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Dipendente**

Convenzionato**

Libero Professionista**

IL SOTTOSCRITTO

Autocertifica di essere in possesso dei titolo di studio abilitante la professione di Medico Chirurgo

E CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO

al convegno “2° FOCUS REUMATOLOGICO” che si svolgerà

il 4 Ottobre 2014 presso l’Aula Magna della Scuola dello Sport, Ragusa.

Data ______________________Firma _________________________

Desidero ricevere INFO sui prossimi eventi

Autorizzo la Segreteria organizzativa AV eventi e formazione sas al

trattamento dei miei dati personali, ai sensi del decreto legislativo del

30/06/2003 N° 196 (codice in materia del trattamento dei dati personali).

Data ______________________Firma _________________________

Da inviare al num. fax 095 7461360 7 C

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Ai fini dell’acquisizione dei crediti formativi ECM, è necessaria la

presenza effettiva del 100% rispetto alla durata complessiva

dell’evento formativo residenziale da parte iscritti e partecipanti.

Pertanto, si rende noto ai Sig.ri Partecipanti agli eventi ECM che

in caso di assenza, anche breve e dipendente da cause di forza mag-

giore, non sarà possibile rilasciare l’attestato con riconoscimento

dei crediti ECM, ma, considerato il venir meno del presupposto

della presenza effettiva al 100%, verrà rilasciato al partecipante un

attestato di sola partecipazione all’evento.

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