2° CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA INTERNA interna...NEUTROPENIA FEBRIL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS...
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NEUTROPENIA FEBRIL EN PACIENTES PEDIÁTRICOSONCO –HEMATOLÓGICOS
2° CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA INTERNA
Dra .Patricia Dondoglio
Servicio de Infectología
Hospital General de Niños Pedro de Elizalde
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OBJETIVOS
• Introducción• Definiciones• Epidemiología • Categorización de riesgo• Categorización de riesgo
• Exámenes complementarios
• Tratamiento del paciente NF de alto riesgo
• Manejo del paciente NF con CVC de larga permanencia
• Tratamiento del paciente NF de bajo riesgo
• Conclusiones
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La neutropenia febril (NF) constituye unacomplicación frecuente en los niños que recibentratamiento quimioterápico y es una emergenciainfectológica : que requiere un tratamientoempírico adecuado y precoz dentro de la
INTRODUCCIÓN
empírico adecuado y precoz dentro de laprimera hora , con lo que se ha logrado disminuirla mortalidad del paciente de 30 % a 1 %
Daniel Rivera-Salgado,y col . Rev Chilena Infectol 2018; 35 (1): 62-71
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DEFINICIONES
• NEUTROPENIA : recuento absoluto de neutrófilos(RAN ) < 500 cels/mm3 o 7 días
• RECAÍDA DE FIEBRE INTRA – NEUTROPENIA:reaparición de la fiebre luego de 48 hs. afebril
Hugo Paganini ; María Elena Santolaya de P Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
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• SUPERINFECCIONES : infección clínica o
microbiológicamente documentada que
aparece durante el tratamiento de la NF y
hasta 7 días de finalizado el mismo
• FIEBRE : un registro de temperatura axilar
>38,5° o dos determinaciones >de 38° con
una separación de al menos una hora
Hugo Paganini ; María Elena Santolaya de P Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
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EPIDEMIOLOGÍA
• En 25% de los episodios de NF se identifica el agente causal
• El 60 % son infecciones bacterianas (cocos gram positivos y bacilos gram negativos )gram positivos y bacilos gram negativos )
• 15-30 % presentan bacteriemia
• 20-30 % tienen infecciones focales:cutáneo, respiratorio , gastrointestinal y urinario
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• 5% de las infecciones fúngicas se encuentran al inicio de NF (Candida spp. y Aspergillus spp.)
• Pneumocystis jirovecii se encuentra en pacientes con leucemia que no reciben profilaxis rutinariamente y en aquellos que reciben terapias anti – linfocitarias
• La mortalidad asociada a los episodios de NF es del 2-3%
La fiebre puede ser la única manifestación clínica en el 56-79%
Hugo Paganini ; María Elena Santolaya de P Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
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Dado que la prevalencia de los patógenosvaría entre los países, y entre los centroshospitalarios en una misma ciudad, esrecomendable realizar vigilanciaepidemiológica en forma estricta de losmicroorganismos identificados y de suspatrones de susceptibilidad amicroorganismos identificados y de suspatrones de susceptibilidad aantimicrobianos, para realizar una terapiaempírica racional y acorde a la realidadinstitucional.
Hugo Paganini ; María Elena Santolaya de P Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1):10-38
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PACIENTES NEUTROPÉNICOS FEBRILES ENTRE 1/1 /2016 y 31/12/2018 EN EL HOSPITAL ELIZALDE : FOCOS CLÍNICO AL INGRESO
Sin foco clínico
Respiratorio8 %6%
5% 2%
377 episodios de NF en 112 pacientes
n= 377
Respiratorio
IAC
Piel y partes blandas
ITU
Enteral
SNC
45%
22%
12%
8 %
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BACTERIEMIAS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS FEBRILES ENTRE 1/1 /2016
y 31/12/2018 EN EL HOSPITAL ELIZALDE
• 16 % bacteriemia o fungemia (n= 61 )
• el 92% tuvieron foco de infección
IAC
mucositis grado 3
abdominal
neumonía
piel y partes
blandasITU
44 %
21 %
14%
12%
7% 3%
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DATOS MICROBIOLÓGICOS:
BACTERIEMIA
Enterobacterias
BGN no
fermentadores
1,6 %
( 1)
5%
(3)
11 %
3%
(2)GRAM +
GRAM -
Hongos 50%
5%
44%
fermentadores
Estafilococo
cogulasa negativo
Streptococcus
Staphylococcus
aureus
EVR
Candida
Haemophilus
parainfluenzae
36 %
(22)
11%
(7)16 %
( 10 )
15 %
( 9 )
11 %
(7 )
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OBJETIVOS
• Introducción
• Definiciones
• Epidemiología
• Categorización de riesgo• Categorización de riesgo• Exámenes complementarios
• Tratamiento del paciente NF de alto riesgo
• Manejo del paciente NF con CVC de larga permanencia
• Tratamiento del paciente NF de bajo riesgo
• Conclusiones
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EVALUACIÓN INICIAL
categorizar al paciente de acuerdo al
riesgo de presentar bacteriemia, infección bacteriana severa y / o , infección bacteriana severa y / o mortalidad
Paganini Hugo; Santolaya ME. Et al .Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
Daniela C. D’Alessandro Rev Argent Microbiol. 2014;46(Supl. 1):7-144
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CRITERIOS ONCO-HEMATOLÓGICOS
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Enfermedad de base NOcontrolada
Enfermedad de base controlada / en remisión
Leucemia en inducción
Recaída
2° Tumor 2° Tumor
2° Línea de tratamiento
Compromiso medular
Enfermedad genética asociada
Hakim et al. Pediatr Infect Dis J 2010;29: 53–5
Santaolaya ME et al. Pediatr Infect Dis J 2007;26:794-8
Paganini Hugo ; Santolaya ME et al . Rev .Chil.Infect.2011 28 (Sup.1)10-38
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CRITERIOS ONCO-HEMATOLÓGICOS :
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
RAN 100mm3
RAM 100mm3
Rto. de plaquetas < 50000/mm3 > 50000 mm3
PCR/IL8 > 90mg/l /300 pg/ml < 90 mg/l / 300 pg /ml
Klaasen RJ et al. J Clin Oncol 2000;18:1012-9
Santolaya ME et al. Pediatr Infect Dis J 2007;26:794-8
Hakim et al. Pediatr Infect Dis J 2010;29: 53–59
Santolaya ME et al . Rev .Chil.Infect.2011 28 (Sup.1)10-38
PCR/IL8 > 90mg/l /300 pg/ml < 90 mg/l / 300 pg /ml
Última quimioterapia < de 7 días > de 7 días
Expectativa de neutropenia > 7 días < de 7 días
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CRITERIOS CLÍNICOS :
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Edad < 1 año > 1 año
Mal estado general: hemodinámicamenteinestable
Buen estado general hemodinámicamente estable
Presencia : mucositis grave Ausencia : mucositis grave
gingivitis necrotizante gingivitis necrotizante
celulitis de cara o pericateter celulitis cara o pericatetercelulitis de cara o pericateter celulitis cara o pericateter
compromiso perianal compromiso perianal
enteritis / tiflitis enteritis /tiflitis
neumonía / distress respiratorio neumonía /distress respiratorio
sepsis / bacteriemia sepsis / bacteriemia
Inicio de episodio intranosocomial Inicio extranosocomial
Hakim et al. Pediatr Infect Dis J 2010;29: 53–5
Santaolaya ME et al. Pediatr Infect Dis J 2007;26:794-8
Paganini Hugo ; Santolaya ME et al . Rev .Chil.Infect.2011 28 (Sup.1)10-38
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PRESENCIA DE CO- MORBILIDADES
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
SI : trastornos metabólicos NO
hemorragia
Rackoff WR, et al. J Clin Oncol 1996;14:919-924
Klaasen RJ et al. J Clin Oncol 2000;18:1012-9
Santaolaya ME et al. Pediatr Infect Dis J 2007;26:794-8
Hakim et al. Pediatr Infect Dis J 2010;29: 53–59
Santaolaya ME. Et al .Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
insuficiencia renal o hepática
CID
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OBJETIVOS
• Introducción
• Definiciones
• Epidemiología
• Categorización de riesgo• Categorización de riesgo
• Exámenes complementarios• Tratamiento del paciente NF de alto riesgo
• Manejo del paciente NF con CVC de larga permanencia
• Tratamiento del paciente NF de bajo riesgo
• Conclusiones
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Se solicitarán : hemograma (nivel de evidencia A I )
PCR, medio interno, función hepática y renal
• Hemocultivos y cultivo transcatéter : se tomarán simultáneamente 2 HMC y cultivo del cateter para
recuento diferencial ( A II ) recuento diferencial ( A II )
• Urocultivo (A III ) la piuria se observa solo en 4% de NF
Hugo Paganini ;Santolaya ME. Et al .Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
Daniela C. D’Alessandro Rev Argent Microbiol. 2014;46(Supl. 1):7-144
Lehrnbecher T, Journal of Clinical Oncology Volume 35 • Number 18 • June 20, 2017
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• Rx de tórax : en pacientes con síntomas respiratorios, en niños asintomáticos la incidencia de neumonía es menor al 3% (A II) y sólo el 10% de los que tienen NMN tienen Rxpatológica
• Se solicitarán otros cultivos cuando el paciente presente signos de infección localizada ( BII)
Hugo Paganini ;Santolaya ME. Et al .Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
Daniela C. D’Alessandro Rev Argent Microbiol. 2014;46(Supl. 1):7-144
Lehrnbecher T, Journal of Clinical Oncology Volume 35 • Number 18 • June 20, 2017
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OBJETIVOS
• Introducción
• Definiciones
• Epidemiología
• Categorización de riesgo• Categorización de riesgo
• Exámenes complementarios
• Tratamiento del paciente NF de alto riesgo • Manejo del paciente NF con CVC de larga
permanencia
• Tratamiento del paciente NF de bajo riesgo
• Conclusiones
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TRATAMIENTO EMPÍRICO DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL DE ALTO
RIESGO
El tratamiento empírico inicial ( TEI ) debe ser de amplio espectro para cubrir gérmenes grampositivos y negativos de amplio espectro para cubrir gérmenes grampositivos y negativos
( incluyendo Pseudomonas aeruginosa ); siempre adecuado a los patrones de sensibilidad de los gérmenes aislados en cada institución (A I)
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TRATAMIENTO EMPÍRICO DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL DE
ALTO RIESGO
Paciente estable hemodinámicamente
Iniciar terapia antimicrobiana con B lactámicoIniciar terapia antimicrobiana con B lactámico
con cobertura frente a Pseudomonas
aeruginosa, con o sin el agregado de un
aminoglucósido :
Piperacilina –Tazobactam +/ - amikacina
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La monoterapia con : B lactámico o un carbapenem o una cefalosporina de 4°generación ( cefepime ) ha sido tan efectiva como la terapia combinada , no encontrándose diferencias en cuanto a fallas terapéuticas ni mortalidad (AI)
agregado de un ATB con cobertura para El agregado de un ATB con cobertura para Gram negativos se reserva para pacientes inestables hemodinámicamente , cuando se sospecha una infección resistente o para centros con alta tasa de patógenos resistentes (AII)
Lehrnbecher T, Journal of Clinical Oncology Volume 35 • Number 18 • June 20, 2017
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Indicaciones de vancomicina en el tratamiento empírico inicial :
• Sepsis /shock séptico
• Distress respiratorio
• Infección asociada a catéter
• Infección de piel y partes blandas
• Infecciones osteoarticulares
• HMC positivo para cocos gram positivos
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Paciente con sepsis/ shock séptico que responde con la administración de volumen
Meropenem + Amikacina + VancomicinaMeropenem + Amikacina + Vancomicina
Shock séptico con requerimiento de inotrópicos / UTI
Anfotericina B
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El TEI incluirá Meropenem además en :
• Recaída de fiebre intraneutropenia
• Distress respiratorio • Distress respiratorio
• Tiflitis
• Gingivitis necrotizante
• Absceso perianal
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En pacientes con buena respuesta al TEI entre las 24-72 hs: suspender la doble cobertura para gram negativos y la vancomicina si no se ha documentado aislamiento microbiológico que justifique mantenerla(AII)
Con aparición de foco clínico y/o confirmación microbiológica de la infección, se adaptará el tratamiento antibiótico.
Lehrnbecher T, Journal of Clinical Oncology Volume 35 • Number 18 • June 20, 2017
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En caso de aislamiento de cocos Grampositivos (CGP) no hay que discontinuar la cobertura contra BGN mientras persista el episodio de neutropenia febril debido al riesgo episodio de neutropenia febril debido al riesgo de superinfección que es de 15-17 % ( AII)
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PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL DE ALTO RIESGO
• Evaluación a las 96 hs
EVOLUCIÓN FAVORABLE
Buen estado general
SU
Buen estado general
sin foco clínico de infección
HMC negativos
afebril por lo menos 24 hs
evidencia de recuperación de neutrófilos
>100cels /mm3 ( A III )
Lehrnbecher T, Journal of Clinical Oncology Volume 35 • Number 18 • June 20, 2017
Lehrnbecher T, Curr Opin Pediatr 2019, 31:35–40
USPENDER
ATB
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• Evaluación a las 96 hs
EVOLUCIÓN FAVORABLE
RAN >100 y < 500 cels /mm3
continuar con ciprofloxacina vía oral
hasta tener RAN > 500 /mm3
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TRATAMIENTO EMPÍRICO DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL DE
ALTO RIESGO• EVALUACIÓN A LAS 96 HS
EVOLUCIÓN DESFAVORABLE
Paciente febril entre el 4°-7°día :
Rotar ATB a un esquema de mayor espectro
y se indicará tratamiento empírico antifungico con :
Anfotericina B formulaciones lipídicas ( AI)
por su menor toxicidad que la anfotericina B
desoxicolato
Lehrnbecher T, Journal of Clinical Oncology Volume 35 • Number 18 • June 20, 2017
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Se agregará Anfotericina B también en :
• Recaída de fiebre intra – neutropenia
• Shock séptico (refractario a volumen )
• Aparición de nuevos infiltrados pulmonares • Aparición de nuevos infiltrados pulmonares durante el episodio de neutropenia
• En pacientes con antecedente de infección fúngica invasiva con compromiso orgánico
Hugo Paganini ;Santolaya ME. Et al .Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
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Pacientes con alto riesgo de infeccionfúngica invasiva (IFI)
• LMA
• LLA de alto riesgo
• Recaída de leucemia• Recaída de leucemia
• TMO
• Uso de corticoides a altas dosis (A I)
• Neutropenia profunda y prolongada
Lehrnbecher T, Journal of Clinical Oncology Volume 35 • Number 18 • June 20, 2017
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TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTIFÚNGICO EN PACIENTES NF DE ALTO RIESGO
Solicitar :
Dosaje de galactomananos (GM) 2 veces por semana mientras el paciente esté neutropénico
Se considera positivo un solo valor > de 0,7 o Se considera positivo un solo valor > de 0,7 o 2 > de 0,5 (CII )
S 89 % y E 85 % ; VPP 41 % y VPN 97 %
TAC de senos paranasales solo si el paciente tiene síntomas ( CII)
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TAC de tórax de alta resolución permite visualizar imágenes compatibles con Aspergillus spp.(AIII) :
Nódulos 21 %
Signo del halo 6,4%
Lesiones cavitarias y el signo de “aire Lesiones cavitarias y el signo de “aire creciente”, son poco frecuentes en pediatría.
Los menores de 5 años presentan
lesiones inespecíficas
Burgos A, Zaoutis TE, Dvorak CC et col . Pediatrics 2008 ; 121 e 1286- 1294
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Ecografía de abdomen : en pacientes sin signos ni síntomas sólo por la persistencia de fiebre (AIII )
En sospecha de tiflitis
TAC de abdomen es superior en el diagnóstico de tiflitis y es el método de elección para el diagnóstico de candidiasis hepato –esplénica que se observa cuando el paciente recupera neutrofilos pero persiste febril ( BII)
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El uso empírico de antifúngicos se suspenderá si no se demuestra IFI (imágenes, GM y cultivos negativos) cuando el paciente resuelve la neutropenia ( AIII)Lehrnbecher T, Curr Opin Pediatr 2019, 31:35–40
En pacientes con aspergilosis probable , posible o definitiva el antifúngico de elección es el voriconazol (AI)Thomas F. Patterson et al Clinical Infectious Diseases 2016;63(4): e1–60
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La duración de la terapia será de 4-6 semanas y hasta la normalización de las imágenes. (ECIL-4): guidelines for diagnosis, prevention, and treatment of invasive fungal diseases in paediatric patients with cancer or allogeneic haemopoietic stem-cell transplantation
Luego quedará con profilaxis secundaria Luego quedará con profilaxis secundaria durante los episodios de neutropenia ya que tiene un 30 -50 % de recaídas o continuará con tratamiento mientras dure la inmunosupresiónSantolaya ME. Et al .Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
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OBJETIVOS
• Introducción
• Definiciones
• Epidemiología
• Categorización de riesgo• Categorización de riesgo
• Exámenes complementarios
• Tratamiento del paciente NF de alto riesgo
• Manejo del paciente NF con CVC de larga permanencia
• Tratamiento del paciente NF de bajo riesgo
• Conclusiones
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NF EN UN PACIENTE CON CVC DE LARGA PERMANENCIA
con infeccion local Examinar la zona del catéter sin infección local
complicada :
infección del tunel con infección local no tratamiento de NF
infección del reservorio complicada
tromboflebitis
HMC CVC y periféricos infección del sitio de salida
ATB parenteral
Retirar el CVC eritema dolor e induración
hasta 2 cm
HMC CVC y periféricos
tratamiento antibiótico
a través del catéter
Hugo Paganini ; María Elena Santolaya de P Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
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INDICACIONES DE EXTRACCIÓN DE CATÉTER IMPLANTABLE O SEMIIMPLANTABLE
Infección del túnel o del reservorio
Sepsis o shock séptico no controlado sin foco clínico
Persistencia de hemocultivos positivos luego de 72 hs de tratamiento adecuado a través del catéter hs de tratamiento adecuado a través del catéter
Complicaciones supuradas : endocarditis o embolia séptica
Recaída de infección por el mismo gérmen
Infección fúngica
Hugo Paganini; Santolaya ME. Et al .Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
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OBJETIVOS
• Introducción
• Definiciones
• Epidemiología
• Categorización de riesgo• Categorización de riesgo
• Exámenes complementarios
• Tratamiento del paciente NF de alto riesgo
• Manejo del paciente NF con CVC de larga permanencia
• Tratamiento del paciente NF de bajo riesgo• Conclusiones
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TRATAMIENTO EMPÍRICO DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL DE BAJO RIESGO
• En los pacientes con NF de bajo riesgo se recomienda monoterapia con ceftriaxona las primeras 24-48 horas que podrá recibirse en forma ambulatoria cuando el hospital cuenta con infraestructura adecuada (AII)
Reevaluar 24-48 hs
HMC negativos
Con foco clínico sin foco clinico
se rotará vía oral :
ciprofloxacina o cefixime
adecuar el tratamiento se suspenderá con 24 hs afebril
y RAN > 100 mm3 o a las 72 hs
tratamiento , con 24 hs afebril
independientemente de la
recuperación medular ( A II)
Lehrnbecher T, Curr Opin Pediatr 2019, 31:35–40
Hugo Paganini ; María Elena Santolaya de P Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
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OBJETIVOS
• Introducción
• Definiciones
• Epidemiología
• Categorización de riesgo• Categorización de riesgo
• Exámenes complementarios
• Tratamiento del paciente NF de alto riesgo
• Manejo del paciente NF con CVC de larga permanencia
• Tratamiento del paciente NF de bajo riesgo
• Conclusiones
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CONCLUSIONES
• La neutropenia febril es una emergencia infectológica
• Se debe categorizar el paciente para un adecuado manejo
• El TEI debe iniciarse dentro de la hora del • El TEI debe iniciarse dentro de la hora del diagnóstico para disminuir la mortalidad y debe
cubrir : gram positivos y negativos , siempre adecuado a la epidemiología y a los patrones de resistencia de cada institución
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CONCLUSIONES
El manejo del paciente NF es siempre un
desafío para el equipo de salud y requiere de
un trabajo multidisciplinario :
clínicos , hemato-oncólogos , infectólogos y clínicos , hemato-oncólogos , infectólogos y
microbiólogos para lograr una mejor calidad
de atención para nuestros pacientes
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MUCHAS GRACIAS !!!!!MUCHAS GRACIAS !!!