200493 - TvV maarttvv.knov.nl/uploads/tvv.knov.nl/tvv_editions/135/...Zij is manager Zorg in het...

U I T G AV E VA N D E KO N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E VA N V E R L O S K U N D I G E N

TIJDSCHRIFTVOOR

VERLOSKUNDIGENM A A RT 2 0 0 5 3 0 E J A A R G A N G N U M M E R 3

THEMA

STUITLIGGING

OMDAT OOIEVAARSGEEN BABY’S BEZORGEN

ONOPGEMERKTE ZWANGERSCHAP

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 1

S i b b i n g & W a t e l e r :

f i n a n c i e e l a d v i s e u r s

v o o r v e r l o s k u n d i g e n

Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel

adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding

van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder

verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd diensten-

pakket voor al uw financiële zaken, nu en in de

toekomst.

• Praktijkvestigingen

• Maatschapscontracten

• Praktijkfinancieringen

• Financiële planning

• Verzekeringen

• Pensioenen

• Hypotheken

&&S I B B I N G W AT E L E R C . S .

Storkstraat 33 • 3905 KX Veenendaal • Postbus 915 • 3900 AX Veenendaal

Telefoon: (0318) 544 044 • Fax: (0318) 543 843 • E-mail: [email protected] • Internet: www.sibbing.nl

adviseurs medische praktijk

Accountancyop uw lijf gesch evenr

Zwart Mul Groep

Eemnesserweg 243741 GA BAARN

Tel: 035 528 01 60Fax: 035 528 01 61

www. zmgroep.nl

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 2

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke NederlandseOrganisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De verenigingis tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen(opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundigezorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundigedaarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen inNederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van hetTijdschrift voor Verloskundigen.

Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebiedvan de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op dehoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forumvoor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleidwordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen.

In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan enals zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te tredenmet de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum omvan gedachten te wisselen.

RedactieElisabeth Beels (secretaresse) Franka Cadee,

Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman

Medewerkers maart 2005Anne Annegarn, Jos Becker Hoff,

Michaela van Caspel-van Duijkeren, Ton van de Coevering, Bionda Heeringa,

Marian van Huis, Ank de Jonge, Ellen Lemmens, Chantal Leveau,

Ilona van Putten, Sabine Schmitz, Adja Waelput, Jolanda Zocchi

RedactieadresE [email protected]

Tijdschrift voor VerloskundigenPostbus 18

3720 AA Bilthoven

Abonnementen en personeelsannoncesPersoneelsannonces, adreswijzigingen en

abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi

Postbus 183720 AA Bilthoven

T 030 229 4299F 030 229 4162

E [email protected]

Advertentie-exploitatieOvimex bv, Frank Dijkman

T 0570 674240E [email protected]

Ontwerp en vormgevingAnnemiek Voogd, Ovimex bv

DrukOvimex bv, Deventer

AbonnementsprijzenAbonnementsprijs voor niet-leden

van de KNOV: € 111,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 123,-. Voor studenten

aan buitenlandse opleidingen: € 87,-.Los nummer € 14,50, aan te vragen bij de KNOV.

Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten.

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Rembrandtlaan 443723 BK Bilthoven

T 030 229 4299

Voorzitter KNOVMarian van Huis

Foto’s binnenwerkHenny van Nieuwpoort, Den Haag

ISSN 0378-1925

T I JDSCHR IFT VOOR VERLOSKUNDIGEN • MAART 2005

De redactie nodigt de lezers uit om reacties,artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voorVerloskundigen geschreven kopij, maar ookelders aangeboden of gepubliceerde bijdragenzijn welkom; onder vermelding van bladtitel,jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonderspeciale bekopping, voetnoten, paginacijfers,tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, inWord via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeks-gegevens aanleveren; deze worden door de

vormgever opgemaakt. Referenties in de teksttussen vierkante haakjes (geen superscript).Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaalen in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegtde redactie overleg. Ingezonden brieven wor-den zo nodig bekort. De KNOV en de redactiezijn niet verantwoordelijk voor de inhoud vangeplaatste reacties en opiniebijdragen. Hetauteursrecht van artikelen berust bij de indivi-duele auteur. Citeren met bronvermelding istoegestaan, mits binnen de wettelijke regels.Overname van (langere delen van) artikelen isuitsluitend toegestaan na toestemming van deredactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het volgendenummer tot 5 april 2005. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat enhet factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon.

Het aprilnummer verschijnt op 22 april 2005.

Inzenden kopij en advertenties

De oermoeder is van marmer engemaakt door Marga Snijder. Zij is manager Zorg in het Coornhert-centrum, humanistisch zorgcentrumvoor ouderenzorg in Den Haag. In haar vrije tijd maakt zij beelden uitmarmer, steen, hout en papier.

Meer informatie: Marga Snijder, 070-3889213

Co

lofo

n

3

FOTO OMSLAG

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 3

BESCHERM UW BEZIT

Soms hebben zelfs kleine ongelukjes grotegevolgen. Kortsluiting kan ervoor zorgen dat u uwpraktijk niet kunt uitoefenen of dat uw medischeapparatuur niet meer bruikbaar is. In het ergste gevalontstaat er een flinke brand, waardoor u uw praktijkvoor een langere tijd moet sluiten. Er zijn uitgebreideVVAA brandverzekeringen voor uw woonhuis en/ofpraktijkpand, maar ook voor uw inboedel en inven-taris. En als u bijvoorbeeld tijdelijke praktijkruimte

moet huren, dan vergoedt de VVAA bedrijfsschade-verzekering de gemaakte kosten hiervoor. Net zoals uw winstderving en vaste lasten. Bovendien kunt u innoodsituaties 24 uur per dag een beroep doen op de Artsen Alarm Service.

Wilt u meer weten over de brand- of bedrijfs-schadeverzekeringen van de VVAA? Belt u dan metVVAA advies (030) 247 47 89. Of kijk op www.vvaa.nl.

Atoomweg 100, Postbus 8153, 3503 RD Utrecht, telefoon (030) 247 49 11, www.vvaa.nl

B R A N D - E N B E D R I J F S S C H A D E V E R Z E K E R I N G E N

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 4



■ Tijdschrift voor verloskundigenQualiter Taliter 7RedactioneelWil van Veen

■ KNOVMasters of Science Verloskunde 9Column van de voorzitterMarian van Huis

Beroepsprofiel sluit aan op ontwikkelingen in de verloskunde 11Ontwikkeling beroepsprofiel 3Adja Waelput

Wijzer zwanger met de ‘zwangerwijzer’ 15PreconceptiezorgAnk de Jonge

■ WetenschapKeizersnee bij stuitligging; zo gek nog niet? 17Thema stuitliggingIlona van Putten

De juiste vragen stellen 19Thema stuitliggingSabine Schmitz en Kristel Zeeman

Stuitligging en schildklierfunctie 23ReferaatKristel Zeeman

Geen druppel drank meer 25Advies GRKristel Zeeman

Frenotomie, een geknipt idee! 27Scriptieprijs 2004 KerkradeEllen Lemmens en Chantal Leveau

■ OnderwijsVerloskundige zorg en etniciteit 31Verslag van symposiumAnne Annegarn

■ PraktijkBetere zorg voor illegalen met persoonlijk medisch dossier 33leven in illegaliteit

Collegialiteit 35ColumnNyx

■ InternationaalOmdat ooievaars geen baby’s bezorgen 37Sociaal activismeBrigitte Tebbe

■ ForumDe inwendige versie 43Thema stuitliggingSabine Schmitz

Onopgemerkte Zwangerschap 45Ingezonden briefMichaela van Caspel-van Duijkeren

■ BerichtenNieuwsblad 47Congres & Cursus 49Personalia 51

Inh

ou

d

5

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 5

Mieke isverloskundigevoor echografie wil zij kwaliteit en zekerheid,zij kiest voor EchoPlan™

Vermeulen Medische Instrumenten • Marconistraat 8 • 6716 AK Ede • t 0318 643424 • f 0318 643047 • [email protected] • www.vermeulen-medical.nl

Het 4e EchoPlan™ symposium staat gepland op vrijdag 22 oktober 2004.Als Aloka gebruiker heeft u gratis toegang en voorrang bij inschrijving.

Biomedic Nederland B.V. • Antennestraat 86 • 1322 AS Almere • t 036 5463000 • f 036 5463010 • [email protected] • www.biomedic.nl

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 6


In de Elsevier van week 11 schrijftVVD-minister Hoogervorst vanVolksgezondheid dat Nederlandonregeerbaar dreigt te worden. De politieke situatie in ons land isinstabiel. De minister vreest dezappende kiezer die achter elkenieuwe partij aanrent. De ministervergelijkt onze politieke situatiemet ‘Latijnse toestanden’, metaardverschuivingen die Nederlandniet regeerbaar maken. De ministerdeed zijn overtuiging op bij hetzien van een Henny HuismanShow, zo meldt hij in Trouw op 10 maart 2005.Laat ik bijdragen aan de Latijnsetoestand, maar niet op de maniervan de minister: qualiter taliteroftewel ‘het zij dan zoals het is’ waarVan Dale aan toevoegt: ‘op eniger-lei wijze, hoe onbevredigend ook’.

Want van zappen weet de ministerook wel wat. Herinnert u zich dieprachtige regiostructuur, dat instru-ment om de kromme ruggen vanNêerlands verloskundigen te rech-ten, kwaliteit te borgen en onder-steuning te bieden. Door zijn voor-gangster in wijsheid gerealiseerd engefinancierd, in een Latijnse toestandongedaan gemaakt. Elke vier jaarzappen: lang leve het korte termijn-denken, want het gaat om ‘Regeren,qualiter taliter of: op enigerleiwijze, hoe onbevredigend dan ook.’

Het hing al een tijdje in de lucht,maar het is de minister nu duide-lijk. Hij zond de KNOV een briefwaarin werd aangekondigd dat definanciering van de kwaliteitsont-wikkeling, projecten en productenper 1 januari 2006 niet meer doorVWS gefinancierd zal worden. Welwordt het belang van continueringvan kwaliteitsborging et ceteraonderschreven, maar de minister isniet bereid daarvoor subsidiegeld(belastingen) noch premiegeld(ziektekostenpremies) voor uit te


Red

acti

on

eel

KNOVAGENDA QUALITER TALITER

7

Red

acti

on

eel

trekken. Lees: u moet dat zelf maarophoesten. De details leest u in decolumn van de voorzitter.Het zal u niet verbazen dat deKNOV, in haar rol van belangen-behartiger, bijna alles in stellingheeft gebracht en nog verder zalbrengen, om de minister op anderegedachten te brengen.

Als u hiernaast in MARKANT deopmerking van de Canadese ver-loskundige Betty Anne Daviss leest,dan begrijpt u dat zij nooit met‘qualiter taliter’ genoegen zounemen. En vanuit sociaal engage-ment kunt u dat ook niet. Deboodschap van Betty is wat datbetreft duidelijk. Voor het overigeverwijs ik u graag naar het inter-view dat Brigitte Tebbe met BettyAnne Daviss had.

Het gewauwel over vroedvrouwen-maffia indachtig wordt het lang-zamerhand misschien wel tijd omuw credits op het gebied van good-will en solidariteit bij vrouwen encollega zorgverleners te gaan ver-zilveren. Uit eigen zak de kwaliteits-ontwikkeling financieren, die dehuidige plaats van de verloskundigezorg in de samenleving ondersteunten versterkt, is nonsens. Nee, latenwe reëel zijn. Hier is een maat-schappelijk belang mee gemoeid enmaatschappelijke belangen moetenbetaald worden uit maatschappe-lijke middelen. Het qualiter taliterkan geen uitgangspunt zijn. We lusten die Latijnse toestand vande minister niet.

Wil van Veen

NB Zou het geen leuke actie zijn omonze credits te verzilveren door eenliddonateur of lidsympathisant tecreëren. Met duizend van die ledenextra en een minimum donatie vanhonderd Euro verzilveren we deelsonze eigen kracht, toch?

■ 7 april 2004Wereldgezondheidsdag

■ 7 april 2005Reageren op Klachten,Apeldoorn

■ 18 aprilEffectief Vergaderen, Bilthoven

■ 23, 24 mei 2005Succesvol Onderhandelen, Bilthoven

■ 6 en 7 juni 2005Beïnvloeden van Conflicten,Apeldoorn

■ 16 juni 2005Invloedrijk Communiceren,Breda

■ 24 juni 2005AlgemeneLedenvergadering

Kijk voor meer informatiein de rubriek Congres enCursus achterin dit tijdschrift of opwww.knov.nl

MARKANT'Zet je actiepet op. Zo simpel.Creëer momenten van sociaal activisme.'Betty Anne Daviss, pag. 38, 2e kolom

l

l

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 7

ZICHT OP RISICO’SGESPECIALISEERD FINANCIEEL ADVIES VOOR VERLOSKUNDIGEN

Samenwerking met de nadruk op vertrouwen

- praktijkverzekeringen;- maatschapcontracten;- praktijkfinanciering;- beoordelen van Goodwillsommen;- opstartadvies ondernemerschap;- financiële planning;- privé verzekeringen;- pensioenen;- hypotheken.

Wij helpen u bij het maken van de juiste keuzes

W.B.D. Lippmann Groep b.v.

Generaal v.d. Heydenlaan 2

Postbus 434

7300 AK Apeldoorn

tel: (055) 521 95 54

fax: (055) 521 55 99

E-mail

[email protected]

Telefonisch

Jan Haaijer: (06) 22 71 07 19

Mark van Herk: (06) 22 52 89 43

azgde natuurlijke werkomgeving voor b(l)oeiende carrières

Meer weten?

www.umcg.nlOf vraag de vacaturetekst op bij het wervingssecretariaat, telefoonnummer (050) 361 22 25.

b(l)oeiende carrièrekansen voor een leidinggevende verloskundige, obstetrie en gynaecologie

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 8

KNOV

Onlangs beleefden we een mijlpaalin de geschiedenis van de verlos-kundigen. Op 1 februari 2005 studeerden de eerste negen collega’saf bij de universitaire master-opleiding verloskunde. In 2002 startte deze universitairemasteropleiding voor verloskundi-gen, een Amsterdams initiatief datgezamenlijk wordt uitgevoerd doorhet AMC, de VU en de NSPOH. De opleiding is voortgekomen uitde wens verloskundigen te scholenin het zelfstandig uitvoeren vanwetenschappelijk onderzoek, hetontwikkelen van onderwijs en hetzelf sturing geven aan de organisa-tie en het management van de(verloskundige) zorg. Dit zijn danook de drie uitstroomprofielenwaarvoor men kiest na een weten-schappelijk basisjaar. Gezien alleontwikkelingen, die in de gezond-heidszorg (gaan) plaatsvinden, is het heel hard nodig wetenschap-pelijk onderlegde collega’s in onsmidden te hebben. Zij zullen eenbijdrage moeten leveren aan hetverder profileren van ons verlos-kundige beroep als autonome,medische professional die volledigzelfstandig verantwoordelijk isvoor de zorg aan zwangeren, en dierisicoselectie uitvoert. In hetkomende nummers van het TvVzullen enkele scripties nader aande orde komen.

Op 10 maart a.s. wordt ter ere vanhun afstuderen een symposiumgeorganiseerd. Het heeft de statusvan een nascholingsdag voor collega’s. Op deze dag de nieuweuniversitaire masters hun afstudeerscripties gepresenteerd.

Het doel van het symposium wasdrieledig: • inzicht te geven in het weten-

schappelijk onderzoek op hetgebied van verloskundige zorgdat door hen is verricht

• kennisnemen van de epidemiolo-gische methoden en technieken,die toegepast zijn in de studies

• kennisnemen van de resultatenvan deze studies.

Het is een interessante gewordenmede door de combinatie van theorie en de vertaling naar deonderzoekspraktijk.

Op deze dag is tevens de‘Huidekoper’-onderzoeksprijs’ uitgereikt aan de beste afstudeer-scriptie. Deze prijs wordt door deStichting Frederik Ruysch beschik-baar gesteld. Mejuffrouw B.L. Huidekoper was de eerste ver-loskundige die wetenschappelijkonderzoek deed en een universitai-re aanstelling had bij deUniversiteit van Amsterdam. Samenmet Prof Dr G.J. Kloostermanmaakte zij in de vijftiger jaren vande vorige eeuw de beroemdeAmsterdamse groeicurven. De prijswerd in 1995 in het leven geroepenen is toen eenmaal uitgereikt. Met het afstuderen van deze collega’s heeft onze beroepsgroepweer een geweldige stap gezet ophaar pad van verder professionali-sering en toekomstbestendigmaken van ons vak.

Wat het kwaliteitsbeleid betreftontvangt de KNOV al sinds 1996subsidie om hieraan invulling tegeven. In feite gaat het om eendrietal belangrijke delen namelijk

de verdere wetenschappelijkeonderbouwing van ons vak metrichtlijnen (standaarden en stand-punten), de ontwikkelingen vaninstrumenten voor implementatievan kwaliteitsbeleid en tenslotte deontwikkeling van instrumentenvoor de borging. De KNOV heeftvoor de betaling van deze kwaliteits-producten eind 2004 opnieuw eenverzoek bij het ministerie ingediend.De minister heeft hierop beslotendeze financiering te stoppen en hijheeft ook aangegeven dat de ruimtehiervoor binnen de bestaandemiddelen voor de verloskundemoet worden gevonden. U zult begrijpen dat wij dat alsKNOV niet kunnen accepteren.Immers het betreft hier een kern-activiteit voor de KNOV en verlos-kunde en het staat haaks op het ookdoor de minister onderschrevenbeleid om de eerste lijnszorg te ver-sterken. Er is dan ook een stevigebrief aan de minister, staatssecreta-ris en Tweede Kamer gezondenwaarin onderbouwd wordt geëistdat deze beslissing wordt herroepen.Natuurlijk is er ook formeelbezwaar tegen deze beslissing aan-getekend.Inmiddels zijn de gesprekken metVWS hervat en wordt er gezochtnaar een oplossing maar zekerheiddaarover is er nog allerminst.

Marian van Huis, voorzitter KNOV


De

voo

rzit

ter

9

MASTERS OF SCIENCE VERLOSKUNDE

IN CONTRAST MET HET

OVERHEIDSBELEID VOOR KWALITEIT

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 9

tel 0346 56 76 41 fax 0346 57 22 38postbus 79 3738 ZM Maartensdijk

”Wij kijken voor u in de toekomst”

Kunt u bij ziekte een waarneemster betalen? Wij bieden u een inkomensbegrotingaan, zo bent u altijd op maat verzekerd.

Wij onderhandelen bij het opstellen van uw praktijkassociatie.

Wij bieden 12,5% korting op de arbeidsongeschiktheidsverzekering.

Vraag ook naar onze speciale auto- en ziektekosten premies.

Voor uw gemak: ál uw particuliere verzekeringen in een overzichtelijk pakket.

Wij voorzien in uw financiering of hypotheek.

Wij regelen uw ”oude dag”.

[email protected] www.maartensikking.nl

De Verloskundige Stadspraktijk is een nieuwe, dynamische eerstelijns verloskundepraktijk aan de rand van hetterrein van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Naast het instandhouden van de thuisbevalling, wordtaandacht besteed aan onderwijs en onderzoek en aan de samenwerking met andere disciplines. Eén van deactiviteiten is het initiëren en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. Voor onze praktijk zijn wij op zoek naar een

Verloskundige (70-100%)met aantoonbare belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek die de onderzoeksactiviteiten wil combinerenmet verloskundige werkzaamheden. De ambitie om te promoveren juichen we toe.

Wat bieden wij?U komt in dienst van de Stichting Verloskundige Stadspraktijk. Het betreft een werkplek in een organisatie die volopin beweging is. Wij hechten veel waarde aan de ontwikkeling van onze verloskundigen. Wij werken voor een gemêleerde stadspopulatie, waarvan 50% thuis bevalt. Wij worden ondersteund door tweeassistentes en vinden een prettige onderlinge samenwerking erg belangrijk. In de Stadspraktijk worden 24-uursdiensten gedraaid. De arbeidsvoorwaarden zijn conform de CAO-AZ en de functie is ingeschaald in schaal 10(max. € 3.506,- bruto, excl. onregelmatigheids- en bereikbaarheidstoeslag) op basis van een 36-urige werkweek.

InformatieWilt u meer weten over de Verloskundige Stadspraktijk? Dan kunt u contact opnemen met de coördinator Ine Berkelmans, tel. (050) 361 05 02, of met Mireille Vogelesang , tel. (050) 361 49 29.

SollicitatieUw schriftelijke sollicitatie kunt u tot 5 april 2005 zenden aan de Verloskundige Stadspraktijk, t.a.v. Drs. P.G.J. Berkelmans,Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. De sollicitatiegesprekken vinden plaats op vrijdag 11 april 2005 en dinsdag 15 april 2005.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 10

KNOV

Adja Waelput

Demografische en epidemio-logische ontwikkelingenNaar verwachting blijft het kinder-tal gemiddeld 1.7 kind per vrouw.Omdat er minder jongeren zijn, zalhet aantal geboortes tot 2012 waar-schijnlijk geleidelijk afnemen tot177.389 levend geborenen om ver-volgens weer te stijgen tot 188.615in 2027.[1] Het geboortecijfer zalzich weer herstellen, maar op een lager niveau dan de afgelopenjaren.Tegelijkertijd verandert de kwali-tatieve vraag naar zorg, ondermeervanwege de veranderingen in decliëntenpopulatie. Meer vrouwenkrijgen welbewust steeds later kinderen, de groep relatief oudemoeders groeit én de groep vrouwendie vóór hun twintigste een eerstekind krijgen.[2] De verschillen inetnische en sociaal-economischeachtergronden nemen toe.[3] Dezedrie specifieke groepen hebben eeniets verhoogde kans op complica-ties en minder gunstige uitkomstenvan de zorg.[4]

De zorgvraag groeit ook omdat ermeer bekend is over vermijdbaregezondheidsrisico's, over interven-ties die werken (bijvoorbeeld V-misom te stoppen met roken)[5] endoor de ruimere mogelijkheden op

het gebied van preventie, screeningen kansbepalende geneeskunde.

Sociaal culturele ontwikkelingenIndividualisering is een belangrijkkenmerk van de huidige maat-schappij. Voor de inrichting vanhet eigen leven zijn mensen min-der afhankelijk en hebben ze meerkeuzevrijheid en eigen verantwoor-delijkheid dan hun ouders.[6] Ditwordt versterkt doordat informatiemakkelijker toegankelijk wordt.Cliënten hebben via verschillendebronnen (boeken, tijdschriften,internet) toegang tot enorm veelkennis. Hiermee kunnen ze huneigen positie versterken, onderandere in hun relatie met de zorg-verlener. Al die informatie roeptechter de vraag op: hoe selecteer je wat van belang is? Met dezevraag zullen verloskundigen en cliënten meer en meer geconfron-teerd worden. Tegelijkertijd verzakelijken de rela-ties, ook die in de zorg. Cliëntenworden mondiger en stellen andereeisen. Sommige zaken die eerstwerden verondersteld, zijn of worden nu vastgelegd. Denk aande wettelijke cliëntenrechten of het feit dat de zorgverlener expli-ciet om toestemming moet vragen(informed consent). Maar ook de

uitgebreidere samenwerkings-verbanden stellen eisen aan demanier waarop afspraken wordengemaakt en vastgelegd. De kans opmisverstanden, fouten of klachtenneemt daardoor toe. Dit vraagt vanzorgverleners een beleid waarbij dekans op misverstanden zoveelmogelijk voorkomen wordt enklachten adequaat afgehandeldworden.[7]


On

twik

kelin

g b

ero

epsp

rofi

el II

I*

11

Adja Waelput is beleidsmedewerker

bij de KNOV

*Dit artikel is de derde in een reeks over

de ontwikkeling van de nieuwe beroeps-

profielen. De eerder artikelen zijn

verschenen in de uitgaven van januari en

februari 2005. In een volgende artikel

wordt de visie op verloskunde en het

beroepsprofiel beschreven.

BEROEPSPROFIEL SLUIT AAN OP

ONTWIKKELINGENIN DE VERLOSKUNDE

Sinds het uitkomen van het beroepsprofiel begin jaren '90 is er enormveel veranderd, in de maatschappij, in de zorg en in de verloskunde.Deze ontwikkelingen geven een bepaalde kleur aan het beroep en water van een verloskundige verwacht mag worden. Daarom zijn ze vanbelang voor het nieuwe beroepsprofiel.Maar wat is er nu allemaal veranderd? Wat is er al ondernomen? En welke ontwikkelingen zijn er de komende jaren te verwachten? In dit artikel, de derde in een reeks over de ontwikkeling van de nieuwe beroepsprofielen, gaat het over deze ontwikkelingen.

Discussiebijeenkomstenover het beroepsprofielIs het beroepsprofiel herken-baar? Wat mist u? Deze en andere vragen willenwe aan u voorleggen.Voorafgaand aan de AlgemeneLedenvergadering worden vierdiscussiebijeenkomsten georga-niseerd. Die bijeenkomsten zullen ergens in april gehoudenworden. Waar en wanneer zalzo snel mogelijk bekendgemaakt worden via een emailnaar de kringvoorzitters en opde ledensite. Op 24 juni a.s. ishet beroepsprofiel één van deonderwerpen van het middag-symposium na de AlgemeneLedenvergadering.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 11


Nieuwe eisen aan de zorgWetenschappelijke onderbouwingDe onderbouwing van handelenaan de hand van wetenschappelijkeinzichten heeft met de introductievan evidence based medicine (EBM)een prominente plaats gekregenbinnen de gezondheidszorg. Zorgdie gebaseerd is op EBM bestaat uiteen samenspel van eigen oordeelop basis van klinische ervaring, devoorkeuren van de cliënt en debeste resultaten van wetenschap-pelijk onderzoek.[8] Dit leidt tot eenbandbreedte van verantwoordezorg, waarbinnen zorg gebodenkan worden die op het individutoegesneden is.Vertalen van inzichten en onder-bouwing in verantwoorde zorg ismaar één kant van de medaille.Evidence based medicine kan nietbestaan zonder wetenschappelijkeonderbouwing van de verloskunde.Steeds vaker dan nu al het geval iszullen verloskundigen gevraagdworden hieraan mee te werken, bij-voorbeeld door deel te nemen aaneen onderzoek.

Preventie en risico-inschatting De groei van wetenschappelijkekennis en medische technologiemaakt steeds meer mogelijk, vooralop het gebied van preventie, scree-ning en kansbepalende geneeskun-de. Binnen de verloskunde zijn ernieuwe screeningstesten ingevoerd(screening op irregulaire antistoffenof hiv en de voorlichting over pre-natale screening) of staan in destartblokken, zoals de invoeringvan preconceptie zorg en de tweedetrimester echo. Daardoor zal coun-seling een steeds grotere rol gaanspelen in de verloskundige zorg.De introductie van preconceptiezorg zorgt er voor dat preventievemaatregelen op het juiste momentbesproken kunnen worden: voor-afgaand aan de zwangerschap inplaats van tijdens de eerste controle

van de zwangerschap. Voor demeeste onderwerpen hebben ver-loskundigen de kennis en vaardig-heden al in huis, voor andereonderwerpen in de preconceptiezorg is er een verdieping nodig vanal aanwezige kennis.[9]

Nieuwe technieken en verande-ringen in het screeningsaanbodroepen nieuwe ethische vraagstuk-ken op. Die ethische vragen rakenindividuele vrouwen en hun part-ners die voor keuzes wordengesteld. Waar het gaat om de vraag'moet alles wat kan?' raken zij degehele maatschappij. De verloskun-dige moet deze discussie niet uit de weg gaan, maar soms zelfs entameren. Zonder hierbij haareigen ethische en professionelegrenzen als verloskundige uit hetoog te verliezen.

Veranderingen in de zorgStelselwijziging Het kabinet heeft ingezet op eenstelselwijziging zodat de zorg vooralle burgers toegankelijk en betaal-baar blijft. Kernbegrippen zijn:meer kwaliteit, meer klantgericht-heid, meer doelmatigheid, geregu-leerde marktwerking en minderbureaucratie voor een beter preste-rende gezondheidszorg. De verantwoordelijkheden komente liggen bij de burgers (verzeker-den) en de partijen in het veld(zorgverzekeraars, zorgverleners).De overheid trekt zich enigszinsterug, maar stelt het wettelijk verzekerd basispakket vast. Dezewijziging gaat 1 januari 2006 in.Daarna zal van zorgaanbieders (en dus ook van verloskundigen)gevraagd worden inzichtelijk temaken welke zorg van welke kwaliteit tegen welke prijs geleverdwordt. Naast het standaardpakketbestaat de mogelijkheid afspraken temaken over aanvullende diensten,zoals uitwendige versie, echoscopie,zorg aan specifieke doelgroepen.

Die mogelijkheid is al opgenomenin het Adviescontract 2005 overeen-komst zorgverzekeraar-vrijgevestigdverloskundige, dat naar alle verlos-kundige praktijken is verstuurd enop de ledensite staat.

Versterking eerstelijns zorg Het kabinet heeft ingezet op versterking van de eerste lijn zodater meer patiënten in eerstelijns-voorzieningen kunnen wordenopgevangen en behandeld.[10] Hoedit wordt opgepakt is afhankelijkvan geografische en demografischeomstandigheden en lokale wensen,waarover verzekeraars, zorgaanbie-ders, organisaties van patiënten/consumenten en gemeenten hetgezamenlijk eens zullen moetenworden. Het accent in de verster-king en samenwerking van de eerste lijn ligt in de regio's.De overheid stimuleert dit procesdoor samen met alle betrokkenen,waaronder de KNOV, een actie-programma op te stellen:Programma Versterking Eerstelijnsgezondheidszorg.

Van aanbod- naar vraaggerichte zorgTot voor kort bepaalde de zorgaan-bieder de inhoud en de overheid dekaders (en soms de details) van dezorg. De overheid trekt zich echterterug en de cliënt krijgt meer vrij-heid en keuzemogelijkheden.Daarmee verandert de gezond-heidszorg van aanbodgestuurd naarvraaggericht en komen het per-spectief, de mogelijkheden en dekracht van de cliënt centraal testaan. De zorgverzekeraars stimuleren dit door de cliënt verschillendeverzekeringspakketten of polis-voorwaarden aan te bieden.Verloskundigen moeten vraag-gericht kunnen werken, hoe diversdie vragen soms ook mogen zijn.Dat betekent niet 'u vraagt, wij

KNOV

12

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 12

KNOV

draaien'. Het betekent wel dat deverloskundige samen met de cliëntzoekt naar een verantwoorde balanstussen de behoeften van de cliënten de professionele standaardenvan de verloskundige.

KwaliteitszorgBorging van kwaliteit moet ertoeleiden dat de vakbekwaamheid oppeil blijft, de zorgverlening beterwordt en evaluatie en verantwoor-ding van de zorg mogelijk is. Viareflectie en nieuwe kennis - levenlang leren - neemt de verloskundigede maatregelen om de verloskundigekwaliteit te garanderen. Dit vraagtvan haar dat zij bereid is om haareigen professioneel handelen kritisch langs de meetlat te (laten)leggen. Zij kan gebruik maken van de beschikbare kwaliteits-instrumenten om daar de juisteconclusies en consequenties aan teverbinden. Met het kwaliteitsbeleid(sinds 1997) ondersteunt deKNOV haar leden bij deze taken.

TaakherschikkingVeranderingen in takenpakkettenen taakherschikking tussen beroeps-groepen is niet nieuw. Deze ont-wikkeling heeft een extra stimulansgekregen door de tekorten in dezorg. Het is nodig kritisch te kijkennaar de (vaak historische bepaalde)taakverdeling tussen beroeps-beoefenaren: wie doet wat in degezondheidszorg en waarom? Leidtde bestaande taakverdeling totkwaliteit en toegankelijkheid vanzorg, een efficiënte manier vanwerken en een (gedeeltelijke)oplossing van het capaciteitspro-bleem?[11] Richtinggevend bij de(nieuwe) verdeling van taken is devraag welke zorgverlener met dejuiste deskundigheid en competen-ties de vraag van de cliënt het bestekan beantwoorden, niet degewoontes of hiërarchie binnen debestaande beroepenstructuur.[12]

Redenerend vanuit het perspectiefvan de cliënt en kostenbeheersingbehoort taakherschikking naar verloskundigen tot een van demogelijkheden.

Bij taakherschikking gaat het overi-gens niet alleen om een herverdelingvan taken (wie doet wat?), maar ookom een herverdeling van bevoegd-heden en verantwoordelijkheden(wie mag wat?). Professionele gren-zen komen er anders uit te zien,met de bijbehorende aanpassingenvan de Wet BIG en het deskundig-heidsgebied. Bij taakdelegatie gaatde bevoegdheid niet mee: de enezorgverlener voert uit onder ver-antwoordelijkheid van de ander.[13, 14]

Concentratie van zorg Door de concentratie van zieken-huizen is het aantal locaties mettweedelijns verloskundige zorg deafgelopen jaren gedaald.Afdelingen verloskunde en kinder-geneeskunde in kleinere perifereziekenhuizen zijn gesloten ofgeconcentreerd op één locatie. Deafstanden naar het dichtstbijzijndeziekenhuis zijn groter geworden.Door deze ontwikkelingen zijn ver-loskundigen gestimuleerd regionaalte denken. De eigen specifiekepraktijksituatie loslatend zijn eroplossingen te bedenken die eenverantwoorde eerstelijns verlos-kundige zorg in de regio garande-ren. Ondertussen ontstaan er ooknieuwe vormen van zorgverlening,zoals eerstelijns centra.

Veranderingen in het beroeps-beeld en beroepsgroep van verloskundigenWaar een verloskundige twintig jaargeleden nog vooral als solist werkte,werkt het merendeel nu in maat-schappen met meerdere verloskun-digen. Daarnaast vindt een toene-mend aantal verloskundigen eenbaan als klinisch verloskundige.[15]

Aan de relatief jonge opbouw vande beroepsgroep is de laatste 20 jaarweinig veranderd: ongeveer 60% isjonger dan 40 jaar.[16] Hierdoor gaatde expertise verloren die verlos-kundigen in hun jarenlangeberoepsuitoefening hebben opge-bouwd. Het is het van belang datdie expertise behouden blijft.Daarvoor zal het beroep zich verdermoeten ontwikkelen; de tijd lijktdaar ook rijp voor. Het beroep zalbestaan uit een waaier van speciali-saties en differentiaties. Nu al zijner meerdere vervolgopleidingen.[17]

Continuïteit van zorg en integraal werken van verlos-kundigenDoor alle verandering is continuï-teit van zorg of zorgverlener geenvanzelfsprekendheid meer, maarmoet georganiseerd worden. Ook alzijn er meerdere zorgverleners bijbetrokken, de cliënte moet zoveelmogelijk continuïteit van zorg-verlening ervaren zonder dat ditten koste gaat van de juiste zorg opde juiste plek.Dat vraagt om intensieve samen-werking, communicatie en goedeoverdracht van gegevens, bij voor-keur via een elektronisch patiënten-dossier. Er moeten afsprakengemaakt worden over de individuelezorgverlening, over de organisatievan de zorg, over de kwaliteit vande zorg en over ieders rol en (juri-dische) verantwoordelijkheid.

Omgaan met veranderingen enkansen benuttenDe genoemde ontwikkelingen zijndivers in aard, omvang en reik-wijdte. Sommige veranderingenzijn redelijk autonoom of wordenopgelegd (gewijzigde wetgeving).Zij vragen om een adequaat ant-woord. Daarnaast zijn er eldersgestarte veranderingen waarvan deberoepsgroep kan profiteren, mitsop tijd de juiste stappen worden

T I JDSCHR IFT VOOR VERLOSKUNDIGEN • MAART 2005 13

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 13


gezet (preconceptie zorg en prena-tale screening). Andere veranderin-gen kan de beroepsgroep zelf ingang zetten, vanuit haar visie op dezorg en eigen beroepsuitoefeningen vanuit haar relatie met cliënten(zoals de standaard anemie).[18]

Bij alle veranderingen is het vanbelang dat de beroepsgroep behoudtwaar ze voor staat en goed in is: depsychosociale en medische begelei-ding van vrouwen en hun partnerstijdens (een deel van) hun repro-ductieve leven. Dit vraagt van alleverloskundigen, ongeacht waar zewerken, om leven lang leren: reflec-teren op het eigen handelen, deeigen grenzen (her)definiëren ende eigen behoefte aan nieuwe kennis en vaardigheden benoemen.Daarmee blijvan ze bekwaam en deskundig voor de eigen oordeels-vorming, risicoselectie en zelfstan-dige beroepsuitoefening. Dit isnooit af: grenzen verschuiven,waarna nieuwe grenzen ontstaanmet een directe weerslag op hethandelen van iedere verloskundige.In het nieuwe beroepsprofiel wordende kwaliteiten en competentiesbenoemd die verloskundigen hier-voor nodig hebben. ■■

Verwijzingen[1] CBS. Kerncijfers van de bevolkings-

prognose 2004-2050. Te downloaden via

www.statline.nl

[2] http://www.rivm.nl/vtv/object_

document/o2696n21015.html

[3] Achterberg PW, Kramers PGN. Een

gezonde start? Sterfte rond de geboorte

in Nederland: trends en oorzaken vanuit

internationaal perspectief. Bilthoven:

RIVM, 2001. Te downloaden via

www.rivm.nl. Zie ook Nationaal Kompas

Volksgezondheid, op www.rivm.nl/

vtv/home/Kompas

[4] www.rivm.nl/vtv/object_document/o

2701n21015.html

[5] Jannink M. Voorlichtingsprogramma

voor de verloskundige. Tijdschrift voor

Verloskundigen 2001;7/8:586-9

[6] Schnabel P. Een sociale en culturele

verkenning voor de langere termijn.In:

Trends, dilemma's en beleid: essays over

ontwikkelingen op langere termijn. SCP

en CPB, 2000. Te downloaden via

www.cpb.nl

[7] CBO. Klachtenrichtlijn

Gezondheidszorg. Utrecht: CBO, 2004. Te

downloaden via www.cbo.nl

[8] Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir

Gray ja, Brian Haynes R, Richardson ws.

Evidence based medicine, what it is and

what it isn't. BMJ, 1996; 312:71-72.

Te downloaden via http://bmj.bmjjour-

nals.com

[9] Jonge A de, Ponds E, Aalhuizen I.

Verloskundigen aan de slag met precon-

ceptie zorg. Tijdschrift voor Verlos-

kundigen 2004;11:35-37

[10] AVVV, KNGF, KNMP, KNOV, LVE, LVG,

LVT, MO-groep, VWS, NPCF, VvOCM en

ZN. Intentieverklaring versterking eerste-

lijnsgezondheidszorg. Den Haag, 2004.

Te downloaden via www.minvws.nl/pers-

berichten/cz/intentieverklaring-

eerstelz.asp

[11] KNMG. De arts van straks. Een nieuw

medisch opleidingscontinu¸m. Utrecht,

KNMG, DMW-VSNU, VAZ, NVZ en LCV,

2002. Te downloaden via www.knmg.nl,

www.mbog.nl

[12] Raad voor de Volksgezondheid en

Zorg. Taakherschikking in de gezond-

heidszorg. Zoetermeer, RVZ. 2003. Te

downloaden via www.rvz.nl,

www.mbog.nl

[13] Leent C van. Voorbehouden hande-

lingen. De Wet BIG. Tijdschrift voor

Verloskundigen 1997;4:29-31

[14] Ministerie van VWS. Onder voorbe-

houd. Informatie over de bevoegdheids-

regeling voorbehouden handelingen in

de Wet BIG. Rijswijk, mei 1996. Te down-

loaden via http://www.bigregister.nl/

pdf/ondervbh.pdf

[15] Hartings RCP e.a.Crisisbestrijding

eerstelijns verloskunde. Leusden: Deloitte

& Touche Bakkenist, 2001

[16] Kenens RJ, Hingstman L. Cijfers uit

de registratie van verloskundigen, peiling

2004. Utrecht: Nivel, november 2004 (zie

ook www.nivel.nl)

[17] Echografie-opleidingen;

Docentenopleiding HGZO aan de Vrije

Universiteit; de (WO) Masters of Science

Verloskunde, Amsterdam; de opleiding

voor klinisch verloskundigen in Utrecht;

de HBO master klinische verloskunde in

Rotterdam (Master Advanced Midwifery

Practice)

[18] Amelink-Verburg MP, Daemers DOA,

Rijnders MEB. Anemie in de eerstelijns

verloskundige praktijk. Bilthoven/Leiden:

KNOV en TNO-PG, 2000. Te downloaden

via http://www.knov.nl/kwaliteit/stan-

daarden

KNOV

14

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 14

KNOV

Ank de Jonge

Een eerder artikel, dat inging op deontwikkelingen rond preconceptie-zorg[1], verwees naar www.zwanger-wijzer.nl, een website die deErasmus universiteit in Rotterdamontwikkelde in samenwerking methet Erfocentrum[2]. De KNOV subgroepen die zich metpreconceptiezorg bezighouden formuleerden suggesties ter ver-betering van de site. Veel van dezesuggesties zullen worden over-genomen. Eén verandering betreft de verwij-zing van de zwangere naar eenhulpverlener voor nadere informa-tie. Als een vrouw op de huidigewebsite een risicofactor aankliktverschijnt er een rood wolkje. Ookkomt de tekst: ‘Uw (huis)arts weetmeer’ in beeld.In de nieuwe versie zal in deze tekstook naar de verloskundige wordenverwezen. Hoewel nog niet veel verloskundi-gen met dit onderwerp aan de gangzijn, zoeken enkelen naar mogelijk-heden om binnenkort al precon-ceptiezorg te gaan geven. Zij willen graag gebruik maken vande zwangerwijzer. Voor hen is hetbelangrijk dat een verwijzing naarde verloskundige alvast wordtopgenomen.Een consequentie hiervan kan zijndat een niet-zwangere vrouw enhaar partner zich bij u melden met

een uitdraai van de zwangerwijzervoor meer informatie. De verwach-ting is dat dit niet zo vaak zalgebeuren als verloskundigen ditzelf niet stimuleren. Maar wat tedoen met deze zorgvraag als u zelf(nog) geen preconceptiezorg aan-biedt?Sommige vragen kunnen vrij kortbeantwoord worden aan de telefoon.Als een uitgebreider consult nodigis kan verwezen worden naar eencollega die al preconceptie zorgaanbiedt of naar de huisarts. Aanvrouwen kan worden uitgelegd datverloskundigen in de toekomstpreconceptiezorg gaan geven.

De toekomstIs het de bedoeling dat alle verlos-kundigen in de toekomst pre-conceptiezorg gaan geven? Zeker in het begin zal niet iedereendit willen en kunnen. Een aantalverloskundigen zal voorloper zijnin het ontwikkelen van deze zorg. Uiteindelijk is het de bedoeling datpreconceptiezorg voor alle vrouwenbeschikbaar komt. Op dat momenthoeven nog steeds niet alle verlos-kundigen preconceptiezorg te ver-lenen. Net zoals nu bijvoorbeeldniet alle verloskundigen echo’smaken. Wel moet een verloskundi-ge aanstaande ouders naar iemandin de regio kunnen verwijzen diedeze zorg verleent. Het zou mooizijn als die zorg in de eerste lijnplaats kan vinden.

Het ontwikkelen van preconceptie-zorg vergt inspanningen op veleterreinen. Denk aan het regelenvan financiering en aansprakelijk-heid, het organiseren van bijscho-ling en het ontwikkelen van orga-nisatievormen. Aan al dezeaspecten wordt op dit momentgewerkt. Niet alles is even gemak-kelijk te realiseren. Tegelijkertijd moeten we aan hetpubliek al duidelijk gaan makendat vrouwen zonder bekend ver-hoogd risico binnenkort voor pre-conceptiezorg terecht kunnen bijverloskundigen. De verwijzing viade zwangerwijzer is één manier omonze bekendheid op dit terrein tevergroten. ■■

Literatuur1. De Jonge A, Ponds E, Aalhuizen I.

Verloskundigen aan de slag met pre-

conceptie zorg. Tijdschrift voor Verlos-

kundigen 2004;29:35-7.

2. Steegers EAP, Springer MP, Timmers

AP, Krapels IPC, Krijgsman L, Van Vliet-

Lachotzki E, and De Kinderen M.

Zwangerwijzer. http://www.zwanger-

wijzer.nl . 2004. Erfocentrum; Erasmus MC


Prec

on

cep

tiez

org

15

WIJZER ZWANGER MET DE ‘ZWANGERWIJZER’

Ank de Jonge is verloskundige,

MSc Public Health, en beleids-

medewerker richtlijnontwikkeling

bij de KNOV

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 15

Sp``Il

Verloskundige

m/v

Verloskunde

In het Leids Universitair

Medisch Centrum werken we

continu aan de verbetering van de

gezondheidszorg. We streven naar

de hoogste kwaliteit. Of het nu gaat

om patiëntenzorg, onderzoek, onder-

wijs, opleiding of bij- en nascholing.

We zoeken een gemotiveerde

verloskundige die een spilfunctie

binnen een team kan vervullen.

W W W . L U M C . N L

Op de afdeling Verloskunde is

het hollen én stilstaan. Soms wordt er

snel geschakeld in een crisissituatie

en soms wordt er stilgestaan bij de

kennis die het team nodig heeft

om goed te kunnen functioneren.

De afdeling is multidisciplinair.

Vanuit elk specialisme wordt de

verloskundige visie bewaakt en

moeten zorg, onderwijs en onderzoek

op elkaar worden afgestemd.

We zijn op zoek naar een

verloskundige die een spilfunctie

binnen een verloskunde team kan

vervullen. U bent verantwoordelijk

voor de prenatale, natale en postnata-

le zorg. En u geeft hierbij theoretisch

en praktisch onderwijs. Daarnaast

zorgt u voor eerste- en tweedelijns

prenatale zorg en houdt u spreekuren

anticonceptie en echografie. U werkt

in een dienstverband van maximaal

22 uur per week. U krijgt een aan-

stelling voor één jaar. Uw salaris is

conform CAO-AZ.

Een uitgebreide beschrijving

van deze vacature vindt u op onze

vacaturesite. Ga naar www.lumc.nl

en kies ‘vacatures’. Daar kunt u

bovendien lezen wat het LUMC

als werkgever te bieden heeft.

U kunt ook telefonisch contact

met ons opnemen. Voor vragen

belt u met mevrouw J.C. Droog,

hoofdverloskundige of met mevrouw

G. van Roosmalen, verloskundige.

Beide zijn bereikbaar via telefoon

071 526 28 53.

Wilt u solliciteren, stuur dan

vóór 1 april 2005 uw sollicitatiebrief

met motivatie en CV naar:

LUMC, t.a.v. de heer J. Koenhein,

Afdeling P&O divisie 3,

Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Vermeld zowel op de envelop als

op de brief duidelijk het vacature-

nummer van de functie:

C.05.JK.02/TVL11. U kunt ook

direct solliciteren via www.lumc.nl,

kies ‘vacatures’.

LUMC

Postbus 9600, 2300 RC Leiden

Telefoon 071 526 91 11

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 16

WETENSCHAP

Ilona van Putten

Uiteraard stond de sectio bij stuit-ligging op het programma van hetsymposium Keizersnede: dé wijzevan bevallen in het 3e millennium.Door de studie van Hannah en collega’s uit 2000[1] is het aantalsectio’s bij stuitligging in Nederlandgestegen van 50 naar 80%, in tweemaanden tijd. Wie denkt dat dezestijging voortkwam uit een schrik-reactie komt bedrogen uit. Het cijfer is sindsdien stabiel gebleven.Het is uitzonderlijk dat een publi-catie een dergelijke radicale omslagin de praktijk teweeg brengt.Meestal duurt het jaren voordatgedragspatronen aangepast wordenna het verschijnen van een nieuwinzicht. Komt dat doordat degynaecologen blij waren eindelijkmet onderbouwing mensen te kun-nen adviseren te kiezen voor eenkeizersnee, omdat ze eigenlijk zelfbang waren voor een vaginalestuitpartus? Sceptici riepen directdat de cijfers in Nederland vastniet hetzelfde waren. We kondenNederland toch niet vergelijkenmet alle andere landen waarin hetonderzoek gedaan was?

Weg illusiesDoordat de omslag zo snel plaats-vond, kunnen de mortaliteit enmorbiditeit bij kinderen in stuitlig-ging goed vergeleken worden vooren na deze omslag. Drs. C.C.Rietberg[2] keek naar de LVR-2 cijfersvan 1995 tot 2000 en nam de ge-boortes van 33.824 kinderen die instuitligging lagen. Ze verdeelde zein primaire sectio’s, secundaire sec-tio’s en vaginale geboortes. De cijferszijn gecorrigeerd voor geboortege-wicht, pariteit en amenorrhoeduur. Uit de resultaten blijkt dat

Nederland het in niets beter doetdan andere landen. Ook hier blijktde neonatale sterfte tweemaalhoger bij een vaginale partus ofsecundaire sectio in vergelijkingmet de primaire sectio. Een lageApgar score na 5 minuten neemtmet een factor 7 toe bij een vaginalepartus of secundaire sectio engeboortetraumata met een factor 3.Weg illusies over onze superieurezorg. Maar is het dan zoveel beter gegaannadat het aantal primaire sectio’sgestegen is met 30%?Ook hiernaar heeft Rietberg geke-ken[3]. Ditmaal vergeleek zij de uit-komsten van de stuitpartus in de33 maanden voor en de 25 maan-den na publicatie van de TermBreech Trial. Zij verdeelde dezekinderen in twee groepen, groter(N= 2429) en kleiner (N=33,024)dan 4000 gram bij de geboorte. Inde groep kinderen kleiner dan achtpond bleek de mortaliteit signifi-cant gedaald van 0,35% naar 0,18%.Apgar score <7 na 5 minuten daal-de van 2,4% naar 1.1% en het aan-tal kinderen met geboortetraumatavan 0,29% naar 0,08%. De groepkinderen groter dan 8 pond lieteenzelfde trend zien. Er was geenverschil tussen multi- en primipa-rae. Het 'number needed to treat'was 180. Dit betekent dat er 180primaire sectio’s verricht moetenworden om één kindersterfte tevoorkomen. De kinderarts die op het symposi-um sprak, joeg de zaal nog watangst aan met plaatjes van hersen-bloedingen en concludeerde dat desectio, voor het kind althans, debeste optie was.


Them

a St

uit

ligg

ing

17

KEIZERSNEE BIJ

STUITLIGGING; ZO GEK NOG NIET?

Ilona van Putten is

eerstelijns verloskundige

De Term Breech Trial[1] is eengroot, internationaal opgezetonderzoek, gepubliceerd in 2000door Mary Hannah en collega's.Het vergelijkt de uitkomstenvan twee groepen vrouwen diebevielen van een kind in stuit-ligging. De ene groep plandeeen vaginale baring (VB) enbevielen vaginaal of per spoed-sectio, de andere groep kreegeen geplande sectio caesarea(SC). Zowel de perinatale morta-liteit als de ernstige neonatalemorbiditeit waren in de geplan-de SCgroep lager dan in degeplande VBgroep. De mater-nale uitkomsten vertoondengeen significante verschillen.Deze resultaten leidde tot deaanpassing van de richtlijn'stuitligging' van de NVOG injuli 2001. Niet langer gold hetstandpunt dat een geplandekeizersnee met als enige indica-tie 'stuitligging' ongewenstwas. Cliënten kregen zelf dekeuze tussen een sectio en eenvaginale baring en dienden terondersteuning van die keuzegeïnformeerd te worden overde resultaten van de TermBreech Trial. Heftige discussie over de vali-diteit van het onderzoek (ziehet interview met professorKeirse hierna) en de toepas-baarheid in Nederland volgde(zie hiervoor bijvoorbeeld TvV2001;3:178-195), maar het aan-tal sectio's bij een stuitligging issindsdien in het hele landenorm toegenomen, getuigede cijfers in dit artikel.Recentelijk verscheen het follow-up onderzoek dat de TermBreech groep in 2002 deed.[4]

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 17


WETENSCHAP

OpmerkelijkDe onderzoekers van de TermBreech Trial hebben in de tussen-tijd ook niet stil gezeten. Zij beslo-ten de moeders en kinderen uit detrial te volgen[4,5]. De moeders kregen twee jaar na de partus eenvragenlijst opgestuurd.De moeders (N=917).De onderzoekers vonden geen verschil in borstvoedingscijfers, de relatie met hun kind of partner,pijn, het opnieuw zwanger worden,incontinentie, depressie, urine-,menstruatie- of seksuele problemen,moeheid en nare herinneringenaan de partus. De primaire sectiowerd wel geassocieerd met eenhoger risico op obstipatie. De kinderen (N=923).Hierbij werd door middel van eenvragenlijst beoordeeld of de ont-wikkeling van het kind normaalwas. Bleek uit de vragenlijst dat ditniet zo was, dan volgde een neuro-logisch onderzoek. Hierbij bleekgeen verschil te bestaan in morta-liteit en neurologische achterstandtussen de kinderen uit de geplandevaginale groep ten opzichte van dekinderen in de geplande sectiogroep. Dit is een opmerkelijk resul-taat, want het zou betekenen datde slechtere neonatale uitkomstenna een vaginale baring of spoed-sectio niet leiden tot grotere pro-blemen in de eerste jaren na degeboorte. Een kanttekening bij de resultatenvan de follow-up is dat het onder-zoek niet genoeg 'power' had.Anders gezegd: het aantal partici-panten was niet groot genoeg omeen vermindering in mortaliteit enernstige morbiditeit te vinden diegroot genoeg is om statistisch rele-vant te zijn. Bij een grotere onder-zoeksgroep (in het geval van dekinderen was een groep nodig van>4000) waren er wellicht wel problematische verschillen aan hetlicht gekomen. Je kunt je echter

afvragen of het überhaupt haalbaaris nog grotere aantallen te rekrute-ren voor een follow-up onderzoek.

Maternale risico’sHet follow-up onderzoek vanHannah en collega’s liet zien dathet met de maternale risico’s welmeevalt. Toch overlijdt 1 op de2000 vrouwen na een sectio, waar-van 1 op de 8000 door toedoenvan de sectio, zo rekende prof Dr Visser ons voor. Dit betekentdat 1 moeder overlijdt voor 40‘geredde’ kinderen in stuitliggingdoor toedoen van de sectio. Een sectio heeft meer vervelendenadelen. Hoe meer sectio’s hoemeer kans op placenta praevia enplacenta accreta. Een uterusruptuur

treedt op bij 6 van de 1000 proef-baringen na een sectio, met ernstigegevolgen voor moeder én kind. InNederland resulteert bijna 77% vandeze proefbaringen in een vaginalepartus.Ook in dit symposium kwam geenpasklaar antwoord op de vraag wathet beste is bij een stuitligging. Hetblijft wikken en wegen. Er zijn veelredenen om een primaire sectio tedoen bij stuitligging, maar er zijnook genoeg redenen om een vagi-nale baring te stimuleren. De wensvan de ouders en het informedconsent zijn hierin erg belangrijk,en met name de wens om meerkinderen te krijgen. Als iemand een

18

Lees verder op pag 22.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 18

WETENSCHAP

Vertaling: Sabine Schmitz;bewerking: Kristel Zeeman

Professor Keirse, u heeft de TermBreech Trial in het tijdschrift 'Birth'gedetailleerd bekritiseerd. Zou u debelangrijkste kritiekpunten kunnennoemen?Vele jaren geleden heb ik een briefnaar de wetenschappelijke directeurvan de studie geschreven, waarinik het onderzoek steunde. Toenmen aan de studie begon, heb ik erom twee redenen niet aan deelge-nomen. Ten eerste zag ik niet in opwelke manier de criteria van deel-name een geldig antwoord op devragen zouden kunnen opleveren.Bovendien kon ik mij niet voorstel-len, hoe ik eerlijke informatie aanvrouwen had moeten geven en hentegelijkertijd had moeten vragenvijftig procent risico te nemen omtoevallig in de sectiogroep of devaginale groep ingedeeld te worden.Van het begin af aan was ik er nietzeker van welke manier van beval-len de beste zou zijn.De meeste mensen die een succes-vol programma voor de vaginalestuitbevalling hebben lopen, zoalsbijvoorbeeld dr. Michael Krause inNürnberg, zouden geschrokken zijnvan de criteria, welke voor deze stu-die uiteindelijk zijn geaccepteerd.De criteria stonden toe dat de por-tio tijdens de ontsluitingsperiodemaar een halve centimeter per uuropende. Dat betekent dat de vrou-wen met een kind in stuitliggingtwintig uur weeën konden hebbentot het bereiken van volledige ont-sluiting. Vervolgens konden zij drieuur over de uitdrijvingsfase doen.Bovendien accepteerden de onder-

zoekers het dat er niemand terplaatse was die het kind met eensimpel masker zuurstof kon toe-dienen. En er hoefde niemand aan-wezig te zijn die binnen een uureen sectio kon uitvoeren. Is er wer-kelijk een gerandomiseerde studienodig om te ontdekken, dat eenvaginale bevalling onder dezeomstandigheden gevaarlijk is?Een ander punt is de selectie vande zogenaamde 'goede kandidaten'voor de studie. Deze vrouwen zou-den in verwachting moeten zijnvan een kind in onvolkomen stuit-ligging, het diende een eenling tezijn, niet te groot, niet te klein enhet mocht geen congenitale afwij-kingen vertonen. Wij weten nietveel over de pasgeborenen die deel-namen aan het onderzoek, behalveover de 21 baby’s die zijn overleden.In deze groep was een anencefaal,een kind met een meningomyelo-cele, welke groot genoeg was omtijdens de sectio te barsten, gemistegemelli en een aantal baby’s diereeds vóór randomisatie overledenwaren. Om nog maar niet te spre-ken van lage geboortegewichten.Als dit representatief moet zijnvoor de bekwaamheid van de deel-nemende klinieken, om 'goedekandidaten' voor het onderzoek tevinden, dan kan men als zwangerevrouw met een stuitligging alleenmaar hopen een slechte kandidatete zijn.

Hoe kan de randomisatie in stuit-liggingonderzoeken dan wordenverbeterd?Herhaaldelijk werd benadrukt, dat'goede kandidaten' voor eenstuitenonderzoek, of het nu gaat

om de vrouwen zelf of om hetbegeleidend personeel, tenminstetwee kenmerken zouden moetenvertonen: zij dienen ten eerstehoog gemotiveerd en coöperatief tezijn voor het doel een vaginalebevalling te bereiken en deze hou-ding ook in de praktijk te brengen.Ten tweede moeten zij begrijpen,dat men niet altijd bereikt waar-naar men streeft. Zij dienen, indiennoodzakelijk, op een wijziging vande plannen voorbereid te zijn.Echter, de voorwaarde van ethischacceptabele randomisatie is dat debeslissing op geen enkele maniervooraf genomen is. Duidelijk gefor-muleerd betekent dit: 'Het maaktmij niet uit tot welke wijze vanbevalling ik gerandomiseerd word,mits ik 50 procent kans krijg debeste van beide mogelijkheden tekrijgen'. Hoeveel 'goede kandidaten'blijven er nog over als men eendergelijke houding veronderstelt?

Zijn baby’s met een geboorte-gewicht van onder de 2500 gramgeschikt voor een spontane stuit-bevalling?Allereerst is het belangrijk te besef-fen dat het lage geboortegewicht náde geboorte en niet van tevorenvastgesteld wordt. Bovendien kun-nen baby’s met een laag geboorte-gewicht in drie categorieën wordenonderverdeeld. Sommigen hebbeneen laag gewicht, omdat zij te vroeggeboren zijn, anderen zijn kleindoor genetische oorzaken en weeranderen hebben een groeistoornis.Zoals ik steeds weer benadrukhoren deze drie categorieën niet indezelfde liga. Als baby’s met eengeboortegewicht beneden 2500gram aterm geboren worden, is hetwaarschijnlijk dat zij ondervoed


Them

a st

uit

ligg

ing

19

DE JUISTE VRAGEN STELLEN

Dit artikel is eerder verschenen

in het Deutsche Hebammenzeitschrift,

Nr. 9 van 2004 onder de titel:

Die richtige Fragen stellen.

Professor Marc Keirse steunde de opzet van de Term Breech Trial, maar besloot er niet aan deel te nemen. Hij is van mening dat deze trialvan meet af aan niet de juiste vragen stelde en plaatst om die redenvraagtekens bij de onderzoeksmethoden van deze invloedrijke studie.Birgit Reime van het 'Deutsche Hebammenzeitschrift' sprak met hem.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 19


WETENSCHAP

zijn. Voeding en zuurstof warenooit beperkt. Dit fenomeen ver-ergert tijdens de weeën waarschijn-lijk als de uteruscontracties de aan-voer van voeding en zuurstofverder beperken. Gezonde baby’shebben reserves om deze tijdelijkeproblemen het hoofd te bieden,maar diegenen die alles nodig heb-ben wat zij kunnen krijgen,beschikken niet over dergelijkecapaciteiten. Uit de resultaten van het TBT kunnen wij berekenen dat tien procent van de kinderen met eenlaag geboortegewicht, die, zoalsgepland, vaginaal geboren werden,overleden. Dat is een extreem hoogpercentage bij aterme baby’s.Daarom zou ik willen voorstellen,dat deze kinderen geboren wordenvoordat zij de stress van de weeënmeemaken. Tenminste zouden zijtijdens de geboorte continuebewaakt moeten worden, om erzeker van te zijn dat zij de herhaal-de aanvallen op hun reserves aan-kunnen.

Dit onderzoek werd gelijktijdig inlanden met hoge en lage perinatalemortaliteit uitgevoerd. Bent u vanmening, dat dit een zinvolle methode is?Het is zinvol indien men de resul-taten van een onderzoek overal wilgebruiken. Alles hangt echter vande vraag af waaróm de perinatalemortaliteit hoger of lager is. Alshoge mortaliteit veroorzaakt wordtdoordat vrouwen laat in de zwanger-schap zonder enige prenatale zorgen met een volledig onbekende ter-mijn een ziekenhuis bereiken datniet over materiaal beschikt omzuurstof met een masker toe te dienen (om het maar niet over eenecho te hebben), dan bevindt menzich in een situatie die compleetverschilt van de onze hier. Circa 65 procent van alle baby’s in hetonderzoek werden in ziekenhuizen

geboren waar de service werdomschreven als 'de aldaar gebrui-kelijke zorg'. 'Gebruikelijke zorg'betekende volgens de TBT-onder-zoekers: Er was óf geen zuurstof ófniemand beschikbaar die in staatwas het kind van zuurstof te voor-zien. Je moet wel op een andereplaneet leven om ervan uit te gaandat dergelijke omstandighedengepast zijn om uit te vinden of devaginale bevalling of de sectio veiliger is bij een stuitligging. Er bestaat nog een ander belangrijkprobleem. In de TBT werd onder een ervarenclinicus een persoon verstaan, diemeldde ervaring te hebben metstuitbevallingen. De directeur vande obstetrische afdeling diendedeze melding te ondertekenen. Ditis een eenvoudig criterium in ver-gelijking met de vele jaren opleidingdie nodig zijn, om als specialistvoor obstetrie toegelaten te worden. De chef de clinique kon erop reke-nen dat hij met zijn handtekeningfinanciële middelen voor zijn insti-tuut kon verkrijgen. Dr. Hodnetten dr. Hannah gaven, in reactie opmijn artikel in 'Birth' weliswaar aandat het hierbij alleen om magerebedragen ging, maar zij vermedenwijselijk de precieze waarde aan tegeven. Wij weten allemaal, dat het-zelfde bedrag dat in Toronto, hetheadquarter van de TBT, voor eenlunch wordt uitgegeven, in armelanden voldoende is om een familietenminste gedurende een week vanvoedsel te voorzien. Het probleemvan de door farmaceutische con-cerns gesponsorde onderzoekenheeft sinds jaren openbare belang-stelling. Vele instituten hebbenstrikte richtlijnen hiervoor.Waarom volgt men niet dezelfderichtlijnen als rijke landen trachtenhun ideeën aan arme landen te slijten? Waar is het verschil in corrupte macht tussen concernsdie op zoek zijn naar grote winst

en professionele onderzoekers dieop zoek zijn naar grote steek-proeven van deelnemers aanonderzoeken?

Hoe zou een gerandomiseerd,gecontroleerd onderzoek eruit moeten zien, om erachter te kunnenkomen of een geplande keizersnedeof een geplande vaginale bevallingvoor moeder en kind het meestvoordelig zijn?Eerlijk gezegd denk ik dat dat hele-maal niet mogelijk is. Het enigeresultaat van de TBT was eenreductie van de keuzemogelijk-heden voor vrouwen met betrek-king tot de wijze van bevalling. Destudie heeft geen nieuwe inzichtenopgeleverd. De voorzitster van destudie publiceerde zelf een over-zicht van alle tot dat moment uit-gevoerde studies, waaruit duidelijkwerd dat de vaginale bevalling bijstuitligging gemiddeld gevaarlijkeris dan de sectio. Het enige probleemwas, zo werd beweerd, dat debewijskracht niet zo goed was alszij had kunnen zijn. Om deze teverbeteren was een gerandomiseerdonderzoek nodig. Wij waren dusgenoodzaakt baby’s te randomise-ren, waarvan sommige gemelli,anencefalen of reeds overleden kinderen waren, om te laten ziendat de stuitbevalling inderdaadheel gevaarlijk is, als je niet weethoe je deze dient te managen.

Zijn er alternatieven voor de gerandomiseerde gecontroleerdeonderzoeken als men de beste wijzevan handelen wil vinden?Natuurlijk zijn er alternatieven.Mogelijk zijn zij niet dermateindrukwekkend als gerandomiseer-de en gecontroleerde studies, maarsoms zijn zij zeer overtuigend.Heeft men bij voorbeeld een gerandomiseerd onderzoek nodigom te laten zien dat de sectio bijeen placenta praevia veiliger is dan

20

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 20

WETENSCHAP

een vaginale bevalling? De mensendie voortdurend naar vraagstellin-gen zoeken welke met behulp vaneen gerandomiseerd onderzoekbeantwoord kunnen worden, hou-den zich misschien te veel met hetantwoord van het onderzoek enmet grote aantallen bezig in plaatsvan éérst over de juiste vraag na tedenken. De juiste vraag is niet, ofalle baby’s in stuitligging óf persectio óf vaginaal geboren zoudenmoeten worden. Iedereen weetinmiddels dat dit sowieso niet zalgebeuren. Er zullen altijd baby’s instuitligging zijn die met grotezekerheid zullen overlijden als menernaar streeft ze vaginaal geborente laten worden. En net zo zullener altijd gemiste stuitliggingen zijndie pas gediagnosticeerd wordenals de vrouw in een vergevorderdstadium van de ontsluiting is. De vraag is niet 'snijden of niet

snijden'. De juiste vraag heeftbetrekking op drie dingen: hoemaken wij het onderscheid tussenbaby’s in stuitligging, die veiligvaginaal geboren kunnen wordenen die, die dat niet kunnen? Opwelke manier en onder welkeomstandigheden zou een bevallingmoeten plaatsvinden, als het kind instuitligging ligt? Welke omstandig-heden dienen er aanwezig te zijnom een geplande sectio bij stuit-ligging veilig te kunnen doen?Uiteindelijk heeft de TBT metbetrekking tot al deze vragengefaald. Ik becommentarieerdereeds de kwaliteit van selectie vande 'goede kandidaten' voor hetonderzoek. Met betrekking tot detweede vraag zou ik willen zeggen,dat men een 18 uur durende ont-sluiting bij een stuitligging enbevallingen waarbij niemand aan-wezig is die zuurstof per masker

kan toedienen, niet perse veiligeomstandigheden kan noemen. Dederde vraagstelling heeft eveneensgefaald. In het TBT zijn tenminstetien procent van de vrouwen, diein de sectiogroep ingedeeld wer-den, vaginaal (en blijkbaar veilig)bevallen, voordat de operatie uitge-voerd kon worden. Bovendien istenminste één baby, die per sectioin deze groep ter wereld kwam, tengevolge van respiratoire problemenoverleden, vooral omdat de gege-vens niet klopten en het te vroeggehaald werd. Hoewel ik het idee zeer ondersteundat ons handelen zo veel mogelijkzou moeten berusten op de resul-taten van correct uitgevoerdegerandomiseerde studies, zoudenwij ook moeten waarborgen datdeze studies het soort bewijs ople-veren dat wij nodig hebben. Indiende vraagstelling en de methodejuist zijn, dan zal het antwoordmet hoge waarschijnlijkheid ooksteekhoudend zijn. Indien één vande twee onjuist is, dan zal het ant-woord ook onjuist zijn!

Hoe is het mogelijk dat de CochraneLibrary een onderzoek accepteerdemet dermate veel zwakke punten inde methodiek als de TBT? De Cochrane Library is een heerlijke bron – en net zoals allebronnen dient zij wijs gebruikt teworden. Natuurlijk is er eenbelangenconflict als een onder-zoeker met betrekking tot eenvraagstelling het onderzoek methet grootste aantal deelnemerslevert en vervolgens zelf deopdracht krijgt de stand van zakenop het gebied van onderzoek naardeze vraagstelling te resumeren.Onderzoek zou zo bekeken moetenworden als Archie Cochrane, deoprichter van de Library, het zelfhad gedaan: met een open en ruim-denkend, maar kritisch verstand. ■■


200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 21


WETENSCHAP

22

groot gezin voor ogen heeft is hetzaak de eerste sectio te voorkomen.De risico’s bij herhaalde keizersneeworden onaanvaardbaar groot. Bijde primi die op haar 40-ste besluittoch nog maar een kindje te krij-gen is een sectio bij stuitliggingmisschien niet zo’n gek idee. ■■

Literatuur[1] Planned caesarean section versus

planned vaginal birth for breech presen-

tation at term: a randomised multicentre

trial. Term Breech Trial Collaborative

Group.

Lancet. 2000 Oct 21;356(9239):1375-83.

PMID: 11052579 [PubMed - indexed for

MEDLINE]

[2] Rietberg CC, Elferink-Stinkens PM,

Brand R, van Loon AJ, Van Hemel

OJ,Visser GH.

Term breech presentation in The

Netherlands from 1995 to 1999: mortality

and morbidity in relation to the mode of

delivery of 33824 infants.

BJOG. 2003 Jun;110(6):604-9.

[3] Rietberg CC, Elferink-Stinkens PM,

Visser GH.

The effect of the Term Breech Trial on

medical intervention behaviour and neo-

natal outcome in The Netherlands: an

analysis of 35,453 term breech infants.

BJOG. 2005 Feb;112(2):205-9.

[4] Whyte H, Hannah ME, et al; Term

Breech Trial Collaborative Group.

Outcomes of children at 2 years after

planned cesarean birth versus planned

vaginal birth for breech presentation at

term: the international Randomized

Term Breech Trial.

Am J Obstet Gynecol. 2004

Sep;191(3):864-71.

[5] Hannah ME,et al.; Term Breech Trial

Collaborative Group.

Maternal outcomes at 2 years after plan-

ned cesarean section versus planned

vaginal birth for breech presentation at

term: the international randomized Term

Breech Trial.

Am J Obstet Gynecol. 2004

Sep;191(3):917-27.

Vervolg van pagina 18.

Kijk voor meer informatie op: www.amc.nl/masterverloskunde

Interesse? Bel (020) 566 6944 ofe-mail: [email protected]

Niet makkelijk, wel meesterlijk.Wekelijks wordt contactonderwijs gegeven (van 17.00 uur tot 22.00 uur). Hierdoor is de studie goed te combineren met werk. U behaalt een universitaire titel: Master of Science (drs.) aan de Universiteit van Amsterdam.

• Een eersteklas carrièrestap; geen HBO, maar een universitaire master• Geen korte cursus, maar een volwaardige en intensieve Masterstudie• Startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau• Modern en actueel onderwijs• Multidisciplinaire benadering• (Inter)nationaal gerespecteerd

U wilt hogerop? Als verloskundig manager, beleidsadviseur, onderwijskundige of wetenschappelijk onderzoeker, of zelfs als promovendus?

Gun uzelf dan de tweejarige uitdaging van de parttime universitaire Masterstudie Verloskunde.

Let op de voorlichtingsbijeenkomsten in het AMC op 19 februari en 23 april 2005 (11.00-13.00 uur).

Betekent deze H voor u Hogerop?

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 22

WETENSCHAP

Kristel Zeeman

Over de etiologie van de stuitlig-ging is weinig bekend. Welbekendefactoren als prematuriteit, placentapraevia, bekken- en uterusafwijkin-gen, gemelli, afwijkingen van hetkind (inclusief korte navelstreng),polyhydramnion en grande multi-pariteit verklaren slechts 15% vande stuitliggingen. Afwijkendebewegingen of bewegingsvrijheidvan de foetus spelen waarschijnlijkeen belangrijke rol. Bij bepaaldecongenitale endocrinologische syndromen, waarbij de hypothalamefunctie gestoord en de schildklier-functie laag is, bijvoorbeeld hetPrader-Willisyndroom, ligt het per-centage stuitliggingen op ongeveer20%. De oorzaak hiervoor zoektmen onder andere in de slechtemotorische ontwikkeling die ver-band houdt met foetale hypothy-roxinaemie. Pop e.a. toonden in2003 aan dat kinderen van moedersmet een te lage schildklierfunctieeen verhoogd risico hebben op eenmotorische achterstand op één entweejarige leeftijd[1]. Zij veronder-stelden dat die achterstand zijnoorsprong had in de foetale periode.Een hypothyroxinaemie is echterzeldzaam onder zwangere vrouwen.Is er ook een relatie tussen stuitlig-ging en schildklierhormoon in dealgemene populatie?

In een kleine studie[2] in het British Journal of Obstetrics andGynaecology presenteren diezelfdewetenschappers nu een interessan-te hypothese. Als kinderen in hunvroege ontwikkeling, wanneer zijzelf nog geen schildklierhormoonproduceren, te maken krijgen meteen tekort aan schildklierhormoonvia een moeder zonder gediagnosti-ceerde hypothyroxinaemie, kunnenzij motorische stoornissen ontwik-

kelen. Hierdoor hebben zij een gro-tere kans aterm in stuit te liggen.Zij wilden toetsen of schildklier-functie daadwerkelijk verbandhoudt met een verhoogde incidentiestuitliggingen. Daartoe voerden zijeen onderzoek uit onderNederlandse, Kaukasische zwangerevrouwen, zonder duidelijke hypo-of hyperthyroïdie, in Eindhoven enomgeving. Zij maten bij hen deconcentraties van vrij schildklier-hormoon (fT4), thyroid stimulerendhormoon (TSH) en antilichamentegen thyroid peroxidase (anti-TPO)bij een amenorrhoeduur van 12, 24en 32 weken. Tevens werd in deaterme periode door middel vanechoscopie de ligging van de foetusbepaald.

ResultatenVan de 204 vrouwen die uiteinde-lijk werden geïncludeerd, haddener 12 aterm een kind in stuitligging.Vier daarvan bevielen vaginaal,acht per electieve sectio. Vrouwenmet een fT4concentratie onder de10e percentiel bij een zwanger-schapsduur van 12 weken haddeneen viermaal hogere hoger kans opeen kind in stuitligging, dan vrou-wen met een normale fT4 (p50-p90). Meervoudige logistiekeregressie toonde een onafhankelijkverband aan tussen stuitligging enfT4<p10 en tussen stuitligging enprimipariteit (OR=5,1, 95%CI 1,2-22 and OR=4,7, 95% CI 1,3-15).fT4<p10 bij 24 of 32 weken enabnormale TSH of anti-TPOwaarden waren niet gerela-teerd aan stuitligging.

Is screening een optie?De resultaten van deze studie zijnstatistisch significant en geven eenblik in een van de mogelijke ont-staanswijzen van de stuitligging.Toch is een standaardscreening van

schildklierparameters bij alle zwan-geren, waar momenteel een discus-sie over gaande is, voorlopig nietaan de orde. De resultaten uit ditonderzoek zijn niet direct generali-seerbaar naar de hele populatiezwangeren. Dit komt doordatslechts 12 stuitliggingen voorkwa-men in de onderzoeksgroep. Eengrotere epidemiologische studie zalhet aangetoonde verband moetenbevestigen. Daarnaast kunnen deonderzoekers geen uitsluitsel gevenover de oorzaak van het verbandtussen lage fT4waarden en stuitlig-ging. Is verminderde beweeglijk-heid werkelijk een gevolg van delage concentratie fT4 en kan dit deverhoogde aantal stuiten verkla-ren? Dit werd niet onderzochtomdat Pop e.a. niet zeker warenvan de veiligheid van het 40-60minuten durende echografischonderzoek dat nodig is voor debeoordeling van foetale bewegingen.Standaard screening is bovendienniet gerechtvaardigd zolang er geen adequate behandeling voorhet mogelijke probleem voor-handen is. ■■

Literatuur[1] V.J. Pop e.a. Maternal hypothyroxi-

naemie during early pregnancy and

subsequent child development: a three

year follow up study. Clin Endocrinol Oxf

2003;59:282-288.

[2] V.J. Pop e.a. Low concentrations of

maternal thyroxin during early gestation:

a risk factor of breech presentation?

BJOG 2004;111: 925-930.


Them

a st

uit

ligg

ing

23

STUITLIGGING EN

SCHILDKLIERFUNCTIEReferaat

Kristel Zeeman is verloskundige, medisch

antropoloog en lid van de redactie

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:41 Pagina 23

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 24

WETENSCHAP

Kristel Zeeman

Jarenlang vonden we een paar siga-retten niet erg, tot voortschrijdendinzicht de sigaret en het meerokenin de ban deed. Jarenlang vondenvelen van ons een glaasje op z’ntijd geen probleem, anderen raad-den het af. Ook andere informatie-bronnen zijn niet eenduidig overde risico's van alcohol. De Gezond-heidsraad wil aan deze inconsisten-tie een einde maken met een nieuwrapport. Het advies luidt: totaleonthouding van alcohol. KristelZeeman las het rapport en vertelt uover de risico’s waar het rapportover schrijft, de mitsen en maren,het advies en de verantwoordelijk-heid van verloskundigen voor eengoede, betrouwbare en op het indi-vidu gerichte voorlichting. Tot slotgeeft zij het dringende advies hetrapport ook te lezen. Ontdaan vanalle ballast: 100 pagina’s A4.

De media besteedde op 27 januarijl., de dag dat de Gezondheidsraadhaar advies uitbracht, uitgebreidaandacht aan de hoofdpunten vanhet rapport[1]: De consumptie vaneen tot twee glazen alcohol per dag(d.i. standaard horecaglazen die 10 gram ethanol per stuk bevatten)

verhoogt waarschijnlijk al de kansop een miskraam, doodgeboorte,laag geboortegewicht en een slechtepsychomotorische ontwikkeling.Ook nemen de (ademhalings)bewegingen van de foetus af na hetdrinken van een dergelijke hoeveel-heid, wat bij herhaling mogelijk despierontwikkeling van het kindbelemmert. De aanwijzingen voordeze effecten worden sterker bijtwee tot zes glazen. Bovendien isdan ook het risico verhoogd op hetontstaan van alcoholgerelateerdeproblematiek op latere leeftijd.Kinderen van zware drinkers, diegemiddeld meer dan zes glazen perdag drinken, lopen niet alleenbovengenoemde risico's, maar heb-ben ook een verhoogde kans opaangeboren afwijkingen en het foe-taal alcohol syndroom. Mogelijk ishet risico op aangeboren afwijkin-gen ook verhoogd voor zogenaam-de binge drinkers, die gemiddeldweinig alcohol drinken, maar bijgelegenheid flink doorzakken enmeer dan zes eenheden gebruiken. Vóór de conceptie vermindert alco-holgebruik, dosisafhankelijk, waar-schijnlijk de vruchtbaarheid. Ditbleek uit drie van de vier door deGezondheidsraad geïncludeerdestudies. Er zijn aanwijzingen dat in

de groep die tien gram ethanol(één glas) per dag nuttigt de kansom binnen zes maanden zwanger teworden afneemt met 40%. Ook bijde man zijn daarvoor aanwijzingenuit twee studies. De kans opvruchtbaarheidsproblemen vanvrouwen boven de dertig jaar diegemiddeld 2-10 gram per daggebruiken verdubbelt zich vergele-ken met niet drinkers.Kinderen die borstvoeding krijgenvan moeders die alcohol gebruiken,drinken vaker slechter en hebbenvaker een gestoord slaap-waakritme.Om dat te voorkomen moet erminstens drie uur zitten tussen hetgenuttigde glas en de volgendevoeding.Naar aanleiding van deze bevindin-gen raadt de Gezondheidsraadvrouwen aan om geen alcoholmeer te drinken vanaf het momentdat zij zwanger willen worden totna het staken van de borstvoeding.Ook mannen die pogingen onder-nemen een kind te krijgen wordengeadviseerd alcohol te laten staantot op het moment dat de zwanger-schap is vastgesteld.


Ad

vies

Gez

on

dh

eid

sraa

d

25

GEEN DRUPPEL DRANK MEER

Kristel Zeeman is verloskundige, medisch

antropoloog en lid van de redactie

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 25


WETENSCHAP

Methodologische problemenDe Gezondheidsraad drukt zich bijhet noemen van de risico's voor-zichtig uit met de veelgebezigdetermen als 'waarschijnlijk', 'moge-lijk', 'er zijn aanwijzingen dat'. Datis niet voor niets. Bij de beschikbarewetenschappelijke studies dedenzich verschillende methodologischeproblemen voor. Zo is er op het gebied van alcohol-gebruik door mensen tijdens dezwangerschap alleen observationeelonderzoek verricht en geen experi-menteel onderzoek, omdat ditethisch niet verantwoord is.Observationeel onderzoek kan weleen verband laten zien tussen alco-holgebruik en een bepaald effect,maar geen bewijs leveren dat dealcohol de oorzaak is van dit effect.Het is daarmee namelijk niet uit tesluiten dat andere kenmerken vande onderzoekspopulatie een rolspelen bij het ontstaan van heteffect. Bovendien bleek het onmo-gelijk een veilige ondergrens vooralcoholconsumptie vast te stellendoor een drietal factoren. Ten eer-ste deelden de onderzoekers vangebruikte studies mensen in groepenin naar gemiddeld alcoholgebruik,waardoor de spreiding van dedrank (en mogelijke piekbelasting)verhuld bleef. Bovendien goldenbinnen alle onderzoeken anderegrenswaarden. Ten tweede had menlast van de neiging van mensen omhun alcoholgebruik te onderschat-ten. Dit leidt tot een onderschattingvan de laagste waarde waarbij heteffect optreedt. Ten derde trad insommige studies juist een overrap-portage op van alcoholconsumptie,wat leidt tot een overschatting vande grenswaarden. Dit gebeurdewanneer pas na het optreden vaneen bepaalde afwijking naar hetgebruik werd gevraagd.Een ander probleem is dat in veelonderzoeken de effecten pas sta-tistisch significant waren bij veel

alcoholgebruik, waardoor hetmoeilijk is zekerheid te geven overde effecten van minder gebruik.

Passende voorlichtingIs het advies 'geen druppel drankmeer', gezien het bovenstaande danwel op zijn plaats? Er zijn welis-waar sterke aanwijzingen voor degevaren van excessief drinken (afen toe of als gewoonte), ook lijktdagelijks alcoholgebruik schade-lijke gevolgen te kunnen hebben.Maar wat kan een enkel glaasje opzijn tijd werkelijk voor kwaad?Daarover doet de Gezondheidsraadgeen uitspraken, omdat er geenwetenschappelijke bewijzen voorzijn. Hoe 'evidence based' is hetdan om vrouwen (en deels hunmannelijke partners) ook dit glaasjete verbieden, vanaf het moment datzij zwanger proberen te raken totaan het stoppen van de borstvoe-ding, een proces dat soms jaren inbeslag kan nemen? Het past in detendens van deze tijd waarin eenaandachtsverschuiving plaatsvindtvan de aanstaande moeder naar hetongeboren kind. Een tijd waarinveel geld en energie wordt gestokenin onderzoek naar de schadelijkeeffecten van het gedrag en de eet-gewoontes van vrouwen, die zichmeer en meer moeten ontzeggenvoor het op de wereld zetten vaneen gezonde baby. De Gezondheidsraad koos de veiligeweg door alle risico's uit te sluiten.Er zijn immers aanwijzingen dat deschadelijke effecten afnemen bij elkevermindering in alcoholgebruik.Een veilige ondergrens is hierbijniet te definiëren. De KNOV, ver-tegenwoordigd door haar voorzitterin de commissie die de literatuurevalueerde, onderschrijft in eeneerste reactie het advies alcohol telaten staan en is van mening datverloskundigen in Nederland dezeboodschap eenduidig moeten over-dragen aan hun cliënten. Ook zal

het in de toekomst moeten wordenopgenomen in het preconceptie-advies.

Voor mij is vooral duidelijk gewor-den dat genuanceerde voorlichtingonontbeerlijk is. Zware drinkersmoet je doorverwijzen, dat is onge-wis. Hoewel zij met gespecialiseer-de hulp niet zonder meer zullenstoppen, zullen zij mogelijk welminderen, wat meer gezondheids-winst kan opleveren. De Gezond-heidsraad merkt echter zelf terechtop dat een te strikt advies aaniedereen kan leiden tot stress enschuldgevoelens, met als gevolgdat vrouwen niet minderen of zelfsmeer gaan drinken. Het is vanbelang dat wij ons bewust zijngeen onnodige angstgevoelens opte wekken of te versterken, bij-voorbeeld bij vrouwen die in hetbegin van de zwangerschap hebbengedronken. Voorlichting aan zwan-geren moet volgens de Gezond-heidsraad duidelijk de huidigebeschikbare kennis weergeven,maar wel individueel passend zijn.Ik roep iedere verloskundige ophet rapport zelf kritisch te lezen,om weloverwogen tot genuanceer-de voorlichting te komen. ■■

Het volledige advies van deGezondheidsraad en beschikbaarvoorlichtingsmateriaal van stichtingalcoholpreventie (STAP) en FASstichting, die beiden het GR adviesactief ondersteunen, zijn te down-loaden via internet.www.gr.nlwww.alcoholenzwangerschap.nl www.fasstichting.nl

[1] Risico's van alcoholgebruik bij

conceptie, zwangerschap en borstvoeding.

Den Haag: Gezondheidsraad, 2005;

publicatienummer 2004/22

26

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 26

WETENSCHAP

Ellen Lemmens en Chantal Leveau

Verloskundigen zijn over het alge-meen niet op de hoogte van hetbestaan van een te korte tongriemen de problemen die hierbij kun-nen optreden. Toch komt een tekorte tongriem vrij regelmatig voorin de eerstelijns verloskundigepraktijk. De incidentie in de litera-tuur verschilt sterk en varieert van0,02 % tot 4,8 %.[1,2,3] Dit kan deelsverklaard worden door een gebrekaan een uniforme definitie en eenobjectief classificatiesysteem. Alssynoniemen voor een te kortetongriem worden ankyloglossia,tongue-tie en short lingual frenu-lum gebruikt. Het frenulum (tong-riempje) is het membraan waarmeede tong vastzit aan de bodem vande mond. Er wordt gesproken vanankyloglossia wanneer het frenu-lum zo kort is of vastzit aan hetpuntje van de tong dat tongbewe-gingen worden beperkt.[1] De termankyloglossia komt van hetGriekse woord ‘agkilos’ ofwelkromgebogen en ‘glossia’ ofweltong.Ankyloglossia is een erfelijke aan-doening die als een mid-line defectwordt geclassificeerd. In 44-50%van de gevallen van ankyloglossiablijkt er een positieve familie-anamnese te bestaan voor dezeaandoening.[3,4] Meestal betreft heteen geïsoleerde anatomische varia-tie. Daarnaast komt het voor alsonderdeel van een syndroom.

Ankyloglossia en borstvoedingEen strak frenulum kan de neonaatbeperken in het goed naar vorenbrengen van de tong. Dit bemoei-lijkt het omvatten van de tepel enareola en het extraheren van demelk. Het vacuüm wordt dan snelverbroken, waardoor er een klik-kend of smakkend geluid tijdensde voeding te horen is. Hierdoorontstaat mogelijk onrust en frustra-tie bij de neonaat wat kan leidentot slecht drinken en onvoldoendegroei.[5] Ondanks goed aanleggenvan de neonaat kunnen er door hetveranderde zuigpatroon tepelklovenbij de moeder ontstaan. Door deslechte drainage van melk uit deborst kan er een mastitis ontstaan.Ook kan de melkproductie terug-lopen door de verminderde zuig-kracht van de neonaat.[3]

Uit het onderzoek van Griffiths etal.[4] blijkt dat maar liefst 75% vande moeders met een neonaat metankyloglossia borstvoedingsproble-men aangeeft en dat bij slechts 16%de borstvoeding probleemloos ver-loopt.

Verdere invloed van ankyloglossiaLogopedisten die kinderen metankyloglossia onderzochten rappor-teren spraakproblemen als gevolg vanverminderde tongmobiliteit bij 71%van de kinderen. Er bestaan vooralmoeilijkheden met de letters T, D,Z, S, TH, N en L. Ankyloglossia isgerelateerd aan articulatieproble-men, maar niet aan problemen met


Scri

pti

epri

js 2

004

Ker

krad

e

27

FRENOTOMIE, EEN GEKNIPT IDEE!

Ellen Lemmens en Chantal Leveau zijn

de winnaars van de scriptieprijs 2004 van

de Vroedvrouwenschool te Kerkrade,

thans Maastricht;

correspondentieadres:

[email protected]

Opheffen van ankyloglossia:meest voorkomende methoden1. FrenotomieFrenotomie is het doorknippenvan het frenulum. Deze metho-de wordt het meest gebruiktbij neonaten met ankyloglossiazich uitend in borstvoedings-problemen. De procedureneemt 10-15 seconden inbeslag en gaat als volgt.De neonaat wordt (gewikkeldin een doek) met het hoofdnaar de hulpverlener geplaatst.De rechtshandige hulpverlenerneemt met de duim en wijsvin-ger van zijn linkerhand de tongaan de onderkant vast. De tongwordt omhoog getrokken omhet frenulum in beeld te bren-gen. Een smalle steriele schaarwordt onder de top van detong geplaatst en het frenulumwordt ingeknipt. Daarbij wordtnaar posterior geknipt dichttegen de tong aan, om letselaan de onderliggende subman-dibulaire klieren te vermijden. Bij een strak frenulum wordt 2-3 keer tijdens de ingreepgeknipt. Nabloeden is miniem.Pijnstilling en antibiotica zijnniet nodig. Zonodig kan depatiënt na 1-2 weken opnacontrole komen.[2]

2. FrenuloplastieFrenuloplastie is het losmakenvan het frenulum met plastischherstel. Bij voorkeur uitgevoerdbij kinderen ouder dan 1-2 jaar.

Een te korte tongriem bij de neonaat is soms de oorzaak van borst-voedingsproblemen. In het kader van hun afstudeeropdracht deden Ellen Lemmens enChantal Leveau een literatuuronderzoek om uit te zoeken of behande-ling van ankyloglossia zinvol is. Ze werden hiervoor beloond met descriptieprijs 2004. Uit het onderzoek blijkt dat het verrichten van eenfrenotomie[*] effectief is. Hun advies: Bij borstvoedingsproblemen alsgevolg van ankyloglossia geniet het de voorkeur om in de eerste levens-week een frenotomie bij de neonaat te verrichten.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 27


WETENSCHAP

de ontwikkeling van het spraak-vermogen.[6]

Door de beperkte tongmobiliteitkan het moeilijk zijn het natuur-lijke intra-oraal-toilet uit te voeren,zoals het likken langs de lippen entanden. Hierdoor blijven etensrestenmakkelijker onder de tong zittenen kunnen er wondjes optreden.Ook de sociale problemen kunnendivers zijn, zoals het onvermogeneen blaasinstrument te bespelen,problemen met likken aan een ijsjeen niet in staat zijn tot tongzoenen.Verder zijn er volwassenen die aan-geven zich te schamen voor dezeaandoening en als kind gepest tezijn met deze conditie.[7]

Tevens kunnen er gebitsproblemenoptreden, zoals een diastase van demiddelste snijtanden in de onder-kaak, als gevolg van druk door hetstrakke frenulum.[2,8]

BehandelingIn de achttiende eeuw werd aan-bevolen om een te strak zittend

frenulum bij de neonaat op te heffen. Dit om het geven van borst-voeding te vergemakkelijken. Hetwas zelfs de gewoonte van devroedvrouwen om bij elke neonaathet frenulum met hun vingernagelsdoor te snijden.[2] De tegenwoordigmeest voorkomende chirurgischemethoden vindt u in het kader.In de meerderheid van de onder-zoeken komt naar voren dat freno-tomie een makkelijke, pijnloze,veilige en meestal succesvolle pro-cedure is. Griffiths[4] geeft aan dateen frenotomie voor de neonaatveel minder pijnlijk is dan bijvoor-beeld een vaccinatie. 40% van deneonaten huilde niet of sliep gedu-rende de ingreep. 60% huilde na deingreep, waarvan 85% 20 secondenof minder en slechts 1% langer daneen minuut. Anaesthesie is niet noodzakelijk bijkinderen met een leeftijd jongerdan 1 jaar, aangezien het frenulumdan nog weinig bloedvaten enzenuwen bevat.[2,3]

ResultatenHogan et al[9] verrichtten recent eendubbelblinde randomized control-led trial met als doel te bepalenwelke behandeling het beste effectheeft bij neonaten met ankylo-glossia en voedingsproblemen. Deinterventiegroep onderging directeen frenotomie. In de controle-groep werd er hulp en advies geboden door een lactatiekundige.Indien dit geen positief effect opleverde binnen 48 uur kregen deouders de keuze voorgelegd om hetfrenulum te laten dippen. In totaalwerden 57 neonaten met ankylo-glossia geïncludeerd waaronder 40 borstgevoede en 17 flesgevoedeneonaten. Van de 28 neonaten uitde interventiegroep was er bij 27 verbetering van het voeden nafrenotomie. Van de 29 neonaten uit de controlegroep was er bij 28geen verbetering. Deze 28 neona-ten ondergingen allemaal na 48uur alsnog de ingreep, waarna erbij 27 een verbetering optrad.

28

Een strak frenulum kan de neonaat beperken in het goed naar voren brengen van de tong.

Dit bemoeilijkt het omvatten van de tepel en areola en het extraheren van de melk.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 28

WETENSCHAP

In het algeheel bleek dat frenotomiebij 54 van de 57 neonaten tot eenverbetering van het voeden leidde.In de prospectieve cohort studievan Griffiths et al.[4] ervoer 57%van de moeders direct na deingreep een verbetering. Dit per-centage liep op tot 80% na 24 uur.Bij 19% van de neonaten bleven devoedingsproblemen bestaan. Eenaantal van deze problemen zoudenmiddels follow-up begeleiding dooreen lactatiekundige op te lossenzijn geweest. Bij 1% trad er eenverslechtering in het drinkgedragop. In totaal kreeg 64% van deneonaten tot minstens drie maan-den na de ingreep borstvoeding. Concluderend volgt uit boven-staande onderzoeken dat frenoto-mie bij een neonaat met ankylo-glossia en borstvoedingsproblemeneen positief resultaat tot gevolgheeft.

BeschouwingEr bestaat in Nederland geen consensus over het beleid en debehandeling van een te korte tong-riem. Dit zowel tussen als binnende betrokken specialismen zoalsKNO-artsen, kinderartsen, huisart-sen, logopedisten, lactatiekundigenen verloskundigen. Daarnaast is ergeen enkel Nederlands onderzoekverricht naar de aandoening Uit deonderzoeksliteratuur met de meestewetenschappelijke waarde komtechter duidelijk naar voren dat eente korte tongriem in een meerder-heid van de gevallen tot borstvoe-dingsproblemen kan leiden. Er dient meer bekendheid te wor-den gegeven aan het voorkomenvan ankyloglossia, de mogelijkeproblemen en de positieve effectenvan frenotomie. Daarbij is het vanbelang dat de verloskundige een tekort tongriempje opmerkt. Onsadvies is dan ook om bij het neonataal onderzoek direct postpartum de inspectie van de tong-

riem standaard te verrichten. Alsde verloskundige ankyloglossiavaststelt dient zij de ouders volle-dig voor te lichten over deze aan-doening, mogelijke gevolgen enbehandelingsopties. Indien er problemen met de borstvoedingoptreden, kan zij adequaat reage-ren door direct actie ondernemen.Veel huisartsen en een enkele ver-loskundige knippen een tongriem.Daarom is het aan te raden om(evt. na overleg met de huisarts engynaecoloog) te onderzoeken watregionaal de mogelijkheden cqafspraken zijn.

ToekomstvisieDe verloskundige is bevoegd tothet verrichten van een aantal com-plexe vaardigheden zoals het zettenvan een episiotomie en het inbren-gen van een infuus. Een frenotomieis een zeer eenvoudige en gemak-kelijk te realiseren ingreep. Verderverkeert de verloskundige in debeste positie om de borstvoeding tebevorderen na de ingreep. Wij plei-ten er dan ook voor om de verlos-kundige de bevoegdheid te gevenom een frenotomie te verrichten,mits zij hiertoe bekwaam is! ■■

Noot van de redactieOp dit moment zijn er in Nederlandal verloskundigen die ankyloglossiazelf verhelpen door frenotomie. Er is echter geen sprake van officiëlebevoegdheid, omdat het niet beschre-ven is in de taakomschrijving vanverloskundigen. In Engeland hebbenverloskundigen de bevoegdheid omde ingreep uit te voeren verkregen viacertificering. (Zie ook TVV november2004, pag. 31)

Literatuur1. Gorodzinsky F, Telch J. Ankyloglossia

and breastfeeding. Pediatrics and child-

health 2002; 7(4): 269-70.

2. Lalakea ML, Messner AH.

Ankyloglossia: Does it matter? Pediatr

Clin Am 2003; 50: 381-97.

3. Fitz-Desorgher R. All tied up, tongue

tie and its implications for breastfeeding.

Pract Midwife 2003 jan.

4. Griffiths DM. Do tongue-ties affect

breastfeeding? [In press].

5. Newman J, Pitman T. Dr. Jack

Newman’s Guide to breastfeeding.

Canada: HarperCollins, 2000.

6. Messner AH, Lalakea ML. The effect of

ankyloglossia on speech in children.

Otolaryngol Head Neck Surg 2002 nov;

127: 539-45.

7. Lalakea ML, Messner AH.

Ankyloglossia: The adolescent and adult

perspective. Otolaryngol Head Neck Surg

2003 may; 128: 746-52.

8. Masaitis NS, Kaempf JW. Developing

frenotomy policy at one medical center:

A case study approach. J. Hum Lact 1996

march; 12 (3): 229-32.

9. Hogan M, Westcott C, Griffiths DM. A

randomized controlled trial of division of

tongue-tie in infant with feeding pro-

blems. [In press].


200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 29

TARAverloskundige praktijk

Zoekt een enthousiaste 4e collega in Den Haag

Onze praktijk:

• ca. 370 zorgeenheden per jaar

• gevarieerde populatie

• veel tijd en aandacht voor de zwangere

• vaste achterwachtregeling

• goede samenwerking tweede lijn

• eigen praktijkruimte in Zeeheldenbuurt met

assistente

• homeopathie, haptonomie en yoga

Per 01-01-05 is er plaats voor 3,5 dag per week

Inlichtingen: Margreeth Piers 070-3687694

Veronique Mean 070-3555066

Diensttelefoon 06-22236908

ZOEKT LANGDURIGE WAARNEMING

De waarneming is gewenst vanaf 1 juli 2005.De waarneming zal minstens 6 maanden duren.Het zal zijn voor 1/6 deel van de praktijk (= fulltime)Onze inschrijvingen zijn circa 550 per jaar.

Wij hopen op een lieve, flexibele en sociaal bewogen verloskundige.

Wij hebben een boeiende populatie en een goed teamWe hebben een werkrooster met alleen 12uurs-dienstenSpreekuren worden aangepast aan persoonlijke voorkeur.Er is een goede praktijkondersteuning waaronder een praktijk-verpleegkundige die een gedeelte van de kraamvisites doet.En een praktijkassistente voor de administratieve taken.Met plezier werken in de verloskunde is ons veel waard.

Bel als je belangstelling hebt: 06 - 51065211

Rianne van Klaveren

Renske van den Oever

Mária van de Westerlo

Miranda Schrevelius

Songül Sabur

Lise Worsøe

Copernicusplein 4 - 2561 VN Den Haag - Tel. : 070 - 391 20 42e-mail: [email protected] - www.eva-verloskundigen.nl

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 30

Anne Annegarn

In de aankondiging van dit sympo-sium stond dat in 2015 naar schat-ting 60% van de Nederlandsebevolking zou bestaan uit alloch-tone mensen. Voorzitter Dr. H. Wildschut zette deze fout rechtin zijn inleiding: dit percentagebetreft de stad Rotterdam maar zalniet gelden voor heel Nederland.

Ketenzorg en taalbarrièresAllereerst kreeg mevrouw van denAnker, wethouder zorg inRotterdam, het woord. Zij liet wetende problemen rond verloskunde bijallochtonen te erkennen. Zij wil ermee aan de slag, ook omdat hetvoor zorgverleners zwaar is om inachterstandwijken zorg te verle-nen. De tijdsinvestering is vaak20% meer. Een deel van de oplos-sing ligt volgens mevrouw van denAnker in het sluiten van de zorg-keten. Nu nog beschikt iedere partij slechts over een stukje vande puzzel en deze kan pas achterafcompleet worden gemaakt. Beteresamenwerking en overdracht kun-nen hier verbetering brengen.

Dr. J. van Roosmalen is gynaeco-loog. Zijn voordracht ging overmaternale sterfte.Van Roosmalen had schrijnendecasus ter illustratie van niet ade-quate zorgvraag waarbij te veel ofte weinig een beroep wordt gedaanop de zorg. Teveel of te weinig, hetresultaat is gelijk: substandaard careen sterfte. Vooral bij pre-eclampsiekan de zorg fors worden verbeterddoor het slechten van taalbarrières

en het beter reageren van zorgver-leners op onduidelijke hulpvragen.

Professor Dr. G. Bonsel is epidemi-oloog en hield een voordracht overperinatale sterfte, die anderhalfkeer vaker voorkomt bij alloch-tonen. Hier zal vooral voorlichtingop maat resultaat kunnen boeken.Bonsel presenteerde enkele voor-lopige resultaten van de ABCD-studie. De belangrijkste categorieën oor-zaken zijn: • Biologisch: meer aanleg voor

hypertensie (Creolen), diabetes(Surinaams/Hindoestanen) enHb-pathieën (mediterranen).Consanguïniteit speelt geen rolin sterfte!

• Sociaal economisch: achterstand,werkomstandigheden.

• Sociaal cultureel: leef- en eet-gewoonten. Marokkanen hebbenover het algemeen juist eengezonde manier van leven diewaarschijnlijk een aantal slechteuitkomsten deels compenseert.

• Matige zorgvraag door taal encultuur: te vroeg of juist te laatbellen, onvoldoende kennis enbegrip van het Nederlandse zorg-systeem.

Taal speelt een grote rol. Een voor-beeld is het gebruik van foliumzuur.Bij goed Nederlands sprekende,maar laag opgeleide allochtonen ishet foliumzuurgebruik gebruikevenredig aan dat van autochtonen.Onder hoog opgeleide allochtonendie geen Nederlands spreken, is hetgebruik echter laag.De belangrijkste manier om desterfte te reduceren is volgens

professor Bonsel dan ook het aan-pakken van de taalbarrière. Andereacties zijn volgens hem het ver-vroegen van de start van prenatalezorg en het opzetten van een anti-rookprogramma voor Turkse vrouwen.Tot slot stelt professor Bonsel voorom onderzoeken zoals inAmsterdam en in Rotterdam samente voegen zodat conclusies enoplossingen een steviger basis hebben.

Na de koffiepauze werden enkelescènes uit de gesluierde monologenopgevoerd. Het is vermakelijk,maar ook schokkend om te zien ente horen hoe vooroordelen en mis-verstanden het leven van allochto-ne meisjes kunnen beïnvloeden.

Agnes de Bruin van het CentraalBureau voor de Statistiek hield eenpleidooi voor de ontwikkeling vaneen Gezondheids StatistischBestand door middel van koppe-ling van gegevens uit landelijke engemeentelijke statistieken metzorgregistraties, zoals de LandelijkeMedische Registratie (LMR). InRotterdam is daarmee al een begingemaakt. Zo ontstaat een databasemet onderling koppelbare gegevensop persoonsniveau. Een dergelijkedatabase kan een bron zijn vooronderzoek naar verloskundig zorg-gebruik, perinatale diagnoses engeboorte-uitkomsten naar etniciteit.

Vervolgens deed Marjan Stam, dieverloskundige is in eenRotterdamse achterstandswijk, eenrelaas van een onderzoek naar deverloskundige zorgverlening daar.


Sym

po

siu

mve

rsla

gONDERWIJS

31

VERLOSKUNDIGE ZORG EN ETNICITEIT

Anne Annegarn is adviseur/

accountmanager Verloskunde,

Eerstelijn Amsterdam

Op 13 januari 2005 werd in Rotterdam het symposium ‘Verloskundigezorg en etniciteit’ gehouden. Aanleiding voor dit symposium was hetverschil in maternale en perinatale sterfte tussen allochtonen enautochtonen. Aangepaste inrichting van de zorg moet die sterfte reduceren. Vanuit verschillende invalshoeken werd dit thema besproken.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 31


Als kenmerken noemde zij de latestart van prenatale zorg, een vaakonzekere zwangerschapsduur metminder prenatale controles, veelpoliklinische bevallingen en te weinig kraamzorg. Het percentagevrouwen dat borstvoeding geeft,ligt - mede door de inzet van deverloskundigen daar - juist bovenhet landelijke gemiddelde.

De problemen kenmerken zich in • taalbarrière (15%), • huisvestingsproblemen (75-85%) • geweld en criminaliteit (20%), • HIV besmettingen (0,3% waarvan

38% tijdens de prenatale periodeuit de zorg verdwijnt!),

• illegaliteit (5%), • tienerzwangerschappen (9,4%), • psychologische of psychiatrische

problematiek (25%).In Rotterdam is een meldpuntopgericht voor alle disciplines inde verloskundige keten waarschrijnende situaties gemeld kun-nen worden. Met het beter in kaartbrengen van de problematiek eneen multidisciplinaire aanpak kande kwaliteit van zorg in deze wijkverbeterd worden.

Ook de presentatie van Dr. M. Bruijnzeels van het Erasmus MCin Rotterdam ging over het gebruiken de kwaliteit van zorg in achter-standsgebieden. Veel factoren diede kwaliteit negatief beïnvloedenzijn niet door zorgverleners te ver-anderen. Waar wel iets aan te doenis, zijn communicatie en bejege-ning. Uit onderzoek onder huis-artsen blijkt dat na een inter-culturele communicatietraining hetbegrip tussen huisarts en patiëntsignificant verbetert. Ook de inzetvan allochtone zorgconsulentenkan positief werken voor hetwederzijdse begrip en daarmeevoor de kwaliteit van zorg.

Dr. P. Giordano is klinisch-geneti-cus en hield een voordracht overhemoglobinopathie in immigran-tenpopulaties. Eén op de vijftienniet-westerse immigranten is drager van een hemoglobinopathie.Homozygote Hb-pathie veroorzaaktgeen perinatale sterfte, want symp-tomen komen pas na zes maandentot uiting, maar het leidt wel toternstige ziektebeelden. Naastbehandeling van aangedane kinde-ren is primaire preventie het enigealternatief voor deze ziekten.

De prevententiestrategie bestaat uitinformatie (preconceptioneeladvies!), drageridentificatie en verwijzing naar genetische centra.Preventiestrategieën hebben opCyprus en Malta en in Griekenlanden Italië geleid tot een incidentievan bijna nul.Van de Noord-Europese immigratie-landen heeft alleen het VerenigdKoninkrijk de laatste vijftien jaareen actief beleid gevolgd en is deincidentie daar met 50% gedaald.

Via de website www.hbpinfo.com is in veertien talen informatie overdragerschap beschikbaar. Ook deKNOV standaard Anemie wordtbinnenkort aangepast aan denieuwste inzichten over drageri-dentificatie.

Drs. J. Drooger is onderzoeker bijhet generation-R onderzoek. Hijvertelde over etnische verschillenin foetale groei. Door genetische,maternale en foetale factoren bestaater een natuurlijk verschil in groei,maar door socio-economische status, voedingsdeficiënties enroken blijven kinderen van allochtone moeders vaak achter ingewicht. Een aantal van deze factoren kan worden beïnvloeddoor preventie en voorlichting.

Anderzijds kan, door rekening tehouden met de verschillen in hetoptimale gewicht van foetussenvan verschillende etniciteit, obstetrisch ingrijpen minder nodigzijn.

Hoewel er weinig nieuwe cijfers eninzichten werden gepresenteerdwerd de verloskundige problema-tiek rond de allochtone bevolkings-groepen deze dag helder over hetvoetlicht gebracht. De boodschapdat dit een onderdeel vormt van de verloskundige zorgverleningwaar nog veel verbeteringen tebehalen zijn, kwam luid en duide-lijk over! ■■

ONDERWIJS

32

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 32

PRAKTIJK

Het aantal personen dat zondergeldige verblijfspapieren en dusillegaal in Nederland verblijftwordt volgens officiële bronnengeschat op 112.000-165.000(Engbersen, 2002), maar aantallenvan 240.000 worden ook genoemd.Algemeen wordt verwacht dat ditaantal, als gevolg van strengereimmigratiewetten, nog verder zalgroeien. In Amsterdam alleen alwordt het aantal mensen zondergeldige verblijfspapieren geschat op20.000.

De koppelingswetLeven in de illegaliteit is een kwets-baar bestaan wat grote invloed heeftop iemands lichamelijk en geeste-lijk welzijn. Grote onzekerheidover de toekomst, familieledenenzovoort en moeilijke leef- enwerkomstandigheden maken hetbijna onmogelijk om gezond teblijven. Met de invoering van deKoppelingswet in 1998 is het rechtop collectieve voorzieningengekoppeld aan de verblijfsrechte-lijke status. Voor mensen zondergeldige verblijfspapieren is hethierdoor onmogelijk geworden omzich te verzekeren tegen onder meerziektekosten. Deze uitsluitendemaatregel heeft ervoor gezorgd datillegalen onverzekerbaar zijngeworden. Toch hebben zij welrecht op medisch noodzakelijkezorg. In de praktijk zien we dat

invoering van de koppelingswetverwarring heeft gezaaid onderhulpverleners over hun mogelijk-heden en plichten om zorg te ver-lenen aan ongedocumenteerden.

Wat is medisch noodzakelijkezorg?Toenmalig minister Els Borst heeftduidelijk gesteld dat medischnoodzakelijke zorg alle medischezorg is die een arts of verloskundigenoodzakelijk vindt. Een hulpverle-ner mag namelijk geen onderscheidmaken tussen patiënten. Op grondvan internationale verdragen enmet het oog op de volksgezond-heid zijn bovendien een aantal uit-zonderingen op het ‘koppelingsbe-ginsel’ expliciet genoemd in deVreemdelingenwet waardoor medi-sche zorg gewaarborgd blijft(Vreemdelingenwet art. 8b lid 2).:1. zorg in geval van levensbedrei-

ging of verlies van essentiëlefuncties,

2. zorg in het belang van de volks-gezondheid (behandeling vaninfectieziekten, acute psychiatri-sche zorg),

3. zorg voor zwangerschap engeboorte en preventieve jeugdge-zondheidszorg en vaccinaties

ZorgplichtVerloskundige zorg valt dus ondermedisch noodzakelijke zorg. Hetgeven van zorg is niet illegaal.Sterker nog: een verloskundige


Leve

n in

ille

gal

itei

t

33

BETERE ZORG VOOR

ILLEGALEN MET PERSOONLIJK

MEDISCH DOSSIERMensen zonder geldige verblijfspapieren en hun zorgverleners stuitenvaak op barrières in de zorg. Specifieke gezondheidsproblemen, taal-verschillen, wisselende verblijfplaatsen, maar ook onwetendheid vanhulpverleners bemoeilijken de zorg en brengen de continuïteit in gevaar.Met de ontwikkeling van een persoonlijk medisch dossier probeertDokters van de Wereld een deel van deze barrières weg te nemen.

Dokters van de Wereld is eeninternationale medische ont-wikkelingsorganisatie met alsdoelstelling het verlenen vanmedische hulp aan kwetsbaregroepen overal ter wereld, als-ook in Nederland, om toegangtot en recht op gezondheids-zorg te bevorderen en naarkennis en geweten te getuigenover schendingen van de men-senrechten. Ook geeft Doktersvan de Wereld voorlichting aanhet publiek.

Dokters van de Wereld iswereldwijd betrokken bij meerdan 100 projecten in meer dan45 landen. Het succes van dezeprojecten is voor een groot deelafhankelijk van vrijwilligers.Jaarlijks zetten ruim 1.500 vrij-willigers zich in om mensen innood te helpen. Dokters van deWereld is voortdurend op zoeknaar mensen die voor een periode van enkele weken totmeer dan een jaar mee willenwerken aan een van de projec-ten. Geïnteresseerde verloskun-digen vinden meer informatieop onze website over recentevacatures en voorwaardenwww.doktersvandewereld.org

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 33


heeft de plicht om ook aan onge-documenteerden zorg te verlenen.De ongedocumenteerde patiëntheeft de plicht om de zorg naarvermogen te betalen. Indien depatiënt niet over voldoende finan-ciële middelen beschikt kan de ver-loskundige een tegemoetkoming inde kosten krijgen via de regelingStichting Koppeling. Deze regelingis een speciaal opgezet noodfondsdat hulpverleners in de eerstelijnbehoedt voor te grote financiëleverliezen wanneer zij hulp verlenenaan onverzekerbare patiënten. Deuitvoering van regeling StichtingKoppeling ligt bij de plaatselijkeGGD.

Persoonlijk medisch dossierVeel ongedocumenteerden verhuizen regelmatig en wisselendaardoor vaak van hulpverlener.Elke hulpverlener moet opnieuween anamnese afnemen. Dit ismoeilijk, vooral als de Nederlandsetaal een probleem is. Ook voorongedocumenteerden is het nietmakkelijk elke keer opnieuw hunverhaal te doen en de eigen behan-deling voort te zetten. In de prak-tijk zijn ongedocumenteerden meteen chronische ziekte en zwangereongedocumenteerden extra kwets-baar daar zij afhankelijk zijn vanzorg. Voor deze groepen in het bij-zonder heeft de internationalemedische ontwikkelingsorganisatieDokters van de Wereld op vraagvan betrokken personen en organi-saties een persoonlijk medischdocument ontwikkeld dat zowelongedocumenteerden als hulpver-leners ondersteunt in het zorgpro-ces. Dit document bestaat uit tweedelen. Het ene deel biedt ruimtevoor medische gegevens. Omdat deongedocumenteerde dit bij zichhoudt, hoeft niet elke hulpverleneropnieuw de gegevens te verzamelenen kan de zorg op deze wijze betergecontinueerd worden.

Het tweede deel biedt informatieaan de ongedocumenteerde overzijn/haar rechten, plichten enmogelijkheden om zorg te ont-vangen.

UitgifteDit voorjaar begint Dokters van deWereld met een pilot van een jaarin Amsterdam. Medisch vrijwilligersvan Dokters van de Wereld zullentijdens speciaal opgezette spreek-uren het medisch dossier invullen. Verloskundigen in Amsterdam enomstreken zullen nader over hetproject geïnformeerd worden enkunnen in het loop van het jaarmogelijk ongedocumenteerden methet medisch document op spreek-uur verwachten. Wij hopen dat hetdocument uw zorgverlening zalvergemakkelijken. Opmerkingen ter verbeteringhoren we graag. Na deze eerstepilot zal het gebruik van hetmedisch document geëvalueerdworden. Daarna hopen we het teverspreiden in andere delen vanhet land. ■■

Voor meer informatie: Over het project: www.doktersvandewereld.orgOver ongedocumenteerden als patiënt:www.lampion.info Over declaratie van kosten:www.stichtingkoppeling.nl

ReferentieEngbersen, G. Illegale vreemdelingen

in Nederland: omvang, overeenkomst,

verblijf en uitzetting 2002

PRAKTIJK

34

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 34

PRAKTIJK


Het is een rare dag. Ik voel mesinds ik ’s morgens wakker schrokniet lekker. Op de praktijk is hetdruk. Er is een extra cliënt inge-past, die minder leven voelt, zodatik de dag al begin met uitlopen. Ikverontschuldig me bij de stagiairedat ik niet echt gezellig ben. Er isiets raars vandaag.De mevrouw met minder levenheeft gelukkig goede cortonen,maar voor alle zekerheid stuur ikhaar toch door voor een CTG. Endan gebeurt het: terwijl de stagiairede volgende cliënt onderzoekt opde onderzoeksbank gaat mijn privé-mobiel. Mijn broer belt me metslecht nieuws: onze moeder is netoverleden. Het lijkt even of degrond onder me wegzakt. Ik kangeen woord meer uitbrengen enbarst in tranen uit. Ik loop zonderna te denken de spreekkamer uit -een verbaasde stagiaire achter-latend -, door de wachtkamer - ver-wonderde blikken van wachtendecliënten - naar de assistentenkamer.Mijn lieve assistente Marjan zietmeteen dat er iets goed mis is,werkt een cliënt waar ze net debloeddruk bij aan het meten wasde deur uit en kijkt me vragendaan. Tussen mijn tranen kan ik uit-brengen: “Mijn moeder is overle-den”. “Ach meisje!” Ze zet me opeen stoel en ik krijg een glaasjewater.Terwijl ik zit te snikken gaatMarjan aan de slag. Ze belt eerstmijn collega’s of iemand het ochtendspreekuur kan overnemen.En vervolgens collega’s van anderepraktijken of iemand het middag-spreekuur kan doen. Ik heb nogwel het besef dat ik de stagiaireonwetend met een cliënt hebachtergelaten en loop even terugom het uit te leggen. In de wacht-kamer zeg ik dat het spreekuurdoor omstandigheden een beetjeuit gaat lopen. “Maak je daar maarniet druk om hoor”, zegt een

vrouw die ik nog niet ken. “Enheel veel sterkte!” Binnen eenmum van tijd is alles geregeld. ’s Middags komt er een waarneem-ster die van alles moet verzetten,maar ze komt! En Marjan, die ’s middags altijd vrij is, blijft eenuur langer om de waarneemster opweg te helpen. Een kwartier laterkomt collega Adriënne binnen-rennen om het spreekuur over tenemen. Ze geeft me eerst een knuf-fel en krijgt snot en tranen op haarjas. Maar dat geeft niet.

Tussen alle hectiek en het geregelthuis kan ik even bellen naar eenandere collega Vera, dat ik maan-dag geen dienst kan doen, omdatdan de begrafenis is. Ik stel voorom te ruilen met zondag, maar datvindt Vera geen goed idee. “Maakjij je daar nou maar niet druk over,ik regel het hier wel. Het komtecht goed.”Een paar dagen later komt mijnoudste collega langs met een grotebos bloemen -“je kunt me altijdbellen als je even je verhaal kwijtmoet”- en van collega’s van andere

praktijken krijg ik hele lieve condoleancekaartjes. De dag na debegrafenis heb ik avondspreekuur.Het gaat gewoon nog niet. Ik belmet collega Vera en mijn stem isnog onvast. “Wil je vanavond welwerken?” vraagt ze vriendelijk. Ikweet het gewoon niet. “Wat denkjij?” “Ik denk dat ik vanavond voorjou ga werken!” en later krijg ikvan haar een grote pot narcissen eneen fles van mijn lievelings bad-schuim.

Dan is het echt zover: weer de eerste keer dienst. Ik kan meteenaan de slag. Het gaat allemaal wellekker en ik kan mijn hoofd ergoed bijhouden. Gelukkig heb ikzulk fantastisch werk. Toch moetik even later wel een brok wegslik-ken als ik de nieuwe moeder eenhand geef. “Gefeliciteerd met jeprachtige dochter!” Ze houdt mijnhand iets langer vast. “Dank je wel.En jij gecondoleerd met je moeder.”In dit vak liggen leven en dooddicht bij elkaar. ■■

Nyx

Co

lum

nCOLLEGIALITEIT

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 35

Ben jij een kei van een verloskundige die zou willen werken in de keistad van Nederland?

Dan hebben wij,

VERLOSKUNDIGENPRAKTIJK DE KEI

plaats voor jou.

In verband met zwangerschapsverlof en ziekte zijn wij per direct op zoek naar waarneming.

We zoeken waarneming voor een langere periode. Onze voorkeur gaat uit naar tot en met eind september.

Ook is er de mogelijkheid om een vaste maat te worden.

Wij zijn volledig geautomatiseerd en in onze regio bevalt 80% thuis. Ook zijn we een praktijk

die open staat voor alternatieve bevalhoudingen.

Wil je meer weten?Kijk dan op onze site:

www.verloskundigenpraktijkdekei.nl

Of bel: 06 51311 325 of 06 1205 1108.

Hopelijk hebben we je interesse gewekt en ontmoeten we elkaar binnenkort in Amersfoort!

Marion Stegink, Anne-Marie Elzen, Emmy Stegink en Sonja van Meijl

Astrid Reitsma Linda Kops Angelique Vijverberg

Praktijk voor Wateringen, Het Wateringse Veld, Kwintsheul en Poeldijk

Praktijk voor Wateringen, Het Wateringse Veld, Kwintsheul en Poeldijk

Onze Praktijk: :

372 zorgeenheden per jaar

Voornamelijk Westlandse populatie ( semi– platteland)

Veel thuisbevallingen

MicroNatal II automatisering

Mooie ruime eigen praktijkruimte

Verder :

Onze praktijk ligt vlak bij het strand dus in de zomer

kun je hier volop van genieten.

Indien je niet uit de buurt komt, helpen we je graag met

het vinden van geschikte woonruimte.

Heb je interesse of wil je meer informatie?

Bel ons dan :

0174 - 226939 of 06 - 24713713

Wij zijn op zoek naar een

waarneemster van 1 juli 2005

tot en met 8 januari 2006

TWEEDAAGSE CURUS PRINCIPES VAN RISICO-SELECTIE EN SCREENINGDocenten: Simone Buitendijk, Karin van der Pal,

Marlies Rijnders.

Screening is een belangrijk onderdeel van het werk van verlos-kundigen. Het Gezondheidsraad advies over prenatale screeningbrengt vragen en veranderingen voor verloskundigen met zichmee. Daarom organiseert TNO een tweedaagse cursus waarinbehalve de basisprincipes van screening ook de volgendeonderwerpen aan de orde komen:de principes van de verschillende screeningstesten, de basisbeginselen van risicoperceptie, voorlichting-op-maat,voorlichting aan allochtonen, tijdstip van voorlichting, preconceptie advisering, interpretatie testuitslagen, vervolg-traject in de 2e lijn, toekomstig ontwikkelingen en genomics.

De kosten van de cursus bedragen 280 euro, inclusief lunch.De cursus wordt gehouden op vrijdag 27 mei en vrijdag 10 juni van 10.00-17.00 uur in het Gortergebouw vanTNO Kwaliteit van Leven (voorheen TNO-PG) te Leiden. De cursus zal alleen doorgaan bij een minimum van 15 aanmeldingen. Voor meer informatie kunt u zich wenden tot: Jolanda Anthonissen of Tineke de GraafTNO Kwaliteit van LevenWassenaarseweg 562333 AL Leiden071-5181671 (ma-vrij 9-16.30 uur)

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 36

INTERNATIONAAL

Brigitte Tebbe

Het vak leerde zij van vroed-vrouwen in Guatemala. In 1981,terug in Canada na acht jaar ver-blijf in het buitenland, wilde ze een zelfstandige praktijk beginnen.Maar artsen verwezen haar plannennaar de prullenbak: “Betty-Anne, jekunt hier geen thuisbevallingendoen, zoals je in de derde werelddeed. Dit is een geciviliseerd land”.Dat liet ze niet op zich zitten.Daviss reisde af naar Nederland,ontmoette dokter Kloosterman,liep stage in Utrecht, Zwolle enAmsterdam en kwam terug meteen diashow die zij in heel Noord-Amerika en Canada vertoonde, alsbewijs dat in een ander ‘gecivili-seerd’ land 35% van de vrouwenwel degelijk thuis konden bevallen.Inmiddels is de verloskundige situatie in Canada aanzienlijk veranderd. Het beroep van verlos-kundige is sinds 1994 gelegaliseerd.Mede dankzij Daviss’ campagnelijkt het systeem sprekend op hetNederlandse. Vrouwen kunnen erzowel thuis als in het ziekenhuisbevallen.Daviss’ belangstelling voor dewetenschap groeide tijdens hetproces van legalisering. Ze ont-waarde een soms verlammendetegenstelling tussen de behoefteaan het bestendigen van deberoepsgroep en het behoud vande traditionele waarden in hetwerk van verloskundigen. (ziekader 1) Zij bestudeert dan gedurende een

aantal jaren de sociologie van hetontstaan van beroepsgroepen ensociale bewegingen en concludeertdat het verloskundig beroep ideali-ter een synthese van professionali-sering en sociaal activisme is, watpast in de definitie van een NieuweSociale Beweging (Touraine enMelucci). Net zo overtuigd van hetnut van evidencebased medischhandelen schroomt zij niet hetsociaal activisme in de praktijk tebrengen, geflankeerd door MotherMary en Sybil Liberty. Een kennis-making met een verloskundige diemet haar expertise en enorme inzeteen internationale lobby weet tevoeden.

Betty Anne, rond de jaren vijftig inde vorige eeuw waren in Canada dezelfstandig praktiserende verlos-kundigen zo goed als verdwenen.Kun je ons vertellen hoe het beroepin ere hersteld is?Het was een revolutie. Alleen devroedvrouwen in afgelegen gebie-den praktiseerden nog. Omdat ergeen mogelijkheden meer warenom thuis, laat staan op natuurlijkewijze te bevallen, namen ‘ontevre-den moeders’ het initiatief om zelfde zorg voor zwangeren op zich tenemen. Ze hadden erg weinig erva-ring, ze leerden uit boeken, vantraditionele vroedvrouwen of inworkshops van dokters en getrain-de verpleegkundigen. Om daarbij tehelpen, heb ik een school opgezet.Overal in het land ontstonden der-gelijke kleine scholen. Intussenwerkten we toe naar legalisering.

In 1994 kregen we die. We hebbeneen reusachtig conflict gehad of wekleine scholen in de gemeenschapof een universitair programmamoesten kiezen. Uiteindelijk werdhet een compromis: een universitairprogramma, zonder verplichte ver-pleegkundige scholing vooraf.

Zijn nu alle Canadese verlos-kundigen geregistreerd? In acht van de dertienprovincies/gebieden is midwife eenwettelijk beschermde titel.Binnenkort kan ook in de over-gebleven gebieden legaal geprakti-seerd worden. Onze Society ofObstetricians and Surgeons(SOGC) steunt ons enorm, ze willen dat alle Canadese zieken-huizen privileges toekennen aanverloskundigen. De SOGC enandere medische organisatiesomarmen de thuisbevalling. Deomslag in het Canadese denken isveroorzaakt door studies over dethuisbevalling en nieuwe regel-geving. Ook het dreigende tekortaan medisch specialisten en huis-artsen maakt dat verloskundigenmeer dan ooit welkom zijn. Verderstrookt de fysiologische verloskun-de met het streven van hetNational Health System om medi-calisering te voorkomen.

Momenteel nemen vroedvrouwen7% van alle bevallingen in Canadavoor hun rekening. Ziet het ernaaruit dat dit percentage hoger wordt?Er is net een verzoek van hetministerie van Volksgezondheid inOntario gekomen om het aantalverloskundige studenten te verdrie-voudigen. Vanwege het gebrek aangetrainde vroedvrouwen is het totnu toe niet overal mogelijk thuis tebevallen. Als zwangere vrouwen


Soci

aal a

ctiv

ism

e

37

OMDAT OOIEVAARS GEEN BABY’S BEZORGEN

Brigtte Tebbe is verloskundige en

lid van de redactie

De term ‘sociaal activisme’ lijkt achterhaald, iets van de jaren zestig enzeventig. Voor de Canadese verloskundige en sociologe Betty AnneDaviss is het begrip echter springlevend. Deze internationaal aan deweg timmerende verloskundige heeft ook voor de Nederlandse - doortradities gepamperde - verloskundigen de boodschap zich maatschap-pelijk actief en assertief op te stellen: “You don’t know what you’ve gottill it’s gone…”

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 37

Professie met actiepetIn de jaren zestig en zeventig vande twintigste eeuw ontstondental van sociale stromingen inNoord-Europa en Noord-Amerika:het feminisme, het antiracisme,de milieubeweging. Volgens declassical strain theory ontstaandergelijke stromingen in reactieop afbraak, isolatie of verdruk-king in de maatschappij. InCanada en de Verenigde Statenwaren de onafhankelijk praktise-rende vroedvrouw en de natuur-lijke bevalling halverwege devorige eeuw zo goed als weg-gevaagd. Analoog aan de classicalstrain theory bleek de ontevre-denheid van vrouwen met degemedicaliseerde verloskundeeen vruchtbare bodem voor de‘Alternative Birth Movement’(ABM). Op allerlei manieren was de tijdrijp voor hervorming van degezondheidszorg en het verlos-kundig systeem in het bijzonder.Ideeën konden in concrete actieomgezet worden en ook hetpolitieke en economische tijzaten mee (Resource MobilizationTheory; Political Process Theory).Zowel in Canada als Noord-Amerika kreeg de ABM steun vanverloskundigen, consumenten,feministen, etnische en religieuzegroepen. Er bestonden echter grote tegen-stellingen tussen de groeperingenbinnen de ABM. Daviss’ maaktonderscheid tussen professioneelgeorganiseerde groepen als hetAmerican College of NurseMidwives (ACNM), een organisa-tie van in verloskunde gespeciali-seerde verpleegkundigen en de -

meer rebelse en daardoor mindergeaccepteerde - MANA-vroed-vrouwen, de Midwives Associationof North America, vroedvrouwendie de thuisbevalling propagerenen het verloskundig beroep vooralin de praktijk hebben opgestoken (lay- of direct entry-midwives).MANA vertoont de meest sociaalactivistische trekken van de twee,waarvan de ACNM zich aanvanke-lijk openlijk distantieerde. Tot op de dag van vandaag moetende Noord-Amerikaanse verloskun-digen op veel plekken nog vechtenvoor het recht om te praktiseren.Intussen hebben de Noord-Amerikaanse gelederen zich meergesloten: ACNM ageert niet meertegen de thuisbevalling, MANAheeft zich een professioneler houding aangemeten door eenregistratie van gecertificeerde ver-loskundigen op te zetten en zichtoe te leggen op wetenschappelijkonderzoek. Beide groepen komensteeds vaker samen op voor hetbehoud van de natuurlijke bevalling. Met deze synthese vande voorheen zo verschillendegroepen komt Daviss’ nieuw sociaal activisme in beeld.De Canadese organisatie van ver-

loskundigen heeft een professio-neel karakter gekregen met eenuniversitair opleidingssysteem.Volgens Daviss blijft het karaktervan een sociale beweginggehandhaafd: verloskundigenzijn nog zwaar in de minderheidop de werkvloer en zaken alssalariëring of toegang tot zie-kenhuizen zijn niet overal opti-maal geregeld.Gegroeid vanuit de traditie heeftde Nederlandse verloskundigeberoepsgroep minder te kampengehad met politieke tegenstanddan hun overzeese collegae. Toch heeft het zelfstandigeberoep van verloskundige dehervormingsdrift van sommigebeleidsmakers ternauwernoodoverleefd.[1]) Tot op de dag vanvandaag bestaat de noodzaakzich te positioneren en onnodigemedicalisering het hoofd te bieden. Het sociaal activisme isvolgens Daviss derhalve nietexclusief nuttig voor Canadeseen Noord-Amerikaanse verlos-kundigen , maar een bindendefactor voor alle verloskundigenter wereld: ”De spirit van de activist geeft de kracht om weer-stand te bieden aan oppositie.”


INTERNATIONAAL

38

Het sociaal activisme is volgens Daviss

derhalve niet exclusief nuttig voor

Canadese en Noord-Amerikaanse verlos-

kundigen , maar een bindende factor

voor alle verloskundigen ter wereld.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 38

INTERNATIONAAL

niemand kunnen vinden, doen zehet soms tóch, met de hulp vaneen vriendin die enige trainingheeft gehad. In de gelegaliseerdegebieden staan daar zware boetesen zelfs gevangenisstraf op.

Hoe is de bereikbaarheid van ziekenhuizen?Over het algemeen is die goed,maar vanuit sommige noordelijkenederzettingen kost het twee tottien uur met een vliegtuig om eenziekenhuis te bereiken.

In Canada moeten verloskundigen,om tot de beroepsgroep gerekend teworden, zowel bevallingen in dethuissituatie als in het ziekenhuisdoen. Wat is de reden daarvan? Het komt zelden voor dat eenCanadese verloskundige slechts inéén van beide settings werkt. De drie peilers van de Canadeseverloskunde zijn: informed choice,continuïteit van zorg en een vrijekeuze voor de plaats van bevalling.We hebben het idee dat verloskun-digen die maar in één setting werken niet in staat zijn objectieveinformatie te geven zodat de cliëntvrij kan kiezen voor de plaats vanbevalling, omdat zij haar vaardig-heden verliest voor de andere setting.

Zijn er nog inheemse vroedvrouwenaan het werk? Houden zij hun tradities in ere? Ja, zowel in Noord-Amerika als inCanada, met verschillende matevan erkenning en succes. Vooral inCanada is er een grote groep ver-loskundigen die van de traditioneleFirst Nations en Inuit vroedvrouwenwillen leren en hen betrekken inde groep. In de jaren tachtig ennegentig heb ik veel tijd gespen-deerd aan politieke kwesties rondde Inuit-vroedvrouwen in NoordCanada - de meest radicale groep -die ondanks de grote geografische

afstanden besloten hebben hunpraktijk te blijven uitoefenen.

Van welke groep verloskundigenmaak jij deel uit?De lokale vroedvrouwen waarmeeik werk komen uit Ottawa inOntario, dat ligt dichtbij de grensmet Quebec. Ik houd erg van deQuebec-vroedvrouwen, die open-lijk laten blijken wat ze ergens vanvinden. Dat is waarschijnlijk hunFranse inslag. Het meest verwantvoel ik me met de verloskundigenuit het preregistratie tijdperk. Onzegeschiedenis is ongelooflijk heftiggeweest, maar we zijn er heel trotsop. In het politieke veld ontmoetik vroedvrouwen van de MidwivesAlliance of North America,Certified Practicing Midwives,Certified Nursing Midwives enCanadese verloskundigen. Ik brengzoveel mogelijk tijd door met deinheemse vroedvrouwen. Ik bezoekregelmatig conferenties en wisselideeën uit met een groep onderzoe-kers, waaronder CNM’s en Britseverloskundigen. Ik ben dol op eenaantal Nederlandse verloskundigen,waarmee ik al enkele jaren contactheb over verschillende kwesties.

Wat is jouw persoonlijke visie opverloskunde?Dat het een sociaal geëngageerde,spirituele en professionele activiteitis, in die volgorde! Als ik eenbeslissing moet nemen, check ik demogelijkheden vanuit die drieinvalshoeken af.Overigens vind ik niet dat we alle-maal precies dezelfde visie hoevenhebben. Dat hebben onze cliëntenook niet. Er zijn echter een paarbasiswaarden, die verloskundigenzouden moeten delen. De belang-rijkste is dat de moeder het laatstewoord heeft, dat ze haar beslissingkan nemen op basis van de infor-matie die we haar hebben gegeven.

Hoe heb je de theorie over hetsociaal activisme en professionali-sering ontwikkeld?Uit frustratie met wat er gebeurdetijdens het proces van legalisering.Er bestond een tegenstelling tussende overheid die een beroepsgroepwilden installeren en de groep ver-loskundigen waartoe ik behoorde.Wij zagen ons niet persé in diecategorie. Een paar jaar lang werkte ik mezelfdoor allerlei studies heen over hoeberoepsgroepen en sociale bewe-gingen zich ontwikkelen. Ik ont-dekte dat de rituelen, manieren vankleden, strategieën, doelen, ethieken deelnemers van beroepsgroepenen sociale bewegingen wezenlijkverschilden (zie kader). Voilá! Ikrealiseerde me dat verloskundigenworstelen om beide visies te om-armen en waarom we ons allemaalzo schizofreen voelen, terwijl wehet liefst gebalanceerd zijn.

In de publicaties over je sociologi-sche bevindingen benadruk je hetbelang van de eigen geschiedenis.Als verloskundigen de wortels vanhun bestaan zouden kennen, zoudat helpen in de toekomst. Hoe precies?Onze verloskunde komt voort uitde sociale stromingen van onzetijd. We moeten bereid zijn om teblijven veranderen om onze waarde-volle tradities, zoals de natuurlijkebevalling, te behouden. Het erf-goed zelf hoeft niet te veranderen,maar wel de methoden om het tekunnen handhaven. Zelf evolueer-de ik van een traditionele vroed-vrouw die klei- en kruidentherapietoepaste in een tijd waarin datwerkte -de jaren zeventig- naar eenwetenschappelijk onderzoeker omde trend van de evidencebasedpraktijk te volgen. Om datgene tebewijzen, waarvan we intuïtief alweten dat het klopt.


200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 39


Hoe zouden verloskundigen en deverloskunde moeten veranderen ominvloedrijker en sterker te worden?Zet je actiepet op. Zo simpel.Creëer momenten van sociaal acti-visme. Dat zijn momenten waaropje niet politiek correct handelt omje baan te beschermen, maar dat jeje principes laat meetellen. Dit jaaronderhandel ik bijvoorbeeld samenmet de American College of Nurse-Midwives om de VBAC ( vaginalebevalling na een sectio) te behou-den voor geboortecentra, in plaatsvan alle vrouwen met een VBAC

naar een tertiair centrum te trans-porteren. Ik kan niet achterover-leunen en toestaan dat advocatenen gynaecologen de keuzevrijheidvan vrouwen willen beperken,temeer daar zij daarvoor geen goedewetenschappelijke gronden hebben.

Wat zijn verder belangrijke aandachtspunten voor Canadeseverloskundigen?Eerst om de normale bevalling tebehouden. Het beleid rondom stui-ten en VBAC’s zijn hete hangijzers.Nog één: ervoor zorgen dat alle

vroedvrouwen toegang hebben totziekenhuizen, zodat aan de vraagvoor begeleiding kan worden voldaan. We hebben in december campagnegevoerd om onze honorering teverhogen: ‘because storks don’tdeliver babies’. In dezelfde maandhebben we onze mascotte SybilLiberty – een reusachtige ballonmet een foetus eraan vast- ingezet,om actie te voeren tegen hetIrakbeleid, toen Bush onze hoofd-stad bezocht om zijn langeafstandsraketten aan ons te slijten.

Lijkt de nieuwe generatie verlos-kundigen in Canada op de oude?De jonge verloskundigen makenniet op dezelfde manier kennis metde verloskunde als wij deden. Zehoeven niet zo hard te vechten,omdat ze een curriculum krijgen,solliciteren voor een baan in depraktijk en zich door een groteorganisatie gesteund weten. Hetvoordeel daarvan is dat ze niet zooneerbiedig, knorrig en wantrou-wend zijn als wij. Het nadeel is datze minder bereid zijn deining teveroorzaken of alternatieven tezoeken voor vrouwen.

Het komende jaar werk je bij dehulporganisatie InternationalFederation of Gynecology andObstetrics (FIGO). Wat maakt datjij die baan hebt gekregen?Ik heb de collega’s van FIGOdezelfde vraag gesteld. Het is deeerste keer dat zij een verloskun-dige inhuren. Ze zochten iemanduit de hoek van de vrouweneman-cipatie. Die beschrijving past alleCanadese verloskundigen. Dat ikdrie talen spreek helpt ook. Mijnuitgebreide ervaring op politiekgebied en internationale ervaringin de verloskunde en op organisa-torisch gebied gaven de doorslag.FIGO is zijn imago van oude jon-gensclub zat, wil meer bereiken in

INTERNATIONAAL

40

De jonge verloskundigen maken niet op dezelfde manier

kennis met de verloskunde als wij deden.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 40

Kenmerken van een sociale beweging1. Verandering creëren. Meestal gericht op het

behoud van de planeet, vrede, milieu, gelijk-heid. Een terugkeer naar het normale, naar water bestond voor de aantasting door economischeen politieke belangen.

2. Ontwikkeling van historiciteit. Inclusief mogelijke negatieve associaties met bijvoor-beeld hekserij of spirituele verloskunde

3. Het publieke imago is belangrijk, maar de drijvende kracht is de toewijding aan hetgemeenschappelijke doel. Maakt graag gebruikvan massamedia.

4. Ethos van inclusie: zo veel mogelijk aanhangverwerven. Alleen degenen die niet naar hetgemeenschappelijke doel streven, vallen erbui-ten. Ideologische overeenkomsten worden ech-ter niet tot het uiterste doorgevoerd.

5. Nadruk op het juiste proces.

6. Solidariteit gebaseerd op gemeenschappelijkeethische waarden, interesse in het gemeen-schappelijk doel. Bezorgdheid om repercussiesminder aanwezig. Geloof dat waarheid en recht-vaardigheid zullen zegevieren.

Kenmerken van een medische beroepsgroep1. Goede service bieden. Kwaliteit is meestal

gedefinieerd door de beroepsgroep. Gericht op het behoud van de beroepsgroep. Uiteindelijkdoel is professionele dominantie.

2. Selectieve historische opvatting, aangepast aanhet gewenste imago, waaraan de beroepsgroepzou moeten voldoen.

3. Gericht op handhaving van gepast gedrag enimago, zowel als de wettelijke status van hetberoep. De media opzoeken wordt als onprofes-sioneel beschouwd, maar wordt selectief gedaan.

4. Ethos van exclusie: een beroepsgroep moet eenmonopolie van kennis creëren en beloning enprivileges maximaliseren door de toegankelijk-heid tot de professie te beperken, om deze tekunnen creëren en in stand houden. Het vergtconcurrentie om toegelaten te worden op deuniversiteit en protocollen en richtlijnen moetende status beschermen.

5. Nadruk op ‘het doel heiligt de middelen’ om deberoepsgroep te beschermen.

6. Solidariteit gebaseerd op dienstverlening aan decliënten, volgens ethische codes. Niet zelden zijn solidariteit en eenheid gebaseerd op angst,vanwege de dreiging aansprakelijk gesteld teworden.

INTERNATIONAAL

de wereld, relevanter zijn. (Lacht)Dus ik denk dat dit de essentiëlereden is, om hen te helpen relevan-ter te worden.

Wat is je belangrijkste taak bijFIGO?Ik werk samen met KathyHerschderfer van ICM aan hetPostpartum Hemorrhage Initiativeen aan een wereldwijd programmadat is geïnitieerd door FIGO om dematernale en perinatale sterfte teverkleinen. We hebben van 24 landen voorstellen ontvangen,van Albanië tot Uruguay en ik

faciliteer deze projecten, zorg datwe een kwalitatief goede samen-werking krijgen, niet alleen met de gynaecologische achterban in de betreffende landen, maar ookmet organisaties van verloskundi-gen, ministeries en burgerlijkeorganisaties. Gynaecologen en ver-loskundigen op wereldschaal latensamenwerken is een immense uit-daging. We nodigen lokale vrou-wengroepen die voor reproductieverechten strijden, aan de onderhan-delingstafel uit, dat is bij sommigegroepen weinig geaccepteerd. Ookde traditionele vroedvrouwen wil

ik niet vergeten. Als ik een voor-beeld mag geven hoe belangrijk zijzijn: in 2003 onderwees ik metArtsen zonder Grenzen traditionelevroedvrouwen in Nimruz, de verstafgelegen provincie vanaf Kabul.Deze vrouwen hadden nooit eerdertraining gehad. We leerden henonder andere oxytocine spuiten. Ikben blij dat we dat hebben gedaan.Want na ons vertrek sloten strij-ders van de Taliban en Al-Qaidahet gebied af voor hulpverleners.Niemand kon de zwangere vrou-wen daarna helpen, behalve dezetraditionele vroedvrouwen.


200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 41


Met de Canadese organisatie voorverloskundigen ontwerp ik eenresolutie om de traditionele vroed-vrouwen erbij te houden.

In het kader van sociaal activismevind je het ook belangrijk dat verloskundigen alert zijn op publicaties van onderzoek, dat eropgericht is medicalisering te bevor-deren. Kun je ons hierover meervertellen? In plaats van systematische studiesin de trant van de CochraneFoundation te gebruiken om ver-loskundig beleid te veranderen,worden losse studies tot bijbelsewaarheid verheven! Een voorbeeldis het Lydon-Rochele onderzoek

uit Washington State, dat werdgebruikt om het aantal VBAC’s nakeizersnede te verminderen. Hetonderzoek van Pang et al was aan-leiding om van de thuisbevalling afte komen, ondanks alle positieveEuropese resultaten over de thuis-bevalling. Een voorbeeld dat jullieook goed kennen is de TermBreech Trial. Ik probeer een bijdrage te leverenom onzinnig onderzoek dat medi-calisering bevordert, te ontmaske-ren. Maar ik ben ook bezig metmijn eigen onderzoek. Op ditmoment wachten we op nieuwsvan het British Medical Journal of ze ons onderzoek naar aan-leiding van de cijfers van thuis-

bevallingen in Noord Amerika willen publiceren. Het is het grootste prospectieve onderzoeknaar de thuisbevalling dat ooit isuitgevoerd en het heeft gunstigeuitkomsten voor de thuisbevalling.

Hebben verloskundigen en de fysio-logische verloskunde toekomst?Kwantumfysica en mijn ongeborenkleinkinderen zeggen me van wel.We moeten erin geloven om het te zien. ■■

Bronnen: 1. Daviss BA. From calling to career:

keeping the social movement in the

professional project, uit: Mainstreaming

Midwives: the politics of professionaliza-

tion,Davis-Floyd R; Johnson C,editors.

NewYork: Routledge, 2005-02-17

2. Daviss BA. Reforming birth and

(re)making midwifery in North America,

uit: Birth by design, editors De Vries R,

Teijlingen E, Wrede S, Benoit C. New

York: Routledge, 2001

3. Daviss BA. Why are healthcare profes-

sionals embarrased to be connected with

social movements? Uit:Alternative futu-

res and popular protest, conference

papers of the sixt International

Conference, Vol 1, Manchester

Metropolitan University, England, 2000

4. Daviss BA. From social movement to

professional midwifery project: are we

throwing the baby out with the bath

water? MA thesis, Graduate Department

of Canadian Studies, Carleton University,

Ottawa, 1999

INTERNATIONAAL

42

Solidariteit gebaseerd op gemeenschappelijke ethische waarden,

interesse in het gemeenschappelijk doel.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 42

FORUM

Sabine Schmitz

De versie van een kind in stuit-ligging is inmiddels in vele delenvan het land uitbesteed vanuit deeerstelijn naar de tweedelijn. Jarenvan enorme tijdsdruk met eengroot tekort aan verloskundigenwaren mede oorzaak voor deze verplaatsing van de zorg. Door toe-nemende medicalisering en deinvloed van de Term Breech Trialontstond de indruk dat een zwan-gerschap met een kind in stuitlig-ging en de hierop mogelijk volgen-de baring in stuitligging hoogstepathologie was. Vroedvrouwendeinsden ervoor terug nog zelf eenversie te verrichten.Ik pleit ervoor dat de uitwendigeversie tot het basispakket van devroedvrouw blijft horen. Maardaarnaast wil ik suggesties doenvoor de spontane inwendige versievan het kind. Deze suggesties zijnniet op uitkomsten van gerandomi-seerde trials gebaseerd.

Op de eerste plaats hoort de diagno-se stuitligging mijns inziens bij debasale manuele vaardigheden vande vroedvrouw. Een stuitligging inde zwangerschap is een fysiologi-

sche deviatie van de mogelijke lig-gingen. Immers, tijdens de zwan-gerschap is een tijdelijke stuitlig-ging een volstrekt normaalverschijnsel. Bij 30 weken amenor-rhoe ligt circa 25 % van de kinde-ren in stuit. Van deze kinderen, zohebben wij ooit geleerd, voert hetmerendeel zijn versie zelfstandiguit. Naar deze inwendige versie gaathier mijn belangstelling uit.Vrouwen, die zich bij mij meldenin verband met een stuitliggingvertellen regelmatig bij het afne-men van een anamnese ongeveerhet volgende verhaal. “Ik denk, datde baby al een tijdje zo ligt.Overdag voel ik hem niet zo veelbewegen, ik ben dan ook druk opmijn werk. Als ik mijn buik over-dag per abuis eens aanraak voel ikdat hij soms hard is. ’s Avondsbeweegt de baby wel meer. Danheb ik meestal ook harde buiken.”Dus op het moment van duidelijkwaarneembare vermeerderdekindsbewegingen stoot het kind alshet ware aan grenzen. Bij een opdeze manier in het verloop van eenaantal weken gestabiliseerde stuit-ligging is het kind als het ware alin het water gevallen en rest niets

anders meer dan een reddings-poging door middel van een uit-wendige versie. De uitwendige versie is een naarmijn mening milde ingreep dieindien noodzakelijk het beste doorde vroedvrouw in een ontspannensetting verricht kan worden.Immers, de vroedvrouw beschiktover de voor de versie noodzake-lijke handvaardigheden om eenversie te verrichten. Uitgaande van onze basistaak vanbevordering van fysiologie en voor-komen van pathologie en onnodigeingrepen is de vraag hoe wij de zelf-standige inwendige versie kunnenondersteunen. De verbanden tussenstresshormonen en een verstoordebaring zijn ons vertrouwd en uit deverhalen van onze cliënten wetenwij dat de bewegingspatronen vanhun kinderen ook onder invloedvan stress, angst en bezorgdheidveranderen. Twee recent versche-nen studies op dit gebied gevenhieromtrent nieuwe inzichten[1]. Welke voorwaarden moeten ver-vuld zijn voor de zelfstandige,inwendige versie? Om te beginnendient het kind voldoende ruimte tehebben om te kunnen keren. Hardebuiken ervaart de foetus, naast debijbehorende vermindering van dezuurstofconcentratie in het bloed,ook als knijpen. Een contractie kande voor-achterwaartse afmeting vande borstkas van de foetus ongeveer30% doen afnemen.[2]

In de periode vanaf 30 weken vindthet grootste deel van de gewichts-toename van de foetus plaats. Debelasting voor de zwangere neemthierdoor toe. De uterus wordt meeren meer uitgerekt. In de tweedehelft van de zwangerschap nemende Braxton-Hicks-contracties toe.De ervaring van harde buiken in de


Them

a St

uit

ligg

ing

43

DE INWENDIGE VERSIE

Sabine Schmitz is eerstelijns

verloskundige

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 43


avonduren, in de nacht of bij sterkebelasting van de zwangere, zelfsregelmatig overdag, is een bekendverschijnsel en veelvuldig gespreks-onderwerp tijdens prenatale controles. Voor vele werkende zwangerevrouwen zijn de laatste weken vóórhet zwangerschapsverlof juist deweken met de grootste werk-belasting. Er dient nog het een enander afgemaakt te worden, de vervangster moet ingewerkt, etc.Naast de harde buiken zijn er devermoeidheid, emotionele span-ning, gecombineerd met slaap-problemen, maagzuur, gevoelensvan overbelasting et cetera.Klachten die regelmatig op hetspreekuur terugkomen. Juist indeze weken zou, bij een stuitlig-ging, de inwendige versie moetenplaatsvinden. Als vroedvrouwenhebben wij wel geleerd vertrouwente hebben in de fysiologische pro-cessen, dus is onze boodschap naarde zwangere vrouw toe vaak: ‘hijkan nog wel keren, en anders wordter later wel een versie gedaan’. Deze geruststellend bedoelde inter-ventie is mijns inziens niet toe-reikend. Veelal zien wij een stabili-sering van de stuitligging (zekervan de onvolkomen stuit) geduren-de de weken waarin het voor hetkind mogelijk zou moeten zijnzelfstandig te draaien. Bovendien zet de summiere infor-matie de vrouw op het verkeerdespoor. Zij weet nog steeds niet watzij zelf precies kan doen om hetkind de kans te geven te keren. Het lijkt meer een kwestie vangeluk hebben. En als zij dat gelukniet heeft, dan heeft zij in hetvooruitzicht dat er “iets” met hetkind en haar gedaan wordt. Opdeze manier worden afhankelijk-heid, passiviteit en hulpeloosheidgekweekt en verliest de zwangerevrouw wederom een stuk van hetzelfvertrouwen in haar fysiologisch

lichaamsproces. Al deze gevoelenshebben verlies van controle totgevolg en werken stressverhogend. Wil je de inwendige versie bevor-deren of, anders gezegd, de zwan-gere vrouw in het zelfvertrouwenin haar zwangerschap en baringsterken, dan zou een degelijkeanamnese moeten plaatsvinden watbetreft de daadwerkelijke belastingvan de zwangere en de frequentievan gevoelde harde buiken. In deweken waarin wij verwachten dathet kind zou kunnen keren, dientzorgvuldig uitwendig onderzoekverricht te worden om de liggingtijdig te kunnen ontdekken en devrouw dan ook op tijd informatiete kunnen geven. Net zoals bij deuitwendige versie heeft de inwen-dige versie gunstige voorwaardennodig. Een ontspannen uterus ineen ontspannen vrouw, ruimtevoor het kind om te kunnen bewegen en te keren. Om dezevoorwaarden te kunnen scheppenkan het noodzakelijk zijn dat dezwangere vrouw haar werk- ensociale activiteiten vermindert.Hiertoe moet zij in vele gevallenduidelijke, aan haar persoonlijkesituatie gerelateerde voorstellenontvangen. “Doe een beetje rustigaan” is geen duidelijke richtlijn.Immers, vele zwangere vrouwenhebben de neiging de mate vanhun activiteiten niet te relaterenaan hun daadwerkelijke toestandvan vorderende graviditeit, maaraan hun capaciteiten buiten dezwangerschap of aan die in eeneerder, minder belastend tijdperkvan de zwangerschap. Bovendien isde perceptie van zwangerschap inde tegenwoordige tijd vaak die vaneen ‘ondergeschoven kindje’, ietswat vrouwen nog even ernaastdoen. Duidelijke informatie overspannings- en belastingsverminde-ring geeft de zwangere vrouwinzicht en autonomie in haarzwangerschap. In plaats van passief

af te wachten of het kind vanzelfkeert of van buitenaf gekeerd moetworden, kan zij zelf iets doen.Het vertrouwen in de fysiologievan zwangerschap (en baring) isuitermate gerechtvaardigd, mits wijals vroedvrouwen aandacht beste-den aan de ondersteuning van defysiologische processen. Ik zou dit stukje kunnen besluitenmet het in vele artikelen steedsterugkerende voorstel dat onder-zoek verricht zou moeten worden.Afgezien van het feit dat ik eenonderzoek naar de effecten vanstressvermindering op onder anderede ligging van het kind inderdaadboeiend zou vinden, ben ik ook vanmening dat wij als vroedvrouwenal over veel inzicht beschikken diefysiologische interventies mogelijkmaken. Veelal bestaat ook bij onseen te afwachtende houding metautonomieverlies als gevolg: wewachten eerst maar of er een onder-zoek komt en dan introduceren wijwel het hieraan verbonden protocol.De uitwendige versie op een latertijdstip is in mijn ogen een nood-oplossing en kan vermeden wordenals in een eerder stadium aandachtwordt geschonken aan de voorwaar-den voor een inwendige versie. ■■

Literatuur[1] Robles de Medina P. Prenatal mater-

nal stress and its effects on foetal deve-

lopment. Proefschrift. Utrecht 2004.

[2] Huizink AC. Prenatal Stress and its

effect on infant development.

Proefschrift. Utrecht 2000.

[3] Nathanielsz P. Leven voor de geboor-

te. Amsterdam 1994.

FORUM

44

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 44

FORUM

Mijn dochter, mijn kleinzoon en ikzitten aan tafel als een goede vriendvan ons binnenkomt om met onsmee te lunchen. “Het is weergebeurd”, zegt hij en vertelt onswat hij die ochtend in de krantheeft gelezen. Er is een soldatebevallen na een onopgemerktezwangerschap. Twee dagen daar-voor had ze nog een stormbaantjegenomen en de betreffende dagwordt ze overvallen door buikpijn.Haar vliezen breken en tot haargrote schrik baart ze in no-time,helemaal zonder hulp, een kindvan maar liefst zes pond. Ik ver-steen bij het verhaal, kippenvelstaat op mijn armen en de tranenin mijn ogen. Mijn dochter zegtalleen: “wat zielig dat ze alleen wastoen het gebeurde”.

In de dagen die volgen hoor ik optelevisie een verloskundige - alsdeskundige - verkondigen dat heteen heel ongeloofwaardig verhaal is.Ze legt uit dat het niet opmerkenvan een zwangerschap eigenlijkniet kan. In dezelfde uitzendingwordt het hele gebeuren dermatebelachelijk gemaakt dat ik me ermateloos aan stoor en vind dat iknu toch ook eens op moet staanom er - als verloskundige én erva-ringsdeskundige - mijn zegje overte zeggen.

Nu ongeveer een jaar geledenwekte mijn man mij omdat mijndochter ineens vreselijke last hadgekregen van buikpijn. Ze wasongesteld geworden, vertelde ze

me en ik werd in de badkamer ontboden met maandverband.Normaal gesproken waren haarmenstruaties nooit zo pijnlijk,maar deze keer viel het haar nietmee. Ik dacht dat ze mogelijk ookwat geobstipeerd was, dacht dat zeeens goed naar de wc moest, maardat bleek allemaal niet het geval. Ikhaalde paracetamol en een warmekruik maar alles wat ik probeerde,gaf maar heel even soelaas. Toen depijn zo erg was dat het me echtging verontrusten, drong ik eropaan haar buik even te mogen voe-len. Hij was keihard. Ik had groteangst voor een buikvliesontsteking(wat ging dit proces snel!) en beldede huisartsenpost dat ik er metmijn dochter aankwam, omdat zijwaarschijnlijk een blindedarm-ontsteking had. Onderaan de trapbetwijfelde ik of ik wel alleen methaar kon gaan. Ik dacht echt dat zedood zou gaan. Uiteindelijk gingenwe met ons drieën, mijn dochter,mijn man en ik. Om een lang verhaal kort te maken:bij het uitstappen dacht ik dat mijndochter in haar broek had geplast

van de pijn. De geur van het vochtwas echter totaal niet als die vanurine, het rook naar vruchtwater!Bij het onderzoek door de huisartszei deze dat ze er niets van konmaken. Het zou van alles kunnenzijn. Ik drong aan op een echo, diezou naar mijn idee uitkomst bieden.Toen ik mijn dochter hielp metaankleden, zag ik dat ze tekende.Zij had het bloedverlies dat ze hadaangezien voor een menstruatie.Bovendien vond ik haar de indrukgeven dat ze persdrang had. Toenik er haar naar vroeg, bleek dit ookhet geval. In een rolstoel werd zijhals over kop naar het ziekenhuisvervoerd, waar middels de echobleek dat zij zwanger was. Het verscheurt me nog steeds mete herinneren hoe mijn dochter eruitzag bij het uitdrijven. Ik hebme, doordat ik daarbij ben geweest,nooit hoeven afvragen of ze gewe-ten heeft van haar zwangerschap.Ik zou u graag uitleggen wat ik hebgezien, maar ik kan er gewoonwegde woorden niet voor vinden…Binnen enkele persweeën baardemijn dochter een jongetje van


Ing

ezo

nd

en b

rief

45

ONOPGEMERKTE ZWANGERSCHAP

Ik wil de vele anderen, die geen begrip

voor deze jonge moeders kunnen

opbrengen, oproepen om mij - en dus

hen - vanaf nu toch echt te gaan gelo-

ven. Ze hebben uw empathie als geen

ander nodig, weet u.

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 45


2120 gram en, naar later bleek, eenkleine 35 weken oud. Hoewel ikme in die hele korte tijd afvroeghoe het allemaal zou moeten, mijnkind met een kind, bleek dat daar-over al snel was beslist. ToenRosemarijn haar zoontje zag, washet liefde op het eerste gezicht. Hetwas zaak dat ook de andere gezins-leden hem zo snel mogelijk in hethart sloten. Gelukkig lukte dat snel.

In de maanden die volgden, vielhet me op dat er - buiten de mensendie mijn dochter gedurende dielaatste weken van haar zwanger-schap nog gezien hebben - weinigmensen zijn die kunnen gelovendat ze zich niet bewust is geweestvan haar zwangerschap. Mensenproberen de andere gezinsleden erregelmatig van te overtuigen dat zehet écht geweten moet hebben.Wat stom van mij, ook als verlos-kundige, om niet te zien dat mijndochter zwanger was. Ik, die elkpukkeltje of vlekje aan mijn kinde-ren opmerk. ‘Ik zal wel een ergslechte relatie met mijn dochterhebben’ is de meest pijnlijkeopmerking waarvan ik hoorde dateen voor mij onbekende collegahem heeft verkondigd. Mijn dochterstoort zich er niet aan. “Mam, wijweten toch hoe het zit,” zegt zij.En ze heeft gelijk.

Omdat ik - voor mijn eigen verwerking - veel over deze heftigegebeurtenis in ons leven heb moe-ten praten en afgelopen maandgeïnterviewd ben door een krant,trek ik op het ogenblik veel men-sen aan die contact met mij zoekenomdat ze zich eindelijk door iemandbegrepen voelen. Want bijna alledames die hun zwangerschap niethebben opgemerkt worden voorleugenaars versleten. Persoonlijkvind ik dit hard. Meisjes/vrouwenmaken een traumatische gebeurte-nis mee en worden totaal nietgesteund door de buitenwereld,óók niet door die deskundige ver-loskundigen! Ik weet van mijnopleiding nog goed dat we te allentijde empathisch moesten zijn…Volgens mij word je daar zelfs opgeselecteerd, maar op de een ofandere manier is empathie voorvrouwen, die hun zwangerschapniet opmerkten, ver te zoeken. Ik denk dat het hoog tijd wordt datdie er wel komt. Daarom klim ikop de barricade voor deze vrou-wen! Voor de vrouwen die in deovergang waren, onregelmatigmenstrueerden en wat dikker werden, maar ook voor de meisjes- vaak studenten - waarbij hetvoorbehoedsmiddel faalde, hetonregelmatige bloedverlies doorhen werd aangezien voor een

menstruatie en waarbij je slechtseen vetrolletje extra kon signalerenboven die broekband, maat 38, uit.Stevige buikspieren, placenta’s opde voorwand, er in gedachtentotaal niet vanuit gaan dat je weleens zwanger kan zijn en op diemanier je zwangerschap als hetware verbergen met je lichaam?Hoe dan ook, ze hebben de babyécht niet gevoeld, of deze nou2120 of 3500 gram - zoals ik vande week in mijn praktijk mee-maakte - woog. Ongeloofwaardigzult u denken. Ja, dat is het ook. Ikhad het zelf ook nooit geloofd alsik het niet met eigen ogen hadgezien, te meer daar ik zelf eenkogelronde buik had en mijn babyde hele dag door voelde bewegen.Nu schaam ik me dat ik aan deverhalen van deze vrouwen getwij-feld heb. Soms ontmoet ik een col-lega die weet waar ik het over heb,omdat ze zelf wel eens bij zo eenbijzondere bevalling geroepen is. Ik wil de vele anderen, die geenbegrip voor deze jonge moederskunnen opbrengen, oproepen ommij - en dus hen - vanaf nu tochecht te gaan geloven. Ze hebbenuw empathie als geen ander nodig,weet u. ■■

Michaela van Caspel - van Duijkeren

FORUM

46

Geachte redactie

NIET TWEE MAAR DRIEIn het artikel van Marianne Amelink-Verburg over het proefschrift van Joke Bais “Een evaluatie die prikkelttot verder onderzoek” in het Tijdschrift voor Verloskundigen van februari 2005 op pagina 21 is een foutjegeslopen. Het artikel rept over twee onderzoeken waaraan volgens het artikel twee verloskundigen hebben meegewerkt.Het waren er echter drie, want ook Loes van Seggelen heeft aan beide onderzoeken haar medewerking verleend.Het is overigens leuk een artikel te lezen over je eigen praktijk/werkgebied.

Susanne Somers

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 46

PraktijkplanHet eerstelijns praktijkplan is klaar,in concept. Het lijkt op eenbelastingformulier en zo is hetdoor de beroepsgroepen ook enigs-zins ontvangen… De vragen gaanover de patiëntenpopulatie, ken-merken van de praktijk, de organi-satie en de kosten van de praktijk.Binnenkort start een aantal experi-menten om het concept van CVZ,zorgverzekeraars en -aanbieders uitte testen. Op termijn zullen onge-veer dertigduizend eerstelijns zorg-aanbieders - huisartsen, fysiothera-peuten, apothekers, diëtisten,psychologen, logopedisten, verlos-kundigen en anderen - met hetpraktijkplan gaan werken.Het praktijkplan vervult meerderefuncties. De praktijkhouder kan erzijn organisatie inzichtelijk meemaken en besluiten om extrainvesteringen te doen. Daarvoorklopt zij aan bij de zorgverzekeraar.Die gebruikt het plan weer om deaanvraag voor financiering tebeoordelen. Met het praktijkplanzouden vraag en aanbod beter opelkaar af te stemmen zijn, zo berichthet College voor Zorgverzekeringen.Andere deugden van het praktijk-plan zouden zijn dat het een lande-lijk instrument is, dat het de com-municatiemogelijkheden tussenzorgverzekeraar en aanbieder ver-ruimt en dat het praktijken totinnovatie stimuleert. De eerstelijnsberoepsgroepen hebben tot nu toeniet onverdeeld positief gereageerdop het praktijkplan, omdat hetteveel een bezuinigingsinstrumentzou zijn en te weinig gericht opkwaliteit van zorg. De beroepsgroe-pen, VWS en ZorgverzekeraarsNederland komen deze maand nogeen paar maal bij elkaar. Daarna geeft dit tijdschrift uitge-breidere informatie over het con-cept praktijkplan.(CVZ magazine)

WHO Reproductive HealthLibraryWie zich graag laaft aan kwalitatiefhoogstaande en regelmatig bijge-werkte informatie over zwanger-schap, geboorte, gynaecologie,SOA’s, anticonceptie en aanverwan-te onderwerpen, kan zich abonne-ren op de digitale service van deWHO Reproductive Health Library.Per persoon kost dat £ 40,00 dat isongeveer € 60,00 (excl. BTW).Voor groepen gelden andere tarie-ven. Hiervoor krijgt de abonneetoegang tot alle volledige artikelenen commentaren van door WHOgeselecteerde evidence-basedonderzoeken.Het adres van de website:www.rhlibrary.com; voor aanmel-ding kies [email protected]

Designer vulvaVoor dokter David Matlock is hetsimpel: seksuele voldoening voorde vrouw is direct terug te voerenop de hoeveelheid frictie die in devagina wordt gegenereerd. Zijnvaginacentrum te Beverley Hills(USA) staat daarom ten dienste omde hartenwens te vervullen van allevrouwen die na hun bevalling weerstrak willen zijn. Met zijn nieuwelasertechniek is het klusje in éénuur geklaard. Geheel bloedeloos envoor de prijs van 3.500 tot 8.000dollar.De vrouwen die zich bij Matlockvoor behandeling aanmelden zijntussen de 20 en 40 jaar en redelijktot hoog opgeleid. Ze willen nietalleen meer plezier in seks, maarmeestal ook een vulva waarbij dekleine schaamlippen zich discreetachter de grote verbergen, geheelgeïnspireerd op de illustraties uitde porno-industrie.Sekstherapeuten zien het verschijn-sel met lede ogen aan. LauraBerman, arts-directeur van een kliniek in Chicago, wijst erop datspieroefeningen met minder risico

hetzelfde opleveren. Sommigemensen ervaren na de ingreepimmers geen seksuele opwindingmeer of hebben pijn bij het vrijen. (Algemeen Dagblad)

Handalcohol zachter dan zeepVeelvuldig handen wassen of ‘natwerk’ verhogen het risico van contactallergie. Bedrijfsarts FrankJungbauer promoveerde onlangs opdit onderwerp. Zijn proefschriftvormt de onderbouwing van denieuwe handverzorgingsadviezenvoor de ziekenhuizen. Voor hetnatte werk adviseert Jungbauer omzoveel mogelijk handschoenen tegebruiken. De huid ondervindtgeen hinder van kortdurendeafsluiting van de lucht. Ook wil hijhet misverstand uit de wereld helpen dat handalcohol agressieveris en dus slechter voor de huid danwassen met water en zeep. VolgensJungbauer geeft reiniging methandalcohol juist minder risico vancontactallergie. Zeep wast het vettige laagje van de huid,waardoor deze kwetsbaarder wordt.Handalcohol desinfecteert beter enlaat het beschermende laagje intact.Als het prikt is dat een teken, datde huid al beschadigd is. (Nursing)

Hypoglycaemie Milde hypoglycaemie bij gezonde,aterm geboren kinderen met eenhoog geboortegewicht (>90 percen-tiel) schaadt de ontwikkeling niet.Tot deze conclusie komen onder-zoekers van de Isala Klinieken inZwolle. Zij deden een follow-upstudie op de leeftijd van vier jaarbij een groep kinderen die in 1997in hun ziekenhuis waren geboren.Hiervan waren 117 pasgeborenenmacrosoom, met een gemiddeldgewicht van 4262 gram; kinderenmet een insuline-afhankelijke ofdiabetische moeder of kinderenmet ernstige asfyxie bij de geboorte


BERICHTEN

Nie

uw

sbla

d

47

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 47


werden uitgesloten. Bij milde,asymptomatische hypoglycaemiekregen de kinderen bijvoeding, bijernstige hypoglycaemie een infuus.De kinderen werden opgedeeld indrie groepen: de normoglycaemi-sche(20%), de hypoglycaemischezonder behandeling(44%) en dehypoglycaemische die een infuuskregen (36%). Er werden geen sig-nificante verschillen in de psycho-logische of motorische ontwikkelinggevonden tussen de drie groepen.Dat macrosomie een symptoomvan hyperinsulinisme zou zijn,wordt in deze studie niet bewaar-heid. Geen van de baby’s had indeze studie last van blijvende ofrecidiverende hypoglycaemie.Andere studies hebben aangetoonddat slechts 20% van de neonatenmet hyperinsulinisme macrosoomgeboren wordt. De onderzoekersstellen de maatregel om bij allezware baby’s het glucosegehalte inhet bloed te meten dan ook ter discussie. (Archives of Disease in Childhood2005;90:78-81)

Great expectationsDe gezondheid van moeder enkind is het centrale thema op deWereldgezondheidsdag, dit jaar op7 april. Jaarlijks sterven wereldwijdeen half miljoen vrouwen alsgevolg van zwangerschap en beval-ling en bijna elf miljoen kinderenvoor hun vijfde levensjaar. DeWereldgezondheidsorganisatie zetzich in om getrainde hulp bij debevalling voor alle vrouwen moge-lijk te maken. Om te illustrerenhoe belangrijk getrainde support is,

heeft de WHO een serie geboorte-verhalen van vrouwen uit allewindhoeken ( Engeland, India,Egypte, Bolivia, Ethiopië, Laos) opwww.who.int gezet. De moedersvertellen over de geboorte, demedische zorg die zij ontvingen ende emoties over de komst van debaby. Hun verhalen en foto’s gunnende kijker een blik in hun levens opdit belangrijke moment en laten deverschillen in zorg zien.

Transabdominale revolutieDe Amerikaanse arts AnthonyVintzileos en collega’s voorspelleneen revolutie in de obstetrie doorreflectie-pulsoxymetrie. Hiermeekan de zuurstofsaturatie in het foetale arteriële bloed op niet-invasieve wijze worden gemeten.Tijdens de partus wordt hiervooreen sensor tegen de wang van debaby in utero geplaatst. De sensorbestaat uit dioden, een contact-elektrode en een fotodetector. Viade twee dioden zendt de sensorinfrarood en rood licht uit. Eencontactelektrode geeft aan of hetcontact goed is en een fotodetectormeet de reflectie van het licht.Vervolgens berekent de oxymeterde saturatie uit het weerkaatstelicht.Tot nu toe wordt deze techniekvooral in de anesthesiologie en opde (neonatale) intensive care toe-gepast. In de obstetrie is volgens deonderzoekers al aangetoond dattransvaginale pulsoxymetrie accu-rate metingen geeft. Het nadeel vande transvaginale methode is, dathet alleen tijdens de partus en metgebroken vliezen mogelijk is.

Transabdominaal moet het licht het weefsel nog dieper penetreren.De onderzoekers hebben de trans-abdominale methode in een pilotgetest, met een speciaal door henontworpen apparaatje. De satura-tiewaarden vertoonden dezelfdespreiding als eerder uitgevoerdetransvaginale metingen (op andereproefpersonen), wat erop zou duiden dat de transabdominalemethode bruikbaar te maken is.Maar voor een revolutie is nogmeer onderzoek nodig.(American Journal of Obstetrics andGynecology 2005;192:129-33;NVOG richtlijn 54 FoetaleBewaking)

Voorlichting vaccinatiesDe voorlichting over het rijks-vaccinatieprogramma voor baby’skan beter. Uit onderzoek van hetNIVEL blijkt dat slechts de helftvan de jeugdgezondheidswerkersactief folders verspreidt; de rest zetze in de wachtkamer neer. Hoewelde vaccinatiegraad in Nederlandhoog is (gemiddeld boven de 95%,de WHO-norm voor Nederland is90%), daalde deze de laatste jarenmet ongeveer 1%. Door actieverevoorlichting zouden ouders meerinzicht krijgen in de ziekten waar-tegen wordt ingeënt en de moge-lijke bijwerkingen van vaccinaties.Wellicht zullen folders in een vroe-ger stadium aangeboden worden,via zwangerschapscursussen of deverloskundige. Ouders kunnen nualvast informatie inwinnen bijwww.rivm.nl(persbericht Nivel) ■■

BERICHTEN

48

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 48

7 april 2005 Reageren op KlachtenDeze cursusdag wordt gehouden inApeldoorn. De kosten bedragen € 170,-. U kunt zich aanmelden tot17 maart 2005Meer informatie: KNOV, 030 2748836; www.knov.nl

7 april 2005De touwtjes in handen

Vandaag is de slotmanifestatie van de Opleiding tot Kwaliteits-functionaris (OKF). De manifesta-tie nodigt u uit zelf de touwtjes inhanden te nemen als u door debomen van interne en externe(kwaliteits)eisen het bos niet meerziet. De manifestatie is bedoeldvoor functionarissen in de gezond-heidszorg en bij toetsende en advi-serende organisaties die betrokkenzijn bij het ontwikkelen van hetkwaliteitsbeleid.Meer informatie: www.cbo.nl

7 en 8 april 2005Midwifery in the Netherlands: A prospect for future developmentin EuropeInternationale tweedaagse verlos-kunde conferentie gericht op verloskundigen, gynaecologen enstudent-verloskundigen uit Europa.De voertaal is Engels. De Nederlandse verloskunde blijftintrigerend voor buitenlandse verloskundige zorgverleners. Menkomt graag in onze keuken kijken.Vele buitenlandse studenten willen

om deze reden in Nederland stagelopen. Voor Europa heeft Nederlandbehalve een rijke verloskundigetraditie, ook evidence based verlos-kunde te bieden. Het congreshoopt een bijdrage te leveren aande Europese studenten en deEuropees gerichte verloskundigehulpverleners op weg naar de ont-wikkeling van een verantwoordeverloskundige zorg in Europa. Meer informatie: www.amc.nl/midwifery, [email protected];kosten: € 200,-; studenten € 150,-.

14 april 2005 Het zal je pijn maar zijnDit jaar organiseert de BOG in hetkader van haar tienjarig bestaantwee symposia. Het eerste staat inhet teken van pijn en de mogelijk-heden om pijn te reduceren. Hetonderwerp wordt toegespitst opobstetrische en gynaecologischezorgsituaties. De symposium begintom 17.00 uur en wordt gehoudenin het UMC te Utrecht.Meer informatie: www.umcutrecht.nl

18 april 2005 Effectief VergaderenDeze cursusdag wordt gehouden inBilthoven. De kosten bedragen € 160,-. U kunt zich aanmelden tot29 maart 2005.Meer informatie: KNOV, 030 2748836; www.knov.nl.

21 en 28 april, 12, 19 en 26 mei 2005Leiderschap en communicatieVergroot uw vaardigheden op hetgebied van leidinggeven, innoveren,positioneren, motiveren, schrijven,presenteren en pleit bezorgen.Deze module is onderdeel van demodulenreeks Beleid enManagement voor paramedischeprofessionals (met name verlos-kundigen) en biedt een goedeopstap tot het volwaardig deel-nemen aan beleidsprocessen.

Meer informatie: www.nspoh.nl; 020-5664949; [email protected]; kosten: € 1.375,-; locatie: NSPOH te Amsterdam.

23 april 2005 Actief LuisterenVandaag organiseert de VerenigingSamen Bevallen haar jaarlijkse studiedag in Amersfoort. Het themais actief luisteren: het luisteren vande barende vrouw naar haar eigenlichaam; het luisteren van de cur-susleidster/hulpverlener naar dezwangere vrouw en haar partner;het luisteren van de ouders naarhun (huilende) baby.Meer informatie: Jet de Roode, 033-4616432; Astrid Reichardt, 033 2450343; [email protected]

28 april 2005 Voeding en kinderen 3Het derde symposium ‘voeding enkinderen’ in Nieuwegein richt zichop een gezonde groei en ontwikke-ling van het kind, waarbij metname de pasgeborene en peutercentraal staan.Reeds in utero kunnen omstandig-heden optreden die van invloedzijn op de latere groei, zoals blijktuit onderzoeken van zwangerevrouwen in de hongerwinter van’44 – ’45. Pre- en/of dismaturiteitzijn ongunstige voorwaarden vooreen goede start van het leven; kaneen kind dat nog ooit inhalen?Soms ook blijft de groei achteromdat een ziektebeeld niet her-kend wordt. Ook onze fast-foodsamenleving brengt schade toe aande gezondheid van kleine kinde-ren. Reeds rondom de geboortedienen voorwaarden geschapen teworden voor een gezonde groei enontwikkeling.Meer informatie: www.scem.nl;0345-576642


BERICHTEN

Co

ng

res

en C

urs

us

49

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 49


3 mei 2005 Internationale Dag van deVroedvrouwDe VLOV, Vlaamse organisatie vanvroedvrouwen, organiseert in Dworp(België) een studiedag rond hetthema vroedvrouwen, wetenschapen spiritualiteit; basis voor natuur-lijke geboorte. De inleiding wordtgehouden door de Engelse vroed-vrouw Sara Wickham. Daarnaastzijn er tal van interessante work-shops die je in Nederland niet zosnel tegenkomt: Sacres cycles: thespiral of women’s well-being; han-dige vaders en haptonomie, komtegemoet aan de huidhonger vanhet kind (over draagdoeken); vrou-wen en vroedvrouwen in beweging(tips over houdingen tijdens arbeiden bevalling), bachremedies bijzwangerschap en geboorte enzo-voort. Meer informatie: VLOV, 0032 3 2188967; [email protected]

9, 10 en 23 mei 2005Ontwikkeling in wet en regel-geving in de OGZU vertaalt actuele en aankomendewetgeving, zoals de Wet Maat-schappelijke Ondersteuning(WMO), naar uw eigen werk-situatie.Meer informatie: www.nspoh.nl;020-5664949; [email protected]; kosten: € 825,-; locatie: NSPOH teAmsterdam.

20 mei 2005Nascholingsdag‘Evidence Based Midwifery: eeninleiding in het systematisch zoeken van literatuur’Tijdens deze nascholingsdag zullende eerste stappen van EvidenceBased Midwifery aan bod komen.Vanuit een casus of probleem formuleren we een zoekvraag, vervolgens wordt geleerd hoe wehier systematisch een antwoord op kunnen vinden.

Deze nascholingsdag richt zich opalle verloskundigen die graag meerkennis zouden hebben van hetsystematisch zoeken van literatuuren het gebruik van het Internetdaarbij. Meer informatie:[email protected] of telefonisch: 043-3885440; prijs: € 120,- De inschrijftermijn sluit op 5 mei2005.

23 en 24 mei 2005 Succesvol OnderhandelenDeze cursusdag wordt gehouden in Bilthoven. De kosten bedragen € 330,-. U kunt zich aanmelden tot 2 mei 2005.Meer informatie: KNOV, 030 2748836; www.knov.nl.

3 juni 2005Preventie in de verloskunde, 1e en 2e lijnDe Vroedvrouwenschool Maastrichtorganiseert een symposium overpreventie in de verloskunde. Meer informatie: SCEM, 0345-576642; [email protected];www.scem.nl .

3 juni 2005 ReferatendagDe studenten van de VerloskundeAcademie Amsterdam verzorgenvandaag voordrachten over deafstudeeropdrachten die zij in hetafgelopen jaar hebben verricht. Ditjaar zijn er, naast interessante lite-ratuurstudies ook weer onderzoe-ken gedaan naar eerstelijns verlos-kundige onderwerpen.Meer informatie: Lenny vanNieuwenhuizen, 020 5124231;[email protected]

6 en 7 juni 2005 Beïnvloeden van ConflictenDeze cursusdag wordt gehouden in Apeldoorn. De kosten bedragen € 330,-. U kunt zich aanmelden tot16 mei 2005Meer informatie: KNOV, 030 2748836; www.knov.nl.

9 juni 2005 Klachten van patiënten in de zorgsectorKSG Gezondheidsrecht organiseertin samenwerking met de SOKG decursus Klachten van patiënten/cliënten in de zorgsector. De cursus vindt op verschillende datavoor verschillende beroepsgroepenplaats, en kan bovendien als in-company cursus worden gevolgd,bijvoorbeeld door een multidisci-plinair team. Op 9 juni 2005 wordt de cursusspeciaal voor verloskundigen geor-ganiseerd. Het betreft een gecombi-neerde cursus; er komen zoweljuridische aspecten van een klacht(de klachten tuchtprocedure) aande orde als communicatieve onder-werpen. De cursus is erop gerichthandvatten te bieden om eenklacht te voorkomen, maar ook omeffectief om te kunnen gaan meteen (ingediende) klacht.De cursus is geaccrediteerd door deKNOV.Meer informatie: www.sokg.nl. Voor de cursus op locatie kan eenofferte bij KSG Gezondheidsrecht ofde SOKG worden aangevraagd via de website.

16 juni 2005 Invloedrijk CommunicerenDeze cursusdag wordt gehouden in Breda. De kosten bedragen € 160,-. U kunt zich aanmelden tot26 mei 2005.Meer informatie: KNOV, 030 2748836; www.knov.nl. ■■

BERICHTEN

50

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 50

GeborenTijn Olivier Jacob, zoon van GideanneBröcheler en Arjan Bakker, Parkweg 6a,3451 RJ VleutenIsabel, dochter van Jitske en DaanBestebroer-Visser, Hogeweg 19, 2201 ANNoordwijkMees, zoon van Carla en Rob Buiten-Froom, Kottenseweg 34, 7101 JPWinterswijkTom, zoon van Laure Candiotto enGeoffrey Alfrink, Lxialaan 2, 2121 TABennebroekEvert-Jan Paul, zoon van Marloes enPaul Horstink, 3e loosterweg 11, 2182CV HillegomGuiliaume Robbert Paul, zoon vanChantal en Robbert Langezaal-van derVliet, Lohengrinstraat 38, 2555 WR Den HaagNienke Suzette, dochter van Morac enFrans Steenhoek-van Schaik,Hauptstrasse 19a, D-47559 Kranenburg-Wyler, DuitslandMatthijs, zoon van Carin en JeffryVoortman, Pasmanshaard 5, 7261 VLRuurloJob Johannes & Daan Albertus, tweelingvan Laura en Martijn Vorrer-van Winsem,Herculesstraat 73, 1076 SE Amsterdam

REGIO INieuw lid (m.i.v. 01-04-2005) MevrouwJ. Galema, Brouwersdijk 12, 8711 ANWorkum – AspBeëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005)Mevrouw M. Meek-Heekelaar, JohanEllenbergerstraat 42, 9746 AJ Groningen– WNMevrouw A.J. Prinsen, Waagplein 4c,8501 BE Joure – VIDMevrouw L. van der Stok, Noorderbuiten-singel 27b, 9717 KL Groningen – AspMevrouw A. de Vries, Zonland 10, 9734BL Groningen VID-zhs

REGIO IINieuwe leden (m.i.v. 01-04-2005)Mevrouw J. Oude Avenhuis, Weesboom 4,7641 KH Wierden - AspMevrouw L. Oude Weernink, Glindestraat73, 7572 ZJ Oldenzaal – AspBeëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005)Mevrouw A.G.M. Bettman, Van Lennep-straat 12, 7551 AS Hengelo – WNMevrouw M. Luhen, Duivekervel 51,7577 CK Oldenzaal - Asp

REGIO IIINieuwe leden (m.i.v. 01-01-2005)Mevrouw M. Bras-van der Jagt, Laarweg137, 6721 DD Bennkom – VID-zhsNieuwe leden (m.i.v. 01-07-2005)Mevrouw M. Mensink, Holterweg 84,7245 SK Laren – WNBeëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005)Mevrouw G. van Engelen, Jan vanVuurenstraat 14, 8072 ZK Nunspeet - Asp

REGIO IVNieuw lid (m.i.v. 01-04-2005) MevrouwI. Borcuch-Ranachowska, Laapersveld62-2, 1213 VB Hilversum - BLBeëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005)Mevrouw J.H. de Ronde, Kijkduinlaan24,1783 AE Den Helder - SL

Regio VINieuwe leden (m.i.v. 01-04-2005)Mevrouw A. Mijts-Aerts, Paraguana 7C,Aruba, Nederlandse Antillen – BTLMevrouw R. van Woerden, Veerstraat 49-2, 1075 SN Amsterdam – AspBeëindiging lidmaatschap (per 01-01-2005)Mevrouw M.J. Boer-de Vries, Roerdomp17, 3628 CA Kockengen – BLMevrouw L. Deutsch, Eikenplein 8, 1092CC Amsterdam – VIDMevrouw E. Keijser, Ruimzicht 59, 1068CN Amsterdam – BLMevrouw A.L. Riley, Orchideestraat 111,9731 GE Groningen - BL

REGIO VIINieuw lid (m.i.v. 01-04-2005)Mevrouw M. Stouten, Zwaluwweg 191,2251 NE Voorschoten - AspBeëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005)Mevrouw I.M.B. Jelgerhuis-Swildens-Laeverenz, Hanedoesstraat 41, 2597 XCDen Haag – VID-zhs

REGIO VIIINieuw lid (m.i.v. 01-01-2005)Mevrouw I. Jilleba, Zuilenburg 141, 3328VE Dordrecht – AspNieuwe leden (m.i.v. 01-04-05)Mevrouw J.J.E.T. Alberto, Schielaan 40,3043 HD Rotterdam – AspMevrouw L. van der Does, Dr. J. deKoninglaan 10, 2636 BZ Schipluiden –AspMevrouw K.M. Grootendorst, Klaverveld19, 2742 GH Waddinxveen – Asp

Mevrouw R.M.A. Hekkenberg, Willemvan Hillegaersbergstraat 93a, 3051 RDRotterdam – AspMevrouw I. Veldhuijzen, Vinkenstraat347, 3036 XP Rotterdam - Asp

REGIO XNieuwe leden (m.i.v. 01-04-2005) Mevrouw S. van den Acker,Schoutenhoek 601, 5403 EB Uden – AspMevrouw L.F.M. van Eijck, Padualaan 18,5237 EG ’s-Hertogenbosch – AspMevrouw R. de Graaf, Schoonhout 81,4872 MB Etten Leur - Asp

REGIO XINieuw lid (m.i.v. 01-04-2005)Mevrouw C. Segers, Mimosabeemd 30c,6229 XD Maastricht – AspBeëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005)Mevrouw W.M.H. van Diesen, Dr. Timmerslaan 10, 5741 XH Beek en Donk -BLMevrouw M. van Sambeek-de Vlieger,Dorpsstraat 65b, 6109 AD Ohe en Laak –VID-zhs

Art. 1Leden, die bezwaar hebben tegen de toe-lating van een kandidaat (aspirant-)lid,moeten hun bezwaar met redenenomkleed schriftelijk binnen één maandna het verschijnen van het officiële ver-enigingsorgaan bij het Bestuur kenbaarmaken.

AfkortingenVID verloskundige in dienstverbandVID-ep verloskundige in dienstverband

in eigen praktijkVID-g verloskundige in dienstverband

in gezondheidscentrumVID-zhs verloskundige in dienstverband

in ziekenhuisVV vrijgevestigde

verloskundigeVV-m vrijgevestigde verloskundige in

maatschapWN waarneemsterAsp Aspirant lidBL buitengewoon lidBTL buitenlands lidSL senior lidEL erelid

Geslaagd aan de VerloskundeAcademie AmsterdamMeike WindhausenMarloes Guntenaar


BERICHTEN

Pers

on

alia

51

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:42 Pagina 51

200493 - TvV maart 11-03-2005 12:43 Pagina 52

200493 - TvV maarttvv.knov.nl/uploads/tvv.knov.nl/tvv_editions/135/...Zij is manager Zorg in het...

Documents

Transcript of 200493 - TvV maarttvv.knov.nl/uploads/tvv.knov.nl/tvv_editions/135/...Zij is manager Zorg in het...