 31, 2168-2174

197. Roberts H C, Roberts T P L, Higashida – Magnetic Resonance Imaging. In“Imaging Cerebrovascular Disease”. Eds. Babikian L V et al, Butterworth, 2003, pag. 159-172

198. Lansberg M G, Albers G W, Beaulien C et al. Comparison of diffusion-weightedMRI and CT in acute stroke. Neurology 2000, 54, 1157-1561

198 bis.Kelly P J, Hedley – Whyte E P, Primavera J et al – Diffusion MRI in ischemicstroke compared to pathologically verified infarction. Neurology 2001, 56, 914-920

199 bis.Chaves C J, Silver B, Schang G et al. Diffusion and perfusion-weighted MRI patterns in borderzone infarcts. Stroke 2000, 31, 1090-1096

200. Neumann – Haefelin T, Wittsack H J, Wensersky F et al. Diffusion and perfusionweighted MRI. The DWI/PWI mismatch region in acute stroke. Stroke 1999, 30,1591-1597

202. Lee L J, Kidwell Ch S, Alger J et al. Impact of stroke subtype diagnosis of earlydiffusion-weighted magnetic resonance imaging and magnetic resonanceangiography. Stroke 2000, 31, 1081-1089

203. Forteza A M, Krajza J, Koch S, Babikian V L – Ultrasound imaging ofcerebrovascular disease. In “Imaging Cerebrovascular Disease”. Eds. Babikian L V

et al (Eds), Butterworth, 2003, pag. 3-36205. Jin E, Antochi F – Neurosonologie. Ed. Semn E, 2006210. Alexandrov A V. Cerebrovascular ultrasound in Stroke prevention and treatment

Blackwell, 2004211. Alexandrov A V, Burgin W S, Demchuk A M et al. “Speed of intracranial clot

lysis with intravenous tPA therapy: Sonographic classification and short-termimprovement”. Circulation 2001, 103, 1897-2902

213. Babikian L V, Feldmann E, Wechster L R et al – Transcranial Dopplerultrasonography: year 2000 update. J Neuroimaging, 2000, 10, 101-115

214 bis. Tjauw T W, Nesbit G M – Catheter Angiography. . In “Imaging CerebrovascularDisease”. Eds. Babikian L V et al (Eds), Butterworth, 2003, pag. 73-105

215. Baron J Cl – Positron Emission Tomography. . In “Imaging CerebrovascularDisease”. Eds. Babikian L V et al (Eds), Butterworth, 2003, pag. 115-130

220. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotictherapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlledtrials. Arch. Internal Med. 1994, 154, 1449-1457

221 bis. O’Donnell M, Agnelli G, Weitz JI – Emerging therapies for stroke prevention inatrial fibrillation. Eur. Heart J. 2005, 7 (suppl) C19-C27


33/35

32

223. Stroke Preventionin Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography.Transesophageal echocardiographic correlates on thromboembolism in high risk patients with nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 1998, 128, 637-647

226. Evans A, Perez I, Yu G et al - Secondary stroke prevention in atrial fibrillation.Lessons from Clinical Practice. Stroke 2000, 32, 2106-11

227. Gorter J – Major bleeding during anticoagulation after cerebral ischaemia: patterns

and risk factors. Neurology 1999, 53, 1319-27228. Nistor Ileana Raluca, L.Gherasim – Stratificarea riscului de stroke în fibrila ţia atrială nonvalvular ă şi tratamentul antitrombotic. Medicina Internă 2006, 2 (Serie nouă) 27-34

229 bis.Steger Ch, Pralter A, Marinek-Bregel et al – Stroke patients with atrial fibrillationhave a worse prognosis than patients without: data from the Austrian stroke registry.Eur Heart J. 2004, 25, 1734-1740

230. Haukey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ et al – Five year survival after first-everstroke and relatede prognostic factors in the Perth Community Stroke Study. Stroke2000, 31, 2080-2086

234. Hornig CR, Bauer T, Simon C et al – Hemorrhagic transformation in cardioembolic

cerebral infarction. Stroke 1993, 24, 465-468237. Trouillas P, von Kummer R – Classification and pathogenesis of cerebralhemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke. Stroke 2006, 37, 556-561

239. Evans A, Perez I, Yu G et al – Should stroke subtype influence anticoagulationdecisions to prevent recurrence in stroke patients with atrial fibrillation.Stroke 2001,32, 2828-32

239 bis. Saxena R, Lewis S, Berge E et al – Risk of early death and recurrent stroke andeffect of heparin in 3169 patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation inthe International Stroke Trial. Stroke 2001, 32, 2333-37

241 bis. Tei H, Uchyama Sh, Ohara K et al – Deteorating ischemic stroke in 4 clinicalcategories classified by the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 2000, 31,2049-2054

242. Baird AE, Lövblad KO, Schlang G et al – Multiple acute stroke syndrome. Markerof embolic disease? Neurology 2000, 54, 674-678

244. Vingerhoets F, Bogousslavsky J – Silent stroke In “Cerebrovascular Disease: pathophysiology diagnosis and management” Eds. Ginsberg M D et al, Blackwell,1998: 1182-1186

247. EAFT Study Group. Silent brain infarction in nonrheumatic atrial fibrillation Neurology 1996, 46, 159-165

249. Levine MN, Gaskob G, Beyth RJ et al – Hemorrhagic complications of anticoagulanttreatment: the Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytictherapy. Chest 2004, 126 (suppl): 287S-310S

250. Sacco RL, Adams R, Albers G et al – Guidelines for Prevention of stroke in patientswith ischemic stroke or transient ischemic attack. A Statement of HelthcareProfessionals from the American Heart Association/ American Stroke AssociationCouncil on Stroke. Stroke 2006, 37, 577-617

254. Albers GW, Amarenco P, Easton-Donald J et al – Antithrombotic and thrombolytictherapy for ischemic stroke. The Seventh ACCP Conference on antithrombotic andthrombolytic therapy. Chest 2004, 126, 483-512S

255. Feinberg WH, Seeger JF, Carmody RF et al - Epidemiologic feature ofasymptomatic cerebral infarction with non valvular fibrillation. Arch Inter Med 1990,150, 2340-2344


34/35

33

257. European Stroke Initiative recommandation for stroke management: Up Date 2003Cerebrovascular Dis 2003, 16, 311-337

257 bis. Gage BF, Waterman AD, Shannon W et al - Validation of clinical classificationschemes for predicting stroke. Results from the National Registry of atrialFibrillation. JAMA 2001, 285, 2864-2879

258 bis. Gage BF, Boechler M, Dogette Al et al – Adverse outcomes and predictors of

under use of antithrombotic therapy in medicare benficiaries with chronic atrialfibrillation. Stroke 2000, 31, 822, 827259. Adams RJ – Cardiac consideration in stroke prevention. Continuum –lifelong

learning in Neurology 2005, 11, 35-46262. Coull BM, Williams LS, Goldstein LB et al – Anticoagulants and antiplatelet agents

in acute ischemic stroke: report of the Joint Stroke GuidelineDevelopmentCommittee of the American Academy of Neurology and the American StrokeAssociation. Stroke 2002, 33, 1934-1942

262 bis. Hart RG, Palacio S, Pearce LA -Atrial fibrillation stroke and acute antithrombotictherapy analysis of randomized clinical trial. Stroke 2002, 33, 2722-2727

263. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al – Aspirin and clopidogrel compared

with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack inhigh-risk patients (MATCH). Lancet 2004, 364, 331-337266. Sloan MA – Use of anticoagulant agents for stroke prevention. Continuyum –

Lifelong learning in Neurology 2005, 11, 97-127273. Mahaffey KW, Grauger CB, Sloan MA et al. Risk factors for in hospital non

hemorrhagic stroke in patients with acute myocardial infarction treated withthrombolysis: results from Gusto-1. Circulation 1998, 97, 757-764

277. Gage BF, Walraven C, Pearce L et al – Selecting patients with atrial fibrillation foranticoagulations. Circulation 2004, 110, 2287-2292

278. Adams PH Jr – Emerge use of anticoagulation for treatment of patients with ischemicstroke. Stroke 2002, 33, 856-861

279. Adams HT Jr, Adams RJ, Brott T et al – Guideline for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council ofAmerican Stroke Association. Stroke 2003, 34, 1056-1083

280. Adams H et al – Guidelines for the early management of patients with ischemicstroke: 2005 Guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of theAmerican Heart Association/American Stroke Association 2005, 36, 916-923

282. European Stroke Initiative recommandation for stroke management – Up date 2003.Cerebovasc. Dis. 2003, 16, 311-337

283. Hart RG, Albers GW, Kondstaal PJ – Cardiembolic stroke. In “CerebrovascularDisease: Pathophysiology, Diagnosis and management” vol II, Eds: Ginsberg MD etal, Blackwell: 1392-1429

294. IMS Study Investigators – Combined intravenous and intra-arterial reanalization foracute ischemic stroke: The International Management of Stroke Study. Stroke 2004,35, 904-912

295. Caplan LR – Stroke thrombolysis. Slow progres. Circulation 2006, 114, 187-190297. Fisher M – The ischemic penumbra: a new opportunity for neuroprotection

Cerebrovasc. Dis. 2006, 21 (suppl. 2), 64-70299. NINDS tPA Stroke Study Group. Generalized efficacy of t-PA for acute stroke:

subgroup analysis of the NINDS t-PA Stroke Trial. Stroke 1997, 28, 2119-2125


35/35

300. Hacke W, Kaste M, Fieschi C et al – Randomised double-blind placebo-controlledtrial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke(ECASS II). Lancet 1998, 352, 1245-1251

301. The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group Investigators Associationof outcome with early Stroke treatment: poole analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Stroke trials. Lancet 2004, 363, 768-774

302. Marler JR, Tilley BC, Lu M et al – Early Stroke treatment associate with betteroutcome: the NINDS rt-PA stroke study. Neurology 2000, 55, 1649-1655304. Kidwell CS, Saver JL, Carneado J et al – Predictors of hemorrhagic transformation in

patients receiving intraartrerial thrombolysis. Stroke 2002, 33, 717-724308. Ernst R, Pancioli A, Tomsick T et al – Combined intravenous and intrarterial

recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. Stroke 2000, 18,475-493

311. Chamorro A – Immediate anticoagulation in acute focal brain ischemia revisited:gathering the evidence. Stroke 2001, 32, 577-578

313. Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH et al for the HAEST Study Group (Heparin inAcute Embolic Stroke Trial). Low molecular-weight heparin vs aspirin in patients

with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: a double blind randomised study.Lancet 2000, 355, 1205-1210316. Grau AJ, Weimar Ch, Buggle F et al – Risk factors, outcomes and treatment in

subtypes of ischemic stroke: The German Stroke Data Bank. Stroke 2001, 32, 2559-2566

317. Haukey GY – Stroke. Churchill, Livingstone, 2002321. Roh J-K, Kang DW, Lee SH et al – Significance of acute multiple brain infarction

on diffusion-weighted imaging. Stroke 2000, 31, 688-694324. Patel SC, Levine SR, Tilley BC et al , for the National Institute of Neurological

Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group – Lack of clinical significance ofearly ischemic changes on computed tomography in acute stroke. JAMA 2001,286, 2830-2838

326. Nyenhuis D.L. – Vascular cognitive impairment: a common sequelae of stroke andits prevention. Continuum – lifelong learning in Neurology. 2005, 4, (11): 137-153

333. Bladin CF, Norris JW – Epilepsy and stroke In “Cerebrovascular Disease:Pathophysiology, Diagnosis and Management. Eds. Ginsberg MD et al, Blackwell,1998; 1119-1125

334. Davolos A, Cendra A, Molins A et al - Epileptic scizures at the onset of stroke.Cerebrovasc. Dis. 1992, 2, 327-331

2007 Med Nistor Ileana

Documents

Transcript of 2007 Med Nistor Ileana