Corso di formazione: I servizi sociosanitari nella legislazione

nazionale e della regione Marche

Prestazioni e servizi sociosanitari. La normativa

nazionaleFranco Pesaresi

(Anoss)

Moie di Maiolati (An) 13 marzo 2009Gruppo Solidarietà – www.grusol.it

1

2

Perché l’integrazione

� Lo stato di salute e la sua evoluzione sono fortemente influenzati dalla condizione sociale delle persone. La condizione sociale è fortemente influenzata dallo stato di salute.

� Il costante aumento di patologie cronico-stabilizzate, cronico-degenerative, richiede lo sviluppo di una rete di servizi socio-sanitari. La qualità dei servizi dipende dalla organizzazione di servizi integrati.

� La mancata integrazione dei due sistemi non solo produce disservizi e sprechi ma mina la valutazione adeguata del bisogno e la conseguente programmazione di un intervento appropriato.

3

1° parte

IN

EUROPA

4

OMS Europa

� Nel 1998 l’OMS Europa ha approvato il programma «Salute21« che definisce i 21 obiettivi da raggiungere entro il 2020 per la promozione della salute.

� Obiettivo 15: continuità delle cure e servizi integrati.

� Integrazione fra servizi sanitari diversi ma anche fra il sociale e il sanitario.

5

L’integrazione socio-sanitaria(secondo l’OMS)

� Con l’integrazione si sviluppa il coordinamento di più attività per migliorare l’allocazione delle risorse, le modalità di funzionamento dei servizi prestati.

� L’integrazione socio-sanitaria può avvenire fra servizi/soggetti sanitari diversi e/o fra componenti sanitarie e sociali.

� Qui, ci occupiamo di questo secondo aspetto.

6

L’integrazione in Europa

� Il tema dell’integrazione è importante anche negli altri paesi europei.

� Si è sviluppata soprattutto nell’assistenza agli anziani.

� Ministeri della sanità e degli affari sociali separati (eccetto Finlandia, Irlanda).

� I servizi socio-sanitari, in genere, sono regolati e forniti localmente.

7

Chi gestisce l’integrazione in

Europa?

I MODELLI

1. I comuni

2. Le agenzie sanitarie

3. I comuni e le agenzie sanitarie mediante accordi

8

1. Competenze trasferite ai

comuni� In alcuni paesi Europei alcune attività sanitarie (soprattutto

per gli anziani) sono state trasferite ai comuni.

� In Svezia i comuni gestiscono (le risorse per) tutte le strutture residenziali e semiresidenziali per gli anziani. Se laContea è d’accordo anche tutti i servizi domiciliari sanitari.

� In Norvegia e Danimarca i comuni gestiscono i servizi sociali e sanitari (primary care) distrettuali e residenziali.

� In Inghilterra dal 1993 i servizi sociali e sanitari domiciliari e residenziali per gli anziani sono stati trasferiti ai comuni.

� La Costituzione italiana permette alle regioni di decidere in questo senso.

9

2. Competenze trasferite alle

agenzie sanitarie� In Olanda una serie di prestazioni sociali per

anziani e disabili sono poste in capo al settore sanitario.

� La legge sulle «spese mediche eccezionali«copre buona parte delle cure di lungo termine sociali e sanitarie come l’assistenza residenziale e domiciliare per anziani e disabili.

10

3. Accordi fra comuni ed enti

sanitari

� Italia, con i protocolli di intesa.

� Altri paesi europei.

11

Esperienze di integrazione

� Francia: reseaux de santé

� Olanda: catene di assistenza sanitaria

� Inghilterra: primary care group

� Spagna, Catalogna: Centre d’atencio’primaria

� Finlandia: municipal health centres

12

Europa: la valutazione dei

bisogni assistenziali/1

� Per l’efficacia dell’integrazione socio-sanitaria decisivo è il momento della valutazione dei bisogni.

� Orientamento prevalente: affidare il compito a équipe di valutazionemultidisciplinari locali composte da professionisti della sanità e dei servizi sociali.

13

Europa: la valutazione dei

bisogni assistenziali/2

� Le équipe hanno il compito di determinare il diritto ai servizi e di definire il piano di assistenza personalizzato.

� Seguono questo orientamento: Finlandia (team comunale), Olanda, Lussemburgo, Inghilterra.

� Meno frequenti le valutazioni a cura dei soli servizi sociali comunali (Svezia, Norvegia, Grecia).

14

La valutazione dei bisogni

assistenziali/3

� L’integrazione deve partire dall’inizio dei processi e quindi dal momento della valutazione.

� La valutazione multidimensionale eseguita dai vari professionisti (sanitari e sociali) garantisce una analisi ed una proposta globale.

� La presenza dei due enti (sociale e sanitario) garantisce la collaborazione e la condivisionedei piani assistenziali e delle spese collegate.

15

Un responsabile:

il case manager/1� Esperienza nata negli USA negli anni ’70 e diffusa

in Gran Bretagna dagli anni ’80 nei settori della salute mentale e dell’assistenza ai minori e agli anziani.

� Il case management ha varie (3) forme: la piùconosciuta è quella definita «imprenditoriale« e cioè del «responsabile del caso«.

16

Un responsabile:

il case manager/2� Nella esperienza inglese il case manager, spesso

assistente sociale,:– Valuta i bisogni dell’assistito;

– Costruisce il piano assistenziale personalizzato;

– Attua il piano integrando le risorse sociali e sanitarie;

– Controlla che l’integrazione dei servizi prestati sia effettiva;

– Valuta gli esiti delle prestazioni ed eventualmente aggiusta il piano assistenziale personalizzato.

� Nel lavoro del case manager molta enfasi si pone sull’integrazione dei servizi.

17

L’esperienza europea del

case manager� esperienza inglese: Aspetti positivi:

– controllo dei costi;

– Miglioramento qualità della vita degli anziani n.a.;

– Risposte flessibili.

� Aspetti negativi:

– Modalità rigide e burocratiche di implementazione;

– Risorse inadeguate;

– Volontà politica di utilizzare i c.m. per contenere la spesa.

� Il case management, pur con differenze, si è molto diffuso anche in Olanda e nei paesi scandinavi. In Germania, Austria, Italia e Francia è presente come sperimentazione.

18

IN

ITALIA

19

2° parte

Quali sono le prestazioni

sociosanitarie?Fonte: D. Lgs. 229/1999, DPCM 14/2/2001 , DPCM 29/11/2001

20

Definizione

Le prestazioni socio-sanitarie sono tutte le

attività atte a soddisfare bisogni di salute,

mediante percorsi assistenziali integrati, che richiedono unitariamente prestazioni

sanitarie e azioni di protezione sociale in

grado di garantire ,

anche nel lungo periodo,

la continuità tra le azioni di cura e quelle di

riabilitazione.

21

Classificazione delle prestazioni

socio-sanitarieLe prestazioni socio-sanitarie comprendono le:

1. Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale;

2. Prestazioni socio-sanitarie ad elevata

integrazione sanitaria;

3. Prestazioni sociale a rilevanza sanitaria.

22

1. Prestazioni sanitarie a

rilevanza sociale� Prestazioni assistenziali che, erogate

contestualmente ad eventuali interventi sociali, sono finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite.

� Di competenza delle ASL (p.e. prestazioniconsultoriali, assistenza in comunità ai tossicodipendenti)

� Finanziate dal fondo sanitario

� Non è prevista la partecipazione alla spesa di utenti/comuni

23

2. Prestazioni socio-sanitarie ad

elevata integrazione sanitaria� Prestazioni (delle aree materno-infantile, anziani, disabili,

psichiatria, dipendenze, ecc.) attribuite alla fase post-acuta caratterizzate dall’inscindibilità del concorso di più apporti professionali sanitari e sociali, dall’indivisibilità dell’impatto congiunto sui risultati dell’assistenza e dalla preminenza dei fattori produttivi sanitari impegnati nell’assistenza.

� Finanziate dalle ASL(p.e. assistenza residenziale n.a.)

� Nelle fasi estensive o di lungoassistenza

� Possono prevedere la partecipazione alla spesa di utenti/comuni in base a criteri regionali.

24

2. Quali sono le prestazioni socio-sanitarie

ad elevata integrazione sanitaria?

Prestazione socio-sanitaria

Beneficiari delle prestazioni socio-sanitarie

Aiuto infermieristico e assistenza tutelare domiciliare

Anziani ed

altre persone

in ADI

Assistenza semiresidenziale

Anziani Disabili gravi

Assistenza residenziale

Anziani Disabili gravi

Disabili privi di

sostegno

familiare

Persone con

problemi

psichiatrici in

strutture a bassa intensitàassistenziale

Persone

affette da

AIDS

25

3. Prestazioni sociali a rilevanza

sanitaria� Tutte le attività del sistema sociale che hanno

l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute.

� Di competenza dei comuni

� Finanziate dai comuni

� Di norma non è prevista la spesa delle ASL

� I comuni possono prevedere la partecipazione alla spesa degli utenti in base a criteri regionali.

26

3° parte

L’accesso alle prestazioni

sociosanitarie

27

L’accesso alle prestazioni

sociosanitarie

� L’accesso alle prestazioni avviene solo dopo:

– la valutazione multidimensionale della persona da assistere

– e la conseguente elaborazione del progetto personalizzato

– che può contenere la previsione di una o piùprestazioni socio-sanitarie da erogare.

28

L’unità valutativa

multiprofessionale

� Purtroppo la norma nazionale l’unità valutativa la chiama multiprofessionale e non multidimensionale privilegiando la composizione piuttosto che la funzione.

� L’Unità valutativa multiprofessionale :

– Definisce il piano di intervento individualizzato con le prestazioni da erogare;

– Definisce la collocazione dell’intervento nelle varie fasi (intensiva, estensiva, ecc.) e la loro durata;

– definisce eventualmente il passaggio ad una nuova fase tenendo comunque conto della durata massima di ogni fase.

29

Il modello finale

30

4° parte

Chi paga le prestazioni

sociosanitarie?

Chi paga per gli anziani non

autosufficienti? 2003 Italia

Spesa complessiva stimata in 15.824 milioni di euro (indennità di accompagnamento, badanti, ADI,

SAD, altri servizi domiciliari, contributi economici per assistenza sanitaria, assegni di cura e voucher, assistenza semiresidenziale, assistenza residenziale)

Famiglie Stato ASL Comune Altri Totale

47,8% 26,4% 18,6% 5,2% 2,0% 100%

Solo ADI, SAD, assistenza semiresidenziale, assistenza residenziale

38,7% 0% 45,2% 11,0% 5,1% 100%

31

Chi paga per l’assistenza

residenziale? - 2004

Tipologia di presidio

Famiglie ASL Comune

Residenza

assistenziale

61% 26% 13%

Residenza socio sanitaria

49% 42% 9%

RSA 40% 52% 8%

Totale 47% 44% 9%

32

La ripartizione della spesa

� La ripartizione della spesa per le prestazioni

sociosanitarie poggia su tre soggetti: sanità, famiglie e comuni.

� Sono soprattutto le politiche regionali e poi anche locali a determinare la quota di spesa dei tre soggetti.

� La ripartizione della spesa attiene al tema strategico del finanziamento delle prestazioni.

33

Le politiche per il finanziamento

� Con le politiche per il finanziamento dei servizi si

possono perseguire una pluralità di obiettivi, come:

– Ricerca equilibrio finanziario;

– Promozione di alcuni servizi o loro disincentivazione;

– Sostenere famiglie e, al loro interno, alcuni gruppi particolari (poveri, famiglie con disabili ecc.);

– Promuovere integrazione sociosanitaria;

– Ecc.

34

La suddivisione della spesa fra

sociale e sanitario� La suddivisione della spesa fra sociale e sanitario è stata

stabilita dai DPCM 14/2/2001 e 29/11/2001 che hanno bisogno di recepimento regionale. Sono le regioni che stabiliscono le regole per la suddivisione della spesa.

� Le norme prevedono:

1. Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale: non c’ècompartecipazione alla spesa dell’utente.

2. Prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria: ci può essere la partecipazione alla spesa dell’utente;

3. Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria: ci può essere la compartecipazione alla spesa dell’utente.

35

Oneri delle prestazioni

sociosanitarie (nazionale)

1. Prestazioni in fase intensiva: Oneri 100% sanità.

2. Prestazioni in fase estensiva: Oneri 100% sanità, con eccezioni (centri diurni, ADI).

3. Prestazioni in fase di lungoassistenza: Partecipazione alla spesa di utenti/comune. (p.e. anziani: 50%)

36

37

5° parte

Quali sono gli elementi che

definiscono le prestazioni

sociosanitarie?

38

Gli elementi delle prestazioni

sociosanitarieNatura del bisogno.

Definizione con

valutazione:

Intensità dell’intervento assistenziale

Complessitàdell’intervento assistenziale

Durata dell’intervento

Oneri a carico del SSR

Delle funzioni

psicofisiche

Della natura delle

attività del soggetto e relative

limitazioni

Delle modalità di

partecipazione alla vita sociale

Dei fattori di

contesto ambientale e

familiare

Fase intensiva Elevata

complessità

Breve e

definita

100%

70%

50%

40%

Fase estensiva Minore Media o

prolungata ma

definita

Fase di

lungoassistenzaDi lungo

periodo o

permanente

39

Le fasi dell’assistenza

Un elemento molto importante è costituito dalla intensitàdell’intervento assistenziale (anche ai fini della definizione di chi si fa carico della spesa).

� La fase intensiva è caratterizzata da un impegno riabilitativo specialistico di tipo diagnostico e terapeutico, da un’elevata complessità dell’intervento e da una durata breve e definita.

� La fase estensiva è caratterizzata da una minore intensitàterapeutica e da una durata dell’intervento media o prolungata ma comunque definita.

� La fase di lungoassistenza è finalizzata a mantenere l’autonomia funzionale possibile e a rallentare il suo deterioramento nel lungo periodo o permanentemente.

40

Prestazioni in fase intensiva

41

Prestazioni in fase estensiva

42

Prestazioni in fase di

lungoassistenza

43

44

Prestazioni socio-sanitarie

e quota di spesa sociale

Prestazione

socio-sanitariaBeneficiari delle prestazioni socio-sanitarie

Aiuto infermieristico e assistenza tutelare domiciliare

Anziani ed

altre persone

in ADI (50% in

fase estensiva e di lungoass.)

Assistenza semiresidenziale

Anziani(50% estensiva e di lungoass.)

Disabili gravi(30% estensiva e di lungoass.)

Assistenza residenziale

Anziani(50% in fase dilungoass.)

Disabili gravi (30% fase dilungoass.)

Disabili privi di

sostegno

familiare(60% fase dilungoass.)

Persone con

problemi

psichiatrici in

strutture a bassa intensitàassistenziale(60% fase dilungoass.)

Persone

affette da

AIDS(30% fase dilungoass.)

45

Quanto durano le singole fasi?

� Fase intensiva: max 120 giorni

� Fase estensiva: max 240 giorni

� Fase di lungoassistenza: Senza limiti (ma non può iniziare più tardi del 241°

giorno di assistenza).

(Fonte: Linee guida sulla riabilitazione)

46

L’aiuto infermieristico dell’ADI

� Secondo il DPCM sui LEA, nell’ADI, le prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona sono poste per il 50% a carico dell’utente o del comune.

� Che cosa è l’aiuto infermieristico? Esse non coincidono con le prestazioni proprie dell’infermiere professionale ma rappresentano prestazioni eseguite da operatori diversi che, svolgendo compiti di assistenza tutelare, collaborano con l’infermiere professionale (Tavolo monitoraggio LEA).

� Per cui i comuni non partecipano alla spesa dell’assistenza infermieristica ma solo per l’assistenza tutelare e nella misura del 50%.

47

6° parte

Come gestire l’integrazione

sociosanitaria?

La gestione

L’integrazione sociosanitaria va attuata e verificata a tre livelli:

� istituzionale

� gestionale

� professionale

48

L’integrazione istituzionale/1

� Nasce dalla necessità di promuovere collaborazioni fra istituzioni diverse (ASL, comuni, ecc.) che si organizzano per conseguire comuni obiettivi di salute.

� Integrazione politica:

– Regione: assessorato unico sociale e sanitari (raro) e piani sociosanitari (rari), conferenza reg. sociosanitaria (inutile?)

– locale/comunale: Comitato di distretto

� Azioni: definizione obiettivi di salute; definizione delle risorse; valutazione dei risultati.

49

L’integrazione istituzionale/2� Il luogo è il distretto che è la struttura operativa che meglio

consente di governare i processi integrati fra istituzioni. I suoi strumenti sono le convenzioni, gli accordi di programma, le deleghe, i protocolli di intesa, ecc.

� I modelli:

– Delega delle funzioni comunali alle ASL (Veneto)

– Gestione comunale dei servizi sociali con protocolli di intesa con ASL per integrazione (E. Romagna)

– Consorzi comuni/ASL per la gestione unitaria delle prestazioni sociosanitarie (Toscana: società della salute)

– Ignorato il problema dell’integrazione (alcune regioni del sud)

50

L’integrazione gestionale/1

� L’integrazione gestionale si esplicita nel rapporto operativo instaurato tra gli enti incaricati di realizzare l’integrazione dei servizi sanitari e sociali. Trova fondamento nel coordinamento dei processi assistenziali e nella unificazione delle risorse.

� Numerose forme di gestione delle attività sociosanitarie: gestione per conto (delega), costituzione di azienda “sociale” (consorzio, azienda speciale, ecc.)

� Per lo sviluppo dell’integrazione gestionale vanno incrementati gli approcci multidimensionali e il lavoro per progetti.

51

L’integrazione gestionale/2

� L’integrazione gestionale ha bisogno di un territorio di riferimento che sia lo stesso per il distretto sanitario e per l’ambito sociale. Essa si realizza nel distretto/ambito e/ o nei singoli servizi del distretto.

� Oggi in Italia ci sono 839 distretti sanitari e 718 ambiti sociali. La coincidenza c’è in 13 regioni fra cui anche le Marche.

52

L’integrazione professionale� Fa riferimento al rapporto tra operatori sanitari e

socioassistenziali e si basa sulla consapevolezza che per realizzare l’integrazione tra servizi sociali e sanitari ènecessario il lavoro congiunto degli operatori dei due settori.

� Condizioni necessarie dell’integrazione professionale sono:

– La costituzione di unità valutative integrate

– La gestione unitaria della documentazione

– La valutazione dell’impatto economico delle decisioni

– La definizione delle responsabilità nel lavoro integrato

– La continuità terapeutica tra ospedale, strutture residenziali e distretto sanitario/ambito sociale.

– La predisposizione di percorsi assistenziali appropriati.

Le tre tipologie di integrazione vanno implementate, sviluppate, per far funzionare l’integrazione sociosanitaria.

53

54

7° parte

L’APPLICAZIONE DELLE REGIONI

La suddivisione regionale degli

oneri sociali e sanitari

Assistenza sanitaria per gli anziani(solo 8 regioni)

Assistenza Fase intensiva

Fase estensiva Fase dilungoassistenza

Domiciliare 50-60% dell’assistenza

tutelare

50-60% dell’assistenza

tutelare

50-60% dell’assistenza tutelare

Semiresidenziale 50% del costo

complessivo

50% del costo

complessivo

residenziale 100% del costo 50-100% del costo 50% del costo

55

Particolarità regionali(esempi sull’assistenza agli anziani)

� Telesoccorso/teleassistenza a totale carico del SSR in Veneto

� Assegno di cura a totale carico del SSR in Umbria e Veneto

� Assistenza tutelare dell’ADI fino al 60% a carico del SSR in Calabria, Veneto e Toscana. 100% in Piemonte nelle fasi intensive ed estensive.

� Centri diurni dal 50% al 75% a carico del SSR in Toscana

� Assistenza residenziale dal 50% al 54% a carico del SSR in Piemonte.

56

Partecipazione alla spesa nelle

varie fasi� Modelli regionali non sempre lineari. In qualche

caso si chiede una partecipazione alla spesa in fase intensiva ed estensiva tradizionalmente assegnate totalmente al SSN. Solo nella fase dilungoassistenza, andrebbe invece richiesta una partecipazione alla spesa da parte dell’utente per le funzioni alberghiere.

� La suddivisione degli oneri delle prestazioni fra il sociale e il sanitario incide molto sugli oneri messi a carico alle famiglie e sullo sviluppo dei servizi. Alcune regioni hanno innovato.

57

58

8° parte

8 REGOLE PER L’INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA

59

REGOLA 1

1. Per una efficace integrazione sociosanitaria occorre innovare come hanno fatto diverse nazioni europee.

� Alcune nazioni hanno trasferito in capo ad una unica amministrazione la gestione delle prestazioni sociosanitarie: Svezia e Finlandia ai comuni; Regno Unito ai comuni (ass. residenziale e domiciliare anziani), in Danimarca ass. domiciliare ai comuni.

� Queste ed altre innovazioni, con la legislazione attuale, sono possibili per le regioni italiane. Coraggio!!

60

REGOLA 2

2. Le regioni stabiliscano le regole dell’integrazione.

� Solo 8 regioni hanno definito le regole dell’integrazione e ripartito i costi fra i vari soggetti, recependo con modificazioni il DPCM 29/11/2001.

� Senza le regole non si creano le condizioni per lo sviluppo locale dell’integrazione sociosanitaria.

61

REGOLE 3 e 4

3. L’integrazione si realizza se la valutazione dei bisogni viene effettuata in modo integrato. Gli

organismi (UVM) che decidono l’assistenza integrata devono veder rappresentati i due enti (comune e ASL).

4. L’integrazione si realizza a livello di ambito territoriale sociale coincidente con i distretti sanitari.

A questo livello coincidono i livelli di pianificazione, tutti i comuni possono avere rappresentanza, c’è il livello operativo di

integrazione dei servizi

62

REGOLA 5

5. L’integrazione si realizza se gli strumenti di programmazione locale dei comuni e del distretto sanitario perseguono la medesima strategia.

Occorre rendere unitario il processoprogrammatorio del programma delle attivitàterritoriali (PAT) con il piano sociale di zona (PDZ).

63

REGOLA 5

Programma delle attività territoriali (PAT)

Sanitario sociosanitario

sociosanitario sociale

Piano sociale di zona (Pdz)

sociosanitario

sociosanitario

64

REGOLE 6, 7 e 8

6. Gli incentivi finanziari regionali sono gli strumenti più potenti per implementare l’integrazione sociosanitaria.

7. Le regioni devono coinvolgere gli enti locali nella definizione dei criteri per l’integrazione. La regolazione sociosanitaria delle regioni ha un impatto finanziario sui comuni per cui ha bisogno di un livello sufficiente di consenso comunale.

8. Gli accordi fra comuni e ASL sull’integrazione sociosanitaria devono ricercare elevati livelli dianaliticità (chi, che cosa, come, quando).

65

GRAZIE PER L’ATTENZIONE