Tendinopatas de la cadera

JF Kouvalchouk

Resumen. La riqueza en tendones periarticulares y en bolsas serosas de la cadera justificaun captulo aparte sobre las lesiones microtraumticas, ya que no son exclusivas de latraumatologa deportiva.El principal problema consiste en no establecer el diagnstico con demasiada rapidez, por loque es importante insistir no slo en la descripcin fsica sino tambin en los posiblesdiagnsticos diferenciales.Muchas tendinopatas poseen caractersticas comunes que sern tratadas en un primerapartado. Luego se estudiarn los aspectos especficos de las principales localizaciones:isquiotibiales, aductores, psoas ilaco y regin trocantrea. El examen fsico es esencial, yaque permitir determinar si es necesario solicitar exmenes complementarios.Salvo en el caso del psoas ilaco, el tratamiento quirrgico es poco frecuente y slo seplantea tras el fracaso absoluto del tratamiento conservador. 2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: tendinopatas, cadera, isquiotibiales, aductores, psoas ilaco, glteomedio.

Introduccin

La regin de la cadera es un rea anatmica mal definida,pero su riqueza musculotendinosa justifica un captuloaparte con respecto al resto de la patologa generalpresentada en esta obra (reumatismos articulares [19],entesopatas [20], traumatologa y microtraumatologa de lostendones [7]). Se debe incluso limitar estrictamente el marcode la patologa periarticular de la cadera [4]. Este captulose dedica exclusivamente a las tendinopatas crnicas y asus localizaciones ms habituales: isquiotibiales, aductores,psoas ilaco y glteo medio. No es suficiente slodescribirlas; es necesario recordar que su diagnstico sedebe basar en elementos seguros, sin olvidar cules son lasdems causas de dolor de la cadera, ya sean intra- oextraarticulares. Cabe mencionar que, en este caso, eldiagnstico diferencial es tan importante que debe serplanteado durante la exploracin del paciente.

No pertenecen a este contexto las lesiones abdominales bajasy de la snfisis pbica, conocidas comnmente comopubalgias, que forman una entidad aparte. Asimismo, no seestudiarn aqu las tendinopatas agudas traumticas puras(arrancamiento o desinsercin), ni sus secuelas, ni tampocolas secuelas de los arrancamientos apofisarios ni todas lastendinopatas de las enfermedades inflamatorias que

plantean otros problemas, sobre todo teraputicos, pero que,en cualquier caso, deben formar parte del diagnsticodiferencial.Por el contrario, se incluyen las bursitis, aunque son tratadasaparte [3], ya que en algunas localizaciones son indisociablesde las tendinopatas.Para evitar ser demasiado repetitivo y en la medida en quetodas estas tendinopatas poseen caractersticas comunes, enun principio se discutirn los aspectos comunes paraposteriormente abordar las diferentes localizaciones con suscaractersticas especficas.

Aspectos comunes

EPIDEMIOLOGA

En general, las tendinopatas de cadera son poco frecuentes.Mucho menos frecuentes que las tendinopatas del hombro,del codo, de la mueca, de la rodilla o del tobillo. Por lotanto el diagnstico no debe ser establecido con demasiadarapidez.No obstante, existe una serie de factores que favorecen eldesarrollo de tendinopatas de la cadera. La prcticadeportiva intensa es uno de ellos, debido a lahiperutilizacin y a los microtraumatismos que puedeprovocar. Tambin se debe especificar qu deporte es elcausante. Por ejemplo, segn Van Mechelen, citado porPoux [21], las tendinopatas de la cadera no forman parte delos 10 motivos ms frecuentes de consulta en los corredores

Jean-Francois Kouvalchouk: Ancien chef du service de chirurgie orthopdique et traumatologie dusport, Hpital Foch (Suresnes), 28, rue Gabriel Pri, 92110 Clichy, France.

Enciclop

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a pie, mientras que un futbolista profesional presentar porlo menos una lesin de aductores durante su carrera.Del mismo modo, en las coxopatas o tras una artroplastiade cadera, los dolores relacionados con el psoas sonfrecuentes.Estos no son ms que algunos ejemplos, pero significativos,en cuanto a la importancia que tiene el contexto del pacienteen el diagnstico.

ANATOMA PATOLGICA Y ETIOPATOGENIA

La anatoma patolgica de las lesiones tendinosas se estudiaen profundidad en los captulos correspondientes. Aqu seretoman slo algunos aspectos.En los tendones de la cadera podemos distinguir dos tiposde lesiones: las lesiones de la porcin proximal del tendn ylas lesiones de la entesis.

Lesiones de la porcin proximal del tendnSon poco frecuentes. El caso ms tpico es el psoas ilaco. Eltendn est pegado a la cara anterior de la articulacincoxofemoral, de la cual est separado por la cpsulaarticular y una bolsa serosa. El tendn en s mismo puedehaber sido daado por el material metlico de unaartroplastia o presentar lesiones intrnsecas.

Lesiones de la entesisSe distinguen dos formas :

la degeneracin condroide con formacin de osificacionesvisibles en las radiografas. A menudo son asintomticas ypueden ser dolorosas cuando existe bursitis asociada. Sulocalizacin, casi exclusiva, es la insercin en el trocntermayor del glteo medio y mucho menos frecuente en lainsercin del psoas en el trocnter menor. Forma parte delcuadro de disminucin de las propiedades fsicas deltendn, sobre todo de su elasticidad, relacionado con losfenmenos fisiolgicos de envejecimiento. las desinserciones microtraumticas. Son caractersticas delos aductores y de los isquiotibiales. En las fibrasdesinsertadas se forma un ncleo cicatricial o, con msfrecuencia, un seudoquiste, responsable de dolor crnico(variable en intensidad y frecuencia). Estas lesiones se ven,casi exclusivamente, en el contexto de la traumatologadeportiva en relacin con fuerzas de traccin excesivas yrepetidas y debidas a la rigidez y a las retracciones de lacadena musculotendinosa.

SIGNOS FUNCIONALES

El signo dominante, a menudo exclusivo, es el dolor. Estedolor corresponde a los criterios, segn su frecuencia, de laclasificacin de Blazina [6]: dolor al comienzo del esfuerzo yque desaparece despus del calentamiento (estadio I), doloral comienzo y que reaparece al final del esfuerzo (estadioII), dolor permanente durante el esfuerzo (estadio III), enocasiones tan intenso que impide cualquier actividad. Sulocalizacin puede ser engaosa debido a su irradiacin.Con menos frecuencia existe una tumefaccin local. Es elcaso de la bursitis iliopectnea inguinal.Por ltimo, la irritacin de una rama nerviosa cercana a lalesin tendinosa puede ser la fuente de dolor de tipo neural.Es lo que sucede, por ejemplo, con los isquiotibiales en unaciatalgia truncada.

SIGNOS FSICOSEl diagnstico de tendinopata se basa en signos de certezasin los cuales no se puede establecer el diagnstico. Paraque tenga mayor significacin, la exploracin debe realizarse

separada del episodio agudo y los mismos signos serreencontrados, sin variaciones, en las exploracionessucesivas.Tres signos son necesarios y suficientes:

dolor local a la palpacin (difcil de interpretar en el casodel psoas por ser demasiado profundo);

dolor provocado al tensar la estructura musculotendinosay mayor al aumentar el grado de estiramiento;

dolor provocado por la contraccin isomtrica, mayor enrotacin externa y tambin mayor en contraccin excntricaque concntrica.En ningn caso la exploracin debe darse por terminada sino se ha hecho un estudio completo, para evitar establecerun diagnstico con demasiada rapidez. Adems de unaanamnesis detallada sobre los antecedentes, es indispensablela exploracin de la articulacin coxofemoral, la paredabdominal, los orificios herniarios, la snfisis pbica ytambin la columna vertebral. Por ltimo, segn el contextoclnico, puede ser necesario realizar una exploracin general.En el caso de un dolor en la regin inguinal los diagnsticosdiferenciales son numerosos y habr que recurrir a ellos enalgunas localizaciones.Con el mismo objetivo se realizan las pruebascomplementarias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Tienen un doble objetivo: confirmar el diagnstico detendinopata y descartar otros diagnsticos diferenciales.

Confirmar el diagnstico

Las radiografas simples, que ocasionalmente puedencompletarse con placas con menor voltaje, son normales enel caso de las tendinopatas del cuerpo del tendn, peromuestran modificaciones en la insercin tendinosa en formade osificaciones (en las lesiones entesopticas condegeneracin condroide) o de aspecto difuso conmicrogeodas (en las lesiones por arrancamientomicrotraumtico). Tambin son tiles si demuestran laopacificacin difusa de una bursitis calcificante. Adems,son indispensables tras una artroplastia dolorosa.La gammagrafa tiene escasas indicaciones, salvo para lasentesopatas, aunque la informacin que aporta no essuperior a la aportada por las radiografas.La ecografa puede ser muy til, gracias a los ecgrafosmodernos, para investigar una bursitis, aunque tiene uninters menor en el contexto de una tendinopata de lacadera, salvo en algunas localizaciones.La tomografa computarizada (TC) slo est indicada en elestudio de las entesis, aunque tiene especial inters parainvestigar un conflicto entre el psoas y la cpula protsicatras su colocacin.La resonancia magntica (RM) es la prueba de eleccin graciasa los planos de corte en axial y coronal, empleando lassecuencias potenciadas en T1, T2, T1 IV y con supresingrasa (fat sat). Permite un estudio completo del tendn y desus inserciones, identificar fenmenos edematosos oinflamatorios, pequeas lesiones qusticas o inclusobursitis [23].

Descartar diagnsticos diferenciales

En funcin de la exploracin fsica y de los otros posiblesdiagnsticos, puede ser til realizar toda una serie de

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pruebas complementarias. Se debe insistir especialmente enel estudio de las caderas y de la columna vertebral, sinolvidar los anlisis de laboratorio en caso de sospechar unaenfermedad inflamatoria o metablica.El problema consiste en diagnosticar con demasiada rapidezuna supuesta tendinitis, diagnstico realizado a menudopor facilidad y desconocimiento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Deben tenerse en cuenta todos los trastornos locales,regionales o incluso a distancia que puedan ser causa dedolor de la cadera antes de descartarlos. Puede tratarse delesiones intra o extraarticulares. El diagnstico debe basarseen la localizacin del dolor, aunque su irradiacin puederesultar engaosa, y en las manifestaciones clnicas.De manera esquemtica, el diagnstico de tendinopata slodebe plantearse despus de haber descartado cualquier otracausa.

Trastornos extraarticulares

Son muy numerosos:

trastornos de la columna vertebral, desde las alteracionesintervertebrales menores a las lesiones discales responsablesde cruralgia o ciatalgia, hasta los dolores ligamentosos conirradiacin posterior, sin olvidar las afectaciones de laarticulacin sacroilaca;

fracturas de estrs de la pelvis, que se deben sospecharen un contexto deportivo y que al principio slo se puedendetectar mediante gammagrafa o RM;

hernias inguinales o, sobre todo, crurales;

pubalgia que, en sus formas de presentacin ms baja,tiene unos lmites poco definidos con las tendinopatas deaductores;

sndromes neurolgicos por compresin de los nerviosilioinguinal, espermtico externo u obturador; todos ellosson responsables de neuropatas de la regin puboinguinal.La compresin del nervio citico al pasar por el canalinfrapiramidal es responsable de dolores glteos que seirradian hacia el muslo y presenta una sintomatologaparecida a la que se puede observar en las tendinopatas delos isquiotibiales. En este caso est indicado elelectromiograma;

la cadera en resorte, lateral o anterior, merece un lugaraparte ya que puede formar parte tanto del diagnsticodiferencial como ser responsable de bursitis o tendinopatas.Ser mencionada slo brevemente aqu a propsito delpsoas o del glteo medio, ya que es tratada en un artculoaparte [14];

por ltimo, se pueden citar las claudicaciones arterialesde cadera que son muy poco frecuentes.

Trastornos intraarticulares

Son los siguientes:

coxopatas de cualquier tipo, desde la coxartrosisincipiente a la avanzada, pasando por las necrosis de lacabeza femoral;

trastornos sinoviales (condromatosis);

trastornos del labrum (desinsercin, fisura o quiste);

por ltimo, no deben olvidarse las enfermedadesinflamatorias que pueden manifestarse como una

tendinopata de cadera. En este sentido, si se sospecha unaespondiloartropata, est indicada la gammagrafa.Todos estos cuadros pueden ser responsables de doloresinguinales o crurales. Por lo tanto, en estos casos sonindispensables las pruebas complementarias.

TRATAMIENTO

Tratamiento

Siempre se basa en los mismos elementos.

Reposo

La primera obligacin es la disminucin de las actividadesperjudiciales. Se debe limitar al mximo la actividad fsica.La prohibicin absoluta es utpica ya que slo podraconseguirse si el paciente permanece en cama, ya que elsimple hecho de caminar activa todas las estructuras de lacadera. Deben prohibirse todos los movimientos especficosresponsables de la tendinopata.En el deportista de competicin es necesario mantener lacapacidad cardiorrespiratoria mediante actividades que noafecten al msculo en cuestin; segn los casos, estaactividad puede ser, por ejemplo, la natacin, el ciclismo oel trabajo de los dems grupos musculares.

Antiinflamatorios

Por va sistmica: antiinflamatorios no esteroideos,empleados con las precauciones habituales.Excepcionalmente, puede resultar til un tratamiento cortocon corticoides.Por va local: infiltraciones de corticoides. En el caso de lasestructuras profundas habr que utilizar control medianteradioscopia o mediante tomografa computarizada.Habitualmente son muy eficaces, aunque en ningn casohay que abusar de ellas. Deben estar integradas en unprograma teraputico completo con el fin de evitar unarecidiva precoz e inevitable. La mesoterapia puedeemplearse para localizaciones superficiales, aunque sueficacia es discutible.

Masaje transverso profundo

Slo puede utilizarse en el caso de estructuras superficiales:aductores, isquiotibiales o glteo medio. Utilizando estatcnica con precisin son necesarias alrededor de 10 sesiones(cada una de quince minutos) para ser eficaz.

Tratamientos fsicos

Ya sea la ionizacin, el ultrasonido o el lser, su eficacia esmotivo de controversia. En cualquier caso son adyuvantes aotros mtodos teraputicos. El tratamiento con ondas dechoque radiales se empieza a utilizar en las entesopatas.Por ltimo, la litotricia puede estar indicada en las bursitiscalcificantes del glteo medio.

Kinesiterapia

Sobre todo est indicada en las tendinopatas de insercindebidas, como ya se ha comentado anteriormente, a larigidez de la cadena musculotendinosa. Los estiramientos(stretching) constituyen la tcnica principal y se realizan trasuna contraccin esttica. Cuando se consigue que laspruebas isomtricas sean indoloras utilizando otros mtodosteraputicos, se empieza un trabajo excntrico segn elprotocolo que Stanish [25] ha desarrollado para lastendinopatas rotulianas. Este trabajo se debe realizar con

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prudencia, ya que somete al tendn a un esfuerzo mximo.El programa se desarrolla en etapas sucesivas, pasando a lasiguiente etapa cuando la anterior se realice sin dolor.

Tratamiento quirrgico

Indicaciones

Son poco frecuentes y se fundamentan en:

la certeza del diagnstico de tendinopatamicrotraumtica;

fracaso completo del tratamiento conservador bienplanteado y realizado durante un intervalo de, al menos,3 meses;

la existencia de lesiones anatmicas demostradasmediante tcnicas de imagen y susceptibles de tratamientoquirrgico;

el contexto del paciente, teniendo en cuenta que no seconsidera la indicacin quirrgica de la misma forma en eldeportista de competicin que en personas menos activas ode ms edad;

Tcnicas

Son diferentes segn el tipo de tendinopata y sulocalizacin. Posteriormente se tratar, de maneraesquemtica, cada una de ellas.

Reinicio de la actividad deportiva y prevencin

Hay que insistir en dos aspectos:

slo puede reiniciarse la actividad fsica segn losresultados de la exploracin fsica, y en ausencia de doloren las pruebas especficas. No debe basarse en las tcnicasde imagen, siempre difciles de interpretar (especialmentetras tratamiento quirrgico). En todos los casos se debeempezar de manera progresiva;

en el deportista el verdadero tratamiento es la prevencin,basada en perodos de suficiente descanso entrecompeticiones. Es necesario un buen plan de entrenamientoy es indispensable realizar un calentamiento previo yejercicios de estiramiento antes y despus del ejercicio o dela competicin.

Principales localizaciones

TENDINOPATAS DE LOS ISQUIOTIBIALES

Epidemiologa

Sea cual sea la anatoma patolgica, las tendinopatas de losisquiotibiales se observan fundamentalmente en lasactividades deportivas que requieren esfuerzos de traccinen sus inserciones, como por ejemplo la danza, la gimnasia,el ftbol (entradas), el atletismo (carreras de obstculos) o elpatinaje artstico.

Anatoma patolgica

Los isquiotibiales se insertan en la tuberosidad isquiticamediante un tendn comn. Se dividen en dos capas:superficial (bceps crural y semitendinoso) y profunda(semimembranoso). La principal caracterstica anatmica esla estrecha relacin proximal entre el tendn y el nerviocitico mayor.

Se debe diferenciar dos tipos de tendinopatas, aunqueambas responden a la misma etiopatogenia: los esfuerzosde traccin. Pueden ser mximos y repetitivos o suceder trasun movimiento puntual y mal controlado con la cadera enflexin y la rodilla en extensin, lo cual se explica por elcarcter biarticular de los isquiotibiales:

la primera forma es una tendinopata de insercin,comparable a la observada en los epicndilos. Existe lesinde la entesis y, en ocasiones, microdesinsercin de algunasfibras;

la segunda forma es una tendinopata proximal con lesindel tendn en s mismo en forma de lesiones fibrilaresintrnsecas. Puranen y Orava [22] la han descrito como unaentidad propia, bajo el nombre de hamstring syndrome.Se debe recordar que la desinsercin total o subtotal deltendn comn, considerada como un accidente traumticograve, no est incluida en este captulo. La sintomatologa yel tratamiento son totalmente diferentes [16].

Clnica

Signos funcionales

En ambas formas patolgicas el signo funcional msimportante es el dolor en la zona de las nalgas con cualquiermovimiento que tense los isquiotibiales. El dolor aparece,particularmente, en posicin sentada. Es difcil soportarlo yobliga al paciente a cambiar de posicin, o incluso alevantarse.En la forma de tendinopata proximal se aade, adems, unairradiacin citica truncada por la cara posterior del muslo.

Signos fsicos

La exploracin fsica identifica los tres signos especficos detendinopata. La tensin se obtiene colocando el pie sobreun taburete, con la rodilla en extensin y pidiendo alpaciente que flexione el tronco [22].En las formas proximales, no existen signos neurolgicosdeficitarios y slo excepcionalmente puede provocar el signode Lasgue.

Pruebas complementarias

En las tendinopatas de insercin, las radiografas simples,la tomografa computarizada o la RM muestran lesiones anivel de la entesis [23].En las tendinopatas proximales, slo la RM puede aportarinformacin mostrando, en ocasiones, lesiones tendinosasintrnsecas. Por el contrario, el electromiograma siempre esnormal.

Diagnsticos diferenciales

Adems de todas las causas que provienen de la columnavertebral o de la articulacin sacroilaca, se deben investigar:

la bursopata isquitica. La bolsa de deslizamiento quesepara ilion y glteo mayor puede ser sintomtica trastraumatismo directo o tras permanecer sentado muchotiempo en un asiento duro. El dolor persiste en reposo,incluso por la noche. La exploracin pone de manifiesto,sobre todo, dolor intenso con la palpacin local y la RMpermite realizar el diagnstico. Se han descrito formascalcificantes [3, 4];

el sndrome del piramidal [15]. Es un sndrome neurolgicopor compresin del nervio citico al pasar por el canalinfrapiramidal comprendido entre los msculos piramidal y

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gemelo superior. Se manifiesta por dolor en la nalga conirradiacin citica por la cara posterior del muslo. Se debe auna hipertrofia del msculo piramidal (carrera de fondo,triatln), a una lesin intrnseca en dicho msculo (secuelade un traumatismo directo) o a anomalas anatmicas en ladivisin y recorrido del nervio. El diagnstico clnico se basaen las maniobras especficas que tratan de comprimir elnervio y reproducen el dolor al tensar el msculo(maniobras de Pace y Neagle) o en la contraccin resistida(maniobras de Freiberg o de Beatty). La nica prueba queaporta algo es el electromiograma: muestra que la velocidadde conduccin en el territorio del nervio citico inferior (queacompaa al tronco del citico en el canal) es ms lenta,mientras que el nervio glteo superior, que inerva losmsculos glteos medio y menor y que sale del troncocitico antes de pasar por el canal, es normal.Desafortunadamente, estos signos en el electromiogramason inconstantes. En ocasiones el diagnstico puede serdifcil y se realiza ante un conjunto de datos favorables, trashaber descartado cualquier otra causa de ciatalgia.

TratamientoEl tratamiento conservador es esencial y se basa en loselementos descritos anteriormente. La infiltracin local decorticoides, mediante control con tomografa computarizada(dada la proximidad del nervio citico), suele ser muyeficaz. Recientemente se ha propuesto la utilizacin deondas radiales de choque para el cuadro entesoptico; alparecer los resultados son esperanzadores [11], aunque paraalgunos la cercana del nervio citico puede ser unacontraindicacin.Slo el fracaso del tratamiento mdico puede justificar laciruga. En las tendinopatas de insercin, la desinsercindel tendn a nivel seo es una tcnica quirrgica eficaz. Enlas tendinopatas proximales, la ablacin de las lesionescicatriciales o la seccin de los tractos fibrosos se realizan almismo tiempo que la neurlisis del nervio citico [22].

TENDINOPATAS DE LOS ADUCTORES

EpidemiologaSon casi exclusivas del atleta y se observan principalmenteen el futbolista. El disparo a portera, sobre todo, por elmovimiento de flexin-aduccin-rotacin externa quesupone para la cadera, afecta especialmente a los aductores.La repeticin de este movimiento es responsable de untrastorno por hiperutilizacin [10].Tambin se producen en otras actividades deportivas; porejemplo la equitacin, la danza y la gimnasia, debido a losestiramientos repetidos secundarios a los movimientos enabduccin extrema.

Anatoma patolgicaLas lesiones se localizan en la insercin pbica de losaductores, sobre todo en la del aductor mayor, cuyo tendnes cilndrico y de superficie pequea.Es una lesin cercana a la entesis, por desinsercinmicrotraumtica de algunas fibras y con formacin de unmicroquiste, o bien de la entesis en s misma, en forma deuna tenoperiostitis de insercin con lesin sea.

Clnica

Signos funcionalesNo presentan particularidades especficas con respecto a losde cualquier tendinopata. En este caso, la irradiacin eshacia la parte superior de la cara medial del muslo y a veceshacia el perin.

Signos fsicos

La palpacin debe realizarse con la cadera flexionada enligera abduccin, y localizar un punto doloroso exacto en lainsercin tendinosa. El dolor al tensionar los msculos seexplora con la cadera en abduccin y flexin. La contraccinisomtrica es ms sensible en rotacin externa (caderas enabduccin) que rotacin interna (muslos juntos) [10].

Pruebas complementarias

Se trata de las tcnicas habituales. Slo hay que insistir en:

las radiografas simples, ya que con frecuencia sedemuestra en el futbolista la lesin en la insercin de losaductores sin ninguna repercusin clnica. La imagencaracterstica es el aspecto mal definido del borde inferiorde la rama isquiopbica, a veces con microgeodas opequeas osificaciones. Excepcionalmente existe unautntica ostelisis;

la RM, que demuestra las lesiones tendinosas en formade pequeos quistes, que indican la desinsercinmicrotraumtica de algunas fibras.

Diagnstico diferencial

Entre todo lo mencionado anteriormente hay que insistir en:

las hernias, inguinales o crurales;

los trastornos de la pared abdominal, sobre todo lastendinopatas inferiores del msculo recto anterior delabdomen;

la pubalgia, que en el deportista se cree que se producepor un desequilibrio entre la potencia de los aductores y larelativa debilidad de los msculos abdominales, lo queconlleva una sobrecarga anormal sobre la snfisis pbica.Adems, habra que diferenciar las distintas anomalas quese incluyen bajo el trmino pubalgia. Su estudio exigira undesarrollo demasiado extenso para tratarlo en este artculo;

las artropatas pbicas, de la naturaleza que sean;

las fracturas de estrs de la regin pbica;

los tumores seos, plvicos o femorales altos;

las neuropatas de la regin puboinguinal;

los trastornos viscerales.En estos casos hay que pensar en muchos diagnsticos yhabr que descartarlos mediante una exploracin fsicarigurosa completada con las pruebas complementariasnecesarias.

Tratamiento

Tratamiento

Consiste en las tcnicas descritas, insistiendo en el reposodeportivo, las infiltraciones de corticoides, los estiramientosy el trabajo muscular excntrico.

Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico est indicado con muy pocafrecuencia. En el caso de las algias epicondleas rebeldes,consiste en la desinsercin del conjunto de msculosaductores a nivel del hueso o a unos milmetros de suinsercin. Se debe asociar la palpacin de la parte proximalde los tendones para resecar posibles lesiones cicatriciales y,en ocasiones, hacer una incisin longitudinal en el aductormayor para realizar ablacin de un posible microquiste

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(secuela de la desinsercin de algunas fibras). Se debedestacar que la desinsercin de los aductores realizada deesta forma no tiene consecuencias que impidan retomar laactividad deportiva al nivel previo [1].

TENDINOPATAS Y BURSOPATAS DEL PSOASILACO

No pueden disociarse debido a que coexisten con frecuencia.La gran particularidad de esta localizacin es que casisiempre es secundaria a otro trastorno.

Epidemiologa

Las tendinopatas microtraumticas de insercin oproximales del psoas ilaco son excepcionales, incluso entraumatologa deportiva. En este sentido, no presentanparticularidades y no merece la pena extenderse.Por el contrario, s existen lesiones muy especficas en elcuerpo del tendn, en la aponeurosis de la que surge a partirde la cara posterior del msculo y en la bolsa serosa que lossepara del plano profundo (rama iliopbica y cara anteriorde la articulacin coxofemoral). Se distinguen dos formasetiolgicas:

el resorte anterior de cadera, debido al paso del tendnpor encima de la eminencia iliopectnea. Se estudia en unartculo aparte de la Enciclopedia Mdico-Quirrgica [14];

las coxopatas y sobre todo los conflictos con la cpula deuna prtesis total de cadera, ya bien caracterizados yestudiados, fundamentalmente por Lequesne [18], son lasformas que se tratan en este artculo.

Anatoma patolgica

El tendn del psoas se encuentra separado de la articulacincoxofemoral por la gran bolsa serosa iliopectnea. Encondiciones normales no suele comunicarse con la cavidadarticular.Las bursopatas se desarrollan debido a la creacin de unacomunicacin entre la articulacin y la bolsa serosa, a travsde un hiato capsular que se desarrollara en caso de derramearticular (al igual que sucede en la rodilla con la bolsapopltea). Puede alcanzar un gran tamao, con aparicin detumefaccin visible en el pliegue inguinal.Las lesiones tendinosas intrnsecas son, casi siempre,consecuencia de un conflicto con la cpula de unaartroplastia de cadera o un material metlico situado en elcotilo. Se presentan en forma de tendn aplanado,desgastado, o en ocasiones de aspecto deshilachado.

Clnica

Signos funcionales

En ocasiones, el desarrollo de la bolsa serosa es visible yexiste una gran tumefaccin inguinal. sta puede serresponsable de una cadera en flexo y, excepcionalmente, deun sndrome de compresin vascular o nerviosa.Por otra parte, bursopata y tendinopata tienen la mismaexpresin funcional, el dolor, con caractersticas quesugieren el diagnstico. En la deambulacin, el pacienteevita el paso posterior y, sobre todo, lo incapacita para subirescaleras, para levantar el miembro inferior con respecto alplano de la cama o para subir al coche.Estos trastornos son todava ms sugerentes cuandoaparecen en el contexto de una coxopata, o tras unaartroplastia de cadera dolorosa, inmediatamente despus oen algunas semanas.

Signos fsicos

La exploracin clnica tiene dos objetivos consecutivos.

Diagnstico positivo de la tendinobursopataA veces la bursopata es palpable, en forma de masa inguinalalargada, sensible a la presin, y situada por fuera de losvasos femorales.Por otra parte, las pruebas habituales para tendinopatasreproducen el dolor. La contraccin resistida se explora dedos maneras:

con el paciente en decbito supino, se le pide que eleve elmiembro inferior extendido. El dolor, que apareceespontneamente, se exacerba con la resistencia manual;

sentado en el borde de la camilla, con la rodillaflexionada, se pide al paciente que levante la rodilla,tambin contra resistencia.

Diagnstico etiolgicoEs necesario realizar una exploracin exhaustiva de laarticulacin coxofemoral para valorar una posible limitacinen la amplitud de movimientos y la aparicin de dolor enalgunos grados de movilidad. Estos datos pueden sugerir eldiagnstico de coxopata de cualquier causa, o un posibleconflicto anterior tras la colocacin de una prtesis decadera.Es indispensable realizar siempre una exploracin general yde la columna vertebral con el objeto de hacer undiagnstico diferencial que permita evaluar signos dedesprendimiento o de infeccin protsica.

Pruebas complementarias

Son tambin necesarios: el diagnstico positivo y eldiagnstico etiolgico.

Diagnstico positivo

Se basa en la ecografa, la bursografa o la RM. Con estosmtodos es fcil poner de manifiesto una bursopata. Por elcontrario, las lesiones tendinosas intrnsecas no puedenvisualizarse despus de haber colocado una prtesis decadera.

Diagnstico etiolgico

Se plantea en dos casos diferentes:

en ausencia de antecedentes quirrgicos. Se debeinvestigar una posible coxopata mediante radiografassimples, o incluso con tomografa computarizada o RM;

tras artroplastia de cadera. En este caso, la tomografacomputarizada es la prueba de referencia, ya que permiteestudiar con precisin la cpula ceflica, su posicin, suvolumen, o un posible desplazamiento anterior. Tambin sepuede demostrar un conflicto anterior responsable de latendinobursopata. Por otra parte, puede tratarse tambinde un material de osteosntesis cotiloideo agresivo.La infiltracin local de anestsico es una prueba diagnsticainteresante. Se debe realizar con control tomogrfico. Supositividad confirma la responsabilidad de latendinobursopata en la sintomatologa dolorosa delpaciente.

Diagnsticos diferenciales

Son muy numerosos pero no se va a insistir en todos lostrastornos inguinales, de la parte inferior de la pared

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abdominal, o viscerales ya citados, ni tampoco en lasfracturas de estrs o en las alteraciones raqudeas.Por el contrario, en estos casos hay que descartar de maneraespecfica otros posibles diagnsticos:

las alteraciones del labrum: fisura, asa de cubo o quistes.Son responsables de dolores anteriores, en ocasionesasociados a chasquidos o sensacin de molestias articulares.La artrotomografa, la RM o la artroRMN confirman estasalteraciones;

las coxopatas de cualquier causa. Las radiografas,completadas de manera ocasional mediante tomografacomputarizada, artrotomografa o RM son diagnsticas.Existe una forma especial de conflicto anterior responsablede dolores inguinales. Ha sido descrita por Ganz con elnombre de impingement (atrapamiento) anterior trasosteotoma periacetabular y recientemente se ha completadosu estudio [12]. Existe tambin una forma de displasiacaracterizada por una anomala anatmica en forma dejoroba anterior en la unin entre cabeza y cuello femoralque en flexin crea una zona de hiperpresin sobre elcartlago de la pared anterior del cotilo con lesinsecundaria del labrum y produccin de osteofitos [17]. Laexploracin reproduce los dolores en flexin forzada. Entrelas pruebas complementarias, la artroRM es la ms til, yaque tanto las radiografas simples como la tomografacomputarizada son difciles de interpretar. El tratamiento estema de debate. Algunos autores [17] proponen la ablacinquirrgica de esta anomala anatmica.Las lesiones del psoas en la unin musculotendinosa [8] sonexcepcionales y suceden tras una violenta contraccinexcntrica durante la prctica deportiva. Inicialmente elcuadro es aparatoso, apareciendo un hematoma local, peroen algunos das los signos inflamatorios mejoran y seconvierte en un proceso crnico, con formacin de unacicatriz fibrosa. La exploracin demuestra signos especficosde lesin musculotendinosa. La ecografa y la RM permitendiagnosticarla. El tratamiento con infiltracin local decorticoides suele ser eficaz.Tras una artroplastia de cadera, los primeros diagnsticosque se deben descartar son el desprendimiento y la infeccinprotsica. Las radiografas, la artrografa, las pruebas delaboratorio y la puncin de la cadera son las principalesherramientas diagnsticas.La cadera en resorte anterior puede ser dolorosa en ausenciade signos evidentes de tendinobursopata. Este tema se trataen otro artculo [14].

Tratamiento

La tendinobursopata puede tratarse mediante infiltracinlocal de corticoides con control radiolgico, pero por logeneral es ineficaz o slo proporciona resultadostransitorios.El tratamiento especfico debe dirigirse hacia la causa. Losprincipales problemas se plantean cuando se demuestra quela cpula de una prtesis total es responsable de un conflictoarticular y de las lesiones anatmicas. El tratamiento slopuede ser quirrgico, ya sea mediante tenotoma delpsoas [2], o mediante revisin de la artroplastia y recambiode la cpula protsica [9].

TENDINOBURSOPATAS TROCANTREAS

Este trmino parece ms apropiado que el de tendinopatadel glteo medio. En realidad, es muy difcil diferenciar conexactitud las estructuras anatmicas debido a su

imbricacin, hasta tal punto que los autores anglosajoneshablan de greater trochanteric pain syndrome (sndromedoloroso del trocnter mayor) y que incluso algunoscomparan estas lesiones con las del manguito de losrotadores (rotator cuff tears of the hip [13]).

Epidemiologa

No son lesiones excepcionales ni exclusivas de deportistas.Por el contrario, se asume que el 90% de los casos afecta auna poblacin femenina de entre 40 y 65 aos [4]. En suaparicin se han implicado numerosos factores. En primerlugar se encuentra la obesidad, pero tambin la asimetra enla longitud de los miembros inferiores o una anomala en laesttica de la pelvis o de la columna vertebral.La cadera en resorte lateral, relacionada con el conflictoentre el tracto iliotibial y el relieve del trocnter mayor,tambin es una posible causa; se produce por inflamacinde la bolsa serosa del glteo medio. Este problema se trataen otro artculo [14].

Anatoma patolgica

En el trocnter mayor existen dos bolsas serosas: unasuperficial (por debajo del glteo mayor) y otra profunda(por debajo del glteo medio). Por lo tanto, estn situadas auno y otro lado de la insercin trocantrea del tendn delglteo medio.La asociacin de una lesin en estas estructuras es muyfrecuente, en forma de bursopata que afecta a una u otrade estas bolsas serosas, o a ambas, con entesopatadegenerativa del glteo medio. Slo en ocasiones lastcnicas modernas de imagen permiten diferenciarlas, locual no suele ser posible con la clnica. Sin embargo, estadistincin no tiene realmente inters para el tratamiento.Cabe destacar la posibilidad, poco frecuente, de formascalcificantes, pero que pueden causar crisis dolorosashiperlgicas.Por ltimo, puede existir excepcionalmente una autnticarotura sintomtica del glteo medio, totalmente comparablea las observadas en el supraespinoso [5]. Sin embargo, sedebe precisar que estas roturas a menudo son totalmenteasintomticas y se han encontrado en un 10% de losindividuos de ms de 60 aos, segn algunos estudiosperoperatorios en las fracturas del extremo proximal delfmur [5].

Clnica

Signos funcionales

El inicio brusco del dolor es excepcional y en la prcticaslo se observa en las bursopatas calcificantes. Con mayorfrecuencia, es un cuadro crnico consistente en doloresperitrocantreos. A veces el dolor irradia por la cara lateraldel muslo. Estos dolores se caracterizan por unaexacerbacin en decbito homolateral, al pasar de laposicin sentada a bipedestacin o incluso al subir escaleras.Cabe mencionar que la bipedestacin prolongada es, confrecuencia, ms dolorosa que la deambulacin [4].

Signos fsicos

La palpacin pone de manifiesto dolor en la regintrocantrea. Tericamente, la localizacin del dolor permitediferenciar la estructura patolgica: en la cara externa deltrocnter sugiere una bursopata de la bolsa superficial; enel borde posterior, una bursopata de la bolsa profunda; enel borde superior, una tendinopata del glteo medio. La

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distincin entre bursopata profunda y tendinopata delglteo medio es muy difcil y se complica an ms en elpaciente obeso porque la palpacin profunda es imposiblePor el contrario, al poner en tensin estos msculosmediante aduccin y contraccin resistida en abduccin seobtiene la informacin habitual.Al igual que en otras localizaciones, es imprescindible laexploracin completa, sobre todo de la articulacincoxofemoral y de la columna vertebral.

Pruebas complementarias

Las radiografas simples deben estar centradas en eltrocnter mayor (casi siempre poco visibles en lasradiografas anteroposteriores de la pelvis) y utilizando losparmetros que permitan estudiar las partes blandas.Pueden demostrar la existencia de signos de entesopata delglteo medio, que a veces se visualizan mejor en lasproyecciones tangenciales. Una imagen difusa alrededor deltrocnter sugiere bursopata calcificante. Adems, lasradiografas annteroposteriores de la pelvis sonindispensables para estudiar las caderas.La ecografa pone de manifiesto con facilidad lasbursopatas. La RM es la nica prueba que puede demostrarla tendinopata del glteo medio, pero no siempre esnecesaria y debe emplearse como segunda eleccin.Puede ser til la prueba diagnstica con infiltracin local deanestsico en aquellos casos dudosos en los que se planteaun diagnstico diferencial.

Diagnsticos diferenciales

Se deben descartar todos los trastornos de la articulacincoxofemoral, aunque se debe tener presente que stospueden ser causa de tendinobursopata trocantrea. Sera ungran error limitarse a este ltimo diagnstico pasando poralto una posible coxopata.Los trastornos raqudeos son una trampa diagnstica. Lairradiacin del dolor de una tendinobursopata puedesimular una radiculalgia de origen lumbar, sin olvidarsetampoco de la frecuente irradiacin trocantrea del

sndrome de Maigne. Adems de una exploracin fsicaorientada (palpacin de la charnela dorsolumbar, dolorsubcutneo, dolor tras masaje en pinza rodada, dolor encresta ilaca) la prueba con infiltracin de la charneladorsolumbar puede ser una tcnica de gran inters.Tambin deben descartarse las trocanteritis infecciosas ysobre todo tuberculosas, aunque sean excepcionales.

Tratamiento

Es casi exclusivamente mdico, suprimiendo los factoresfavorecedores y empleando infiltraciones locales concorticoides, especialmente eficaces. La litotricia puede serinteresante en las formas calcificantes rebeldes.El tratamiento quirrgico est indicado con muy pocafrecuencia y slo se plantea en los casos especialmenterecidivantes o rebeldes. Consiste en la escisin de las bolsasserosas mediante artroscopia o a cielo abierto con incisinlongitudinal del tracto iliotibial, segn Slawski etHoward [24]. Se ha descrito en la literatura la sutura de unaautntica rotura sintomtica del glteo medio [5].

OTRAS LOCALIZACIONES

Son poco frecuentes, aunque pueden localizarsetendinopatas en todos los tendones periarticulares.Se puede citar tambin:

en la cara anterior, por delante de la espina ilacaanterosuperior, los tendones del recto anterior, del sartorioo del tensor de la fascia lata;

en la cara posterior, los tendones pelvitrocantreos.No presentan nada de particular en la medida en que lossignos funcionales estn siempre dominados por el dolor,los signos fsicos muestran las caractersticas especficashabituales a la palpacin, al igual que la tensin ycontracciones resistidas, y las tcnicas de imagen se basanen los mismos elementos.El tratamiento se basa en las tcnicas planteadaspreviamente, recordando, una vez ms, que el tratamientoquirrgico tiene una indicacin excepcional.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: Kouvalchouk JF. Tendinopathies de hanche. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareillocomoteur, 14-320-C-15, 2003, 9 p

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Tendinopatas de la caderaIntroduccinAspectos comunesEpidemiologaAnatoma patolgica y etiopatogeniaLesiones de la porcin proximal del tendnLesiones de la entesisSignos funcionalesSignos fsicosPruebas complementariasConfirmar el diagnsticoDescartar diagnsticos diferencialesDiagnstico diferencialTrastornos extraarticularesTrastornos intraarticularesTratamientoTratamientoReposoAntiinflamatoriosMasaje transverso profundoTratamientos fsicosKinesiterapiaTratamiento quirrgicoIndicacionesTcnicasReinicio de la actividad deportiva y prevencinPrincipales localizacionesTendinopatas de los isquiotibialesEpidemiologaAnatoma patolgicaClnicaSignos funcionalesSignos fsicosPruebas complementariasDiagnsticos diferencialesTratamientoTendinopatas de los aductoresEpidemiologaAnatoma patolgicaClnicaSignos funcionalesSignos fsicosPruebas complementariasDiagnstico diferencialTratamientoTratamientoTratamiento quirrgicoTendinopatas y bursopatas del psoas ilacoEpidemiologaAnatoma patolgicaClnicaSignos funcionalesSignos fsicosDiagnstico positivo de la tendinobursopataDiagnstico etiolgicoPruebas complementariasDiagnstico positivoDiagnstico etiolgicoDiagnsticos diferencialesTratamientoTendinobursopatas trocantreasEpidemiologaAnatoma patolgicaClnicaSignos funcionalesSignos fsicosPruebas complementariasDiagnsticos diferencialesTratamientoOtras localizaciones