L A U R A M U R C I A C L E M E N T E

R 1 P E D I A T R Í A H G U E

T U T O R A : S O F Í A C L A R G I M E N O

MANEJO DE LA TUBERCULOSIS EN PEDIATRÍA

Caso clínico

Escolar varón de 6 años de edad remitido porpediatra de atención primaria por exposicióntuberculosa.

Madre diagnosticada de enfermedad tuberculosa(cultivo +) en tratamiento con:

- INH+RIF+PZN+ETB

Asintomático. PT 15 mm. Quantiferón: positivo. Rx Tórax: normal.

Epidemiología

En ninos se encuentra entre las 10 primeras causas de mortalidad infantil.

Causa• importante de mortalidad, sobre todo en paisesmenos desarrollados.

Supone• la primera causa de muerte en pacientes VIH+.

Informe OMS. Global tuberculosis report 2016.

Epidemiología

2015 (OMS) prevalencia mundial:- 10,4 millones de personas enfermaron.

- 1,4 millones de fallecimientos.

- 480.000 nuevos casos de Enfermedad Tuberculosa Multirresistente.

- NIÑOS

ESPAÑA (2014):- Incidencia 11,97 casos/100.000 habitantes en adultos.

- 1 millón nuevos casos.- 210.000 fallecimientos.

4,24 casos/100.000

hab en niños.

4% resistentes a isoniacida

Informe OMS. Global tuberculosis report 2016.

Epidemiologia

Centro Nacional de Epidemiología. Informe epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España, 2014

Epidemiología. HGUE

Año 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Casos de TBC. 14 9 8 11 5 7 6

Niños < 15 años con TBC.

0 2 0 1 0 0 1

Edad media. 39 41 47 46 66 57 47

Extranjeros. 9 2 2 3 1 1 2

Contactos estudiados

14 16 11 29 6 19 17

Contactos infectados

6 5 6 13 0 5 7

Fisiopatología

TRANSMISIÓN:

- Contacto persona-persona a través de secreciones respiratorias.

- Vía transplacentaria: Enfermedad Tuberculosa Congénita.

NIÑOS:

- Excepcionalmente bacilíferos.

- Se contagian tras contacto con adultos.

VIHZonas

endémicas

Condiciones precarias de

salud

ADULTOS NIÑOS

Infectividad Muy alta (multibacilar) Muy baja (paucibacilar), excepto adolescentes con enfermedad tipo adulto.Centinela de transmisión reciente.

Progresión a enfermedad

Relativamente baja (<50%). Hasta el 50% en menores de 2 años.Mayor riesgo de:- Tuberculosis grave.- Tuberculosis

extrapulmonar.

Microbiología

Fácil de obtener muestra.Buena rentabilidad cultivo/micro.

Difícil de obtener muestra.Bajo rendimiento al microscopio.Bajo rendimiento del cultivo.

Pronóstico Excelente con tratamiento ydiagnóstico adecuado.

Excelente con tratamiento y diagnóstico adecuado.Potencialmente grave si retraso en el DX.

TBC Adultos vs TBC Niños

Clasificación

EXPOSICIÓN ATUBERCULOSIS SIN

INFECCIÓN

INFECCIÓNTUBERCULOSA

LATENTE

ENFERMEDADTUBERCULOSA

• Contacto reciente y estrecho con adulto enfermo. (> 4 horas diarias).

• Aunque no documentemos contactocon adulto.

• Contacto con adulto.

• Mantoux y/o IGRA - • Mantoux y/o IGRA + • Mantoux y/o IGRA +

• Asintomático.• Rx Tórax normal.

• Asintomático.• Rx Tórax normal.• Obligado descartar

Enfermedad Tuberculosa.

• Diagnóstico certeza:PCR o cultivo + para MTB.

• Diagnótico de sospecha: clínica, Rx, analítica, anatomopatología.

Historia Clínica

➢ Inmigrantes.

➢Viajes a áreas endémicas.

➢Convivencia en situaciones o poblaciones de riesgo.

➢Vacunación con BCG (fecha, número de dosis, cicatriz

postvacunal).

➢ Pruebas de Tuberculina previas ( fecha de realización

y resultado) y antecedentes de TB.

➢Buscar el caso índice en el entorno del niño (

tratamiento, cumplimiento, sensibilidad de la cepa).

➢ Inmunodeficiencias o enfermedades o tratamientos

inmunosupresores.

Clínica

Eritema nodoso.

Eritema indurado de Bazin.

Conjuntivitis flictenular:

Inespecífica:

Queratoconjuntivitis -alérgica.Ftotofobia- .Lagrimeo.-Blefaroespasmo- .

- Febrícula/fiebre prolongada.- Astenia, anorexia, pérdida de peso.- Sudoración nocturna.- Síntomas respiratorios.

Tuberculosis Pulmonar

+ frecuente.

Síntomas respiratorios:

tos crónica, dificultad

respiratoria, dolor torácico.

• Neumonía o atelectasia, cavernas, ganglionares.

• Derrame pleural: complicación más frecuente.

Tuberculosis Pulmonar

DISEMINACIÓN MILIAR

+ frecuente en lactantes e inmunodeprimidos.

Comienzo insidioso: febrícula, malestar, anorex¡a, pérdida de peso, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia y síntomas respiratorios.

RX: “Granos de mijo”.

Tuberculosis extrapulmonar

MENINGITIS

6 meses-4 años.

Cefalea , irritabilidad, vómitos, afectación pares craneales, alteración conciencia, signos meningeos, convulsiones.

Parálisis VI par.

Complicación + frecuente: hidrocefalia.

FO : papiledema y/o tubérculoscoroideos.

LCR : ADA elevado >9 U/L (n: 1-4 U/L),hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia.

FACTORES DE MAL PX:1. < 3 AÑOS.2. Inmunodepresión.3. Mayor gravedad clínica.4. Escasa/nula reactividad a

PT.5. Alt. LCR

(hiperproteinorraquia).6. Micobacterias

multirresistentes.7. Retraso dx-terapéutico.

Tuberculosis extrapulmonar

GANGLIONAR • Enfermedad extrapulmonar + frecuente en

niños.

• Más frecuente ganglios mediastínicos.

• Ganglios cervicales: escrófula (25-35%).

• Diagnóstico diferencial con adenitis por

micobacterias ambientales.

Tuberculosis extrapulmonar

• Dolor, impotencia o inflamación

insidiosa y prolongada.

• Vértebras (50%).

• Caderas (15%).

• Rodillas (15%).

• Mal de Pott: espondilitis tuberculosa

con destrucción de cuerpos vertebrales.

• Subluxación atlantoaxial.

ÓSEA

Diagnóstico

1) Diagnóstico de la infección “in vivo”: prueba de la tuberculina.

2) Diagnóstico de la infección “in vitro”: test IGRA (Quantiferon y T-SPOT).

3) Diagnóstico radiológico.

4) Diagnóstico microbiológico.

5) Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos: Reacción en cadena de la polimerasa.

1. Prueba de la Tuberculina ( Diagnóstico de la infección “in vivo”):

OBJETIVOS:- Apoyar el diagnóstico de enfermedad

tuberculosa.- Detectar precozmente los casos de Infección

Tuberculosa.- Controlar a los niños expuestos.

Inyección intradérmica de

PPD

Cara anterior del antebrazo

Lectura a las 72 horas (48-96)

Induración del diámetro máximo transversal al eje mayor del brazo.

Se necesita entre 8 y 12 semanas tras la

infección para que el Mantoux se haga positivo.

< 5 años: IGRA+ MANTOUX

SENSIBILIDAD

- Neonatos y Lactantes. Infecciones por micobacterias atípicas.

- Niños con Enfermedad Tuberculosa diseminada.

Vacunación con BCG:booster efect.

- VIH o inmunodeprimidos.

- Desnutrición.- Vacunación con virus

vivos atenuados : anergia durante 4-6 semanas.

- Infecciones viralesactivas.

- Errores en la administración o lectura de exámenes.

Sensibilidad 70-80%

Una induración con vesiculación o necrosis

se considera POSITIVA.

Prueba de la Tuberculina

SITUACIONES DE MAYOR RIESGOContacto intimo con casos de TBC.▪

Sospecha de ETB.▪

Inmunodepresión o VIH.▪

PT previa negativa.▪

SITUACIONES DE MENOR RIESGOCualquier otra situación (inmigrantes, ▪

viajeros, niño sano) independientemente de vacunación con BCG.

≥ 5 mmPOSITIVOInfectado

<5 mmNEGATIVO

Valorar IGRA

NEGATIVONo Infectado

≥10 mmPOSITIVO

< 10 mmNEGATIVONo infectado

Valorar IGRA(especialmente si BCG)

POSITIVOInfectado

NEGATIVONo Infectado

1. Prueba de la Tuberculina ( Diagnóstico de la infección “in vivo”):

Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP).

2. IGRA (Diagnóstico de la infección “in vitro”) :

Extracción de sangre

Estimulación de los linfocitos T con

antígenos específicos de MTB

Paciente infectado

Linfocitos T reconocen los

antígenos.

Producción de Interferón-γ

▪ No positiva si:

- Vacunación con BCG.- Infección por otras

Micobacterias.

EXCEPTO:- M. Szulgai.- M. Marinum.- M. Kansasii.- M. Favescens

▪ No sustituye a PT, se realiza:

- PT – y sospecha de ETB o inmunodeprimidos.

- Interferencia con BCG.- PT + y bajo riesgo de TB.- Sospecha de infección por otras

micobacterias atípicas.Sensibilidad 75-90%

2. IGRA (Diagnóstico de la infección “in vitro”) :

Extracción de sangre

Estimulación de los linfocitos T con

antígenos específicos de MTB

Paciente infectado

Linfocitos T reconocen los

antígenos.

Producción de Interferón-γ

▪ No resulta positiva si:

- Vacunación con BCG.- Infección por otras

Micobacterias.

EXCEPTO:- M. Szulgai.- M. Marinum.- M. Kansasii.- M. Favescens

▪ No sustituye a PT, se realiza si:

- PT – y sospecha de ETB o inmunodeprimidos.

- Interferencia con BCG.- PT + y bajo riesgo de TB.- Sospecha de infección por otras

micobacterias atípicas.Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectologia Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumologia Pediátrica (SENP).

3. Estudios Radiológicos

- Formas adenopáticas:

- Formas neumónicas.

- Lesiones cavitadas

- Formas endobronquiales.

- Formas miliares.

Engrosamiento mediastínico poradenopatías. FRECUENTE

• Formas post-primarias en el adulto.

• Segmentos apicales y posteriores de LLSS.

• Raras en niños• Adolescentes.

▪ RX Tórax:

3. Estudios Radiológicos

▪ TAC:

+ sensible• para detectar afectación ganglionar tuberculosa.

Adenopatias patológicas • 5-10 mm, con hipodensidad central y realce periférico, es sugestivo.

No se recomienda en niños asintomáticos, con PT + y • Rx normal (en > 50% en TAC se verian adenopatias que corresponden a la primoinfección).

Recomendaciones débiles:

1. <2 años asintomáticos, con PT + y Rx normal.Asintomático con contacto 2.Multirresistente, PT+ y Rxnormal.

Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP).

4. Estudio microbiológico, baciloscopia y

cultivo

Ventajas

Menos invasivo

No ingreso

Fácil realización

Muestra: Jugo gástrico

Tres muestras en tres días consecutivos

Esputo inducido

Baciloscopia BAARAuramina

Ziehl- Neelsen

Cultivo

Liquidos

Sólidos

Middlebrook

Lowenstein

15-30 días

4-6 semanas

S:<15%

S: 30-40%

5. PCR

Amplificación del material genético de Mycobacterium Tuberculosis.

- En líquidos orgánicos o tejidos.

- + sensible que baciloscopia.

- + rápida que cultivo.

- Capaz de detectar resistenciasa isoniacida, rifampicina y fármacos de segunda línea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ETB Pulmonar:

ETB Diseminada:

Meningitis tuberculosa:

- Neumonía bacteriana, atípica o viral.- Cuerpo extraño (compresión bronquial).- Micobacterias no tuberculosas (MAC) en

inmunodeprimidos y VIH.- Linfomas.- Procesos tumorales intratorácicos.- Sarcoidosis.- Fiebre Q.

- Procesos tumorales, infecciosos, inflamatorios.

- Meningoencefalitis bacterianas, virales.- Meningoencefalitis oportunistas en inmunodeprimidos.

• Adenitis subagudas

ADENITIS POR MICOBACTERIAS

ATÍPICAS

ADENITIS TUBERCULOSA

Edadpresentación.

Menores de 5 años. Niños mayores y adolescentes.

Síntomas acompañantes.

No síntomas constitucionales.

Síntomas constitucionales.

Localización. Unilaterales. Bilaterales

Cadenasganglionares afectadas.

Submaxilares,preauriculares o cervicales anteriores.

Localización axilar,supraclavicular o cervical posterior.

Epidemiología. No contacto con TBC Contacto con TBC o zona endémica.

Rx. Tórax. Radiografía de tórax NORMAL.

Alterada con frecuencia.

TRATAMIENTO

1. Exposición Tuberculosa

Profilaxis 1ª o post-exposición

- Tratamiento durante 2 meses con 1 fármaco:

1. Isoniacida 10 mg/kg/día.2. Cepa resistente Rifampicina 15 mg/kg/día.3. Cepa multirresistente: no existe consenso.

- Repetir PT a los 2 meses

1. PT ≤ 5mm Suspender profilaxis y vigilancia del caso indice.2. PT ≥ 5 mm INFECCIÓN TUBERCULOSA

• Rx Tórax para descartar Enfermedad Tuberculosa.• Descartar clínica tuberculosa.

2. Infección Tuberculosa

Profilaxis 2ª

- Tratamiento durante 9 meses con 1 fármaco (12 meses en inmunodeprimidos).

1. Isoniacida 10 mg/kg/día.

- Intolerancia a Isoniacida (hepatotoxicidad, rash, artralgias) o TB resistente a Isoniacida:

2. Rifampicina 15 mg/kg/día: 6 meses.

- Cepa multirresistente: no existe consenso.

- Dificultad para asegurar cumplimiento o sospecha de cepa resistente:

3. Isoniacida 10 mg/kg/día + Rifampicina 15 mg/kg/día: 3 meses.

3. Enfermedad Tuberculosa

Fase inicial, de inducción o bactericida 2 meses.

Fase de mantenimiento o esterilización 4 meses o +.

- Bacilos.- Capacidad contagiante. - Mejoría clínica.

- Bacilos en estado quiescente.- Recidivas.

▪ 95% de curaciones.▪ <2% de efectos

adversos.

Tratamiento de la Tuberculosis

Forma Tratamiento Corticoides Cirugía

1. Pulmonar/Adenitis 2m IRP(E) +4m IR

- Atelectasia.- TB endobronquial.

2. Pleuritis 2m IRP(E) +4m IR

- - Toracocentesis.- T. Drenaje si

fístula/empiema.

3. Meningitis 2m IRPE/S +10m IR

Recomendado - Drenaje externo si hidrocefalia.

- DVP.

4. Diseminada/miliar 2m IRPE/S +4-7m IR

Atelectasia/hipoxemia

5. Osteoarticular 2m IRP +4-7m IR

Compresión medular Inestabilidad de columna.

6. Pericarditis 2m IRP +4m IR

Recomendado - Pericardiocentesis.- Pericardiectomía.

7. Abdominal 2m IRP+4m IR

- Estenosis, perforación, fístula

8. Genitourinaria 2m IRP +4m IR

-

2. Enfermedad Tuberculosa

Tratamiento

Cepas Multirresistentes:

1. Resistencia a isoniacida:

- 6 meses de RZE o 2 meses RZE+6 meses RE.

2. Resistencia a Rifampicina:

- 2 meses HZE /+ fluoroquinolona + 10-16 meses de HE /+ fluoroquinolona.

3. Resistencia a Pirazinamida:

- 2 meses HRE + 7 meses HR.

4. Multirresistencia:

- Período de inducción 4-6 fármacos (incluídos todos los fármacos sensibles de 1ª línea).

- Fase de mantenimiento 3-5 fármacos.

- Duración total 18-24 meses.

TratamientoMedicamento Dosis

(mg/kg)Dosis máxima

diariaEfectos adversos

Isoniacida 10-15 300 mg Hiperuricemia. Hepatitis.Intolerancia gastrointestinal.Artralgias. Fotosensibilidad.

Rifampicina 10-20 600 mg Intolerancia gastrointestinal.Artralgias. Síndrome gripal. 1% hepatitis. Nefritis intersticial.Color anaranjado de las secreciones.

Pirazinamida 30-45 2 g GOT/GPT. 1% Hepatitis.Polineuropatía periférica.Convulsiones.

Etambutol 15-25 2 g Neuritis óptica. Alteración de la percepción de los colores. Síntomas GI.

Estreptomicina 20-25 1 g Ototoxicidad. Nefritisintersticial. Hipersensibilidad.

Seguimiento

Control una vez al mes para asegurar en cumplimientoterapéutico y la ausencia de efectos adversos.

Si bacteriología positiva: control a los dos meses deiniciar tratamiento. Si persiste positiva, repetir cadames. Si al 5º mes persiste positiva o se positiviza (2meses +) tras dos meses negativa: fracaso terapéutico.

No son necesarios controles analíticos rutinarios,salvo si fármacos de 2ª línea (AS trimestral).

Control radiológico a los dos meses y al finalizar eltratamiento (aunque > del 50% no serán normales).

Función del pediatra de Atención Primaria

Profilaxis de contactos:2. Búsqueda de contactos en cada caso de Tuberculosis detectado en una familia. Pruebas de la Tuberculina precoces en niños inmigrantes.

3. Ayuda en el seguimiento del paciente en tratamiento.

1. Detección de casos: Es más difícil de sospechar en niños que en adultos ya que los síntomas son más inespecíficos. Control de inmigrantes.

Conclusiones

La Tuberculosis sigue siendo una de las principalescausas de mortalidad a nivel mundial y pese a ladisminución del número de casos es importantesospecharla sobre todo en pacientes de riesgo.

Es importante la detección precoz de los casosexpuestos con el fin de realizar estudio de contactos ytratar precozmente.

En la población pediátrica las técnicas diagnósticastienen menos rendimiento que en adultos, pero lainfección tiene mayor tasa de progresión aenfermedad, y a formas más graves.

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