2. Paradigmas en La Investigaciom en Salud (1)
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e s p a c i o a b i e r t o
La investigacin en salud pblica: una
reflexin epistemolgica desde las
ciencias de la complejidad
Mara Ins Jara Navarro
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Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (16): 32-56, enero-junio de 2009
M a r a I n s J a r a n a v a r r o
La investigacin en salud pblica: una reflexin epistemolgica desde las ciencias
de la complejidad1*
Research on public health: an epistemological reflection from complex
sciences
Pesquisa em sade pblica: uma reflexo epistemolgica desde as cincias da
complexidade
Fecha de recepcin: 18-11-08 Fecha de aceptacin: 16-03-09
Mara Ins Jara Navarro2*
* Artculodereflexinproductodeponenciasfilosficasenelreadeepistemologaydeconsultorasnacionalesensalud(entreotras,EmergenciaysorpresaenlasIXJornadasdeActualizacinFilosfica:Causalidadoemergencia:dilogoentrefilsofosycientficos,Bogot,2003;LaposibilidadeimposibilidaddelascienciassocialesenelXIVForoNacionaldeFilosofa,Valle,2003;ConsultoraeinvestigacinparaelDiseodeprotocolosparalavigilanciadelVIHEnColombia.CES/OPS,Bogot,2007)einternacionales(entreotras,LainsuficienciaeinevitabilidaddelacienciaparalasaludpblicaenelXCongresoCienciayVida:cienciaeindependenciaenunmundoMonopolar,Montevideo,2004;LoslmitesdelainvestigacinsocialenunasociedadderiesgoenelIICongresoOnlinedelObservatorioparalaCiberntica:Haciaqusociedaddelconocimiento?,ObservatorioparalaCibersociedad,Barcelona,2004).
** Filsofa, Magister en Filosofa y Magister en Investigacin y Tecnologa Educativa. Profesora in-vestigadora de la Universidad de la Sabana y Universidad Javeriana. Editora de la Revista Geren-cia y Polticas de Salud (A2) (ISSN 1657-7027; Web: www.javeriana.edu.co/biblos/revgpsalud.htm. Correo electrnico:[email protected] /[email protected] de correspondencia:Calle40No.6-23Piso8,Bogot,Colombia
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Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (16): 32-56, enero-junio de 2009
La InvestIgacIn en saLud pbLIca
Resumen
Desde la ciencias de la complejidad, el presente artculo de reflexin, se refiere en esta ocasin, a un problema central y otros derivados de l, relacionados con el proceso actual de investiga-cin en salud pblica: el de la construccin de modelos y otros adjuntos a este: i) los relativos a la explicacin; ii) el referido al enunciado de los problemas de investigacin y, iii) el de la visin del observador. Se defienden dos tesis: i) la insuficiencia de las ciencias para la investigacin de la salud pblica est dada por las limitaciones de los modelos de explicacin reduccionistas y, ii) la posibilidad se encuentra en la aproximacin a la salud pblica como un sistema complejo adaptativo.Palabras clave autor: descentralizacin, neoliberalismo, equidad, Mxico.
Palabras clave autor: salud pblica, sistema complejo adaptativo, modelos de investigacin, explicacin, observador.
Palabras clave descriptor: salud pblica, investigaciones, sistemas de salud, investiga-ciones.
Abstract
Arising from the complexity sciences, the present article of reflection, refers in this opportunity, to a central problem and other that derivate from it, related to the present process of public health research: that of the construction of models and other associated to it: i) those related to the explanation; ii) the one referring to the statement of the research problems and, iii) the vision of the observer. Two theses are defended: i) the insufficiency of sciences for the research of public health, is given by the limitations of reductionist models of explanation and, ii) the possibility is found in the approach to public health as an adaptive complex system.Key words author: decentralization, neoliberalism, equity, Mexico.
Key words author: public health, adaptative complex systems; research models, explanation, observatory.
Key Words plus: public health, research, health systems, research.
Resumo
Desde as cincias da complexidade, o presente artigo de reflexo refere-se nesta ocasio, a um problema central e outros derivados, relacionados com o processo atual de pesquisa em sade pblica a construo de modelos e outros anexos ao tema: a) os relativos explicao; b) o referido ao anunciado dos problemas de pesquisa; e c) a viso do observador. Duas teses so defendidas: a insuficincia das cincias para a pesquisa de sade pblica esta dada pelas limi-taes dos modelos de explicao reducionistas; e a possibilidade encontra-se na aproximao sade pblica como um sistema complexo adaptativo.
Palavras chave: Sade pblica, sistema complexo adaptativo, modelos de pesquisa, explicao, observador
Palavras chave descritor: Sade pblica, pesquisas, sistemas de sade, pesquisas.
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El nico sentido en que la ciencia es ejemplar, es cuando es un modelo de solidaridad humana
Rorty[1]
Introduccin
Enel contextoactualde las ciencias, y enparticulardelascienciassociales,sehacene-cesarioreflexionardesdeotrasperspectivasepistemolgicassobrelaformacomohemosvenidoestudiando,investigandoycompren-diendolasaludpblica,afindepulirnuestraconcienciasobrelosretosysolucionesqueestacompleja1realidadnosexige.
Sibienlascienciasylosprocesosdeinvesti-gacinqueguardanestrecharelacinconlasaludpblicatienenunavenerablehistoria,de notable desarrollo, tambin lo es queestoslogroshanocurridoprincipalmenteenel contexto del paradigmade las cienciasclsicas o la ciencia normal2.Al penetrarenlosfenmenossociales,enloscualeslavidahumanaseconstituyedehechoenunaspecto diferenciador fundamental, hacequeelxitodelparadigmadeinvestigacindisminuya, pues si bien ha funcionandoadecuadamenteenciertoscamposcomolosbiomdicos,demogrficos,epidemiolgicosyclnicos,entreotros,sehacelimitado,dadoquenopermiteadentrarseenel fondodelas interpretaciones culturales, ni en elanlisisdeloscomportamientos,actitudes,creencias,valores,percepcionesdelasalud-enfermedadysusdeterminantes3.
1 Definirlacomplejidadnoesunatareafcil.Maldo-nado[2]destacavariosmodelos,formasyplanosparasucomprensin.Segnesteautor,enelprocesodeconfiguracindelacomplejidadcomoformaderacio-nalidadesposibleidentificartrescaminoslgicos:lacomplejidadcomomtodo,comocienciaycomocosmovisin.LaprimeraseencuentracondensadaenlaobradeMorin,lasegundaestrepresentadaporlosnombresdePrigogine,Maturana,Varela,KauffmanyBak,entremuchosotros,ylaterceracomprendelaEscueladePaloAltoenEstadosUnidosytieneenBatesonasumsclarorepresentante.
2 NosreferimosaqualtrminoacuadoporKuhn[3].3 Sonvarioslosdocumentosproducidosenrelacin
condeterminantesdelasalud.Valepenasealar,
No cabedudaquedicha restriccin sehaintentado superar a travs de la perspec-tiva sistmica4, sin embargo, en aquelloscampos en losqueha tenidoxito (comoenlaciberntica)caeensupropiatrampaporlanecesidadineludibledeusarsistemasformalesparasudescripcin.
Esossistemaspierdentodavavigencia,dadoel contextode las sociedades contempor-neas,caracterizadasporunainevitableprdidadecerteza,explicadaporcomportamientossorpresivosdelaeconoma,lapoltica,lacultura,comodelasalud,cuyasdinmicaspropiasrefle-janunatendencianaturaldeprocesosdecre-cientecomplejizacin5.Entalescircunstancias,
entreotros,dosimportantesyderecientepublica-cin.EldelaCommissiononSocialDeterminantsofHealth(CSDH)delaWolrdHealthOrganization(WHO)[4]yeldelaWHO,tituladoAconceptualframework foractionon thesocialdeterminantsofhealth[5],yeldocumentodeldirectorgeneraldelInstitutoNacionaldeSaluddeSuecia,Gunnargren,sobrelanuevasaludpblica[6].
4 Elpensamientosistmicoestanviejocomolahu-manidad.Entre1920y1950apartirdelabiologaylaingenieradelacomunicacin,seponeatencinalasrelacionesmsquealosobjetos;seatacaelproblemadelaformalizacin(sistemascerrados)ysepostulalaposibilidaddetratarciertosfenmenosdemaneramseficiente,entrminosdecategorasteleolgicasenvezdecausales.Sibienpersistaunatradicinmecanicistaparastapoca,latradicinlaxadelenfoquesistmicotratademoverseauncampomenosrgido,apartirdelanocindesistemaabiertodeBertanlanffy.Enlosaos50comienzaacobrarimportancialanocindeinformacinquelosingenierosdelacomunicacinhacenresaltaryqueSchordingerplanteabaenel40yconocecomoconceptoparapoderhablardesistemasvivos.Eldesarrollodefuturasteorasdeinformacindarlugar a la teorade los autmatas, a la lgica, ala conocida inteligencia artificial y a las cienciascognoscitivas, punto de partida o asiento de lasllamadascienciasdeloartificial.
5 El trmino es fcil comprenderlo a partir de suopuesto, sistemas de complejidad decreciente,que pueden ser explicados descomponindolosensuspartes,hastallegaraloselementosltimosconstitutivosdeltodo,paraposteriormenteproce-derareconstruirlosenfuncinde loselementosfundamentales. En contraste, los sistemas decomplejidadcrecientessonlono-linealesyadapta-tivos,enloscualeseltodonoeslasumaoagregadode loselementosque locomponen, sinoqueesel resultadode lasinergiaentre loselementosen
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losmodelosdedescripcin,comprensinyexplicacinsoncadavezmsobsoletos,porcuantoladinmicapropiadelosfenmenossocialesy,porende,delasaludpblica,esmsimpredecibleysorpresiva,dadasuespe-cificidadquesemanifiestademanerasbitaynica.Siendoas, sehacenecesariounarevisin crticadelparadigmaepistemol-gicodeinvestigacindelasaludpblica,enbsquedadeunanuevavisinquepermitaafrontarlosnuevosproblemasdeunarea-lidadms compleja, caracterizadapor unespiraldecrecienteinequidadydemayoresdescalabrosdelavidasobreelplaneta.
A fin deprofundizar en este supuesto, elpresenteartculodereflexinsereferiraunproblemacentralyaotrosderivadosdelrelacionadosconelprocesoactualdeinvesti-gacinensaludpblica:eldelaconstruccindemodelosyotrosadjuntosaeste:i)losrelati-vosalaexplicacin;ii)elreferidoalenunciadodelosproblemasdeinvestigacinyiii)eldelavisindelobservador.Paratalefectoy,desdelascienciasdelacomplejidad,sedefiendendostesis:i)lainsuficienciadelascienciasparalainvestigacindelasaludpblicaestdadaporlaslimitacionesdelosmodelosdeexplicacinreduccionistasyii)laposibilidadseencuentraenlaaproximacinalasaludpblicacomounsistemacomplejoadaptativo.
Los modelos de investigacin y sus problemas
Losactualesmodelosdeinvestigacincien-tficaaplicadosalestudiodelasaludpblicahacenacopiodelosdelaciencianormal,caracterizadosestosporsersistemasforma-lesdeinvestigacinquesehandesarrollado:i) conuna concepcin lgicadeespacio ytiempopredeterminado; ii) con el usode
unadinmicadeexpansincongradosdelibertaddifcilmentedelimitables,comocualquiersistemavivo.
leyesmecnicasparaobservar cules con-figuracionesaparecenyculesprocesossemanifiestan;iii)conunavisindesistemasauto-contenidos(cerrados),enloscualesesabsolutamenteposibledefinirlosmovimien-tos,comotambincomprobarlosenformafinitayentrminosdevariablesocategorasyiv)conpatronestericospreestablecidos.
Elproblemaque subyaceaestosmodelos,segnPrigogine[7],esqueelinvestigadorseconstituyeenundiseadordepatronesdeestudiosobrelaideadeunarealidadcomoalgodado.Bajoestesupuesto,elinvestigadorpresuponeopartedeunaideaexantedeloquees la realidad,oparael casoquenosataeaqu, consideraque la saludpblicaesuncampodeconocimientoy,especial-mente,uncampodeprctica,susceptibledeserdelimitadoyorganizadocomotal [8].Siendoas,talrealidadseconstruye,estoes,sedefineyselimita,enuntiempo,espacioyusacategoraspredeterminadas.
Esuna realidadquepordefinicines sus-ceptibledeserestudiadaatravsdelusodemodelosdiseadosdemaneraprevia.Eltalsentido,losmodelosgarantizantotalaccesoalfenmenodelasaludpblica,porcuantoesarealidadessusceptibledeserabsolutamen-te explicada,controladaypronosticada.Enestesentido,elinvestigadorconcibelasaludpblicadentrodeunaracionalidadlgicadelespacioytiempopredeterminado,comounarealidadde comportamientosmecnicos ybajopresupuestosoteoraspreestablecidas.
Enefecto,elinvestigador,engeneral,haceusodeunaparticularracionalidad lgica del espacio y el tiempo,paralacualelespacioesconcebido en un plano cartesiano, comountodofinitoybienordenado,enelquelaestructuraespacialincorporaunajerarquadeperfeccinyvalor.Loproblemticodeeste tipode racionalidadesqueesunes-pacioparaelcualeltiemponotienelugar,
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ysilotiene,esuntiempoquenoadmitelatemporalidad6,estoes,noaceptalocontin-gente, la discontinuidad, lo sucedneo, loimpredecible, lo emergente, lo sorpresivo,manifestacionespropiasdecualquiersiste-mavivocomoelhumanoyelsocial.Entalsentido, la investigacin en salud pblicaanalizalosfactoresdeterminantesexternosalasaludylasdimensionescolectivasdelossistemasdeatencin,enunespacioytiempodeterminado,comositalesfenmenosfue-senfcilmentedelimitableseinmutableso,comosilasalud-enfermedadfuesetansolounestadoomomentoesttico.
Porotrolado,lainvestigacinensaludpbli-caensuquehacerconcibelarealidadcomountodo,enelcuallaspartessecomportano funcionandemaneramecnica, estoes,demanera regular,determinadayde fcilcontrol.Esta concepcinexplica los fen-menos y sistemas sociales en trminosdeinteraccionesdemateria7,nadadistintoalaconcepcincartesianaparalacualelmundofsicoesmoldeable,porquelasrelacionesen-treelementosdeloscuerpossonmecnicas,mensurablesysusceptiblesdecomponerseenpartes, y para la cual tambin la com-plejidaddelosfenmenosesposibledeserestudiadadividindolaenpartesseparadasytratndolaunaauna[9].
Nocabedudaqueestasconcepcionesepis-temolgicasyestilosdeinvestigacinhastaahorasealadosestncobijadosasuvezporeldeterminismo8,elcualsostienequecual-
6 Entindaseportemporalidadunapropiedadquerevelalavidamismadelossistemassociales,quenoesestticanirepetiblenimuchomenoscontrolable,peroquetampocoseconstituyeenunestado.
7 Entendidaaqucomoservicios,planes,programas,etc.,defcilidentificacin,definicinymedida.
8 Existendiversasformasdedeterminismo:biolgico(biologicismo),histrico(historicismo);econmico(economicismo), etc. Segn Breilh [10] las tresacepcionesmsfrecuentesquesedanenlacienciaalconceptodeprocesosdeterminadosson: i) losdefinidos, con caractersticas precisas; ii) los quemantienenconexinconstanteyunvocayiii)losque
quiertipodeeventoprovienedirectamentedeuna causade la cual sederiva invaria-blementeundeterminadoefecto.Sinduda,estadoctrina,comolosealaBreilh,niegaelpapeldeterminantedeelementoscomolacontingencia, ladiscontinuidad, y general-menterecurreaunmonismointerpretativoenelqueunsolotipodecausaexplicatodoslosprocesos[10].
Estas concepciones tambinestndirecta-menterelacionadasconprocesosdeabstrac-cindelasaludpblica,expresadosatravsde variableso categorasdeobservacinymedicincomoladelasfuncionesesencialesde saludpblica (FESP) identificadasporlaOrganizacinPanamericanade laSalud(OPS)ylaOrganizacinMundialdelaSa-lud(OMS)[8],quesibienpretendenhacervisible el procesodemedicindeldesem-peodelossistemasdesalud,noloagotan,dadasucomplejidad.Enesteltimosentido,losinvestigadoressebasanenparadigmas,presupuestosoteoraspredeterminadas,loscualesestnsujetosalasmismasreglasynor-masparalaprcticacientficanormal.Esuncompromisotericoqueconllevarequisitospreviosdeestudioyqueelinvestigadorseveobligadoacumplirconlacreenciadequesinellonoesposiblelaverificacinylasustenta-cindelosresultadosdelainvestigacin.
Loproblemticode este hecho es que elcompromiso terico previo implica unaracionalidadde la identidado correspon-dencia, en laque loshallazgos tienenqueidentificarseconlospresupuestostericos.ParafraseandoaKuhn[3]parecieraserqueloscompromisostericosparaunainvestiga-cinfuesenlarealizacindeunapromesa,
tienenunmododedevenirdefinido.Laprimeraestligadaalprincipiocausal,laterceraeslaquemsaportaalaexplicacincientficadelagnesisdelosprocesos,conunasubsiguientedeterminacindelaformaenqueelobjetoadquieresuspropiedades.Sinembargo,estaltimapuedeescaparaldeterminismosisedetieneenelmododedevenir.
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unaconstruccinlogradamediantelaapli-cacindelconocimientodeaquelloshechosqueelparadigmamuestracomoparticular-mentereveladores,aumentandolaextensindel acoplamiento entre esos hechos y lasprediccionesdelparadigmaypormediodelaarticulacinulteriordelparadigmamismo.
Eldiseodemodelos rgidos, comoestos,busca,claramente,obtenerunaeconomaentrminosderecursosutilizados,unagarantaeneldesarrollodelainvestigacin,estoes,lamejorsolucinparaelproblemaplanteadoyuncontroldelfenmenoestudiado.Detrsdeestatendenciasubyacelaideologadequepara investigarsonnecesarios losexpertosconunavisinunilateraldelosfenmenos,tendenciaquehasidoduramentecriticada,enparticulardesdemediadosdelosaos80,encentroseinstitutosdeinvestigacinespe-cializadosensistemascomplejosnolinealesyconelanlisisdelossistemasadaptativosquedanorigenaverdaderosprogramasdeinves-tigacin,vinculadoequiposinterdisciplina-riosytransdisciplinarios9.Dadaladinmicamismade las sociedades contemporneas,cabepreguntarse:
Por qumodelamos la realidad y la re-presentamoscomomito,metforaoteora
cientfica? (...) Por qu nuestramente
remodelaasupropiaexperienciaenfuncin
de smbolos, cuyo significado amenudo
nosotrosmismosnoentendemos?[11].
Definitivamente existe un valor de su-pervivencia evolutiva en el hechode querepresentamoselmundoenfuncindemito,metfora y teora cientfica. Somos losnicosseresentretodaslasdemsespeciesqueutilizamosnuestracapacidadsimblicapara controlar las condiciones denuestra
9 Sepuedenidentificar,entreotros,elGrupodeSantaFe(Anderson,Gell-Mann;Michell-Waldrop,etc.);losdeBruselas(Prigogine,Nicolis,Stengers,etc.)yeldeStuttgart,representadoporHaken,Weidlich.
existenciautilizandodichossmbolos.Nues-tracapacidadpararepresentarysimularlarealidadimplicaquepodemosapropiarnosdelordendelaexistenciayllevarloaservirpropsitoshumanos.
Otros problemas adjuntos al diseo de modelos
Paraahondarunpocomsenestaproble-mtica,nosreferiremosaotrasdificultadesrelacionadosconeldiseodemodelos,queanuestromododeversontres:i)losrelativosalaexplicacin;ii)elreferidoalenunciadodelosproblemasdeinvestigacinyiii)quemuy seguramente rene los anteriores, lavisindelobservador.
Comenzaramos por afirmar que la ex-plicacin tiene sin duda relacin con eldiseodemodelos, por cuanto que estosgarantizansucondicindeposibilidad,comolosresultadosobtenidosysuobjetividad.Sibienesto esposible en fenmenos fsicos,enlossocialesnosiempreloesporcuantoi)enestecampo,ningncomportamientoesidnticoasmismoensudinmica,nienunespaciootiempodeterminado;ii)loscom-portamientosnosonlinealesy,porende,nosonrepetibles,reversiblesynimuchomenospredeciblesdeformatotaly,iii)loqueanesmsimportante,escapanatodaposibilidaddelcontrolydeunamedidapreestablecida,puesalgocaractersticodeestossistemasesloimpredecibleysorpresivodesucompor-tamiento10.
10 Unejemplodeellolosustentalasituacindesa-luddelapoblacinenAmrica,queparael2002presentaba un alto grado de variabilidad entrelos pases de la zona en cuanto a seguimiento yevaluacindelestadode salud;evaluacinde lacalidadde informacin;apoyoexpertoy recursopara el seguimiento y evaluacin del estado desalud; apoyo tecnolgico para el seguimiento yevolucindelestadodesaludyasesorayapoyotcnicoalosnivelessubnacionalesdesaludpblica[8].Estasituacin,sinlugaradudas,porlapropia
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Laexplicacinconnotaunavisinlinealdelos fenmenos sociales que reduce a unasoladimensinlacantidaddeposibilidadeso gradosde libertad ydeexpresionesquepuedan tener, pues talesmodelos presu-ponenuna causa aun efecto (CE)o sibien admitenunamulticausalidad,estasnosepiensandemanera interrelacionadas,niseconcibencomointeraccionesyademssepresentan como las causasposiblesdeunefecto,odevariosefectossucesivosenunespa-cioytiempodeterminado,locualconstituyeigualmenteunexplicacinlineal(C1,C2,C3yC4E1,E2,E3,E4).
Estehechohacequelaexplicacincausalseatambinreduccionistadadoqueloscomple-josfenmenosdelasaludpblicaselimitanaun soloplano emprico, los procesos sereducenalestratonaturaly,finalmente,losprocesosdesalud-enfermedadsecircunscri-benaloindividualbiolgico.ComolosealaBhaskar[13],laexplicacincausalsereducealoreal,loactualyemprico,sinreconocerqueexisteunadimensinno-empricaperotambinreal.Elpuntomedularesqueestaformadeexplicacincausalistanoes sufi-cienteparaadentrarseenunmundocaracte-rizadoporlatransformacin,ladiversidad,laausenciaderegularidadesabsolutas,dondelasconjuncionesconstantessolosonunepi-sodionopermanentedelarealidad.
Deotrolado,estereduccionismocausalnoincorporaeldominiodelosprocesosgenera-tivos,queparaKosik[14]seradesentenderse
dinmicadelsistemaysusfactoresdeterminantes,hasidodefinitivamentediferenteenlosdas,mesesyaosquelehanseguido.OtromuestradeelloeselcomportamientodelamortalidadinfantilenlassubregionesdelasAmricasendosquinquenios,1980-1985y1995-2000,quesealadiferenciassigni-ficativasentreelprimeroyelsegundoporcuantolos ritmos de reduccin no han sido similaresentrelasubreginAndina,AmricaCentralyelCaribelatino,apesardequeenmortalidadesinfantilessuperioresa25pormilnacidosvivospredominanenfermedadesinfecciosas,respiratoriasydiarreicasdemsfcilcontrol[12].
delascondicionesrelacionalesysoloocupar-sedelplanobiolgicoactualyreal,sinteneren cuentaque las enfermedades incluyen,adems,mecanismosgenerativos, esdecir,determinacionesnoconjuntivas(noproduc-todeunaasociacinemprica)yquehacenpartedesudevenirenunacolectividad.
Enfatizandoanmslaexplicacin,presu-poneensusmodelos,untiempoyelespaciodeterminado,comosilasaludpblicaocolec-tivatuvieseuntiempoyespaciodeexpresinestipuladoymsbienlaexpresinespacio-temporalnofueseelresultadodesupropiadinmica,esdecir,delasalud-enfermedadysusdeterminantes.Conestosequieresoste-nerqueeltiempoyelespacionosonunexante,sino,porlocontrario,unexpost,estoes,sonelresultantedeladinmicamismadelasaludpblicaolaconsecuenciadesusdistin-tasexpresionesycomportamientos.Enotraspalabras,lasaludpblicaeslamanifestacindesupropiodinmica;eltiempoyelespaciosonintrnsecosalfenmeno.
Elproblemaquesubyaceaqueslaconside-racindelasaludpblicacomounfenmenomecnico,ynobiolgico;esdecir,comosiste-mavivoquesecaracterizaporserinestable,fluctuante,caticoeincierto.Lacrisisdelosmodelosmecanicistassurgenprecisamenteenelcampodelabiologaentrelosllama-dosbilogosorgansmicos(p.ej.,Haldane,CannonyvonBertanlanffy)quienespusieronenduda si elorganismobiolgicopudieseinvestigarseadecuadamenteporlosmtodosreduccionistasdelaciencia.
El causalismocomomodelo reduccionistaincurre, en efecto, en varios errores sus-tantivos: el error reductivo, que yahemoscomentadoampliamente,yelerrorepiste-molgico,que implica la falsa creenciadequelasleyescausalesyfenmenosempricosocurren como sistemas cerrados [13].Yanocabedudaque lavidasocialnoocurre
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solo en sistemas cerrados. Precisamente,sehainsistidoenquelareduccinenquesebasanlasleyesdecausalidadaconjuncionesconstantesdeeventos,produceunodedosabsurdos:oelengaodecreerqueeltrabajocientficoeselqueproduceleyes,olaauto-inmolacin de negarle a ese trabajo todagestincausal[10].
Enesteordendeideas,losmodelosinsinanopredeterminanunmodode explicacinque generalmente es lineal, contrastable,verificable, sobre la basede compromisostericosymetodolgicosprevios.Esoscom-promisosseconstituyenenellentedeestudioyobservacinquedesvirtaelfenmenoyqueconduceahallarloqueyasetieneenmentequeexisteynonadadiferenteaello.Enestesentido,laexplicacin,comolosos-tieneRescher[15],tienequesercompletaporcuantotienequedarrespuestaatodoslosinterrogantes.Sinduda,cuandosetratacon hechos concretos fcilmente delimi-tados y sedescribenestadoso situacionesde cosascomo un perfil de salud ytransacciones concretas,nohaydudaquelaexplicacinescompletayquenadaselequedaporfuera.
Pero,tomandoencuentaquelavidahumanaysocialsedefineporconstituirsistemas de complejidad creciente,latareaexplicativaesporprincipiodemasiadogrande,pueseldomi-niodelavidahumanaysocialesdemasiadoampliocomoparadescribirloyexplicarlocom-pletamente;setratadesistemascomplejosadaptativos11queporsuscaractersticasdemltiples variables, contingentes,disconti-nuas,impredecibles,irrepetibleseirreversi-bles;demltiplesrelacionesnolineales,decrecimientoenmltiplesdireccionesenlasquenoexisteunvectorcentralsehacen
11 Laadaptacinconnotainteraccionesintempestivas,nodeseadas,obligadaspornaturaleza,incesante,queimplicanuncambiodesupropiaestructurayrelacinconelmedio.
imposiblesdepoderserconocidoscompletayacabadamente.
En sntesis, la explicacin se ha ocupadoparticularmentede sistemas relativamentesimplesocerrados,dadoque:
partedelarazndelgrantriunfodelas
cienciasnaturalesenelcursodelosltimos
siglos reside enque circunscribe su aten-cinasistemasnaturalessimples,consolo
unospocoscomponentesconceptualesque
puedenserrecordadosymanejadosmental-mente[11].
Estaactitud,queconnotauntipoderaciona-lidadinstrumental,conllevaquelosproble-masdeinvestigacinseanformuladosdentrodeesemismoesquema,estoes,que tantolos problemas como las preguntas partandeunpresupuestoodeunatesisinherenteacadaunadelasposiblesrespuestas.Inde-pendientementedelarespuestaporlacualoptemos, lospresupuestos sonalgocon loquehemosdecididoestar comprometidosentodocaso.
Sucedequeconlossistemascomplejosadapta-tivos,comolossociales,difcilmentepodemospartirdeunpresupuestoquenospermitalaidentificacinydelimitacindeunproblema,porcuantoimplicancientosdemilesdede-terminantesquenocorrespondendeningunamaneraauncomportamiento linealyquemsbienserefierenamanifestacionescom-plejasagranescala,queademsimplicanlosdemenor.Dadasestascaractersticas,estosproblemassondedifcilidentificacin,des-cripcinyexplicacin,puesnosonfcilmen-tedelimitados,peroloquetambinresultaimportanteesquesetratadeproblemasquesesucedensorpresivamente,estoes,emer-genenuntiempoyenunespacionoprevistopero,adems,concaractersticasyprocesosdifcilmenteprevisiblesypredecibles.
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En efecto, los problemas propios de lossistemas complejos adaptativospor lascaractersticasanteriormenteanotadasnoson susceptibles de ser resueltos desde laperspectivadeunmodelorgido,yaquealsersucedneosnotienencomienzonifin.Siendoas,aquelproblemaquesecrearesueltonohadesaparecido,sencillamentesehatransfor-mado,constituyndosedeotramanera12.
Porlodichohastaahora,lasolucindelosproblemasestansolounailusin,puestoquetantolosproblemascomolassolucionesnosedefinenporsusfronteras,sinoapartirde susncleos13.Estaesuna ideaprecisa-menteanticartesiana,porcuantoDescartespensabaenladistincinylaclaridadcomocaractersticasintrnsecasalaveracidaddelaidea,siendoquenodebemosdefinirlosproblemasnilassolucionesporlasfronterasconquelosdelimitamos.Talesfronterassonsiempreborrosas y superpuestas.Hayquetratar,entonces,dellegaralcoraznmismodelosproblemasparaalcanzarsussolucio-nes, loquerequiereamenudounprocesomscomplejoymenoslineal,bastantedife-rentealsealadoporlacienciaclsica.
Comovemos,laposibilidaddelainvestigacinenlasaludpblicatienequeverdirectamenteconelobservador;enotrostrminos,dependedelaimagendevidaquesetengay,paraelcasoquenosocupaaqu,delaideaquesobrelasaludpblicaseposea.Loproblemticoesqueesaimagendependesiempredeloqueconocemos,odeloquecreemosconocer,lo
12 Sibienlascienciasclsicashandadoporsupuestoquelosproblemasseresuelven,lanuevacienciayepistemologa de la complejidad desmiente estaposibilidadconelargumentodequelossistemassonuncontinuodemanifestaciones,detalmaneraquecuandounproblemaquesecreaidentificadoyresueltoyanoloes,porcuantosehatransformadomuyseguramenteenotrodistinto,estoes,sehadisuelto[17].
13 Porejemplo,sesuelepensarquelapobrezaesunproblema,cuandorealmentesetratadeunindica-dor;lomismosucedeconlaviolencia.
queconstituyeuntipodeconocimientoquesefundamsenlainformacinypocoenelpensar,estoes,enlacapacidaddeanalizarmsalldeloscaminosyatransitados,tras-cendiendolosyarecorridos.
Esdesdeesta visinque tambin sedebeatenderalasciencias,puestoquedesarro-llar investigaciones cientficasno significaresolverproblemassobrelabasedecondi-ciones externas conocidaspreviamente, nianticipandodesdenuestro puntode vistapropiedadesgeneralesdelasposiblessolu-cionesoadaptandocualquier instrumento(fsico,psicolgico,epistemolgico,etc.)alasexigenciasdeunparticularestadiohistricoounparticularmomentodelavida[16].
Sobrelabasedecondicionesepistemolgicasymetodolgicasexternas,previamenteco-nocidas, sostenemos reiterativamentequeconocemoslosproblemassociales,peroquesloquerealmenteconocemos?;msan,conocemos lo quedecimos conocer?Lacienciahadesarrolladograndesesfuerzosdediscernimiento,perolosprogresosdelacien-ciamsavanzada,comolafsica,nosacercansiempre a algo desconocido que desafanuestrosconceptos,nuestralgica,nuestrainteligencia,plantendonoselproblemadeloincognoscible[18].Siendoas,tenemoslanecesidadvitaldesituar,re-interrogarnues-troconocimientosobrelasaludpblica,esdecir,conocersuscondicionesdeposibilidadylmitesparaacercarnosaloquetiende.
El sentido de la investigacin en salud pblica
Desdehacemuchotiemposereconoce,sinduda,quelainvestigacinesunaactividadimportante en el campode la salud.Laspolticasdestinadasaapoyarlainvestigacinengeneralyenparticularhansidounapartedelaestrategianacionaleinternacionalde
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desarrollodemuchospases.Sinembargo,estereconocimientosehaconcentradoenlainvestigacinbiomdicaconsuhincapienla experimentacin, la especializacin y eldesarrollodenuevastecnologas14.
Porsuparte,lainvestigacinensaludpblicaha centrado su actividad y preocupacinen losdeterminantesde la salud, lo cualincluye aspectos de intereses colectivos,polticos,sociales,econmicosyculturales,que evidentemente influyen en la saluddelpueblocomobienlosealaneldocu-mento producido por laCommission onSocialDeterminants ofHealth (CSDH) ylaWorldHealthOrganization (WHO) [4]yeldocumentodeldirectorgeneraldelIns-titutoNacionaldeSaluddeSueciaGunnargren[6].Dichosdocumentosmuestranensusobjetivosquelasaludpblicanoselimitaalestudiodelaenfermedad,alaexperimen-tacin,laespecializacinyaldesarrollodenuevastecnologas,nialosllamadosbienesyserviciospblicosoalasexternalidadessigni-ficativasoaquellasactuacionesreconocidascomoresponsabilidadesdelosgobiernosodelEstado.Sumiradabuscaindagarmsafondo,acercadelporquyloscmodepre-
14 Una muestra de ello, entre tantas otras, es ladistribucindelosartculosporreaenAmricaLatinayelCaribe,queentre1973y1992mostraba,porejemplo,elpredominiotodavezqueapenasel2,7%delosartculosfueronclasificadoscomodeinvestigacindesaludpblica,mientraslainvesti-gacinclnicarespondeporel53,4%ylabiomdicaporel43,9%.Cuando seanalizaelpromediodecitaciones recibidas por artculos, la situacin dela investigacinensaludpblicaes todavapeor.Mientraselpromediodecitacionesdelosartculosdelosseispasesesdetres(3)porartculo(menosde lamitaddelpromediodecitaciones recibidasporel totaldeartculosde labasedeISI,queesde7,78%),losartculosdeinvestigacinbiomdicarecibenunpromediode4,03%ylosdesaludpblicade1,61%.Noobstanteloanterior,latendenciaalolargodelperiodoesdeuncrecimientorelativodelainvestigacinensaludpblicaydelainvestigacinbiomdica, con la consecuente disminucin dela importancia relativade la investigacinclnica[19].
guntasquetalvezhayansidorespondidasentrminosdeenqumedidaycunto.
Lainvestigacinensaludpblicaharotoloslmitesdeestudio,puesnocabedudaquesonnumerosas las disciplinas (sociologa,antropologa,psicologa, economa,demo-grafa,entreotras),quehancontribuidoasucomprensin,desdeotrasperspectivasym-todos,paralograrunconocimientomultidis-ciplinarioytransdisciplinardeella.ComolosealaGonzlez[20],existeunconsensoenlaliteraturadelanecesidaddeunenfoquemultiytransdisciplinar,msancuandolasaludp-blicanoesunadisciplinaautnoma,dadoquesuobjetodeconocimientonoesespecfico,puespara los intereses institucionaleses lasaluddelapoblacin,paralamedicinasocial,losprocesosdialcticossalud-enfermedadypara lamedicinacolectiva,elestudiode lasnecesidadessocialesdesaluddelapoblacin.Nocabeduda,entonces,quesetratamsbiendeuncampodeconocimientocondiferentesniveles de aproximacin, desde los supe-riores (normativo y valorativo) hasta losinferiores(pragmtico),loscuales,porlgica,respondenapreguntasinterrelacionadasenelprocesodeinvestigacin.
Enefecto,losavancesparalelosdelasdis-tintasdisciplinashandadocomoresultadodiferentesformasdeconceptuaryabordarcuestionestandiversascomolaadopcindedecisionesenmateriadesalud,lapromo-cin de la salud, la supervivencia infantil,elusoindebidodesustancias,lasexualidaddelosadolescentes, laviolenciadomsticaysexualylasrelacionesdegnero.Unpro-gresosimilarenlainvestigacinyevaluacindelaprestacindelosserviciosnoshaper-mitidocomprendermejorlosconocimientos,actitudes,creenciasyvaloresdelosprestado-res,lacomunicacinentreestosysusclientesyaspectosvinculadosconlaaccesibilidadyla calidadde la atencinde la saludparapoblacionesexpuestasaaltoriesgo.
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Enconsecuencia, la investigacinensaludpblicasehavistoenlanecesidaddeexplo-rar,cadavezms,formascreativasdecom-binacindemtodosytcnicascuantitativasy cualitativas, haciendo que las ventajasdeunodeelloscompensenlaslimitacionesdeotroafindequelosestudiosadquieranelmayordelossentidos,msancuandolosproblemas fundamentales para la investi-gaciny laprcticaensaludpblicaestnprofundamentearraigadosasusrespectivoscontextosculturales[21].
No sepuededesconocerqueen lamayorpartede las experiencias investigativas ensaludpblicatambinhanestadoligadas,demaneraimportante,alaepidemiologacomosidichadisciplinaconstituyeselanicavadeexplicacinycomprensin.Laepidemiolo-gaesunadentrodetantasotrasdisciplinasdelnivelempricoquecomolasociologa,laeconoma,etc.,pretendendescribirelmundotalycomoes.Entalsentido,contribuyeconlaplanificacinen salud, la generacindepolticasyprogramasdesaludyesunimpor-tanteinstrumentoalserviciodereflexionesticasyfilosficas[20].
La epidemiologa ha sido utilizada como
instrumentoparalatomadedecisionesenla
focalizacin;elclculodelospaquetes,pisos
yplanesdeatencinbsica(PAB);elestudio
de lasmedidasde reduccindel gasto en
salud;losclculosdesubsidioalademanda;
lareduccinalapticadelasenfermedades
evitables, para calcular el famoso global
burdenofdisease[10].
Si bien es cierto que la epidemiologa hatenidounaimportantepresenciaeinjerenciaenlasdecisionessobrepolticasdesalud,tam-binloesquereflejaunavisinreducidadelasenfermedades,enlamedidaenquetra-dicionalmentenointeractaconpresupuestos
ticos yfilosficos,ni conotrasdisciplinasempricas, quedando vaca de contenidos,limitndosealaaplicacindefrmulasesta-dsticasuotrasaproximacionessin implica-cionesdetrascendencia[20].Entalsentido,lasdecisionessetomanbajounsoloynicoreferente,olvidandoquelasaludpblicaesunconceptomayor,complejo,quecontienenosololasenfermedadessinotambintodoslosfactoresdeterminantesdelprocesodesalud-enfermedad.Estalimitadaperspec-tivaredundaenlaaplicacindemtodosdeinvestigacinyenelusode sus resultados,pues,sinduda,espocoexpresivaensuan-lisis y conclusiones, lo cual reflejagrandesrestriccionesparadarcuentadeloscomplejosproblemasactualesdesaludpblica.
En sntesis, y segn Almeida [22], laslimitaciones de la investigacin en saludpblicaestnreferidas:i)alaseparacintajanteentreinvestigacinbsicayaplicada;ii) a la confusin entre los determinantesde la salud individual y lade losgruposopoblaciones;iii)alinadecuadoestudiodelosdeterminantessociales,culturalesyambien-tales;iv)alusodeunenfoquereduccionistaquenolograestudiarlosproblemasdesaludysusdeterminantes,entodassusdimensionesynivelesdeanlisis,yv)alapocaocasinulanaturalezainterdisciplinariaeintersectorialdelosprocesosydiseosdeinvestigacin.
Estaslimitacionestraencomoconsecuencialanulacorrespondenciaentrelaproduccincientfica y los procesos de formulacin,aplicacinyevaluacindepolticassocialesengeneralydesaludenparticular,cuandolametadelainvestigacinensaludpblicaesladecontribuiramejorarlaspolticasdesaludyapoyarunamejorgestindelosrecursosdesaludenelmbitooperativo,afindemejorarlascondicionesdevidadelapoblacin.
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La posibilidad de la investigacin para la salud pblica
Estaposibilidadnoestenlaeliminacindelosmodelos,puesnocabedudaquelacienciaclsicaseconstituyeenunacondicindepo-sibilidaddeinvestigacinensaludpblica,peronolanica.Siendoas,laposibilidadtambinestencomplementarestamiraday estilodehacer investigacin connuevasformas de praxis y enfoques cientficos yepistemolgicos.
Enotraspalabras,nonosdebemos seguirocupandodeuna formade conocimientoenmarcada por la epistemologa clsica,quesolonospermitaaproximarnosalasaludpblicaa travsdemodelosqueexpliquennicamente enelplanode los fenmenosempricamenteobservables,pues, sinduda,estoseventossonapenasunafraccindelfe-nmenodelasalud,delcualtambinformanpartecomportamientosnonecesariamenteempricoscomoson,pornombraralgunos,lavidapersonal(creencias,valores,signifi-cados,depresiones,adicciones,etc.),lavidaengrupo(creenciascolectivasyculturales),la dimensin familiar (significados de lasrelaciones personales y sociales), las rela-cionesdepoder(econmico,social,polticoy cultural) con susdistintasdimensiones yexpresionesdecomprensin,sentimientos,valores,creenciasyrelacionesecolgicas.
Nosetratadeexcluirlasformastradicionalesde ciencia e investigacinusadas, sinodereconocer otras. El reciente documentoMeasurement andEvidenceKnowledgeNetwork(MEKN),preparadoporlaWHOylaCommissiononSocialDeterminantsofHealth(CSDH)[23],poneenevidenciaestehechoalreconocerlapluralidaddemtodosylacomplejidaddelaexplicacincausal,queemergetantodefactoressocialescomodeevidenciasbasadaseninvestigacin.
TheMEKNwill identify what types of
instrumentsexistorneedtobedevelopsto
measuretheimpactofasocialdeterminants
approach to improvinghealth,as it isme-diatedthroughthehealthsystems.Indoing
so, it will promote the use of combining
mythologies and tobuilding a strengthof
evidenceandwillavoiddisciplinarywarsai-mingtopromotetheuseoftherightmethod
ofevaluationtoanswerspecificquestions.
TheMEKNwillpayparticularattentionto
theroleofqualitativeresearchinassessing
theeffectivenessofapproaches toaddress
thesocialdeterminantsofhealth[23].
Hoy,comodealgunamanerayasehasea-ladoaqu, la saludpblicadebecomenzarpor reconocer que sus problemas son decomplejidadcreciente,estoes,quesucedeny semanifiestanenel contextodeunadi-nmicaqueno es fcilmentedescriptible,niexplicable,puessucaractersticaesladeestar constituidapor sistemasno lineales,crecientesenmltiplesdirecciones,paralosquenoexisteunvectorcentral,sino,porelcontrario,resultanecesarioadscribirlesva-riosydistintos.Conellosesostieneaququenoesposibleladescripcinnilaexplicacindelasaludpblicademaneralineal,porqueello significara la negacin y reduccindesusposibilidadeso,loqueeslomismo,constituiraunanegacinde losgradosdelibertadque tiene, yaqueunadescripcinoexplicacinde la vida socialno se lograexclusivamenteapartirdeloselementosquelacomponenydelasrelacionessimplesquesepredeterminen enun tiempo y espaciofijo.Una aproximacin a su comprensinsolo es posible a travs del anlisis de lapropiadinmicadelavidahumanaysocial,quesiemprecomportasituacionesemergen-tes15, aleatorias, contingentes, sorpresivas,inciertas,pues:
15 Laemergenciaconstituyeunacaractersticaesencialdelacomplejidad.Eslaaparicindeestructurasy/o
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elmundoqueconstruimosnodepende
solo de nosotros, sino que emerge en la
interaccinmultidimensional de los seres
humanos con suambiente,delque somos
inseparables ()Las propiedades ya no
estnenlascosassinoentrelascosasen
elintercambio[24].
Nocabeduda,entonces,quelainvestigacinensaludpblicaexigerupturasepistemol-gicasy,enconsecuencia,nuevasformasdeencausarla:
i)Lainvestigacinensaludpblicarequierelaconstruccindemodelosquesecaracteri-cenporserdesarrolladosdentrodeunaracio-nalidad lgica no clsica16delespacioydeltiempo,estoes,dentrodeunaracionalidadconunacomprensinmltiple,simultneayparaleladelespacioytiempo,puestoquedeladinmicapropiadelossistemascomplejosadaptativos,comolosonlossociales,resul-tansituacionesquesecaracterizanporserunconjuntodiferenciadodelugaresomltiplesespacios(geometradefractales,p.ej.)yuntiemponolineal,dadalairregularidadpropiadesucomportamiento17.
patronesinesperadoseinexplicablesenlossistemascomplejos lo que constituye una caractersticadiferencialcon la fsicaclsica, lacualexplicaelcomportamientoagranescaladelossistemasfsicoscomoresultantedelcomportamientodepartculasindividuales. El concepto fue adoptado por losprimerosevolucionistaspararectificarelconceptode evolucin biolgica a fin de introducir en lcaractersticasde:a)imprevisibilidad;b)libertad(aparente)deunacausayc)denovedadsobreunarealidadexistente.Elconceptohatenidorecientesdesarrollosatravsdelosmodelosmatemticosdesistemascomplejosenmorfognesis;clarosejem-plosenestesentidosonlosdeThom,PrigogineyMandelbrot.
16 Entrelaslgicasnoclsicasestnaquellasquesonrivalesdelasclsicasylasquesoncomplementariasdeellas;asimismo,existeentrecruzamientoentrelaslgicasnoclsicas:lgicaparaconsistente;lgicadelarelevancia;lgicamodal;lgicaspolivalentes;lgicadifusa;lgicatemporalylgicacuntica.
17 Desdeelpuntodevistadelafsica,eltiempoesreversible.Enlossistemascomplejosadaptativosel tiempoes irreversible.Enlosfenmenos irre-versiblesseformanestructurasyseobservancmo
ii)Eldiseodemodelosconunaconcepcin dinmica18 en suestructuray composicin,todavezquelopropiodelavidahumanayso-cialeselreinodelonolineal,delaautonomadeltiempo,delamultiplicidaddeestructurasy de la irreversibilidad.En este ordendeideas,lasaludpblicasecaracterizaporsuinestabilidad,loquehacequepodamosvernacerydesaparecer,intempestivamente,tan-toproblemascomosoluciones,enelsentidodelaautorregulacinpropiadeesesistema.
Sinduda,setienequereconocerqueeldevenirdelasaludpblicaesunarealidadcomplejaenconstantemovimiento,dentrodelacualseproducencontinuosmomentosdecertidum-breeincertidumbre;regularidadeirregulari-dad;conexinydesconexin,etc.Siendoas,eldeterminismo,elcualsostienequecualquiertipodeeventoderivainvariablementedeunacausa,estansolounmomentoentretantosotrosmomentosdel devenir.Es evidente,entonces,queloseventoshumanosnonecesa-riamentedeterminanlossubsecuentes.
Enconsecuencia,laconcepcindemodelosde investigacinquesegestendentrodelanocindinmicade la saludpblicadebeasumir las contradicciones que ocurrendentroyfueradeella,demaneratalqueesaheterogeneidadensmismaseconviertaenelintersopuntodeatencin.Entalsentido,elanlisisquedelsehaganodebeotorgar
algunasregionesdelespacioseorganizangraciasalairreversibilidad.Lossistemassocialesadquie-rennuevaspropiedades,tpicasdesituacionesdeno-equilibrio,situacionesenlasquelejosdeestaraisladosestnmsbiensometidosafuertescondi-cionamientosexternosquehacenquesusestructurasseansensibles,deestadosmltiplesquehacenquesu historicidad sea absolutamente diferente encuestionesdeminutos.Loquesequieresosteneraqu, fundamentalmente, es que los fenmenosirreversibles,comolosonlossociales,constituyenelorigendelaorganizacinmisma,delavidamisma,delosocialylosocialesno-linealidad,esautonomadel tiempo. Una buena presentacin sobre estaconcepcindeltiempolahacePrigogine.
18 Diseoslquidosoprogramasdesimulacin.
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caractersticasintrnsecas,inmanentes,nialosindividuosnialasociedad,nialosserviciosdesalud,sinoquedebeenfatizarlainterpreta-cinenlaspropiedadesyfuerzasqueenellosacontecen.Deestamaneradesaparecerladicotomasujeto-objetoo,enotraspalabras,laprimacaontolgica,paradarpasoa lacomprensindialcticadelasaludpblicao,entrminosdeLorenz[25],alacomprensindeloscomportamientoscomonoperidicos(caticos)delasaludpblica.
iii)Lainvestigacinensaludpblicatambinexigeunaconcepcinyusodiferentede lasteoras.Desdelaperspectivadelascienciasdelacomplejidadcabeafirmarquelacientificidadnoseagotaen las teorasyque lascienciasexigenhoyuntipoderacionalidadcapazdetrascender suspropiasdeterminaciones te-ricasydeadecuarseaunmundoporesenciacambiante,mutablee impredecible.Sedebesuperarentoncesel formalismocristalizadoy la ideade lacompletudde las teoras, in-tentandosermsfielesa lavidahumanaysocial.Elloexigeunmododepensarqueseabracontinuamenteaotrosnivelesdelavidanodeterminados.Paraelloserequiereunusolingsticodistintoalosestablecidos,queentreen juegocon ladinmicapropiade lasaludpblica.As,lasteorassernelresultadoynoelpuntodepartida,porqueprecisamenteenlatareadepensarsepuedeirmsalldelopensado.
En este sentido, la capacidaddeplantearcorrectamenteproblemasresideenubicarlosenrelacinconlavidahumanaysocial,aun-queellononecesariamenteestcontenidoenlateora.Setratadecuestionarlaestructuratericadelacualelproblemaformaparte,paraasconsiderarsiespertinenteresolverlooexplicarlocomoobjetivoterico;dedistan-ciarsedelaestructuratericapormediodelaaperturaalosfenmenosdelasaludpblica,pensndolosmediantelainclusindenuevosniveles, que sirvan para problematizar el
puntodepartida,tratandodesermsfielesalavidayasupropiadinmica19.
El investigador, en consecuencia, debecomprender que la vida humana y socialnoesdistinta,nidistanteal.Esporelloqueesasformasdeexpresindevidanopuedenreducirseaunacuestinlgica,sinoquemsbiendeben constituirse enunanecesidadimperativadelobservadorpornecesitardeesavida,vinculndoseasconlariquezadesushorizontesdevidayconsuautonomacomoserpensante.Esunanecesidadquenosimpul-saairalencuentrodeaquelloquesubyacedetrsdeloestablecido,aencontrarloqueseocultaenloprofundodelordenmanifiestodelavidahumanaysocial20.
Estaposicindelobservadortienequevercon loqueDe laCuesta [27] sealacomoelcarcterreflexivodelinvestigador,quienconstruyeloestudiado,noapartirdeteoraspreconcebidas,sinoempleadolareflexin,estoes,laespeculacin,ladudaylasospecha
19 Estaperspectiva,entretantasotras,estematizadaporHugoZemelman[26].Paral,lateoranoseconstruyeconbaseenunadeduccinoapartirdeunacapacidaddeexplicacinacumulada,sinoenfuncindelaconstruccindelarealidad.
20 En este sentido, la historia del hombre nos hailustradoacercalosesfuerzosporliberarsedees-quemasrgidosdelpensamientoydelaimaginacin,esfuerzosentrelosquecabedestacar,porsulibertadylaprofundacapacidaddeanticipacinencompa-racinconlamismaciencia,aquellosqueprovienendelarte.Elartemantieneunafnporrecuperarlavitalidaddelarealidad,suscontradicciones,elfrenesdesumismoacontecer,sinsujecinanor-masdeequilibriopreviamenteestablecidas,yreflejaeldesafopornoquedarseaprisionadoenloqueyasehacristalizado.Estoponederelievelatendenciadelartistaarecogerelfenmenocomoprocesodecambioymetamorfosisincompleta,quepuedetenersuhomlogoenelesfuerzolgico-epistemolgicoporcaptarlarealidadenmovimiento.
La historia de los rompimientos parametrales,seaenlaciencia,elarteuotrasmanifestaciones,escondeelsecretodelacapacidadmismaparapoderimponersesobrelainercia.Desdeestaperspectiva,elinvestigadordeberomperelplanooposicindeobservadorparacolocarseenlapluralidaddeplanosenlosqueltambinseconstituye,ydeloscualesnoesajeno.
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sobrelodado.Entalsentido,elestudioseadapta,setransforma,secontextualiza,sere-ubicaconbaseenlaexperienciacompartidadelinvestigadoryelfenmenodeestudio,esdecir,dentrodeunareflexibilidad.
Enefecto,elcarcterreflexivodelinvestiga-dorconllevaunarelacinntimaconeltema,conlosinformantesyconelfenmenodeestu-dio,demaneratalquelainfluenciaqueejerceel contextodel fenmenodepreocupacinobliga,enmuchas instanciasdelproceso,ainvalidarlasteoraspredeterminadas,comoelmodelopositivista,muchomscuandoesteparadigmaplanteauna investigacinenunmbitoautnomo,aisladodelmundosocialydeunabibliografapredeterminadaporelinvestigador,demodotalqueloshallazgosseveninfluenciadosporloqueorientalateoraynoporlosprocesosrealesylasimpresionesqueelinvestigadorhayatenido.
Reconocer el carcter reflexivodel inves-tigador implicaun sujeto situado, contex-tualizado,conunacapacidaddereconocerycomprenderalotro,conunaubicacinpropiaynoajenay,conunabiografapropia[27].Desdeestaperspectiva:
Lasteoras()sevanalejandodelasabstrac-cionesabsolutasdelespacioytiempoyreco-nocen lapertinenciadepensarendistintos
escenariosocontextosyqueencadaunode
ellossevanconstruyendodistintashistorias,
quelosresultadosobtenidosdependendelas
perspectivasyqueestassonvariables[28].
Nocabeduda,entonces,quelateoradelacomplejidadpropone la creatividadonto-lgicadelmundo,enelsentidodequelosfenmenos no estn listos ni terminados,esperandoaserreconocidospornosotrosenunprocesodeabstraccinterica.Elpen-samientocomplejonospermiteentenderelcarcterfortuitodelavida,loslmitesdesusaberylanopredictibilidaddelaemergen-
ciadenuevasformasdevida.Conello,estamosdecaraaundemoledorydefinitivogolpealcredodequemediantelasteorasesposibleobtenerconocimientocientfico.Lasteoras,por ende, deben ser tan dinmicas comola vidamisma y deben estar orientadas aromperladicotomasujeto-objetomedianteunanuevavisinontolgicadelmundo.FelixPatio[29]seala,atravsdelunilustrativoejemplo,unaexpresindelanecesidaddetalcambiodeparadigma:
Propongomirar el cncerms all de la
ciencianatural,alaluzdelateoradelcaos
ydelacienciadelacomplejidad,comounfe-nmenoaleatorioenunorganismocomplejo
adaptativodeno-equilibrio.Asconcebido,el
cncerdeporsesunaestructuradisipativa,
muyalejadadelequilibrio,unnuevoestado
de lamateria quedependedeflujos con-tinuosdeenerga y recursos,provenientes
delhusped,oseadelorganismohumano
sobreelcualseconform,peroqueexhibe
unatendenciahaciaelcrecimientocontinuo
eilimitado.Unamaneradecontrolarlosera
induciendosuequilibrioqumicoytrmico,
o sea deteniendo sus proceso de autoor-ganizacin yperpetuacin,puestoque las
estructuras disipativas en equilibrio son
organismosmuertos[29].
Esunhechoquelafilosofadelacienciahadivididolasteorasendosgruposprincipales,apartirdesusproblemasconstitutivos.Enelprimeroestn las teoras clsicaso lasqueKuhn[3]denominanormales.Sonteorasque consideranque losproblemaspuedenser abordados conbase en la tradicin, elestadodeladiscusinylasleyesconocidas.Este grupo de teoras entran dentro de,y dan lugar a, lo que conocemos como lacorrientenormaldelasdiscusionestericas(mainstream theoriesmainstream problems).El segundogrupode teorasque seubicanporfueradeloslmitesdellenguajecientficoyfilosfico(episteme)seilustraenparticular
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enelhechodequenosolohaycosasquenosabemos,sinotambinrealidadesacercadelascualesnoentendemosporquraznnolasentendemos.Pordecirlodeformapuntual,estesegundogrupoponedemanifiesto,porunlado,laincapacidaddelosinvestigadoresdelascienciassocialesydelafilosofaparapreverhechossorprendentesosorpresivosy,porelotro,elhechodequenoexistenpordefinicinargumentosbiendesarrollados.
Puesbien,setrataaqudelreconocimientodedosposicionesfrentealateora:obiennosencontramosenunmundodeterminista,obienenelnodeterminista21.Enelprimercaso, la lgica delmundo descansa ulte-riormenteen loshechos, y loshechos sonsiempre sucedneos.En el segundo caso,esposiblepensardeunamaneradiferente,yendo ms all de lo pensado,asumiendopro-babilidadescontrariasaloshechos,esdecir,pensandocontra-fcticamente22,estoes,re-capacitandosobrelosucedneo,loseventos,losprocesosqueestnteniendolugar,afindeexplicarcmoloshechoshanllegadoasercomosonypensareventualescursosdelosacontecimientosantesdequetenganlugar,einclusoaunquenuncalotengan,puedanlle-garatenerlugar.Enestesentido,elterrenoprimariodetrabajonoseralaexplicacinenelsentidodelaciencianormal,sinoelanlisisdellenguaje,lahermenutica,lase-miologa,elestudiodemetalenguajes,lateoradelaargumentacin,ylafenomenologadelarealidad,entreotros.
21 Una tesisno-determinista,no implicanecesaria-menteunindeterminismo.
22 ElempleodeloscontrafcticosyaeraconocidoenlahistoriadelahumanidaddesdelasreflexioneshistoriogrficasdeTcito.Sinembargo, susiste-matizacin,desarrolloyusoesmuyrecienteenlahistoriadelalgica,siendosuexpresinmsrecienteapartirdeladcadadelos60ycomienzosdelsigloXX,graciasalostrabajosdeRoderickChisholm(1946),NelsonGoodman(1965)RobertStalnaker(1969) y David Lewis (1973). Sin embargo, lostrabajospionerossedebenaRamsey(1946).
iv)Lainvestigacinensaludpblica,deigualforma,debereflexionarsobrelosfundamen-tosdelosconocimientos.Sonmltipleslasreflexionesenlahistoriadelafilosofaydelafilosofade la cienciaen relacinconelproblemadelfundamentodelconocimiento.Sucintamente,valelapenarecordaralgunasmanifestacionesdelasreflexionescrticasenrelacinconsuvalidezycondicindeposibili-dad[17]:i)enelcursodelsigloXIXycomien-zosdeXX,laciencianodejadeverificarquehabaencontradoelindubitablefundamentoemprico-lgicodecualquierverdad.
Ungrupodefilsofosycientficos,deseososdeacabarparasiempreconlapalabrerapre-tenciosa y arbitraria de lametafsica, sepropuso transformar la filosofa en cien-cia, fundadotodassusproposicionessobreenunciadosverificablesycoherentes.Deestemodo,elCrculodeViena(1925-1936)pre-tendifundarlacertidumbredelpensamientoenel positivismo lgico.Sinembargo, lapretendidapurificacindelpensamientoporlaeliminacindetodaslasescorias,impurezaseimpertinenciasresultsercontraproducen-te,yelsueodeencontrarlosfundamentosabsolutossehundiconeldescubrimientodelaausenciadefundamentos.
Lasmanifestaciones de tales expresionesde inconformidad se revelan, entreotros,enfigurascomoHeidegger,quienpusoendudaelfundamentodelosfundamentos,lanaturalezadelser,ysuindagacinseconsa-gralaproblemticadeunfundamentossin fondo.El segundo,Wittgenstein, conel anti-fundamentalismosobre el cualnosdetendremos,dadoelpesofilosficoyepistemolgicoquehatenidohastanuestrosdas, sustentque la imagendelmundoqueseconcibecomounabasesobrelaqueseapoyannuestroscriteriosdeverdad,nues-troconocimientoynuestrorazonamiento,no
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desempeaunpapeldefundamentoepiste-molgicoabsoluto,enelsentidoencualloentendaybuscabaDescartes.Laimagendelmundo,paraelfilsofoaustriaco,nocumplecon los requisitos cartesianos exigidos deunfundamento,yaquenoposeeelcarcteruniversal,absoluto,eternoonecesario.Ellaes,porelcontrario,contingente,histrica,enltimasinjustificable.EstecarcterloexpresaWittgenstein a travs de unamuy bellametfora:
Lasproposicionesquedescribenestaimagen
delmundopodranperteneceraunasuertede
mitologa.Sufuncinessemejantealadelas
reglasdeljuego,yeljuegotambinpuede
aprendersedeunmodopuramenteprctico,
sinnecesidaddereglasexplcitas.
Podramosimaginarquealgunasproposicio-nes,que tienen la formadeproposiciones
empricas,sesolidificanyfuncionancomoun
canalparalasproposicionesempricasque
noestnsolidificadasyfluyen;ytambinque
estarelacincambiaconeltiempo,demodo
quelasproposicionesquefluyensesolidifican
ylasslidassefluidifican.
Lamitologapuedeconvertirsedenuevoen
algofluido,ellechodelrodelospensamien-tospuededesplazarse.Perodistingoentre
laagitacindelaguaenellechodelroyel
desplazamientodeesteltimo,pormucho
quenohayadistincinprecisaentreunacosa
ylaotra[30].
LaimagendelmundoyelconocimientoquedelsetengaesparaWittgensteincomounrocambiante,cuyolechotambinsemueve,aunquedemaneramslenta,avecesdefor-maimperceptible.Estepuntodevistaofreceuncontrasteradicalconlaimagenestticacartesianadelfundamentodelconocimientocomoun edificio erigido sobre cimientosinconmovibles,inmutablesydefinitivos.
Siendoas,loquesabemosyloquecreemossabernodepende,segnWittgenstein,deunsistemargido,absolutoynecesariodecono-cimiento, sinodeun sistemadecreencias,de juiciosempricosmutable.Enotraspa-labras,dependedelaexperiencia,deloquevemos,deloqueomos,deloqueleemos;entrminosgenerales,deloquevivimos.Otramaneradedecirloesqueloquesabemosocreemos saberest sujetoa los juegosdellenguajeyaadquiridos,alaexperienciaquedeellossetengayalosdemsjuegosexis-tentesyconocidos;adems,elsistematotaldenuestrosjuegosdelenguajeformapartedelosfundamentos,esdecir,delaexperiencia,delavida[30].
Nuestro saber, nuestro teorizar, entonces,constituyeunsistemacomplejodecreencias,dejuegosdelenguajesobreloquevemos,hemosvistoyqueotrostambinhanvisto,ysolodentrodeestesistemaesqueotorga-mosunvaloryunreferentedeterminadoanuestro saber, que encuentra lmite en elcarcterfluidoquetienenlasproposiciones.El sistemade teoras, el fundamento delconocimientoylospresupuestos,estoes,laexperienciaque tenemos sobre loshechoso la imagendelmundoque logremosha-cernos, se constituyen en el referente denuestro saber, elemento importante paralaargumentacin,paratenercapacidaddedarbuenasrazonessobreloquesabemosycmolosabemos.
Enqusefundamentalacreenciadeque
todoslossereshumanostienenpadres?En
la experiencia.Pero cmopuedo funda-mentarenmiexperienciaunacreenciatan
segura?Puesbien,lafundamentonosoloen
elhechodequeheconocidoalospadresde
algunoshombres, sino tambinen todo lo
queheaprendidosobrelavidasexualdelos
sereshumanossobrelaanatomayfisiologa
humanasytambin,entodoloqueheodoy
vistodelosanimales.Sinembargo,setrata
realmentedeunaprueba?[30].
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La InvestIgacIn en saLud pbLIca
Sielfundamentodenuestracertezaeslaex-periencia,debetratarseobviamentede la
experienciapasada.
Peroobtengoconocimientono solodemi
experiencia,sinotambindelaexperiencia
delosdems.
Todavapodradecirsequeeslaexperiencia
laquenospermitedarcrditoalosdems.
Peroquexperienciamehace creerque
los libros de anatoma y de fisiologa no
contienen falsedades?Aunque sea verdad
queestaconfianzatambindescansaenmi
propiaexperiencia[30].
Siendoas,nocabedudayaquelaexperien-ciaesreferentedetodaduda,delaspreguntasydelosproblemas,puestoqueapartirdeellaseinterrogayseproblematizaloquesabe y cree saber, dado que es sobre laimagendelmundoquenoshemosformado,quejuzgamos,dudamos,nosinterrogamos[30].
El problema que subyace aqu es el delestatutoepistemolgicodelasaludpblica,entrminosdelaconsideracindelatem-poralidadalaquepertenecensusproposi-cionesoteoras.Estonosllevaapensarqueestascambiandepocaenpoca,porquelaexperiencianoeslamisma,comotampocolaimagendelmundo,raznporlacualnues-tros juegosdel lenguaje,ms annuestrosistemadeproposiciones,tambindeberncambiar23.Sededuceentonceslanecesidad
23 Noobstante, se tieneque reconocerqueexistenalgunas proposiciones que estn fuera de todaduda,delascualestenemoscerteza,puesconsta-tanprecisamentecmosonlascosasdepocaenpoca.Esascertezasestnfueradetodadudaysonpordecirlodealgnmodolosejessobrelosquegiranlasotras.Esdecir,elqueenlaprcticanoseponganendudaciertascosaspertenecealalgicadenuestrasinvestigacionescientficas[30].Portanto,nollamaramosrazonableaquiencreyeraalgocontrarioalaevidenciacientfica.Puestoquecuandoseafirmaporejemploquelatierraexistedesdehacemuchosaos,sonaramuyextraoque
deunareflexincrticasobreloqueconoce-mos y decimos sabersobrelasalud pblica,muchomscuandoelconceptodesalud24 hasidodinmico,comolasdistintasmani-festacionespolticas, sociales,econmicas,filosficasyculturalesdelopblico25.
Dichareflexinsehaceespecialmenteurgen-tecuandolassociedadessehantransforma-doensociedades de riesgo26yconellashansurgidootrosprocesosymanifestacionesdeenfermedades.En efecto, en el contextodedichasociedadlosproblemasdesaluddelapoblacinnoestnsolamentereferidosagrandesepidemiasopandemiasqueazotanalapoblacin,oaproblemasporcarencia
hayaquesuponertalafirmacin,yaqueconstituyeunaproposicinsobre lacualyanocabedudayformarapartedelosfundamentos,dadoquehaadquiridosignificadoconlaevidencia.
24 Sonvariaslastesisexpuestasenestesentido.Cabenombrar,entreotras, larupturadelconceptodeThomasSydenhamenelsigloXVII,expuestaporPedroLainEntrelago[31];losanlisisarqueolgicosdeMichelFoucault[32];eldeAlbertoVasco,enunosdesusreconocidosartculosHaciaunnuevoconceptodesalud[33];EmilioQuevedoconElproceso salud-enfermedad: hacia una clnica yunaepidemiologanopositivista[34], enel cualanaliza en formadetallada las distintas rupturasepistemolgicasdeltrmino,ymsrecientementelasexposicionesdeJaimeBreilh,quienensutextoEpidemiologacrtica[10]acentaenladimensincomplejadelasalud.
25 Existenalgunostrabajosqueserefierendirectamen-tealtemayconceptodelopblico,entreelloslosdeRanelleti,NorbertoBobbio,AcchileMeloncelliyRudolfSmenci.
26 El libroLasociedaddelriesgo:haciaunanuevamodernidad,deBeck[35],tomunhitosimblicoqueseusparaexplayarseenotraseriedetrans-formaciones.SetratabadeldesastredeChernobyl,elcualhabramostradosimblicamenteellmitedelamodernidad.Posteriormenteanotaraotrafecha(cadadelmurodeBerln,1989)desdelacualnosolo se podra hablar de posmodernidad (o unamodernidaddistinta),sinoquetambindeunes-cenarioenelcualseaproximabantransformacionesanmsradicales.SegnBeck,enlamodernidadavanzadalaproduccinsocialderiquezavaacom-paadasistemticamenteporlaproduccinsocialderiesgos.Ydeestamanerasostienequelalgicadelrepartodelariqueza,queprimabaenlasociedadindustrialdeclases,esdesplazadadandolugar,enlamodernidaddesarrollada,alalgicadelrepartodelosriesgos[35].
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dealimentosovitaminasoproductode lalaborquedesempean los trabajadores, oporfaltadeasistencia,sinoquelasenferme-dadesestntambinreferidasalascondicionesambientales de vida, a los estilos de vida(violencia, exclusin,miseria) a factorespolticos,sociales(guerras),alosriesgostec-nolgicosyaccindeagentestxicos,entretantosotros.
Enverdad,elsigloXXnohasidopobreen
catstrofeshistricas:dosguerrasmundiales,
Auschwitz,Nagasaki, luegoHarrisburg y
Bhopal,ahoraChernobil.Estoobligaaser
prudentesen la eleccinde laspalabras y
agudiza lamiradapara las peculiaridades
histricas.Hastaahoratodoelsufrimiento,
todalamiseria,todalaviolenciaqueunos
sereshumanoscausabanaotrosseresuma
bajolacategoradelosotros:losjudos,los
negros,lasmujeres,losrefugiadospolticos,
los disidentes, los comunistas, etc.Haba
porunapartevallas,campamentos,barrios,
bloquesmilitares,yporotraparte,lascuatro
paredespropias;fronterasrealesysimblicas
tras lascualespodanretirarsequienesen
apariencianoestabanafectados.Todoesto
yanoexistedesdeChernobil.Hallegadoel
finaldelosotros,elfinaldetodasnuestras
posibilidadesdedistanciamiento,tansofisti-cadas,unfinalquesehavueltopalpablecon
la contaminacinatmica.Sepuededejar
fuera lamiseriaperono lospeligrosde la
eraatmica.Ahresidelanovedosafuerza
culturalypolticadeestaera.Supoderes
elpoderdelpeligroquesuprimetodaslas
zonasprotegidasytodaslasdiferenciaciones
delamodernidad[35].
v)Evidentemente,estareflexinepistemo-lgica sobre la saludpblica,nos conducetambinaunanlisissobrelosmtodosdeinvestigacin.
Setienequereconocer,enprincipio,quelosnuevos paradigmas epistemolgicos de la
investigacin social constituyenundesafoa la complejidad y, por consiguiente, unarupturacrticarespectodelosmodosyusostradicionalesdemtodosde investigacin.ElFindelascertidumbres,queesalavezelttulodellibrodelpremioNobelenQumicaIyaPrigogine[36],nossitafrenteaunvastomovimientoypropuestasmetodolgicasdeinvestigacin, que desde hace ya algunasdcadas vienenmostrandoel agotamientode losparadigmas construidos en la edadmoderna.
Lascienciasdelacomplejidadnossealanuncamino,otravadistintadeinvestigacinquevamsalldelasfronterasestablecidasy que supone una eterna reflexin sobreesquemasrgidosderecorridoshabituales,parapensaryendomsalldelopensado,aventurndosealonoevidente.Eltrnsitohaciaelpensamiento complejono implicameramenteuncambiodeparadigma, sinounatransformacinglobaldenuestraformadeexperimentarelmundo.Nose tratadeunanuevareceta,sinodeunnuevomododehacer investigacin,puesnohaymtodo,nohay receta solouna largapreparacin[37].Entalsentido,tampocoesunsistematotalizante,sinounproyectosiemprevigen-teyenevolucin,dadoqueseencarnaenlasmltiplesfigurasdel pensamientoquese recrean,aparecenydesaparecenconeldevenirdelascosas.
La idea que aqu pretendemos defenderesqueeldesafodelacontemporaneidadeseldelaconvivenciaconlaincertidumbreyladiversidad.Paraaceptaresteretoelpensa-miento complejo hapretendido traspasarlosmtodosapriori,oalambradasconcep-tualescreadasporlasdisciplinasmodernasregidas por la pretensinmetdica27,
27 Lanocinclsicademtodonoshacecreerqueesunaexantesounareflexinfundante,anterioreindependiente,garantadeunconocimientoab-solutoyfundamentado.Sinduda,laideamtodoaprioriseencargenlamodernidaddemostrar
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abrindosealpensamientomultidimensio-nal, capaz de producir nuevas formas deconocimiento,msfieles a la realidad.Loquesubyaceaestapropuestaeseldesarrollodediversoscaminosdepensarlaexperienciahumana, recuperando el asombro ante elmilagrodobledelconocimientoydelmis-terio,queseasomadetrsdetodafilosofa,detodaciencia,detodareliginyaundelaempresahumanaensuaventuraabiertahaciaeldescubrimientodenosotrosmismos,nuestroslmitesynuestrasposibilidades.
Enconsecuencia,nosetratadetenerrutaspredefinidascuandoseencaranproblemas,yaquesiasfuese,quedaimpedidalaposibi-lidaddequeaparezcansorpresas.EstaactitudnosrecuerdaaClaudeBernard,unodelosprecursores delmtodo experimental deinvestigacin, quien sealque el experi-mentadordebedudar,huirdelasideasfijasyconservarsulibertaddeespritu:laprimeracondicinquedebellenaruninvestigadoresconservarunacompletalibertaddeesp-rituapoyadaenladudafilosfica.
Siendoas,nosencontramosfrenteamlti-plescaminosomanerasdeinvestigacin,que las cienciasde la complejidad sehanencargadodeproponerafindeabordarsis-temascomplejosadpatativos,deestructurasdisipativasosistemascomplejosnolineales,comoloeseldelasaludpblica.
Frente a estas vas o caminos habra quesealar,enprimerainstanciaque,dadoestos
lasfisurasdeledificiodelconocimiento,nodesdecontenido mismo de una teora, sino desde suforma,poniendoapruebanosolosuveracidadsino tambin supertinencia y relevancia.EsporesoquelassolucionesparticularesdeBaconyDescartes tuvieron relevancia para el desarrollodelacienciaenmomentosenlosquesepusoenteladejuiciolavalidezdelconocimiento.EsporesoquecomolosealanKuhnyKoyrenlosmomentosdecrisisprofundadeunateora,para-digmaocosmovisinseponenenprimerplanolascuestionesmetodolgicas.
rasgoscaractersticosmsgeneralesde lossistemascomplejos28,esprecisoreconocer:
Suconocimientoconstituyelaconstitu-cindeespaciosposiblesydimensionespotenciales,quepocoocasinadatienenquevercon laesferade loreal, lone-cesario, concretoquehamarcadoa laciencia normal o ciencia occidentaldurante25siglos.29
Sonsistemasquesecaracterizanporsuincompletud (Gdel), la incomputabi-lidad (Turing) y la aletaroiedad (Chai-tin).
Pero, ademsdeello, el estudioe investi-gacin sobre saludpblica, como sistemacomplejo,procura:
Determinar lacomplejidaddel sistemasiemprerelativamente a otro u otros sis-temas complejos;y,enestrecharelacinconesto,
El estudio de la complejidad de estesistema,comodecualquierotro,esenrealidadladeterminacindesumxima complejidad, esto es, de su crecimiento en mltiples direcciones en las que no existe vector central30,loqueconlleva,porende,al
Estudiodela emergencia o sorpresa del sistema.
28 Que ms en detalle son de auto-organizacin,criticidadorganizada,emergencia,carcterinten-cional(purposeful),derecursividadopresenciaderetroalimentaciones positivas (increasing return)ynegativas(decreasingreturn),deinestabilidadymltiplesydinmicosequilibrios.
29 GraciasaHeideggersehareconocidoquelahistoriadeOccidentehasidounahistoriadeunameta-fsicadelapresencia,enlaqueseha(su)puestosiempredeentradalaactualidady/orealidaddelmundo,delanaturalezadelser,omssencillamente,deaquellosobrelocualsetrabajaysetematiza
30 Porelcontrario,dadoquesetratadeunsistemacomplejonolineal,esposibleidentificaroadscribiralvariosydistintosvectores.
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Sinduda,estemododehacerinvestigacindesarrollaunareflexincrticaalosprocedi-mientostradicionalesdelaciencianormal,comoyasehasealadoenlosanterioresapar-tadosenrelacinconeltiempo,elespacio,elobservadorydemsaspectos.Siendoasycomoresultadodeellohanemergidounaseriedeestrategiasocaminosparaabordarlacomplejidaddelossistemascomoeldelasaludpblica.Acontinuacinsedescriben,entreotros,dosdelosmsrelevantes:
Anlisis de las transiciones de fase: lacomplejidaddeun sistemacomoeldelasaludpblicaseconoceensudinmi-ca,estoes,a travsdesuscambios.Elttulofsicoenelquesecondensanestoscambioseseldetransiciones de fase31,yestassondinmicascolectivasquetienenlugaralinteriordelsistemaenconside-racinosonpropiasdelsistemamismo.Sedistinguendosnivelesdetransicin:elprimerohabladetransicionesdefasedeprimerordenysetratadesaltosenlaspropiedadesdelsistema.Estoconsisteenqueesesistemapresentaalmismotiem-po(simultaneidad)dosfasesclaramentedistintas.Sinembargo,almismotiempo,enunsegundocaso,sehablatambindetransicionesdesegundoorden,lascualesexhibencorrelacionesentrediferenteslu-garesytiemposencadaescaladetiempo.Elrasgofundamentaldeestafaseestenla pluralidadde correlaciones, lugaresy tiempos, lo cual introduce la ideadeinestabilidad,loqueesequivalentealtr-minodedinmica.Enotraspalabras,lastransicionesdefaseeselconceptoqueseutilizaparaestablecerladinmicadeunsistema,loscambiososaltoscualitativosenelcomportamientodelmismo.
31 Existendiversasexplicacionesacercadelastransi-cionesdefase.Lasmsconocidassonlasdelafsicaolasdelasmatemticas,quehablanindistintamentedesimetrayrompimientodesimetras.
Estudiode laemergencia (sorpresa):elconceptopocoonadatienequeverconeldecausalidad.NaceafinalesdelsigloXIXcomoproductodeladiscusinentreelvitalismoyelreduccionismo.Consisteenlaobservacindefenmenos,propiedadesyprocesosemergentesosorpresivos,quevandesdelosimplehastalocomplejo.Se-gnBar-Yam[38],elestudiosecentraraendistinguirentreunaemergencialocal(ver cmoel comportamiento colectivosepuedeobservarenunapartepequeadelsistema)ylaemergenciaglobal,enlacualelcomportamientocolectivoformapartedeunsistemacomountodo.Paraelestudiodelaemergencialocal,lageome-tradefractalesesdegranayuda,yparaelsegundotipocorrespondeeltrabajodecomputacinoel trabajodealgoritmosgenticosdesimulacin,afindegenerarmodelosdeemergenciaoprocedimientosrestringidosdegeneracinentrminosdeHolland [39],constrained generating procedures(CGP),otambinlosmodelosdecriticalidadautoorganizada(CAO)oself-organized criticality(SOC)propuestosporBack[40].Setratadelestudiodelastransiciones(orden/desorden).Sinduda,estastransicionesnosontanpredeciblescomosecreeylacausalidadbastantepocosirveparaexplicarlas.Porelcontrario,lastransicionesrevelan,yaseaanteunamira-dadesprevenidaoreflexiva,unacantidaddesorpresasonovedades.
Puesbien,estosnuevoscaminosdeinvesti-gacintienenqueverconunanuevaracio-nalidadycienciaque,comohemosinsistidoaqu, esdistinta ydistante respectode lascienciasclsicasytienequevermsbienconlacapacidadde laraznparasorprenderseconsigomismayconelmundo.Lossistemasno-lineales, adaptativos y de complejidadcreciente,comolasaludpblica,nopuedenser comprendidos ni explicados a travsde la identificacinde algunos elementosfundamentalespuestoque sonmsque la
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sumadelaspartes.Sonsistemasvivosquesemanifiestandemltiplesmaneras,endiversasdimensionesyescalas;esdecir,conexpresio-nesdiferentes,paralascualesexistendiversasmedidascomolamedicindelacomplejidadfuncional,estructural,algortmica,enuntiem-poyespaciodevariacinpermanente32.
Nocabedudaquelascienciasdelacompleji-dadysusmtodosnosinvitanacomprenderlarealidaddeunaformadiferenteyquelasi-mulacin,lavadeestudioporestascienciasutilizada,eslamsfielalarealidadyaquenosaproximaasuvida,estoes,asuscom-portamientos.Estaeslaraznporlacualalascienciasdelacomplejidadtambinselesreconocecomocienciasdelavida.
A manera de conclusin
Lacomplejidaddelavidahumanaysociales la complejidad del propio sistema, sudinamismo,suhorizontedeposibilidadesygradosdelibertad,queexigelasuperacindelosmodeloscientficosclsicos,enprocuradeotrosmarcosreferencialesquepermitanabordarlademltiplesmaneras,endiversasdimensionesyescalas,enfin,conexpresio-nesdiferentesyqueseanmsfielesaella.
Elloexigeatenderalosdiversosrdenesyparmetros (contextos)propiosde la vidahumanaysocial,estoes,atiemposyespaciosquecorrespondanasudinmicaynoapa-rmetrosexternosaella.Lavidahumanaysocialnopuedeserestudiadademaneraaislada
32 Lacomplejidaddeunsistemanosecorrespondeautomticamenteconlasmedicionesdelatempo-ralidadenelsentidolinealdelapalabra.As,porejemplo, siunsistemaseencuentraactualmenteenulugarT2,lacomplejidadmximadelsistemapuedenohallarseenesemismotiempo,sinoque,porejemplo,enunfuturoT3oacasoenuntiempoanteriorT-1.Aquescuandoadquierensentidolosespacios-fases,quehacenreferencianoalostiemposrealessinoalostiemposposibles,deevolucinodesplieguedelsistema.
sinoquedebeserinvestigadapormediodelacomparacin,laevaluacinylareferenciaaunfenmenoigualaellaodemayorcom-plejidad,conelfindecomprenderyexplicarmuchomsenquconsistelacomplejidaddeese sistema,elporquyel cmode supropiadinmica.
Talycomosehainsistidoaqu,nosetratadeunmerocambiodeparadigmasinodeunanueva forma de experimentar elmundo,para comprenderlo desde adentro, desdesu propia dinmica ymanifestacin.Losinvestigadores debemos estar preparadosprecisamenteparaexperimentarlosorpre-sivodeunsistemacomplejoadaptativo,estoes,paraeldescubrimiento ymanejode laincertidumbre,lano-linealidady,enconse-cuencia,paraeldescubrimientodemsdeunasolucinposiblealosproblemas.
Nocabedudaqueestostemassondeenver-gadurapolticaysocial,enelsentidomsam-pliodelapalabra,ademsdepreocupacioneslgicas,metodolgicas y epistemolgicas,puesto que como lo seal Pegals haciafinalesdelsigloXX:
Estoy convencidoque las sociedades que
dominenlasnuevascienciasdelacompleji-dadypuedanconvertirelconocimientoen
productosnuevosyformasdeorganizacin
social,seconvertirnenlassuperpotencias
culturales,econmicasymilitaresdelprxi-mosiglo[11].
Lainvestigacinensaludpblicanoencaratan solo la responsabilidadpor el conoci-miento, sino tambinuna responsabilidadsocial, en lamedida en que debe ser unestudioquecontribuyaalatomadedecisio-nesyformulacindepolticastendientesamejorarlasaluddelapoblacin.Esporelloqueelcambioparadigmticoesunaelec-cinqueabarcatantolocognitivocomolotico,loesttico,loprcticoyloemocional,
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sisepiensaenlatransformacindenuestramirada comodenuestromundo con ella.
Giro epistemolgico Cambio de metforas globales
Delaraznpuraalconocimientosocialencarnado.
Delapartculaalared.
Delafonolgicaalasinteligenciasmltiples. Deluniversoalosmulti-mundos(escenariosdiversos).
Cambioenlaestrategiasdeabordaje. Cambioparadigmticoenlasciencias.
Delasteorasapriorialasprcticascognitivas.
Delexperimentocontroladoalasimulacin.
Delconocimientouniversalalasproduccionesdesentidossituados.
Delaconservacinalasdinmicasnolineales.
Delahomeostasisalacreatividadlejosdelequilibrio.
Delalinealidadalanolinealidad.
Delacausalidadalaemergencia.
Fuente:[41]
La saludpblica, como campode conoci-mientoo reginde todos,multi, inter ytransdisciplinar,reclamaqueseaestudiadaensucomplejidaddinmica,encuyointe-rsemancipatorio33solosealacomprensindeasuntostransversalesenbienestarde lasaluddelapoblacin.
Occidentecreyenlascertezasdefinitivas,enelconocimientoabsoluto,enladelimitacindelosproblemasyenelprogresopermanen-te.Esteparadigmaseharoto.EntrminosdeKuhn [3], hahabidouna rupturapara-digmticaconlacuallamiradadelhombrecontemporneo se est abriendoanuevosmodosdeinvestigar,pensar,sentir,actuaryvivirenelmundo.Sehaproducidoungirofundamental e irreversible.Nos hallamosanteunnuevogirocopernicano,anteunanuevarupturaepistemolgicaylatransfor-macindenuestramiradaest implicandoelpasarde labsquedade certezas, de losupuestamentedelimitable,alaaceptacindelaincertidumbre;deldestinofijado,alaresponsabilidaddelaeleccin;delasleyesde
33 EntrminosdeHabermas.
lahistoriaalafuncinhistorizante;deunanicaperspectivaprivilegiada,alsesgodelamirada;deunadinmicapreestablecidadelavidayelmundo,alaincertidumbreylasorpresa.Elencuentroconestanuevavisindelavidayelmundohadejadoaldescubiertonuestraslimitacionesynuestraposibilidades.Haeliminadolasgarantastranquilizadorasy nos ha abierto las puertas al vrtigo dela creacin,a la sorpresa, a lo inesperado.Sabremosaceptareldesafo?
Lainvestigacinensaludpblica,susentidoynecesidad,exigeunsaltoanuevasformasy caminos de investigacin que seanmsfielesa sudinmicaymenosdevotasa lascreencias y pre-concepciones, prejuicios yseguridadesdequienesinvestigan.Lapropiadinmicadelasaludpblicareclamanosolounimperativoepistemolgico,sinotambinunopoltico,social,econmicoytico,estoes,eldegenerarpropuestasdeinvestigacinque contribuyana enfrentar los complejosproblemas de salud pblica, generandorespuestasqueayudenamejorarlasaluddelapoblacin.
DesdeNajmanovich [41],esegiroycambiopuedesintetizarseas:
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