2. Curs Pelvis Perineu

PELVIS AND PERINEUM

PELVIS

FEMALE PELVIS

The female bony pelvis is divided into:False pelvis: above the pelvic brim and has no obstetric importance.True pelvis: below the pelvic brim and related to the child -birth.

MALE PELVIS

GREATER PELVIS (PELVIS MAJOR)

Location of some abdominal viscera (ileum and sigmoid colon) Bounded by abdominal wall anteriorly, the iliac fossa

posteriolaterally and L5 S1 vertebrae posteriorly AKA False Pelvis

LESSER PELVIS (PELVIS MINOR) Location of pelvic viscera – the urinary bladder and

reproductive organs such as the uterus and ovaries Bounded by the pelvic surfaces of the hip bones, sacrum,

and coccyx Limited inferiorly by the musculofascial pelvic diaphragm AKA True Pelvis

THE TRUE PELVIS

It is composed of inlet, cavity, and outlet.

THE PELVIC INLET (BRIM) a bony rim made up of the sacral

promontory, the iliopectineal line and the superior border of the svmphysis pubis.

Boundaries sacral promontory, alae of the sacrum, sacroiliac joints, iliopectineal lines, iliopectineal eminencies, upper border of the superior pubic rami, pubic tubercles, pubic crests and upper border of symphysis pubis.

THE PELVIC CAVITY It is a segment, the boundaries of which

are: the roof is the plane of pelvic brim, the floor is the plane of least pelvic

dimension, anteriorly the shorter symphysis pubis, posteriorly the longer sacrum.

Enclosed by bony, ligamentous and muscular wall

Contains the urinary bladder, ureters, pelvic genital organs, rectum, blood vessels, lymphatics and nerves

Pelvic inlet (superior pelvic aperture) Pelvic outlet (inferior pelvic aperture)

THE PELVIC OUTLET

Anatomical outlet is lozenge-shaped bounded by;

the lower border of symphysis pubis, pubic arch, ischial tuberosities, sacrotuberous and sacrospinous ligaments

and, tip of the coccyx.

Obstetric outlet is a segment, the boundaries of which are:

the roof is the plane of least pelvic dimension,

the floor is the anatomical outlet, anteriorly the lower border of symphysis

pubis, posteriorly the coccyx. laterally the ischial spines.

THE PELVIC OUTLET

Diameters of pelvic outlet Antero - posterior diameters:

Anatomical antero-posterior diameter =11cm, from the tip of the coccyx to the lower border of symphysis pubis.

Obstetric antero-posterior diameter = 13 cm, from the tip of the sacrum to the lower border of symphysis pubis as the coccyx moves backwards during the second stage of labour.

Transverse diameters: Bituberous diameter = 11 cm, between the inner aspects of the ischial tuberosities. Bispinous diameter = 10.5 cm, between the tips of ischial spines.

THE TRUE PELVISDIAMETERS

Antero -posterior diameters: Anatomical antero-posterior diameter (true conjugate) =

11cm, from the tip of the sacral promontory to the upper border of the symphysis pubis.

Obstetric conjugate = 10.5 cm, from the tip of the sacral promontory to the most bulging point on the back of symphysis pubis which is about 1 cm below its upper border. It is the shortest antero-posterior diameter.

Diagonal conjugate = 12.5 cm, i.e. 1.5 cm longer than the true conjugate. From the tip of sacral promontory to the lower border of symphysis pubis.

External conjugate = 20 cm, from the depression below the last lumbar spine to the upper anterior margin of the symphysis pubis measured from outside by the pelvimeter . It has not a true obstetric importance.

Transverse diameters: Anatomical transverse diameter =13cm, between the

farthest two points on the iliopectineal lines. It lies 4 cm anterior to the promontory and 7 cm behind the symphysis. It is the largest diameter in the pelvis.

Obstetric transverse diameter: It bisects the true conjugate and is slightly shorter than the anatomical transverse diameter.

Oblique diameters: Right oblique diameter =12 cm, from the right sacroiliac

joint to the left iliopectineal eminence. Left oblique diameter = 12 cm, from the left sacroiliac joint

to the right iliopectineal eminence. Sacro-cotyloid diameters = 9-9.5 cm, from the promontory

of the sacrum to the right and left iliopectineal eminence, so the right diameter ends at the right eminence and vice versa.

PELVIC PLANES

These are imaginary planes lie as follow:

Plane of pelvic inlet: passing with the boundaries of pelvic brim and making an angle of 55 degree with the horizon (angle of pelvic inclination).

Plane of mid cavity (plane of greatest pelvic dimensions) pass between the middle of the posterior surface of the symphysis pubis and the junction

between 2nd and 3rd sacral vertebrae. Laterally, it passes to the centre of the acetabulum and the upper part of the greater sciatic notch.

It is a round plane with diameter of 12.5 cm. Internal rotation of the head occurs when the biparietal diameter occupies this wide pelvic

plane while the occiput is on the pelvic floor i.e. at the plane of the least pelvic dimensions.

Plane of obstetric outlet (plane of least pelvic dimensions): passes from the lower border of the symphysis pubis anteriorly, to the ischial spines laterally, to the tip of the sacrum posteriorly.

Plane of anatomical outlet: passes with the boundaries of anatomical outlet and consists of 2 triangular planes with one base which is the bituberous diameter.

Anterior sagittal plane: its apex at the lower border of the symphysis pubis.

Posterior sagittal plane: its apex at the tip of the coccyx.

Anterior sagittal diameter: 6-7 cm, from the lower border of the symphysis pubis to the centre of the bituberous diameter.

Posterior sagittal diameter: 7.5-10 cm, from the tip of the sacrum to the centre of the bituberous diameter.

PELVIC AXESAnatomical axis (curve of Carus)

It is an imaginary line joining the centre points of the planes of the inlet, cavity and outlet.

It is C shaped with the concavity directed forwards.

It has no obstetric importance.

Obstetric axis

It is an imaginary line represents the way passed by the head during labour.

It is J shaped passes downwards and backwards along the axis of the inlet till the ischial spines where it passes downwards and forwards along the axis of the pelvic outlet.

Caldwell- Moloy Classification of Pelvic Types (1933) - Four types of female pelves were described. Actually, the majority of pelves are of mixed types:

Gynaecoid pelvis(50%): It is the normal female type. Inlet is slightly transverse oval. Sacrum is wide with average concavity and inclination. Side walls are straight with blunt ischial spines. Sacro-sciatic notch is wide. Subpubic angle is 90-100o.

Anthropoid pelvis (25%): It is ape-like type. All anteroposterior diameters are long. All transverse diameters are short. Sacrum is long and narrow. Sacro-sciatic notch is wide. Subpubic angle is narrow.

Android pelvis (20%): It is a male type. Inlet is triangular or heart-shaped with anterior narrow apex. Side walls are converging (funnel pelvis) with projecting ischial spines. Sacro-sciatic notch is narrow. Subpubic angle is narrow <90o.

Platypelloid pelvis (5%): It is a flat female type. All anteroposterior diameters are short. All transverse diameters are long. Sacro-sciatic notch is narrow. Subpubic angle is wide.

At the Level of Ischial Spines: The plane of obstetric outlet (plane of the least

pelvic dimensions) is at this level. The levator ani muscles are situated at this level

and its ischio-coccygeous part is attached to the ischial spines.

The obstetric axis of the pelvis changes its direction. The head is considered engaged when the vault is felt

vaginally at or below this level. Internal rotation of the head occurs when the occiput is

at this level. Forceps is applied only when the head at this level (mid

forceps) or below it (low and outlet forceps). Pudendal nerve block is carried out at this level. The external os of the cervix is located normally. The vaginal vault is located nearly. The ring pessary should be applied above this level for

treatment of prolapse.

BONY PELVIS . The bony pelvis is made up of 4 bones:

2 os coxae or innominate bones: These are formed from 3 separate bones which fuse around the 16th year of life: the ilium, the ischium. and the pubis. These are names which are used to designate particular parts of the fused os coxae in the adult.

1 sacrum: Formed from 5 sacral vertebrae which fuse. On its ventral surface are 4 pairs of foramina through which the ventral primary rams of sacral nerves exit. On its dorsal surface are 4 pairs of foramina through which the dorsal rami of sacral nerves exit.

1 coccyx: Formed from 4 fused vertebrae.

PELVIC WALLS AND FLOORS

Lateral pelvic walls – formed by the hip bones and the obturator internus muscles O: proximal surface of the ilium and ischium; obturator membrane I: greater trochanter of the femur)

ANTERIOR PELVIC WALL

Anterior pelvic wall – formed primarily by the bodies and rami of the pubic bones and the pubic symphysis

POSTERIOR PELVIC WALL

Posterior Pelvic Wall – formed by the sacrum and coccyx, adjacent parts of the ilia, and the S-I joints; piriformis muscle covers the

area O: pelvic surface of 2nd and

4th sacral segments, superior margin of the greater sciatic notch and sacrotuberous ligament,

I: greater trochanter of femur

POSTERIOR PELVIC WALL

PELVIC FLOOR

Formed by the funnel shaped pelvic diaphragm – consists of the levator ani and coccygeus muscles and their fascia

Stretches between the pubis anteriorly and the coccyx posteriorly and from one lateral pelvic wall to the other

PELVIC FLOOR- LATERAL INFERIOR

FEMALE – MEDIAL VIEW

PELVIC DIAPHRAGM

Levator ani:

Puborectalis:forms a sling around anorectal Junction.

Pubococcygeus.

Iliococcygeus.

Forms muscular sling supportingpelvic organs.

Incomplete anteriorly to allow for passage of urethra and vagina. Collectively they run from the body of the pubis,

the tendinous arch of the obturator fascia and the ischial spine TO the perineal body, the coccyx, the anococcygeal ligament, the walls of the prostate or vagina, the rectum and the anal canal

Innervated by the nerve to levator ani from S4 and the inferior anal (rectal) nerve (from S2-S4) and the coccygeal plexus

Help to support the pelvic viscera; acting together they raise the pelvic floor and assist the abdominal muscles in forced expiration activities

Ischiococcygeus. O: ischial spine, I: inferior end of the sacrum, I: branches of S4 and S5 Forms a small part of the pelvic diaphragm that

supports the pelvic viscera, flexes the coccyx

STRUCTURE OF PELVIC DIAPHRAM Coccygeus + Levator Ani separates the pelvis from the

perineum a. Levator ani: S2-3, coccygeus S3-4

Tendinous arch: pubic symphysis to the ischial spines Puborectalis: joins the external anal sphincter to form a sling

around the rectum Pubococcygeous: inserts into sphincter urethrae, prostate,

vagina and perineal body Illococcygeus: ischial spine laterally and coccys posteriorly Puborectalis and pubcoccygeous- resting tone pulls rectum,

vagina, urethra towards pubic symphysis to close genital hiatus

Illiococygeus and coccygeus- creates pelvic floor

RAPORTURILE PELVISULUI CU CAVITATEA ABDOMINALA

RAPORTURILE PELVISULUI CU CAVITATEA ABDOMINALA

vasele

Limfaticele

Inervatia

Raporturile pelvisului cu cavitatea abdominala

RAPORTURILE PELVISULUI CU MEMBRELE INFERIOARE

There are 4 major "gateways" to the lower limb. Three of these are located in the walls of the true pelvis; only one bypasses the true pelvis.

Structures passing under the inguinal ligament bypass the true pelvis entirely on their way to the leg; a considerable space exists between the ligament and the bony pelvis. In this space run several important structures. The iliopsoas muscle, which inserts on the femur and therefore acts to

flex the thigh at the hip joint. The femoral nerve, which is the major nerve supplying the muscles

and skin on the lateral side of the front of the thigh. The femoral artery and vein, which are the major arterial blood supply

and venous drainage for the lower limb. There are direct continuations of the external iliac artery and vein.

L,ymphatics draining into the inguinal nodes. Structures passing to and from the lower limb by way of the

obturator foremen The obturator nerve' which supplies skin and muscles on the medial

side of the front of the thigh. The obturator artery and vein, which are branches of the internal iliac

artery and vein, and constitute the main vascular supply for the medial side of the front of the thigh.

RAPORTURILE PELVISULUI CU MEMBRELE INFERIOARE

Structures passing to and from the lower limb by way of the greater sciatic foremen: The piriformis muscle, which inserts on the

greater trochanter of the femur and acts as an abductor of the thigh at the hip.

The superior glutea] nerves and vessels, which pass superior to the piriformis muscle supply 3 muscles of the gluteal and hip region: gluteus medius, gluteus minimus and tensor fascia lata.

The inferior glutea] nerves and vessels, which pass inferior to the piriformis muscle supply the gluteus maximus muscle.

The sciatic nerve, which is the largest nerve in the body. (It is roughly the thickness of a garden hose!) It exits inferior to the piriformis muscle to the skin and muscle of the back of the thigh, as well as the entire leg and foot.

Structures passing to and from the lower limb by way of the lesser sciatic foremen The tendon of the obturator internus muscle,

which inserts on the greater trochanter of the femur and acts as an abductor of the thigh at the hip.

VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA

The blood supply to the pelvic cavity proper is mainly from branches of the internal iliac artery and vein. Exceptions: ovarian artery' superior rectal artery

The lymphatic drainage of the pelvic cavity is mainly to nodes located around the internal iliac vessels.

The autonomic nerve supply to pelvic viscera is mainly from sympathetic postganglionic fibers emerging from the hypogastric plexus, and parasympathetic preganglionic fibers arising from S2-S4, also called pelvic splanchnics.

CONȚINUTUL PELVISULUI

Contents of the pelvic cavity may therefore be subperitoneal (retroperitoneal) or partly or completely peritonealized.

1. The urinary system

CONȚINUTUL PELVISULUI

2. The gastrointestinal system: The pelvic cavity proper contains part of the sigmoid colon and the rectum, mainly the rectum.

3.The reproductive system: male and female internal reproductive organs are housed in the pelvic cavity. In the male the pelvic components of the reproductive system are located behind and beneath the bladder.

VISCERA OF MALE PELVIS

Seminal vesicle Ductus deferens. Ejaculatory duct. Prostate gland. Urethra:

Prostatic.Membranous.

VISCERA OF FEMALE PELVIS Ovaries. Uterine tube (Fallopian tube; oviduct):

Infundibulum.Ampulla.Isthmus.Intramural part.

Uterus:Body.Fundus.Cervix

Ligaments:Broad ligament:

Formed by two layers of peritoneum.

Contains:Uterine tube.Round ligament of uterus.Ligament of the ovary.Uterine vessels.

Vagina.

BROAD LIGAMENT VS. ROUND LIGAMENT VS. SUSPENSORY LIGAMENT OF THE OVARY:

Broad Ligament Double fold of peritoneum ensheathing the uterine vessels,

lymphatics, nerves, loose areolar tissue, fallopian tubes, round ligament and overian ligament

From laterial wall of the uterus to the lateral pelvic walls Separates the pelvic cavity into anterior and posterior Subdivided into the Mesometrium, mesovarium, and mesosalpinx

Round Ligament of the Uterus: attaches laterally to the ovary and uterus, through inguinal canal, to attach to the superficial fascia of the labia majorus

Suspensory Ligament: Connects the distal end of the ovary to the lateral wall of the pelvis

Path of Vas deferens: Begins in the tails of the epididymis ascends in the spermatic

chord passes through the inguinal canal crosses over the external illiac vessels and enters the pelvis passes along the lateral wasll of the pelvis where it lies external

to the perietal peritoneum, ends by joining the ducts of the seminal gland to form the

ejaculatory duct.

Seminal glands and ejaculatory ducts: Each glands is an elongated structure that lies between the

fundus of the bladder and rectum Secrete an alkaline fluid that mixes with sperms as they pass into

the ejaculatory duct and urethra Duct of the seminal gland joins to the ductus deferens to form the

ejaculatory duct

PELVIC VISCERA

PERINEUL

Regiunea perineală sau perineul în sens larg, anatomic, este constituit de ansamblul părţilor moi care închid în jos excavaţia pelvină.

Perineul cuprinde fascii, muşchi, vase şi nervi proprii, şi este străbătut de conducte aparţinând aparatelor urogenital şi digestiv.

Bogăţia acestor elemente îi conferă o mare complexitate şi o deosebită importanţă practică.

Datorita faptului că regiunii perineale îi sunt anexate organele genitale externe, este necesar să o descriem separat la bărbat şi la femeie.

Notă importantă privind nomenclatura: prin perineu în sens larg, anatomic, înţelegem ansamblul părţilor moi care închid în jos excavaţia pelviană.

Spre deosebire de această accepţiune, chirurgii înţeleg prin ,,perineu" doar porţiunea perineului anatomic cuprinsă între anus şi baza scrotului.

FORMĂ ŞI SITUAŢIE

La suprafaţa exterioară a corpului, forma perineului diferă după atitudinea subiectului pe care îl examinăm.

La subiectul cu coapsele apropiate, în adducţie, perineul se prezintă sub forma unui şanţ, situat adânc între fetele mediale ale celor două coapse şi întins de la coccige la simfiza pubiană.

Dacă subiectul e aşezat în poziţia taliei - ca în clinică sau la disecţie - adică culcat pe spate, având coapsele în abducţie şi flexate pe abdomen, şanţul de mai sus se deschide şi regiunea perineală se prezintă sub forma unui romb cu axul mare orientat sagital. În acest caz, rombul perineal prezintă patru unghiuri, patru margini şi doua axe.

Unghiurile: anterior, format de ligamentul pubian arcuat al simfizei pubiene; posterior, format de vârful coccigelui; doua un ghiuri laterale, date de tuberozităţile ischiadice.

Marginile: cele anterioare prin ramurile ischiopubiene, iar cele posterioare prin ligamentele sacrotuberale.

Axele: una mare, orientată în sens medio-sagital, uneşte simfiza pubiană cu vârful coccigelui; cealaltă mică are o direcţie transversală şi uneşte cele doua tuberozităţi ischiadice.

LIMITE

La suprafaţa corpului, perineul se delimitează: lateral - cele doua plice

genitofemurale şi marginile inferioare ale muşchilor glutei mari;

anterior - ligamentul pubian arcuat al simifizei pubiene,

posterior - vârful coccigelui. În profunzime, perineul se întinde până la fascia pelviană parietală, care acoperă muşchii ridicători anali şi coccigieni. Acest plan musculo-fascial separa bazinul de regiunea perineală.

linia biischiadică împarte perineul în două porţiuni, fiecare de formă triunghiulară, care se alătură prin bazele lor. Triunghiul anterior, se numeşte

perineul anterior sau regiunea urogenitală,

Triunghiul posterior poartă numele de perineul posterior, sau regiunea anală - după organele care le străbat.

PREZENTARE DESCRIPTIVĂ

Centrul tendinos (Centrum tendineum perinei) numit de chirurgi corpul perineului, este o formaţiune musculo-fibroasă, constituită prin întâlnirea tuturor fasciilor şi prin intricarea fibrelor musculare şi tendinoase ale celor mai mulţi muşchi ai perineului (este „randez-vous"-ul muşchilor şi fasciilor perineului).

După ridicarea pielii, el apare ca un rafeu – rafeul anobulbar - întins de la orificiul anal la bulbul penisului; în profunzime, centrul tendinos se întinde până la ridicătorii anali.

Chirurgii, îl numesc nucleu musculo-fibros rezistent, de culoare roşiatică ce „ţipă sub cuţit”.

Ligamentul anococcigian (Ligamentum anococcygeum) este o formaţiune fibroasă liniară, întinsă de la coccige la anus.

EXTERNAL/INTERNAL ANAL SPHINCTER

SUPERFICIAL TRANSVERSE PERINEAL FASCIA

SUPERFICIAL TRANSVERSE PERINEAL F

SUPERFICIAL PERINEUM FEMALE

SUPERFICIAL PERINEUM MALE

SUPERFICIAL TRANSVERSE PERINEAL M

DEEP TRANSVERSE PERINEAL - FASCIA

DEEP TRANSVERSE PERINEAL -FASCIA

DEEP TRANSVERSE PERINEAL - M

DEEP TRANSVERSE PERINEAL M

SUPERFICIAL PERINEUM FEMALE

REGIUNEA UROGENITALĂ (REGIO UROGENITALIS)

Definiție: numită curent perineul anterior, se găseşte înaintea liniei biischiadice.

Forma exterioară, explorare în poziţia clinică, a taliei. Pe linia mediană se găseşte o

proeminenţă alungită, bulbul penisului, ce se continuă anterior cu penisul şi care poate fi palpată prin intermediul planurilor superficiale.

De la anus pleacă rafeul perineului (Raphe perinei) o linie pigmentata, brună, care trecând peste bulbul penisului se continuă pe scrot.

Lateral, se pot palpa ramurile ischiopubiene.

În partea anterioară, regiunea urogenitală e ocupată de organele genitale externe (scrotul, penisul).

Perineul anterior este foarte deseori modificat, fie prin leziuni cutanate, fie ale organelor pe care le conţine.


1. Pielea şi ţesutul celular subcutanat

a) Pielea subţire, pigmentată şi presărată cu fire de păr; se continuă cu pielea scrotului. Pe linia mediană prezintă rafeul perineului.

b)Ţesutul celular subcutanat, adesea bogat în grăsime, se continuă cu cel din regiunile învecinate. În el se găsesc fibrele netede, palide, ale dartosului perineal. Ţesutul celular poate fi infiltrat (serozitate, urina) şi deformează regiunea.

Vasele sunt: arterele şi venele scrotale posterioare; limfaticele se duc la nodurile inghinale.

Nervii provin din nervul pudendal.


2. Loja peniană sau spaţiul superficial al perineului (Spatium perinei superficiale) e cuprinsă între fascia perineală superficială şi fascia inferioară a diafragmei urogenitale.

Conţinutul lojii cei trei corpi erectili: rădăcinile corpului cavernos (pe părţile laterale) şi bulbul

penisului (pe linia mediană). Fiecărui corp erectil îi este anexat un muşchi: ischiocavernoşii şi bulbospongioşii.

muşchiul transvers superficial. Cei trei muşchi din aceeaşi parte delimitează triunghiul ischiobulbar sau „al

taliei", pentru că pe aici se aborda vezica urinară. Loja peniană este bine închisă pe părţile laterale, unde fasciile perineale

adera strâns de ramurile ischiopubiene; mai slab închisă în partea anterioară şi cea posterioară. Anterior, loja comunică cu spaţiul celular lax al fasciei superficial peniene. Posterior, fascia superficială aderă slab la diafragma urogeni tală. Aşa se explică de ce infiltratele inflamatorii şi edemele se pot propaga fie la penis, fie în fosa ischiorectală.

În partea posterioară a lojii, intre extremitatea posterioară a bulbului penisului şi faţa anterioară a rectului se găseşte centrul tendinos al penisului.

Vasele şi nervii lojii peniene sunt arterele şi venele bulbului penisului, însoţite de ramuri ale nervilor perineali (din nervul ruşinos).


3. Diafragma urogenitală (Diaphragma urogenitale)-un adevărat schelet musculofibros, rigid şi rezistent, care serveşte la susţinerea uretrei şi a prostatei; formată din fascia perineală mijlocie cu cele doua foiţe ale ei între care se găsesc: muşchii transvers profund şi sfincterul uretrei, uretra membranoasă, glandele bulbouretrale, vasele ruşinoase interne şi nervul dorsal al penisului.

4. Prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale sunt doi diverticuli simetrici care pătrund adânc în perineul anterior, până în vecinătatea simfizei pubiene.

Fiecare prelungire are trei pereţi: a) peretele lateral, format de obturatorul intern; b) peretele medial, e format de ridicătorul anal; c) peretele inferior e format de diafragma urogenitală. În prelungiri se găseşte grăsime, dependinţă a corpului grăsos al fosei

ischiorectale.5. Diafragma pelvina (Diaphragma pelvis) - formată aici numai de

cei doi ridicători, acoperiţi pe fiecare faţă de câte o fascie (fascia superioară, respectiv fascia inferioară a diafragmei pelviene).

Deasupra fasciei superioare se găseşte spaţiul pelvisubperitoneal.

DIAFRAGMA PELVINĂ1. Muşchiul ridicător anal (Musculus levator ani) este un muşchi pereche, lat şi subţire, de formă romboidală. Cei doi muşchi

coboară oblic de pe pereţii laterali ai excavaţiei pelviene spre canalul anal.

Originea ridicătorului - de-a lungul unei linii uşor curbe, cu concavitatea în sus, care porneşte de pe faţa posterioară a simfizei pubiene, trece peste fascia obturatorului intern şi ajunge la spina ischiadică. Fibrele sale coboară oblic, în jos, înapoi şi medial, pentru a se termina pe feţele laterale ale prostatei şi rectului, pe centrul tendinos şi pe ligamentul anococcigian.

Originea sa pe fascia obturatorului se face la nivelul unei formaţiuni fibroase, îngroşate, numită arcul tendinos al muşchiului ridicător anal (Arcus tendineus musculi levatoris ani). Arcada pleacă imediat de sub orificiul canalului obturator şi ajunge până la spina ischiadică.

Muşchiul e constituit din două porţiuni distincte: una pubiană şi alta iliacă. Porţiunea pubiană, cea mai puternică şi cea mai importantă, porneşte de pe faţa posterioară a ramurii inferioare a pubelui

şi de pe arcul tendinos (intrarea în canalul obturator rămâne deasupra inserţiei muşchiului, deci în bazin). De aici fibrele se îndreaptă înapoi şi puţin în jos şi medial. Unele coboară pe feţele laterale ale prostatei şi ale canalului anal, spre centrul tendinos; altele ocolesc faţa posterioară a rectului şi se continuă cu cele similare din partea opusă formând anse înapoia rectului (aceste anse menţin curbura perineală a rectului).

Se găsesc apoi fibre care coboară amestecate cu fibrele proprii, longitudinale, ale rectului. În fine, ultimele fibre se inseră pe coccis şi pe ligamentul anococcigian.

Porţiunea pubiană are fibrele orientate în general antero-posterior, de la pubis spre coccis Această porţiune este artificial împărţită în trei părţi incomplet separate între ele:

muşchiul ridicător al prostatei; muşchiul puborectal şi muşchiul pubococcigian.

Fibrele sale cele mai mediale trec înapoia şi pe dedesubtul prostatei, pătrund în centrul tendinos, şi constituie muşchiul ridicător al prostatei (M. levator prostatae).

Lateral de acesta este dispus muşchiul puborectal (M. puborectalis), componenta cea mai puternică a porţiunii pubiene. Fibrele acestuia merg înapoi, trecând pe feţele laterale ale prostatei şi ale canalului anal; înconjoară apoi faţa posterioară a rectului şi se continuă cu fibrele similare ale muşchiului din partea opusă. Formează în acest fel o ansă ca un U deschis anterior, care determină curbura perineală a rectului. Fibrele inferioare ale muşchiului puborectal se amesteca cu fibrele longitudinale netede ale rectului.

Mai lateral se află fibrele pubococcingianului (M. pubococcygeus) care merg să se insere pe ligamentul anococcigian şi pe coccis (pe margini şi pe vârf).

Porţiunea iliacă sau muşchiul iliococcigian (M. iliococcygeus) are originea pe spina ischiadică şi pe partea posterioară a arcului tendinos al ridicătorului. Se inseră pe coccis şi pe ligamentul anococcigian. El e de obicei subţire şi poate fi înlocuit parţial cu o lamă fibroasă.

DIAFRAGMA PELVINĂ

2. Ridicătorul anal e acoperit pe cele doua feţe ale sale de câte o fascie. • fascia superioară (Fascia diaphragmatis pelvis superior) tapetează faţa sa

pelviană, • fascia inferioară (Fascia diaphragmatis pelvis inferior) acoperă faţa sa

perineală.

direcţia fibrelor ridicătorului este oblică nu numai dinainte înapoi, ci şi de sus în jos, astfel că cei doi muşchi formează o pâlnie cu vârful în jos.

pâlnia va fi completată înapoi prin cei doi muşchi coccigieni.

Înainte însă, pâlnia prezintă o despicătură, mărginită de cele două porţiuni pubiene ale ridicătorilor (muşchii ridicători ai prostatei) şi de simfiza pubiană, hiatul urogenital, prin care trec uretra şi prostata.

Raporturile ridicătorilor Faţa superioară sau pelvină răspunde spaţiului pelvissubperitoneal, vezicii

urinare, prostatei şi rectului. Faţa inferioară sau perineală participă la formarea peretelui medial al fosei

ischiorectale. Marginea laterală răspunde liniei de inserţie a muşchiului. Marginea medială delimitează hiatul urogenital şi răspunde uretrei, prostatei,

rectului, precum şi centrului tendinos şi ligamentului anococcigian. Marginea posterioară se învecinează cu muşchiul coccigian.

DIAFRAGMA PELVINĂ

Acţiune Muşchiul ridicător anal are o acţiune globală cu mult mai importantă

decât acţiunea fiecărei porţiuni în parte. Cei doi muşchi formează împreuna cu cei doi coccigieni, diafragma

pelviană (Diaphragma pelvis) care susţine organele pelviene şi le menţine în poziţia lor normală.

Ridicătorul îşi menţine un tonus constant activ, chiar şi în timpul somnului.

Contracţia diafragmei pelviene contribuie la creşterea presiunii intraabdominale. Creşterea acestei presiuni prin acţiunea celorlalţi pereţi musculoşi ai abdomenului duce la contracţia reflexă a planşeului pelvian, care se opune deplasării forţate spre exterior a viscerelor din bazin. Prin slăbirea lui se produce prolapsul rectal şi urogenital (prolaps = cădere, coborâre).

Comprimarea organelor pelvine (în micţiune, defecaţie) în naştere, împreună cu muşchii anterolaterali ai abdomenului şi diafragma abdominală.

DIAFRAGMA PELVINĂ Ridicătorul prostatei duce glanda în sus şi înainte, ridicând şi centrul tendinos, Puborectalul completează acţiunea sfincterelor anale. Fasciculele lui care formează

anse retrorectale, contractându-se, apropie peretele posterior de cei anterior al rectului şi în felul acesta se opun progresiunii bolului fecal spre canalul anal. În timpul defecării, muşchiul se relaxează şi uşurează astfel acţiunea muşchilor anterolaterali ai abdomenului, a diafragmei şi musculaturii intestinale. Fibrele lui descendente, care se amestecă cu ce le proprii ale rectului, ridică, trag în sus canalul anal înaintea bolului fecal care coboară. Când puborectalul e contractat, lumenul rectului ia aspectul unei fisuri transversale şi prin tactul rectal se poate simţi proeminenţa determinată de el pe peretele pos terior al rectului.

Inserţiile ridicătorului pe centrul tendinos ridică perineul în timpul defecaţiei şi al naşterii. Pubococcigianul şi ischiococcigianul ridică coccigele şi prin el planşeul pelvian;

acţiunea e destul de slabă.

Inervaţie. Ridicătorul are o dublă inervaţie.

Prin faţa sa pelvină primeşte câteva filete din ramurile ventrale ale nervilor sacraţi trei şi patru (S3,4). Porţiunea anterioară a muşchiului, mai ales puborectalul, primeşte o ramură din nervul ruşinos; aceasta se desprinde din ruşinos în fosa ischiorectală şi abordează muşchiul pe faţa lui perineală.

DIAFRAGMA PELVINĂ

2. MUŞCHIUL COCCIGIAN (M. COCCYGEUS)

lamă triunghiulară musculotendinoasă situată înapoia ridicătorului anal, pe care adesea îl continuă.

Prin vârf se prinde pe spina ischiadică (faţa ei medială) şi pe ligamentul sacrospinos; de aici merge lărgindu-se, pentru a se insera prin bază pe marginile coccigelui şi a sacrului (ultima vertebră).

Inapoia coccigianului se găseşte muşchiul piriform; între ei se delimitează orificiul infrapiriform.

Muşchiul coccigian este perforat de al cincilea nerv sacrat şi de nervul coccigian; ambii trec pe faţa lui ventrală.

MUŞCHII PERINEULUI ANTERIOR

3. MUŞCHIUL ISCHIOCAVERNOS (M. ISCHIOCAVERNOSUS)

• lamă musculară alungită, de forma unei jumătăţi de cilindru, care înveleşte rădăcina corpului cavernos.

Originea, pe faţa medială a tuberozităţii ischiadice şi a ramurii ischiopubiene. Fibrele lui învelesc parţial rădăcina corpului cavernos şi apoi se fixează pe faţa laterală sau pe cea dorsală a corpului cavernos, printr-o lamă aponevrotică ce se continuă cu albuginea. Uneori există un fascicul detaşat al muşchiului, care trece pe faţa dorsală a penisului, unindu-se cu cel din partea opusă (fasciculul Houston).

Acţiunea Ischiocavernosul contribuie la menţinerea erecţiei; el comprimă

rădăcina cor pului cavernos şi prin aceasta goneşte sângele spre corpul penisului.

Fasciculul dorsal poate comprima vena dorsală profundă a penisului şi prin aceasta ar opri întoarcerea sângelui şi deci ar avea un oarecare rol în erecţie.

MUŞCHII PERINEULUI ANTERIOR

4. MUŞCHIUL BULBOSPONGIOS (M. BULBOSPONGIOSUS). Se admite şi termenul alternativ, muschiul bulbocavernos (M. bulbocavernosus).

• muşchi pereche care înveleşte ca o jumătate de cilindru bulbul penisului. Abia separaţi pe linia mediană de un rafeu tendinos, cei doi muşchi par fuzionaţi într-un singur corp muscular impar.

• Originea pe centrul tendinos al perineului şi pe rafeul median de pe faţa inferioară a bulbului penisului. De aici, ocoleşte faţa laterală a acestuia şi se fixează pe fascia inferioară a diafragmei urogenitale şi pe faţa dorsală a penisului. Muşchiul se împarte în trei grupe de fibre: • posterioare formează o pătură subţire ce se fixează pe fascia inferioară

a diafragmei urogenitale; • mijlocii sau uretrale învelesc bulbul penisului şi se prind pe faţa dorsală

a albugineei corpului spongios; • anterioare sau peniene înconjoară faţa laterală a cor pului cavernos şi se

inseră pe albugineea acestuia. Uneori o parte a acestor fibre trimit o expansiune tendinoasă care se uneşte cu cea din partea opusă şi acoperă astfel ca o chingă vasele dorsale profunde ale pe nisului (se numeşte tot muşchiul lui Houston).

Acţiune. Muşchiul se contractă la sfârşitul micţiunii, eliminând ultimele picături de urină. El se contractă ritmic în timpul ejaculării, contribuind la propulsarea spermei prin uretra. Bulbospongiosul participă şi la erecţie prin fibrele mijlocii care comprima ţesutul erectil al bulbului, iar cele anterioare comprimă corpii cavernoşi şi vena dorsală profun dă a penisului.

MUŞCHII PERINEULUI ANTERIOR5. MUŞCHIUL TRANSVERS SUPERFICIAL AL PERINEULUI (M. TRANSVERSUS

PERINEI SUPEFICIALIS) - fâşie musculară îngustă şi inconstantă. Inserţii. Pleacă de pe faţa medială a tuberozităţii ischiadice, merge transversal şi se

împleteşte în centrul tendinos. Acţiune. Contracţia simultană a celor doi transverşi superficiali pune în tensiune şi

fixează centrul tendinos.

6. MUŞCHIUL TRANSVERS PROFUND AL PERINEULUI (M. TRANSVERSUS PERINEI PROFUNDUS) muşchi pereche.

Inserţii. Muşchiul se prinde pe faţa medială a ramurii ischiopubiene; de acolo se îndreaptă înăuntru, terminându-se pe centrul tendinos al perineului şi pe un rafeu median situat între cei doi muşchi.

Raporturi. Muşchiul face parte din diafragma urogenitală şi e străbătut de numeroase vene. În el sunt cuprinse glandele bulbouretrale. Înaintea lui, în acelaşi. plan, se găseşte muşchiul sfincter al uretrei.

Acţiune. Transversul profund are o valoare funcţională, prin faptul ca el consolidează diafragma urogenitală, pune în tensiune centrul tendinos şi prin aceasta participă la susţinerea organelor pelviene.

Muşchiul participă şi la erecţie, e străbătut de numeroase vene care îşi au originea în organele erectile. Contracţia muşchiului comprimă venele şi în felul acesta se produce o stază necesară erecţiei. El comprimă glandele bulbouretrale aflate în grosimea lui, expulzându-le conţinutul. Comprima, de asemenea, uretra membranoasă, contribuind la propulsarea urinei şi a spermei.

MUŞCHII PERINEULUI ANTERIOR7. MUŞCHIUL SFINCTER AL URETREI (M. SPHINCTER URETRAE) este format

din fibre striate şi nu trebuie confundat cu sfincterul neted (acesta din urma a fost descris la vezica urinară şi la uretră). Subliniem ca el înveleşte prostata şi porţiunea membranoasă a uretrei, pe când sfincterul neted e situat în interiorul prostatei, în jurul porţiunii prostatice a uretrei.

Inserţii – dispoziţie anatomică. Sfincterul striat al uretrei se întinde de la diafragma urogenitala până la colul vezicii urinare. I se descriu doua porţiuni:

La nivelul uretrei membranoase formează un inel complet în jurul acesteia (porţiunea membranoasă); Mai sus, la nivelul prostatei (porţiunea prostatică) muşchiul se rupe în două semiinele - unul preprostatic, celălalt retroprostatic. În timp ce fibrele retroprostatice dispar repede, cele pre-prostatice se întind mult în sus până la colul vezicii urinare.

Sfincterul uretrei se confundă înapoi cu muşchiul transvers profund, motiv pentru care unii autori îi descriu împreună, ca pe un singur muşchi; înainte aderă de ligamentul transvers al perineului.

Acţiune. Sfincterul uretrei are trei funcţiuni, deopotrivă de importante: Funcţia urinara: închide uretra. Când sfincterul neted şi-a epuizat capacitatea

ocluzivă, intervine sfincterul striat al uretrei care opreşte în mod voluntar micţiunea. Funcţia genitală: constă în expulzarea cu putere a spermei spre porţiunea

subjacentă a uretrei. Funcţia de fixare a uretrei e realizată prin aderenţa muşchiului la pube prin

intermediul ligamentului transvers al perineului şi prin continuitatea sa cu transversul profund.

Sfincterul uretrei poate fi puternic contractat, formând un spasm, care să împiedice cateterismul uretral sau să simuleze o strictură a uretrei.

Inervaţie. Toţi cei cinci muşchi descrişi anterior sunt inervaţi de nervii perineali, ramuri ale nervului ruşinos (S2,3,4 )

MUŞCHII PERINEULUI POSTERIOR1. Sfincterul extern al anusului (M. sphincter ani externus) este un muşchi striat, voluntar, de

formă ovalară, destul de bine dezvoltat. El măsoară aproximativ 8-10 cm lungime, 3 cm înălţime şi 1 cm grosime.

Inserţii. Sfincterul extern al anusului are originea pe ligamentul anococcigian. De aici, fibrele lui descriu două jumătăţi de elipsă care înconjoară anusul şi canalul anal, apoi se termină pe centrul tendinos.

Muşchiul este format din trei porţiuni incomplet separate: Porţiunea subcutanată (Pars subcutanea) - se fixează: posterior, pe ligamentul anococ cigian;

anterior, pe centrul tendinos. Aderă la dermul pielii din regiunea anală. Porţiunea superficială (Pars superficialis) alcătuieşte partea principală a muşchiului şi îşi ia

originea pe vârful coccigelui şi pe ligamentul anococcigian. De aici pornesc două fâşii musculare lăţite care trec pe feţele laterale ale canalului anal şi se termină pe centrul tendinos. Acoperă sfincterul intern (neted) al anu sului.

Porţiunea profundă (Pars profunda) formează un inel complet în jurul canalului anal şi se intrică anterior cu ceilalţi muşchi ai centrului tendinos. Acoperă porţiunea superioară a sfincterului intern al anusului. Fibrele sale cele mai profunde se întrepătrund cu cele ale muşchiului puborectal.

Acţiune. Sfincterul extern al anusului se afla într-o stare de contracţie tonică şi, neavând un muşchi antagonist, el ţine închis anusul şi canalul anal. Datorită contracţiei lui, canalul anal are aspectul unei despicături înguste. El intervine în mod voluntar, adică activ, când trebuie să se opună contracţiei muşchilor abdominali şi a musculaturii netede a rectului. Sinergişti ai sfincterului extern sunt ridicătorii anali (porţiunea puborectală) şi gluteii mari.

Uneori sfincterul extern poate fi paralizat (prin leziuni ale măduvei spinării) având drept consecinţă incontinenţa de materii fecale. Alteori, dimpotrivă se pot instala contracturi spastice, dureroase, numite tenesme.

Inervaţie. Muşchiul primeşte o ramură din al patrulea nerv sacrat şi filete provenite din nervii rectali inferiori (S2,3) ramuri din nervul ruşinos.

2. Muşchiul rectouretral (M. rectourethralis) este format dintr-un mănunchi de fibre musculare netede, care se întind de la rect la porţiunea membranoasă a uretrei, deasupra centrului tendinos.

REGIUNEA ANALĂ (REGIO ANALIS)

Regiunea anală sau perineul posterior este situată înapoia liniei biischiadice. Linia e uşor de reperat prin palparea tuberozităţilor ischiadice. Întrucât regiunea are formă triunghiulară, vârful acesteia orientat posterior corespunde gropiţei coccigiene (Foveola coccygea).

Formă exterioară, explorare. În staţiune verticală, perineul posterior e ascuns în adâncimea unui şanţ antero-posterior denumit crena (despicătură) ani sau şanţul interfesier, delimitat de cele doua fese (Nates sau Clunes). Perineul posterior poate fi examinat în poziţia genu-pectorală a subiectului, prin îndepărtarea feselor; se poate explora în întregime aşezând pacientul în poziţia taliei. În centru se vede anusul, situat între două regiuni bombate (care corespund foselor ischiorectale).

REGIUNEA ANALA (REGIO ANALIS)

StratigrafieDispoziţia elementelor perineului posterior apare clar pe o

secţiune frontală dusă prin rect. Pe linia mediană se vede rectul, iar pe părţile laterale cei doi ridicători anali cu direcţia lor caracteristică, descendentă oblic de sus în jos şi dinafară înăuntru. Ridicătorul pleacă de pe fascia obturatorului intern şi se termină la sfincterul anal extern. Toate organele aflate deasupra ridicătorilor fac parte topografic din bazin; toate cele care se găsesc sub ei, fac parte din perineul posterior.

1. Planurile superficiale sunt: a) Pielea groasă, mobilă în regiunea gluteală (fesieră), se

subţiază şi aderă la planurile subjacente pe măsură ce se apropie de anus.

b) Ţesutul celular subcutanat se continuă cu corpul adipos al fosei ischiorectale.

Unii autori descriu o fascie superficială, care se continuă cu cea similară din perineul anterior.

REGIUNEA ANALA (REGIO ANALIS)2. Fosele ischiorectale (Fosa ischiorectalis) sunt două spaţii

largi, separate de rect, care ocupă aproape tot perineul posterior. Fiecare fosă are o formă aproximativ piramidală şi prezintă: Baza, reprezentata de planurile superficiale. Peretele lateral – format de către ischion şi muşchiul obturator

intern acoperit de fascia sa. În aceasta fascie se afla canalul ruşinos Alcock (Canalis pudendalis) prin care călătoresc vasele ruşinoase interne şi nervul ruşinos.

Peretele medial – format de către ridicătorul anal şi sfincterul anal extern. Reamintim ca aceasta faţa a ridicătorului e acoperită de fascia inferioară a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior).

Vârful se găseşte la unirea peretelui medial cu cel lateral. Prelungiri. Fosa ischiorectală trimite o prelungire care se

insinuează pe deasupra diafragmei urogenitale în perineul anterior. Mai are o prelungire sub muşchiul gluteu mare în perineul posterior.

REGIUNEA ANALA (REGIO ANALIS). CONŢINUT

În fosa ischiorectală se găseşte corpul adipos (Corpus adiposum fossae ischiorectalis), o masă voluminoasă, areolară, de grăsime, compartimentată prin tracturi conjunctive. În această grăsime se găsesc importante vase şi nervi.

Artera ruşinoasă internă e situată pe peretele lateral, în canalul ruşinos, şi va trebui evitată în incizarea flegmoanelor fosei. Din ea pleacă artera rectală inferioară pentru rect şi artera perineală pentru perineul anterior.

Venele însoţesc arterele omonime: sunt venele rectale inferioare care se varsă în vena ruşinoasă internă.

Limfaticele însoţesc vasele sanguine şi se anastomozează cu cele ale organelor şi regiunilor învecinate.

Nervii provin din nervul ruşinos – din el pleacă nervii rectali inferiori la rect, sfincterul anal şi piele.


Afecţiunile perineului posterior sunt foarte numeroase flegmoanele ischiorectale care deformează regiunea; leziunile sifilitice, leziunile canceroase, leziunile tuberculoase, ce interesează mai cu seama

periferia anusului, tumorile (hemoroizi, cancer).


Importanţa practică a fosei ischiorectale si prin ea a perineului posterior, decurge din faptul că deseori aici se pot dezvolta flegmoane. Acestea pot bomba la piele sau în rect, pe unde pot fi deschise chirurgical. Uneori ele perforează muşchiul ridicător şi se deschid în spaţiul pelvisubperitoneal.

Flegmoanele deschise în mod spontan pot lăsa fistule în urma lor. Fistulele mai pot fi consecinţa unei leziuni anale marginale. Traiectul fistulelor ischiorectale este extrasfincterian, al celor anale intrasfincterian.

SPAŢIUL PELVISUBPERITONEAL Între pereţii cavităţii abdominopelvine şi lama parietală a peritoneului se

delimitează spaţiul extraperitoneal. Conține stratul subseros (Tela subserosa), o pătură de ţesut conjunctivo-

adipos prin care seroasa aderă de pereţi. În bazin spaţiul ia o dezvoltare foarte mare şi poartă numele de spaţiul pelvisuperitoneal (Spatium pelvis subperitoneale). El este cuprins între planşeul pelvian şi peritoneu. Acesta coboară de pe pereţii excavaţiei pelviene şi la o distanţă destul de mare de planşeu se reflectă peste organele pelviene. Aceste organe, înşirate dinainte-înapoi, sunt următoarele: vezica urinară, organele genitale (prostata, veziculele seminale, ductele deferente) şi ampula rectală.

Între aceste organe pe de o parte, pereţii excavaţiei şi peritoneu pe de altă parte, se găseşte un ţesut conjunctiv celulo-adipos foarte abundent, fascia pelvisului (Fascia pelvis), ţesutul conjunctiv pelvisubperitoneal sau conjunctivul pelvian subseros. În mod obişnuit, prin fascii se înţeleg nişte manşoane fibroase care învelesc muşchii. Ele învelesc atât fiecare muşchi, cât şi diferite grupe musculare.

Pe lângă acest fel de formaţiuni laminare, Nomenclatura Anatomică mai atribuie termenul de „Fascia" şi unor mase de ţesut conjunctiv celuloadipos de grosime şi abundenţă variabile, care umplu spaţiile dintre diferite organe. Este şi cazul pentru Fascia pelvis.

FASCIILE PERINEULUI

În structura perineului descriem trei fascii: superficială, mijlocie şi profundă. În terminologia franceză şi românească tradiţională, aceste fascii sunt numite aponevrozele perineului.

1.Fascia perineală superficială (Fascia; perinei superficialis) este o formaţiune subcutanată care acoperă integral planurile subjacente ale regiunii urogenitale.

formă triunghiulară şi ocupă spaţiul delimitat de ramurile ischiopubiene. Prin marginile sale laterale, fascia se inseră pe aceste ramuri. Baza se uneşte - la marginea posterioară a muşchiului transvers profund - cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale. Vârful se continuă cu fascia profundă a penisului şi cu fascia superficială a muşchilor abdominali.

Procesele patologice se pot propaga de la perineu, deasupra sau dedesubtul acestei fascii, la penis sau la regiunea inferioară a peretelui abdominal.

FASCIILE PERINEULUI

2. Fascia perineala mijlocie (neomologată în N.A.) este o formaţiune conjunctivă rezistentă şi complexă.

Structura, dispoziţia complexă, discuţiile în legătură cu semnificaţia ei morfologică, au făcut ca în prezentarea ei să existe o serie de variante.

Fascia mijlocie are o formă triunghiulară şi e situată între ramurile ischiopubiene. Ea e formată din doua foiţe, ambele inserate pe aceste ramuri.

Foiţa inferioară (Fascia diaphragmatis urogenitalis. inferior), numită adesea şi membrana perineului (Membrana perinei), este groasă şi rezistentă. De ea aderă intim bulbul penisului şi rădăcinile corpilor cavernoşi, fascia contribuind prin aceasta la fixarea corpilor erectili.

Foiţa superioară (Fascia diaphragmatis urogenitalis su perior) este mult mai subţire. Cele doua foiţe se unesc între ele atât în partea anterioară, cât şi în cea posterioară. Posterior, ele fuzionează la marginea posteri oară a transversului profund şi aderă apoi la centrul tendinos. Ele se unesc şi în partea an terioară, înaintea uretrei, constituind o formaţiune fibroasă, îngroşată şi rezistentă, numită ligamentul transvers al perineului (Ligamentum transversum perinei). Între acesta şi ligamentul arcuat pubian se delimitează o fantă, prin care trece vena dorsală profundă a penisului.

Cele doua foiţe ale fasciei mijlocii sunt străbătute pe linia mediană de uretra membranoasă. În afară de uretra, fascia mijlocie prezintă o serie de orificii pentru trecerea vaselor şi nervilor organelor genitale.

Spaţiul delimitat între foiţa superioară şi foiţa inferioară a fasciei mijlocii se numeşte spaţiul profund al perineului (Spatium perinei profundum), în care găsim muşchii transvers profund şi porţiunea inferioară a sfincterului uretrei.

Complexul format din fascia perineală mijlocie şi cei doi muşchi cuprinşi între foiţele ei, constituie diafragma urogenitală (Diaphragma uro genitale).

FASCIILE PERINEULUI

3. Fascia pelvină parietală (Fascia pelvis parietalis) separă din punct de vedere topografic regiunea perineală de cavitatea pelvină, motiv

pentru care în terminologia tradiţională românească este cunoscută şi sub numele de fascia endopelviană sau fascia perineală profundă. Ea este o parte componentă a conjunctivului pelvian, pe care îl vom studia odată cu prezentarea spaţiului pelvisubperitoneal. Fascia pelviană parietală este o pânză fibroasă continuă, care căptuşeşte faţa superioară a muşchilor planşeului pelvian şi porţiunea pereţilor excavaţiei pelviene situată deasupra inserţiei acestor muşchi.

Fascia pelviană parietală prezintă doua feţe (superioară şi inferioară) şi două margini (laterală şi medial).

Faţa superioară priveşte spre peritoneul pelvian, împreună cu care delimitează spaţiul pelvisubperitoneal. Vine în raport cu vasele mari ale pelvisului.

Faţa inferioară tapetează muşchii amintiţi mai sus şi vine în raport cu plexurile mari nervoase (sacrat şi coccigian).

Marginea laterală reprezintă linia de fixare a fasciei pelviene parietale şi răspunde dinainte înapoi: ramurii superioare a pubelui; trece pe sub orificiul canalului obturator; urcă apoi până la nivelul liniei arcuate unde fuzio nează cu fascia iliacă; trece deasupra marii incizuri inschiadice şi ajunge la faţa anterioară a sacrului.

Marginea medială răspunde dinainte înapoi: prostatei (aici coboară de-a lungul ridicătorului anal până la diafragma urogenitală); apoi centrului tendinos, rectului (unde se prinde pe feţele laterale ale acestuia), ligamentului anococcigian şi în sfârşit sacrului.

Muşchiul ridicător anal este acoperit pe faţa lui inferioară (din fosa ischiorectală) de fascia inferioară a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior).

SPAŢIUL PELVISUBPERITONEAL

Fascia pelviană viscerală (Fascia pelvis visceralis) îmbracă organele intrapelviene, mai ales vezica urinară, prostata, veziculele seminale, rectul, sub forma unor teci proprii. Aceste teci se formează în jurul organelor cavitare supuse unor modificări de formă succesive, continue, (umplere-golire) şi rezultă din condensarea şi consolidarea ţesutului conjunctiv supus unor solicitări funcţionale permanente, alternante, de tensiune-relaxare. Se formează astfel câte o fascie vezicală, rectală, periprostatică. La nivelul unde organele pelviene străbat planşeul pelvian, fascia parietală se reflectă şi se continuă cu cea viscerală. Toate spaţiile rămase libere între diferitele viscere, precum şi între viscere şi pereţii pelvieni, sunt ocupate de un ţesut conjunctiv celular foarte abundent. Acesta se condensează de-a lungul vaselor şi a nervilor intrapelvieni, conţine numeroase fibre musculare netede şi formează o serie de lame fibrovasculare. Celulele musculare aderă de pereţii subţiri ai venelor pelviene largi, uneori plexiforme. Prin contracţia lor, acţionează asupra venelor şi prin aceasta au un important rol în circulaţia sângelui.

Lamele compartimentează spaţiul pelvisubperitoneal în spaţii secundare ocupate de un simplu ţesut conjunctiv lax de umplutură. Acest ţesut se continuă cu ţesutul conjunctiv extraperitoneal (pre- şi re troperitoneal).

O colecţie purulentă din spaţiul pelvisubperitoneal (destul de frecventă), se poate propaga la pereţii abdominali, cuprinzând spaţiile respective. De asemenea, se poate injecta aer prin fesă, la nivelul orificiului ischiadic mare, în spaţiul pelvisubperitoneal. Aerul difuzează în spaţiul retroperitoneal şi permite vizualizarea pe filmul radiologic a unor organe din aceasta regiune (rinichi, glande suprarenale). Procesul se numeşte retropneumoperitoneu.

SPAŢIUL PELVISUBPERITONEAL Ţesutul conjunctiv lax al spaţiului pelvisubperitoneal se

continuă la nivelul orificiilor ischiadice (mare şi mic) cu cel similar din regiunea gluteală, iar prin canalul obturator cu cel din regiunea obturatoare. Colecţiile purulente plecate din bazin se pot astfel propaga la fesă sau la coapsă.

Lamele fibrovasculare - despărţitorile spaţiului pelvisubperitoneal - sunt în număr de cinci.

Două sunt orientate în plan sagital: lamele sacrorectogenitopubiene.

Altele trei sunt dispuse în plan frontal: 1) aripioarele rectului; 2) septul rectovezicoprostatic; 3) fascia ombilicoprevezicală.

Dispoziţia lamelor este în mare măsură determinată de traiectul vaselor. Arterele iliace interne sau hipogastrice, care răspund pereţilor laterali ai excavaţiei pelvine, au o direcţie sagitală, fiind continuate înapoi prin arterele sacrate laterale şi înainte prin arterele obturatoare. Ele determină dispoziţia lamelor sacrorectogenitopubiene, numite şi tecile hipogastricelor.

SPAŢIUL PELVISUBPERITONEAL Lamele scrorectogenitopubiene pleacă de pe sacru (medial de găurile sacrate), merg

înainte de-a lungul viscerelor (rect, prostată), se fixează pe feţele lor laterale, şi se inseră pe oasele pubiene. În partea posterioară, pe laturile rectului şi mai ales ale prostatei, unde participă la delimitarea spaţiului periprostatic, aceste lame sunt bine evidenţiate. În partea anterioară lamele sunt mai slab reprezentate, sunt însă compensate prin prezenţa ligamentelor puboprostatice (la femeie vor fi ligamentele pubovezicale). În sus, lama sacrorectogenitopubiană ajunge până la peritoneu; în jos, se fixează de planşeul pelvian de-a lungul arcului tendinos al fasciei pelvisului (Arcus tendineus fasciae pelvis), care a fost descris la fasciile perineului.

Din artera iliacă internă se desprind următoarele trei ramuri, care se îndreaptă în plan frontal spre viscerele bazinului: artera rectală mijlocie, artera vezicală inferioara şi artera ombilicală. Lamele despărţitoare determinate de ele sunt: aripioarele rectului, septul rectovezicoprostatic şi fascia ombilicoprevezicală.

Aripioarele rectului se organizează pe traiectul arterelor rectale mijlocii; ele se îndreaptă de la lamele sacrorectogenitopubiene spre feţele laterale ale ampulei rectale şi se fixează pe fascia rectală.

Între rect înapoi, vezica urinară şi prostată înainte, se interpune puternicul sept rectovezicoprostatic sau fascia prostato-peritoneala Denonvilliers. În structura lui se împletesc şi fibrele provenite din fasciile rectală, vezicală şi periprostatică. Septul are o formă patrulateră. Marginea lui superioară se prinde pe peritoneul excavaţiei rectovezicale; baza lărgită aderă la diafragma urogenitală şi la centrul tendinos; marginile laterale răspund lamelor sacrorectogenitopubiene. Partea superioară a despărţitoarei rectovezicoprostatice răspunde înapoi rectului, înainte fundului vezicii urinare şi veziculelor seminale — constituie septul rectovezical (Septum rectovesicale). Partea inferioară a despărţitoarei se insinuează între rect şi prostată şi constituie septul recto prostatic

SPAŢIILE SECUNDARE rezultă din compartimentarea spaţiului pelvisubperitoneal de către lamele fibrovasculare1. Spaţiile laterorectale, pereche, sunt determinate între muşchii ridicători anali, coccigieni,

piriformi - lateral, şi lama sacrorectogenitopubiană – medial. Acest spaţiu e bogat în vase şi în trunchiuri nervoase importante, de unde recomandarea dată chirurgilor sa nu pătrundă în el. De aceea, în intervenţiile pe rect când trebuie să se rezece sacrul, acesta e secţionat medial de găurile sacrate, adică me dial de inserţia lamelor sacrorectogenitopubiene şi deci şi a zonei periculoase laterorectale.

2. Spaţiul retrorectal, bine dezvoltat; este situat între sacru, înapoi rect şi aripioarele sale înainte; pe părţile laterale este limitat de lamele sacrorectogenitopubiene. În sus se continua cu spaţiul prevertebral; în jos e închis prin aderenţele fasciei rectului la muşchii ridicători anali şi la fascia pelvină parietală.

3. Spaţiul prerectal, mărginit între rect cu aripioarele sale şi septul rectovezicoprostatic, este slab dezvoltat. Este închis în jos de muşchii rectovezical şi rectouretral şi în sus de peritoneu.

4. Spaţiul retrovezical este foarte slab reprezentat, fiind cuprins între vezica urinară înainte, veziculele seminale şi ductele de ferente înapoi. În sus e acoperit de peritoneu, iar în jos e închis de aderenţa veziculelor seminale Ia baza prostatei.

5. Spaţiul prevezical a fost studiat la raporturile vezicii urinare şi prezintă o mare importanţă clinică. El e cuprins între fascia transversalis şi fascia ombilicoprevezicală. Acest spaţiu se întinde până la ombilic, deci se găseşte atât în abdomen, cât şi în bazin. În abdomen e foarte îngust, fiind redus la o simplă fisură; în bazin e larg şi bine dezvoltat. Aici are forma unei potcoave, a cărui concavitate îmbrăţişează vezica. Ţesutul celular din acest spaţiu se continuă cu cel din regiunile inghinală şi femurală.

Importanţa practică a acestor spaţii de conjunctiv lax este considerabilă. O inflamaţie sau un flegmon se poate localiza la un singur compartiment (flegmon principal), sau poate cuprinde întreg ţe sutul conjunctiv pelvisubperitoneal (celulită difuză.).

PUDENDAL CANAL The pudendal canal is a fascial canal fused to the obturator fascia carrying the pudendal nerve and internal

pudendal vessels that passes it contents forwads along the inferior pubic rami and through the ischiorectal fossa

Greater and Lesser Sciatic Foramina and structures that pass through them: Greater Sciatic Foramen:

The greater sciatic notch of the illium is closed off by the sacrospinous ligament Contents: Piriformis muscle, pudendal nerve, external pudendal artery and vein, obturator internis,

superior and inferior gluteal vessels, sciatic nerve, and posterior cutaneous nerve of the thigh Lesser Sciatic Foramen:

The sacrotuberous ligament closes off the lesser sciatic notch of the ischium; the sacrospinous ligament helps to form the superior border of the lesser sciatic foramen

The pundendal bundle

Boundaries of the pudendal canal • POSTERIORLY - LESSER SCIATIC FORAMEN • LATERALLY - OBTURATOR INTERNUS M. AND FASCIA • MEDIALLY - OBTURATOR FASCIA • ANTERIORLY - UROGENITAL DIAPHRAGM

Contents of the pudendal canal • PUDENDAL N. • PERINEAL N.

Posterior scrotal/labial n. Deep perineal n.

• Dorsal n. of the penis/clitoris • INTERNAL PUDENDAL A. AND V.

• Perineal a. and v.

http://anatomy.uams.edu/htmlpages/anatomyhtml/





STRUCTURE OF PENIS AND CLITORIS: HOMOLOGOUS STRUCTURES IN THE MALE AND FEMALE

Female: erectile tissue from the bulbs of the vestibule A. Root of Clitoris

B. Body of Clitoris: two crura two corpora cavernosa glans

C. Prepuce and frenulum from labia minora

Males: erectile tissue = corpora cavernosa, corpus spongiosum, Penis consists of a root, body and glans penis Deep arteries of the penis are in corpora cavernosa

Medial fused but split proximally to form the crura of the penis tunica albuginea- fibrous capsule Spongy urethra embedded in the corpus spongiosum Deep fascia of the penis- continuation of the deep perineal fascia Loose areolar tissue, then skin Skin prepuce is skin and fascia of the penis forming a double layer of skin

CLINICAL CORRELATIONS

1. Urethral Catheterization a. Balloon inflated after insertion into bladder to prevent it from

sliding out b. Male

External orifice of glans penis is more narrow, prostatic part is widest

Patient lies supine, gentle traction on penis perpendicular to wall, catheter is lubricated

Membranous part of urethra may have resistance due to tone of urethral sphincter and surrounding rigid perineal membrane

c. Female Urethra is shorter, wider, and more dilatable Catheterization is much easier than in males Urethra is straight, and only minor resistance is felt as the

catheter passes through the urethral sphincter


2. Cystoscope For viewing mucous membrane of the bladder,

the two ureteric orifices, and the urethral meatus

Bladder distended with fluid, illuminated tube introduced through urethra

Trigone should have smooth, pink mucous membrane

Ureteric orifices are slitlike and eject a drop of urine per minute

Interureteric ridge and uvula vesicae can be seen

3. Cystograph X-ray study of the bladder with contrast dye Can be done with motion (voiding-cystograph) Evaluates the bladder for size and contour, the

presence of any diverticula, the anatomy of the bladder neck, and the presence of vesicoureteral reflux

CLINICAL CORRELATIONS4. Ischioanal Abscesses Produced by fecal trauma to the anal mucosa Infection may gain entrance to the submucosa through a small

mucosal lesion, or the abscess may complicate an anal fissure or the infection of an anal mucosal gland

Abscess is a pocket or pouch of pus (dead white cells) Close off fistula and than drain the abscess Should be drained via ischioanal fossa


5. Circumcision Removal of greater part of prepuce (foreskin) Metal device (plastibell clamp) put on and incision is made Reasons for circumcision include cultural, reducing the spread of

HIV/STDs and if there is restriction of the glands A clinical (and maybe controversial) reason:

In many newborn males, the prepuce cannot be retracted over the glans. This can result in infection of the secretions beneath the prepuce, leading to inflammation, swelling, and fibrosis of the prepuce.

Repeated inflammation leads to constriction of the orifice of the prepuce (phimosis) with obstruction to urination.

It is now generally believed that chronic inflammation of the prepuce predisposes to carcinoma of the glans penis. For these reasons prophylactic circumcision is commonly practiced.

CLINICAL CORRELATIONS6. Vasectomy Birth control method (permanent) for men; ligation of vas deferens Procedures include scalpel and non-scalpel (key-hole) Procedures are often less than 30 minutes Reattachment is not very successful, compared with female

procedure


7. Prostatic Enlargement Benign version is common for

men older than 50 years Leakage of urine into prostatic

urethra causes reflex desire to micturate

Micturation is difficult, stream is weak, possible back-pressure on kidneys

Enlarged median lobe (of prostate) enlarges uvula vesicae and results in stagnant urine, which becomes infected (cystitis = inflamed bladder)


8. Prostate Cancer Can be detected via DRE Four stages associated with prostate cancer detection PSA (prostate-specific antigen) test is a simple measure of

increased protein due to certain prostate diseases, such as cancer

Many connections between the prostatic venous plexus and the vertebral veins exist. During coughing and sneezing or abdominal straining, it is possible for prostatic venous blood to flow in a reverse direction and enter the vertebral veins. This explains the frequent occurrence of skeletal metastases in the lower vertebral column and pelvic bones of patients with carcinoma of the prostate. Cancer cells enter the skull via this route by floating up the valve-less prostatic and vertebral veins.

CLINICAL CORRELATIONS9. Digital Rectal Examination (DRE) Anteriorly

i. Opposite the terminal phalanx 1. Contents of the rectovesical pouch,

the posterior surface of the bladder, the seminal vesicles, and the vasa deferentia

2. Rectouterine pouch, the vagina, and the cervix

ii. Opposite the middle phalanx 1. Rectoprostatic fascia and the prostate 2. Urogenital diaphragm and the vagina

iii. Opposite the proximal phalanx 1. Perineal body, the urogenital

diaphragm, and the bulb of the penis 2. Perineal body and the lower part of the

vagina Posteriorly: sacrum, coccyx, and anococcygeal

body can be felt. Laterally: Ischiorectal fossae and ischial spines


10. Varicocele Pampiniform plexus (testicles) becomes dilated Common in adolescents Described as feeling “like a bag of worms” Mostly left side due to connection with renal vein vs. right side,

which joins with IVC; pressure difference: If patient supine, varicocele should disappear

Could be caused by primary kidney disease Presents with infertility (plexus not cooling)

11. Distention and Examination of the Vagina Anteriorly: Bladder and urethra Posteriorly: Loops of ileum and the sigmoid colon in the

rectouterine peritoneal pouch (pouch of Douglas), the rectal ampulla, and the perineal body

Laterally: Ureters, the pelvic fascia and the anterior fibers of the levatores ani muscles, and the urogenital diaphragm


12. Cervical Examination and Pap Smear

Speculum is inserted and opened for view of cervix and fornix

Pap smear for detection of cancerous and precancerous conditions: Epithelial cells; normal cells and dysplastic (abnormal) cells

Cervix can also be palpated via DRE on posterior wall


13. Uterine Prolapse Uterus held by tone of levatores ani muscles Transverse cervical, pubocervical, and sacrocervical

ligaments position the cervix within the pelvic cavity Damage to these structures or poor muscular tone can

result in downward displacement of the uterus Most common after menopause Always involves some prolapse of the vagina Solutions are inflatable pessary, structural surgery, and

hysterectomy14. Cystocele: Sagging of bladder results in bulging of

the anterior wall of the vagina15. Rectocele: Ampulla of the rectum sags against the

posterior wall of the vagina


16. Hysterectomy (two approaches) surgical removal of the uterus Laprotomy technique (open technique); ensures complete removal Supracervical technique (through cervix); better healing times

i. Through navel or via vaginal canal ii. Ovaries not removed in this procedure (want hormones)

17. Culdocentesis For draining a pelvic abscess through the vagina Proximity of peritoneal cavity to the posterior vaginal fornix:

Rectouterine pouch Also possible to identify blood or pus in the peritoneal cavity by the

passage of a needle through the posterior fornix


18. Caudal Epidural Block Injection of anesthetics into

the sacral canal through the sacral hiatus

For surgical procedures in the sacral region and childbirth

Sacral hiatus is palpated midline above the coccyx

Needle pierces skin, fascia, sacrococcygeal membrane


19. Ligation of Uterine Tubes Birth control method (permanent) for women Usually restricted to women who already have children Ova that are discharged from the ovarian follicles degenerate in

the tube proximal to the obstruction About 20% success (fertilization) rate upon reattaching tubes

20. Patency of Uterine Tubes Hysterosalpingogram:

Contrast injected into uterine cavity Part of basic infertility evaluation


21. Episiotomy Planned surgical incision when it

is obvious (to the obstetrician) that the perineum will tear during birth (e.g. breech and forceps deliveries)

Incision made through perineal skin in a posterolateral direction to avoid the anal sphincters and perineal body (muscles attached to central tendon)


22. Pudendal and Ilioinguinal Nerve Block

23. Pelvic Laparoscopy Incision near/below umbilicus, abdomen filled with carbon dioxide Normally under general anesthesia Laproscopic camera and instruments inserted to accomplish procedure

24. Pelvic Fractures False pelvis fractures occasionally occur due to direct trauma and the

upper part of the ilium is seldom displaced True pelvis fractures of a “ring” will be stable. Fractures of two “rings”

results in instability and displacement Anteroposterior compression, lateral compression, or shearing A heavy fall on the greater trochanter of the femur may drive the head

of the femur through the floor of the acetabulum into the pelvic cavity Fractures of the true pelvis are commonly associated with injuries to the

soft pelvic viscera May damage urethra due to shearing forces (near urogenital

diaphragm) Extraperitoneal rupture (bladder) involves the anterior part of the

bladder wall below the level of the peritoneal reflection


25. Somatic Dysfunction Primary pelvic dysfunctions are superior-inferior or abducted-

adducted Dysfunctions of motion created by the sacrum moving on the

ilium are commonly unilateral anterior or posterior sacral dysfunctions A unilateral shear of the sacrum along the articulation or

oblique rotational sacral dysfunctions If L5 is not involved in the oblique rotation, the dysfunction

is called sacral rotation dysfunction If L5 is involved, it is sacral torsion

dysfunction created by the ilium moving on the sacrum usually involves anteroposterior ilial rotation or superoinferior ilial shear along the articulation

2. Curs Pelvis Perineu

Documents

Transcript of 2. Curs Pelvis Perineu