031Dadang20.3020-01-2021

FORM-1

FORMAT PENULISAN AMPLOP LAMARAN

PEGIRIM

:

Nama

: ……………………………

NIP

: ……………………………

Jabatan

: ……………………………

Perangkat Daerah

: ……………………………

Instansi

: ……………………………

Jabatan yang dilamar

: ……………………………

Kode

: ……………………………

Kepada : Yth. Panitia Seleksi Terbuka Calon

Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kota Bekasi d.a. Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Bekasi Jl. Jend. A. Yani Nomor 1 Kota Bekasi

FORM-2

SURAT LAMARAN

……………, …………………….2021

Kepada Hal : Permohonan Untuk Mengikuti Seleksi

Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama

Yth. Panitia Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kota Bekasi Di - Bekasi

Sehubungan dengan Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Nomor : 800/01– Pansel.JPT tentang Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kota Bekasi tanggal 20 Januari 2021, Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar)

:

NIP :

Pangkat / Golongan Ruang :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Jabatan Saat Ini :

Perangkat Daerah :

Instansi :

Alamat :

No. Telepon (HP) :

Alamat e-mail :

mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama dan Saya akan menaati seluruh ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Demikian permohonan lamaran ini Saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan tanpa

adanya paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya, Saya ucapkan terima kasih. Hormat saya,

Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)

Materai

Rp.10.000,-

1

FORM 3

Pas Foto Berwarna

Ukuran 4 x 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 2. Nama : 3. Tempat / Tanggal Lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Agama : 6. Jenis Kepegawaian : 7. Alamat Rumah : No. Telepon : Alamat Email : 8. Pangkat/Gol. Ruang Terakhir – TMT : 9. Pendidikan Terakhir : 10. Jabatan Terakhir : 11. Unit Kerja : 12. Instansi :

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

No. Pangkat/Gol. Ruang TMT Surat Keputusan Pejabat Yang Menetapkan Nomor Tanggal

C. RIWAYAT JABATAN

No. Jabatan Eselon Surat Keputusan TMT Pejabat Yang Menetapkan Nomor Tanggal

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Umum

No. Jenjang Pendidikan

Jurusan Nama Sekolah/Akademi/ Perguruan Tinggi

Ijazah

Nomor Tanggal

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No. Nama Diklat Tempat dan Penyelenggara

Angkatan /Tahun

Lama Pendidikan

STTPL/STTPP

Nomor Tanggal

2

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No. Nama Diklat Tempat dan Penyelenggara

Angkatan /Tahun

Lama Pendidikan

STTPL/STTPP

Nomor Tanggal

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

No. Nama Diklat Tempat dan Penyelenggara

Angkatan /Tahun

Lama Pendidikan

STTPL/STTPP

Nomor Tanggal

E. RIWAYAT SEMINAR

No. Topik Seminar Tempat dan Penyelenggara

Tanggal Seminar

SERTIFIKAT

Nomor Tanggal

F. RIWAYAT PENATARAN

No. Nama Penataran Tempat dan Penyelenggara SERTIFIKAT

Nomor Tanggal

G. RIWAYAT TANDA JASA/KEHORMATAN/PENGHARGAAN

No. Tanda Jasa Tingkat Tahun Dari

H. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI

No. Negara Tujuan Tahun

I. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

No Nama Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Tanggal

Nikah Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

3

2. Anak

No Nama Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir Sekolah/ Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

No Nama Jenis

Kelamin Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

4

J. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No

Nama

Organisasi

Kedudukan Dalam

Organisasi

Dalam Th

S/D Th Tempat

Nama Pimpinan

Organisasi

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No Nama

Organisasi

Kedudukan Dalam

Organisasi

Dalam Th

S/D Th Tempat

Nama Pimpinan

Organisasi

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No Nama

Organisasi

Kedudukan Dalam

Organisasi

Dalam Th

S/D Th Tempat

Nama Pimpinan

Organisasi

1 2 3 4 5 6

5

K. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama Keterangan

Surat Keterangan

Tanggal

Pejabat Nomor

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini,

Saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada Saya sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

.................,……………….2021

Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)

Materai

Rp.10.000,-

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ...............................................................................

NIP. : ...............................................................................

Pangkat/golongan ruang : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : ...............................................................................

NIP. : ...............................................................................

Pangkat/golongan ruang : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................

dalam 2 (dua) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.............,......................2021 Kepala Perangkat Daerah/Atasan Langsung Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)

Materai Rp.10.000,-

FORM 4

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ...........................................................................

NIP. : ...........................................................................

Tempat dan Tgl. Lahir : ...........................................................................

Pangkat/golongan ruang : ...........................................................................

Jabatan : ...........................................................................

Unit Kerja : ...........................................................................

Instansi : ...........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana

penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum

tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan peserta seleksi calon Pejabat

Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kota Bekasi.

………….,…………….2021

Yang Membuat Pernyataan Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)

Mengetahui, Kepala Perangkat Daerah/Atasan Langsung

Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)

Materai Rp.10.000,-

FORM 5

KOP SURAT

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

selaku atasan langsung dari:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk

mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan

Pemerintah Kota Bekasi dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan seleksi

dimaksud.

.............,......................2021 Kepala Perangkat Daerah/Atasan Langsung Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)

Materai Rp.10.000,-

FORM 6